QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI

CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA

QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – Paciente Idoso

Os Dados Aqui Colocados São Confidenciais

As informações que se seguem são relativas ao paciente. O que se segue é um

questionário detalhado do desenvolvimento, histórico médico e do andamento no
trabalho e em casa. Por favor, preencha este questionário da forma mais completa que
você puder.

Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______

Nome do depoente: ___________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Endereço de casa: _______________________________________________________
Endereço do trabalho: ____________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Idioma principal: _________________________ Idioma Secundário: ______________
(Circule: Fluente / Não fluente)
Escolaridade: ___________________________________________________________
Mão usada para escrever (marque um): ( ) Direita ( ) Esquerda
Diagnóstico médico (se houver): (1)_________________________________________
(2)_________________________________________

Descreva brevemente a queixa: ____________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Data do acidente, lesão ou aparecimento da queixa: ____________________________

Quais questões específicas você gostaria que fossem respondidas nessa anamnese?
(1) __________________________________________________________________
(2) __________________________________________________________________
(3) __________________________________________________________________

LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Para cada sintoma encontrado, marque um X. Acrescente quaisquer comentários
necessários.

Preocupações físicas
Motoras Direito Esquerdo Ambos Data de início
o Dores de cabeça ___________
o Tonturas ___________
o Enjôos ou vômitos ___________
o Fadiga excessiva ___________
o Incontinência urinária/fecal ___________
o Problemas intestinais ___________

Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
comments (3rd Ed), pp. 59-67. Oxford University Press. Adaptado por Pereira, Veloso e Da-Silva (2009).
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Direito/Esquerdo/Ambos Data de início

o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ ___________

(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação ____ ____ ____ ___________
motora fina
o Tremores ____ ____ ____ ___________
o Tiques ou movimentos estranhos ____ ____ ____ ___________
o Problemas de equilíbrio ___________
o Tropeça nas coisas freqüentemente ___________
o Desmaios ___________
o Mudança na marcha ___________
o Outros problemas motores:______________________________________________
______________________________________________________________________

Direito/Esquerdo/Ambos Data de início

Sensórias
o Perda de sensações / Dormências ____ ____ ____ ___________
(Indique o local) ________________________________________________________
o Formigamentos ou sensações ____ ____ ____ ___________
estranhas na pele (Indique o local) __________________________________________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio ____ ____ ____ ___________
o Comprometimento visual ___________
o Usa óculos ( ) SIM ( ) NÃO
o Problema de visão em um lado ____ ____ ____ ___________
o Visão desfocada ____ ____ ____ ___________
o Vê coisas que não estão lá ____ ____ ____ ___________
o Breves períodos de cegueira ____ ____ ____ ___________
o Perda auditiva ____ ____ ____ ___________
o Usa aparelho auditivo ( ) SIM ( ) NÃO
o Zumbidos nos ouvidos ____ ____ ____ ___________
o Escuta sons estranhos ____ ____ ____ ___________
o Problemas com paladar
(Sensibilidade Aumentada ___ Diminuída ___ )
o Problemas com odores
(Sensibilidade Aumentada ___ Diminuída ___ )
o Dores (descreva) _____________________________________________________
o Outros problemas sensoriais ____________________________________________
______________________________________________________________________

Preocupações Intelectuais
Resolução de Problemas Sim / Não
o Dificuldade de aprender coisas novas ___________
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o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue ___________

o Dificuldade de planejar o futuro ___________
o Dificuldade de mudar um plano ou uma atividade quando necessário ___________
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário ___________
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável ___________
o Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente ___________

Linguagem e habilidade matemática Sim / Não

o Dificuldade de encontrar a palavra certa ___________
o Forma de falar curiosa ou incomum ___________
o Dificuldade de expressar pensamentos ___________
o Dificuldade de entender o que os outros dizem ___________
o Dificuldade de entender informação escrita ___________
o Dificuldade de escrever cartas ou palavras (não devido a problemas motores) _____
o Dificuldades matemáticas (fazer contas, preencher cheques) ___________
o Outros problemas matemáticos ou de linguagem ___________

Habilidades não verbais Sim / Não

o Dificuldade de diferenciar direita e esquerda ___________
o Dificuldade de desenhar ou copiar ___________
o Dificuldade para se vestir (não devido a problemas motores) ___________
o Dificuldade para realizar atividades que deveriam ser feitas automaticamente
(como escovar os dentes) ___________
o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares ___________
o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas ___________
o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo ___________
o Declínio em habilidades musicais ___________
o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) ___________
o Outros problemas não verbais ___________

Consciência e Concentração Sim / Não

o Bastante distraído ___________
o Perde a linha de raciocínio facilmente ___________
o Tem muitos “brancos” ___________
o Dificuldade em fazer mais de uma coisa ___________
o Facilmente fica confuso e desorientado ___________
o Tarefas requerem mais esforço ou atenção ___________

Memória Sim / Não

o Esquece onde deixa as coisas (chaves, casacos, etc.) ___________
o Esquece nomes ___________

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o Esquece o que devia fazer ___________

o Esquece onde está ou aonde vai ___________
o Esquece eventos recentes (café-da-manhã) ___________
o Esquece compromissos ___________
o Esquece eventos que ocorreram há muito tempo atrás ___________
o Depende muito dos outros pra se lembrar das coisas ___________
o Depende muito de anotações para se lembrar das coisas ___________
o Esquece a ordem dos eventos ___________
o Esquece fatos, mas lembra como se fazem as coisas ___________
o Esquece rostos de pessoas que conhece (quando não estão presentes) ________
o Outro problema de memória?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Humor/Comportamento/Personalidade
Branda Moderada Data de início Severa
Tristeza ou depressão ______ ______ ___________ _____
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ ___________ _____
Estresse ______ ______ ___________ _____
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Sim / Não
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

