FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE HUMERALE

Anatomie
- capul humeral acoperit de cartilaj articular
- colul anatomic
- marea tuberozitate pe care se inseră supraspinosul şi rotatorii
externi
- mica tuberozitate pe care se inseră subscapularul
- colul chirurgical

Etiopatogenie
- mai frecvente după 50 ani la femei
- mecanism de producere indirect prin cădere pe mână cu braţul în
abducţie
- mai rar mecanism direct
- uneori contracturi musculare violente
- uneori pe teren patologic
Anatomie patologică
- fracturile capului humeral: rare, prin tasare sau spliting
- fracturile colului anatomic: rare, dar grave prin tulburările de
vascularizaţie ale capului humeral
- fracturile marii tuberozităţii: frecvente, adesea asociate LSH sau
fracturii de col chirurgical
- fracturile micii tuberozităţi: rar izolate, mai frecvent fiind asociate cu
o LSH posterioară sau cu o fractură de col chirurgical
- fracturile de col chirurgical humeral: cele mai frecvente, simple sau
asociate cu LSH sau alte fracturi
- fracturi complexe: 3 sau chiar 4 fragmente
- fracturi-luxaţie: asociate cu LSH
Clasificarea Neer
unanim acceptată pe plan mondial
se porneşte de la convenţia următoare: indiferent de numărul de
traiecte de fractură se consideră “deplasate” doar acele fragmente deplasate
peste 1 cm sau angulate peste 450
I. Fracturi fără deplasare “cu o parte”, în care indiferent de numărul
traiectelor de fractură, nici un fragment nu este deplasat peste 1 cm sau
angulat peste 450
II. Fracturi de col anatomic “cu 2 părţi” în care fragmentul articular este
deplasat peste 1 cm sau angulat peste 450
III. Fracturi de col chirurgical
- “cu 2 părţi”: epifiza proximală rămâne întreagă, chiar dacă mai
există şi alte fracturi fără deplasare
- “cu 3 părţi”: când asociată fracturii de col chirurgical există o
fractură cu deplasare a marii sau micii tuberozităţi
- “cu 4 părţi”: când cele 4 fragmente de referinţă (segmentul
articular, marea tuberozitate, mica tuberozitate şi diafiza) sunt
complet separate
IV. Fracturi de mare tuberozitate
- cu 2 părţi
- cu 3 părţi (asociate fracturii de col chirurgical)
- cu 4 părţi
V. Fracturi de mică tuberozitate
- cu 2 părţi
- cu 3 părţi
- cu 4 părţi
VI. Fracturi luxaţii
- cu 2 părţi
- cu 3 părţi
- cu 4 părţi

Simptomatologie
- semnele şi
simptomele generale
ale fracturilor
- poziţia umilă Desault
 - echimoze brahiotoracică tardivă Hennequin
- abducţia braţului fără caracter elastic, cu “semnul loviturii de
topor” sau poziţia de adducţie cu deformare “în crosă”, în
adducţie
- semnele complicaţiilor vasculare sau nervoase
Explorare imagistică
- radiografia simplă din incidenţele
- AP, LL (profil transtoracic)
- incidenţa axilară nu este de recomandat deoarece
abducţia poate deplasa fragmentele osoase
- Neer recomandă incidenţele
“Trauma series”
- oblică anterioară la 350,
tangentă la toracele antero-lateral
- oblică posterioară în planul
scapulei
- tomografia computerizată eventual 3D
- RMN pentru rupturile de coafă rotatorie şi
necrozele aseptice apărute tardiv după
fracturi
Diagnostic pozitiv şi diferenţial
- diagnosticul pozitiv se va face clinic şi radiologic
- diagnosticul diferenţial va exclude contuziile şi entorsele
umărului, luxaţia scapulohumerală, fracturile de claviculă,
acromion, disjuncţia acromioclaviculară, rupturile tendinoase
Evoluţie, prognostic
- în condiţiile unui tratament adecvat fracturile extremităţii
proximale a humerusului cu 1-2 părţi evoluează favorabil, fără
sechele importante
- persoanele în vârstă cu osteoporoză, precum şi pacienţii cu
fracturi cu 3-4 părţi sau fracturi luxaţii vor dezvolta complicaţii
tardive importante, ceea ce face ca prognosticul funcţional să
fie rezervat
Complicaţiile imediate nu sunt foarte frecvente
- deschiderea focarului de fractură
- leziunile tendonului bicepsului sau ale coafei rotatorilor
- leziunile vasculare
- leziunile nervului axilar sau a plexului brahial
Complicaţiie tardive sunt frecvente şi invalidante
- redoarea de umăr
- periartrita scapulohumerală
- osteodistrofia algică posttraumatică
- pseudartroza este rară
- consolidarea vicioasă (mai frecvent în varus) va limita abducţia
braţului, iar consolidarea vicioasă a marii tuberozităţi va limita
abducţia şi va declanşa dezvoltarea unei PSH
- necroza aseptică a capului humeral apărută după fracturi cu 4
părţi sau fracturi-luxaţii
Tratament
Fracturile cu o parte
 - imobilizare în bandaj Desault 3-4 săptămâni, urmată de un
tratament de recuperare
- excepţie: fractura marii tuberozităţi cu deplasare de peste 0,5
cm care necesită reducere sângerândă şi fixare cu şurub sau
prin sutură cu repararea coafei rotatorilor
Fracturile cu două părţi
- în general tratament ortopedic prin reducere şi imobilizare în
bandaj Desault 3-4 săptămâni
- fractura de col chirurgical humeral: reducere şi imobilizare iar
în caz de eşec tratament chirurgical
- fractura marii tuberozităţi cu deplasare nu se poate reduce şi
se va trata chirurgical
- fractura izolată a micii tuberozităţi are rar indicaţie chirurgicală
- fractura colului anatomic cu deplasare prezintă un risc major de
necroză aseptică tardivă a fragmentului cefalic. De aceea la
tineri se încearcă reducerea sângerândă şi osteosinteza cu
şuruburi, la vârstnici fiind indicată de la început artroplastia cu
endoproteză parţială Neer
Fracturile cu trei părţi
- dificil de tratat ortopedic deoarece inserţiile musculare de pe
tuberozitatea restantă realizează o rotaţie epifizară
- la tineri au indicaţie de tratament chirurgical prin reducere
sângerândă şi fixarea internă (şuruburi, plăci în “T” eventual
tip LCP, suturi transosoase)

