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Debuta con un cuadro insidioso de pérdida de fuerzas, que rápidamente se recuperan con el
descanso pero que reaparece al reiniciar el ejercicio. Suele iniciarse en los músculos
perioculares. En pocas ocasiones el inicio es agudo.
El nombre es ya inadecuado, de cuando no existía tratamiento pues con las terapias actuales
la mayoría de los casos de miastenia gravis no son, para nada, graves como su nombre
indica. De hecho, para la mayoría de pacientes con miastenia gravis, la esperanza de vida
no disminuye a causa de su trastorno.
La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a
los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se
interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan
con los músculos que controlan.
Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan
una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a través de
la sinapsis neuromuscular, y se adhiere a los receptores de acetilcolina, en la membrana
post-sináptica. Los receptores se activan y generan una contracción del músculo.
En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de
acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción muscular.
Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunitario del cuerpo. Por ende, la
miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, porque el sistema inmunitario, que
normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error.
Además, se ha demostrado que los pliegues post-sinápticos están aplanados o
"simplificados", disminuyendo la eficacia de la transmisión. La acetilcolina es liberada
normalmente, pero los potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria.
Los mecanismos por los cuales los anticuerpos disminuyen el número de receptores son
tres:
1.? Degradación acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores.
2.? Bloqueo del sitio activo del receptor.
3.? Lesión de la membrana muscular post-sináptica por los anticuerpos en colaboración
con el sistema del complemento.
Los anticuerpos son del tipo IgG dependientes de linfocitos T, por lo que el tratamiento
inmunosupresor constituye una diana terapéutica.
Por otro lado, la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada
(lo que se conoce como p p
). También conlleva una activación cada
vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (
p pp
p). Estos
mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio, y la estimulación decreciente
en el electromiograma.
El timo, es un órgano situado en el área superior del pecho debajo del esternón (hueso en el
centro del pecho)exactamente en el mediastino anterior, desempeña un papel importante en
el desarrollo del sistema inmunitario durante la etapa fetal. Sus células forman una parte del
sistema inmunitario normal del cuerpo. La glándula es bastante grande en los niños, crece
gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce en tamaño hasta ser reemplazada por
tejido graso con la edad. En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glándula del
timo es anormal. Contiene ciertos racimos de células inmunológicas características de una
hiperplasia linfoide, una condición que generalmente se presenta solamente en el bazo y los
ganglios linfáticos durante una respuesta inmunológica activa. Un 10% de los pacientes que
padecen de miastenia gravis desarrollan timomas. Los timomas generalmente son benignos,
pero pueden llegar a ser malignos. Suelen ser por la aparición de células mioides (similares
a miocitos), que también pueden actuar como productoras del autoantígeno, y generar una
reacción autoinmune contra el timo.
Gsíndrome de Eaton-Lambert
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À À
À
À
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Muestra marcada sensibilidad al curare y una respuesta a la neostigmina poco llamativa.
À
Los síntomas pueden abarcar:
O? Debilidad o pérdida del movimiento que puede ser más o menos severo, incluyendo:
Ê? dificultad para masticar
Ê? dificultad para subir escalas
Ê? dificultad para levantar objetos
Ê? dificultad para hablar
Ê? cabeza caída
Ê? necesidad de usar las manos para incorporarse de una posición sentada o
acostada
O? Dificultad para deglutir, arcadas o asfixia
O? Cambios visuales como:
Ê? visión borrosa
Ê? visión doble
Ê? problemas para mantener la mirada fija
À
Se elaborará una historia clínica detallada para determinar los factores de riesgo, como
antecedentes de ciertos cánceres.
Un examen físico muestra:
Cuando se interrumpe una fibra nerviosa, el cabo proximal puede regenerar, el cabo distal
sufre una degeneración walleriana y termina por desintegrarse (Fig. 9-5). En la
degeneración walleriana se distinguen tres fases según las alteraciones de la vaina de
mielina; una fase temprana durante la primera semana, una fase de Marchi durante la
primera mitad de la segunda semana y una fase sudanofílica hasta cerca de la mitad del
segundo mes.
