Compendio Pae

“COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES
Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES”
Perú - 2006
DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE
Presidente Constitucional de la República
DRA PILAR MAZETTI SOLER

Ministra de Salud
DR. JOSÉ DEL CARMEN SARA

Viceministro de Salud
DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA

Director General
Oficina General de Defensa Nacional
SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO

Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional
DR. CARLOS LUIS HONORIO – ARROYO QUISPE

Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Movilización y Defensa Civil
LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME

Directora Ejecutiva
Oficina Ejecutiva de Estudios Estratégicos y Doctrina
RESPONSABLE DE ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA

ASESORES
Mg. María Ángela Fernández Pacheco

Lic Rossana Gonzáles De la Cruz
REVISIÓN DE TEXTO Y EDICIÓN
BACH. ANA MARÍA CAMPOS VALDIVIESO

Agradecimiento especial por su colaboración a las
Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia:
Lic. Enith Mesia López - H C. Ulloa

Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN
Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN
Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO
Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera
Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa
Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza
Lic. María de Guadalupe Arrascue Sánchez IMP
Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo
Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales
Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada – H. E. Pediátricas
Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San José
Lic. Martín Bernuy Mayta - IESM
Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC
Lic. Ruth América Aliaga Sánchez - HDAC
Lic. Dora Briceño Sánchez - HDAC
Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN
Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN
Lic. Ana Uribe Malca INCN
Lic. Medalit López Palma – HSB
Lic. Luis Fernando Esteban Munayco – HSB
Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH
Lic. Rosa Sánchez - HCH
Agradecimiento especial por su colaboración en la
validación del documento:
Dra. Nelida Chávez de Lock – Decana CEP

Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clínica J. Prado
Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza
Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP
Lic. Violeta Profeta Jiménez Díaz - Emerg. Grau ESSALUD
Lic. José Ernesto Mendoza Pacheco – UPCH
Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP
Lic. Beatriz Angélica Gonzáles Chune - Clin. Padre L. Tezza
Lic. Flor Olinda Tataje Hernández - H.N.G. A. EsSalud
Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP
Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud
Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud
Lic. María Yolanda Barquero Sánchez - ASPEFEN – UNFV
Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN – UNFV
Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM
Lic. Angélica Teresa Barrera Corzo - Clínica P. L. Tezza
Lic. María Angélica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud
Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval
Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa
PRESENTACIÓN
El país está permanentemente amenazado por fenómenos naturales

de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de
considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente
la vida y la salud de las personas, así como el funcionamiento de los
servicios básicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los
terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben añadirse los
sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes
masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc.
Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional

(OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparación y
prevención, ha considerado necesaria la elaboración de guías de
intervención de enfermería para emergencias y desastres, a fin de
que sean una herramienta eficaz para la intervención oportuna del
profesional de enfermería del sector salud.
Los profesionales de enfermería, parte del equipo de salud, deben

mejorar permanentemente sus procesos de atención, teniendo como
base instrumentos técnicos que les facilite el manejo adecuado y
oportuno de la atención de salud en situaciones de emergencia y
desastre. En tal sentido las guías de intervención son un instrumento
importante para promover una mejor y más eficiente práctica clínica.
Nuestras guías están basadas en la identificación de criterios de

intervención de enfermería en situaciones de emergencia y
desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de
enfermería que laboran en las unidades de emergencia y áreas
críticas.
Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas
de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao,
quienes identificaron el perfil epidemiológico de sus servicios, y en
base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos más
importantes.
Este trabajo fue validado en una reunión técnica en la que contó con
la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Perú, la
Decana de la Asociación Peruana de Facultades de Enfermería
(ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia
del sector salud, así como de Universidades que cuentan con
Facultades de Enfermería.
Esperamos que éste compendio de guías contribuya a mejorar la

calidad de atención que presta el sector salud a la población más
necesitada.
Dr. Celso Bambarén Alatrista

Director General
INDICE
Presentación
I Marco Conceptual Compendio de Guías de intervenciones

y procedimientos de enfermería en emergencias y
desastres.
II Guías de intervención de Enfermería en Emergencias y
Desastres (GI).
2.1 Guías de adultos

1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía.
2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma.
3. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica.
4. Guía de Intervención de Enfermería en TEC.
5. Guía de Intervención de Enfermería en
Politraumatizado.
6. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis
Convulsiva.
7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV.
8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA.
9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro
Cardiorrespiratorio.
10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes
Mellitus.
11. Guía de Intervención de Enfermería en Quemaduras.
12. Guía de Intervención de Enfermería en Intoxicación
Aguda por Órganos Fosforados.
13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome
Doloroso Abdominal.
14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño
Corneal.
15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma
Agudo.
16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de Pánico
17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock
Hipovolémico
2.2 Guías de niños
1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia

Respiratoria.
diarréica con Shock.
3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño.
Convulsiva.
6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.
III GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP)
A1 Guías de procedimientos de Enfermería en

oxígenoterapia.
A2 Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración
de secreciones.
A3 Guías de Procedimientos de Enfermería en
nebulizaciones.
A5 Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia
respiratoria.
B1 Guías de Procedimientos de Enfermería en
electrocardiograma.
B2 Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP.
B3 Guías de Procedimientos de Enfermería en medición
de PVC.
C1 Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje
nasogástrico.
C2 Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado
gástrico.
C3 Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación
de enema.
D1 Guías de Procedimientos de Enfermería en
cateterismo vesical.
E2 Guías de Procedimientos de Enfermería en
monitorización de la presión intracraneana.
F1 Guías de Procedimientos de Enfermería en
administración de fármacos.
H Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación
de vendajes.
K Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción
mecánica.
I. MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUÍAS DE
INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
I.I FUNDAMENTACIÓN
Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y

pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte,
discapacidad, alteración de las dinámicas familiares, sociales y
económicas son sus grandes repercusiones.
Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez

mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las
transformaciones sociales, incremento de delincuencia,
vandalismo, accidentes de tránsito, así como desastres
naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con
personal altamente calificado en su desempeño, con habilidades
cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan
brindar una atención oportuna y segura.
La formalización y estandarización de las intervenciones

permiten la unificación de criterios, disminución de tiempos de
atención y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de
enfermería en los servicios de emergencia para garantizar la
calidad y eficiencia de la atención. Además su existencia es
requisito de acreditación.
I.III OBJETIVOS
- Asegurar una atención de calidad con equidad, eficiencia y

eficacia en los servicios de emergencia.
- Contribuir a reducir costos de la atención.
- Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de
salud y especialmente de enfermería.
- Unificar criterios.
I.III ALCANCE
Las presentes guías son de uso referencial por el profesional de

enfermería que labora en los servicios de emergencias de los
establecimientos de salud del sector salud.
I.IV BASE LEGAL
- Ley General de Salud, Ley N° 26842.

- Plan Nacional de Prevención y Atención de Desastres,
aprobado por D.S. N° 001-A-2004-DE/SG.
- Plan Sectorial de Prevención y Atención de Emergencias y
Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S Nº 009-2004-
SA.
- Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley Nº 27669 - Capitulo
II, Art.7 inciso a.
- Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por
D.S. Nº 004-2002-SA - Capítulo II Art. 8, 9, inciso a.
I.V DEFINICIONES OPERACIONALES
1. Proceso de Atención de Enfermería

Instrumento que permite enlazar el conocimiento científico,
la investigación, la teoría y las aplicaciones del conocimiento
al quehacer profesional.
Es un método que contribuye a interconectar las bases de la

ciencia con las acciones clínicas del profesional. Es un
instrumento utilizado en la práctica de enfermería con la
aplicación del método científico1, modelo predominante de
investigación clínica para enfermería profesional desde hace
25 años.
1
Proceso de atención de enfermería cuya finalidad es proporcionar estrategias que
viabilicen una atención segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como
miembro de un equipo de salud.
2. Diagnóstico de Enfermería
Es un juicio clínico sobre el individuo, familia o grupo de la
comunidad que se deriva de un proceso deliberado y
sistemático de recolección y análisis de datos. Sirve de
base para precisar una terapia que esta bajo la
responsabilidad de enfermería (Bibliografía 12).
El diagnóstico sirve de base para proponer intervenciones

del campo de enfermería. La NANDA2 ha declarado que los
enunciados de los diagnósticos consta de dos partes:
- Respuesta humana: Describe los problemas que las

enfermeras han identificado por la valoración y análisis
de los datos. Define problemas que las enfermeras
tratan dentro de su campo.
- Factores relacionados: Pueden reflejar no sólo
respuestas fisiológicas sino también elementos
espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo
que se encuentran explícita o implícitamente dentro de
la situación y que el diagnosticador puede utilizar como
un factor que contribuye a que el problema se presente.
3. Meta
Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado
producto de las intervenciones.
4. Intervenciones de Enfermería
Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el
personal a su cargo y bajo supervisión, que le permitirá
alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del
proceso de atención de enfermería3.
2
North American Nursing Diagnosis Association.
3
El proceso de enfermería consta de cinco fases, según Schoemaker: valoración,
diagnóstico, intervención y evaluación.
5. Grado de Dependencia
Dependencia del paciente en el grado de intervención de
enfermería para la satisfacción de sus necesidades. Se
categoriza en:
- Grado de dependencia I, totalmente independiente.

- Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda
parcial para la satisfacción de necesidades.
- Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi
total para la satisfacción de necesidades.
- Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total.
Se da especialmente en pacientes pediátricos.
La dependencia requerida del profesional no sólo es física

sino también intelectual.
6. Indicador de seguimiento
Unidad de medida que permitirá realizar el seguimiento del
logro de los resultados esperados.
7. Guía de intervención en enfermería

Documento que orienta la atención de enfermería en base al
proceso de enfermería, donde se considera problemas
reales o potenciales del sujeto de atención. Esta guía no
sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la
toma de decisiones
8. Guía de procedimiento en enfermería

Documento que orienta en forma sistemática las acciones
que realiza el profesional de enfermería para satisfacer las
necesidades del paciente con calidad
I.VI GUÍAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (GI)
6.1 ADULTOS
1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía.

2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Politraumatizado.
Convulsiva.
7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV.
8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA.
9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro
Cardiorrespiratorio.
10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes
Mellitus.
Quemaduras.
Intoxicación Aguda por Órganos Fosforados.
13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome
Doloroso Abdominal.
14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo
Extraño Corneal.
15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma
Agudo.
16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de
Pánico.
17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock
hipovolémico.
6.2 NIÑOS
1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia
Respiratoria.
diarréica con Shock.
3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño.
Convulsiva.
6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.
I.VII GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP)
A1 Guías de procedimientos de Enfermería en

oxígenoterapia.
A2 Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración
de secreciones.
nebulizaciones.
fisioterapia respiratoria.
B1 Guías de Procedimientos de Enfermería en
electrocardiograma.
B2 Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP.
B3 Guías de Procedimientos de Enfermería en medición
de PVC.
C1 Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje
nasogástrico.
C2 Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado
gástrico.
C3 Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación
de enema.
D1 Guías de Procedimientos de Enfermería en
cateterismo vesical.
E2 Guías de Procedimientos de Enfermería en
monitorización de la presión intracraneana.
F1 Guías de Procedimientos de Enfermería en
administración de fármacos.
H Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación
de vendajes.
K Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción
mecánica.
2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS
2006
GUÍA N° 1
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONIA
ASPECTOS GENERALES
Inflamación de las vías respiratorias bajas que afectan el parénquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a
una amplia variedad de agentes etiológicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografía 11).
Su clasificación radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital.
Valoración: FR, FC, T°, PA, Oximetria de pulso, Examen físico, ruidos respiratorios, coloración de piel, AGA.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta
OBJETIVO
Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias aéreas rerspiratorias, incrementando el aporte de líquidos y conservando el estado
nutricional.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN INDICADORES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI
DENCIA
PLINARIA
Limpieza Ineficaz de El paciente - Observe y valore el estado del - Obstrucción Coordine Grado III El paciente presentará la vía aérea
las vías aéreas R/C mantendrá la paciente. de la vía evaluación con libre de secreciones y sonidos
retención de vía aérea - Valore estado de conciencia. aérea. médico de respiratorios claros.
secreciones y permeable turno.
- Coloque al paciente en posición
Mucosidad evidenciado
semifowler.
excesiva. por murmullo
vesicular - Valore patrón respiratorio. - Paro
normal - Observe el uso de músculos respiratorio
accesorios de la respiración.
- Ausculte ACP,
- Evalue el reflejo antitusígeno
- Controle saturación de O2.
- Realice nebulizaciones según
prescripción médica. (GP A3)
- Realice aspiración de secreciones si
fuera necesario. (GP A2)
- Coloque oxígeno según
requerimiento (GP A1).
- Inicie terapia de hidratación.
- Realice fisioterapia respiratoria.
- Efectivice la toma de Rx . de torax.
- Tome muestra de secreción bronquial
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
- Anticipe la necesidad de una
probable intubación si fuera
necesario.
- Realice BHE.
- Realice las anotaciones de
enfermería.
Deterioro del El paciente - Controle y valore funciones vitales: - Hipoxemia Coordine Grado III. - El Paciente evidencia
Intercambio será capaz T°, PA, FC, FR, Oximetria de - Paro Cardio- evaluación con un buen intercambio
R/C de mantener l
- Tome muestra de sangre para AGA respiratorio. el gaseoso.
un (GP A4) Emergencista
Desequilibrio - Transtorno
intercambio Intensivista de
Ventilo–perfusión, - Valore resultados de AGA del - FR: 16-20 x'
gaseoso turno.
Cambios de la - Corrija electrolitos y oxígeno según sensorio. - PH: 7.4+-0.4
eficaz.
membrana alveolar. prescripción médica. - PO2 : 80-100mmHg
- Mantenga vía periférica permeable - PCO2: 35-45mmHg
- Coordine para la toma de radiografia - HCO3: 20-+ 4mEq/LT
- Agilice la toma de muestra de
análisis por laboratorio. - FC: 60-80 x'
- Valore cambios de estado de concien - PA: 120/80 mmHg
cia utilizando la escala de coma de
glasgow.
- Anticipe la necesidad de ventilación

mecánica
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
- Notifique inmediatamente al Médico
tratante sobre deterioro de AGA o
estado mental del paciente.
- Administre ATB prescrito por el
médico.
- Realice BHE.
Alteración del El paciente - Controle la T° cada 2 horas - Convulsio Coordine con Grado II El paciente mantendrá temperatura
confort y comodidad manifestara - Realice baño de esponja. nes el igual o menor de 37º grados
R/C hipetermia. confort y - Administre el antipirético prescrito - Sepsis Emergencista centígrados.
comodidad. por el médico. de turno.
- Deshidra
- Mantenga la vía periférica permeable. tación.
- Administre líquidos claros.
- Mantenga el ambiente ventilado y sin
correintes de aire.
- Efectivice la solicitud de análisis a
laboratorio.
- Realice el registro de enfermería.
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
Intolerancia a la El paciente - Proporcione las condiciones para la - Ansiedad. Coordine Grado I El paciente realiza sus actividades
actividad R/C: será capaz permanencia en reposo del paciente. evaluación con físicas sin fatiga ni esfuerzo.
de el médico de
Desequilibrio entre incrementar - Vigile la presencia de fatiga excesiva. - Zonas de turno
el aporte y demanda paulatinamen presión.
de O2. te sus - Asegure una dieta adecuada.
Debilidad actividades - Proporcione periodos de sueño sin
generalizada. físicas. interrupción.
- Eduque a la familia sobre la
necesidad de reposo y de ambulación
por periodos cortos.
- Brinde el tiempo adecuado para la
visita de los familiares.
GUÍA N° 2
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO
ASPECTOS GENERALES
El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamación de las vías respiratorias especialmente las
las inferiores.
Se manifiesta por respiración laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reducción del diámetro de las vías respiratorias.
Valoración: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografía 1).
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Brindar atención oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermería aplicando principios éticos
y bioeticos durante las intervenciones.
Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Patrón respiratorio El paciente - Observe y valore el estado del - Disnea Coordinar Grado III
-El paciente
ineficaz, R/C mantendrá un paciente. - Hipoxemia evaluación por
mantendrá un
respuesta patrón - Valore nivel de conciencia. - Asfixia el
patrón respirato-
Alergenica en el respiratorio - Paro cardio Emergencista
- Coloque al paciente en posición rio adecuado
árbol bronquial. eficaz. respiratorio de turno.
Fowler o Semi fowler. evidenciado por:
- Valore patrón respiratorio mediante la -FR: 16- 20 X’
toma de F:R: en un minuto, observe - SO2 : > 90 %
el uso de músculos accesorios
-Sonidos
durante la respiración.
respiratorios
- Ausculte A.C.P en busca de ruidos claros.
sobre agregados.
-No uso de
-Evalúe presencia del reflejo tusígeno. músculos
- Valore lecturas de peak-flow antes y accesorios.
despues del tratamiento
- Valore saturación de O2. A través
de Pulsoximetria .
- Administre broncodilatadores,
corticoides según prescripción.
- Realice nebulizaciones previa
indicación médica (GP A3).
INTERVEN
PLINARIA
- Administre oxígeno según
requerimiento. (GP A1).
- Reevalue al paciente el patron
respiratorio y ausculte cada 2 horas.
- Mantenga un ambiente ventilado y
sin corrientes de aire.
- Ayudar al paciente y familia a
seleccionar las actividades
apropiadas.
- Registro de enfermería.
Alto riesgo de El paciente - Controle y valore funciones vitales - Hipoxemia. Coordinar Grado III El paciente
deterioro del será capaz de T°, P/A, FR, FC, Oximetria de - Paro Cardio- evaluación con manifestará un
intercambio gaseoso mantener un pulso. respiratorio. médico de intercambio gaseoso
R/C desequilibrio intercambio turno. dentro de los límites
- Tome muestra de sangre para AGA - Transtorno
ventilo – perfusión. gaseoso Coordinar con normales evidenciado
(GP A4). del sensorio.
adecuado. Laboratorio y por:
- Valore resultados de AGA. Radiología. -F:R : 16- 20 X’
- Corrija electrolitos y oxígeno según - PO2: 80–100mmHg
prescripción médica. - PCO2 :40 mmHg
- Mantenga vía periférica permeable. - PH ; 7.4 +o- 4
- HCO3:20 ±4mEq/LT
INTERVEN
PLINARIA
- Coordine la toma de radiografía
respectiva.
- Coordine la toma de muestra de
análisis por laboratorio (hemograma
y Bioquímica).
- Valore cambios del estado de
conciencia: letárgica, desorientación.
- Valore la necesidad de ventilación
mecánica y tener operativo el VM.
- Realice BHE.
- Realice Registros de Enfermería.
Intolerancia a la El paciente - Proporcione periodos amplios de - Ansiedad. Coordinar Grado II El paciente realiza
actividad R/C el realizara sus reposo. evaluación por sus actividades
desequilibrio entre el actividades el médico de físicas sin fatiga ni
aporte y demanda fisicas sin - Establezca el ritmo y prioridad para turno. esfuerzo.
de O2. fatiga ni las actividades. - Desnutrición
esfuerzos. - Vigile la presencia de fatiga excesiva.
- Estimule el uso de técnicas Coordinar con
respiratorias adaptativas durante la la nutricionista.
actividad
INTERVEN
PLINARIA
- Asegure una dieta hipoalérgica.
- Eduque a la familia sobre cuidados
en el hogar.
Interrupción de los La familia - Favorezca relaciones familiares - Rechazo Coordinar con Grado I El paciente mostrara
Procesos familiares mantendrá positivas. - Sobrepro Psicología para efectividad en la
R/C cambio en el adecuadas tección evaluación y realización de tareas
estado de salud de relaciones realización de asignadas y toma de
- Vigile signos de rechazo y - Depresión
un miembro de la con el terapia familiar. desiciones.
sobreprotección por parte de los
familia. paciente. Coordinar con
familiares.
servicio social
- Intervenga cuando resulte evidente para
una mala adaptación. evaluación y
- Utilice cualquier oportunidad para seguimiento de
que el paciente y familia entiendan caso.
mejor la enfermedad y su tratamiento.
- Vigile signos de depresión .
- Remita a la familia a grupos de apoyo
psicológico o servicio social.
GUÍA N° 3
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)
AEPECTOS GENERALES
El EPOC. se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crónico irreversible que afecta las vías aéreas,
el parénquima y la circulación pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia
respiratoria aguda y muerte (Bibliografía 11).
Valoración: FR, FC, P/T, T°, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.
POBLACIÓN OBJETIVO
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervención de Enfermería en forma efectiva y humanística, programando todas las actividades
necesarias para una atención integral y continuada del paciente tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones.
Unificar criterios de atención de Enfermería a pacientes con EPOC.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Deterioro del El paciente - Observe y evalúe el estado del - Hipoxemia. - Coordine Grado III. El paciente
intercambio gaseoso será capaz de paciente. - Hiperven con el evidenciara un
R/C mantener un tilación. Medico intercambio
- Valore el nivel de conciencia según
- Cambios en la intercambio - Trastorno Personal de gaseoso
escala de coma de Glasgow
membrana gaseoso del sen laboratorio adecuado,
(GP E1).
alveolar adecuado. sorio. y radiología. evidenciado
- Alteración de por :
- Mantenga al paciente en posición
difusión de
Semifowler. - Gases
gases.
- Valore Patrón respiratorio. Arteriales:
- Alteración de la - Observe el color de piel y llenado

