Referat Nefrologi

Rabu 10 Juni 2009 Kepada Yth.

Arifianto
ARF-20070702 …………………………

NEFROKALSINOSIS PADA ANAK

PENDAHULUAN
Nefrokalsinosis adalah peningkatan kadar kalsium dalam korteks atau medula ginjal
yang dapat bersifat fokal atau difus. Kondisi ini biasanya merupakan akibat kelainan
metabolik seperti asidosis tubular renal, hiperkalsiuria, dan hiperoksaluria. Modalitas
ultrasonografi dapat mendeteksi dini kelainan ini. Nefrokalsinosis dapat menyebabkan
nefropati tubulointerstisial dan menyebabkan gagal ginjal kronik pada beberapa
kondisi seperti oksalosis dan sindrom Bartter neonatal. Pengobatan tergantung pada
kelainan metabolik yang mendasarinya.1

NEFROKALSINOSIS
Istilah nefrokalsinosis awalnya dicetuskan oleh Albright pada tahun 1934 untuk
menyatakan deposisi garam kalsium di parenkim ginjal pada hiperparatiroidisme.
Nefrokalsinosis kini lebih sering dihubungkan dengan gambaran radiologis untuk
menunjukkan kalsifikasi difus di parenkim ginjal. Gambarannya berbeda dengan
kalsifikasi di dalam lumen ureter dan kandung kemih yang disebut dengan
nefrolitiasis.2
Nefrokalsinosis didefiniskan sebagai peningkatan kadar kalsium ginjal, paling
sering disebabkan oleh hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, yang menyebabkan deposisi
kalsium di parenkim ginjal (nefrokalsinosis kortikal) atau piramida medula
(nefrokalsinosis medular). Nefrokalsinosis tipe kortikal sering disebabkan oleh
nekrosis tubular akut (NTA), sedangkan tipe medular merupakan perluasan dari
nefrokalsinosis kortikal atau kelainan tersendiri akibat gangguan metabolik.2,3

Patofisiologi
Kelainan metabolisme kalsium, seperti hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dapat
memicu pembentukan batu kalsium di ginjal (nefrolitiasis) dan deposisi garam
kalsium dalam parenkim ginjal (nefrokalsinosis). Deposisi yang meluas dapat
menyebabkan penyakit tubulointerstisial kronik dan insufisiensi ginjal. Tanda-tanda

1
awal kerusakan akibat hiperkalsemia terlihat pada tingkat intraselular di dalam sel-sel
epitel tubulus. Keadaan ini menyebabkan distorsi mitokondria, sitoplasma, dan
membran basalis.2
Debris kalsium di sel menyebabkan oklusi tubulus, mengakibatkan atrofi
obstruktif nefron, inflamasi non spesifik, dan fibrosis interstisial. Drainase urin yang
terganggu melalui tubulus yang berkalsifikasi menyebabkan atrofi daerah korteks dan
mengakibatkan parut korteks. Abnormalitas fungsional konsentrasi urin (osmolalitas)
adalah perubahan pada ginjal yang pertama kali terdeteksi. Dampak ini berhubungan
dengan menurunnya transpor klorida di dalam segmen asenden nefron.2
Kerusakan lain fungsi tubulus, seperti asidosis tubular dan nefritis salt-losing,
juga dapat terjadi. Deposisi kalsium yang terus berlanjut dan tidak disadari akhirnya
menyebabkan insufisiensi ginjal kronik. Nefrokalsinosis diperberat dengan
pembentukan batu ginjal, yang memperburuk insufisiensi ginjal, menyebabkan
uropati obstruktif. Gambaran histologis berupa deposit kristal kalsium fosfat atau
kalsium oksalat di dalam interstisium ginjal.2

