Modelul Matriceal al Snt ii Mentale

Reforma serviciilor de sntate mental este acum o problem important n rile cele mai dezvoltate precum i n unele ri din Europa Centrala i de Est. Procesul de remodelare a serviciilor de sntate mental constituie o reform n dou sensuri: el este o schimbare profund a valorilor ce determin modul n care trebuie s fie furnizate tratamentul i ngrijirea persoanelor care sufer de boli psihice i este, de asemenea, i o schimbare structural radical a formei fizice i a paternului serviciilor.

Un cadru conceptual: modelul matricial

Credem ca un model conceptual este necesar pentru a ajut la formularea elurilor serviciilor i a pailor necesari pentru implementarea acestora. Pentru a fi folositor, un asemenea model trebuie sa fie simplu. elul nostru este ca acest model acesta sa ajute oamenii sa diagnosticheze triilor [punctele forte sau de rezistenta"] i slbiciunile relative ale serviciilor din zona lor i s formuleze planuri clare de ac iune pentru mbunt irea serviciilor. Cele doua dimensiuni ale acestui cadru conceptual, pe care l-am numit modelul matricial, sunt dimensiunea geografica i dimensiunea temporal (vezi Tabelul 1.). Tabelul 1. Schem a modelului matricial

Dimensiunea geografic

Dimensiunea temporal (A) Faza intrrilor (B) Faza proceselor 1B 2B 3B (C) Faza efectelor 1C 2C 3C

(1)nivel na ional/regional (2)nivel local (3)nivel pacient

1A 2A 3A

Prima dintre ele se raporteaz la trei niveluri: (1) na ional/regional, (2) local i (3) pacient. A doua dimensiune se refera la trei faze temporale: (A) intrari, (B) procese i (C) efecte. Folosind aceste doua dimensiuni construim o matrice 3x3, pentru a atrage aten ia asupra punctelor critice pentru serviciile de sntate mental. Modelul matricial ne permite, pentru prima dat, sa folosim aceste doua dimensiuni in mod simultan, iar cadrul 3 x 3 rezultant este destinat sa clarifice analiza problemelor i a solu iilor aprute n dezvoltarea serviciilor de sntate mental. Un cadru conceptual de acest fel stabilete limitele n interiorul crora pot fi articulate modele explicative utile i, n acelai timp, ofer un context pentru definirea termenilor cheie, care sunt specifici unei anumite perioade istorice (Kuhn, 1962). Modelul propus nu este conceput pentru a fi n vreun fel prescriptiv, ci trebuie sa fie luat ca un instrument explicativ, n primul rnd pentru n elegere i apoi pentru ac iune n vederea mbunt irii serviciilor.

Abordarea snt ii mentale ca problema de sntate public Definirea abordrii de tip sntate public nainte de a explica importan a abordrii snt ii mentale din perspectiva snt ii publice, trebuie mai nti s-o definim i s-i n elegem rdcinile istorice. Potrivit lui Eisenberg (1984), paradigma snt ii publice i are originea n lucrrile lui Virchow, care a introdus conceptul de medicina social" n Germania n 1848 care a propus ca medicina s fie reformata pe baza a patru principii: I. sntatea popula iei este o problema de preocupare social direct; II. condi iile sociale i economice au o influen direct asupra snt ii i a bolii i aceste rela ii trebuie s fie subiect de investigate tiin ific; III. msurile luate pentru a promova sntatea i a limita boala trebuie s fie att sociale ct i medicale; IV. statisticile medicale vor fi msurtorile noastre standard. Sntatea public este tiin a i arta: (I) prevenirii bolii, (II) prelungirii vie ii i (III) a eforturilor comunitare organizate pentru salubrizarea mediului, controlul infec iilor transmisibile, educa ia indivizilor in spiritul igienei personale, organizarea de servicii medicale i de nursing pentru diagnosticul precoce i tratamentul preventiv al bolii, pentru dezvoltarea unui mecanism social care s-i asigure fiecruia un standard de via a adecvat pentru men inerea propriei snt i, organiznd aceste beneficii n aa fel, nct s dea fiecrui cet ean capacitatea de a-i exercita dreptul natural la sntate i longevitate". Tabelul 4. Caracteristicile comparative ale abordrilor snt ii mentale ca sntate publica i ca sntate individual
Abordarea de tip sntate public 1. Are n vedere ntreaga popula ie 2. Pacien i n context socio-economic Abordarea de tip sntate individual 1. Are n vedere o parte din popula ie