ventilo - capilar. - PH: 7.40 ±4
perfusión. - SatO2: >95%
- Mantenga vía aérea permeable
- Disminución de la - Ausculte ACP: en busca de ruidos - PaCO2:
capacidad vital agregados (roncus, estertores 40mmHg
pulmonar. y sibilantes).
- PaO2:
- Administre O2 según requerimiento 95mmHg
e indicación (GP A1) - Llenado
- Monitorice y evalue pulsoximetria, capilar < 2
AGA
INTERVEN
NARIA
- Coordine para la toma de Rx. FR: 14-18 x'
- Tome muestra para cultivo.
- Canalización de vía periférica.
- Administre broncodilatadores, ATB
y corticoides según prescripción
médica.
- Proporcione un ambiente ventilado
libre de corrientes de aire.
- Realice el registro de enfermería.
Limpieza Ineficaz de El paciente - Mantenga vía periférica permeable. - Infección - Coordine Grado II El paciente
las vías Aéreas R/C mantendrá - Realice la nebulización según - Hipoxemia con el presentará la vía
la viscosidad de las vía aérea prescripción Médica. (GP A3). - Hiperven mèdico aérea libre de
secreciones permeable. tilación y laborato secreciones y
bronquiales. - Realice fisioterapia respiratoria rio. sonidos
(GP A5) respiratorios
- Ayude al pacientes en la - Taquipnea claros
expectoración si fuera
- Disnea. SaO2 > de 90%
necesario.
Ausencia de
- Realice la aspiración si fuera crepitantes y
necesario según protocolo. sibilantes
(GP A2).
INTERVEN
NARIA
- Valore las características de las
secreciones: cantidad, color, olor
y consistencia.
- Tome muestra para cultivo de
aspirado Bronquial.
- Realice BHE.
- Realice registro de enfermería
Intolerancia a la El paciente - Proporcione periodos amplios de Ansiedad. Coordinar con Grado II El paciente
actividad R/C será capaz reposo. Desnutrición. médico de realiza sus
desequilibrio entre de: truno o actividades
aporte y demanda Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para especialista físicas sin fatiga
de O2. paulatinamen las actividades. en fisioterapia ni esfuerzo.
te sus respiratoria.
actividades - Vigile la presencia de fatiga
físicas. excesiva.
- Estimule el uso de técnicas

respiratorias adaptativas durante la
actividad ejemplo: Respiración con
los labios fruncidos.
INTERVEN
NARIA
- Asegure una dieta adecuada
- Proporcione periodos de sueño sin
interrupción.
- Eduque a la familia sobre la
necesidad de reposo y de ambulación
por periodos cortos.
Ansiedad R/C falta El paciente - Valore el nivel de ansiedad del Agitación Evaluación Grado II El Paciente
de aire y temor a la será capaz de paciente (leve, moderado, severo) Estrés por el mostrará
muerte. disminuir su - Proporcionarle un ambiente tranquilo Depresión Psicólogo y aceptación sobre
grado de Bloque de Asistenta las secuelas de
- Brindarle educación sobre su
ansiedad. pensamiento . social. su enfermedad, y
enfermedad, tratamiento y
adaptación al
procedimientos que se le realizaran.
entorno
- Acompañe al paciente durante los participando en
periodos agudos de falta de aire. su cuidado.
- Enseñe al paciente técnicas
respiratorias eficaces como
respiración diafragmática y con los
labios fruncidos.
- Proporcionarle apoyo emocional.
INTERVEN
NARIA
- Estimular al paciente a plantear
cuestiones y expresar sentimientos.
- Limite las visitas si fuera necesario.
- Realice los registros de enfermería.
GUÍA N° 4
GUIA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)
ASPECTOS GENERALES
Es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica.
Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusión, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo
(Bibliografía 11).
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes jóvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.
OBJETIVO
Mantener al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.
Homogenizar la intervencion de enfermería.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
NARIA
Disminución de la Paciente - Valore el ABC - Herniaciòn Evaluación Grado III Paciente mantiene
capacidad mantendrá - Valore Glasgow. (GP E1) cerebral. por: Glasgow de:
adaptativa intra una
- IdentifIque signos neurológicos focales - Hipoxemia. - Intensivista. 12-14 puntos.
craneal R/C lesiones adecuada
cada 5, 10 y 15 minutos. - Emergenció - No presenta
cerebrales y capacidad
descenso de la adaptativa. - Coloque collarin cervical hasta logo. signos de agitación
perfusión cerebral. descartar lesión . psicomotriz.
- Valore la aparición de signos de - Pupilas isocóricas

agitación psicomotriz. fotoreactivas.
- Administre anticonvulsionantes
según prescripción médica .
- Valore respuesta pupilar.
- Mantenga preparado el equipo
intubación endotraqueal.
- Prepare al paciente para toma de
Rayos X de cráneol.
procedimiento de TAC.
INTERVEN
INTERVENCIÓN DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
NARIA
- Administre diuréticos osmóticos
según prescripción médica.
- Controle funciones vitales. PAM : 70 mmHg
- Controle PAM, FSC, PPC. FSC : 50 ml/100gr
- Mantenga una PIC < 20mm H2O PIC: 15 - 20 cm/H20
Patrón respiratorio Paciente - Valore el patrón respiratorio - Hipoxemia Evaluación: Grado III - Paciente
ineficaz R/C mantendrán - Mantenga vía aérea permeable - Alcalosis - Neuroci evidenciará
hiperventilación, adecuado respiratoria. rujano. un Glasgow de:
posición corporal y patrón - Coloque tubo orofaringeo (tubo de
deterioro de la respiratorio. mayo). 12-14 puntos.
conciencia. - Coordine la toma de muestra de - Insuficien - Aneste - Gases arteriales
sangre y agua. cia respi siólogo. dentro de los
- Valore resultados de AGA. ratoria - Intensivista. valores normales:
aguda.
- Mantenga la cabecera de la cama - Emergen - Sat O2 = 95%
del paciente en 30°. cíologo. - PH = 7.4
- Realice aspiración de secreciones - PO2 = 80-100
a demanda (GP A2).
- Monitorize saturación de oxígeno - PCO2 = 35-45
mediante pulsoximetría.
INTERVEN
NARIA
- Coordine para la toma de placa de - HCO3 = 22-26
Rayos X. mEq/LT
- Mantenga preparado el equipo
para intubación.
- Valore presencia de reflejos - Presencia de
nauseosos y tusígeno. reflejo nauseoso y
- Mantenga el cuerpo alineado. tusígenoso.
- Administre oxígeno segùn
prescripción (GP A1).
Deterioro del Paciente - Mantenga una vía aérea permeable. - Alcalosis - Evaluación Grado III Paciente evidenciará:
intercambio gaseoso mantendrá - Realice aspiración de secreciones a - Hipoxemia por médico
R/C desequilibrio de adecuado demanda ( GP A2). de turno.
- Insuficien F.R. : 16-18x’
la perfusión, intercambio
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de cia respi - Coordina
cambios en la gaseoso.
mayo). ratorio ción con
membrana alveolar, Sat. O2: 95%
aguda. personal
oclusión de la vía - Mantenga al paciente en posición
aérea y presencia semifowler y/o lateralizado. de Rayos X
de cuerpo extraño o
- Administre oxígenoterapia según
caída de la lengua.
prescripción (GPA1). AGA:
- Coordine toma de muestra de sangre - PH = 7.4
para gasometría. - PO2 = 80-100
- Valore resultados de gasometría mmHg
INTERVEN
NARIA
- Mantenga preparado el equipo de - PCO2 = 35-45
intubación . mmHg
- Prepare al paciente para la toma de - HCO3 = 22-26
rayos X de tórax. mEq/LT
- Monitorize saturación de oxígeno a
través de oximetría de pulso.
Alteración de la Paciente - Valore el estado de conciencia del - Isquémica - Emergen Grado III - Paciente
perfusión tisular mantendrá paciente. cerebral cista de evidenciará un:
cerebral, una turno.
- Controle funciones vitales - Hiperten - Glasgow de 12-
cardiopulmonar adecuada
enfatizando frecuencia cardíaca y sión endo 14 puntos
renal y periférico perfusión
presión arterial. craneana
R/C deterioro del tisular
transporte de cerebral, - Hipoxemia - PAM: 70ml/Hg
oxígeno a través de cardiopulmon - Coloque oxígeno según prescripción .
la membrana ar gastro - Coloque vía periférica con catéter
alveolar capilar y intestinal y intravenoso N° 14-16-18 calibre.
desequilibrio periférico.
- Coordine el control seriado de - Glicemia>90mg/dl
ventiloperfusión.
glicemia.
- Realice monitorización cardíaca - FC: 60 a 80 x'
(GP B2).
- Coordine toma de muestra de sangre - Llenado capilar
para análisis de gases arteriales menos de 2 seg.
(AGA) y valoración de resultados.
INTERVEN
NARIA
- Coloque sonda foley (GP D1).
- Controle BHE - Diuresis horaria :
- Realice control estricto de diuresis. 30ccxhora
- Administre soluciones isotónicas
por vía endovenoso según
indicación médica.
- Mantenga preparado el coche de - Presión venosa
paro y equipo para intubación central (PVC):
endotraqueal.
- Realice las coordinaciones para la - 6-8cmH2O
tomografía axial computarizada. - Presión intracraneal
- Realice la medición de presión cerebral (PVC):
intracraneal cada media hora
- <15-20cmH2O
(GP E2).
Dolor R/C por Paciente no - Controle funciones vitales. - Shock - Evaluación II - Paciente expresa
agentes lesivos evidenciará ni neurológico médico confort y alivio del
- Valore el dolor considerando las emergencista.
(físicos). manifestará dolor.
características de calidad,
signos de
intensidad, irradiación y duración.
dolor. - Arritmia - Comunica 3-4 horas
cardíaca. de sueño sin
- Administre analgesicos y/o
interrupción durante
narcoticos según prescripción
la noche.
médica.
INTERVEN
NARIA
- Comunique al mèdico de turno
para el uso de otros analgesicos - Paciente presentará
más potentes. valores normales
de signos vítales.
- Proporcione al paciente información
verbal y/o escrita sobre los
analgésico/narcóticos administrados.
- FC: 60-80x’
- Si fuera posible coloque al paciente - FR : 16-18x’.

en posisiones antálgicas.
- Pregunte al paciente si el dolor ha

disminuido si fuese posible.
- Valore signos de dolor como

taquicardia, diaforesis, agitación,
polipnea, etc.
INTERVEN
NARIA
Ansiedad y/o temor Paciente - Brinde soporte espiritual. Depresión - Psicología Grado II - Paciente mantiene
R/C amenaza de manifiesta - Facilite visita de familiares allegados. emocional. - Servicio una fase
cambio en el estado disminución tranquila.
de la salud, de la tensión - Coordine con servicio social. Agresividad y Social.
amenaza de cambio emocional y - Brinde oportunidad de un aprehensión. - Paciente expresa
en el estado de su sentirá más reencuentro consigo mismo, sus miedos y
rol. seguro. sus ideales, metas y algún Bloqueo del temores.
intercambio con alguna persona pensamiento. - Paciente es cola
de su confianza o ministro borador en su
de su religión. tratamiento.
- Explique al paciente en términos
comprensibles, sobre su evolución, - Paciente
tratamiento, procedimientos a que
va a ser sometido y los cambios manifestará sentir
de ambiente ( de ser posible). se cómodo y
- Estimule un ambiente de confianza en tranquilo.
el paciente y familia favoreciendo la
expresion de preocupaciones y
sentimientos sobre la hospitalización.
- Escuche dudas y/o temores del
paciente.
INTERVEN
NARIA
- Permanezca al lado del paciente
en los momentos de mayor
preocupaciòn.
- Permita la colaboración de la familia
en su cuidado y/o atención.
GUÍA N° 5
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO
ASPECTOS GENERALES
El politraumatismo es considerado como múltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir
de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteración multisitémica, poniendo en grave riesgo de vida.
Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada
sistema en forma simultanea (Bibliografía 11).
POBLACIÓN OBJETIVO
Jóvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algún tipo de agresión física ocasionando el problema de salud que acudan al servicio
de emergencias.
OBJETIVO
Brindar atención inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y síntomas de alarma.
Brindar atención oportuna limitando el riesgo a daños sobre agregados.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA
Alteración de la -Paciente - Valore el estado de conciencia del - Isquemia - Médico Grado III - Pcte evidencia:
perfusión tisular mantendrá paciente. cerebral. emergencis Glasgow de 12-14
cerebral, cardio- una ta de turno. ptos.
pulmonar, gastro- adecuada - Controle en forma estricta las - Hipertensión
intestinal y perfusión funciones vitales, priorizando endocrane - Médico - Presión arterial
periférico. R/C tisular, frecuencia cardíaca y presión ana. intensivista. media (PAM):
Hipovolemia, cerebral, arterial. 70mmhg.
interrupción del flujo cardio - Administre oxígeno según
arterial y/o venoso, pulmonar, prescripción ( GP A1). - Hipoxemia. - Equipo de - Sat O2 > 95%.
deterioro del gastrointestin Radiología
- Canalice vía periférico con catéter - FC: 80 –100 x min.
transplante de al y periférico. para toma
intravenoso N° 16, 18.
oxígeno, de tomogra
desequilibrio ventilo - Realice control seriado de Glicemia. fía.
perfusión.
- Monitorice función cardiaca. ( GP
B2).
- Tome muestra y valore resultados de - AGA dentro de
gases arteriales (GP A4). valores normales.
- Coloque sonda foley, según
indicaciòn medica ( GP D1)
- Realice control estricto de balance - Diuresis >=30ccxH.
hídrico.
- Mantenga al paciente en control de
diuresis horaria.
ARIA IA
- Administre soluciones por vía endovenosa

según indicación médica.
- Mantenga preparado el coche de

paro y equipo para intubación.
- Realice coordinaciones para la tomo
grafía, ecografia y rayos X - PIC < 15-20cmH2O
- Mida presión intracraneal cada media
hora ( GP E2).
- Realice movimientos en bloque
- Coloque sonda foley para valorar
diuresis (GPD1).
- Realice medición y monitoreo de
presión venosa central (PVC).
(GP B3).
- Tome muestra de sangre para control
seriado hematocrito, hemoglobina y
grupo.
- Administre transfuciones
sanguíneas o hemoderivados
- Tome muestra de sangre y valore
resultados de electrolitos.
ARIA IA
Disminución del Paciente - Valore estado de conciencia. (GP - Shock - Evaluación Grado III - Se evidencia :
gasto cardíaco, R/C mantendrá un E1). hipovolé por médico PA: >=90/60 mmHg
disminución pre adecuado - Evalue presencia de cianosis (piel). mico. cardiólogo, FC: 60-80 x ‘
carga, post carga y gasto Intensivista.
- Valore presencia de pulsos periféricos. - Estado de con
contractibilidad. cardíaco.
- Tome y valore EKG (GP B1). - Arritmias ciencia alerta.
cardíacas. - Color de piel
- Valore presión arterial y presión veno
sa central (P.A. y PVC). - Paro ausencia de
- Realice monitorización cardíaca cardíaco. i
- PAM: i80mmHg
- Monitoree presión arterial - PVC: 6-8cmH2O
- Valore llenado capilar. - Llenado capilar-2 "
Deterioro del Paciente - Permeavilice vía aérea - Alcalosis. - Médico Grado III - Se evidencia:
intercambio gaseoso mantendrá un - Acidosis. emergen FR: 16-18 x'
R/C desequilibrio adecuado - Aspire secreciones con sistema de - Hipoxemia. cista, anes PH: 7.4 +- 4
ventilo perfusión, intercambio circuito cerrado y según técnica tesiologo.
cambios en la gaseoso. (GP A2). - Insuficiencia -Coordinación
membrana alveolo- Sat O2 > 95%
respiratoria con personal
capilar, oclusión de aguda. de radiología
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de PaO2: 90-95
la vía aérea y y laboratorio.
- Mantenga al paciente en posición mmHg
presencia de cuerpo
semifowler y/o lateralizado. PCO2: 35-40
extraño o caída de
la lengua. - Administre oxígeno según prescri mmHg
pción (GP A1).
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
ARIA IA
- Tome muestra de sangre para Sat O2 > 95%

gasometría y valore resultados PaO2: 90-95
(GP A4). mmHg
- Mantenga equipo preparado para PCO2: 35-40
intubación. mmHg
- Prepare al paciente para tomar
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
Rayos de tórax.
- Monitorice al paciente por Oximetría
de Pulso.
Limpieza ineficaz de Paciente - Aspire secreciones con sistema de - Neumonía - Médico Grado II - Pcte evidenciará:
las vías aéreas R/C mantendrá circuito cerrado. (GP A2). aspirativa. emergen FR: 16-18 x ‘’
retención de vías aéreas - Realice monitorización de Oximetría - Paro cista, anes
secreciones permeables. de pulso. respiratorio. tesiólogo.
- Ausencia de
presencia de vía
- Valore presencia de reflejo tusígeno - Insuficiencia ruidos adventicios.
aérea artificial (TET,
/o nauseoso. respiratorio
tubo de mayo) y
- Anote características de las aguda. - SatO2, 95mmHg
presencia de
cuerpos extraños en secreciones. - Coordinación
vía aérea. - Mantenga una adecuada hidratación con personal PO2: 95%
del paciente evitando excesos. de radiología - Ausencia de
- Mantenga al paciente en posición y laboratorio. cianosis distal.
semifowler. - Llenado capilar
menos de 2’’.
ARIA IA
- Mantenga preparado el equipo para - Presencia de

realizar posible intubación. reflejo tusígeno.
- Valore lesiones y fracturas músculo

- Tome muestra de sangre para
valoración de gasometria (GP A4)
Patrón respiratorio Paciente - Valore patrón respiratorio. - Insuficiencia Coordinación Grado III Se evidencia
ineficaz R/C mantendrá un - Mantenga vía aérea permeable. respiratoria con cirujano y - Sat O2: 90-95%
ansiedad, deterioro adecuado - Tome muestra de sangre para AGA, aguda. cirujano - PO2: 80-100mmHg
del estado de patrón Hto. Hb. (GP A4) cardiovascular.
- Alcalosis. - HCO3: 22-26mEq/LT
conciencia, respiratorio.
- Valore resultados de laboratorio. - Acidosis - PCO2 35-45mmHg
deformidad de pared
torácica (costillas - Mantenga al paciente en posición - Hipoxemia. - Ausencia de
fracturadas). semi fowler. - Hidroneu ruidos adventicios.
- Aspire secreciones a demanda. motorax. Personal de
(GP A2). radilogia.
ARIA IA
- Efectivice la toma de Rayos X de

Tórax.
- Monitorice pulsometría y oximetría. - Ausencia de
- Valore asimetría torácica para cianosis.
descartar hemotorax, neumotorax y - Llenado capilar
torax inestable. <2".
- Mantenga preparado el equipo para
drenaje torácico
- Administre analgesia EV según
prescripción médica.
Riesgo de aspiración Paciente no - Ausculte campos pulmonares en - Insuficiencia Coordinacion Grado II - Saturación de
R/C nivel de conciencia evidenciará busca de ruidos sobre agregados. respiratoria con: oxígeno > 95%.
disminuido, depresión signos y aguda.
de reflejos nauseosos y - Coloque sonda nasogástrica de ser Médico
síntomas de
tusígenos, presencia necesario. (GP C1) intensivista y
aspiración.
de TET, administración
- Verifique en forma permanente anestesiólogo
de terapia
permeabilidad de sonda nasogástrica.
medicamentosa - Hipoxemia.
(sedantes):
- Valore patrón respiratorio. Personal de - Ausencia de
- Neumonía laboratorio y
- Valore estado de conciencia. cianosis.
aspirativa. radiología
(exámenes - Ausencia de
- Evalúe presencia dereflejostusígenos - Paro
complementarios) ruidos
y nauseosos en el paciente. respiratorio. sobreagredados.
.
ARIA IA
- Aspire secreciones con circuito

de sistema cerrado, según técnica
y protocolos.
- Valore permeabilidad de TET.
- Coordine la toma de rayos X.
semiflower.
Disminución de la Paciente - Valore estado de conciencia del - Hipertensión Coordinar Grado II Pcte mantiene un:
capacidad mantendrá paciente. endocra evaluación por: - PIC: 15-20 ccH2O
adaptativa una neana.
- Valore la presión de perfusión - Flujo sanguíneo
intracraneal R/C adecuada
cerebral (PIC). Neurocirujano, cerebral de: 50
lesiones cerebrales capacidad
emergencista e ml/100gr
y aumento de la adaptativa - Valore flujo sanguíneo cerebral.
presión intracraneal intra intensivista de
- Calcule y valore (PAM) presión - Herniación - PPC< = 70 mm/
(PIC) y descenso de craneana. guardia.
arterial media. cerebral. Hg
presión de perfusión
cerebral. - Coordine para la toma de tomografía Radiología - Glasgow 10-14
(TAC). (TAC) pts
- Valore Glasgow
- Realice evaluación neurológica en
busca de amnesia ante y retrograda. .
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCI
ENFERMERÍA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
- Valore signos y síntomas de presión - No signos de
endocraneana. hipertensión
endocraneana.
- Prepare paciente para Sala de
Operaciones (SOP).
- Administre oxígeno según

prescripción. (GP A1)
- Administre fluido terapia según

Dolor relacionado Paciente - Evalúe las características del dolor. - Shock Evaluación por Grado II - No presenta
con lesión tisular por manifestará - Administre analgésicos según neurogénico emergencista, agitación
agentes lesivos. disminución prescripción médica. anestesiólogo psicomotriz
de signos de
dolor. - Mantenga al paciente en alineación - Ansiedad. - FC: 80 a120 x'
corporal. - FR: 14 a 16 x'.
- Brinde comodidad y confort. - Si el paciente
- Induzca al paciente a adquirir esta despierto no
posición antalgica de ser posible. manifestara dolor.
- Controle funciones vitales

