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En el domicilio

Depresión, ansiedad e insomnio

en el paciente anciano
E. Comín Salamanca
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Las Águilas. Madrid. España.

Con el crecimiento actual de la población anciana, la enferme-

Tabla I. Escala de depresión geriátrica de Yesavage,
dad geriátrica, y en nuestro caso los trastornos psiquiátricos,
versión reducida
cobran cada vez más importancia en la práctica diaria. Según
algunos estudios, la prevalencia oscila entre un 15 y un 20%, y Ítem Pregunta a realizar 1 punto si
los que comentaremos se desglosan en: depresión mayor responde
(1-3%), síntomas depresivos (5-20%), trastornos por ansiedad
(5%), distimia (2%) e insomnio (10%). Estas alteraciones se 1 ¿Está básicamente satisfecho con su vida? No

añaden a las manifestaciones psicopatológicas del envejeci-
miento normal, enfermedades somáticas concomitantes, y la
influencia del entorno social, factores a tener en cuenta al rea-
lizar un diagnóstico.
En la mayoría de las ocasiones tendremos que visitar a es-
tos pacientes en el domicilio, sea por dificultad motora o enca-
mamiento, o porque la familia o cuidadores han pedido esta
atención: “Nos da guerra todas las noches, no pega ojo”, “Se
pone muy nervioso y se obsesiona con pequeños problemas,
siempre está con lo mismo”, o por el contrario “Lo notamos
muy apagado, se pasa todo el día frente al televisor, quizá si le
mandara usted unas vitaminas…”. Presentamos a continua-
ción una aproximación al diagnóstico y tratamiento.
Depresión
A pesar de ser el problema psiquiátrico más común en el an-
ciano, su diagnóstico es menos frecuente en la vejez que a
otras edades, debido a que hay más dificultad para detectar
síntomas depresivos en estos pacientes, o porque queda en-
mascarado por deterioro cognitivo o enfermedades somáticas
asociadas, incluso por el hecho de solaparse con un proceso
de duelo y que puede considerarse como un estado natural, lo
que nos lleva a no administrar un tratamiento.
El paciente anciano se queja con menor frecuencia de baja
autoestima y sentimientos de culpa, y sobre todo refiere sínto-
mas somáticos, como astenia, trastornos digestivos, ansiedad
generalizada o irritabilidad, pérdida de peso. La familia puede
contarnos conductas regresivas, incontinencia de reciente
aparición, enfados para llamar la atención, negativa a la ali-
mentación, etc.
Ya que el diagnóstico es puramente clínico, la herramienta
más utilizada es la escala de depresión geriátrica (GDS) de Ye-
savage (tabla I), con una sensibilidad del 86% y una especifici-
dad del 83%, útil en domicilio, ya que presenta una versión re-
ducida. También nos será de utilidad acompañarla de un mi-
niexamen cognoscitivo (MEC) (Lobo et al, 1979).
El diagnóstico diferencial fundamental es con el síndrome
demencial. En la depresión, suele haber un inicio definido, an-
2 ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades Sí
y pasatiempos?
3 ¿Siente que su vida está vacía? Sí
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido? Sí
5 ¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo No
la mayor parte del tiempo?
6 ¿Teme que le vaya a pasar algo malo? Sí
7 ¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? No
8 ¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? Sí
9 ¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir Sí
y hacer cosas nuevas?
10 ¿Le da la impresión de que tiene más trastornos Sí
de memoria que los demás?
11 ¿Cree que es agradable estar vivo? No
12 ¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? Sí
13 ¿Se siente lleno de energía? No
14 ¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? Sí
15 ¿Cree que la mayoría de la gente se encuentra Sí
en mejor situación económica que usted?
Puntuación total: 0-5: normal; 6-9: depresión leve; > 10: depresión establecida.
tecedentes, quejas acerca del deterioro cognitivo (en la de-
mencia no hay conciencia de enfermedad), poco esfuerzo por
responder al test (al contrario que en el síndrome demencial,
donde ponen empeño en encontrar las respuestas, e incluso
se responde intentando disimular el déficit). También encon-
tramos síntomas afectivos más marcados (pero, sin embargo,
allanamiento emocional en ancianos gravemente deprimidos)
y mejoría vespertina, al contrario que en la demencia.
La historia clínica es un factor clave, muchas enfermedades
y medicamentos pueden producir síntomas depresivos, y des-
tacan los referidos en la tabla II.
Fármacos como analgésicos, insulina, digoxina, antihiper-
tensivos y sustancias de acción en el sistema nervioso central
también pueden estar relacionados, con lo que hay que pres-
tar atención especial al inicio de toma de una determinada
medicación y el comienzo de los síntomas. Dentro del diagnós-
tico diferencial también incluiremos los factores psicosociales,
dificultades económicas, y también los trastornos del sueño,