2. Tinde s exclud factorii contextuali genereze

3. Poate genera informa ii asupra preven iei 3. Mai pu in probabil sa informa ii asupra preven iei primare primare 4. Preven ie att la nivel individual, 4. Doar la nivel ct i popula ional (att secundara, ct i secundar i ter iar) ter iar) 5. Perspectiva sistemic componentelor serviciului asupra individual

(preven ie

5. Perspectiva asupra centrata pe facilit i/programe 6. Accesul la de vrsta, asigurare

serviciilor

6. Favorizeaz accesul liber la servicii

servicii poate fi limitat diagnostic, tipul de

7. Este preferat munca n echip

7. Este preferat terapeutul individual

Perspectiva pe termen scurt i 8. Perspectiva pe termen lung/longitudinal 8. intermitent/are n vedere urmrirea episodic asupra ntregului curs al vie ii 9. Raportul cost - eficien este privit n termeni 9. Raportul cost - eficien este privit n termeni individuali popula ionali

Impactul de sntate public al tulburrilor mentale Impactul de sntate public al tulburrilor mentale poate fi judecat dup urmtoarele criterii: (I) frecven ; (II) severitate; (III) consecin e; (IV) disponibilitatea interven iilor; (V) accesibilitatea interven iilor; (VI) preocuparea public. n primul rnd, n termenii frecven ei, bolile psihice sunt frecvente, dizabilitante i costisitoare. Aceasta nseamn c ele au implica ii importante pentru sntatea public n cazul condi iilor cu inciden mare - durata scurt, n special tulburrile depresive i anxioase. n al doilea rnd, din punct de vedere al severit ii, povara morbidit ii psihiatrice poate fi exprimat i ca perturbare a func ionrii sociale. Boala mental creeaz costuri directe considerabile pentru serviciile de sntate i de asisten social. n termeni de mortalitate i dizabilitate (agregate), Banca Mondial face estimri ale Poverii Generale a Bolii (PGB) pentru diferite tulburri, msurate n ani de via ajusta i n func ie de dizabilitate (DALY, Disability Adjusted Life Years). Indicatorul DALY poate fi considerat o form standardizat a anilor de viat ajusta i n func ie de calitatea vie ii. n al treilea rnd, tulburrile mentale au consecin e importante att pentru pacien i, ct i pentru familiile acestora. Pentru pacient, acestea includ suferin ele cauzate de simptome, de calitatea mai sczuta a vie ii, de pierderea independentei i a capacit ii de munca de integrarea social mai redus. Pentru familie i pentru ansamblul comunit ii, exist o cretere a poverii datorate ngrijirilor, precum i o productivitate economica diminuat. n termenii deceselor evitabile, sinuciderea este o cauz major de deces n ntreaga lume, mai ales n rile dezvoltate economic. Sinuciderea poate sa cauzeze mai multe decese dect accidentele rutiere. n al patrulea rnd, n ceea ce privete disponibilitatea interven iilor, abordarea de tip sntate public implic faptul c serviciile de sntate mental trebuie s devin disponibile, pe msura nevoilor, pentru a vindeca (prin nlturarea simptomelor) ori pentru a diminua suferin a (prin minimizarea simptomelor i a dizabilit ii). n plus, tratamentele necesare pentru atingerea acestor scopuri trebuie, n mod normal, s nu fie furnizate separat de alte servicii de sntate, ci, dimpotriv, trebuie s formeze o parte integrant a curentului principal al practicii clinice (Cooper, 1995). n al cincilea rnd, n legtura cu acceptabilitatea i preocuparea public fa de interven ii, sunt relevan i urmtorii factori: perceperea de ctre public a bolilor mentale ca probleme de sntate, perceperea bolilor mentale ca probleme care au solu ii, msura n care solu iile posibile sunt privite ca avnd o eficacitate dovedit, frecven a, natura, severitatea i persisten a efectelor secundare, riscul de abuz al anumitor tipuri de tratament, cum se ntmpla - de exemplu - n cazul folosirii incorecte a medicamentelor. Pe lng acestea, exist i un alt mod n care preocuparea public demonstreaz impactul de sntate public al tulburrilor mentale. Comportamentul anormal observabil care se asociaz cu tulburrile mentale, n compara ie cu acela legat de bolile fizice (somatice), are anse mai mari s provoace ngrijorare public i s fie perceput ca expunnd publicul la risc, pentru c este mai adeseori impredictibil i pentru c este mai dificil de n eles.