INTERVEN
GRADO DE
CIÓN
PLI
CIA
NARIA
Riesgo de infección Paciente no - Controle signos vitales. - Sepsis Coordinar con Grado II - Pcte evidenciará:
R/C procedimientos evidencia generalizada. Médico PA : 120/80mmHg
invasivos y signos de emergencista.
- Limpie y cure las zonas de T: 36.5 – 37.0°C
defensas infección.
puntos de inserción. Laboratorio.
secundarias
inadecuadas. - Mantenga al paciente en buen estado - No signos de
(Disminución de Hb de higiene general flebitis
y leucopenia).
- Administre antibióticos según - Hgma en valores
prescripción médica. normales
- Realice buen mantenimiento de via Hb:12 14gr%

periferia utilizando medidas de Hto.: 30%
bioseguridad.
- Controle de Hemograma y HB
Ansiedad R/C Crisis Paciente se - Valore el nivel de afrontamiento - Depresión Coordine con Grado II Paciente se muestra:
situacional y mantendrá - De ser posible, comente al paciente emocional. Psicología para
amenaza de muerte. tranquilo. sobre su situación actual. apoyo
- Agresividad colaborador
terapéutico.
- Dé seguridad al paciente. y aprensión.
Comunicativo
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN
PLI
CIA
NARIA
- Oiga sus temores. - Bloqueo de Paciente evidencia: fascie
- Acompáñelo en momentos de pensa tranquila de ser posible
angustia. miento. expresa sus miedos y
temores..
- Acompañe a la familia en momentos
de dolor.
- Evite ruidos incómodos y molestos. Se mostrará colaborador y
- Limite los comentarios delante del comunicativo en su
pcte. tratamiento.
- Coordine con psicología.
GUÍA N° 6
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES
Las Crisis Convulsivas son episodios de actividad motora, sensorial autónoma o psíquica (o una combinación de ellas) que
resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando sólo una
una parte del cerebro) o generalizadas (afectación cerebral total). Es la contracción repentina, violenta, involuntaria y dolorosa
de un músculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografía 11).
La atención en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilépticas están alrededor del 20 al 30% de la atención que se
brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes con crisis convulsivas.
OBJETIVO
Brindar atención de enfermería oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.
Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓ
DIAGNÓSTICO DE COMPLI N GRADO DE INDICADORES DE
ENFERMERÍA CACIONES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Riesgo de lesión El Paciente - Acomode al paciente de cúbito -Fracturas - Evaluación Grado III - Paciente no
R/C descarga no lateral protegiendo la cabeza. -Mordeduras por emer evidencia
neuronal anormal presentará de la gencista lesiones durante
excesiva e lesión alguna - Retire prótesis dental y cuerpos lengua. de turno. los movimientos
hipersincrònica, durante la extraños. involuntarios.
presencia de tubo descarga - Coloque tubo de mayo. Traumatismo
de mayo. neuronal. - Tenga cuidado en la colocación del encéfalo
tubo de mayo. craneano.
- Observe y vigile estrictamente al

paciente.
- No deje solo al paciente.
- Mantenga al paciente protegido por
barandas para evitar las caídas.
- Mantenga la privacidad del paciente.
- Coordine la toma de TAC.
- Canalice vía periférica.
- Administre anticonvulsivantes según
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLI GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS
ENFERMERÍA CACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA
Limpieza ineficaz de El Paciente - Controle estrictamente la frecuencia - Neumonía - Evaluación Grado III - Vías aéreas
las vías aéreas R/C mantendrá respiratoria. aspirativa. médico de permeables
retención de las vías - Aspire secreciones según turno. evidenciado por:
secreciones, aéreas - Insuficiencia
demanda (GP A2). respiratoria - Intensivista FR: 14 a 18 x'
mucosidad permeables.
- Facilite la ventilación, aflojando la aguda. y/o anaste
excesiva, reflejo de
siólogo.
deglución - Paro - Ausencia de
ropa alrededor del cuello.
disminuido. respiratorio. ruidos
- Sujete el mentón hacia arriba y hacia
adventicios.
adelante con la cabeza en
- Saturación de
hiperextensión. oxígeno 95%.
- Monitoree a través de oximetría de
- Anote características de
- Mantenga una adecuada hidratación
del paciente evitando excesos.
semiflower y lateralizado.
- Realice fisioterapia respiratoria.
- Valore presencia de reflejo tusigeno
y deglución.
- Coloque tubo orofaringeo de ser
necesario.
INTERVEN
CIPLINARIA
- Nebulice y coloque oxigeno si es

necesario ( GP A3, A1).
- Tenga preparado equipo de

entubación para manejo de
i para la toma de radiografia
- Coordine
de torax.
Riesgo de -El paciente - Evalúe patrón respiratorio. - Neumonía - Evaluación Grado III - SatO2 95%.
aspiración RC, no - Controle estrictamente la frecuencia aspirativa. por medico - Ausencia de
disminución del presentará respiratoria y signos de de turno.
ruidos sobreagre
nivel de conciencia, signos y/o hipoventilación gados en ACP.
depresión de los síntomas de
- Ausculte pulmones en busca de - Coordinar
reflejos nauseoso y aspiración.
ruidos sobre agregados. con perso
tusígeno, acumulo
nal de ra
de secreciones - Coloque sonda nasogástrica
yos X.
u orogástrica según indicación ( GP C1).
- Verifique permeabilidad de SNG.
- Evalúe estado de conciencia
de paciente.
- Ejecute monitoreo de Glasgow
(GP E1)
INTERVEN
CIPLINARIA
- Aspire secreciones a demanda

según técnicas y protocolos.
(GP A2)
- Evalúe presencia de reflejos.

- Coordine la toma de radiografía
de tórax.
Perfusión tisular -Paciente - Evalúe estado de conciencia - Isquemia - Evaluación Grado III Paciente mantiene
cerebral, mantendrá del paciente. cerebral. por emer una adecuada
cardiopulmonar y una - Monitoree escala de coma de - Hiperten gencista o percusión tisular
periférica inefectiva adecuada glasgow (GP E1). sión endo intensivista cerebral,
R/C descarga perfusión craneana. de turno. cardiopulmonar y
neuronal tisular - Controle funciones vitales. periférico,
paroxística, cerebral, - Administre oxígeno según evidenciado por:
interrupción del flujo cardiopulmon prescripción. (GP A1).
venoso y arterial. ar y - Canalice vía Periférica. - PH = 7.4±4
periférica. - Coloque tubo de mayo. . - Sat. O2 = 95%
- Evalúe las características - FR = 16-20 X’
de las convulsiones. - FC= 60 – 80 X’
- Administre anticonvulsivantes - Llenado capilar
según prescripción medica. < 2 seg.
- Relice un control seriado de glicemia. - Glasgow > 10
INTERVEN
CIPLINARIA
- Realice una monitorización cardíaca

y de oximetría.
-Tenga preparado equipo de
intubación.
- Tenga preparado equipo para
ventilación mecánica.
Alteración de la -Paciente - Proporcione privacidad. - Lesiones - Coordina Grado II - Paciente
eliminación por mantendrá - Realice un minucioso examen de dérmicas ción con mantiene zona
incontinencia un estado de zona perineal. en zona personal perineal limpia
urinaria o fecal R/C higiene e perineal. técnico. y seca
relajación de integridad de - Realice higiene genital
esfínteres por la piel
problema adecuado. - Si es necesario evalúe la posibilidad
neurológico. de colocación de sonda foley.
Ansiedad -Paciente - Valore la magnitud de angustia - Bloqueo de - Coordinar Grado I - Paciente evidencia
relacionada a la evidenciará del paciente. pensamiento. con facie de
amenaza o cambios alivio de la - Valore los signos y expresiones -Estrés. psicólogo tranquilidad.
del estado de la ansiedad. verbales de ansiedad. Agrevisidad. para
salud, crisis evaluación.
situacionales. - Explique de forma sencilla su - Coordinar - Paciente verbaliza
situación actual, la calidad con asisten sus dudas y
tecnológica del servicio y de su ta social. temores.
INTERVEN
CIPLINARIA
- Facilite la presencia de la familia

- Acompáñelo en los momentos de
angustia.
- Mantenga informada a la familia.
GUÍA N° 7
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN DVC
ASPECTOS GENERALES
El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una
parte del cerebro dando origen a una alteración de la perfusión hística cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente
ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusión hÍstica.
POBLACIÓN OBJETIVO
OBJETIVO
Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades
Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE COMPLI INDICADORES DE
ENFERMERÍA CACIONES SEGUIMIENTO
ARIA IA
Alteración de la -El paciente - Evalue estado de conciencia.(escala - Hipertensión Coordinar con: Grado III Evidencia :
perfusión tísular mantendrá de coma de Glasgow) y pupilas. endocrane médico de - PA: 110/70 mmHg
cerebral relacionado una ana. guardia,
- Mantenga vía área permeable. - PAM > 90 mmHg. .
con interrupción o adecuada - Herniación
aumento del flujo perfusión - Aspire secreciones a demanda. cerebral. - SO2: >95%
venoso o arterial. tisular (GP A2). Personal de - FR: 14- 16 X'
cerebral . laboratorio
- Administre O2 según necesidad.
(GP A1). radiólogo.
- Colabore en la entubación
endotraqueal. AGA :
- Monitoree y controle funciones - PH :7.4 ±4
vitales, coloque oxímetro de pulso - PAO: 95mmHg
para valorar saturación de oxigeno. - CO2: 35-40mmHg
- Canalice vía endovenosa periférica Glasgow: ≥9
con catéter de grueso calibre y - Pupilas
administre solución salina según Isocoricas-
indicación médica. normoreactivas.
semifowler (cabecera a 30°) y en
reposo estricto.
DIAGNÓSTICO DE COMPLI INDICADORES DE
ENFERMERÍA CACIONES SEGUIMIENTO
ARIA IA
- Tome y monitoree gases

arteriales y electrolitos y agilice la
toma de muestra para hemograma,
bioquimica perfil de coagulación y
los que requiera el paciente.
- Administre medicamentos según

prescripción médica .
examenes especiales (TAC,Rayos x)
- Toma de EKG. (GP B1)
- Prepare físicamente al paciente para
SOP. según requerimiento
- Transporte al paciente adecuada
mente con personal médico,
enfermera, técnico con oxígeno y
maletín de vía aérea.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA ES INTERDISCIPLIN SEGUIMIENTO
DENCIA
ARIA
Riesgo de -El paciente - Evalúe patrón respiratorio: Mantenga - Insuficiencia - Coordinar Grado II El paciente mantiene
aspiración R/C, mantendrá listo equipo para entubación. respiratoria intensivista la vía aérea
reducción del nivel las vías aguda. anestesista permeable libre de
- Coloque tubo de mayo
de conciencia. aéreas secresiones
- Aspire secrecienes a demanda y de - Neumonía
permeables.
acuerdo a guía de procecimiento aspirativa.
( GP A2) - Atelectasía. - Saturación de
Oxigeno ≥95%
- Mantenga la cabeza en posición
neutra permitiendo la ventilación.
- Fisioterapia respiratoria: vibroterapia
(GP A5)
- Coloque SNG para evacuar conte
nido gástrico (GP C1 y C2),
Alteración del -El paciente - Monitoree escala de coma de - Lesiones - Coordinar Grado II El paciente evidencia
sensorio perceptual mantendrá Glasgow (GP E1) dérmicas. con emergen su integridad física.
sinestesico R/C. integridad - Mantenga vigilancia estricta sobre el cista, - Glasgow ≥9
Trastorno de la física. paciente. neurólogo y
función cerebral. - Brinde seguridad fisica(colocación neurociruja
de barandas) y mantenga alejado no de turno
objetos punzocortantes.
- Colocación mecanico-sujeción según
requerimientos evitando presión
excesiva.
INTERVEN
GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPENDENC
IA
ARIA
- Administre medicamentos según
prescripción medica (anticonvulsi
vantes).
Transtorno de la -El paciente - Coloque sonda foley con drenaje - ITU - Coordinar GradoII El paciente mantendrá
eliminación urinaria mantendrá cerrado en fase aguda, - Alteración con el una diuresis de
y fecal R/C una posteriormente colocar colector de la médico .5ml/kg/hr.
deterioro sensitivo y adecuada y/o pañales (GP D1). integridad tratante,
motor. eliminación - Observe características de la orina. de la piel. nutricionista
urinaria e y personal
intestinal. - Tome muestra para análisis de orina. de labora Evaluación Diaria
- Aseo de genitales cada vez que se torio Integridad de la piel
requiera.
- Coordine y monitoree electrolitos
- Controle diuresis horarias las
primeras 24 horas.
Riesgo de lesión y/o -El Paciente no - Movilize con frecuencia al paciente - Contrac - Coordinar Grado I El paciente no
deterioro de la evidenciara cada 2 horas realizando fricciones turas. con emergen evidencia lesiones
integridad cutánea lesión y/o y masajes utilizando lociones que no - Escaras. ciolo de tur corporales
alteración de la
R/C. Alteración de la resequen la piel . no y medici
integridad
movilidad o - Coloque dispositivos para mitigar na fisica y
cutánea.
inmovilización física. zonas de presión. rehabilita
ción.
INTERVEN
GRADO DE
IA
ARIA
- Realice baño de esponja del paciente
manteniendo ropa de cama limpia,
alisa y seca.
- Colocación sujeción mecánica

- Sujeción según requerimiento
evitando presión excesiva. (GP K)
- Valore y registre ulceras por

decúbito.
Trastorno de la -El paciente - Explique al pacientes los - Ansiedad. - Coordinar Grado I El paciente se
comunicación R/C mantendrá procedimientos que se le van a - Aislamiento. evaluación comunica.
afasia, déficit motor una realizar. por psicólo
y/o cognoscitivo. adecuada - Darle seguridad al paciente de que la - Depresión. go de turno
comunicación comunicación que el establezca será Ai l i t
verbal y no entendida.
verbal - Coordinar
- Permanezca con el paciente y estar evaluación
atento a su intento de comunicación. médica fisi
- Proporciónele lápiz, papel, explicarle ca y rehabili
que estaremos atentos y podemos tación.
entenderlo a través de mímicas.
INTERVEN
GRADO DE
IA
ARIA
Trastorno de la -El paciente - Mantenga al paciente con posturas - Anquilosa - Coordinar Grado II -El paciente mejora su
movilidad física R/C, recuperará y fisiológicas. miento. con medi movilidad funcional.
hemiplejia, debilidad mantendrá la - Evite movimientos exagerados. cina física y
y/o espasticidad. espasticidad rehabilitación
- Realice masajes en cada - Ulceras por
funcional
movilización. decúbito.
residual.
Déficit del auto -El paciente - Bríndele apoyo emocional - Depresión. - Coordinar Grado I -El paciente mejora su
cuidado e imagen mejorará su - Mantenga al paciente con posturas - Aislamiento. con psicó imagen corporal
corporal R/C imagen - Baja logo evidenciado por el
fisiológicas. -Coordine con
deterioro corporal autoestima. cuidado personal.
medicina
neuromuscular paulatinamen - Realice masajes en cada
movilizacion. física y
te.
rehabilitación
- Oriente a la familia.
GUÍA N° 8
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN IMA
ASPECTOS GENERALES
Situación clínica secundaria a la obstrucción brusca del flujo coronario de gravedad y pronóstico variable.
El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un.
embolo o un trombo.
Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constricción o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro
de oxígeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2.
Los términos oclusión coronaria, ataque cardiaco e infarto miocárdico se utilizan como sinónimos.
Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares.
OBJETIVO
- Unificar criterios técnico-asistenciales en la intervención de enfermería al paciente con IMA.
- Favorecer la atención oportuna y eficaz al paciente con IMA.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
GRADO DE
ENFERMERÍA ES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA
Dolor agudo El paciente - Evalúe las características, - Shock - Coordinar Grado III - El paciente no
relacionado a infarto no presenta localización, duración e intensidad neurogénico con: evidencia dolor.
de miocardio. dolor. del dolor.
- Monitorice las funciones vitales: FC, - Hipotensión - médico
PA, FR, Tº. o depresión Emergencis
- Administre analgésicos prescritos y respiratoria ta y cardió
valore el efecto que tienen sobre el por analgé logo.
nivel del dolor. sicos.
- Observe aparición de efectos - Ansiedad.

secundarios de la médicación.
- Tenga preparado coche de paro,
equipo para intubación endotraqueal
y ventilador mecánico (GP B2).
Reducción del gasto El paciente - Administre O2 por CBN a 3LPM - Arritmias - Coordinar con Grado III - Pacte evidencia:
cardíaco mejorará su siempre y cuando sea un infarto sin como TV, FV emergenciólog - Hemodinamia
relacionado a gasto complicaciones y dependiendo de las o y cardiólogo. estable.
disminución de la cardiaco. condiicones individuales de cada
contractilidad paciente y en coordinación médica. - Bloqueos - FC. 60 – 100 x'
cardiaca secundario cardiacos. - Personal de - SAT O2 > 95%
a infarto. laboratorio y
- Mantenga al paciente semisentado y - Pericarditis. - EKG de
radiólogico de
cómodo. - Shock características
turno.
- Canalice una vía venosa perif érica. Cardiogénico. estables.
INTERVEN
GRADO DE
IA
PLINARIA
- Monitorice en forma permanente y - Hemorra AGA :
con EKG la posibilidad de gias durante - Ph 7.35 – 7.45
arritmias (GP B1). la terapia - PO2 35 – 45 MM Hg
- Tome EKG completo para determinar - Embolismo - PCO2. 80 – 100 mm Hg
localización extensión y evaluación pulmonar. - HCO3 21 – 25 meq /lt
del infarto.
- Si EKG registrado durante el dolor - Perfil de
muestra ST elevado, se iniciara coagulación y
terapia antitrombolitica según sangría dentro de
indicaciones. valores normales.
- Monitoree PA, FC, FR, T, hasta

que el paciente se estabilice.
- Coordine para la toma de Rx de tórax

- Prepare equipo para cateterismo
venoso central.
- Controle PVC.
- Controle de BH.
- Realice cateterismo vesical.
(GP D1).
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
- Administre anticua - gulante
profiláctico: heparina 5000 UI EV stat
según indicación.
- Administre terapia antiplaquetaria
Aspirina 350 mg VO según prescrip-
ción médica.
- Inicie tratamiento anticoagulante con
Streptoquinasa según prescripción
médica.
-Coordine para RX de control.
Deterioro del El paciente - Administre O2 por CBN a 3 LPM - Paro - Coordinar con: Grado III - Saturación de
intercambio gaseoso alcanza un siempre y cuando sea un infarto sin respiratorio Emergencista oxígeno y AGA
relacionado a equilibrio complicaciones y dependiendo de dentro de los
interrupción del flujo gaseoso. las condiciones indivi-duales de cada valores normales.
arterio-venoso a paciente en coordinación médica.
nivel del miocardio.
- Mantenga al paciente semisentado y
cómodo.
- Controle Sat O2
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
Ansiedad El paciente - Explique al paciente los efectos de - Dolor - Coordinar con Grado II - Paciente manifiesta
relacionado a temor disminuye su su enfermedad y los procedimientos - Crisis de el alivio, acepta el
de muerte súbita. ansiedad. a los que será sometido. ansiedad. emergencista. tratamiento y sigue
las indicaciones
- Explique al paciente técnicas de - Psicólogo médicas.
relajación mediante respiraciones para apoyo
lentas y profundas. terapéutico.
- Solicite al paciente la redemostración
de las técnicas de relajación.
- Administre benzo-diacepinas segùn
indicaciòm médica.
Desconocimiento El paciente - Explicarle la importancia de que -Recaída - Coordinar la Grado II El Paciente y familia
acerca de su identificará la cumpla con su medicación. evaluación manifiestan tener
- Incumpli
enfermedad importancia con el conocimiento de
- Explicarle que no debe fumar ni beber miento de
cardiólogo
relacionado a del licor ya que ello le predispone a un las indica aspectos
de turno.
prácticas de hábitos tratamiento y nuevo infarto. ciones. relacionados con
nocivos y necesidad el cambio de enfermedad y
de mantenerse en estilo de vida - Informarle que su dieta debe ser tratamiento asi como
reposo absoluto. balanceada y baja en sal. de cuidados a tener
en cuenta en
- Informar la importancia de caminatas
domicilio.
diarías.
INTERVEN
GRADO DE
IA
ARIA
- Informate que debe evitar la El Paciente
sobrecarga y stress.
permanece en
- Infromarle la importancia del control
médico periódico. reposos absoluto
- Darles a conocer los ginos y durante 7 días.
síntomas de infarto para que puedan
reconocerlo precozmente, en caso se
presente un nuevo IMA en su casa.
GUÍA N° 9
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO
ASPECTOS GENERALES
Es la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación que existe entre el sistema
respiratorio y circulatorio.
POBLACIÓN OBJETIVO
Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio.
OBJETIVO
Restaurar la función cardiaca y respiratoria para minimizar lesión en el sistema nervioso central.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLINA DEPENDEN
ENFERMERÍA NES SEGUIMIENTO
RIA CIA
Paro respiratorio El paciente - Inicie la clave de alarma del hospital. - Daño - Equipo de Grado III - Ventilación
relacionado a recupera la - Permeabilice vías aéreas. cerebral salud espontánea.
obstrucción de vías función - Verifique ausencia de respiración irreversible. de emergen - FR:16 A 20 X’
aereas y/o respiratoria. ( VES). - Bronco cia de turno. - Sat de O2 >95%
depresión del aspiración. - AGA dentro de
sistema nervioso parámetro
central. normales:
Paro cardíaco El paciente - Retire prótesis. - Distensión - Equipo de Grado III PH : 7.35 – 7.45
relacionado a ál - Verifique presencia de cuerpos gástrica, salud de PO2: 35 – 45 mmHg
reducción del gasto regurgitación, emergencia de
extraños.
cardíaco. aspiración. turno.
- Aspire secreciones (GP A2). PCO2: 80 – 100mmHg
- Hiperventile al paciente con HCO3: 21 - 25mEq/l
respirador manual. - EKG normal
- Prepare material y asista en el - Falla - Paciente presenta
procedimiento de intubación (TET) - Acidosis actividad eléctrica
- Coloque ventilador mecánico - Acidosis cardíaca.
- Coloque cánula oro faríngea, paradójica - PA > 80 mmHg
- Monitorice Sat O2, FC, EKG, PA intracelular. - FC 80 – 100 x’
- Recolecte muestra de sangre para - Sat O2 > 95%
AGA (GP A4). - AGA dentro de
- Coloque al paciente en posición parámetro
de RCP (decúbito dorsal). normales:
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLI DEPENDEN
NARIA CIA
- Canalice doble vía endovenosa con