. Los restos de mielina pierden totalmente la birrefringencia, los ésteres
del colesterol aumentan y aparecen triglicéridos. Estos se forman supuestamente a partir del
glicerol liberado de los fosfolípidos y de ácidos grasos liberados de los glicolípidos y
fosfolípidos. En las bandas de Büngner se encuentra el axón regenerado a partir del cabo
proximal.
Degeneración nerviosa causada por la separación del centro trófico de una fibra nerviosa.
Se produce una multiplicación de los núcleos de la vaina de Schwann y una fragmentación
del axón y de la vaina de mielina.
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Una médula hemiespinal puede ser producida por compresión, como es el caso de un tumor
de la médula espinal; por traumatismos, como en una herida penetrante en la espalda; por
razones degenerativas (esclerosis múltiple), infecciosas (meningitis), o isquémicas.
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Inicialmente está fundamentado en eliminar la causa, de ser posible. Los esteroides son
usados en altas concentraciones para algunos casos, así como el alivio de síntomas y
malestares, en especial el dolor. El pronóstico varía dependiendo de la causa del síndrome
El
À!" es una clasificación de la lesión medular incompleta que
se caracteriza por una parálisis ipsilateral (del mismo lado de la lesión) con perdida o
disminución de la propiocepción, el tacto y la sensación de vibración, mientras que en el
lado contralateral hay pérdida o disminución de la sensibilidad de temperatura y dolor.
La hemisección medular se trata de una À À# que
lesiona unilateralmente el $ (vía motora que desciende del cerebro que
envía información del cerebro hacia la medula) y el $ À (vía que conduce
impulsos de presión, de tacto y de mecanorreceptores no discriminativos o vibratorios de la
medula al cerebro).
0 0p
Se trata de una hemisección de la médula, y se caracteriza por:-ipsolateral: pérdida de
función motora y de sensación de vibración y posicional.-controlateral: pérdida de
sensación de dolor y temperatura por debajo de lesión.
La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del síndrome piramidal. Ha
sido definida por Lance en 1980 como "un trastorno motris caracterizado por un aumento
del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados,
debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático" .
La espasticidad forma parte de los signos positivos del síndrome de la neurona motora
superior junto con la hiperreflexia tendínea, la exaltación de los reflejos cutáneos (como la
respuesta flexora de retirada), el clonus y el signo de Babinski; los signos negativos son la
debilidad o paresia y la pérdida de la destreza.
La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el área cortical,
motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidal desde
su origen hasta su término. Sin embargo, la espasticidad no es expresión de una lesión de la
vía piramidal propiamente tal. Al menos en trabajos experimentales en monos se ha
establecido que la lesión exclusiva de la vía piramidal produce paresia pero no espasticidad
(2). Esta es, en realidad, expresión del compromiso de vías para-piramidales (3).
El ejemplo más típico del síndrome de motoneurona superior, también llamado piramidal,
se observa en las transecciones de la médula espinal. Inicialmente los músculos bajo el
nivel de la lesión están hipotónicos y los reflejos tendíneos ausentes (shock espinal).
Después de 2 semanas o más (en los animales es más breve), la aplicación de un estímulo
nociceptivo en el pie desencadena una respuesta plantar extensora (o dorsi-flexora) que
constituye el signo de Babinski y la contracción de los músculos flexores de la cadera,
rodilla y pie (reflejo de triple flexión) lo cual indica el término del shock espinal. Después
de un mes y a veces más (en el humano), los reflejos tendíneos reaparecen y se exacerban
por sobre la basal. En este estado, el movimiento pasivo de una articulación, especialmente
si se hace rápidamente, produce una contracción de los músculos elongados (reflejo de
estiramiento). En ocasiones la elongación pasiva produce una sucesión de reflejos de
estiramiento causando una oscilación rítmica de la extremidad llamada clonus. Así el
clonus resulta de una actividad recurrente del reflejo de estiramiento. Este, y por lo tanto el
aumento del tono en el cuádriceps, es a menudo máximo con la rodilla extendida
disminuyendo a medida que se flecta (hipertonía en "navaja"). Este fenómeno pesquisable
en el cuádriceps humano y rara vez en otros músculos, es debido a una inhibición activa
atribuída a una acción central de ciertos aferentes de los husos neuromusculares (fibras II) y
de los aferentes (Ib) provenientes de los órganos tendíneos de Golgy (8). Después de 6 a 12
meses de evolución puede estar tan aumento el tono que la extensibilidad muscular es
mínima estableciéndose una contractura muscular (3).
