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Aplicador:________________________________________data:_________horário: das______às_________
Local de aplicação:________________________________________________________________________
Quem respondeu o questionário:______________________________________________________________
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1. Identificação:
Nome:__________________________________________________________________________________
Apelido:____________________Idade:_____________________Sexo:______________________________
Local e data de nascimento:_________________________________________________________________
Residência:______________________________________________________________________________
CEP:_______________Cidade:____________________________Tel:_______________________________
Escola:________________________________________________Tel:_______________________________
Escolaridade:_________________ Período escolar:_________________ Professor(a):___________________
Endereço da escola:________________________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________________________
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2. Dados familiares:
Nome do pai: ____________________________________________________________________________
Grau de instrução:____________________________ Profissão:____________________________________
Idade: ______________________________________Naturalidade:_________________________________
Nome da mãe: ___________________________________________________________________________
Grau de instrução: ____________________________ Profissão: ___________________________________
Idade: ______________________________________ Naturalidade: ________________________________
Religião dos pais: _________________________________________________________________________
Irmãos:
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
Nome: ___________________________________Idade:_______________ Escolaridade:_______________
4. Antecedentes pessoais:
4.1. Gestação:
Fez alguma transfusão durante a gravidez? _____________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer? ______________________________________________________________
Levou algum tombo? ______________________________________________________________________
Doenças durante a gestação: _________________________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez: _________________________________________________
Condições emocionais: _____________________________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? _____________________________________________
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5. Desenvolvimento:
5.1. Saúde:
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia? _________________________________
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Possui reações alérgicas? ___________________________________________________________________
Tem bronquite ou asma? ____________________________________________________________________
Apresenta algum problema de visão? __________________________________________________________
E de audição? ____________________________________________________________________________
Dor de cabeça? ____________________ Já desmaiou? _________ Quando? __________________________
Como foi? _______________________________________________________________________________
Teve ou tem convulsões? ___________________________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques? ______________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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5.2. Alimentação:
A criança foi amamentada no peito? ___________________ Até quando? ____________________________
E na mamadeira? __________________________________ Até quando? ____________________________
Aceitou bem alimentos sólidos? _________________ É ou foi forçada a comer? _______________________
Como é sua alimentação hoje? _______________________________________________________________
Come sem derrubar a comida? ______________________ Recebe ajuda na alimentação? ________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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5.3. Sono:
A criança dorme bem? ___________ Como é seu sono? ___________________________________________
Fala dormindo? ______________ É sonâmbulo? _____________Range os dentes? _____________________
Dorme em quarto separado dos pais? ____________ Com quem dorme? _____________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais? _____________Horário do sono: das __________às _________
Observações: _____________________________________________________________________________
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6. Escolaridade:
A criança gosta de ir à escola? _______________________________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada? _______________________________________________________
Já repetiu a série alguma vez? ________________ Por que? _______________________________________
Gosta de estudar? ___________________ Tem hábito de leitura? ___________________________________
Faz as lições que os professores passam? _______________________________________________________
Os pais estudam com a criança? ______________________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola? ______________________________________________________________
Por que? ________________________________________________________________________________
Vai bem em matemática? ___________________________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita? _________________________________________________________
É irrequieta na escola? _______________Em que circunstâncias? ___________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola? ___________________________________________
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O que os professores falam da criança? ________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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7. Linguagem:
Quando usou as primeiras palavras com significado? _____________________________________________
Gagueja? __________________________Troca letras quando fala? _________________________________
Relata fatos vivenciados? ___________________________________________________________________
Em alguma época notou alguma alteração na comunicação? _____________Qual? _____________________
Descreva a comunicação atual: ______________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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8.Sexualidade:
Foi feita alguma educação sexual? ___________Quem fez? ________________________________________
Como foi? _______________________________________________________________________________
Tem curiosidade sexual? ___________________________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança? _____________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
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9. Aspectos ambientais:
Prefere brincar sozinha ou com amigos? _______________________________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela? _________________________________________
Faz amigos com facilidade? ______________ Adapta-se facilmente ao meio? _________________________
Como é o relacionamento da criança com o pai?_________________________________________________
E com a mãe? ____________________________________________________________________________
E com os irmãos? _________________________________________________________________________
Aceita colocação de limites? ________________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança? _________________________________
__________________________________Quem as usa? __________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas? ______________________________________________
Observações: ____________________________________________________________________________
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