Apunte 23

Dr. Rodrigo Moreno B.

Departamento de Enfermedades Respiratorias

TRASTORNOS DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Hipoventilación alveolar generalizada

La ventilación alveolar es el resultado del funcionamiento de todo el aparato

respiratorio, por lo cual puede alterarse por fallas en múltiples niveles. La
ventilación alveolar puede disminuir y llevar a hipercapnia (PaCO2 mayor de 45
mmHg) por los siguientes mecanismos (entre paréntesis se señala un ejemplo):

a) trastornos del control ventilatorio (intoxicación por sedantes)

b) alteraciones de los nervios periféricos (polineuritis)
c) disfunción muscular inspiratoria (fatiga muscular)
d) compromiso pulmonar difuso y extenso por:
obstrucción de las vías aéreas (limitación crónica del flujo aéreo)
engrosamiento del intersticio (sólo en etapas terminales)
ocupación del espacio alveolar (sólo en compromiso muy extenso)

Las consecuencias de la hipoventilación generalizada pueden dividirse en dos

grandes partes:

FALTA HIPOXEMIA
Efectos de la hipercapnia. Se deben a las alteraciones del equilibrio ácido base, que
son analizadas en otras partes de este libro.
Tendencia al colapso alveolar. En condiciones normales especialmente en personas
de mayor edad, las vías aéreas de las zonas más bajas del pulmón están colapsadas,
por lo que existe una tendencia al colapso de los alvéolos por reabsorción del gas
alveolar (atelectasias). El colapso normalmente no ocurre, debido a que
periódicamente se producen suspiros, que abren las vías aéreas y llenan
nuevamente de gas los alvéolos. En casos con hipoventilación alveolar pueden
abolirse los suspiros, por lo que tienden a producirse atelectasias en las bases.

ALTERACIONES DE LA RELACION VENTILACION PERFUSION

Para que el pulmón funcione adecuadamente no basta con que la ventilación total
sea normal, sino que también es necesario que cada unidad alvéolo capilar lo haga
adecuadamente.
La unidad alvéolo capilar consiste en un alvéolo, su vía aérea y los capilares
pulmonares correspondientes (Figura 271). Para que esta unidad funcione
eficientemente, es necesario que exista una relación cuantitativa entre la
ventilación del alvéolo (V) y su perfusión sanguínea (Q) (relación ventilación-
perfusión o relación V/Q).

Por ejemplo, si la ventilación es excesiva, no aumenta significativamente el

contenido de O2 de la sangre capilar y se pierde la energía gastada en aumentar la
ventilación. Por otra parte, si la ventilación es menor que la óptima, en ese alvéolo
se acumula CO2 y disminuye la presión alveolar de O2. La relación V/Q óptima es
aproximadamente 1, lo que significa que por cada litro de ventilación alveolar debe
haber 1 litro de perfusión en la unidad de tiempo.

En condiciones normales, el pulmón tiene una relación V/Q promedio cercana a

0,8, por lo que su funcionamiento es muy eficiente. Si existen algunas unidades
cuya relación V/Q sea muy diferente de la óptima (trastornos de la relación V/Q) el
pulmón pierde eficiencia como intercambiador de gases.

Cortocircuito o Shunt.

En enfermedades en que el aire alveolar es reemplazado por líquido y/o células,

como en las neumonías o en el edema pulmonar, la sangre que atraviesa las
regiones enfermas no se pone en contacto con el gas alveolar. La relación V/Q en
estas unidades enfermas es cero. La sangre que llega al lado venoso de la
circulación pulmonar en estas zonas queda desaturada, uniéndose a la sangre
saturada de las regiones sanas. De esta mezcla resulta una sangre con baja de PaO2
(hipoxemia) y con concentración normal o baja de CO2. Esto último se debe a que,
corrientemente, las regiones sanas hiperventilan y eliminan un exceso de CO2. En
cambio, la hiperventilación de las regiones sanas no puede aumentar el contenido
de O2, ya que su hemoglobina ya está casi completamente saturada, lo que impide
compensar la hipoxemia.

Por otra parte, es necesario tener presente que la administración de altas

concentraciones de O2 mejora muy poco esta situación, ya que el O2 inhalado no
llega a las zonas enfermas, puesto que ellas están rellenas de líquido. La
administración de O2 tampoco aumenta significativamente el contenido de O2 de
las zonas sanas, ya que la hemoglobina está casi completamente saturada. Por lo
tanto, para corregir el intercambio gaseoso, en estos casos es necesario el
tratamiento de la condición causal; en los enfermos más graves puede ser necesario
usar ventilación mecánica, que es capaz de desplazar líquido de los alvéolos,
permitiendo la llegada del oxígeno.

Disminución de V/Q
En otras enfermedades, como el asma bronquial, existe una disminución de la
ventilación de algunas zonas del pulmón por obstrucción de sus vías aéreas,
mientras que en otras regiones con menos obstrucción la ventilación es normal o
alta. Esta misma situación puede ocurrir si en algunas regiones las paredes
alveolares y el intersticio están engrosados, lo que determina que el cambio de
volumen de ellas sea diferente al de otras ante igual cambio de presión (Figura
273). A diferencia de los cortocircuitos, en los que no hay ventilación alguna, en
estos casos sólo existe una disminución de ella. Por lo tanto, la relación V/Q en
esas zonas es menor que 0,8, pero mayor que cero. La disminución de V/Q también
produce hipoxemia, con PaCO2 normal o baja. Sin embargo, a diferencia del
cortocircuito, en este caso la administración de O2 mejora notablemente la
hipoxemia, ya que el O2 inhalado puede llegar a las zonas enfermas, corrigiendo al
menos parcialmente el contenido de O2 de la sangre que las atraviesa.

Aumento de V/Q.

Ocurre cuando la perfusión de una unidad alvéolo capilar disminuye. Esto suele
deberse a una embolia pulmonar que ocluye la circulación. Dado que toda la sangre
se pone en contacto con gas alveolar normal, este mecanismo no causa trastornos
de los gases en sangre arterial, pero se pierde energía en ventilar una zona del
pulmón que no participa en el intercambio gaseoso, comportándose, por lo tanto, -
como espacio muerto.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Convencionalmente se llama insuficiencia respiratoria a una disminución de la

PaO2 bajo 60 mmHg. Si se acompaña de hipercapnia con PaCO2 mayor de 49
mmHg se habla de insuficiencia respiratoria global. Si la hipoxemia coincide con
PaCO2 normal o baja, se denomina de insuficiencia respiratoria parcial. Según la
velocidad de instalación, la insuficiencia respiratoria puede ser aguda (horas o días)
o crónica (meses o años).

Insuficiencia respiratoria aguda: es generalmente más grave debido a que el

organismo no ha tenido suficiente tiempo para adaptaciones.

Insuficiencia respiratoria crónica: existe en este caso una gran cantidad de

adaptaciones que permiten tolerar relativamente bien hipoxemias que en
condiciones agudas serían graves. Las más importantes son el aumento del
contenido de hemoglobina, modificaciones celulares y un aumento del número de
capilares, que permiten una mayor extracción de O2.

Los mecanismos por los cuales se produce una hipoxemia y una hipercapnia, así
como los mecanismos compensatorios han sido revisados en otras secciones de
estos apuntes.