UROLOGIA Etiología: no existe un agente causal
específico. Pero existe los factores de
Clase 5 – Hiperplasia Prostática
Benigna (HPB)
Hiperplasia prostática: es el aumento en
cuanto al número y tamaño de las células
prostáticas.
Hipertrofia prostática: es el aumento del
tamaño de la célula solamente.
La HPB es el aumento en cuanto al número
y tamaño de las células prostáticas en los
hombres. A medida q el hombre envejece la
glándula prostática aumenta de tamaño
gradualmente y a medida q se hace más
grande puede presionar la uretra y puede
hacer q el flujo de la orina sea más lento y
menos fuerte. Es por eso q empieza el
cuadro clínico de prostatismo
disminuyendo el chorro y el calibre de la
micción pq protruye la uretra prostática. La
próstata mide de 3 a 4 cm de ancho, 4 a 6
cm de largo y 2 a 3cm de espesor y esto
pude doblarse, triplicarse su tamaño
normal.
Estructuralmente la próstata está formada
por una ½ tejido fibromuscular y ½ tejido
glandular. La porción glandular se compone
de 3 zonas:
• Zona periférica
• Zona central
• Zona de transición
El CA de próstata 60 a 70% ocurre en la
zona periférica. 10% zona de transición y
5% a 10% en zona central. El tacto rectal
puede detectar CA especialmente de estos
que protruyen sobre la zona periférica y así
se puede sentir las nodulaciones. Los de la
zona central son más difíciles de se
encuentrar al tacto rectal y peor si se
originan en la zona de transición. Por eso q
el PSA (marcador tumoral) es importante.
riesgo:
• edad (generalmente empieza a
crecer a partir de los 35 a 40 años y
se tranca a los 60, 65 - 80 años)
• étnico: se incrementa la HPB en
africanos aproximadamente 5 años
antes de los blancos norteamericanos
y es menos común en hombres de
países asiáticos (incidencia bien baja
en japoneses)
• sexo masculino.
Efectos patológicos que repercuten
sobre el aparato urinario. Se caracteriza por
el deposito de tejido conjuntivo y elastina
entre las fibras musculares lo q dá como
resultado el debilitamiento de la
contracción. También se produce cierta
degeneración de las células nerviosas del
musculo y esto con lleva a una debilidad
pos-funcional, desbalance de los
neurotransmisores y disminución de la
sensibilidad q en conjunto ocasiona
debilidad del musculo constrictor y perdida
de su capacidad de respuesta. Por ultimo la
mala función muscular intravesical y el
aumento de orina residual origina
hidronefrosis, disfunción de la via urinaria
alta, etc. Por ejemplo un problema de
próstata con obstruccion en la uretra
prostática va repercurtir primero sobre la
vejiga. La vejiga de ser delgadita pasa a
hipertrofiar y ser una vejiga gruesa pq el
musculo detrusor se hipertrofia y por eso
hace unas trabeculaciones después de eso
va repercutindo tbm sobre los uréteres
haciendo q refluya la orina de la vejiga
hacia el uréter y del uréter hacia la vejiga
ocasionando grandes dilataciones de los
riñones y esto se llama hidronefrosis
bilateralmente. Por el envejecimiento existe
unas alteraciones neurológicas de los
neurotransmisores tanto de los musculos
liso de la próstata (componente
fibromuscular) como tbm de los
componentes musculares de la vejiga y del
constrictor. Ambos van perdiendo su
elasticidad y contractilidad y de paso son
indoloros. HPB no duele. Solamente duele
cuando esta vejiga se ha comportado como
un globo vesical, una distensión y esto
provoca dolor supra púbico cuando se
tranca.
Síntomas de la HPB son de 2 tipos:
• irritativo - es la nocturia, la urgencia
urinaria, el vaciamiento incompleto en cada
micción y a esto llamamos polaquiuria.
Tenemos disuria q puede agravarse cuando
hay infecciones urinarias ou cálculos
vesicales secundario a la estasis urinaria
(orina trancada).
• obstructivo- disminución de la fuerza
del calibre del chorro de orina debido la
compresión uretral es una carcteristica
temprana y constante de la HPB. Aquí
empieza el cuadro clínico de la prostatismo.
El musculo constrictor es incapaz de
sostener la presión hasta el final de la
micción y por la misma razón hay goteo
terminal y vaciamiento incompleto pero
tbm puede ser por tejido prostático
obstructivo a nivel del cuello vesical
causando un efecto de “válvula esférica”.
La orina residual no tiene q ser > 20ml.
Pacientes con HPB pueden presentar
retención urinaria aguda por el aumento de
tamaño de la glándula. Los factores
desencadenantes incluyen infarto
prostático, bajas temperaturas, alcohol,
agentes anticolinérgicos, agentes
adrenérgicos alfa, fármacos psicotrópicos e
ignorar el el primer deseo de orinar. Esto
causa un espasmo y acaba se trancando.
No se tranca del día a la noche, viene