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Tabla II. Problemas de salud que presentan frecuentemente
síntomas depresivos
Endocrinometabólicas Hipotiroidismo, desequilibrios electrolíticos,
hipoglucemias
Neurológicas Enfermedad de Alzheimer, demencia multiinfarto,
enfermedad de Parkinson, traumatismos
craneoencefálicos
Nutricionales Anemia, alcoholismo, déficit vitamínicos
Otras Neoplasias, dolor crónico, infecciones, cardiopatías
Tabla III. Problemas de salud que pueden presentarse
con síntomas de ansiedad
Cardiovasculares IAM, prolapso mitral, taquicardia paroxística atrial,
arritmias
Endocrinometabólicos Insulinoma, feocromocitoma, alteraciones
inmunológicas, menopausia, hiper/hipotiroidismo,
hipo/hipercalcemia, síndrome carcinoide,
enfermedad de Cushing
Neurológicos Epilepsia del lóbulo temporal, demencias, tumores
del III ventrículo, TCE, infecciones
Fármacos Anticolinérgicos, antihipertensivos, digital, síndrome
de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas)
Otras Anemia, EPOC, infecciones, hipoxia
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio;
TCE: traumatismo craneoencefálico.
En la mayoría de los casos, el trastorno comienza en la vida
adulta y tiende a hacerse crónico, con remisiones y recaídas
de diversos grados hasta llegar a la vejez. La forma clínica más
frecuente es el trastorno de ansiedad generalizada, la cual
presenta una gran comorbilidad con la depresión.
Además, el diagnóstico preciso puede ser especialmente di-
ficultoso, por la superposición de sus síntomas con los cua-
dros de ansiedad de origen orgánico asociados a enfermeda-
des físicas y a los medicamentos utilizados para tratarlas.
También hay que valorar la posibilidad, más fácil de apreciar
quizás en las visitas a domicilio, que el estado ansioso se deba
a un miedo justificado.
El objetivo principal es confirmar o descartar otras causas
probables que puedan dar lugar al cuadro (tabla III). De nue-
vo es muy importante una historia clínica (que ya conocere-
mos si es un paciente nuestro el que acudimos a visitar a do-
micilio), la exploración y también la relación temporal con
cambios de medicamentos, o en la rutina diaria y circunstan-
cias relevantes (no exclusivamente negativas) que hayan ocu-
rrido en el entorno.
Como tratamiento utilizaremos fundamentalmente benzo-
diacepinas de acción corta o media ante la situación aguda (p.
ej., lorazepam, hasta 1 mg/8 h, o bromazepam, hasta 1,5/8 h) y
antidepresivos para un tratamiento a largo plazo (sobre todo
los ISRS; varios estudios aportan resultados positivos con pa-
roxetina, que recordemos proporciona un perfil más sedativo,
a dosis de inicio de 20 mg/día), ambos como tratamiento de
primera línea, y si es posible utilizaremos métodos psicotera-
péuticos tradicionales como elemento de apoyo.

