SÍNDROME PARAPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Sumario: Síndrome parapléjico. Concepto. Mecanismo de producción. Sindromografía y
clasificación de acuerdo a la localización y expresión clínica. Diagnóstico positivo.
Semiodiagnóstico.

Objetivos: 1. Definir en qué consiste la paraplejía.

2. Describir su mecanismo de producción.
3. Mencionar las características semiográficas que permiten su clasificación.
4. Exponer las bases fundamentales en las que basamos el diagnóstico.
5. Reconocer las causas más frecuentes del síndrome.

Concepto: Se denomina síndrome parapléjico o paraplejía a la pérdida de la fuerza

muscular de los miembros inferiores que tiene como causa una enfermedad o lesión del
sistema nervioso. Reservamos el término diplejía de miembros superiores para cuando el
defecto motor ocurre en éstos. Se debe aclarar que, al igual que se explicó en relación con
el síndrome hemipléjico, en ocasiones la pérdida de la fuerza muscular no es total, sino sólo
una disminución, en cuyo caso se denomina paraparesia. Existen muchos procesos que
pueden impedir el movimiento de los miembros inferiores (traumas, trastornos musculares,
etc.), pero en estos casos no se puede aplicar el término paraplejia, que como dijimos, se
reserva para cuando el proceso causal radica en el sistema nervioso.
Mecanismo de producción o semiogénesis: Para comprender mejor el mecanismo de
producción de una paraplejía debemos hacer un recordatorio de las vías motoras que
gobiernan la motilidad de los miembros inferiores (cuadro 1).
El conocimiento de estas vías motoras es de un incuestionable valor en la práctica médica
pues permite al médico con cierto grado de facilidad orientarse ante la presencia de un
enfermo con determinadas características clínicas, y así comenzar un razonamiento
diagnóstico que, guiado por la lógica, lo lleve en la mayoría de los casos hacia la causa de
este interesante síndrome.
 CEREBRO

TALLO LÓBULOS
PARACENTRALES
(1ª MOTONEURONA)

M ÉDULA

ASTAS ANTERIORES
(2ª MOTONEURONA)

Cuadro 1. Esquema de la corteza motora que gobierna los miembros inferiores (1ª
motoneurona), y la astas anteriores de la médula (2ª motoneurona).

Como se puede apreciar, los lóbulos paracentrales ocupan una posición medial en la corteza
motora o circunvolución frontal anterior, uno frente al otro. De ellos parten los haces
motores del sistema piramidal que se cruzan en la unión bulbo-medular y entregan sus
estímulos a la segunda motoneurona, situada en las astas anteriores de la médula del lado
contrario al de la corteza motora. Esta segunda motoneurona forma con sus axones los
nervios motores que gobiernan la motilidad de los miembros inferiores.
De lo anterior se deduce que para que se produzca una paraplejía tiene que producirse una
lesión que tenga una de las siguientes características:
a) Que afecte a ambos lóbulos paracentrales simultáneamente, en cuyo caso se
denomina paraplejía cerebral, porque la lesión está situada en el cerebro, lo cual
es infrecuente.
b) Que afecte a la médula espinal, dañando los haces piramidales que transitan por ella
por debajo del segmento cervical y antes de hacer sinapsis con la segunda
motoneurona, conociéndose como paraplejía medular, lo cual es muy frecuente.
c) Que afecte las raíces o los nervios (axones de la segunda motoneurona) en su
trayecto hacia los músculos efectores (paraplejía periférica), lo cual sucede con
cierta frecuencia en la práctica médica.
El cuadro 2 nos muestra de forma esquemática lo que acabamos de explicar.

PARAPLEJÍA
CEREBRO CEREBRAL

TALLO

PARAPLEJÍA
M EDULAR

PARAPLEJÍA
M ÉDULA PERIFÉRICA

MIEMBROS
INFERIORES

Cuadro 2. Tipos de paraplejía en dependencia de la altura de la lesión

que las produce.