Gradul de suferin personal care se asociaz cu tulburrile mentale este, de asemenea, mai rar n eles dect n cazul bolilor fizice (somatice). n loc s primeasc simpatie, bolnavul mental induce ngrijorare (fric). Preven ia ca element esen ial al abordrii de tip sntate public Abordarea de tip sntate public ofer nc un avantaj distinct prin faptul c include considera ii explicite asupra preven iei tulburrilor, nu doar asupra tratamentului acestora. Cu toate ca exist relativ pu ine date asupra modului de a face preven ia primar a tulburrilor mentale, sunt bine stabilite asocieri mai largi ntre contextul social i bolile mentale. Srcia apare ca factorul mediator central n multe dintre aceste rela ii complexe. ntr-adevr, s-a demonstrat ca srcia, inechit ile economice i marginalizarea social sunt factori de risc pentru o serie de tulburri mentale. Cercetarea acestor asocieri este deosebit de incitat, deoarece cauzalitatea" bolilor mentale nu poate fi privit ca o consecin linear a factorilor etiologici (de exemplu, omajul care cauzeaz depresie). n mod tradi ional se disting trei niveluri ale preven iei: primar, secundar i ter iar (Goldberg i Tantam, 1991; Newton, 1992; Sowden et al, 1997). Preven ia primar se refera la msurile care mpiedic geneza [ecloziunea] sau exprimarea tulburrii. Preven ia secundar se refer la depistarea precoce a cazurilor, de obicei prin screening, atunci cnd tratamentul precoce poate mbunt i semnificativ evolu ia i efectele bolii. Preven ia ter iara include masuri destinate s reduc disabilit ile datorate bolii (Breakey, 1996) Modelul propus de Institutul de Medicina (Medical Institute, 1994), Spectrul. Interven iilor pentru Probleme de Sntate Mental", poate avea o valoare euristica mai mare. Acest model presupune ca cele trei faze, ale preven iei, tratamentului i ntre inerii, reprezint un continuu, i mparte preven ia n trei sectoare: universal, selectiv i recomandat. Interven iile universale sunt orientate ctre ntreaga popula ie i sunt, din motive deja discutate, relativ pu in importante n acest stadiu al cunoaterii noastre asupra prevenirii bolilor mentale. Interven iile selective intesc persoanele la risc i, dat fiind ca factorii de risc sunt identifica i mai frecvent dect cauzele tulburrilor, ne putem atepta ca aten ia acordata unor asemenea masuri s creasc n viitor. Interven iile romandat sunt direc ionate ctre persoanele la risc crescut sau ctre aceia care prezint semnele precoce ale bolii. Aceasta poate fi numita strategia riscului crescut, care ncearc s reduc factorii de risc sau impactul acestora asupra persoanele identificate ca fiind expuse unuia sau mai multor factori de risc pentru tulburarea mental.

Contextul istoric
Modelul matricial i dezvoltarea ngrijirilor de sntate mental Modelul matricial poate fi folosit ca un cadru care s ajute la n elegerea dezvoltrii istorice a serviciilor de sntate mental n ultimii 150 de ani. Perioada 1 descrie dezvoltarea ospiciului, ntre 1880 i 1950; Perioada 2 este cea a declinului ospiciului, de prin 1950 pn la 1980; Perioada 3 se refera la reforma serviciilor de sntate mental, ncepnd aproximativ din 1980. Aceste trei perioade sunt rezumate n Tabelul 5. Tabelul 5. Caracteristicile principale ale celor trei perioade ale dezvoltrii istorice a sistemelor de ngrijire a snt ii mentale:

Perioada 1 (1880-1950) Se construiesc aziluri Create numrul de paturi Rol redus al familiei Investi ii publice n institu ii Personal: doar medici i asistente

Perioada 2 (1950-1980) Azilurile sunt neglijate Scderea numrului de paturi Rolul familiei create, dar nu este pe deplin recunoscut Investi ii publice n servicii de sntate mental Apar specialit ile de psiholog clinic, terapeut ocupa ional i asistent/lucrator social Apar tratamente eficiente, ncepe evaluarea tratamentelor i standardizarea sistemelor de diagnostic; influen a crescnd a psihoterapiei individuale i de grup Focalizare asupra controlului farmacologic i resocializrii; pacien ii mai pu in dizabilit i sunt externa i din aziluri