teniendo síntomas hasta trancar. A esta
vejiga se llama globo vesical
tranquilamente pasa más de 1000ml de
orina hasta 2000ml y es por esto q hay
repercusión sobre hidronefrosis y después
de hidronefrosis nos lleva a una
insuficiencia renal de tipo pos renal. La pre
renal es ocasionado por un trastorno en la
circulación como HTA, hipotensión o
desidratacion. La intrarenal es por una
glomerulopatía diabética por ejemplo. En
estos casos hay permeabilizar la uretra,
poner sonda y vaciar la vejiga.
Síntomas: diapositiva 7.
Complicaciones: Esto puede llevar a
incontinencia por rebosamiento, daño al
riñón como hidronefrosis e insuficiencia
renal q solo con la sonda ya saca este riñón
de la insuficiencia, daño a la vejiga q hace
trabeculaciones q va perdiendo la fuerza de
contractibilidad para expulsar la orina, ITU y
cálculos. Ardor al orinar. Orina turbia y o
muy fétida Fiebre o malestar general.
Salida de secreciones o flujos por el pene.
Incapacidad para orinar. Dolor en la parte
baja del abdomen (hipogastrio).
HPB puede revelar signos de uremia (urea
muy elevada en la sangre y esto es toxico
para el cerebro y puede causar
encefalopatía urémica) si la enfermedad se
encuentra en etapa avanzada y ha causado
insuficiencia renal.
Los signos de insuficiencia renal incluyen
presion arterial elevada, respiración y pulso
rápidos (manifestación de anemia y acidosis
metabólica), pericarditis, palidez de lechos
ungueales, datos neurológicos de asterexis,
estado mental disminuido y neuropatía
periférica.
Dentro del examen físico es importante el
examen de pene y uretra para excluir otras
causas de obstrucción del orificio de salida
como constricción, carcinoma, estenosis
meatal, o fimosis puntiforme.
El crecimiento prostático causado por HPB
con frecuencia permite palpar la próstata
agrandada con superficie mucosa lisa en su
porción rectal. El crecimiento prostático
ocurre en ambas direcciones:
anteroposterior y vertical. Esto podemos
percibir al tacto rectal. Tacto rectal valora la
ampolla rectal y la superficie de la próstata,
si es lisa y blanda es más HPB pero se
encontramos bordes irregulares y duros
vamos a sospechar en un CA de próstata y
si al tacto rectal sentirse dolor tratamos
más de una prostatitis pq la HPB no hay
dolor y tampoco en el CA de próstata y tbm
nos da una idea del grado de crecimiento
de la próstata. Si siento q la próstata está
obstruyendo unos 25% esto es próstata
grado I, se es de 30% es gradoII, se siento q
obstruye un 70% es grado III y se siento q
obstruye praticamente toda la luz del recto
es grado IV pq la próstata protruye hacia la
luz del recto cuando está grande. No quiere
decir q cuanto más grande sea la próstata
más obstructiva va ser, puede ser q sea
mediana, regular o pequeña y muy
obstructiva como pueden ser próstatas muy
grandes y q no son muy obstructivas.
Entonces hay q tener nodulaciones, durezas
del tipo petrea y esto nos lleva a sugerir CA
de próstata.
Diagnostico: más temprano menor riesgo
de complicaciones, la demora puede causar
daños permanentes en la vejiga o riñón.
Uno de los principales es el tacto rectal
(indicado en pacientes >45 años) se va
hacer después de una buena anamnesis,
HC y después de haber hecho una ecografía
vesiculo-prostatica y después de tener el
marcador tumoral PSA. Y se estos
exámenes me dan una sugerencia de hacer
el tacto rectal ahí lo hago pero no la toco
antes de hacer el PSA pq un simples toque
en la próstata me puede alterar el PSA
subiendo su valor y nos dar un falso
positivo.
A) Tacto rectal: Posición del paciente
para el tacto rectal:
1- posición supina dorsal y el paciente
flexiona su rodilla y apegue el talón
hacia el muslo y separe la rodilla, es
la más usual y más cómoda. La
próstata va a ser tocada hacia arriba.
2- Paciente en decúbito lateral y se lo
pide q flexione su rodilla hacia el
pecho y uno se pone al lado de la
rodilla del paciente y realiza el tacto
rectal en dirección hacia uno pq la
próstata apuntase hacia adelante y
no atrás en relación al ano.
3- Posición en plegaria maometana =
paciente en rodilla en la camilla y con
la cabeza apoyada en la camilla y se
hace el tacto rectal viniendo hacia
abajo.
Mecánica del tacto rectal: nunca introducir
el dedo en el ano de forma frontal pq lo van
a lastimar, nunca introducir el dedo sin
guante y previa lubricación (lidocaína en
gel). Aplicar bastante gel y dejar el dedo
deslizar de arriba hacia abajo y ahí ya se
introduce el dedo suavemente y no necesita
introducir el dedo hasta el final pq es dolo
pasar el diafragma urogenital y ahí está la
próstata. Se va sentir la próstata y se