Debe señalarse que tanto las paraplejías cerebrales como las medulares son conocidas
como paraplejías centrales, porque afectan a la primera motoneurona, dando
manifestaciones clínicas que les son comunes como se verá más adelante, en oposición
a las paraplejías periféricas, cuyas características clínicas son distintivas.
Semiografía: Teniendo en cuenta lo analizado en el acápite anterior, y a sabiendas de
que las paraplejías cerebrales son extraordinariamente infrecuentes, nos concentraremos
de aquí en adelante en los otros dos tipos mencionados.
En dependencia de sus características clínicas, las paraplejías pueden ser flácidas y
espásticas. Debe tenerse presente que cuando se lesiona la primera motoneurona
(paraplejía medular) sucede algo similar a lo explicado en las hemiplejías; es decir, si el
proceso causal es de instalación aguda (sección traumática de la médula, mielitis
transversa, etc.), la paraplejía resultante será siempre flácida de inicio, mientras que si
 el proceso causal es de instalación lenta y progresiva como sucede en los tumores, la
paraplejía a la que dará origen siempre será espástica desde un inicio. Es importante
recordar también, que en los casos de paraplejía medular de instalación aguda (flácida
de inicio), después de un período de tiempo variable comienzan a aparecer las
manifestaciones extrapiramidales ya estudiadas como son: hipertonía, hiperreflexia,
clonus, Babinski, y algunos reflejos anormales, siendo entonces cuando decimos que la
paraplejia “ha pasado a la fase espástica”. A diferencia de lo que acabamos de explicar,
en el caso de las paraplejías periféricas, éstas siempre son flácidas.
Lo explicado hasta aquí es de indudable utilidad en la práctica diaria, pues nos permite
inferir algunas posibilidades diagnósticas en dependencia de las características clínicas,
es decir, cuando nos enfrentamos a un paciente con una paraplejía espástica, de
antemano sabemos que siempre será de tipo central (afectación de la primera
motoneurona), y por lo general el proceso causal se encontrará en la médula. Sólo nos
resta esclarecer si esa espasticidad ocurrió desde un inicio o si sobrevino después de un
período de flacidez, pues como veremos más adelante, las causas en uno y otro caso
difieren. Por otro lado, cuando nos enfrentamos a una paraplejía flácida, sabemos que el
proceso causal puede estar localizado en la 1ª motoneurona (médula), en cuyo caso se
denomina paraplejía flácida central, o por el contrario estar situado en la segunda
motoneurona (paraplejía flácida periférica)
Tomando en cuenta lo analizado hasta el momento una clasificación útil de las
paraplejías flácidas es la siguiente:
Paraplejias flácidas:
a) Centrales.
b) Periféricas.
De lo anterior se deduce que es necesario conocer los elementos clínicos que caracterizan a
la paraplejía flácida, y dentro de éstos, aquellos que nos indican si el proceso causal es
central (primera motoneurona) o periférico (segunda motoneurona).
El cuadro 3 nos resume las principales características clínicas comunes a una paraplejía
flácida, y aquellas que nos ayudan a diferenciar si la misma es de origen central o
periférico.
 SÍNDROME PARAPLÉJICO: SEMIOGRAFÍA

PARAPLEJÍA FLÁCIDA

SU FORMA DE INSTALACIÓN ES MÁS O MENOS AGUDA CON HIPOTONÍA

ABOLICIÓN DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Y CUTÁNEOS

APARICIÓN DEL SIGNO DE BABINSKY (EN LAS CENTRALES)

TRASTORNOS DE A SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA

(ANESTESIA O HIPOESTESIA), CON NIVEL EN LAS CENTRALES.

TRASTORNOS VASOMOTORES EN LAS PARTES PARALIZADAS.

SIGNOS CENTRAL PERIFÉRICA

TRASTORNOS ES FINTERIANOS P RES ENTES AUSENTES
BABINSKI PRESENTE AUSENTE
NIVEL DE ANESTESIA PRESENTE AUSENTE
ATROFIA MUSCULAR AUSENTE RÁPIDA

Cuadro 3. Muestra las características generales de la paraplejía flácida, así

como las diferencias entre sus dos variedades.

Como nos muestra el cuadro, el debut agudo con hipotonía, la abolición de los reflejos
osteotendinosos y cutáneos, la anestesia o hipoestesia (a todas las sensibilidades), y en
ocasiones los trastornos vasomotores (sudoración etc.), son características que distinguen a
todas las paraplejías flácidas. Sólo resta entonces definir si el proceso causal es central o
periférico, y así tenemos que las centrales ofrecen generalmente un signo de Babinski,
trastornos esfinterianos (incontinencia urinaria, incontinencia fecal, etc.), ausencia de
atrofia muscular, y un evidente nivel horizontal de anestesia, el cual nos será de mucha
utilidad para localizar la altura de la lesión en la médula. En oposición a lo anterior, las
paraplejías flácidas periféricas evidencian una atrofia muscular rápida, pero no exhiben los
trastornos esfinterianos, el Babinski ni el nivel horizontal de anestesia, pues los trastornos
de la sensibilidad muestran un patrón de distribución en banda.
Cuando se trata de una paraplejía espástica, ella generalmente presenta características que
le son distintivas (cuadro 4), las cuales nos ayudan a orientarnos inmediatamente, sobre
todo si recordamos que en este tipo de paraplejía la lesión siempre tiene una localización
central (medular en la mayoría de los casos).
 SÍNDROME PARAPLÉJICO: SEMIOGRAFÍA.

