COLUMNA

ESPONDILOSIS Y ESPONDILOLISTESIS

Espondilosis
Solución de continuidad a nivel del ISTMO (pars interarticularis).
Espondilolistesis
Desplazamiento de una vértebra hacia adelante (anterolistesis) de tal
modo que toda la columna se encuentra por encima de ella la acompaña
en su desplazamiento sobre el sector de la columna subyacente.

CLASIFICACIÓN DE LAS ESPONDILOLISTESIS

1) displásica
- Deformidad congénita de L5-S1 espondilolistesis congénitas:
(las más ftes) (70%)
- Déficit de carillas articulares del sacro 1- L5 de forma
trapezoidal
- Más en mujeres jóvenes. 2- deformación
cupuliforme
2) ístmica (L5-S1) 3-
verticalización del sacro
- 3 variedades
- osteólisis del istmo (fractura + stress)
- elongación del istmo
- fractura aguda del istmo
- Más frecuente en hombres.
3) degenerativa (25%)
- Inicio de lesión por sobrecarga; microfracturas y artrosis en facetas
articulares.
4) traumática
- Fractura de arco posterior.
5) patológicas
- Osteogénesis imperfecta, TBC, Paget, neoplasias, etc.

MOTIVOS DE CONSULTA
• Lumbalgias (más de pie y en extensión)
• Parestesias en miembros inferiores
• Síntomas son por el movimiento

DIAGNÓSTICO
• Rx frente: poca información
• Rx perfil: veo el deslizamiento Grados de desplazamiento
(escala Meyerding)
• Oblicuas: veo el istmo. G
I: 0 a 25%
 "Perrito de La Chapelle"
G II: 26 a 50%
Ojo: pedículo
G III: 51 a 75%
Cuello: istmo
G IV: 76 a 100%
En espondilolistesis tiene el cuello quebrado G
V: ptosis

TRATAMIENTO
1º. Incruento: Para G I y II
- Limitar esfuerzos
- Fisiokinesioterapia
- AINES
- Corset
- Infiltración
2º Tratamiento quirúrgico: Para G III y IV, ó dolor progresivo, ó falta de
respuesta a ortesis
- Liberación radicular. Luego ARTRODESIS con instrumentación e injerto
óseo.

ESCOLIOSIS

Es la desviación lateral del tronco, con rotación de cuerpos vertebrales +

acuñamiento vertebral de carácter permanente
+
Maniobra de Adams positiva: Se le ordena al paciente que se incline
hacia delante, con lo cual se pone de manifiesto la giba dorsal, porque la
vértebra rotada también rota costillas. No es patognomónica. Solo para
las escoliosis dorsales, en las lumbares da negativo (no hay costillas).

Debe diferenciarse de la ACTITUD ESCOLIOTICA (falsa escoliosis), que

puede ser debida a :
1-discrepancia en la longitud de los miembros inferiores
2- basculación de la pelvis (artrosis de cadera, luxación congénita de
cadera)
3- dolores referidos, con retracción muscular (cólicos renales, lumbalgia,
lumbociatalgia)
4- escoliosis histérica
En estos casos: NO hay rotación vertebral y NO hay acuñamiento.
La desviación lateral del raquis DESAPARECE AL CORREGIRSE LA CAUSA.

ETIOLOGIAS
• IDIOPATICA: 85%, la más frecuente!!!!
• CONGÉNITAS: hemivértebras, sinostosis de vértebras, fusión de
 costillas.
• NEUROPÁTICAS: parálisis cerebral (alt motoN sup), poliomielitis
(alt motoN inf), enf de Von Recklinghausen (5% de los casos
produce alt ósea fibromatosa que debilita a las vértebras).
• MIOPÁTICAS: distrofia muscular progresiva.
• POCO FRECUENTES: Sme de Marfán, Enf reumatoidea,
Mucopolisacaridosis tipo IV, traumática, infecciosas, raquitismo,
toracoplastia con resección costal, cicatriz retráctil por drenaje de
empiema.