As pessoas já comentaram com você a respeito das mudanças no modo como o paciente
pensa, se comporta, na sua personalidade ou humor? Se sim, quem e o que disseram?
( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados? Se sim, explique:

Matrimonial/Familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Financeiro/Jurídico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Condução de veículos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Além disso, seus sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente

Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente

Nos últimos seis meses, seus sintomas ( ) melhoraram ( ) continuaram os mesmos

( ) pioraram

Existe algo que você, ou outra pessoa, possa fazer os problemas do paciente parar de
vez ou serem menos intensos, menos freqüentes ou menores?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Para você, o que parece que faz o problema piorar?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Histórico Médico

Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Se sim, forneça data(s) e breve descrição
Ferimentos na cabeça
______________________________________________________________________
Perda de consciência/desmaios
______________________________________________________________________
Acidentes com veículos
______________________________________________________________________
Quedas, acidentes durante a prática de esportes, acidentes no trabalho, etc.
______________________________________________________________________
Convulsões
______________________________________________________________________
Pancada, batida, golpe na cabeça
______________________________________________________________________

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Arteriosclerose
______________________________________________________________________
Demência
______________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenças cardíacas
______________________________________________________________________
Câncer
______________________________________________________________________
Ferimento nas costas ou no pescoço
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Envenenamento
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
______________________________________________________________________
Outros
______________________________________________________________________

O paciente normalmente toma medicamentos?

Nome Razão de tomar Dosagem Data do início
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

Histórico do uso de substâncias

O paciente começou a beber com a idade de:
com menos de 10 anos ( ) 10-15 ( ) 16-19 ( ) 20-21 ( ) com mais de 21 anos

O paciente consume bebida alcoólica:

( ) raramente ou nuca
( ) 1-2 dias por semana
( ) 3-5 dias por semana
( ) diariamente

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O paciente costumava tomar bebidas alcoólicas, mas parou em:

Data em que parou de beber:___________________________
Preferência do tipo(s) de bebidas:__________________________________________

Número usual de copos de bebida alcoólica que tomava de uma vez: _______________

A última vez que bebeu foi:

( ) menos de 24 horas
( ) 24-48 horas
( ) mais de 48 horas

Ao beber, algumas vezes, perde a consciência? _________

Por favor, marque todas as drogas (remédios) que o paciente está usando agora ou usou
no passado:

Hoje No passado
- Anfetaminas ou estimulantes
(incluindo remédio para emagrecer) ___ ___
- Barbitúricos ou sedativos ___ ___
- Cocaína ou crack ___ ___
- Alucinógenos (LSD, ácido, ecstase etc) ___ ___
- Inalantes (cola, lança perfume etc) ___ ___
- Maconha ou haxixe ___ ___
- Narcóticos opiáceos (heroína, morfina etc) ___ ___
Outros (listar) ________________________________________________________

Você considera o paciente dependente em algumas das drogas acima?

( ) Sim ( ) Não Se sim, qual delas: _______________________________________

Você considera o paciente dependente de alguma droga prescrita por um médico:

( )Sim ( )Não Se sim, qual delas:___________________________________________

O paciente fuma? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, quantos cigarros fuma por dia:________________________________________

História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Se sim, descreva:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Por favor, marque todos os problemas que existem ou existiram nos membros próximos
da família (pais, irmãos, avós, tios) do paciente. Veja quem tem ou teve e descreva o
problema no local indicado:

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Doenças Neurológicas: Quem Descreva

Alzheimer ou estado senil _____________ ________________
Doença de Huntington _____________ ________________
Esclerose Múltipla _____________ ________________
Mal de Parkinson _____________ ________________
Epilepsia ou Convulsões _____________ ________________
Outras _____________ ________________

Doenças psiquiátricas:
Depressão ______________ _________________
Transtorno bipolar ______________ _________________
Esquizofrenia ______________ _________________
Outras ______________ _________________

Outras doenças:
Retardamento mental _____________ _________________
Problemas na fala ou linguagem _____________ _________________
Problemas de aprendizagem _____________ _________________
Problemas de atenção _____________ _________________
Problemas de comportamento _____________ _________________
Outros problemas ou doenças: _____________________________________________

Histórico pessoal

História conjugal
Qual é o atual estado civil do paciente: Solteiro Casado Divorciado Viúvo
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Data de casamentos anteriores: de__________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Relação de parentesco: ___________________________________________________
Nomes:________________________________________________________________
Idades: ________________________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________

Histórico educacional
Graus/anos Concluiu?
Ensino Fundamental: _________ ________________
Ensino Médio _________ ________________
Faculdade _________ ________________
Escola Profissionalizante _________ ________________

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Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
______________________________________________________________________
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________

Testes recentes
Marque todos os testes que o paciente fez recentemente e relate algum resultado
anormal:
Normal Anormal
Angiográfico
o Hemograma ______ ______
o Tomografia Computadorizada ______ ______
o MRI, Ressonância Magnética ______ ______
o SPECT ______ ______
o Raio-x do crânio ______ ______
o EEG Eletroencefalograma ______ ______
o Exame neurológico ______ ______
o Eletrocardiograma ______ ______
o Outros ______ ______

Data do último exame de vista: _______________________

Data do último exame de ouvido: _____________________

O paciente já fez algum teste psicológico ou neuropsicológico? _______ Se sim,

complete abaixo:
Data: __________________________________________________________________
Razão do exame: ________________________________________________________
Diagnóstico: ____________________________________________________________

Por favor, forneça alguma informação adicional que você sinta relevante para esse
questionário:
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