Personal mai centrat pe comunitate i accent pe lucrul n echipa

Aa cum am artat, folosirea modelului matricial implica folosirea a dou dimensiuni principale. Prima este geografic, cuprinznd nivelurile na ional/regional, local i individual, iar cea de-a doua este temporal, incluznd intrrile, procesele i efectele. Este util s n elegem c, n cele trei perioade men ionate, accentele au fost puse diferit pentru ambele dimensiuni. n termenii dimensiunii geografice, asistam la un proces de descentralizare, cu deplasarea furnizrii serviciului dinspre nivelul national/regional spre nivelul local i, mai recent, n a treia perioad, spre particularizarea tratamentului i ngrijirii individuale n cadrul serviciului local (vezi Tabelul 6.). Tabelul 6. Nivelul geografic al modelului matricial i dezvoltarea istoric diferen iat a sistemelor de ngrijire a snt ii mentale
Nivelul geografic Na ional/regional Perioada 1950) 1 (1880Perioada 2 (1950-1980) Azilurile mai mari pstreaz o responsabilitate diferen iat pentru pacien ii pe termen lung, incluznd aici pe cei mai perturba i din punct de vedere comportamental sau neresponsivi la tratament i pe handicapa ii mental. Diferen ierea spitalelor/sec iilor specializate pentru Perioada 1998) 3 (1990-

Accent pe concentrarea unor pacien i nediferen ia i (sraci, handicapa i mental sau fizic, demen i i psihotici) n acelai spitale psihiatrice izolate, unde pacien ii erau clasifica i dup comportament i dup sex.

Numr descrescnd de paturi pentru adul ii spitaliza i pe termen lung n facilit ile serviciilor de sntate. La nivel regional rmn unit i focalizate pe servicii medico - legale.

Local

Numr crescnd de centre i echipe comunitare de sntate

pacien ii medico - legali. Apari ia sec iilor de psihiatrie n spitalele generale, pentru pacien i n faze acute, diferen ierea unor spitale de zi, centre de zi, ateliere protejate i a altor facilit i de reabilitare locale.

mental. Proliferarea facilita ilor reziden iale nespitaliceti locale, incluznd locuin e de grup, sanatorii, apartamente protejate, locuin e protejate Scderea accentului pus pe facilit ile separate destinate reabilitrii Elaborarea de programe de tratament interorganiza ionale individualizate, implicnd echipe multidisciplinare, organiza iile de voluntari, medicii generaliti, serviciile sociale, biserica i societ ile de binefacere, etc. Mai pu in separare ntre tratament i reabilitare, accent asupra preven iei secundare a recderilor i, de asemenea, asupra mbunt irii calit ii vie ii. Psihoterapii mai bazate pe date.

Individual

n perioada a doua (1950-1980), aa cum arata Tabelul 5, s-a dat mai mult aten ie proceselor de tratament, fr accentuarea suficient a importan ei msurrii efectelor ngrijirilor. De exemplu, n psihiatria pentru adul i n aceast perioad s-a pus un accent puternic pe procesul de "reabilitare" (Shepherd, 1984; Bennett i Freeman, 1991). Un concept frecvent folosit n acea vreme a fost acela al modelului de reabilitare n scar", ceea ce nsemn c se putea atepta c pacien ii s beneficieze de pe urma intrrilor serviciului, realiznd revenirea gradata la func ionarea deplin, normala, dup un episod de boala mental. n perioada a treia (din 1980 pn n prezent) au fost aduse n centrul aten iei toate celelalte faze ale dimensiunii temporale (vezi Tabelul 7.). Pentru prima dat, rela iile dintre intrri, procese i efecte pot fi considerate n ansamblul lor, dar la nivelul pacientului individual. Tabelul 7. Fazele temporale ale modelului matricial i dezvoltarea istoric diferen iat a sistemelor de ngrijire a snt ii mentale

Faze temporale Intrri

Perioada 1950)

(1880-

Perioada 1980)

(1950-

Perioada 1998)

(1990-

Aten ie acordat n primul rnd cldirilor. Slaba selec ie i pregtire a personalului, legislate de sntate mental i de asistenta social pentru reglementarea folosirii institu iilor

Construirea de centre ocupa ionale i de reabilitare, modernizarea cadrului politic i legal, dezvoltarea legturii dintre psihiatrie i alte discipline medicale, nfiin area unor noi discipline i subspecialit i nrudite n cadrul psihiatriei. Noi medicamente antipsihotice i antidepresive.