Fracturile cu 4 părţi
- devascularizare a capului humeral cu risc major de necroză
aseptice
- indicaţia terapeutică este de a se efectua de la început
hemiartroplastia, esenţială fiind reinserţia coafei rotatorilor pe
implant
- eventual la tineri osteosinteză
 Fracturile-luxaţie
- dificil de tratat
- reducerea luxaţiei în anestezie generală tratând apoi fractura
conform varietăţii anatomoclinice
- dacă reducerea ortopedică nu reuşeşte se practică reducerea
chirurgicală sau de la început artroplastia

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Definiţie: de la inserţia pectoralului mare la 5 cm de cot

Anatomie
- în treimea superioară pe partea laterală se inseră muşchiul
deltoid
- pe faţa posterioară se inseră cele două capete scurte ale
tricepsului brahial, printre care trece în imediata vecinătate a
osului nervul radial
Etiopatogenie
- mai rare decât cele ale humerusului proximal
- la toate vârstele, pe teren normal sau patologic
- mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, mai rar
direct
Anatomie patologică şi clasificare
- fracturi simple (transversale, oblice, spiroide), cu fragment
intermediar sau cominutive, uneori deschise
- deplasarea este dependentă de localizarea fracturii în raport cu
inserţiile musculaturii
Simptomatologie
- simptomatologia generală a fracturilor
- atitudinea “umilă” Desault
 - deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor
- “în crosă” (fracturi joase)
- “în lovitură de topor” (fracturi înalte)
- simptomatologia posibilelor complicaţii
- prezenţa tulburărilor de
sensibilitate la nivelul feţei
dorsale a policelui, asociată
pierderii extensiei active a
mâinii şi degetelor realizând
aspectul de “mână în gât
de lebădă”, certifică prezenţa
unei paralizii de nerv radial
- semnele de ischemie acută periferică
Explorare imagistică
- radiografia simplă din incidenţele AP şi LL
- CT, scintigrafie în fracturile pe posibil teren patologic
Diagnostic pozitiv şi diferenţial
- diagnosticul pozitiv clinic şi radiologic
- diagnosticul diferenţial cu contuziile, rupturile musculare şi
fracturile de vecinătate
Evoluţie, prognostic
- consolidează relativ dificil, necesitând 2-3 luni pentru vindecare
- prognostic este relativ bun, dar există un mare număr de
complicaţii posibile.
Complicaţiile imediate
- deschiderea focarului
- interpoziţia musculară
- leziunile nervoase, cel mai adesea fiind interesat nervul radial
- mai frecvent contuzionat decât rupt, motiv pentru
care majoritatea paraliziilor sunt reversibile
- lezat fie în momentul traumatismului, fie în timpul
manevrelor de reducere, fie chirurgical
- leziunile vasculare sunt rare
Complicaţiile tardive
- relativ frecvente
- întârzierile în consolidare
- pseudartrozele
- consolidările vicioase (bine tolerate angularea sub 300,
scurtarea sub 3 cm şi decalajul sub 150 )
- redorile articulare
- osteitele
Tratament
Primul ajutor : imobilizarea braţului cu atele Cramer sau cu atelă
humeropalmară gipsată
Tratamentul ortopedic
- este de elecţie, chiar şi în fracturile cu deficit neurologic
- fracturile fără sau cu mică deplasare: imobilizare cu atelă
humeropalmară pentru 6-8 săptămâni
- fracturile cu deplasare
- reducere prin tracţiune şi manipulare a fragmentelor,
imobilizare humeropalmară cu controale periodice şi eventual
gipsotomie
- dacă reducerea nu reuşeşte se poate
recurge la reducerea lentă cu aparat de
atârnare Caldwell, cu controale periodice şi
ajustarea tracţiunii
Tratamentul chirurgical
- indicaţii: eşecul tratamentului ortopedic,
fracturi deschise, pe teren patologic,
leziuni vasculare majore sau la
politraumatizaţi
- se preferă osteosinteza cu placă şi şuruburi, mai rar cu tije
blocate
- tijele centromedulare neblocate de evitat
- în fracturile deschise se poate utiliza fixarea externă
- dacă nu se constată remisia paraliziei de nerv radial după 6-12
săptămâni de tratament conservativ este indicată explorarea
chirurgicală şi neuroliza, sutura sau grefarea nervului în funcţie
de leziune
- nervul radial va fi explorat chirurgical de la început dacă
fractura e tratată chirurgical pentru altă indicaţie sau dacă
paralizia a apărut în timpul tentativelor de reducere
- pseudartrozele vor fi tratate prin decorticare osteoperiostică,
grefare şi osteosinteză solidă
- consolidările vicioase se vor opera doar dacă produc impotenţă
funcţională marcată
 FRACTURILE PALETEI HUMERALE