Penyebab
Pada nefrokalsinosis dan nefrolitiasis pada anak, sebanyak 64% kasus berhubungan
dengan lesi di struktur ginjal atau infeksi saluran kemih, 10% berhubungan dengan
hiperkalsemia atau hiperkalsiuria, 6% dengan sistinuria, dan 20% sisanya idiopatik.
Sebuah survei retrospektif terhadap 152 anak dengan nefrokalsinosis menunjukkan
34% berhubungan dengan hiperkalsiuria idiopatik dan 32% dengan berbagai kelainan
tubulus herediter. Manifestasi klinis yang ada antara lain gagal tumbuh pada usia
hingga 1 tahun (46%), retardasi mental/psikomotor (28%), dan infeksi saluran kemih
(34%).4 Berbeda halnya dengan orang dewasa, 40% kasus nefrokalsinosis medular
berhubungan dengan hiperparatiroidisme dan 20% berhubungan dengan asidosis
tubular renal. Dengan kata lain, 5% pasien dewasa dengan hiperparatiroidisme
mengalami nefrokalsinosis. Sebanyak 95% nefrokalsinosis pada dewasa adalah tipe
medular dan 5% sisanya tipe kortikal. Pada 70% pasien dewasa dengan asidosis
tubular renal tipe I, terjadi nefrokalsinosis dan nefrolitiasis.2
Nefrokalsinosis juga dijumpai pada asidosis tubular renal distal familial,
dengan gejala gagal tumbuh, riketsia, asidosis metabolik hiperkloremia, hipokalemia,
hipofosfatemia, dan hiperkalsiuria.5 Nefrokalsinosis pada asidosis tubular renal distal
(tipe 1) biasanya bersifat ireversibel, meskipun dengan pengaturan kalsium urin yang

2
adekuat, tetapi insidens nefrolitiasis dapat dikurangi secara bermakna.6 Pada anak-
anak dengan riketsia hipofosfatemia, pembentukan nefrokalsinosis berhubungan
dengan asupan fosfat tinggi dan deposisi presipitat kalsium fosfat di ginjal. 7 Gangguan
terkait lain adalah hipofosfatemia kaitan X (X-linked hypophosphatemia/XLH) yang
ditandai dengan riketsia, hipofosfatemia, dan hiperfosfaturia. Pengobatan XLH
dengan fosfat oral dan vitamin D meningkatkan ekskresi kalsium urin dan
nefrokalsinosis. Diuretik tiazid mengurangi ekskresi kalsium urin.3 Nefrokalsinosis
juga dapat terjadi pada pseudohipoaldosteronisme, suatu kelainan homeostasis
elektrolit yang ditandai dengan respon tidak adekuat tubulus ginjal (dan jaringan
lainnya) atau resistensi terhadap kerja aldosteron, dengan manifestasi kadar garam
rendah, hiperkalemia, dan asidosis metabolik.6
Nefrokalsinosis juga berhubungan erat dengan sindrom Bartter
(hypercalciuric Bartter syndrome), yaitu sekelompok kelainan tubulus herediter yang
disebabkan oleh gangguan reabsorpsi natrium klorida di dalam saluran asenden loop
of Henle dan tubulus distal. Gejalanya adalah alkalosis hipokalemia,
hiperaldosteronisme, hiperreninisme, dan normotensi. Hiperkalsiuria pada varian
penyakit ini terjadi akibat peningkatan kadar prostaglandin E2 di urin dan serum 1,25
dihiroksi-D3, metabolit aktif vitamin D3. Prostaglandin E2 merangsang 1α-hidroksilasi
25-OHD, menyebabkan peningkatan kadar 1,25(OH)2D dalam sirkulasi, sehingga
ekskresi kalsium di urin meningkat dan terjadi nefrokalsinosis. Nefrokalsinosis terjadi
khususnya pada sindrom Bartter tipe I, II, dan V. Pengobatan dengan indometasin
dapat mengurangi hiperkalsiuria, tetapi ekskresi kalsium ginjal dapat tetap meningkat
dan nefrokalsinosis terus terjadi. Indometasin bekerja dengan menghambat enzim
siklooksigenase yang menghalangi produksi prostaglandin berlebih. Pembentukan
metabolit aktif vitamin D pun berkurang.6