Procese

Influen a teoriei psihodinamice asupra serviciilor de sntate mental este la zenit. Scderea duratei spitalizrii i apari ia modelului uilor turnante" n utilizarea serviciilor. Numr micorat de paturi n aziluri, dar costurile spitaliceti nu se reduc. Redirec ionarea pacien ilor acu i ctre spitale pentru acu i. Aten ie acordata proceselor de grup n mediul terapeutic", comunit ile terapeutice i psihoterapia de grup. Monitorizarea modelelor de contactare a serviciului, folosind registre de cazuri.

Apar centrele comunitare de sntate mental, evaluarea nevoilor la nivelul familiilor i al popula iei, echipe de tratament la domiciliu, noi medicamente antipsihotice i antidepresive, tratamentele farmacologice i psihosociale integrate, tratamentul cognitivcomportamental, auto - ajutor i pledoarie n favoarea pacien ilor, modernizarea legisla iei de sntate mintal n unele ri. Aten ie crescut din partea mass-media. Accent pus pe controlul cheltuielilor din fondurile publice. Concentrare asupra continuit ii n timp a ngrijirilor acordate de ctre o aceeai echip i asupra coordonrii dintre diferite organiza ii, folosind, de exemplu, managementul de caz. Direc ionarea serviciilor ctre pacien ii cei mai dizabilita i. Aten ie sporit pentru evaluarea riscurilor. Dezvoltarea auditului de practica clinica. Introducerea principiilor de pia a (separarea rolurilor de cumprtor i de furnizor, pentru mbunt irea calit ii prin intermediul competi iei).

Efecte

La nivel na ional i local, folosire limitata a indicatorilor (ratele mortalit ii, suicidului i persoanelor fr locuin a). La nivel individual, msurtori standardizate ale efectelor prin studii de cercetare, iar n unele servicii clinice - prin evaluri de ctre personal, utilizatori i familiile utilizatorilor.

Perioada 1. Dezvoltarea azilului (1880-1950) Perioada 1, dezvoltarea azilului, a survenit aproximativ ntre anii 1880 i 1950 n multe dintre rile mai dezvoltate economic. Se caracterizeaz prin construc ia i extinderea marilor aziluri, ndeprtate de oraele care le alimentau cu pacien i, oferind n principal control custodial i asigurarea necesita ilor de baz pentru supravie uire ale, unor persoane cu o gam larg de anormalit i clinice i sociale. n termeni economici, a fost nevoie de investi ii considerabile; n ultimele dou decenii ale secolului al XIX-lea au fost construite numeroase institu ii mari. De fapt, alegerea pentru aziluri a unor locuri izolate se potrivea i cu nevoia de a ndeprta pericolul perceput la adresa siguran ei publice i era, de asemenea, n concordan i cu ideile de pe atunci asupra igienei mentale, idei ce sus ineau c vindecarea este favorizat de locurile linitite, de la ar. Caracteristicile i stadiile acestei creteri progresive a numrului de paturi de spital au fcut subiectul unor analize detaliate (Jones, 1972; Hunter i McAlpine, 1974; Grob, 1991). De-a lungul acestei dezvoltri au fost vizibile trei teme principale, i anume considera iile clinice, umanitare i economice. A existat, de asemenea, i un aspect moral important al dezbaterilor n privin a azilurilor. Popula iile de pacien i erau cu mult peste dimensiunea proiectat ini ial. n 1850, de exemplu, fiecare spital avea n medie 297 de pacien i - la 1900 aceasta medie crescuse la 961. Dr. Granville, scriind n 1877 despre dublarea capacit ii Azilului Hanwell din Londra de Vest la aproape 2000 de pacien i, se plngea de pierderea acelui caracter special care izvora din gestionarea n mod direct a unui numr limitat de cazuri" (Granville, 1877). Este important s men ionm c, dei sugerm c au aprut succesiv, momentele n care au nceput i s-au sfrit cele trei perioade istorice n diferite ri au variat mult. n Italia, de exemplu, numrul de paturi psihiatrice a rmas stabil pn n 1963 (Tansella et al, 1987) i apoi s-a diminuat abrupt dup legisla ia introdus n 1978, fiind, deci, rezonabil sa tragem concluzia ca n Italia Perioada 2 a nceput cu un deceniu mai trziu dect n Anglia. n afar de diferen ele de desfurare n timp, exist i considerabile varia ii ntre ri ale contururilor fiecrei perioade istorice. n Italia, segregarea profesionitilor din sntatea mental, mpreun cu pacien ii lor, pe parcursul Perioadei 1, a fost contrabalansat de creterea puterii psihiatrilor n anumite domenii specifice n aceasta epoc. Medicii azilurilor i, n special, directorul de manicomio" (azil), erau singurii autoriza i s aprobe internarea sau externarea pacien ilor, erau pe deplin rspunztori de bugetul spitalului i aveau responsabilitate pentru toate problemele disciplinare n legtura cu personalul sau cu pacien ii.