TIPOS DE CURVAS
a. torácica y lumbar (doble curva): más del 40%
b. lumbar
c. torácica
d. toracolumbar
e. cervical
Curva primaria o principal:
Es la primera en aparecer. Es la más estructurada.
Curva secundaria o compensadora:
Se forman por arriba y por debajo de la primaria y son de menor
magnitud. Son compensadoras (para mantener el eje de gravedad).
Sin tratamiento pueden estructurarse y llevar a doble curva (ej: torácica
y lumbar, es lo más frecuente).
Componentes de la curva
• Ápex: es el punto más alejado de la línea media.
• Vértebra ápex: en el centro de la curva, la vértebra más alejada de
la línea media y la más rotada.
• Vértebras límite: superior e inferior.
• Vértebra neutra: no rotada ni acuñada (generalmente vecina a la
límite)

CLASIFICACIÓN SEGÚN EDAD DE APARICIÓN:

Idiopática:
- infantil: menores de 3 años.
- juvenil: entre 4 y 10 años.
- adolescente: en mayores de 10 años; son las más frecuentes.

DIAGNÓSTICO
Examen semiológico
- Diferente altura entre hombros
- Procidencia de escápula
- Cadera prominente y elevada
- Signo de la plomada: es negativo si está compensada
- Maniobra de Adams positiva (giva costal)
- Asimetría del triángulo del talle
 - Pliegues cutáneos glúteos y poplíteos
Estudios complementarios:
1. Radiografía de frente de pie: MUY UTIL! Se pueden ver imágenes
de los pedículos descentrados por la rotación vertebral.
2. Radiografía de perfil de pie: Para ver cifosis o lordosis
acompañantes.
3. Radiografía de frente sentado: horizontalización de la pelvis
4. radiografía de frente acostado
5. radiografía de frente acostado con máxima inclinación a izquierda
y derecha
Medición radiográfica de las curvas
• Método de Lippman-Cobb
Primero determinar la vértebra limite superior e inferior de la curva. Se
trazan las tangentes de las mismas y luego líneas perpendiculares a la
tangente, que al cruzarse forman el ángulo de la curva.

• Método de Porseti
Vértebras que pinzan hacia concavidad de la curva, pertenecen a esa
curva.
Tangentes de vértebras límites hasta que se entrecrucen.
• Método de Risser
Determinación de vértebras no rotadas (las apófisis espinosas están en
la línea media). Desde las apófisis espinosas de cada una trazar líneas
que corten al medio a esas vértebras, hasta llegar a la vértebra apex, y
cuando se cruzan se forma el ángulo.
Magnitud de la escoliosis
1 - Leve: menos de 25º
2 - Moderada: menos de 50º escoliosis Cx: más de 40º!!
3 - Severa: 50-80º
4 - Graves: más de 80º
Signo de RISSER
Osificación del cartílago bicrestíleo: para determinar el pronóstico de la
curva.
El núcleo de osificación de las crestas ilíacas aparece en la adolescencia
cerca de la EIAS y va “creciendo” (osificando) hasta el sacro,
concomitantemente con el crecimiento de la columna. Debe ser tenido
en cuenta para evaluar la posibilidad de progresión de la curva
escoliótica que se detiene al completarse la madurez esquelética.
Risser 0 a 5.

TRATAMIENTO
• Curva flexible de menos de 20º, sin giba, bien compensada: ejercicios
y observación, con control a los 4 meses.
• 20-40º, Risser de 3 o menos, aprox 11 años: FRENAR la progrsión.
Ortesis: Corsé de Milwakee, no menos de 18 hs al día.
• Más de 40º, Risser 4 o 5 (crestas osificadas): Cx con artrodesis. No es
para enderezar, sino para evitar la progresión.

Columna vertebral
Lordosis: concavidad posterior
- cervical
- lumbar

Cifosis: concavidad anterior

- dorsal
- sacro

Disco
Periferia de tejido conectivo
centro pulposo
Aumenta su espesor y tamaño de cefálico a caudal

Vértebra
Cuerpo: anterior: soporta la carga del tronco y la descarga en el disco
Arco: posterior

músculos erectores antigravitatorios van cubriendo "goteras"

paravertebrales.

Cuando se deforma y se altera su estructura: síntomas neurológicos y

deformidades.

Articulaciones
Disco (sin sinovial)
Articulaciones intervertebrales: con sinovial

Ligamentos
Por delantes de los cuerpos: común anterior.
Por detrás de cuerpo en cordón raquídeo: común posterior
Ligamento amarillo: entre las láminas
Ligamento interespinoso
Ligamento supraespinoso por encima del interespinoso.

Estabilizan las vértebras entre si con los discos.