Hiperkalsemia
Hiperkalsemia didefinisikan sebagai kadar kalsium serum > 10,6 mg/dL atau ketika
kalsium ion > 1,38 mmol/L. Hiperkalsemia dapat dibagi ke dalam: gangguan fungsi
paratiroid, vitamin D, atau pada reseptor keduanya. Gejala hiperkalsemia antara lain:
kelemahan otot, anoreksia, mual, muntah, konstipasi, gangguan mental, depresi,
hipertensi, dan penurunan berat badan. Nefrokalsinosis terjadi akibat hiperkalsemia
kronik yang disertai penurunan fungsi ginjal yang progresif. Nefrolitiasis biasa
menyertai gangguan ini.8

3
Hiperparatiroidisme
Hiperparatiroidisme primer jarang terjadi pada anak. Median usia pada anak adalah
16,8%. Adanya adenoma jinak soliter dari kelenjar paratiroid adalah gambaran
patologi tersering (65-85%). Kadar kalsium serum pada hiperparatiroidisme primer
adalah > 14 m/dL dan secara umum menimbulkan gejala. Pasien memiliki kadar
fosfor serum rendah dan hiperkalsiuria. Batu ginjal dan nefrokalsionis merupakan
salah satu gejala. Efek terhadap tulang adalah resorpsi tulang subperiosteal,
pembentukan kista, dan “brown tumors”. Tata laksana meliputi pembedahan kelenjar
paratiroid untuk mengendalikan hiperkalsemia.8

Asidosis Tubular Renal Distal

Asidosis tubular renal (ATR) primer ditandai dengan asidosis metabolik
hiperkloremik kronik akibat ketidakmampuan mengasamkan urin. Kelainan ini dapat
bersifat primer atau sekunder akibat kerusakan ginjal lain. Asidosis tubular renal
primer dibagi atas tiga jenis, yaitu ATR proksimal (tipe 2), ATR distal atau klasik
(tipe 1), dan ATR hiperkalemik (tipe 4).9 Tipe I ditandai dengan gangguan transfer ion
hidrogen dari darah ke urin pada tubulus distal, sedangkan tipe II ditandai dengan
gangguan konservasi bikarbonat oleh ginjal.2
Menifestasi klinis ATR distal antara lain anoreksia, gagal tumbuh, hipotonia,
kadar serum bikarbonat rendah, dan nefrokalsinosis pada beberapa kasus.9 Tipe II
jarang menyebabkan kalkulus.2

Sindrom Bartter
Sindrom Bartter adalah kelainan kongenital tubular kronik yang ditandai dengan
alkalosis metabolik hipokalemia, poliuria, salt wasting, hiperkaliuria, dan
hiperaldosteronisme. Pada kelainan ini, terjadi resistensi terhadap efek konstriksi oleh
angiotensin, hiperplasia aparatus jukstaglomerula, dan meningkatnya produksi renin
ginjal. Sebagian pasien mengalami hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis.9

Riketsia Hipofosfatemia Terkait X [X-linked Hypophosphatemia (XLH) Rickets

(Vitamin D Resistant Rickets)]
Riketsia XLH adalah kelainan terkait X yang disebabkan oleh berkurangnya
reabsorpsi fosfat di tubulus ginjal seiring dengan disregulasi 1-α-hidroksilase pada

4
tubulus kontortus proksimal. Kelainan ini menyebabkan kadar 1,25-dihidroksivitamin
D normal atau turun dibandingkan dengan derajat hipofosfatemia. Riketsia XLH
adalah kelainan hipofosfatemia diturunkan tersering. Nefrokalsinosis terjadi akibat
efek terapi dan menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang progresif. Pengobatan
riketsia XLH adalah dengan memberikan fosfat oral dan suplemen kalsitriol.9,10