PARAPLEJÍA ESPÁSTICA

SIEMP RE ES DE TIPO CENTRAL.

SU INSTALACIÓN ES LENTA Y PROGRESIVA.

LA PARÁLISIS ES MENOS MARCADA. PREDOMINAN LAS

CONTRACTURAS.

EXISTE HIPERTONÍA, HIP ERREFLEXIA, CLONUS Y BABINSKI.

PUEDE HABER REFLEJO DE TRIPLE RETRACCIÓN Y REFLEJO EN MASA.

NO FALTA EL NIVEL SENSITIVO.

Cuadro 4. Características distintivas de la paraplejía espástica.

Obsérvese que, como se dijo anteriormente, esta paraplejía siempre es de origen central, lo
cual es de valor localizador. Si la misma no se trata de la evolución natural de una
paraplejía inicialmente flácida (lo cual ya se explicó con anterioridad), su instalación es
lenta y progresiva, predominando a veces las contracturas sobre las parálisis. Existen
siempre los signos de extrapiramidalismo (hipertonía, hiperreflexia, clonus y Babinski),
nunca falta el nivel sensitivo, y pueden verse en ocasiones el reflejo de triple retracción y
en masa. El reflejo de triple retracción es producido por un estímulo que puede ser el
pellizcamiento de una extremidad, el cual genera una contracción del pie sobre la pierna,
ésta sobre el muslo, y éstos a su vez sobre la pelvis, lo cual, cuando se acompaña de
manifestaciones vegetativas (emisión de orina, heces fecales, priapismo, y/o erección), se
denomina entonces reflejo en masa. Una clasificación útil de las paraplejías espásticas que
tiene como base el mecanismo de producción es la siguiente:
Paraplejias espásticas:
a) Por compresión.
b) Por mielopatía.
Estos dos tipos de paraplejía, aunque poseen las características comunes del tipo espástico,
son algo diferentes desde el punto de vista clínico.
La paraplejía espástica por compresión se debe a un proceso que comprime la médula a una
determinada altura, y clínicamente en ella son frecuentes los signos de compresión
radicular siguientes:
a) Signos de compresión radicular:
1. Dolor de asiento fijo en uno o ambos lados en forma de latigazos o corrientazos.
2. Hiperestesia cutánea y luego hipoestesia, siempre en banda, como ocurre en las
lesiones radiculares.
b) Signos de automatismo medular: Dados por el reflejo de triple retracción y en masa ya
explicados.
Por su parte, la paraplejía espástica por mielopatía, la cual depende de una enfermedad
propia del tejido nervioso de la médula, no presenta los signos de compresión radicular y
rara vez ocurren en ella los de automatismo medular.
La anterior caracterización es importante porque teniendo en cuenta la misma, podemos
presuponer la naturaleza del proceso causal de la paraplejía.
Diagnóstico de una paraplejia: El cuadro 5 nos muestra un resumen de los elementos
necesarios a tener en cuenta para conformar la idea diagnóstica de un síndrome parapléjico.

SÍNDROME PARAPLÉJICO: DIAGNÓSTICO

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES: INVESTIGAR SÍNTOMAS DE LA ENFERM EDAD DE BAS E

CUADRO
CUADRO CLÍNICO:
CLÍNICO - V ALORAR MODO DE COMIENZO
- DETERMINAR SI ES FLÁCIDA O ESPÁSTICA
- SI ES FLÁCIDA, ANALIZAR SI ES CENTRAL O PERIFÉRICA
- SI ES ESPÁSTICA, ANALIZAR SI ES POR COMPRESIÓN O
POR MIELOPATÍA.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
COMPLEMENTARIOS

a) ESTUDIOS DE
DE NEUROIMÁGEN c) OTROS ESTUDIOS
- TAC - EN DEP ENDENCIA DE LA
- RMN ENFERM EDAD CAUSAL
- RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES
- Rx DE COLUM NA
- M IELOGRAFÍA
b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS
- ECG
- EEG
- P UNCIÓN LUMBAR (EN CASO NECESARIO)

Cuadro 5. Resumen de los elementos para el diagnóstico de un síndrome parapléjico.

