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Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________
Profª_______________________________________ Horário__________________________________________
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Indicado por_________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO :
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?
chorava?) ___________________________________________________________________________________
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EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)_____
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Hoje
Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não
FALA
Com que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Dê um exemplo:______________________________________________________________________________
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SONO
É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não
HISTÓRIA CLíNICA:
Ocorreram:
Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não
Outras doenças:
Qual? ______________________________________________________________________________________
Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)
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ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acesso a:
Qual?_______________________________________________________________________________________
Forma de Disciplina:
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Qual prefere?________________________________________________________________________________
HISTÓRIA ESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se
processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)
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Qual ? ____________________________________________________________________________________
FIINALIZANDO:
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
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Observações:
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Encaminhamento:
( ) outros: ____________________________________________________________________
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