Nefrokalsinosis pada Neonatus

Nefrokalsinosis juga dijumpai pada 16% bayi prematur. Sebuah penelitian yang
meneliti efek jangka panjang nefrokalsinosis neonatus pada fungsi ginjal
menunjukkan resolusi spontan pada 75% kasus dan menyimpulkan bahwa
nefrokalsinosis tidak berhubungan dengan disfungsi ginjal. Analisis lain menunjukkan
bahwa usia gestasi, kelamin laki-laki, lamanya pemasangan ventilator, ketergantungan
oksigen, durasi dan frekuensi pengobatan gentamisin, kadar toksik
gentamisin/vankomisin, rendahnya asupan garam, dan deksametason pascanatal
berhubungan secara signifikan dengan nefrokalsinosis.2
Nefrokalsinosis juga ditemukan pada bayi-bayi prematur yang mendapatkan
furosemid dosis tinggi untuk jangka waktu lama akibat gagal jantung kongestif pada
duktus arteriosus persisten atau penyakit paru. Baik nefrokalsinosis dan nefrolitiasis
dapat terjadi. Komplikasi terjadi 11-50 hari setelah pemberian terapi furosemid.
Penambahan hidroklortiazid pada furosemid dapat mencegah pembentukan kalkulus
lebih lanjut dan mengikis batu yang sudah terbentuk. Bayi-bayi prematur yang
mendapatkan furosemid sebaiknya secara teratur dipantau dengan ultrasonografi
ginjal. Penggunaan furosemid jangka panjang juga dapat menyebabkan
nefrokalsinosis medular pada orang dewasa.2

Hiperoksaluria
Hiperoksaluria primer adalah kelainan autosom resesif terjadinya produksi dan
ekskresi oksalat berlebih di urin. Hiperoksaluria primer dapat menyebabkan
nefrokalsinosis dan nefrolitiasis akibat defisiensi enzim karboligase. Terdapat dua tipe
kelainan: tipe I adalah defisiensi ketoglutarat-glioksilat-karboksilase yang
menyebabkan asiduria glikolat, dan tipe II berupa defisiensi dehidrogenase gliserat D
yang menyebabkan asiduria gliserat 1.2

5
Baik anak laki-laki dan perempuan memiliki peluang yang sama untuk terkena.
Terjadi litiasis ginjal dan nefrokalsinosis sebelum usia 5 tahun. Kelainan bersifat
progresif dan dapat menyebabkan kematian akibat gagal ginjal jika tidak diobati.
Transplantasi hati diperlukan untuk mengatasi kelainan metabolik yang ada.2
Hiperoksaluria sekunder lebih jarang terjadi dan berhubungan dengan
gangguan metabolisme asam empedu. Penyebab hiperoksaluria sekunder antara lain
panjang usus yang pendek akibat reseksi ileum atau pintas yeyunoileal, penyakit
Crohn, sindrom blind loop, dan meningkatnya pencernaan sayuran berdaun hijau.
Nefrolitiasis lebih sering terjadi dibandingkan dengan nefrokalsinosis.2

Gambaran Radiologis
Mayoritas kasus nefrokalsinosis bersifat asimtomatik dan teridentifikasi dengan
pemeriksaan radiologi. Nefrokalsinosis medular terlihat oleh ultrasonografi sebagai
gambaran ekogenik pada piramida sebelum nefrokalsinosis dapat dideteksi dengan
foto polos abdomen.2 Kalsifikasi ginjal pada nefrokalsinosis dapat terlihat pada foto
polos dan CT Scan abdomen berupa daerah radioopak yang melapisi piramida medula
atau di dalam parenkim ginjal. Kalsifikasi pada gambaran ultrasonografi berupa
daerah hiperekoik, biasanya di dalam piramida medula. Sebagian besar
nefrokalsinosis adalah sistemik, maka kalsifikasi biasanya bilateral.11

Foto Polos
Deteksi dengan foto polos dapat dilakukan jika kadar terkumpul dalam parenkim
ginjal telah mencapai 100 HU. Gambaran kalsifikasi juga tergantung pada ukuran
batu (< 2 mm jarang terdeteksi), resolusi spasial teknik perekaman, dan faktor
kontras.2

Computed Tomography Scan (CT Scan)