que veremos más adelante, e investigaremos si son posterio-

res a la aparición de los síntomas depresivos.
Actualmente, el tratamiento farmacológico se basa en la uti-
lización de antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recap-
tación de la serotonina (ISRS) , e ISRS y noradrenalina. Los
ISRS mantienen la misma eficacia clínica en ancianos que los
fármacos clásicos, lo que unido a su mejor perfil de tolerancia
y seguridad, hacen que sean los fármacos de primera elección
a la hora de tratar la depresión en este tipo de pacientes, te-
niendo en cuenta que la fluoxetina presenta un perfil más des-
inhibidor y la paroxetina un perfil más sedativo. Conviene ini-
ciar el tratamiento con la mitad de dosis e incrementarla pos-
teriormente (20- 40 mg/día), de inicio entre 8-12 semanas, de
mantenimiento unos 6 meses, y si se producen recaídas, conti-
nuar posteriormente 1 o 2 años con un cuarto o un tercio de la
dosis inicial.
Ansiedad
Aunque los estudios detectan una prevalencia menor de los
trastornos de ansiedad en la tercera edad que en el adulto jo-
ven, hay cierta discrepancia, ya que en el anciano puede pre-
sentarse con una clínica ligeramente diferente, generalmente
como somatizaciones, y se realizan menos diagnósticos de an-
siedad como tal. Podemos encontrar síntomas:
– Motores: temblor, dolores musculares, fatiga, desasosiego.
– Vegetativos: palpitaciones, sudoración, boca seca, diarrea,
dificultad para tragar, “nudo en la garganta”.
– Psíquicos: respuestas sobresaltadas, dificultad en la con-
centración, insomnio, irritabilidad.
Insomnio
El insomnio, como hemos podido ver, suele ser secundario a
otros trastornos, entre ellos la depresión y la ansiedad, y en
escasas ocasiones se encuentra un insomnio primario. Desta-
camos también el dolor crónico, enfermedades que cursen
con dificultad respiratoria, infecciones, y sustancias como
simpaticomiméticos (p. ej., descongestionantes y broncodila-
tadores), xantinas, cafeína o algunos antidepresivos (p. ej.,
fluoxetina).
Tendremos en cuenta que en el anciano las necesidades de
sueño son menores, y comprobaremos también que se cumple
correctamente con una buena higiene del sueño: regularidad,
evitar siestas y excitantes, cenar 2-3 h antes, ejercicio físico
moderado, colchón y temperatura adecuados, etc.
El tratamiento deberá dirigirse principalmente a la en-
fermedad causal de base, emplear hipnóticos con precau-
ción, explicar bien la posología al paciente y a un familiar,
intentar utilizar la dosis menor posible y preguntar por po-
sibles efectos secundarios diurnos en próximas visitas. Los
fármacos más utilizados son las benzodiacepinas. Aquí pre-
ferimos las de acción intermedia (loracepam 1 mg, lorme-
tacepam 0,5 mg, y de elección en insuficiencia hepática
oxacepam 10 mg) en una toma antes de acostarse, y se ex-
pone al paciente como un tratamiento puntual, para inten-
tar, si es posible, una retirada paulatina a las 1-2 semanas.
Si el insomnio persiste, puede utilizarse como segunda op-
ción zopiclona (7,5 mg) o zolpidem (5 mg en ancianos), de
inicio rápido y vida media limitada, y con menos efectos en
la función respiratoria y hepática, siguiendo la misma pau-
ta. J

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A tener en cuenta Bibliografía recomendada

De Aspiazu P. Tratamiento de la ansiedad en el anciano. Rev Dep

• Debemos realizar un diagnóstico diferencial estricto
y analizar enfermedades somáticas concomitantes,
posibles efectos secundarios o intoxicación por
fármacos, así como la influencia del entorno social.
• Es muy probable que haya comorbilidad entre estos
trastornos y solapamiento de síntomas, de los
cuales uno de ellos es la enfermedad principal y los
demás, síndromes asociados.
• Recordar la utilidad de herramientas diagnósticas
(escala de depresión, miniexamen cognoscitivo).
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina son el fármaco de elección en este tipo
de pacientes, y si es preciso se debe añadir el
ansiolítico adecuado a las necesidades.
Psiquiatr Fac Med Barc. 2000;27:260-5.
Díaz Maroto Muñoz S. Benzodiazepinas. Bases para su selección
como hipnóticos y ansiolíticos. Farm Clin. 1998;15:96-107.
DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastorno mentales.
Barcelona: Ed. Masson S.A.; 2003.
González Mielgo FJ. Insomnio e hipnóticos. Hipnóticos en ancianos.
Farm Clin. 1992;9:503-13.
Herrera J. La depresión en el anciano. Aten Primaria. 2000;5:339-
46.
Martínez de la Iglesia J, Onís Vilches MC. Versión española del
cuestionario de Yesavage abreviado (GDS) para el despistaje de de-
presión en mayores de 65 años: adaptación y validación. Medifam.
2002;12:620-30.
Seva A, Seva A Jr. Trastornos psiquiátricos en pacientes mayores
de 65 años. Inf Psiquiatr. 1995;42:429-41.

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