PH : 7.35 – 7.45
branula número 16.
- Si no hay respuesta tenerpreparada
adrenalina, atropina y bicarbonato
para su administracion EV según
indicación.
- Prepare equipo para desfribilación PO2: 35 – 45 mmHg
(GP B2).
- Monitorice al paciente hasta esperar PCO2: 80 – 100mmHg
respuesta mediante el control de HCO3: 21 - 25mEq/l
EKG (GP B1).
- Evalúe constantemente pulso
carotidio y femoral valorando la
efectividad de las tecnicas de
reanimación.
- Coordine traslado a UCI.
Riesgo a daño El paciente - Valore al paciente utilizando la escala - Daño - Equipo de Grado III - Función cardiaca
neurológico no presenta Glasgow (GP E1). cerebral. salud presente.
relacionado a falta daño - Monitorice reacción pupilar y reflejo - Descerebra de emergen - Respuesta frente
de oxigenación neurológico. corneal. ción, decorti cia de turno. a estímulos
cerebral. cación. presente.
- Realice monitoreo neurológico. - Neurólogo.
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLI DEPENDEN
NARIA CIA
- Mantenga apoyo oxigenatorio segùn - Muerte - Pupilas Isocoricas

indicaciòn medica (GP A1). cerebral. y fotoreactivas.
- Recuperación
gradual de la
conciencia hasta
Glasgow 15 ptos.
Afrontamiento La familia - Facilite el informe médico. - Crisis - Médico. Grado II - Famiiar refiere
ineficaz familiar R/C aceptara la - Deje que el familiar manifieste sus familiar. - Psicóloga. tener conocimiento
la enfermedad y su enfermedad y dudas temores y sentimientos. de la enfermedad,
complicaciones.
pronóstico. pronóstico.
- Coordine con la psicóloga para que
brinde orientación. - Participa
- Coordine con el capellán para apoyo activamente,
colaborando en las
espiritual.
indicaciones.
GUÍA N° 10
GUÏA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS
ASPECTOS GENERALES
La Diabettes Mellitus es el desorden metabólico complejo de los carbohidratos , grasas y proteínas que afecta diversos sistemas, tiene multiples
etiologías, caracterizado por hiperglicemias crónicas, que resulta de defectos en la secresión y/o acción de la insulina, existen 2 tipos de
Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto .
La Diabetes tiene diferentes manifestaciones según e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones:
Hipoglicemia, cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar.
La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir.
con las necesidades energéticas del sistema nervioso central.
La Cetoacidosis diabética: Complicación aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia
y acidosis derivada de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos, es más frecuente en la Diabetes tipo I. Causas: Infección agregada,
incumplimiento de régimen terapéutico.
Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratación e hiperosmolaridad, sin cetoacidosis. Mayormente común
en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta y adulta mayor.
OBJETIVO
Brindar intervención integral de manera rápida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabética, y actuar de manera correcta
en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo de Lesión: El paciente - Verifique estado de conciencia y - Paro Coordinar con Grado III El paciente obtendrá cifras de
Hipoglicemia R/C evidenciara permeabilidad de la vía aérea control Cardiorrespirat el médico de glucosa en sangre >80mg/dl
Disparidad entre la un de funciones vitales: PA, pulso, orio Arritmias. turno y
glucosa y las cifras restablecimie respiración .y saturac. de O2. endocrinólogo.
circulantes de nto y
- Determine los valores de glicemia.
insulina, uso de mantenimient
agentes o de las - Coloque una vía endovenosa
farmacológicos cifras de periférica de grueso calibre y
antagonista de glucosa administre glucosa al 33%. según
insulina. plasmática. prescripción médica.
Consumo calórico - Observe estrechamente al paciente
insuficiente, hasta que se recupere.
Aumento de la
- Monitoree la glicemia 20 a 30
actividad física.
minutos posterior al tto, y luego
cada 2-4-6 hrs.
- Valore el sistema neurológico y
cardiovascular durante y después
de la crisis.
- Revalore el estado nutricional y de
líquidos.
- Realice BHE estricto y registre
caracteristica de ingesta de líquidos
o alimentos.
GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR
INTERVEN
PLINARIA
- Suministre posteriormente Dextrosa
al 10 % según indicación médica.
- Solicite evaluación por el
endocrinólogo de turno.
- Instruya al paciente y familia sobre
causas, síntomas, tratamiento y
prevención de la hipoglucemia.
Déficit de líquidos El paciente - Valore hidratación del paciente. - Hipotensión Coordine con Grado III El paciente mantendrá un
R/C: Diuresis evidenciará - Controle funciones vitales. y shock. el médico de peso corporal promedio .
osmótica, vómito, una turno,
- Administre líquidos endovenosas - Acidosis
déficit de ingesta de adecuada endocrinólogo
como salinos o coloide, según Severa.
líquidos. hidratación. y nefrólogo.
indicación.
- Alteración Piel con buen aspecto de
- Monitorice las funciones vitales hidroelectrolí Coordine con hidratación.
cada hora, luego cada 4 horas, de tica (hipopo- nutricionista y
acuerdo a la evolución. tasemía). personal de
laboratorio.
- Pese al paciente si es posible. -Arritmias.
- Pruebe tolerancia oral con líquidos - Trombosis
caso contrario coloque sonda (ACV isque-
nasogástrica. micos).
INTERVEN
PLINARIA
- Monitoree diuresis horaria - Endema
- Prevea cualquier alteración de la cerebral.
integridad cutánea. - Alteración
- Monitoree electrolitos cada 6 de la función
horas. renal.
- Cooridne con laboratorio para que los

exámenes sean rápidos y seriados.
- Administre de dieta hipogucida.
Alteración de la El paciente - Controle glucosa seriada. Astenia Coordinar con Grado II El paciente mantendra unpeso
Nutrición por restablecerá - Administre insulina en bomba de Desnutrición médico de corporal de acuerdo a
defecto R/C Efectos el infusión. Según indicaciones medica turno, promedio.
catabólicos de la metabolismo - Infecciones endocrinólogo
y/o escala móvil. sobre
deficiencia de la normal de Nefrólogo y
insulina, exceso de carbohidratos agregadas. nutricionista.
- Cambie esquema y tratamiento
hormonas de , grasas y
según indicación (a insulina Piel con aspecto de buen
estrés. proteínas.
subcutánea 1 a 2 horas antes de estado nutricional.
interrumpir la infusión continua de
insulina para prevenir recidivas).
- Cuantifique cetonas en orina.

- Proporcione alimentos y líquidos
tolerados.
INTERVEN
PLINARIA
- Controle el peso al paciente, si es posible.

- BHE.
Riesgo a El paciente y - Valore motivo de la descompen - Crísis Coordine con Grado I El paciente tendra
inclumplimiento de sus sación de cuadro clínico (hipergluce hipoglicémicas nutricionista. conocimiento adecuado:
la terapia R/C déficit familiares mia o hipoglucemia). repetitivas.
de conocimientos. recibirán Coordine con
información - Incluya al paciente y familia en - Deficiente el Medidas preventivas, dietas
integral para programa de educación individua manejo de endocrinologo terapia medicamentosa.
el manejo de lizada, resaltando aspectos preven hipoglicemian- de turno.
la tes.
tivos (control de glicemia, dieta uso
enfermedad. de hipoglicemiantes etc).
- Evalúe el éxito de la educación.
GUÍA N° 11
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS
ASPECTOS GENERALES
Son lesiones complejas resultantes de la injuria térmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de daño va a depender de la temperatura o
causticidad del agente que origina la quemadura y de la duración del contacto tisular con la fuente. A nivel celular el agente causal produce
dilatación de los capilares y pequeños vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se
forma el edema. El tipo, duración e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la pérdida de líquidos.
La progresiva pérdida de los líquidos origina un déficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusión orgánica y disminución del gasto
cardiaco. A la lesión de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios
y la modificación de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo.
El tratamiento requiere : reposición hemodinámica, monitoreo de la función renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gástrica
( colocar SNG), tratamiento del dolor, valoración de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrógeno ureico, AGA ).
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras.
OBJETIVO
Manejar de manera rápida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinámicos, metabólicos, nutricionales y
secuelas inmunológicas, además de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperación .
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INTER GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INDICADORES DE SEGUMIENTO
ENFERMERÍA CIONES DISCIPLINA DEPENDENCIA
RIA
Deterioro del -El paciente - Valore el patrón respiratorio (ritmo, - IRA - Coordinar la Grado III - Se evidencia:
intercambio gaseoso mantendrá frecuencia, profundidad y el uso de evaluación y
relacionado con vía aérea músculos accesorios). seguimiento
obstruccion de las permeable . - Identifique signos de disena, - Hipoxemia con médico FR: 18 - 20 x'
vias respiratorias sibilancias y signos de angustía Emergen
superiores por respiratoria. cista de
inhalacion de turno.
- Ausculte ACP para valorar la - Hipocapnea. - No uso de musculos
tóxicos, alteración
presencia de roncantes, sibilantes.Y/ accesorios.
de la ventilación
o ruidos agregados.
perfusión.
- Inspeccione simetría; movimiento del - Acidosis - El paciente evidenciará
tórax. una saturación de
Oxígeno entre 90-95%
- Evalúe el estado de la piel, Respiratoria.
lechos ungueales y membranas - AGA
mucosas .
- Coloque a l paciente en posición PH: 7.35 - 7.40
semifowler
- Administre oxígeno humidificado Pa O2 = 80-95 mmHg.

según prescripción (GP A1)
- Valore la eficacia de la oxígenoterapia Pa CO2 = 35-45

identificando signos de hipoxia, inquietud, mmHg.
angustía, somnolencia, cianosis.
- Tome muestra de AGA y valore los HCO3 = 22 - 26mEq

resultados (GP A4).
INTERVEN
RIA
- Valore la adecuación de oxígeno
mediante la monitorización del Ph, Pa
O2; Pa CO2.
- Mantenga el coche de paro
operativo.
Desequilibrio -El paciente - Valore funciones vitales: frecuencia - Insuficiencia - Coordinar la Grado III - El paciente evidenciará
Hidroelectrolitico restaurará el cardiaca , FR, PA, temperatura . renal aguda. evaluación un B.H. entre +/- 200 cc.
R/C incremento de equilibrio de - Vigile PVC. - Choque con el
la permeabilidad liquido y - Canalice vía periférica con cateter distributivo. médico de - Diuresis:
capilar, intercambio electrolitos y periferico Nº 18 en venas de grueso turno. (0.5ml/Kg/hr)
de liquido del perfusión de calibre. - Creatinina :
compartimiento órganos - Asista en la colocación de C.V.C. de - Tolera vía oral
intersticial vitales. ser necesario.
intravascular y
- Mantenga líneas intravenosas y
perdidas por
regular los líquidos a velocidad
evaporación
adecuada según prescripción médica.
derivadas de la
heridad de la - Tome muestra y monitoree los
quemadura. electrolitos sericos, Hto Hb control
de glicemia.
- Vigile los niveles de BUN** y
creatinina.
- Cuantifique las perdidas: diuresis,
residuo gástrico por SNG drenaje
por apósitos.
- Realice balance hídrico estricto.
INTERVEN
RIA
- Administre dieta líquida probando
tolerancia oral.
- Evalúe la turgencia de la piel, la
humedad de mucosas y la presencia
de edema.
Dolor R/C lesiones -El Paciente - Valore nivel de dolor mediante el - Arritmias - Coordinar la Grado III - El Paciente
en los tejidos, manifestará empleo de la escala numérica - Shock evaluación verbaliza alivio del
terminaciones disminución del dolor (1- 10) según Likert. - Agitación con el dolor en escala de
nerviosas del dolor. psicomotriz médico para 10/10 a 5/10.
- Observe indicadores no verbales de
expuestas, - Ansiedad terapia.
dolor: gestos, taquicardia, puños
cicatrización de
cerrados .
heridas; y
tratamientos. - Administre analgésicos opioides
intervenosos según prescipripciones
y luego observe para detectar
depresión respiratoria.
- Valore respuesta a analgésicos.
- Administre analgesia aproxima
damente 20 min según indicación
médica.
- Proporcione apoyo emocional y
tranquilice al paciente.
INTERVEN
RIA
- Administre antipruigniosos y
ansiolíticos según prescripción
médica.
- Enseñe al paciente técnicas de
relajación, creación de imágenes
distracción. Ayúdele a ponerlos en
práctica.
- Lubrique las heridas por quemadura
cicatrizadas con apositos
humidificados (GP I).
Deterioro de la El paciente - Lave las heridas, cuerpo y cabello. - Infección Coordinar con Grado III - El paciente
integridad cutánea recuperará la médico evidencia proceso
R/C heridas por integridad emergencista de cicatrización
- Aplique agentes antibacterianos - Demora
quemaduras cutánea. para la de las lesiones.
locales y apósitos según indicación cicatrización de
abiertas. evaluación,
médica a velocidad adecuada. herída.
seguimiento y
- Evite presión, infección y curación de
movilización de auto injertos. - Traumatismo.
heridas.
- Valore heridas y zonas de injerto. Coordinar con
- Informe signos de mala cicatrización cirujano
de los injertos. plástico.
- Eleve la cabecera de la cama y Coordinar con

extremidades quemadas. nutrición.
INTERVEN
RIA
- Proporcione apoyo nutricional
adeucado: dieta rica en calorías y
proteínas, administre complementos
vitamínicos y nutritivos.
Riesgo Potencial de El paciente - Aplique asepsia en la atención del - Sepsis Coordinar con: Grado II El paciente evidencia:
infección no paciente
relacionado con evidenciara - Lávese las manos antes y después Médico de - Ausencia de
perdida de la barrera signos y atender al paciente turno para signos de
cutánea y deterioro síntomas de valoración y infección.
de la respuesta infección. seguimiento de - T º: 36.5- 37º C.
inmunológica . tratamiento.
- Use barreras protectoras - Hb : 10-14gr%
- Leucocitos: 5.000-
- Manipule y cambie las lineas
10.000
endovenosas con asepsia .
- Oriente a los familiares para el uso Nutricionista - Ausencia de flogosis

de batas protectoras y lavado de para manejo de en zona de inserción de
manos en la hora de la visita. dieta. catéter periférico.
- Inspeccione las heridas para

detectar signos de infección :
drenaje purulento o decoloración.
- Monitorice temperatura corporal cada
2 horas.
- Curación de herida.
- Mantenga un adecuado estado
nutricional.
INTERVEN
RIA
- Proteja al paciente con circuito
cerrrado.
- Monitorice recuento de
glóbulos blancos y recuento de
cultivos y sensibilidad.
- Administre antibióticos según
prescripción.
- Cambie regularmente la ropa de
cama y ayudar al paciente a su aseo
personal.
- Informe signos de reducción de
sonidos intestinales, presión arterial ,
gasto urinario, bochornos.
Ansiedad R/C El Paciente - Valore las expresiones verbales y - Depresión. - Coordinar Grado I - Paciente tranuilo, no
amenaza real a la manifestara y signos de ansiedad. con experimenta signos de
integridad biológica expresara sus - Brinde apoyo emocional. psicólogo ansiedad. Se muestra
y cambio en la sentimientos. para apoyo comunicativo.
- Inicie medidas para reducir niveles de
imagen corporal. terapéutico.
ansiedad, por ejemplo:
- Facilete un ambiente tranquilo
- Brinde confianza
- Permitirle que exprese sus
sentimientos
- Identifique probabilidad de apoyo
familiar.
- Oriente e informe a familia la
evolucion del paciente para su
colaboración con el manejo de
emociones producto de su estado
emocional.
GUÍA N° 12
GUÍA DE ATENCION DE ENFERMERIA CON INTOXICACIÓN AGUDA POR ORGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS
ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO
La intoxicación aguda por órganos fosforados y carbamatos (insecticidas usados en la industria, agricultura y hogar) se produce por la
exposición de estas sustancias químicas por inhalación, ingesta o absorción transdermica dando efectos tóxicos a nivel del sistema nervioso
central y autónomo por inhibición de las enzimas colinesterasas.
Alteran el estado de conciencia y la conducta.
POBLACIÓN OBJETIVO
Paciente adulto joven, cuya ingestión de carbamatos o órganos fosforados fue de forma casual e intencional.
OBJETIVO
Garantizar una atención oportuna y eficaz dando la posibilidad que el paciente intoxicado se restablezca en un mínimo de tiempo sin
complicaciones.
Proporcionar al profesional de enfermería conocimientos básicos y sistemáticos en la atención de pacientes con intoxicación aguda por órganos
fosforados y carbamatos.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA
Riesgo de -El paciente - Mantenga vía aérea permeable. - Hipoxia - Médico III - Campos
aspiración R/C al no presentara Emergen pulmonares
- Realice apertura de la vía aérea - Arritmias
incremento de signos de cista libres
a traves de la maniobra frente-mentón.
secreciones, aspiración. de estertores.
salivación, nauseas,
- Aspire secreciones, contenido - Saturación de
vómitos, ausencia
gástrico, etc. (GP A2) oxigeno > 95%.
de reflejos y -Mantendrá
depresión del nivel vías - Mantenga la abertura de la boca y - FR: 16-20x’
de conciencia. respiratorias evite la caída de la base la lengua.
- No evidencia
permeables.
- Extraiga el cuerpo extraño (de pre cianosis.
sentarse) mediante pinzas de magill.
- Mantenga al paciente en decúbito
lateral izquierdo con la cabeza baja
(trendelemburg) evitando la caída de
la lengua y permitiendo el drenaje de
secreciones o vomito fuera de la
boca.
- Verifique la saturación de oxígeno. - SaO2: >95%
Perfusión tisular El paciente - Brinde soporte vital avanzado si el - Aspiración - Médico III - Se evidencia:
inefectiva de origen será capaz de caso lo requiere. (GP B2) pulmonar. emergencista PA: 120/80mmHg
cardiopulmonar R/C mantener un para
vaso dilatación, tanto - Coloque catéter venoso periférico Nº - Edema FC: 60-90x’
estado 18 0 16 para admnistacion de fluidos. pulmonar por coordinar
venosa como arteriolar, FR: 16-20x’
hemodinámic interrupción terapéutica.
hipotensión y - Descontamine (baño) al paciente - Llenado capila < 2”
envenenamiento
a estable. brusca de la
como medida vital paraevitar que el
terapéutica
enzimático. tóxico continue absorviéndose. - Toxico ausente.
con atropina.
INTERVEN
CIPLINARIA
- Si el tóxico se ha ingerido por vía - Limite en la

oral, realice lavado gástrico a través extensión del daño.
de la colocación de SNG (protegiendo - Ausencia de
vía aerea) (GP C1,C2). manifestaciones
de intoxicación
(efectos
- Administre carbón activado(reducela
auscarìnicos).
absorción gastrointestinal de los
tóxicos). En dosis única y repetida
- PA: 120/80mmHg
- Si hubo contaminación cutánea, se - ECG: no
retire todas las ropas del paciente y arritmias.
seguidamente se realizará un
lavado con abundante agua y jabón.
- Si el tóxico se inhalo, administre

oxígeno según indicación. (GP A1)
- Administración de antídoto, (atropina
EV) según prescripción médica.
- Observe signos de reacción a la
atropina (desaparición de
hipersecreción pulmonar, midriasis,
taquicardia, piel seca y rojiza).
- Monitorice las constantes vitales y

ECG.
INTERVEN
CIPLINARIA
Perfusión tisular -Paciente - Valoración de la profundidad del - Daño - Médico Grado III - Escala de coma
inefectiva de origen mantendrá coma mediante la escala de nuerológico emergencista. Glasgow:
cerebral R/C una perfusión glasgow. irreversible.
hipoxemia, cerebral Leve: 13-14.
hipotensión, adecuada. Moderado: 9-12.
- Mantener vía aérea permeable.
acidosis, coma
metabólico de origen - Valorar el tamaño y reactividad pupi Diámetro pupilar:
tóxico. lar, la miosis bilateral puede objetivar
entre 2 – 5mm.
se en la intoxicación por anticolines
terásicos (órganos fosforados). SaO2: 94-100%.
- Administrar oxígeno suplementario a

altas concentraciones (50% o más)
con mascarilla Venturi o con bolsa de
reservorio (GP A1).
- Control hemodinamico.
- Monitorizar funciones vitales.
Déficit de volumen -El paciente - Valorar funciones mecánicas. - Médico Grado II - Piel y mucosa
de líquidos R/C mantendrá un - Shock emergencia. húmedas.
- Valorar piel y mucosas. hipovolémico.
vómitos diarreas, equilibrio
sudoración, hidro - Canalización de vía periférica con - Deshidrata- - BHE positivo:
hipersecreción electrolítico. catéter N° 16 y administrar líquidos y ción severa.
+ 200cc/24hrs
bronquial y aumento electrolitos según indicación.
- Na: 136-145meq/l
de la salivación.
- Realice BHE. - K :3.5 - 4.5meq/l
INTERVEN
CIPLINARIA
Deterioro del Paciente será - Permeabilice vía aérea. - Paro - Medico Grado III - SaO2: 94-100%
intercambio gaseoso capaz de cardiorres emergencista - FR: 16-20x’
relacionado con mantener una - Administre oxígeno suplementario e piratorio. para
cambios sobre la función instale oximetro de pulso (GP A1) coordinar AGA:
membrana alveolo respiratoria terapéutica. - PH: 7.35-7.42
- Efectúe monitoreo de FR.
capilar, aspiración óptima.
- PaO2:75-100 mmHg
de contenido - Evalúe criterios de intubación: - Insuficiencia
gástrico, - Apnea o depresión respiratoria respiratoria. - PCO2: 35-45mmHg
insuficiencia de los profunda. - SaO2: 94-100%
músculos - HcO3: 22-26 meq/l
- Coma profundo.
respiratorios, hipo
- Hipo ventilación progresiva y acido
ventilación y/o
sis respiratoria: PaCO2 mayor de
bronco espasmo.
50mmHg sin patología previa.
- Incapacidad de mantener PaO2
superior a 60 mmhg con FiO2 de
0,5 o superior.
- Fracaso respiratorio inminente: FR
inferior a 10 o superior a 30-40x’
fatiga muscular respiratoria.
- Tome Muestra de AGA. (GP A3)
- Realice ventilación mecánica si se

presenta insuficiencia respiratoria.
INTERVEN
CIPLINARIA
Riesgo de lesión - Paciente - Sujeción mecánica. - TEC - Médico Grado II - Ausencia de

relacionado a no emergencia. signos de lesión.
- Colocar baranda a la camilla. - Contusiones.
compromiso del presentarálesi
sensorio y/o ón y conserva - Aspiración de Secreciones (GP
presencia de su integridad A2).
convulsiones. física. - Administrar anticonvulsivantes si
estan prescritos.
- En caso de convulsión colocación de
tubo de mayo.
Afrontamiento Paciente - Brinde un trato humano. - Desequilibrio - Psicología. Grado II - Disminución de
inefectivo mostrará un emocional. ansiedad.
relacionado a crisis afrontamiento - Ayude a expresar sentimientos - Evidencia mejor
situacionales o de efectivo de la (catarsis). manejo de
maduración. situación. emociones.
- Efectivizar interconsulta para
tratamiento de salud mental.
ANEXO N° 13
GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL EN ADULTO
ASPECTOS GENERALES
El sindrome Doloroso Abdominal, tiene como prinicipal sintoma el dolor. El origen de este dolor se encuentra en los receptores situados en las
vísceras huecas o sólidas abdominales o en el peritoneo visceral.
Es un dolor de transmisión lenta, se percibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso.
Los estímulos que lo provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o contracción), espasmos viscerales o isquemia.
Clasificación:
Quirúrgico.
No quirúrgico.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta, adulta madura que acude a los servicios de emergencia.
OBJETIVO
Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente, identificando precozmente signos ysintomas sugerentes de complicaciones.
Participar en forma activa en la atencion integral del paciente con sindrome doloroso abdominal.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNOSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
PLINARIA
Dolor R/C agente El paciente - Hacer que el paciente adopte - Peritonitis Coordine con Grado III - Pcte refiere:
lesivos referirá una posición comoda - Shock equipo médico alivio del dolor, a escala
fisicos(inflamación disminución - Controle las funciones vitales séptico. emergencista. de 10/10 a 5/10.
peritoneal, del dolor.
alteración de la - Colocar catéter venoso periférico
motilidad intestinal y N°18 o 16
postural). - Valore ruidos hidroaereos
- Administre analgésico antiespasmo-

según indicación.
- Coloque sonda nasogastrica
(GP C1)
- Agilice los examenes de laboratorio
- Administre terapia médicamentosa
Alteración del patrón El paciente - Valore la falta de aire taquipnea, - Acidosis Equipo médico Grado II - Se evidenciara
respiratorio conservará inquietud, que indique aumento de metabólica. emergencista en el paciente:
R/Cdolor, fiebre, patrón dificultad respiratoria.
FR<25 x'
mala posición, respiratorio
- Ausculte ambos campos pulmonares No uso de músculos
ansiedad . estable.
accesorios para
- Observe uso de músculos accesorios respirar.
- Monitorice oximetría de pulso (STO2)
- Coloque al paciente en posición - Ausencia de episodio de
semifowler. disnea.
INTERVEN
PLINARIA
- Mantenga normo térmico al paciente Respiración
- Alivie el dolor con administración de profunda ,
fármacos según indicación médica. controlada y
eficaz para la
expansión
pulmonar
máxima
Potencial déficit de Paciente - Valore signos y síntomas de - Deshidratación Equipo médico Grado II - No evidencia
líquidos mantendrá deshidratación (aumento de densidad emergencista. signos de
relacionados con equilibrio urinaria, olinguría otros). deshidratación.
hipertemia, aumento hídrico.
- Coloque catéter periférico Nº 18 o 16 - BH +/- 50
de pérdida de
secreciones - Controle y reporte estrictamente el - Diuresis no
BHE del paciente. menor
intestinales.
de 30cc/hora
- Administre líquidos parenterales y - Densidad urinaria 1011
electrolitos previa indicación médica 1015 mg/ml
- Monitoree signos vitales

- Evalue y registre signos de sobre
carga de líquidos y electrolitos (pul
so amplio distensión de las venas
del cuello calambres y tos)
- Valore y reporte gases asrteriales

INTERVEN
PLINARIA
Alteración de la El paciente - Controle el peso actual del paciente - Deshidra Coordine la Grado I - El paciente
nutrición por defecto no y antecedente de reciente perdida tación. evaluación por presentara una
R/C nauseas, evidenciara de peso el cirujano de buena tolerancia
- Hipoglicemia.
oral.
vómito y dolor. mayores - Observe y anote la relación entre guardia y
perdidas la ingesta y la aparición de nutricionista
nutricionales nauseas y vómitos (tolerancia oral ). para el
y recibirá cumplimiento
- Administre terapia médicamentosa
dieta según de la dieta
según prescripción médica
evolución y indicada.
requerimiento - Proporcione educación referente a la
importancia del reposo gástrico
- Controle estrictamente los ingresos
y egresos del paciente.
Riesgo potencial de El paciente - Monitorice los sgtes. parámetros: - Obstrucción Informe Grado II - Ruidos hidro
infección recibirá intestinal. permanente al aéreos
atención
Ruidos intestinales (características)
intraperitoneal equipo médico presentes
oportuna ante vómito: valore e l tipo, frecuencia - Peritonitis.
relacionado con de los - Tª 0 37.5ªC
amenaza de y características (profuso o
perforación hallazgos en la
complicación. caloide), distensión abdominal
intestinal. valoración.
- Valore las características del dolor
abdominal (localización, irradicación,
intensidad, tipo y duración).
- Controle signos vitales poniendo

énfasis en la temperatura.
INTERVEN
PLINARIA
- Pruebe tolerancia oral y regístrelo.
Ansiedad/temor R/C El paciente - Valore el nivel de ansiedad del - Crisis Coordine con Grado II - Evidencia de
la separación del manifestara paciente. reactiva Psicología para disminución del
sistema de apoyo disminución - Tranquilice al paciente adoptando una situacional. apoyo temor,
habitual, ambiente de la actitud firme y comprensiva. terapéutico. comunicación
hospitalario ansiedad efectiva,
desconocido, - Dé seguridad al paciente. aceptación a
procedimientos - Acompañe al paciente y familia procedimientos.
invasivos. permitiendo que exprese todas sus
angustías, temores con apoyo emocional.
GUÍA N° 14
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
ASPECTOS GENERALES
Es la presencia de cuerpo extraño de diversa naturaleza (orgánico y no orgánico, imantables y no imantables, siendo los metálicos los más
frecuentes) y que causan lesiones sobre la superficie ocular.
La presencia de un cuerpo extraño daña la córnea con laceraciones que impiden su total capacidad visual.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población en general.
OBJETIVO
Brindar atención Integral y oportuna al paciente con cuerpo extraño corneal durante la atención en Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLI
ENFERMERÍA NES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Dolor ocular Paciente - Instile gotas anestésicas - Leucoma Oftalmólogo Grado II Paciente
relacionado con la referirá oftalmológicas en el ojo afectado. (coordinación evidencia:
presencia de cuerpo disminución - Evalúe el daño mediante la toma de de tto) Disminución del
extraño corneal. del dolor. agudeza visual. dolor según
corneal
- Elimine partículas extrañas. - Ulcera escala de 8/10 a
corneal. 4/10.
- Aplique ciclopejicos
- Perfora
- Aplique antibióticos oftálmicos egún ción
indicación medica. corneal.
- Coloque parche ocular compresivo. - Evisce
ración
- Administre analgésico en caso de
dolor intenso según indicación médica.
- Eduque al paciente sobre la

importancia del control posterior.
Riesgo a infección Paciente no - Realice limpieza peri ocular con - Ulcera Oftalmólogo Grado II No se evidencia
por perdida de presentara solución salina. corneal. especialista secreciones
solución de infección. - Perforación en córnea. purulentas.
continuidad de las - Aplique antibióticos oftálmicos corneal.
capas de la córnea. según indicación medica.
- Observe permanentemente signos

de alarma.
INTERVENCIÓN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLI
ENFERMERÍA NES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Ansiedad R/C temor Paciente - Permanezca con el paciente. -Estrés. - Psicología. Grado II Paciente muestra
a perder la visión e será capaz una face tranquila
integridad biológico. de manejar - Propicie la verbalización de sus -Agresividad. y colabora con el
emociones. temores frente a lo sucedido. tratamiento.
- Explique en forma sencilla sobre su - Rechazo al
tratamiento y la importancia del control tratamiento
periódico . y control.
- Brinde apoyo emocional al paciente y

familia.
- Sensibilice a la familia sobre la
importancia del apoyo familiar.
Riesgo a lesión Paciente no -Propicie el acompañamiento - Fracturas. Oftalmólogo. Grado I Integridad física
relacionado por presentará permanente y el uso de elementos de -TEC.
reducción de su lesiones o y apoyo (bastón). -Trauma
capacidad visual por traumas ocular. Traumatólogo.
colocación de parche durante su -Explique la importancia del parche
ocular. recupera ocular.
ción.
GUÍA N° 15
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA CON GLAUCOMA AGUDO
ASPECTOS GENERALES
El glaucoma es el aumento de la presión intraocular (PIO) debido a un bloqueo relativamente repentino de la malla trabecular por parte del iris,
puede manifestarse con dolor, visión borrosa, halos de colores, arcoiris alrededor de las luces, náuseas y vómitos.
El aumento de la PIO a niveles relativamente altos causa edema estromal corneal, que es el responsable de los síntomas visuales.
(PIO) Presión Intraocular se caracteriza por el daño del nervio óptico.
Es una de las causas principales de ceguera en el mundo (Bibliografía 11).
POBLACIÓN OBJETIVO
Específicamente para la población de mayor riesgo: niños y adultos.
OBJETIVO
- Brindar atención Integral y de calidad al paciente con glaucoma durante la atención en Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
PLINARIA
Dolor ocular intenso -Mantener la - Valore el nivel del dolor. - Daño del Coordinar con Grado II Paciente mantendrá
R/Cl aumento de la presión - Realice Control inicial de Presión nervio óptico el oftalmólogo presión intraocular
presión ocular. intraocular Intraocular. - Pérdida evaluación y dentro de 12 a 20
dentro de un progresiva tratamiento. mmhg.
- Evalúe la agudeza visual.
rango de del campo
- Administre Koctel antiglaucomatoso
normalidad. visual.
vía oral: Acetazolamida de 250 mg.
2 tab, Glicerina de 30cc 2 frascos - Expulsión
con jugo de naranja, Timolol 1 gota del globo Paciente con resultados
en ojo afectado; según prescrpición ocular. normales de los
médica. exámenes pre–
quirúrgicos.
- Excluye la glicerina en diabéticos.
- Controle náuseas y vómitos.
- Si el paciente no tolera vía oral,
administre antiemético según
- Realice monitoreo de Presión
intraocular.
- De ser necesario administre
nuevamente cóctel antiglaucomatoso.
- En caso de seguir con presión intra-
ocular alta, inicie tratamiento endove-
noso según prescripción médica.
INTERVEN
PLINARIA
- Administre Manitol al 20% vía
endovenoso segùn indicaciòn
mèdica.
- Realice balance hídrico.
- Controle funciones vitales.
- Evalúe problema relacionados con
evacuación vesical y presencia de
globo vesical.
- Monitoreo de presión intraocular
cada hora.
- En caso que tratamiento anterior
no haya sido efectivo, prepare al
paciente para cirugía.
Temor R/C Paciente - Permanezca con el paciente en el - Cuadro Coordinación Grado II Paciente evidencia
incapacidad disminuye momento de mayor temor. ansioso con el servicio manejo de emociones.
permanente por la sensación de - Favorezca la expresión de sus depresivo. de Psicología
perdida de la visión. temor. sentimientos. para apoyo
- Abandono
terapéutico.
- Explique la importancia del del
tratamiento y control de la tratamiento.
enfermedad.
INTERVEN
PLINARIA
Deficit del auto Paciente - Eduque al paciente sobre las - Infecciones Grado II Paciente practica
cuidado relacionado incrementará medidas preventivas, tratamiento sobre autocuidado.
con incapacidad de progresivame de la enfermedad e importancia del agregadas.
realizar actividades nte su auto control.
de rutina cuidado.
(necesidades
básicas).
Déficit de Paciente - Eduque al paciente sobre medidas de - Ceguera. Oftalmólogo Grado II Paciente expresa
conocimientos del identifica y prevención del glaucoma. - Glaucoma. especialista medidas de cuidado.
paciente relacionado aplica las
a las medidas de medidas de - Concientice al paciente sobre la - Abandono
prevención del prevención importancia del tratamiento precoz. del
glaucoma. del glaucoma. tratamiento.
Riesgo de lesión Paciente - Mantenga en observación al - Fracturas. Grado II Paciente no presenta

relacionado con mantiene paciente. - TEC. daño agregado.
visión borrosa. integridad
física. - Mantenga un ambiente libre de
riesgos.
INTERVEN
PLINARIA
- Paciente debe solicitar apoyo para
sus actividades.
Afrontamiento Familia - Eduque a la Familia sobre el Abandono de Psicología para Grado II Se evidencia apoyo
familiar inefectivo brindará desarrollo de la enfermedad, tratamiento. apoyo familiar.
relacionado a apoyo tratamiento, medidas preventivas y terapéutico.
desconocimiento de efectivo al la importancia del control.
la prevención y paciente.
tratamiento de la
- Concientice sobre la importancia vital
enfermedad.
del apoyo familiar.
GUÍA N° 16
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN CRISIS DE PÁNICO
ASPECTOS GENERALES
La crisis de pánico es un cuadro severo de inicio brusco, en el cual se vive una amenaza a los sistemas de seguridad personal.
Las personas sienten que van a morir, “volverse locos” o perder el control. Los signos y síntomas mas frecuentes son las palpitaciones, dificultad
respiratoria, mareos, ahogos, temblores, sudoración, dolor torácico, etc.
Es importante, tener en cuenta que muchas enfermedades cursan con síntomas ansiosos, por ejemplo: angina de pecho, delirio,
hipoglucemia, hipoxia, intoxicación por drogas psicoestimulantes, embolia pulmonar, etc.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que soliciten atención por este motivo.
OBJETIVO
Brindar una atención oportuna y eficaz que disminuya rápidamente los niveles de angustia en el paciente.
Unificar criterios técnico – asistenciales en la atención de enfermería del paciente con crisis de ansiedad.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓ
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO N GRADO DE INDICADORES DE
NARIA
Alteración del El paciente - Interactúe con el paciente, - Agitación Coordinación Grado II El paciente controla sus
equilibrio emocional no identificando sus temores, psicomo con equipo de emociones.
relacionado a evidenciará síntomas somatomorfos y triz. guardia.
pérdida del síntomas de causas que desencadenan su crisis. - Alteracio
autocontrol. ansiedad. nes cardio-
- Brinde consejería al paciente respirato
fortaleciendo la confianza en sí rias por
mismo. fármacos.
- Enseñe ejercicios de respiración

lenta y profunda. - Pérdida del
- Coloque una bolsa de oxígeno sobre control.
la nariz y boca del paciente para que
respire, y disminuir así la
hiperventilación, según indicación
médica.
- Administre psicofármacos según
INTERVENCIÓ
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO N GRADO DE INDICADORES DE
NARIA
Alteración del patrón El paciente - Interactúe con el paciente - Agitación Coordinación Grado II El paciente no presenta
conductual aceptará las identificando sus miedos y temores. psicomo con equipo signos de angustia.
relacionado a indicaciones. triz médico de
sentimientos de - Oriente al paciente para que se - Alteracio guardia
desesperaciòn. mantenga quieto y acepte las nes cardio-
indicaciones. respirato
rias por
- Enseñe ejercicios de respiración
fármacos.
lenta y profunda.
- Administre tratamiento psicofarmaco
lógico según indicación médica.
( GP F1).
GUÍA N° 17
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
I. DEFINICIÓN:
Es una serie de procesos caracterizados por un síndrome de falla cardiovascular aguda que se acompaña de hipotensión arterial, hipertensión
tisular inadecuada y alteraciones en el metabolismo celular; dichas alteraciones metabólicas son el producto de un aporte insuficiente de oxígeno a
los tejidos.
II. POBLACIÓN OBJETIVO:

Adulto y adulto mayor
III . OBJETIVO
Unificar criterios técnico-asistencial en la intervención de enfermería con shock hipovolèmico

Establecer los pasos básicos de la terapia de fluidos de las víctimas de shock hipovolémico.
IV. PERSONA RESPONSABLE

Enfermera
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INDICADORES DE
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA
Paciente se - Control estricto de funciones vitales
Valores normales:
mantendrá en con en frecuencia cardiaca y respira - Insuficiencia - Médico
Potencial riesgo de
una
desequilibrio de ción y presión arterial. renal aguda. intensivista. II
adecuada
volumen de líquidos - Pérdida de - Laboratorio - PA: 120/80
perfusión de - Control estricto de funciones vitales - Duiresis: 30 cc/h
r/c pérdida activa de conciencia. - Banco de
líquidos. con en frecuencia cardiaca y respi - FC: 80 – 120 x min.
volumen de líquidos Sangre. - PAM: 70 mhg.
ración. - R: 16 – 18 x min.
- Canalización de vía periférica de

grueso calibre, con catéter Nº16 - Llenado capilar < 2”
ó 18 según indicacion
- Colocación de sonda Foley. - PVC: 6 – 8 ml/H2O
- B.H. - Glasgow: 12 -15
- Valorar llenado capilar. - Hto: 40 % - 45%
- Valoración de pulso y respiración. - Hb.: 12.14 %ç

- Colocación de mascarilla de O2
según indicación.
- Valorar signos de cianosis distal.
- Administrar fluidos coloides, expan

sores, plasmáticos segùn indicaciòn.
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
- Medir y valorar PVC.
- Monitoreo de escala de Glasgow.
- Toma de muestra de sangre seriada

(Hto, Hb, grupo y factor, TTP, TP).
- Administración de inotrópicos
según prescripción.
- Administración de vasocons-
trictores según prescripción.
- Administración de sangre y hemo
derivados.
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
Alteración de la Paciente - Isquemia - Emergencis Pcte evidencia
- Valorar estado de conciencia.
perfusión tisular mantendrá cerebral. ta. III - Glasgow 12 – 14.
cerebral una - HTA - Intensivista.
cardiopulmonar y adecuada - Control estricto de signos vitales endocra
periférica. R7C perfusión con énfasis en FC. y PA. neana. - PAM: 70 mhg.
tisular
- Interrupción del
- Colocación del dispositivo de O2, - Hipoxemia.
fluido arterial y cerebral, - Anestesió - Llenado capilar
cardiopulmon según prescripción. logo. < 2”.
venoso.
ar y - Colocación de vía periférica Nº14 ó - Alcalosis. - Saturación
periférica. 16. - Laboratorio. O2 al 95%.
- Deterioro del trans
- Mantener equipo preprado para - Banco de - Diuresis
porte O2 a través de
la membrana alveolo colocaciòn de vià central. sangre. 30 cc/h.
capilar. - Medición del PVC. (GPB3) AGA:
- Desequilibrios, venti - Monitorización cardíaca. - PH: 7.4+-0.4
lo-perfusión y dismi - PO2 : 80-100mmHg
- Toma de muestra y valorización de
nución de la concen
tración de hemoglo AGA.
bina en sangre. - Valorización de llenado capilar. - PCO2: 35- 45mmHg
- Colocaciòn de sonda foley (GPD1).
- Realice BHE estricto.
- Administre volúmenes de lìquidos, - HCO3: 20-+ 4mEq/LT
según indicación.
- Mantenga equipo preprado para
intubación.
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
Disminución del Paciente se - Control estricto de signos vitales. - Emergencis
gasto cardíaco. mantendrá un Isquemia. ta. II - PAM – 70 mhg
R/c Disminución de adecuado - Valoración del patrón respiratorio - Intensivista.
la pre y post carga gasto (uso de músculos accesorios). Arristmia. - FR= 16 – 18 x min.
y/o contractibilidad cardíaco. - Toma de Ecocardiograma, - Anestesió - No utilización de
valorización de datos. Paro cardíaco. logo. músculo accesorio.
- Toma EKG seriados (x arritmias ). - Laboratorio.
- Enzimas cardíacas
- Valorización de escala de glasglow. - Banco de normales.
sangre.
- Valorización de presencia de signos
- Glasglow 12 – 15 ptos.
de edemas.
- Valorización de pulso periférico. - Ausencia de edemas.
- Medicación de PVC. - Pulso periféricopresente.
- Valorización del llenado capilar. - Ausencia de arritmias.
- Control de diuresis. - Llenado capilar <2”.
- Valorar venas yugulares. - Ausencia de ingurgita
ción yugular.
- Examen de laboratorio: CPK, CPKMB. - Valores de AGA:
- Valorar gasometría arterial. PH: 7.4+-0.4
PO2 : 80-100mmHg
PCO2: 35- 45mmHg
HCO3: 20-+ 4mEq/LT
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
Riesgo de infe- Paciente no - Control estricto de signos vitales - Sepsis Emergencista. I - PA = 120/80mmHg
cción. R/c presentará (énfasis en temperatura). generalizada
UCIM. - Tº = 36.5-37 ºc A.
Procedimientos signos de
- Realizar limpieza y curación de Laboratorio. - Ausencia de signos
invasivos, defensa infección.
puntos de inserción c/ 12 horas. de flogosis.
secundarias
inadecuadas (baja - Aseo de genitales diarios. - Valorización
Hb., leucopenia). estado de la piel.
- Baño diario de paciente.
- Masaje para favorecer la circulación. - Leucocitos:

- Administración ATB según 5 – 7,500 pc
prescripción.
- Hb. 12.4
- Control seriado Hg, Hto, Hemograma, - Hto. 36
Leucocitos. - Ausencia de zonas
de presión
- Movilización (c/2 horas)
- Comodidad y confort.
- Toma de muestra de orina.
- Cultivos de secreciones y orina.

INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
Deterioro del Paciente - Establecer vía aérea permeable. - Acidosis. Emergencista II Panciente mantendrá
intecambio gaseoso mantendrá un - Aspiración de secreciones con un adecuado
- Alcalosis Intensivista
r/c desequilibrio adecuado sistema de circuito cerrado a intercambio gaseoso,
ventilo-perfusión y intercambio - Hipoxemia Rx. evidenciado por
demanda (GPA2).
cambios en la gaseoso. - Insuficiencia Laboratorio - FR = 16 – 18 x min.
membrana alveolo- respiratoria
- Colocacar tubo de mayo. aguda
capilar.
- Posición semifowler y/o lateralizado.
- Sat. O2 = 95%.
- Colocar O2 según prescripción.
- AGA:
- Toma de muestra de sangre para PcO2 = 25 -30
gasometría.
Ph: 7.4
HCO3 = 22
- Valorar datos de gasometría.
- Mantener preparados los equipos de

intubación.
- Preparar para toma de Rx de tórax.
- Monitorize oximetría de pulso.

INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
Ansiedad y/o temor Paciente se - Sí es posible orientar al paciente Depresión. Psicología I - Paciente mantendrá
relacionado con mantendrá sobre su situación real. Bloqueo de facies tranquila.
Servicio Social
amenaza a la tranquila. pensamiento.
- Manifestar que el Hospital cuenta con
integridad biológica,
Paciente se profesional capacitado. - Paciente expresa
psicológico y/o Agresividad
social mantendrá - No hacer comentarios, ni discutir sus miedos y te-
Aprehensión
emocionalme sobre el estado del paciente en el mores.
nte estable. ambiente.
- Paciente
colaborador en su
- Acompañar a la familia en su dolor. tratamiento.
- Acompañar en momentos de
angustia.
- Pedir a la familia su colaboración.
- Evitar ruidos incómodos y molestos.
- Coordinación con Servicio Social

para situación familiar.
2.2 GUIAS DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA - NIÑOS
2006
GUÍA PEDIÁTRICA N° 1
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ASPECTOS GENERALES
Crisis Asmática: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida
que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria,
puede ser leve, moderada o grave.
Síndrome Obstrucción Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y niños menores de 2 años, que
se manifiestan con episodios de obstrucción bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiración
prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exógenas o endógenas.
Neumonía: Es un proceso inflamatorio del pulmón causado por agentes patógenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como
complicaciones la insuficiencia respiratoria.
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.
OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermería óptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a ésta enfermedad.
Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
PLINARIA
Limpieza ineficaz de El paciente - Valore la permeabilidad de la vía - Insuficiencia Evaluación del IV - Vía aérea
las vías aéreas R/C mantendrá la aérea, aspire secreciones (GP respiratoria médico permeable.
acumulo de vía aérea A2). aguda. pediatra.
- Ruidos
secreciones. permeable.
- Ausculte los pulmones en busca de - Paro respiratorios
roncus, estertores o sibilancias. respiratorio. audibles en ACP.
Patrón respiratorio El paciente - Coloque al paciente en posición Intensivista. - SatO2> 95%.

ineficaz R/C mantendrá el corporal óptima: fowler o semi
FR Normales:
expansión pulmonar patrón fowler.
- Neonatos: 50-60 x'
reducida. respiratorio
dentro de los - Monitorice FC, FR, PA, SaO2, - Lactantes: 40-50x'
valores Temperatura y peso. - Pre-escol: 30-40x'
normales. - Administre oxigenoterapia (GP - Escolares: 20-30x'
A1) en forma continua para mejorar
el intercambio gaseoso y reducir el
trabajo respiratorio.
- Observe los cambios en la

conciencia, orientación y
comportamiento.
- Canalice una vía periférica venosa
con catéter de calibre según la edad
del paciente.
- Administre corticoides por
INTERVEN
PLINARIA
- Nebulice (GP A3) al paciente con
broncodilatadores o suero fisiológico
- Realice fisioterapia respiratoria
(drenaje postural, percusión y vibración)
después de cada nebulización (GP A5).
- Estimule la lactancia materna y/o la

ingesta d e líquidos tibios, excepto
cuando exista contraindicaciones.
- Observe signos de alarma : aleteo
nasal, cianosis, tirajes, retracción
xifoidea, disbalance toraco
abdominal.
- Eduque al paciente y familia
sobre medidas sanitarias preventivas
en el hogar.
Déficit en el El paciente - Valore el estado de hidratación del - Deshidra Evaluación del IV - No se evidencia
volumen de líquidos se mantendrá paciente (turgencia de piel y t ió Médico signos de
R/C el aumento de con un mucosas, lengua , etc). Pediatra para deshidratación.
- Shock
pérdidas equilibrio lo efectos de
- Monitorice FA, FR, PA, Sa O2, Hipovolé - Balance Hídrico +- 50
insensibles. hidroelectrolíti hidratación y
Temperatura y peso. mico - Diuresis normal:
co. manejo de
electrolito 0.5 a 5 ml/Kg/hora.
INTERVEN
PLINARIA
- Canalice una vía periférica endoveno - Acidosis
sa con catéter de calibre según la metabólica
edad del paciente. - Alcalosis
respiratoria.
- Administre líquidos por vía
endovenosa, según prescripción
médica.
- Controle el esquema de hidratación.
- Regularice el goteo por minuto y
volumen a administrar.
- Realice el balance hídrico estricto.

- Observe signos de alarma (vómitos,
ojos hundidos, mucosa oral secas,
compromiso de sensorio, etc).
Ansiedad del El paciente y - Valore el nivel de ansiedad del - Crisis Apoyo IV - El paciente
paciente y familia familia paciente y familia. reactiva terapético del evidenciará
R/C evidenciará - Incentive la participación directa de la situacional. psicólogo. disminución del
desconocimiento de tranquilidad y familia, en la atención del paciente. temor.
la enfermedad, disminución
tratamiento y del temor y la - Brinde apoyo emocional al paciente y Evaluación de - Comunicación y
pronóstico. ansiedad. familia en todo momento motivando la Servicio Social participación
seguridad de ellos. para apoyo activa.
económico.
INTERVEN
PLINARIA
- Dé seguridad al paciente y familia en
un ambiente adecuado.
- Brinde educación sanitaria sobre los

factores de riesgos ambientales
(tabaco, polvo, clima, animales
domésticos, alimentos, sustancias
químicas, etc).
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO EN ENFERMEDAD DIARRÉICA CON SHOCK
ASPECTOS GENERALES
Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días
.
De acuerdo al estado de hidratación los niños con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratación y EDA con deshidratación
y choque hipovolémico.
En la evaluación se consideran sólo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque
hipovolémico por deshidratación con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación.
El paciente en choque hipovolémico resultante de la deshidratación producida por la diarrea o con cualquier otra complicación grave
que requiere reposición de líquidos por vía intravenosa, será atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratación
combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratación intravenosa por un tiempo corto, no más de tres o
o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratación por la vía oral, en las tres horas siguientes.
POBLACIÓN OBJETIVO
Niños menores de 18 años.
OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con enfermedad diarréica aguda y shock de acuerdo a los trastornos
fisiopatológicos que se asocian a esta enfermedad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con enfermedad diarréica aguda y shock.
Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarréica aguda y shock.
Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño con enfermedad diarréica aguda y shock que acude a los servicios de
Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
PLINARIA
Déficit de volumen Paciente - Controle el peso y talla del paciente. Schock Coordine IV - Estabilidad
de líquidos r/c mantendrá - Cateterice vía periférica con cateter hipovolémico evaluación por hemodinámica.
Diarrea, vómito, un equilibrio de mayor calibre según guía de pediatra, para
disminución de hidrico. - PCR. manejo de - Ausencia de
procedimientos. signos de
ingesta de líquidos, fluídos.
deshidratación.
aumento del - Administre reto de fluidos según
metabolismo. indicación médica. Niño alerta.
- Coloque sonda nasogástrica Signo de pligue (-)
(GP C1). Llanto con lágrimas.
- Coloque colector urinario para Sed presente.
monitoreo de diuresis. Diuresis horaria:
- Monitoree constantes vitales. - 10 kg. = 0.5-
5ml/kg/hora.
- Controle y registre balance hídrico - > 10 Kg. = 12 a
estricto. 18 cc /m 2/ h
- Monitoree diuresis horaria y T° 36.5 - 37.2 °C
densidad urinaria. Densidadurinaria:
- Tome muestra y evalue pruebas de 1010-1013 cm H2O
laboratorio. Na: 130-150 mEq7lt
- Control de Gases Arteriales K :3.5-5.5 mEq/lt
(GP A4) HCO3: 22-26 mEq/lt
- Realice registro de enfermería. Urea:32-35 mEq/lt
Creatinina: 0.8-1.3
mEq/lt.
INTERVEN
PLINARIA
Riesgo de lesión El paciente - Realice extracción de muestra de - Acidosis Coordinar con IV AGA:
r/c Alteración de mantendrá sangre para monitoreo de gases metabólica. medico - PaO2 90-100 cm H2O
desequilibrio equilibrio arteriales y electrolitos séricos. pediatra para
electrolítico. ácido-básico. manejo de
- PCO2 < 40 cm H2o
Disturbio ácido- - Alcalosis electrolitos. - PH: 7.35 – 7.45
básico. metabólica.
Hipovolemia. - HCO3 22 – 26 meq.
- Asegure saturación de O2 > 95%. Na = 130-150 mEq/L
El paciente - Monitoree control de signos vitales: -Shock. Requerimiento:

no FC, FR,P/A. - RNT 2-6 mEq/kg/d
presentará
signos de - Valore signos de compromiso - Lactante 2-4 mEq
lesión. electrolítico: irritabilidad, signos - Escolar 100-150 total
meníngeos o convulsiones, debilidad día.
muscular, calambres, oliguria y otros.
-PCR. K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.
Requerimiento:
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- Escolar 100-150
total día.
INTERVEN
PLINARIA
Cloro
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total día.
Potencial alteración Niño - Mantenga al paciente en reposo, en - Acidosis Coordinar IV AGA

de la perfusión mantendrá posición decúbito dorsal con cabeza metabólica. terapéutica - HCO3 22 – 26 meq.
hística. buena en lateral de seguridad. con médico
perfusión - Insuficiencia pediatra. - Sat O2 > 95 %
hística renal aguda.
periférica.
Disminución del - Reduzca o elimine compresión - PaO2 90 100
gasto cardiaco R/C venosa externa qu e impida flujo mmH2O
dismunución de la sanguíneo. - PaCO2 37 mmH2O
precarga, alteración
del flujo sanguineo - Administre oxígeno para una Presiòn Arterial:
secundaria a la saturación de oxígeno > de 95%.
- Lactan: 90/60mmHg
hipovolemia. - Valore el estado neurologico con la - Preescolar 100/60mmhg
escala de Gasgow.
- Escolar 110/60mmHg.
INTERVEN
PLINARIA
- Monitorice la gasometría arterial FC:
Aumento de
(AnexcoA4). - RN: 160 x'
pérdidas por
diarrea, vómitos y - Monitorice Funciones vitales - Lactantes. 140 x'
pérdidas (PA,R,FC).
insensibles. - Asegure una volemia adecuada. - Pre-escolar: 120 x'
- Administre terapia hidratante y de - Escolares : 80-100 x'
electrolítica, para estabilizar PA.
- Reponga líquidos según pérdidas. Diuresis horaria

- Monitorice diuresis horaria. - 10 kg. = 0.5-5ml/kg/
- Valore la glicemia, registre y hora.
comunique en caso de anormalidad. - > 10 Kg. = 12 a
- Monitorice Hcto 18 cc/m 2/ h
Hcto. 33-36
Alteración de la El paciente - Monitoree la T° corporal. - Convulsión Coordinar con IV T° = 36.5-37.2 °C (rectal).
Temperatura mantendrá T° - Aplique medios físicos en caso de febril. médico
corporal: dentro de hipertermia. pediatra
Hipertermia R/C, límites tratamiento
diarrea infecciosa. normales. - Administre antipiréticos según con antipirético.
- Administre líquidos según tolerancia.

INTERVEN
PLINARIA
- Asegure la lactancia materna en
niños menores de 2 años.
Riesgo potencial de El paciente - Asegure permeabilidad de la vía - Broncoaspi Coordine IV - No cianosis
aspiración R/C no aérea. ración. evaluación con - Buen PMV en ACP
compromiso de evidenciará médico
sensorio, vómitos. signos de - Asegure posición adecuada con pediatra: - FR: RN: 60x'
aspiración. cabeza en lateral de seguridad. - Insuficiencia - Lactantes: 40-50x'
- Coloque sonda orogastrica o respiratoria - Preescolar. 30x'
nasogástrica (GP f). aguda.
- Escolar : 20x'
- Monitorice la frecuencia respiratoria - Sat O2 > 95 %
y la saturación de oxígeno. - Perfusión tisular <2
- Valore signos de compromiso seg.
(ciannosis, alteración del patrón - CO2 : 14-20 cm H2O
respiratorio).
- Ausencia de
- Ausculte en busca de ruidos ruidos adventicios.
agregados: roncantes.
INTERVEN
PLINARIA
Riesgo de deterioro Niño - Evalúe la zona perineal. - Lesión Coordine con IV - Piel sana.
de la integridad mantendrá - Lavado de zona enrojecida con agua dérmica. médico
cutánea R/C integridad y jabón. Eritema depiel pediatra.
efectos irritantes de cutánea.
- Limpieza y cambio frecuente de - Dolor, ardor. Coordine con - Piel libre de
las deposiciones
pañales. - Infección. nutricionista lesiones
liquidas, presión por
El paciente - Mantener la zona afectada seca. una dieta
inmovilidad
mantendrá enriquecida en
desnutrición. - Colocación de zona afectada con
una piel sana proteínas.
calor local, evitando la humedad.
y libre de
- Administre dieta enriquecida en
infecciones.
proteínas e hidratos de carbono de
acuerdo a tolerancia.
Dolor agudo R/C, Paciente no - Evalúe signos de dolor. - Cuadro IV - No signos de de

calambres experimentar - Aplique técnicas de relajamiento. quirúrgico. dolor.
abdominales, á dolor.
diarrea y vómitos. - Test de dolor
- Administre analgésico por indicación. negativo.
INTERVEN
PLINARIA
Ansiedad/temor El paciente - Valore el nivel de ansiedad del niño - Crisis Coordine con IV - Disminución del
R/C separación del manifestará - Facilite la permanencia de una persona reactiva médico llanto.
sistema de apoyo disminución significativa que acompañe al niño. situacional. pediatra
habitual, ambiente de la evaluación por - Aumento de la
hospitalario ansiedad. psicología. comunicación
desconocido, personal.
- Tranquilice al paciente adaptando
procedimientos una actitud firme y comprensiva.
invasivos. - Disminución de
- Dé seguridad al paciente. la irritabilidad.
Ansiedad familiar La familia - Acompañe al paciente y familia - Crisis Coordine con IV - Comunicación y
R/C Déficit de manifestará permitiendo que exprese todas sus reactiva el médico participación activa
conocimientos disminución angustias y temores brindando situacional. pediatra para de los familiares.
acerca de la de la apoyo emocional. la orientación
enfermedad, ansiedad. de los
- Estimule el contacto físico con el
procedimientos familiares.
niño durante el periodo de convale
realizados,
cencia.
amenaza de
muerte. - Brinde educación sobre los
procedimientos que requiere el niño
por su estado de salud.
- Explique la importancia del uso de
monitores, tubo, catéteres y otros.
- Brinde apoyo emocional.

GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA - OBSTRUCCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
ASPECTOS GENERALES
La aspiración de un cuerpo extraño es una de las causas más frecuentes de obstrucción de las vías aéreas en los niños. Ante un cuadro de
asfixia o insuficiencia respiratoria de instalación súbita en la infancia, será el primer diagnóstico a plantear. Los cuerpos extraños en las vías
aéreas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen.
Vías de entrada más frecuente:

La boca y la nariz. A través de la primera el cuerpo extraño puede insertarse en:
- La vía aérea más profunda: laringe, tráquea y bronquios principales.
- El tubo digestivo: esófago, estómago, intestino delgado y grueso.
Otros lugares de penetración de cuerpos extraños son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la córnea, el ano y la vagina.
Según su localización el elemento usado puede ser:
- En la nariz: bolitas, monedas, partículas metálicas, guisantes, etc.
- En la región oral y faringea: pequeños cuerpos extraños puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos de-
dientes, agujas, alfileres, uñas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amígdalas, en la base de la lengua o
lateralmente en la faringe.
- En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraños de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraños de gran
tamaño.
- En la tráquea y bronquios: avellanas, agujas, uñas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plástico, etc.
- En el tubo digestivo: los niños (menores de 3 años) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc.
- En el conducto auditivo externo: más frecuentes en niños y enfermos psiquiátricos. Se dividen en:
Orgánicos: papel, algodón, goma de borrar, semillas, insectos.
Inorgánicos: cualquiera que por su tamaño pueda penetrar en el conducto auditivo externo.
- En la conjuntiva y córnea: partículas de hierro, arena, carbón, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntiva
bulbar o palpebral o epitelio corneal.
- En región anal: la introducción poco cuidadosa de un termómetro o una cánula de limpieza, etc.
POBLACIÓN OBJETIVO
Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros años de vida, especialmente cuando los niños comienzan a caminar solos y
a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran.
OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermería óptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a la enfermedad
Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con Obstrucción por un cuerpo extraño.
Disminuir la mortalidad del paciente pediátrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstrucción por un cuerpo extraño.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
PLINARIA
-Patrón respiratorio El paciente - Valore la permeabilidad de la vía - Insuficiencia Médico Grado III - SatO2> 95%.
ineficaz R/C mantendrá la aérea. respiratoria. pediatra FR normales.
retención de las vía aérea Cirujano
- Coloque al paciente en posición - Neonatos: 60 x’
secreciones o permeable y pediatra.
semifowler en lateral de seguridad. - Bronco - Lactantes: 40 a 50 x’
edema de las vías patron
aéreas, presencia respiratorio - Administre de oxigenoterapia, si lo aspiración. - Pre-escol: 30 a 40 x’
de cuerpo extraño. adecuado. requiere el paciente (GP A1). - Asfixia.
Técnico de - Escolares: 20 a 30 x’
- Muerte
- Coordine la evaluación con cirugía radiología
súbita.
pediátrica o anestesiólogo. (toma de RX).
-Alto riesgo de El paciente - Realice preparación psicológica - Insuficiencia - Médico Grado III - SaO2 > 95%
asfixia R/C la mantendrá la previo al procedimiento. respiratoria. pediatra.
depresión del vía aérea
- Vigile signos de compromiso - No signos de
sensorio y el permeable. insuficiencia
respiratorio.
deterioro de la respiratoria aguda.
función motora. - Efectivice toma de radiografías.
- Efectivice y valore gasometría
arterial, si fuera necesario
(GP A4).
- Brinde Eduación sanitaria al
paciente y familia.
- Participe en el procedimiento de
inducción anestésica local o
inhalatoria.
- Instrumente el procedimiento.
INTERVEN
PLINARIA
- Registre el cuerpo extraño
características, dimensiones y lesiones.
Ansiedad R/C El paciente - Valore el nivel de ansiedad del - Crisis Psicología Grado II Disminución del llanto.
ambiente manifestará paciente. reactiva (apoyo
hospitalario disminución situacional terapéutico)
- Tranquilice al paciente adoptando
desconocido, de la del paciente.
una actitud firme y comprensiva. Disminución de la
tratamiento, ansiedad.
procesos invasivos. - Dé seguridad al paciente en un irritabilidad.
ambiente adecuado.
- Acompañe al paciente y familia, Aumento de la
permitiendo que expresen sus angustias y comunicación.
temores al brindar apoyo emocional.
Ansiedad de los La familia - Valore el nivel de ansiedad de los - Crisis Psicología Grado II Comunicación y participación
familiares R/C evidenciará familiares. reactiva (apoyo activa.
desconocimiento de disminución situacional. terapéutico)
- Facilite la permanencia de personas
la obstrucción por de la
significativas del niño.
un cuerpo extraño, ansiedad.
procedimiento, - Eduque a los familiares sobre el
tratamiento y procedimiento de la atención.
pronóstico del
estado de salud del
niño.
INTERVEN
PLINARIA
Riesgo de lesión El paciente - Identifique características del cuerpo - Necrosis o Medico Grado III El paciente no evidencia
R/C características recibirá extraño a través de la información. herida de la emergencista signos de daño agregado.
del cuerpo extraño. atención - Facilite la permanencia de una persona
mucosa. de guardia.
oportuna, significativa para el niño. - Lesión de
garantizando vías aéreas.
el menor - Provea de equipos y materiales - Lesión de
riesgo necesarios para la extracción del esófago.
posible. cuerpo extraño.
- Instrumente el procedimiento.
- Monitoree al niño durante el
procedimiento.
- Brinde educación sanitaria a la
familia.
- Brinde apoyo emocional al niño y
familia.
Dolor R/C objeto del El paciente - Valore y monitoree el dolor. - Shock Coordinar con Grado II Paciente manifiesta dolor de
cuerpo extraño. referirá alivio - Apoye emocionalmente al paciente neurogénico. pediatra 0 a 5 en una escala del 1al
de dolor de y a la familia. esquema de 10.
más de 50%. - Administre analgésico según prescripción analgesia.
médica.
- Apoye al paciente en la adquisición El paciente expresa

de una posición antálgica. comprensión de los factores
- Coordine esquema de analgesia. causantes del dolor.
- Valore la eficacia de las medidas de
alivio del dolor.
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES
Epilepsia: Estado patológico crónico de etiologías múltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan
relación ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.
Convulsión: Fenómeno paroxístico ocasional involuntario que puede inducir a la alteración de la conciencia, movimientos anormales o
fenómenos autonómicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC.
Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga eléctrica paroxística del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o
adecuadamente hay secuelas neurológicas severas, llegando a producir inclusive la muerte.
Status Convulsivo: Intensificación paroxística de los síntomas. Son crisis convulsivas por más de 30 minutos ó más de 2 crisis inclusive sin
recuperación de la conciencia.
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.
OBJETIVOS
- Unificar la atención del niño que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.
- Brindar cuidados de enfermería óptimos, rápidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a éste daño.
- Disminuir las complicaciones en el paciente pediátrico con Crisis Convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
Limpieza ineficaz de El paciente - Valore la permeabilidad de la vía y - Bronco Evaluación del IV - Vía aérea
las vías aéreas R/C mantendrá la patrón respiratorio, aspire aspiración. médico permeable.
relajación de la vía aérea secreciones (GP A2). pediatra.
lengua y acumulo permeable.
de secreciones. - Instale tubo orofaringeo. - Insuficiencia - Ruidos
- Coloque al paciente en posición respiratoria respiratorios
corporal óptima: decúbito lateral. aguda. audibles en
ambos campos
- Paro pulmonares.
respiratorio.
Patrón respiratorio El paciente - Administre oxigenoterapia según - Saturación de
ineficaz R/C mantendrá el indicacion medica ( GP A1). oxígeno mayor de
hiperventilación y patrón 95%.
- Monitorice FC, FR, PA, SaO2,
con disfunción respiratorio
Temperatura y peso. - FR Normales:
neuromuscular. dentro de los
valores - Observe los cambios en la Neonatos 50-60 x'
normales. conciencia, orientación y Lactantes:40-50x'
comportamiento. Pre-escolar: 30-40 X'
- Canalice una vía periférica Escolares:20-30 X'
venosa con catéter de calibre
según la edad del paciente.
- Administre anticonvulsivante por
INTERVEN
GRADO DE
DENCIA
PLINARIA
- Efectivice los análisis solicitados.
- Observe su recuperación del
paciente.
- Observe signos de alarma: sensorio.
otro episodio convulsivo, insuficiencia
respiratoria, etc.
- Imparta educación sanitaria
al paciente y familia sobre
medidas preventivas en el hogar.
Riesgo de lesión El paciente - Valore los factores ambientales de - Auto lesión. Evaluación del IV - Escala de
R/C movimientos se mantendrá riesgo: barandas, colocar tubo de médico Glasgow
incontrolados, libre de mayo en boca, retirar objetos - Traumatis pediatra. pediátrico:
súbita inesperada lesiones peligrosos ,etc. mos.
TEC leve: >12
pérdida de la físicas y una
- Valore el nivel de conciencia. - Isquemia TEC Moderado:
conciencia. adecuada
- Administre Oxigenoterapia (GP A1). cerebral. 9 – 12
oxigenación
Alteracion del cerebral. - Coloque al paciente en decúbito TEC Grave: < 9
estado de lateral.
concienica R/C - Monitorice control de funciones
indadecuada vitales.
oxigenación - Monitorice signos neurológicos (
cerebral. pupilas, sensorio).
- Registre la crisis convulsiva (
características y duración).
INTERVEN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS DEPENDEN
ENFERMERÍA CIONES SEGUIMIENTO
CIPLINARIA CIA
Hipertermia R/C El paciente - Valore la temperatura corporal del - Crisis Evaluación por IV - Valores normales
aumento de la tasa mantendrá la paciente. convulsiva. médico de la temperatura:
metabólica y temperatura pediatra.
- Monitorice la temperatura, FC, FR, Axilar: 36°C a 36.5°C
exposición a dentro de los
SaO2 y peso. Oral: 36.5°C a 37°C
ambientes límites
excesivos calientes. normales. - Aligere cubiertas del paciente. - Status Rectal: 37°C a 37.5°C
- Administre antipirético por vía IM convulsivo.
- Aplique medios físicos mediante el

baño de inmersión.
- Brinde educación sanitaria a la madre

Ansiedad parental La familia - Valore el estado de ansiedad de la - Crisis Apoyo IV - Comunicación y
R/C evidenciará familia. reactiva terapéutico del participación
desconocimiento de tranquilidad y situacional. psicólogo. activa.
- Brinde apoyo emocional a la familia.
la enfermedad, disminución
tratamiento y de la - Explique los procedimientos y
pronóstico. ansiedad. trámites administrativos en la
institución.
- Incentive la participación directa de la
familia, en la recuperación del
paciente.
- De seguridad al paciente y familia en
un ambiente adecuado.
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIÁTRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
ASPECTOS GENERALES
Se denomina traumatismo encéfalo–craneano (TEC) a cualquier impacto súbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bóveda
craneana o su contenido, con pérdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con síntomas claros de sufrimiento central).
Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrínsecos, aquel es susceptible a varias formas de daño fisiológico o mecánico.
Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensión del daño, su gravedad y secuelas:
1. La lesión cerebral primaria, sobreviene como resultado de un daño mecánico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslación o
rotación. Consiste en el daño directo de células nerviosas, parénquima cerebral o vasos sanguíneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad
de energía transmitida. Se subdivide según el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de
desequilibrio metabólico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presión arterial, infección o aumento de la presión intracraneal y
degradación de la función neuronal.
La clasificación del TEC se realiza a través de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres características observadas: apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 13–15 indica un traumatismo cerebral leve, 9–12 traumatismo
craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.
Las causas más frecuentes son: accidentes de tránsito (alrededor del 75%), caídas ( 20%), lesiones deportivas (5%).
POBLACIÓN OBJETIVO
Niños menores de 18 años.
OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a
esta enfermerdad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente pediátrico con TEC.
Estandarizar la atención de enfermería al niño con traumatismo encéfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
Alteración de la El paciente - Asegure la permeabilidad de la vía - Hipertensión Evaluación por IV - PAM > 60 mmHg
capacidad adaptativa mantendrá aérea. intracra el pediatra de - PaO2 90-100 cm H2O
intracraneal, signos neana. emergencia,
Alteración de la neurológicos - Coloque en plano inclinado con intensivista. - PCO2 < 40 cm H2o
perfusión tisular estables. cabecera de 30°-45°, ubique la - Isquemia - Ph 7.35 – 7.45
cerebral R/C cabeza y el cuello en posición de cerebral.
linea media sin flexión o extensión - HCO 3 - 21-24 meq.
traumatismo,
hemorragia aumento para favorecer el retorno venoso Neurocirujano. - T° 36.5 - 37°C
de la PIC secundario yugular, con cabeza en lateral de
El paciente - Sat O2 > 95%
a la pérdida de seguridad.
mantendra una Cirujano. - Glasgow 13-15
autorregulación del buena
flujo sanguíneo y perfusión - Coloque un collarín cervical para - Postura adecuada.
presencia de edema tisular. prevenir las lesiones medulares Traumatólogo. PA
cerebral, alteraciones cervicales hasta que se descarte el
sistémicas. diagnóstico. - RN: 80/50mmHg.
Anastesiólogo. - Lactan: 90/60mmHg
- Administre oxigenotarapia (GPA1). - Preesco: 1 00/

60mmHg.
- Valore el estado neurológico con la
escala de coma de Glasgow modifi - Escolar: 110/60mmHg.
cada. (GP E1). FC:
- Examine pupilas del niño, observe - RN: 160 x^
su tamaño, simetría, y reacción a la - Lactantes. 140x'
luz.
- Pre-escolar: 120x'
- Valore el reflejo corneal y nauseoso,
el funcionamiento motor y sensitivo, - Escolares:80-100x'
observe movimientos espontáneos y - Hcto. 33-36%
la respuesta motora del niño a
estímulos dolorosos.
INTERVEN
PLINARIA
- Observe la adopción de posturas

anormales indicadoras de
decorticación y descerebración.
- Monitorice la gasometría arterial.
- Monitorice la tensión arterial, frecuen
cia cardíaca, temperatura y patrón
respiratorio y valore sus
alteraciones.
- Observe la presencia de edema - Shock - PCR

periorbitario, hematoma en párpados,
equimosis en región mastoides o
laceraciones.
- Observe la presencia de cualquier

drenaje por oídos y nariz. Registre
sus características.
- Evite cualquier maniobra de Valsalva:

tocer, estornudar, pujary otros que
disminuyan el retorno venoso
cerebral.
- Mantenga un ambiente bajo de ruidos

y luz.
INTERVEN
PLINARIA
- Monitorice la T° corporal mantenga la

normotermia.
- Asegure una PAM > de 60 mmmHg.
- Administre corticoides, terapia
diurética e hidrolectrolítica, manitol ,
vasopresores para estabilizar PA.
- Valore la glicemia, registre y

comunique en caso de anormalidad.
- Monitorice Hcto.
- Realice la preparación preoperatoria.
- Verifique que el formato de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a SOP se

realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes
Disminución del gasto El niño - Inspeccione al niño, en busca de - Izquemia Evaluación de IV Preparación pre-
cardíaco R/C pérdida mantendrá hemorragia y su causa. cerebral. pediatra de operatorio óptimo y
de la volemia, parámetros emergencia. oportuno.
traumatismo. normales de - Evalúe la circulación utilizando - Shock
funiones parámetros : color de la piel, P/A,
vitales. pulso, llenado capilar, nivel de
conciencia, gasto urinario, T°.
INTERVEN
PLINARIA
- Instale dos accesos venosos

periféricos, según guía de
procedimientos.
- Realice extracción de muestras de - Llenado capilar < 2
sangre antes transfundir líquidos segundos.
para grupo sanguíneo, Hg. Glicemia, - Gasto urinario > de
pruebas cruzadas. 1cc/kg./hora
- Realice expansión de la volemia - T° 36.-36.8°C

administrando líquidos endovenosos - Glicemia: 80 y 120 mg/
cristaloides tibios según protocolo dl.
médico.
- Hcto. 33-36
- Realice transfusión sanguínea o sus - Shock. - No cianosis periférica
derivados tibios según prescripción
médica.
- Monitorice la P/A, FC y caracterís - Paro Cardio

ticas del pulso y temperatura respiratorio.
corporal.
- Limpie las heridas y compruebe su - Heridas limpias
extensión y profundidad, lave con - Hemodinamia
solución salina tibia y cubra con estable
apósitos estériles.
INTERVEN
PLINARIA
- Evalúe el estado hemodinámico a

través de el color de la piel, pulsos
periféricos, ingurgitación yugular,
llenado capilar, sudoración.
- Coloque sonda foley (GP D1).

- Mida gasto urinario. - Gasto urinario > de
1cc/kg./hora
- Administre inotrópicos según
Limpieza ineficaz de Niño - Asegure permeabilidad de vía aérea. - Insufiencia Coordine IV - Vías aéreas
vías aéreas R/C mantendrá las respiratoria. evaluación por permeables
- Sí el niño no está politraumatizado,
presencia de vías aéreas realice maniobra de tracción neurocirujano.
secreciones, sangre permeables. - Buen PMV en ACP
mandibular y verifique la colocación
y/o cuerpos extraños. del collarín rígido o de Filadelfia. - Hipoxia - FR: RN: 60x'
- PCR Cirujano. - Lactantes: 40-50x'

- Realice extracción de cuerpos Intensivista. - Preescolar. 30x'
extraños como restos de alimentos, Pediatra. - Escolar : 20x'
secreciones, piezas dentarias,
Anastesiológo. - Sat O2 > 95 %
fragmentos óseos, entre otros.
- Perfusión tisular <2
- Mantenga la cabecera elevada de 30- seg.
35°.
- Realice aspiración de secreciones
orofaringe, nasofaringe y
endotraqueales, (GP A1) previa
oxigenación y sedación.
INTERVEN
PLINARIA
- Coloque cánula orofaríngea o de

Guedel, de tamaño adecuado para la
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en cas o de sospecha de
fractura de base de cráneo.
- Administre oxígeno (GP A1).
- Observe y registre características
de las secreciones.
- Monitoree : FC, FR, saturación de

O2. CO2 Y PA.
Patrón respiratorio El paciente - Evalue patrón respiratorio,frecuencia - Broncoas Coordine con IV - Satura de O2 >95%
ineficaz Alto riesgo de mantendrá respiratoria y movimientos toráxicos, piración. neurocirujano FR
aspiración R/C buena presencia de respiración de Cheyne para evaluación.
- RN: 60x'
depresión del sistema oxigenación –Stokes, hiperventilación.
- Lactantes: 40-50x'
respiratorio, ausencia sin evidencia
de flujo de aire, de aspiración. - Proporcione ventilación con la bolsa - Preescolar. 30x'
inestabilidad de los autoinflable o ambú, con máscara - Escolar : 20x'
músculos adecuada para la edad y tamaño del - FC: RN: 160 x^
respiratorios, pérdida niño.
- Lactantes. 14x'
de conciencia.
- Administre oxígeno al 100% - Pre-escolar: 120x'
- Monitorice la FR y la saturación de - Escolares : 80-100x'
oxígeno. - Buen PMV en ambos
- Valore signos de aspiración campos pulmonares.
(cianosis, alteración del patrón - Ausencia de ruidos
respiratorio). adventicios.
INTERVEN
PLINARIA
- Coloque Sonda orogástrica (cuando

se sospecha fractura de base de
cráneo) onasogástrica para disminuir
la distensión (GP C1).
Riesgo de déficit de El paciente - Controle el peso y talla del paciente. - Deshidra Coordine con IV - Diuresis horaria =
Volumen de líquidos mantendrá un tación. neurocirujano. <10 kg= 0.5-5ml /kg/h
R/C vómitos, adecuado - Verifique la permeabilidad de la vía >10 kg= 12-18 cc/m2/h
incremento de volumen periférica con un catéter de grueso - Shock
metabolismo, hídrico calibre. hipovolé
perdidas anormales circulante. mico. - Densidad de la orina
(sangrado, otorraquia) en limite normal:
sudoración. - Monitoree la diuresis horaria y la
1010-1013 cm H2O
concentración de la orina.
Coordinar con - BH: 0 ó positivo
- Valore signos y síntomas de pediatría para - Ausencia de signos

deshidratación (sensorio, aumento manejo de de deshidratación
de la densidad urinaria, oliguria y líquidos y reto de
otros). fluidos.
- Realice y registre el BHE del pacte.
- Realice la resposición de fluidos de

acuerdo a sus necesidades, según
protocolo médico.
-Realice registro de enfermería

INTERVEN
PLINARIA
Riesgo de lesión R/C El paciente - Realice extracción de muestra de - Acidosis y Coordine con IV - PaO2 90-100 cm H2O
desequilibrio mantendra sangre para monitoreo de gases alcalosis neurocirujano
hidrolectrolítico. equilibrio arteriales y electrolitos. respiratoria. para evaluación. - PCO2<40 cm H2o
electrolítico. - PH: 7.35 – 7.45
Electrolitos:
- Monitoree control de signos vitales: - Acidosis y Coordine con - Na = 140mEq/L
FC, FR, P/A. alcalosisi pediatra para - RNT 2-6 mEq/kg/d
metabólica. corrección de
Valore signos de compromiso electrolítico. líquidos y - Lactante:2-4 mEq
Administre fluidos por indicación médica. electrolitos. - Escolar 100-150

total día.
Verifique la permeabilidad periférica

Controle Balance Hidrico Estricto. K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.
Realice registro de enfermería. - RNT 2-6 mEq/kg/d

- Lactante:2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
día.
Cl
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante: 2-3mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
día
INTERVEN
PLINARIA
Alteración de la El paciente - Monitoree la T° corporal. - Aumento de Coordine con IV - T° 36.5 a 37ºC

termorregulación R/C mantendrá la - Mantenga la normotermia, evitando la PIC. neurocirujano
Traumatismo, temperatura hipertermia, en caso de presentarse para evaluación.
Deshidratación. dentro de - Muerte
utilice medios físicos, hielo si es neuronal.
límites necesario y antipiréticos con
normales. prescripción médica.
- Realice registro de enfermería.

Riesgo de alteración El paciente - Realice cambios de posición en - Ulceras por Coordine con IV - Ausencia de
de la integridad mantendrá piel bloque según la necesidad del niño. presión. neurocirujano zonas de presión.
cutánea R/C sana y libre de para evaluación
disminución en la infecciones - Valore la presencia o aparición de - Infecciones. del fisioterapista.
perfusión tisular. durante el zonas de presión: enrojecimiento,
período de palidez.
inmovilidad.
- Valore constantemente la integridad
de la piel y cambios de posición.
- Mantenga en reposo y soporte de

articulaciones con lesiones agudas.
- Instruya al paciente y familiar

responsable sobre el manejo
y cuidado de inmovilizaciones.
- Coloque rollos y bolsas de agua en
las zonas de mayor presión.
INTERVEN
PLINARIA
- Realice curaciones con solución

salina en los sitios de salida de LCR,
deje cubierto con apósito estéril,
cuantifique y registre las pérdidas.
- Realice curación en otras heridas

que pueda tener el niño utilizando
solución salina y apósito estéril.
- Coloque en reposo y soporte las
articulaciones con lesiones agudas.
Potencial riesgo de El paciente no - Mantenga técnica aséptica en la - Infección Coordine con IV Manejo de de técnica
infección R/C presentará manipulación de catéteres y demás intrahos neurocirujano aséptica en todos los
alteración de las infecciones. procedimientos invasivos. pitalaria. para evaluacón procedimientos.
barreras naturales del por CIIH.
organismo, - Monitoree la temperatura corporal - Neumonia
procedimientos nosocomial.
invasivos.
prescripción médica. - Shock. Tº 36.5 a 37ºC
- Busque en la piel sitios de infección:
rubor, calor o secreciones, en la Cultivos: negativos.
entrada de catéteres.
- Ausculte en busca de focos

neumónicos y observe y registre la Rx de torax dentro de
presencia de secreciones límites normales.
respiratorias.
INTERVEN
PLINARIA
- Realice aseo oral con antiséptico o

solución bicarbonatada. Mantenga la
piel hidratada.
- Vigile las características de la orina:
color, olor y la presencia de
sedimento.
Ansiedad/temor R/C El paciente - Valore el nivel de ansiedad del niño. - Crisis Evaluación de IV Disminución del llanto.
separación del manifestará - Facilite la permanencia de una persona reactiva Neurocirujano
sistema de apoyo disminución de significativa que acompañe al niño. situacional. Pediatra.
habitual, ambiente la ansiedad.
hospitalario
desconocido, - Tranquilice al paciente adaptandouna Aumento de la
procedimientos actitud firme y comprensiva. comunicación
invasivos. personal.
- De seguridad al paciente.
- Brinde apoyo emocional. Disminución de la
irritabilidad.
Ansiedad familiar R/C La familia - Acompañe al paciente y familia Crisis reactiva Evaluación de IV Comunicación y
Déficit de disminuirá su permitiendo que exprese todas sus situacional. Neurocirujano participación activa de
conocimientos ante el ansiedad . angustias y temores brindando apoyo Pediatra los padres.
evento traumático. emocional.
- Estimular el contacto físico conel niño

durante el periodo convalecencia.
- Brinde educación sobre los

por su estado de salud. -
Brinde apoyo emocional a la familia.
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN POLITRAUMATISMO PEDIÁTRICO
ASPECTOS GENERALES
El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pública, dados los altos índices de accidentes tránsito queocurren en el Perù.
El alto costo biológico y económico que genera la atención del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino también en la rehabilita
obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario.
Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que incluye la vía aérea, con las respectivas precauciones en
cuanto a la columna cervical, la respiración, la circulación y un breve examen neurológico.
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a los servicios de Emergencia.
OBJETIVO
Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia.
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos asociados.
Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico politraumatizado.
Disminuir la mortalidad de pacientes pediátricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
PLINARIA
Alteración de la El paciente - Asegure la permeabilidad de la vía - Hipertensión Evaluación del IV - El paciente
perfusión tisular mantendrá aérea. pediatra evidenciará:
cerebral, renal, adecuada intracraneana. emergencista e
- Coloque en posición plano inclinado - PAM 60 mmHg.
pulmonar, cardiaco. capacidad intensivista
de 30°-45° con cabeza en lateral de - Ph 7.35 – 7.45.
Riesgo de adaptativa
seguridad.
disminución del intracraneal y - Isquemia Cirujano, - PaO2 90-100 cm
gasto cardiaco R/C adecuada - Coloque collarín cervical. cerebral. neurocirujano, H2O.
traumatismo, perfusión traumatólogo
- Administre oxígeno (GP A1). - PCO2 37 cm H2o.
compresión de tisular.
- Valore el estado neurológico con la -Insuficiencia - HCO 3 - 21-24
vasos sanguíneos,
escala de coma de Glasgow renal aguda. Asistencia del meq/lt.
respuesta simpática
modificada (GP E1). Técnologo de
por stres, aumento - Neumohe - Sat O2 95-100%.
de la PIC y lesiones motorax. laboratorio y
cerebrales, - Coloque acceso vascular doble con RX. - T° 36.5 - 37°C.
disminución de la catéters de calibre grueso. En casos
precarga secundaria de canalización dificil, asistir al - Shock. - Glasgow 13-15.
a hemorragia. médico en el acceso intraóseo (en - FC: RN: 160 x^
niños menores de cinco años) o en
- PCR. Lactantes. 140
el acceso a la ena por venoisección.
Pre-escolar: 120
Intervención de Escolares : 80-
la Enferera de 100
- Efectivice los exámenes auxiliares de SOP.
radiografías. - Glicemia: 80 y 120
mg/dl.
INTERVEN
PLINARIA
- Monitorice la gasometría arterial, Hb, - Hcto. 33-36.
Hto. y glicemia
- Monitorice funciones vitales
- Aplique presión directa sobre el sitio - PA: RN: 80/
sangrante con una compresa estéril 50mmHg.
o un vendaje compresivo en caso
- Lactante. 90/
de hemorragia externa.
60mmHg.
- Preescolar
- Evalué signos de taponamiento 100/60mmHg.
cardiaco como hipotensión, - Escolar 110/
ingurgitación yugular, disminución de 60mmHg.
los ruidos cardíacos.
- CO2: 14-20
cmH2O.
- Evalúe en el paciente: estado de - Preparación fisica

conciencia, llenadocapilar, coloración realizada.
de la piel y la temperatura corporal.
- PAM>60mmHg.
- Coloque sonda vesical (GP D1).
INTERVEN
PLINARIA
- Previa evaluación de las
contraindicaciones del procedimiento,
tales como sangrado genital o trauma
pélvico, monitoree el estado de la
volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en
el paciente pediátrico.
- Mantenga ambiente bajo en ruidos y
luz.
- Evite maniobra de mansalva.
- Valore signos de aumento del
PIC (FC, PA).
- Administre vasopresores para
estabilizar PA. según prescripción
médica. Administre corticoides,
terapia diurética e hidrolectrolítica,
manitol, vasopresores para
estabilizar PA, según protocolo médico.
- Valore la glicemia, registre y

comunique en caso anormalidad.
- Realice la preparación preoperatoria.
INTERVEN
PLINARIA
- Verifique que el formato de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a SOPE se
realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes.
Alteración en el El paciente - Asegure apertura de la vía aérea
- Insuficiencia Coordine con IV - Vías aéreas
intercambio mantendrá mediante elevación del mentón por
respiratoria. el permeables.
gaseoso. patròn tracción de la mandíbula, sin neurocirujano
- Hipoxemia. - Buen PMV en ACP
respiratorio hiperextensión del cuello. Retirar el manejo de la
de acuerdo a cuerpos extraños. - PCR. vìa aèrea, - FR: RN: 60x'.
la edad. intubaciòn - Lactan.40-50 x'.
endotraqueal.
Limpieza ineficaz de - Realice aspiración de secreciones - Preescolar. 30 x'.

vías aéreas R/C por oro faringe, nasofaringe y - Escolar : 20x'.
obstrucción de la vía endotraqueales (GP A2), previa Evaluación del
aérea. presencia de oxigenación y sedación. pediatra
Niño - Sat O2 > 95 %.
secreciones y/o - Inmovilice el cuello con un collar emergencista e - Perfusión
mantendrá
cuerpos extraños. rígido. intensivista. tisular <2 seg.
las vías
aéreas - Coloque cánula orofaríngea o de - CO2 : 14-20
permeables. Guedel, de tamaño adecuado para la cmH2O.
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en caso de sospecha de
fractura de base de cráneo.
- No cianosis.
INTERVEN
PLINARIA
- Administre oxígeno a Anastesiólogo - Saturación >95%.
concentraciones altas mediante un
dispositivo de bolsa y válvula (100%)
o con máscara de Vernturi(50%) (GP A1).
- Observe y registre características

de las secreciones.
- Realice monitoreo no invasivo: FC,
FR, saturación de O2. CO2 Y PA.
- Prepare material y equipo para
intubación endotraqueal y participe - PCR
en las maniobras de RCP. - Neumotorax
Alteración de la El paciente - Verifique la permeabilidad de la vía - Izquemia. Coordine IV - Perfusión tisular
ventilación: mantendrá aérea. evaluación por
- Insuficiencia < 2 seg.
hipoventilación alveolar buena cirujano
- Exponga el pecho del paciente e respiratoria.
R/C, obstrucción
perfusión pediatra para
mecánica, lesión de inspeccione los movimientos - No cianosis.
tisular. drenaje
estructura anatómica respiratorios y determinar la
(lesión de médula toracico para
frecuencia respiratoria.
cervical, hemo- evaluación. - Buen pasaje de
murmullo
- Si no hay respiración espontánea,
vesicular.
realice la reanimación básica y PCR. Pediatra.
avanzada. Asistir al médico en la
- FR: RN: 60x'
intubación endotraqueal.
Intensivista. - Lactantes: 40-
50x'
INTERVEN
PLINARIA
neumotórax, - Si hay respiración espontánea, Anastesiólogo. - Preescolar. 30x'
administre oxígeno a
tórax inestable, - Escolar : 20x'
concentraciones altas con un dispo
contusión sitivo de bolsa y válvula (100%) o -Ausencia de
pulmonar). con máscara Venturi (50%). sangrado.
Déficit de la - Valore signos de neumotórax a - Ausencia de
oxigenación tensión. signos de
tisular, R/C - Participe con el médico en la colocación
neumotorax.
aumento de la del drenaje toráxico.
demanda de - Monitoree el patrón respiratorio.
oxígeno y - Cubra la herida toráxica con una
disminución del gasa estéril, sólo en tres extremos.
aporte. El extremo libre permite la presión
negativa y evita neumotórax a
tensión.
- Monitoree signos de alarma:
ausencia del murmullo vesicular del
lado afectado, hiperresonancia,
dificultad respiratoria, cianosis,
aleteo nasal, taquicardia, hipotensión
sudoración, ingurgitación de venas
yugulares.
INTERVEN
PLINARIA
Alto riesgo de El paciente - Evalúe patrón respiratorio, frecuencia - Insuficiencia Evaluación de IV - Vías aéreas
aspiración R/C mantendrá respiratoria y movimientos toráxicos respiratoria. pediatra permeables
depresión del buena presencia de respiración de Cheyne emergencista
=Stokes, hiperventilación. - Broncoas - Buen PMV en
sistema respiratorio, oxigenación.
piración. Coordine con ACP
obstrucción de la vía
aérea o edema. - Proporcione ventilación con la bolsa neurocirujao - Hcto: 33-36
inestabilidad de los autoinflable o ambú, con máscara para manejo de
- Sat O2 > 95%
músculos adecuada para la edad y tamaño del RCP.
- FR: RN: 60x'
respiratorios, niño.
El paciente
pérdida de
no - Administre oxígeno al 100%. - PCR Coordine - Lactan: 40-50x'
conciencia.
evidenciará - Monitorice la frecuencia respiratoria evaluaciòn por - Preescolar. 30x'
signos de y la saturación de oxígeno. neurocirujano.
- Escolar : 20x'
aspiración.
- Valore signos de aspiración

(cianosisy otros).
- Coloque Sonda orogástrica (cuando - PA:
se sospecha fractura de base de RN: 80/ 50mmHg.
cráneo) o nasogástrica para Lactante:90/60mmHg.
disminuir la distensión (GP C1). - Preescolar:
100/60mmHg.
- Realice registro de enfermería. - Escolar:
110/60mmHg.
- CO2: 14-20 cm.H2O.

INTERVEN
PLINARIA
Riesgo potencial de El paciente - Monitoree la T° corporal. - Convulsiones. Coordine con IV Tº > 36.2º C
hipotermia r/c mantendrá la neurocirujano
disminución de la temperatura para
- Conserve la temperatura corporal. - Izquemia.
perfusión tisular y dentro de evaluación.
las medidas de límites - Evite la hipotermia por exposición - Muerte
reanimación. normales. prolongada. En lo posible, colocar cerebral.
exposición cobijas térmicas, administrar líquidos
prolongada al medio endovenosos y sangre calientes
ambiente. (a la temperatura corporal 37°C)
Dolor R/C Paciente - Evalúe las caracterìsticas del dolor. - Shock Evaluación del IV Escala de dolor de 1
estimulación de las manifestará - Mantenga al paciente en alineación neurogénico. neurocirujano, al 10 el paciente
terminaciones disminución corporal y cama dura. intensivista, manifestarà de 0-5.
- Arritmia
nerviosas. Lesión de signos de emergencista.
- Movilización en bloque cardiaca.
tisular por agentes dolor.
lesivos. - Administre analgésico según
- Evalúe mediante la escala
modificada de coma de Glasgow la
severidad de la lesión (GPE1). Administre
analgésico según prescripción médica
INTERVEN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN
INTERDISCI
Riesgo potencial de Niño - Realice cambios de posición en Ulceras de Coordine con IV Ausencia de zonas
lesión de la mantendrá bloque según la necesidad del niño. Infecciones neurocirujano de presión.
integridad de la piel integridad - Valore la presencia o aparición de evaluación de Ausencia de zonas
relacionado con cutánea. zonas de presión : enrojecimiento, fisioterapista. de lesión cutánea.
Escaras.
inmovilidad palidez.
El paciente
secundaria a
mantendrá - Mantenga humectada la piel y no Septicemia.
parálisis y déficit de
una piel sana utilice cremas grasosas.
la perfusión tisular.
y libre de
- Coloque rollos y bolsas de agua en
infecciones.
las zonas de mayor presión.
Mùltiples lesiones.
Deformidad del - Mantenga la médula espinal en forma
tejido óseo. lineal por medio de la tabla para
inmovilización espinal.
- Oxigene al paciente.
- Realice curación en otras heridas
que pueda tener el niño utilizando
solución salina y apósito estéril.
Riesgo de infección El paciente - Mantenga técnica aséptica en la - Sepsis. Evaluación de IV - Uso de técnica
R/C objetos no presenta manipulación de catéteres y demás - Shock neurocirujano aséptica en todos
empalados en la infecciones. procedimientos invasivos. hipovolémico. Cirujano los procedi
pared toráxica, Traumatólogo mientos.
pared abdominal, - Monitoree la temperatura corporal. Anastesiólogo
extremidades,
cuerpos extraños, - Administre antibióticos según - T° 36-36.5°
procesos invasivos.
INTERVEN
PLINARIA
- Busque en la piel sitios de infección Evaluación de - Cultivos:
(rubor, calor o secreciones) en la pediatra de negativos.
entrada de catéteres. emergencia.
- Rx de torax
- Ausculte en busca de focos dentro de límites
neumónicos, observe y registre la normales.
presencia de secreciones
respiratorias.
- Realice aseo oral con antiséptico o

solución bicarbonatada. Mantenga
la piel hidratada.
- Vigile las características de la orina:

color, olor y presencia de sedimento.
INTERVEN
PLINARIA
Riesgo de alteración El paciente - Controle el peso y talla del paciente. - Shock Coordinar con IV
del volumen mantendrá un hipovolemico. neurocirujano
sanguíneo r/c adecuado para
hemorragia volumen evaluación.
contenida en hídrico - Verifique la permeabilidad de la vía
extremidades, circulante. periférica con un catéter de grueso
sangrado interno calibre.
abdominal o pélvico. - PCR.
- Monitoree la diuresis horaria y la - Diuresis horaria=
concentración de la orina. Coordinar con < 10 kg. = 0.5-
pediatra para 5ml/kg/hora.
- Valore signos y síntomas de
deshidratación (sensorio, aumento manejo de
> 10 Kg. = 12 a
de la densidad urinaria, oliguria , y líquidos y reto
18 cc /m 2/ h.
otros). de fluídos.
- Evalue y registre sangrado. - Densidad de la

- Realice y registre el BHE del orina en Límite
paciente. normal:1010-1013
cm H2O.
- Realice la resposición de fluidos de
acuerdo a sus necesidades, según - BH: POSITIVO
protocolo médico.
INTERVEN
PLINARIA
Riesgo de lesión r/c El paciente - Realice extracción de muestra de - Acidosis Coordinar con IV BHE + - 50
desequilibrio no sangre para monitoreo de gases respiratoria, pediatra para
hidrolectrolítico evidenciara arteriales y electrolitos. metabolica. corrección de
lesion por líquidos y
desequilibrio - Monitoree control de signos vitales: - Alcalosis electrolitos.
hidroelectrolíti FC, FR,P/A. respiratoria,
co. metabólica.
- Valore signos de compromiso
electrolítico. - Registre elBHE
Ansiedad/temor r/c El paciente - Valore el nivel de ansiedad del niño. - Crisis coordinar con IV - Disminución del
separación del manifestará - Coordine para la permanencia del reactiva médico llanto.
sistema de apoyo disminución familiar como programa madre- situacional. pediatra y
habitual, ambiente de la acompañante. psicólogo de
hospitalario ansiedad. guardia. - Aumento de la
desconocido, - Tranquilice al paciente adaptando comunicación
procedimientos una actitud firme y comprensiva. personal.
Coordine con
invasivos. - Dé seguridad al paciente. el
neurocirujano
Ansiedad familiar La familia - Acompañe al paciente y familia - Crisis IV - Disminución de la
el apoyo a los
R/c Déficit de disminuirá permitiendo que exprese todas sus reactiva irritabilidad.
familiares
conocimientos ante su ansiedad. angustias y temores brindando situacional.
mediante la - Comunicación y
el evento. apoyo emocional.
explicación de participación activa
la evolución del de los padres
- Estimule el contacto físico con el
niño durante el período estado de
convalecencia. salud.
INTERVEN
PLINARIA
- Brinde educación sobre los
por su estado de salud.
- Explique la importancia del uso de

monitores, tubo, catéteres y otros.
- Facilite la participación de la familia
en los cuidados básicos.

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DR. JOSÉ DEL CARMEN SARA

DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA

SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO

DR. CARLOS LUIS HONORIO – ARROYO QUISPE

LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME

LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA

Mg. María Ángela Fernández Pacheco

REVISIÓN DE TEXTO Y EDICIÓN

BACH. ANA MARÍA CAMPOS VALDIVIESO

Lic. Enith Mesia López - H C. Ulloa

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- Alteración de la - Observe el color de piel y llenado

- Estimule el uso de técnicas

- Valore la aparición de signos de - Pupilas isocóricas

- Si fuera posible coloque al paciente - FR : 16-18x’.

- Pregunte al paciente si el dolor ha

- Valore signos de dolor como

- Administre soluciones por vía endovenosa

- Mantenga preparado el coche de

- Tome muestra de sangre para Sat O2 > 95%

- Mantenga preparado el equipo para - Presencia de

- Valore lesiones y fracturas músculo

- Efectivice la toma de Rayos X de

- Aspire secreciones con circuito

- Administre oxígeno según

- Administre fluido terapia según

- Controle funciones vitales

- Realice buen mantenimiento de via Hb:12 14gr%

- Observe y vigile estrictamente al