explora todo el recto en caso de no tener
ahí un CA.
B) Estudios radiológicos y de
imágenes: ultrasonografia vesico-
prostatica que tiene 2 formas de hacer:
1- Por vía transabdominal, por vía supra
púbica. Se lo pide al paciente para
que tome alto liquido, la vejiga se
llena y a traves de la vejiga uno hace
la ultrasonografia y da para ver bien
la próstata, da para merdila, da para
ver se viene hacia la vejiga, etc.
2- Vía transrectal: al envés de meter el
dedo se mete el transductor
ecográfico y uno ve bien la próstata
bien de cerquita, más amplificada,
más grande y no se lo escapa
cualquier imagen sospechosa de Ca
de próstata.
Imagen sospechosa de CA de próstata en la
ecografía: va a mostrar una imagen o una
zona hipoecoica que quiere decir una
imagen negra. Y se vemos una imagen que
es una mezcla de isoecoico con hipoecoico
e hiperecoico, a eso llamamos imagen
isoecoico e hiperecoico es cuando vemos
una imagen blanca como calcificaciones. La
imagen normal es isocoica.
Se encontramos una imagen hipoecoica con
un PSA de 7 ya pensamos en hacer una
biopsia ecodirigida. Iso quiere decir q al
envés de hacer una biopasia con aguja de
tru-cut al tacto hacemos con una aguja más
especial q es mas finita que se monta al
transductor ya a una pistola donde por vía
rectal hago la biopsia donde quiero y donde
estoy vendo.
Antes se hacía urografía excretora donde en
vez de ver la vejiga llena de contraste se
veía una parte llenado en el piso de la
vejiga y eso era la próstata que se protruya
pero con la ultrasonografia no es más
necesario.
C) Uretrocistoscopia: estudio con el
cistoscopio nos sirve para explorar
visualmente toda la uretra prostática
que es la más larga y se va entrando
con una irrigación de solución
fisiológico para q va dilatando la
pared de la uretra y se forma como
un túnel. Lo primero q se ve cuando
se va cerrando la uretra es el
esfínter, aparece el velo montano q
sale el conducto eyaculador sobre el
velo montano y por delante de la
próstata empieza a aparecer ya la HP
y sus ambos lóbulos. Entonces
valoramos el meato ureteral pero
cuando hay protrusión de la próstata
no lo vemos e inspeccionamos toda
la vejiga. Si el paciente tiene
secuelas de la gonorrea forma
pequeños anillos de estenosis en la
uretra y en este caso contra indicado
la RTU. Sirve para ver el tamaño de
la próstata y lo que ella obstruye, su
grado, su peso. Si es > de 60 a 70g o
más no se propone RTU y si una
transvesical pero se es < 60 g y q no
hay nada en la uretra está indicado
mejor la RTU. En la RTU se queda
unos 30% de tejido prostático, 15%
de cada lado. No es posible sacar el
100% en RTU y este se hace en HPB
y no en CA de próstata.
Diagnostico Diferencial: CA de próstata,
prostatitis, TBC prostática. Estenosis de
uretra, estenosis de meato, fimosis, todo lo
que obstruye la micción.
Patologías asociadas: diabetes pq un
paciente diabético me puede simular un
cuadro clínico de prostatitis pero
controlando la diabetes y estabilizando el
paciente mejora el cuadro de síntomas
irritativo del paciente, pues afecta mucho la
micción. Uno q ha tenido daño cerebral
puede tener vejiga neurogenica y aunque
se opera la próstata no va mejorar el
problema.
Todo hombre > 60 años van al médico por
hernia inguino escrotal y el correcto es no
operar de inmediato pq o correcto es una
avaliacion urológica para saber si la
próstata esta dando síntomas obstructivo la
operación va durar poco tiempo pq se hay
problema obstructivo para orinar ese
paciente va hacer fuerza para orinar y va
empujar cada vez que va orinar y otra vez
va volver a recidivar la hernia (hernia
recidivante). En este caso operamos la
próstata por vía RTU, o aprovechamos la
cirugía de la hernia y ya sacamos la
próstata o primero operamos la próstata y
después de 6 meses se opera la hernia.
Tratamiento: hay q basar según Su edad, su
estado general de salud y su historia
médica. No está indicado cirugía de
próstata en diabéticos a menos q su
diabetes este controlada. Y también va
depender se los medicamentos han
mejorado su cuadro prostático.
Medicamentos: se utiliza cuando la próstata
tiene grado I hasta máximo grado II, que no
sea muy sintomático, muy aparatoso el
cuadro clínico.
Bloqueadores adrenergico alfa 1 y 2
A_ Alfadoxin) q es la alfuzosina. 2 a 4 mg
1/noche.
hace una incisión en cerca del
ombligo y pelvis, separa los recto
abdominal, incide la vejiga,
siuspende el peritoneo e se saca la
próstata del cuello de la vejiga. Se
saca todo, la uretra prostática se
queda suelta y se crea una neo
uretra. Complicación es q el cuello de
la vejiga quiere cerrar y forma una
estenosis de cuello.