Es interesante destacar que estos signos, propios del síndrome de la motoneurona superior,
pueden presentarse independientemente unos de otros. Por ejmplo, en la Ataxia de
Friedreich al degenerar las fibras mielínicas grandes, provenientes de los husos
neuromusculares, los reflejos tendíneos y de estiramiento (tono) están disminuídos o
ausentes mientras los reflejos de flexión (cuya aferencia es cutánea) están exagerados y
aparece por lo tanto el signo de Babinski. Es decir hay dos modalidades reflejas
independientes en el síndrome de la motorneurona: la liberación de los reflejos (cutáneos)
de flexión y por otra parte el aumento de reflejos tendíneos y de estiramiento.
a.- El aumento de los reflejos tendíneos fue atribuído por largo tiempo a una exacerbación
en la respuesta del huso neuromuscular al estiramiento. Sin embargo hay hechos que se
oponen a esta interpretación. Al estudiarse los aferentes del huso neuromuscular (en el
gastrocnemio del gato con sección completa de la médula espinal) se encontró, que la
frecuencia de descarga estaba deprimida permaneciendo así aún cuando los animales pasarn
a una etapa de hiper-reflexia tendínea y espasticidad (3). Lo mismo se ha demostrado en
seres humanos usando microelectrodos que permiten registrar los aferentes del huso (11).
Es decir hasta el presente no hay evidencias que aumento en la descarga de los husos
neuromusculares, y la hiper actividad del sistema de la gamamotoneurona, sea responsable
de la hiper-reflexia tendínea y del aumento de los reflejos de estiramiento propios de una
lesión espinal (11). Tampoco se ha encontrado una reducción en la inhibición recurrente
que ejercen las células internunciales de Renshaw. Es sabido que las colaterales de los
axones motores activan dichas células inhiborias de las motoneuronas. Se pensó que la
reducción de esta inhibición recurrente podría contribuir a la hiper-excitabilidad de las
motoneuronas en la espasticidad, pero las investigaciones concluyen que no es así (9).
d.- Existe una inhibición presináptica que es medida por sinapsis axo-axonales en las
terminales de aferentes de los husos neuromusculares-Ia-en la médula espinal. Cuando son
activados, estas sinapsis disminuyen la cantidad de transmisor liberada por dichos
terminales reduciendo así su actividad antes de llegar a la primera sinapsis. Las
interneuronas envueltas en esta inhibición presináptica son controladas por vías que
descienden por la médula espinal y por lo tanto reducen su actividad al haber una lesión en
ésta. Habrá por lo tanto un aumento en la respuesta habitual provocada por los aferentes Ia
(de los husos musculares). Es decir las espasticidad se debería a una reducción en la
inhibición presináptica, de manera que el impulso normal que ingresa a la médula a través
de los aferentes Ia (al golpear un tendón) producirá un reflejo tendíneo exagerado (2).
e.- También se ha encontrado una reducción en la inhibición recíproca ejercida por los
aferentes Ia sobre las motoneuronas. En efecto éstos, además de activar las motoneuronas
en cuyos músculos se originan, inhiben las de los antagonistas. Esta inhibición está
disminuída en la espasticidad (3).
f.- Los aferentes de los órganos tendíneos de Golgy (fibras IB) ejercen una acción
inhibitoria sobre las motoneuronas. Se denomina inhibición autógena y está reducida en
pacientes espásticos, contribuyendo a la hiper-excitabilidad del reflejo miotático (8).