Pemeriksaan CT Scan dianggap sebagai modalitas paling sensitif untuk mendiagnosis
nefrokalsinosis. Pemeriksaan ini dapat mengetahui nefrokalsinosis pada tahap paling
awal, memberikan gambaran densitas yang jelas, dan ukuran luasnya nefrokalsinosis,
serta mampu membedakan dengan kista ginjal. Pemeriksaan ini juga sensitif untuk
mendeteksi nefrokalsinosis akibat hiperoksaluria dan hiperkalsemia akibat
hiperparatiroidisme.2

6
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan MRI jarang digunakan untuk mendiagnosis nefrokalsinosis karena tidak
mampu membedakan deposit kalsium.2

Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG memberikan gambaran ekogenik pada sudut-sudut piramida ginjal
dan ekolusen pada pusat piramida. Piramida ginjal terlihat baik sebagai gambaran
melingkar atau struktur ekogenik. Gambaran ini dapat dilihat oleh USG sebelum
terlihat oleh foto polos. Kalsifikasi di korteks menyebabkan meningkatnya ekogenitas
kortikal dengan bayangan lengkap pada kasus berat. Fibrosis piramida ginjal
memberikan gambaran ekogenik.2
Pemeriksaan USG juga bisa menimbulkan positif/negatif palsu pada infark
ginjal kronik, angiomiolipoma, hemangioma, onkositoma, dan keganasan (karsinoma
sel ginjal, sarkoma, metastasis).2

Tata Laksana
Tata laksana nefrokalsinosis tergantung pada kelainan yang mendasarinya, misalnya
paratiroidektomi untuk mengatasi hiperkalsemia akibat hiperparatiroidisme.
Extracorporeal shock wave lithiotripsy (ESWL) dapat dilakukan dan memberikan
hasil yang baik untuk batu berukuran < 5 mm, cukup memuaskan untuk batu
berukuran 5-10 mm, dan jarang digunakan untuk batu berukuran > 10 mm, karena
kemungkinan timbulnya debris yang dapat menyebabkan steinstrasse.2

7
 Daftar Pustaka

1. Lau SC. Renal calculi in children. In: Chiu MC, Yap HK, editors. Practical
paediatric nephrology, an update of current practices.King's Road: Medcom
Limited; 2005.

2. Khan AN, MacDonald S, Chandramohan M, Chandramohan H.

Nephrocalcinosis. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/379449-
overview tanggal 6 Juni 2009.

3. Seikaly MG, Baum M. Thiazide diuretics arrest the progression of

nephrocalcinosis in children with X-linked hypophosphatemia. Pediatrics.
2001;108:1-4.

4. Nephrocalcinosis in children: a retrospective survey. Pediatr Nephrol.

2000;14:1016-1021.

5. Bentur L, Alon U, Mandel H, Pery M, Berant M. Familial distal renal tubular

acidosis with neurosensory deafness: early nephrocalcinosis. Am J Nephrol.
1989;9:470-474.

6. Hui J. Renal tubular disorders. In: Chiu MC, Yap HK, editors. Practical
paediatric nephrology, an update of current practices.King's Road: Medcom
Limited; 2005.

7. Alon U, Donaldson DL, Hellerstein S, Warady BA, Harris DJ. Metabolic and
histologic investigation of the nature of nephrocalcinosis in children with
hypophosphatemic rickets and in the Hyp mouse. J Pediatr. 1992;120:899-905.

8. Ali FN, Langman CB. Disorders of mineral metabolism. In: Kher KK, Schnaper
HW, Makker SP, editors. Clinical pediatric nephrology. CRC Press; 2006. 37-
60.

9. Kaplan BS. Disorders of renal tubular function. In: Kaplan BS, M eyers, editors.
Pediatric nephrology and urology: the requisites in pediatrics. Elsevier Health
Sciences; 2004. 231-240.

10. Seikaly M, Brown R, Baum M. Nephrocalcinosis is associated with renal tubular

acidosis in children with X-linked hypophosphatemia . Pediatrics. 1996;91:91-
93.

11. Conery J, Bellab R. Pediatric uroimaging. In: Kaplan BS, Meyers KEC, editors.
Pediatric nephrology and urology: the requisites in pediatrics. Elsevier Health
Sciences; 2004. 22-32.