B- tamsulon (tamnsulosina) 0,4mg

C- Xantral de 10mg

D- Nasteril (Finasteride) de 5 mg 1/noche

Algunos pueden ocasionar presión baja,

taquicardia, palpitaciones, cansancio,
debilidad. Efectos secundarios baja
colesterol, triglicéridos, baja libido, causa
impotencia sexual. Menos efecto de la
perdida de la libido es el Xantral pero es el
más caro.

Tratamiento hormonales que más se usa

para el CA en sí que para la HPB.

Tratamiento quirúrgico:

1- RTU de próstata – standart.

Resección transuretral de próstata.
Indicación es que no haya estenosis,
próstata menor a 60g. cuando entramos
con el cistoscopio en la uretra y se hace la
resección primero del lóbulo posterior (1cm
de largo X 0,5 cm de ancho), después
lóbulo lateral derecho y después el lateral
izquierdo y por último el ápex de la próstata
q es la zona más sangrante. No tiene q
pasar más de 1 hora si no causa la
complicación más terrible q es el síndrome
de intoxicación hídrica. Hay absorción de
liquido q se queda en tercer espacio y
perdida de potasio = hipopotasemia y pude
causar paro cardiaco.

2- Prostatectomia transvesical –
convencional. Próstata > a 80g. se