Con el patrocinio de la SEIMC
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 443
Fascitis necrosante de evolución fulminante por Vibrio
parahaemolyticus.
Descripción
Paciente de 92 años con anteceden-
tes de insuficiencia renal crónica, diabetes
mellitus mal controlada y desnutrición pro-
teico-calórica, que acudió a Urgencias por
presentar vómitos, intolerancia oral y diarrea
de pocas horas de evolución. No refirió ante-
cedentes de traumatismos previos. En la
exploración física se encontraba consciente,
febril, hipotensa y con mal aspecto general.
En la pierna derecha se evidenciaron lesio-
nes equimóticas con numerosas vesículas y
ampollas, edema, mal olor, frialdad y dolor
intenso. En la tinción de Gram del exudado
de las ampollas se observaron abundantes
células inflamatorias y bacilos gramnegati-
vos. En el cultivo, tras 24 horas de incuba-
ción, crecieron en agar sangre colonias
mucosas que resultaron oxidasa e indol posi-
tivas. El microorganismo también creció en
agar MacConkey y resultó sensible al factor
vibriostático O/129. La hidrólisis de la urea
fue positiva y no se obtuvo producción de
SH2. El bacilo se identificó como Vibrio para-
haemolyticus mediante el sistema automáti-
co Vitek II (bioMérieux) y la galeria API20 NE
1. ¿Qué características presenta V. parahaemolyticus?
V. parahaemolyticus es un microorga-
nismo halófilo presente de manera ubicua en
aguas costeras, especialmente en meses cáli-
dos. La infección más frecuente es la gastroin-
testinal, produciendo desde diarrea acuosa auto-
limitada hasta cuadros disenteriformes. Con
menos frecuencia puede producir infección de
heridas y septicemia. El serotipo específico
O3:K6 ha aparecido como un destacado patóge-
no en Asia y ha sido responsable de brotes en
otros lugares como Estados Unidos. Desde el
punto de vista microbiológico, se trata de un
MARZO 2009
Caso descrito y
discutido por:
Daniel Tena Gómez
(bioMérieux). La identificación se confirmó Sección de Microbiología
en el Centro Nacional de Microbiología de
Hospital Universitario de
Majadahonda. La cepa fue resistente a ampi-
Guadalajara. Guadalajara
cilina, presentó sensibilidad intermedia a
cefalotina y cefuroxima, y fue sensible a
amoxicilina-clavulánico, piperacilina/tazo- E-mail:
bactam, cefalosporinas de tercera genera- danielt@sescam.jccm.es
ción, carbapenamas, tetraciclina, fluoroqui-
nolonas, aminoglucósidos y cotrimoxazol.
En el hemocultivo también se obtu-
vo crecimiento de V. parahaemolyticus. No se
recogieron muestras de heces para cultivo. A
pesar del tratamiento con antibióticos, suero-
terapia, drogas vasoactivas y corticoides, el
estado general empeoró progresivamente.
Las lesiones cutáneas se extendieron rápida-
mente hasta alcanzar el tronco y se agrava-
ron los signos de isquemia y necrosis cutá-
nea. La paciente falleció a las 12 h de su
admisión en Urgencias, en el contexto de una
fascitis necrosante fulminante asociada a
sepsis por V. parahaemolyticus. No se pudo
averiguar si la paciente había consumido
algún alimento contaminado.
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
bacilo gramnegativo pleomórfico, anaerobio Hospital Universitario de Getafe
facultativo, móvil, que crece sin dificultad en los Getafe - Madrid.
medios de cultivo habituales como agar sangre y
agar MacConkey. En agar TCBS no fermenta la
sacarosa y crece en forma de colonias verdes y
Editado por:
opacas que resultan inconfundibles. Es oxidasa
e indol positivo, fermenta la glucosa pero no la
lactosa, hidroliza la urea de forma ocasional,
reduce los nitratos y resulta sensible al factor Caramuel 38, 28011 Madrid
vibriostático O/129. La temperatura óptima de Tel. 91 464 94 50
crecimiento es 35ºC y el tiempo de incubación Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
necesario oscila entre 18-24 horas.
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 443
2. ¿Cuál es el origen más frecuente de la infección por V. parahaemolyticus?
La forma más común de adquirir la infección es el consumo de
marisco crudo o poco cocinado, o de alimentos que se han lavado con
agua de mar contaminada. En menor medida puede transmitirse como
consecuencia de traumatismos en contacto con agua salada contamina-
da. No existe el estado de portador y no se ha documentado la transmi-
sión interpersonal. En nuestro caso, la paciente debutó con un cuadro
3. ¿Cuáles son los mecanismos patogénicos más importantes en la infección por V. parahaemolyticus?