Carga
80% sobre el cuerpo: en flexión
20% sobre el arco posterior. En distracción. Los ligamentos posteriores
son muy fuertes.

Columna compensada
Desde occipital, pliegue interblúteo y entre tobillos en una línea. La
compruebo con el signo de la plomada.
Puede haber desviaciones y compensaciones.

Dolor
- por mala actitud postural
- por contractura: generando posturas antiálgicas.
- por deformación:
- cifosis
- lordosis
- escoliosis

Movilidad
Puede haber limitación segmentaria
Mucha movilidad a nivel lumbar
Limitada movilidad dorsal
Flexión, extención, rotación, lateralización

Lumbar
Con contracción antiálgica, si pongo dedos en apófisis espinosas
lumbares no se abren en flexión: disminución de la movilidad: signo del
compás.

Caminar:
en puntas de pie y en talones

Como se sienta, como se desviste... etc...

Signo de Lasegue
En decúbito dorsal, que levante pierna con rodilla en flexión. Estiro así el
nervio ciático (L5 y S1): es + cuando el dolor aparece en menos de 60º.
Pensar en cuasas que alteren las raíces:
+ en hernias de disco
- DBT

Signo de Waserman
Signo inverso
Decúbito ventral, que levante la pierna. estiro el nervio crural.
+ dolor

Sacroileítis
Descartarla

Signo de Goenzten
Para ver si sacroilíacas están afectadas.
Signo de Patrick
Paciente sentado
Muevo rodilla para abajo y muevo sacroilíaca: si duele es positivo

Síndrome lumbociático
Dolor lumbar que irradia al mmiii
En el territorio de una raíz nerviosa: dermatoma: diagnóstico de nivel.

S1
Sale por escotadura ciática
Dolor por atrás del miembro y al costado del pie
Dolor
Parestesias:
- hinchazón
- hormigueo
-pesadez
- quemazón

Exploracion de ambos lados

Cervicobraquialgia
Dolor irradiado a brazo, también siguiendo un dermatoma.
Es más frecuente en C5 y C6. Parte lateral del antebrazo, dorso de mano
(pulgar e indice)

Miotoma
músculos que afecta esa raíz: se manifiesta por ejemplo con menos
fuerza.

S1
cuando se afecta no puede flexionar el hallux

L5
cuando se afecta, no puede levantar el hallux

Para que el disco se rompa: antes debe estar enfermo

1º ... núcleo pulposo degenera y migra. Disminuyen las células
productores de moco: degeneración del disco

Hernia de disco
es QX para el tratamiento del dolor, no curo la degeneración del disco.
Van a degenerar más discos

El disco se nutre por imbibición

Se afecta, degenera: hernias
- hacia adelante
 - hacia atrás: compromiso de médula espinal o cauda equina (por
debajo de L2)

Hernia de Schmaller?

En rx: discopatía

Lasegue
Dolor cuando eleva pierna extendida, dolor alivia cuando flexiono la
rodilla (contraprueba).

Cuando la extiendo otra vez y cuanco a dolor en el mismo ángulo.

confirmo.

Signo de Gowers
Primero hago Lasegue. Dolor alivoa cuando bajo la pierna.
El gowers es dolor con dorsiflexión del pie.

Signo de Waserman
Decúbito ventral, que levante la pierna + crural
+ por alteraciones de L3 y L4.

Alteración del reflejo rotuliano: L3

Dolor
Causas no medulares
visceral referido: cardíaco, mediastino, pulmonar, páncreas.

Lumbalgia
Abdomen
- aneurisma aórtico (palpar abdomen)
- ulcus gastrico
- páncreas
- patología rectal
- patología ginecológica
- linfomas retroperitoneales
Sacro-ilíaco
Cadera

Fibromialgias: firosis y nódulos de caperman

Neuritis DBT: muy común!!!

Lumbalgia raquídea (me)

Inflamatorias
 - infecciosas:
. piógenas
. mal de Ptt
. brucelosis
Tórpidas, profundo dolor

- no infecciosas
. espondilitis anquilosante
. espondilitis psoriásica
. sme de Reiter
. espondilitis enteropática
. enteritis regional

Coxalgia: TBC de cadera

Coxodinia: dolor de cadera

TBC (mal de Pott): cifosis. Ataca cuerpo y disco vertebral

- dolor no calma con el reposo
- fiebre, escalofríos.

