Historia Clínica

1. Ficha de Identificación

Nombre: Ramiro Garcia Rodriguez

Registro: 750892-5
Sexo: Femenino Edad: Cuarto: Sala: Interna II
Ocupación: Empleada69 216

Fecha de elaboración: 3 de Junio del 2011

Informante: Directo

Motivo de consulta: Ataque al estado general + Disnea

2. Antecedentes

a. Antecedentes Patológicos
Cardiovasculares: Negado
Pulmonares: Negado
Digestivos: Negado
Diabetes: Negado
Renales: Negado
Medicamentos: Negado
Alérgicos: Negado
Transfusiones: Negado
Quirúrgicos: Colecistectomia hace 15 años.

b. Antecedentes No Patológicos
Alcohol: 46g a la semana desde los 18 años, suspendio hace 4 años.
Tabaquismo: 1 a 2 cigarros al día desde los 18 años, suspendio hace 10
años.
Drogas: Negado
Inmunizaciones: Cartilla completa
Otros: Negado
c. Antecedentes Familiares
Padre ¿Vive? Sí ☐ No ☑ ¿Enfermedades? Sí ☑ No
☐
Especifique: Hipertensión arterial
Madre ¿Vive? Sí ☐ No ☑ ¿Enfermedades? Sí ☐ No ☑
Especifique:
Otros
d. Antecedentes Gineco-obstetricos
No aplica
 3. Principio, evolución y estado actual
Paciente masculino de 69 años de edad que inicia hace dos meses con
tos seca irritativa disfonía y disnea de esfuerzo así como perdida de
15kg de peso, sin fiebere ni diaforesis.
El paciente acude con múltiples médicos particulares, se le hace una tele
de torax en donde se encuentra desviación mediastinal a la derecha, por
lo que es referido al H.U. donde se interna por dos semanas y en este
tiempo se le realiza una toracentesis y una biopsia percutánea de la
tumoración. Se decide su egreso y se cita a la consulta, pero al presentar
nuevamente malestar generalizado, pérdida de peso, disnea, disfagia y
debilidad el paciente acude de nuevo al servicio de urgencias de esta
institución.

4. Datos relevantes

a. Datos relevantes positivos b. Datos relevantes

negativos
• Ataque al estado general • Dolor abdominal
• Disnea • Hematemesis
Generales: Referido en el PEEA.
• Disfagia • Expectoracion muco-
Gastrointestinales: Referido en el PEEA.
• Disfonia purulenta
Respiratorios:5.
Referido en el PEEA. por aparatos y sistemas
Interrogatorio • Diaforesis
Cardiovasculares: Negado
Genitourinarios: Negado • Fiebre
Endocrinos: Negado
Nervioso: Negado
 6. Exploración física

a. Signos vitales
T.A.: 90/60 F.C: 86 F. Resp.: 26
Temp.: 36.5 Talla: - Peso: -
IMC: -

b. Cabeza y cuello
Traquea central móvil, presencia de adenomegalias submandibulares, 2
del lado derecho y 2 del lado izquierdo.

c. Tórax
Ruidos cardiacos velados, pulmón izquierdo hipoventilado con matidez a
la percusión.

d. Abdomen
Abdomen depresible, no doloroso a la palpación. Peristalsis presente. Sin
datos patológicos.

e. Extremidades

Extremidades eutróficas, pulsos distales presentes. Sin datos

patológicos.
f. Neurológico y estado mental

La paciente se encuentra consiente y orientada, sin trastornos sensitivos

ni motores. Sin datos patológicos.
 7. Estudios

a. Laboratorio
30/5/1 31/5/1 2/6/11
1 1
Hb/Hcto 11.6/37. 11.6/37. 10/32.5
3 3
CMHbG 31.0 31.2 31.1
MCH 22.3 22.4 22.4
MCV 72.0 72.2 72.6
Leucocit 6.23 11 3.02
os
PMN 4.39 8.77 2.41
Linfocito 0.811 0.918 0.379
s
Plaqueta 372 366 340
s
TP/TTP 11.7/25. 12.7/25.
1 5
Glucosa 185 189
BUN/Cre 15.4/0.8 8.8/0.72
at 6
Prot. Tot. 6.7
Alb/glob 3.4/3.3
Bil T/Bil 1.11/0.2
D 1
AST/ALT 30/30
DHL 739
Amilasa
Na+ 139 138.2
K+ 3.66 3.73
Cl- 106.2 108.9

b. Estudios de imagen
Tele de torax – Desviacion mediastinal a la derecha.

c. Otros
Biopsia – Linfoma no Hodgkin de células pequeñas redondas azules.
Citología de líquido pleural – Alteraciones inflamatorias crónicas con hiperplasia
mesotelial compatible con linfoma no Hodgkin.
 8. Listado de problemas

Activo Inactivo

1.- Linfoma no Hodgkin

a) Tele de tórax con desviación
mediastinal
b) Derrame pleural izquierdo
c) Esplenomegalia
d) Adenopatías submandibulares
e) Disfagia e hiporexia
f) Perdida de peso
g) Anemia microcitica-hipocromica

2.- DHL elevada

3.- Hiperglicemia