Los mecanismos patogénicos de la infección por V. parahae-
molyticus no se conocen bien. En enfermos con gastroenteritis, la infec-
ción guarda relación con la producción de hemolisina directa termoesta-
ble (TDH), hemolisina relacionada con la hemolisina TDH (THR) o
ambas. Se ha comprobado que las cepas productoras de ureasa (que
representan menos del 15%), poseen el gen thr ligado a la producción
de hemolisina THR, por lo que se ha sugerido que esta característica
bioquímica puede ser un marcador de virulencia de esta especie. En
este sentido, nuestra cepa resultó urea positiva aunque no se pudo com-
probar la existencia de ese gen. También se han detectado niveles ele-
4. ¿Qué formas clínicas se incluyen en las gangrenas cutáneas de origen infeccioso?
La gangrena infecciosa es una celulitis que progresa con rapi-
dez, con necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y la piel. Se pue-
den producir diferentes cuadros clínicos, entre los que figuran: 1) fasci-
tis necrosante (tipo I, con frecuencia causada por enterobacterias y
anaerobios, y tipo II o gangrena estreptocócica por S. pyogenes); 2)
gangrena gaseosa (mionecrosis clostrídica) y celulitis anaerobia; 3) gan-
grena sinérgica bacteriana progresiva; 4) celulitis necrosante sinérgica,
5. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de este tipo de infecciones?
No existe experiencia en el tratamiento de la fascitis necro-
sante producida por V. parahaemolyticus, pero sí en las causadas por
otras especies como V. vulnificus. En estas últimas, la eficacia del trata-
miento depende de la rapidez con la que se instaure. La medida más
importante es el desbridamiento quirúrgico urgente. Debe realizarse de
forma agresiva, repetirse tantas veces como sea necesario y constituye
la medida más eficaz para reducir la carga bacteriana. El tratamiento
quirúrgico debe acompañarse siempre de tratamiento antibiótico, que
debe iniciarse tan pronto como sea posible. La mayor parte de las espe-
Marzo 2009 pag 2
de diarrea y no existió ningún antecedente traumático. Es probable que
se produjera un cuadro de bacteriemia secundario a la infección gas-
trointestinal que se complicara con la afectación de piel y partes blandas.
Desgraciadamente no se pudo demostrar la existencia de V. parahae-
molyticus en heces.
vados del factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α), de forma similar a lo
descrito en la shigelosis. Se desconocen los factores de virulencia impli-
cados en la aparición de fascitis necrosante. Los procesos necrosantes
producidos por otras especies como V. vulnificus se asocian a la pro-
ducción de exoenzimas como mucinasa, lipasa, hialuronidasa, condroi-
tinasa, ribonucleasa, sulfatasa y hemolisinas. Estas toxinas producen
fiebre, necrosis y trombosis vascular. Las lesiones se agravan en enfer-
mos con patologías de base como cirrosis hepática, insuficiencia renal
crónica y diabetes mellitus. Estas dos últimas patologías estuvieron pre-
sentes en nuestra enferma.
flemón perineal y balanitis gangrenosa; 5) celulitis gangrenosa en el
inmunodeprimido; 6) necrosis cutánea como complicación de una celu-
litis convencional.
Las fascitis necrosantes por el género Vibrio son infrecuentes,
siendo V. vulnificus la especie más frecuentemente implicada. V. para-
haemolyticus es una causa excepcional de fascitis necrosante.
cies de Vibrio son sensibles a tetraciclinas, aminoglucósidos, cloranfeni-
col, fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación. V. para-
haemolyticus es resistente a ampicilina y cefalosporinas de primera
generación. En fascitis necrosantes por V. vulnificus, el tratamiento com-
binado de cefotaxima con minociclina ha demostrado ser más eficaz que
el tratamiento en monoterapia. También han demostrado ser eficaces las
fluoroquinolonas, pero la experiencia es menor y su indicación resulta
más incierta. El tratamiento antibiótico, como única medida terapéutica
de la fascitis necrosante, suele ser ineficaz debido al elevadísimo inócu-
continúa ➤
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 443 Marzo 2009 pag 3

lo de microorganismos presentes en los tejidos. La mortalidad de estos enfermos en los que no se realiza tratamiento quirúrgico, la mortalidad
procesos es muy elevada, oscilando entre el 9-50% en aquellos casos supera el 50%. En nuestro caso, la evolución fulminante del proceso
en los que el tratamiento quirúrgico se realiza de forma precoz. En los impidió realizar el desbridamiento quirúrgico.

Bibliografía
1 Daniels NA, MacKinnon L, Bishop R, et al. Vibrio parahaemolyticus infection in the United States, 1973-1998. J Infect Dis 2000;
181: 1661-6.
2. Kuo YL, Shieh SJ, Chiu HY, et al. Necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: epidemiology, clinical findings, treatment
and prevention. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 785-92.