Como se puede apreciar, el antecedente de una enfermedad de base no puede ser
desestimado, pues la existencia de una enfermedad neoplásica casi nos pone sobre aviso
acerca de la etiología compresiva de una paraplejía, al igual que el antecedente de una
anemia megaloblástica nos anuncia la posibilidad de una mielosis funicular como causa del
síndrome parapléjico.
Dentro del cuadro clínico hay que establecer muy bien las siguientes características:
1. Modo de comienzo: Cuando éste es agudo siempre debemos pensar en un trauma,
una sección medular, una mielitis transversa aguda, etc., mientras que si la
instalación es lenta y progresiva, la lógica nos indicará un proceso como los tumores
que comprimen.
2. Determinar si es flácida o espástica: Ya hemos dicho la importancia que tiene este
particular, pues las flácidas siempre son producidas por procesos generalmente
agudos (vasculares, traumáticos, etc.), mientras que las espásticas, si no son la etapa
tardía de una paraplejia flácida, generalmente se deben a un proceso de instalación
lenta.
3. Si es flácida, determinar si es central o periférica: Ello es importante porque las
causas de una y otra son muy distintas (véase más adelante), y las características
clínicas permiten su diferenciación con bastante facilidad.
4. Si es espástica, analizar si es por compresión o por mielopatía: Esto se puede lograr
con un adecuado examen físico y nos permite presumir la existencia de un tumor
que comprime el haz piramidal, o una enfermedad como la esclerosis lateral
amiotrófica, que degenera la segunda motoneurona.
Una vez que tenemos en nuestras manos todas las características clínicas del enfermo,
debemos conocer los principales medios de diagnóstico a nuestro alcance, los cuales se
resumen en:
a) Estudios de neuroimagen: Entre éstos, la TAC (tomografía axial
computarizada), y los distintos tipos de RMN (resonancia magnética
nuclear), son de utilidad inestimable para el diagnóstico de tumores
primitivos y metastáticos, fracturas y/o aplastamientos vertebrales, y
esclerosis múltiple o en placas. También las radiografías de columna son de
utilidad para el diagnóstico de las afecciones óseas (traumáticas y
 neoplásicas). Así como la mielografía todavía es utilizada para identificar
con certeza la localización de procesos patológicos compresivos e in situ de
la médula espinal (tumores, hernias del disco, etc.)
b) Otros estudios específicos: Entre éstos, el electroencefalograma (EEG) en
ocasiones nos brinda información sobre un proceso cortical que pudiera estar
afectando la corteza de los lóbulos paracentrales. La punción lumbar con
estudio cito-químico del líquido cefalorraquídeo nos permite detectar las
alteraciones de algunas radiculitis, al igual que la hiperproteinorraquia
propia de los tumores. También los estudios neurofisiológicos como la
electromiografía nos brindan información de mucha utilidad para el
diagnóstico de paraplejías de causa periférica como las polineuritis.
c) Otros estudios: Es obvio, que en dependencia de la sospecha de la
enfermedad causal, se pueden indicar un gran número de investigaciones
encaminadas a su confirmación, y que una vez alcanzada ésta, nuestro
razonamiento diagnóstico será más específico.
Semiodiagnóstico: Múltiples son las causas de un síndrome parapléjico, pero para hacer
más fácil y lógico su recordatorio, las dividiremos en dependencia del tipo de paraplejia
que ocasionan (cuadro 6).

SEMIODIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME

SÍNDROME PARAPLÉJICO

a)
a) PARAPLEJÍA
PARAPLEJÍA FLÁCIDA CENTRAL
- TRAUMATISMOS DE LA C. VERTEBRAL
- COMPRESIÓN MEDULAR AGUDA (ABSCESOS, HEMATOMAS, COLAPSO
VERTEBRAL, FRACTURA PATOLÓGICA)
- MIELITIS TRANSV ERS A AGUDA
b)
b) PARAPLEJÍA
PARAP LEJÍA FLÁCIDA PERIFÉRICA
- POLINEURITIS
- POLIOMIELITIS
- RADICULITIS

c)
c) PARAPLEJÍA
PARAPLEJÍA ESPÁSTICA POR COMPRESIÓN
- TUMORES MEDULARES
- TUMORES V ERTEBRALES
- LINFOMAS
- MAL DE POTT

d)
d) PARAPLEJÍA
PARAP LEJÍA ESPÁSTICA POR MIELOPATÍA
MIELOPATÍA
- ESCLEROSIS MÚLTIPLE
- ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA
- MIELOSIS FUNICULAR
- SIRINGOMIELIA

Cuadro 6. Principales causas del síndrome parapléjico.

Debe tenerse en cuenta que en el cuadro anterior sólo se han recogido aquellas causas más
frecuentes de paraplejía en la práctica médica diaria. El estudiante podrá ampliar sus
conocimientos a través de la literatura de consulta a su alcance, no obstante, debe hacerse
énfasis en que los traumatismos, los procesos expansivos y tumores medulares y
vertebrales, y las polineuritis, constituyen la gran mayoría de las causas de este síndrome.
Profesor: Dr. Rolando Teruel Ginés.