` PECTO TER`PEUTICO
Con el fin de evaluar una terapia es necesario distinguir al menos tres tipos de aumento del
tono muscular: la espasticidad propiamente tal, la distonía y la rigidez plástica, que difieren
semiológica y fisiopatológicamente. Mientras la espasticidad es expresión de un
compromiso de la motoneurona superior con las características ya señaladas las otras dos
son propias de lesiones del sistema motor extrapiramidal. La distonía se manifiesta durante
el movimiento voluntario por contracciones involuntarias de músculos antagonistas o de
aquellos que normalmente no participan en un determinado movimiento. En otras
oportunidades estas contracciones involuntarias se presentan también durante el reposo de
los músculos afectados originando alteraciones posturales. La rigidez plástica corresponde
a un aumento parejo en la resistencia muscular al movimiento pasivo.
Hay tres variedades de fármacos que se estiman de primera línea para el tratamiento de la
espasticidad: las benzodiazepinas, el baclofeno (Lyoresyl R) y el Tizanidine (Sirdalud R).
También debemos agregar el Dantrolene (Dantrium R) que es utilizado con frecuencia
como anti-espástico y la toxina botulínica de reciente uso (17). El Dantrolene, a diferencia
de los anteriores actúa directamente sobre la contractibilidad del músculo esquelético (6).
Está especialmente indicado en pacientes con acentuado clonus o en sujetos jóvenes con
Parálisis Cerebral (9). Puede iniciarse la terapia con 5 mg y aumentar progresivamente de
acuerdo a la tolerancia.
b. El baclofeno (Lyoresyl R)
El Baclofen (Lioresyl (R)), por su parecido químico con el GABA, se piensa que estimula
los receptores GABA y produce también una inhibición presináptica a nivel espinal (pues
es igualmente efectivo en pacientes con lesión completa o incompleta de la médula espinal)
(12). Sin embargo la depresión de las descargas neuronales inducidas por Baclofen no es
bloqueada por antagonistas del GABA como la Bicuculline (3). Por lo tanto aunque se le
reconoce como bloqueador de la acción exitatoria en los terminales de las fibras aferentes
de los husos neuromusculares, su mecanismo exacto de acción aún no está determinado. Es
especialmente útil para espasmos flexores y posturas distónicas (9) y es de mayor utilidad
en lesiones espinales que corticales (9). Sin embargo su utilidad y efecto a nivel encefálico
ha sido especialmente demostrado en las disquinesias oro-facilaes y en la neuralgia del
trigémino.
El Dantrolene (Dantrium R) no actúa a diferencia de los anteriores a nivel del SNC, sino
ejerce su efecto relajante directamente en el músculo y así interfiere la reacción entre la
actina y la miosina que causa el acortamiento muscular. Como actúa sobre la etapa
mecánica de la contracción muscular reduce las fuerzas sin modificar los cambios
eléctricos. Desafortundamente en forma paralela se reduce la espasticidad y la fuerza
muscular. Se piensa que inhibe la liberación de iones de calcio desde el retículo
sarcoplasmático de las fibras musculares impidiendo la activación del aparato contractil con
reducción de la fuerza mecánica de la contracción. Influye en la totalidad de los músculos,
espásticos o no, por lo cual se prefiere su uso en pacientes postrados. La terapia se inicia
con dosis bajas (25 mg al día) subiendo progresivamente. En ocasiones se requiere 200 a
300 mg por día (9).
'(Ô
)* *Ô
- Corteza.
- Cápsula interna.
- Médula.
Manifestaciones:
- Negativas:
+ Parálisis o paresia de los músculos inervados por las motoneuronas situadas por debajo
de la lesión. Sobre todo se afectan los movimientos finos distales.
- Positivas:
+
, -À. Aparece inmediatemente tras la lesión, y dura semanas o meses.
Se caracteriza por:
+ Parálisis.
+ Pérdida de los reflejos motores. Se produce porque las neuronas del arco reflejo dejan de
recibir estímulos de centros superiores, por lo que se inhiben temporalmente hasta que se
reorganizan conexiones.
+ Hipotonía.
centros superiores:
+ Espasticidad.
+ Clonus.
+ Triple respuesta: Al estimular el pie se retira la pierna entera por flexión de rodilla y
cadera [aunque es reflejo superficial, está exaltado].
+ Reflejo en masa: Al estimular el pie hay triple respuesta y, además, descarga de vejiga,
recto y sudoración profusa.
+ Regetativo: Aparece su automatismo, pero sin el control de centros superiores. Por tanto,
está desordenado: