Dr. Alfredo A.

Rascón Ramírez
Coordinador del Departamento
de Cirugía
 Venas del Miembro Inferior
Vena cava inferior
SISTEMA VENOSO
V. Iliaca común
V. Iliaca interna
PROFUNDO
V. Femoral común
V. Safena interna
V. Femoral profunda
V. Perforante de Hunter
V. Perforante de Dodd SISTEMA VENOSO
V. Perforante de Boyd SUPERFICIAL
V. poplitea
V. Safena externa
V. Tibial anterior
V. Tibial posterior
V. peronea
V. Perforante Cockett III
V. Perforante Cockett II
SISTEMA VENOSO
V. Perforante Cockett I PERFORANTE
Arco Venoso dorsal
 FLUJO VENOSO

90%
Sistema venoso
10%
profundo
Sistema venoso
superficial

Vena perforante
 FLUJO VENOSO

Ley de Hagen-Poiseuille:

A) Proporcional al gradiente de presión y al diámetro de la vena

B) Inversamente proporcional a la longitud de la vena y a la
viscosidad sanguínea
 VARICE

Dilatación, elongación y tortuosidad de una vena

 INSUFICIENCIA VENOSA

INCOMPETENCIA VALVULAR TROMBOSIS VENOSA

FUERZAS RESPONSABLES DEL
RETORNO VENOSO

 BOMBA DE LA PANTORRILLA

 VALVULAS ANTIRREFLUJO

 PRESIÓN INTRATORÁCICA

 PULSACIONES ARTERIALES
 Retorno venoso
BOMBA DE LA PANTORRILLA
BOMBA MUSCULAR
 VALVULAS ANTIRREFLUJO

El retorno venoso está asegurado desde abajo hacia

arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el
reflujo distal.
 PRESIÓN INTRATORÁCICA

BOMBA RESPIRATORIA
Presión intratorácica (inspiración) = -5 a -7 mm Hg
SISTEMA CIRCULATORIO

PULSACIÓN DE LAS
ARTERIAS
PERIVENOSAS

La pulsación de las
arterias perivenosas
(aquellas que están
acompañadas por una o
dos venas contenidas
en una vaina común)
acelera el flujo venoso
por compresión
extrínseca en el sentido
permitido por el sistema
valvular.
 FACTORES QUE DIFICULTAN EL
RETORNO VENOSO

• Fuerza de la gravedad: determinada por la presión

hidrostática en el ortostatismo.

• Aumento de la presión intraabdominal y torácica:

determina un aumento de la presión que se transmite
distalmente.

• Viscosidad sanguínea: disminuye la velocidad de retorno.

• Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuito

corazón-venas. Es una fuerza que resulta a la vez de factores
torácicos, abdominales y cardíacos.
 INCOMPETENCIA DEL APARATO VALVULAR
Morfológicamente se observa delgadez, enrollamiento, y
acortamiento de la cúpula valvular.

Aumenta retorno Reflujo

venoso venoso

Aumento de la Presion
intraluminal venosa

Estasis venosa

Paso de LESION DE LA PARED CAPILAR

LIQUIDOS y (DILATACION)
PROTEINAS Favorecida por cambios estructurales:
al intersticio delgadez, hipertrofia compensatoria de las
células musculares lisas, fibrosis de la intima, y
degeneración del tejido elástico.
ULCERA
HIPERPIGMENTACION  Hemosiderina
EDEMA y presente en la sangre que sale y se acumula)
Alteracion
HEMORRAGIA aporte
Fibrosis y obst. Linfatica
CELULITIS INDURADA sanguineo
Persistencia
ENFERMEDAD VENOSA
PERIFERICA
FACTORES ETIOLOGICOS PRIMARIAS
 FACTORES ETIOLOGICOS SECUNDARIAS

1. Tumores intrapélvicos
2. Invasión neoplásica de las venas profundas
3. Fístulas Arteriovenosas: no desaparecen con la
elevación del miembro
1. Congénitas: Son pequeñas y múltiples, no se
evidencia soplos o thrill, hay cambios tróficos
2. Adquiridas: Son grandes y únicas, se acompaña de
soplo y thrill.
4. Tromboflebitis (várices postflebíticas o post-
trombóticas)
 CLASIFICACION CLINICA

C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)

E tiology ( p, s, c )

A natomic S(1-5), D(1-11), P(1-2)

C.E.A.P P athohysiologic (r, o, or )

Venas Superficiales (As) Niveles de Limitación
Venas Profundas (Ad)
* 1.Telangiectasias o venas reticulares
1. Vena cava Inferior
2.Safena Mayor – por encima de la rodilla 0: asintomático.
2. Iliaca Común
3. Iliaca Interna 3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla 1: con síntomas, no precisa medidas de compresión.
4. Iliaca externa 4.Safena Menor 2: trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.
5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 5.No safena 3: incapaz de trabajar incluso con medidas de
6. Femoral Común compresión
7. Femoral profunda
Venas Perforantes
8. Femoral Superficial
9. Poplitea
1.Muslo
10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal
2.Pantorrilla
11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.
C:0
E:
A:
P:
C:1a
E:p
A : s1
P:r

VENAS
RETICULARES
 VENAS
VARICOSAS
C : 2 s3
E:p
A : s3,d10
P:r

© 2004 Dr. Amel Bracho,

HRA, Aguachica
C : 3 s2
E:s
A : s3,d8
P : ro

EDEMA
 © 2004 Dr. Amel Bracho,
HRA, Aguachica

C : 4 s2
E:p
A : s4,d9
P:r

CAMBIOS CUTANEOS:
HIPERPIGMENTACION, ECZEMA,
LIPODERMATOESCLEROSIS
 © 2004 Dr. Amel Bracho,
HRA, Aguachica

C : 5 s1
E:p
A : s2,3,d6
P:r

ULCERA VENOSA
CICATRIZADA
 © 2004 Dr. Amel Bracho,
HRA, Aguachica

C : 6 s3
E:p
A : s3,d8,9
P:r

ULCERA VENOSA
ACTIVA
 EVALUACION CLINICA

© 2004 Dr. Amel Bracho,

HRA, Aguachica

INTERROGATORIO

EXAMEN FISICO

- Maniobra de Trendelemburg valora la

insuficiencia valvular del cayado de las safenas
interna y externa

-Maniobra de Perthes, investiga la

permeabilidad del sistema venoso profundo

-Maniobra de Schwartz explora la

competencia valvular del sistema superficial
PRUEBA DE BRODIE-TRENDELEMBURG

Se eleva el miembro inferior y se coloca un torniquete en la raíz del

muslo, luego se le pide al paciente que se pare; dura 30 segundos.

- Nulo: Las venas se llenan lentamente en más de 30 segs.

-Positiva: El llenado es rápido desde el cayado descendente al

retirar torniquete = Insuficiencia del cayado

- Negativa: Llenado antes de los 30 seg. pero no se modifica al

soltar compresión = Insuficiencia de la perforantes

- Doble positivo: Llenado antes de los 30 seg. y se modifica al

soltar compresión = Insuficiencias de perforantes y del cayado
 Prueba de Brodie-Trendelemburg

Prueba Positiva Prueba Negativa

Prueba doblemente
positiva
 PRUEBA DE PERTHES
Tolerancia a la marcha con venda elástica.
Con la pierna elevada, se realiza vendaje hasta la raíz del
muslo y se ordena a caminar al paciente. La intolerancia al
vendaje (dolor) sugiere obstrucción venosa profunda.
 PRUEBA DE SCHWARTZ

Signo de la oleada: Evalúa el estado

valvular superficial, tiene valor solo si es
positiva.

Al percutir con los dedos de la mano se

transmite una onda de sangre. Si las
válvulas superficiales son competentes
se transmitirá sólo en sentido
ascendente, si lo hace en sentido
descendente es patológico.
 MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN DEL
SISTEMA VENOSO
1. Métodos de laboratorio vascular no invasivos:
 Ultrasonografías
 Métodos pletismográficos

2. Métodos radiológicos:
Flebografía

3. Medición de la presión venosa ambulatoria

4. Métodos Radioisotópicos
 Fibrinógeno radiactivo
 Venocentelleografía

5. Otros: Angiotomografía, RMN

 METODOS DE DIAGNOSTICO

Eco-Doppler
( Duplex Venoso )
 DUPLEX ( ECO-DOPPLER ) VENOSO

VENA FEMORAL COMUN

Díametros luminales y parietales de las

venas

Grado de Compresibilidad de las venas

Ecogenicidad
TROMBOSIS VENOSA

Dirección y velocidad del flujo sanguíneo

Motilidad y coaptación de las valvas

Presencia de trombos
VENA SAFENA TROMBOSADA
EXPLORACIÓN DE REFLUJO:
- Paciente en posición erecta  pierna en estudio sin soportar el peso

- Se colocan manguitos neumáticos de presión de tamaño adecuado

alrededor del muslo, pantorrilla y porción anterior del pie.

- Se coloca transductor de ultrasonido sobre segmento venoso que se está

estudiando en posición proximal al manguito.

- Se insufla el manguito hasta una Presión estandarizada por 3 segs y se

desinfla con rapidez.

- 95 % de válvulas se llenan antes de 0.5 segs  REFLUJO > 0.5 segs

DOPPLER COLOR:

Para el Dx de Insuficiencia Venosa

Sensibilidad: 100%
Especificidad: 62 – 83%
Se evalúa severidad de la Insuficiencia Venosa en forma semicuantitativa
según:
1) La intensidad de color relacionado al volumen sanguíneo:
- a mayor intensidad mayor volumen.
1) Tonos de colores:
- cuanto más claro > velocidad (virando del rojo al amarillo)
- altas velocidades y flujo turbulentos: la presencia de mosaico de colores.
2) La duración y penetración del reflujo dentro de la VSI:
- a mayor duración y penetración, mayor insuficiencia.

INDICACIONES:
1. Diagnóstico de TVP fundamentalmente por
encima de la rodilla.
2. Detectar competencia de válvulas venosas
profundas.
3. Reflujo venoso superficial
4. Estudio de perforantes insuficientes.
 INSUFICIENCIA PERFORANTE

Normalmente las venas perforantes no se

ven. Si se ven están dilatadas.
Dilatación > a los 4 mm son válvulas
insuficientes
 Métodos Pletismográficos
1. "Strain gauge“:
2. Determina variaciones de volumen por cambios de resistencia de una
banda de goma que se ha vuelto conductora introduciéndole mercurio o
galio, colocada alrededor de la pierna.

2. Por impedancia
Cambios de volumen PERO por
variaciones en el paso de la corriente
eléctrica determinada por electrodos
colocados en la pierna.

3.Fotopletismografía:
Determina los cambios de la cantidad de sangre en las capas superficiales de
la dermis, midiendo la reflexión de la luz infrarroja a ese nivel.

4. Neumopletismografía:
Determina los cambios de volumen del miembro, mediante variaciones en un
manguito neumático colocado alrededor de la pierna
 Flebografía
Aplicación:

evaluación morfológica de los sistemas venosos de los

miembros inferiores.
- Se basa en el estudio radiológico convencional por medio de la
inyección de contraste yodado en el sistema venoso de los
miembros inferiores.
 TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO

 MEDIDAS HIGIENICAS
 VENOTONICOS
 TERAPIA COMPRESIVA
 ESCLEROTERAPIA
 Medidas higiénicas

 Reducción de peso en caso  Elevar los pies sobre el nivel

de obesidad.
 Evitar periodos prolongados
en bipedestación o sedestación.
 Uso de calzado ancho y
cómodo. Evitar el empleo de
tacones.
del corazón durante 15-30
minutos varias veces al día
 Dormir con la pies de la cama
elevados : 15 cm.
 Evitar el calor.

 Realizar ejercicios que

impliquen la flexión de los
tobillos
 Efecto Terapéutico de los Venotónicos

 Escina – Castaño de Indias ( Vasotón* Venostasin*)

 Rutósido ( Venoruton F* )
 Diosmina (Daflon 500* Venacur*)
 Tribenósido ( Glyvenol*)
 Dobesilato ( Doxium 500*)
 Hidrosmina (Venosmil*)
 Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*)
 Flunarizina (Dinegal* Fluzina*)
 Pycnogenol ( Lacoryl*)

 Antiedemas ( Flavonoides) Aumentan actividad de la noradrenalina parietal

 Diuréticos Incrementan la resistencia capilar
 Venotónicos Reducen la hiperpermeabilidad
Mejoran el drenaje linfático
 Antiflogísticos
Antagonizan el efecto de sustancias vasoactivas
 Fibrinolíticos
 TERAPIA DE COMPRESION*

ELASTICA
Medias de
Compresión

INELASTICA
Bota de Unna

Vendas de gasa impregnadas con óxido

de cinc y loción de calamina, en una
base de glicerina Valorar Indice Tobillo-Brazo :( > 0,9 )
 MEDIAS DE COMPRESION ELASTICAS

COMPRESION mmHG Indicaciones

BAJA 10 -15 Profilácticas

MEDIANA 15 - 20 Terapéuticas

FIRME 20 - 30 PostQx -Terapéuticas

EXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - Terapéuticas
 ESCLEROTERAPIA
© 2004 Dr. Amel Bracho,
HRA, Aguachica

Sol. Salina Hipertónica : 20%

Sol hipertónica Glucosa/Salina,
QUIMICA Polidocanol
 Oleato de Etanolamina 0,5% - 5%
0.5%-3% sodium tetradecyl sulphate (STS)
ESCLEROTERAPIA

COMPLICACIONES COMPLICACIONES
SERIAS FRECUENTES

Alergia al Esclerosante Manchas o Pigmentación

Ulceraciones Coágulos
TVP Dolor temporal
Incremento de Red Capilar

Conclusiones Revisión Cochrane

¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de las
venas varicosas recurrentes posteriores a la cirugía, y a las venas filiformes o microvarices.
Sería importante comparar la cirugía versus el tratamiento esclerosante¨
ESCLEROTERAPIA
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CONDICIÓN OPCIÓN QUIRÚRGICA

Insuficiencia de Cayado Safenectomía Mayor

Safeno-Femoral
Insuficiencia de Venas Ligadura de paquetes venosos
Perforantes
Insuficiencia de Cayado Safenectomía Mayor +
Safeno-Femoral y Perforantes Ligadura de paquetes venosos
 SAFENECTOMÍA CLÁSICA

Objetivos:

•Prevenir flebitis, tromboflebitis y eventos tromboembólicos

•Prevenir las úlceras varicosas
•Evitar posibles hemorragias por roturas varicosas
•Disminuir las molestias
•Mejora estética
 SAFENECTOMÍA CLÁSICA

INCISIÓN INGUINAL

DISECCIÓN DEL CAYADO

SAFENO-FEMORAL

LIGADURA DE VENAS
COLATERALES
 SAFENECTOMÍA CLÁSICA

INCISIÓN A NIVEL
MALEOLAR

LIGADURA DISTAL DE VENA

SAFENA MAYOR

INTRODUCCIÓN DEL
FLEBOTOMO A NIVEL DE
SAFENA MALEOLAR
 SAFENECTOMÍA CLÁSICA

EXTRACCIÓN DE VENA
SAFENA MAYOR DESDE LA
INCISIÓN MALEOLAR A LA
INGUINAL
SE COLOCAN VENDAS
ELASTICAS, LAS CUALES SE
MANTIENE POR 1 – 2
SEMANAS