Anatomie
- epifiza inferioară a humerusului (paleta humerală) este
alcătuită dintr-un condil extern şi unul intern
- trohleea situată medial se articulează cu cubitusul
- capitulul situat lateral de trohlee se articulează cu radiusul

Etiopatogenie
- frecvente la copii, mai rare la adulţi
- mecanismul de producere este cel mai adesea indirect prin
hiperflexia sau hiperextensia cotului
- mecanismul direct este mai rar întâlnit (fractura “de portieră”)
Anatomie patologică şi clasificare
- fracturi supracondiliene (hiperextensie sau hiperflexie)
- fracturi supra şi intercondiliene
- fracturi ale condilului extern sau intern
- fracturi ale epicondilului sau epitrohleei (uneori asociată cu
luxaţia de cot)
- fracturi osteocartilaginoase
Simptomatologie
- simptomatologia generală a fracturilor
- tardiv în plica de flexiune apare
echimoza liniară Kirmisson
- la palpare se vor căuta reperele:
vârful olecranului, epicondilul şi
epitrohleea, linia lui Malgaigne şi triunghiul triunghiul Nelaton
- mobilitate anormală, mai ales la testul de stres în valgus sau
varus
Explorare imagistică
- radiografii simple AP şi LL
- pentru fracturile osteocartilaginoase CT sau RMN

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

Diagnosticul pozitiv
- clinico-radiologic
- diagnostic dificil al fracturilor osteocartilaginoase
Diagnosticul diferenţial se va face cu luxaţia posterioară de cot,
contuziile de cot şi fracturile extremităţii proximale a oaselor antebraţului
Evoluţie, prognostic
- evoluează adesea cu complicaţii, prognosticul fiind rezervat
- consolidarea se produce în 4-6 săptămâni dar calusul vicios şi
redoarea de cot sunt extrem de frecvent întâlnite
Complicaţii
Complicaţiile imediate
- fractura deschisă
- luxaţia de cot, asociată adesea cu fractura epitrohleei
- leziuni vasculare sau nervoase
- sindromul Volkmann
Complicaţiile tardive
- consolidarea vicioasă
- redoarea articulară
- osteoamele şi calcifierile periarticulare
- tulburările de creştere la copii
Tratament
- tratamentul ideal constă în reducere perfectă, fixare solidă şi
mobilizarea precoce
- imposibil în fracturile cominutive
Tratamentul ortopedic
- fracturile fără deplasare sau cu minimă deplasare sau cele
supracondiliene reductibile (imobilizare 3-6 săptămâni )
- fracturile extrem de cominutive la vârstnici
Tratamentul chirurgical
- de elecţie în fracturile cu deplasare
- reducere şi osteosinteză cu şuruburi, plăci de reconstrucţie,
plăci semitubulare de preferat LCP în funcţie de varianta
anatomo-patologică