Pinzamiento del disco y fractura patológica hacia adelante: cifosis.

VERTEBRA ACUÑADA CON DISCO NORMAL: fx patológica: NEOPLASIA??

Punción Bx bajo TAC

Tratamiento
1- reposo
2- ATB
3 - corset para inmovilizar

Qx cuando progresa: debridamiento del absceso.

Tumores
Primarios de vertebra y contenido (neurinoma)

Benignos:
- osteoma osteoide
- quiste
- angioma

Malignos
- osteosarcoma
- condrosarcoma
- mm
Secundarios
MTS
- mama
- próstata
- pulmón
- tiroides
- riñón

Alteraciones estructurales:
Paget:
- dolor
- cifosis
- fracturas patológicas
Osteoporosis
- vertebroplastía. Inyectando sustancia en láminas y cuerpo. Solidifica
en vertebras aliviando el dolor.

Conducto estrecho
- Congénito
- adquirido
- degeneración del disco por inflamación de la articulacion del arco
psoterior por mayor carga. Articulación se hipertrofia
- foramen estrecho
- disminución de la altura del espacio intervertebral
- Paget: por hipertrofia de vértebra.

Lumbalgias:
Causas mecánicas:
hernia de disco, degeneración diescal
escoliosis por degeneración precoz
espondilolistesis: defecto del arco posterior: alteraciones del cuello pars
interarticularis.
canal estrecho
aplstamiento
espondilolistesis: cuerpo de una vertebra se desliza hacia adelante
contra otra.
Txs
Tumor
aplastamiento vertebral
espondilolistesis degenerativa: por discopatia

C6: en columna cervical lo que más se afecta.

Espondilolisis
Rx oblicua. En el "cuello del perrito"
Claudicación nerugénica: dolor que paraliza la marcha: por canal
estrecho. Es QX. Se fija la colmuna y se disminuye la movilidad.

HERNIA DE DISCO
Indicaciones QX (entro por L4 y L5**)
Dolor que no se puede controlar
alteraciones funcionales: déficit neurológicos
Paciente DBT: no es buen candidato para Qx

** Raíz nerviosa aplastada, lo 1º que vemos en saco raquídeo.

Hernia extruída en conducto: sacar con pinza
Hernia contenida: abro ligamento posterior.

Hernia + canal estrecho: no alcanza con disectomía

Tratamiento médico
- aires
- Gc
- miorrelajantes
- sedantes
- inmovilización con corset
- kinesio

Indicación QX URGENTE
síndrome de cauda equina
- dolor lumbociático bilateral
- anestesia en silla de montar
- incontinencia
Amplia liberacion y discectomía
Artrodesis. Evitar en lo posible alteraciones en articulacion siguiente al
poco tiempo. Sí en columna cervical con injerto óseo de crestas ilíacas.

Fracturas de columna

Percusión de apófisis espinosas: dolor en vertebra afectada

Rx: dudas: RMN. Veo afectación de partes blandas: edema, hematoma...

Fractura de atlas
Por compresión: Jefferson
Desprendimiento de masas laterales

Radiografía de columna
Frente "boca abierta": tranversal
Perfil

AR
Inestabilidad por rotura de ligamentos: veo aumento de espacio
interarticular entre el arco anterior del atlas y apófisis odontoides.

Rx transveral
Veo articulación atlantoaxoidea
línea de apófisis espinosas

Fx de Jefferson
Tratamiento
Tracción
Halo ....

Fractura del pedículo de C2: del ahorcado

Mecanismo:
- compresión:
. aplastamiento
. fx conminuta
. fx en lágrima
- flexo-extensión-distracción:
. latigazo
. esguinces graves
. fx luxación: biarticulares.
- rotación:
. las más graves: agresión neurológica: lesión ligamentaria: siempre
QX!!!

La inestabilidad justifica la artrodesis

Fractura de columna cervical

- inmovilizo
. cuello
. tracción :forzada primero. Paciente acostado "casco" que sujeta con
cuerda. Posición en ant Trendelemburg

Clasificación de Dennis: estudiarla!!

URGENCIAS
• intestabilidad neurológica
• fxs expuestas
• luxaciones
• síndromes compartimentales
• alteraciones 2º vasculares y neurológicas por fxs
• procesos infecciosos articulares