Perioada 2. Declinul azilului (1950 - 1980) Argumentele n favoarea dezinstitu ionalizrii i justificarea transferului pacien ilor pe termen lung din marile spitale psihiatrice se bazeaz pe schimbrile sociologice, farmacologice, administrative i legale (Jones, 1972; Scull, 1984; Busfield, 1986; O'Driscoll, 1993). Barton a sus inut cu ncredere c reabilitarea rezolv aceste probleme. Extinznd acest punct de vedere, Goffman (1961) a formulat conceptul institu iei totale", pentru care este esen ial manevrarea multor nevoi umane prin organizarea birocratica a unor ntregi grupri de oameni". Wing i Brown (1970) au ntrit acest punct de vedere odat descrierea lor referitoare la institu ionalismul pacien ilor cronici. Pe baza studiului lor asupra pacien ilor pe termen lung din trei spitale britanice, Wing i Brown au acceptat ipoteza conform creia condi iile sociale n care triesc pacien ii (n mod particular, insuficienta mediului social) sunt de fapt cauza unei pr i a simptomatologiei (mai ales, a simptoamelor negative). Prevederile legale din Marea Britanie n legtur cu bolnavii mintali au fost unificate n Legea Snt ii Mintale din 1959. Aceasta a nfiin at Tribunale de Revizie pentru Sntatea Mintala, a dizolvat Biroul de Control i a delimitat responsabilit ile guvernului central de cele ale autorit ilor locale. Legea a extins prevederile tutelei deficientului mintal asupra tuturor persoanelor cu tulburri mintale i a permis internarea voluntara, cu condi ia ca pacientul sa nu obiecteze n mod expres fa de tratament, facilitnd, prin aceasta, o foarte mare reducere a propor iei pacien ilor spitaliza i obligatoriu (Jones, 1972) Pentru cea mai mare parte a acestei perioade, dezinstitu ionalizarea a fost lsat nedefinita. n 1975, directorul de atunci al Institutului Na ional de Sntate Mintal din SUA descria trei componente esen iale ale unei asemenea abordri: prevenirea internrilor inadecvate n spitalele psihiatrice prin furnizarea de facilit i comunitare, trimiterea n comunitate a tuturor pacien ilor institu ionaliza i care au beneficiat de o pregtire adecvata i nfiin area i men inerea sistemelor de sprijin comunitar pentru pacien ii neinstitu ionaliza i (Brown, 1975). Bachrach (1976) a definit mai succint dezinstitu ionalizarea ca fiind restrngerea aezmintelor institu ional tradi ionale, cu extinderea concomitenta a serviciilor bazate in comunitate. n Italia, numrul maxim de paturi psihiatrice a fost atins n 1963 (91.868 interna i, adic 1,61 la 1000 de locuitori), iar n 1981 sczuse la mai pu in de jumtate (38.358, adic 0,68 la 1000 de locuitori). Punctul culminant al evolu iei numrului de paturi psihiatrice pe ansamblul Angliei a fost atins n 1954 i a coincis cu introducerea de ctre dl. Kennth Robinson a unei no iuni parlamentare n Camera Comunelor: ... Camera ... i exprim preocuparea n legtur cu serioasa supraaglomerare a spitalelor psihiatrice..." (Jones, 1972). Scderea prezis a numrului de paturi pentru pacien i psihiatrici interna i a continuat progresiv n cei 40 de ani care au urmat (Tooth i Brooke, 1961). Perioada 3. Reformarea serviciilor de sntate mental (1980-1998) n timpul Perioadei 2, politica guvernului britanic, ini ial formulat n Carta Alba Servicii mai bune pentru bolnavul mental" (DHSS, 1975), a stabilit o int de 47.900 de paturi psihiatrice, dup terminarea programului de nchidere a spitalelor psihiatrice - int de reducere a paturilor care a fost acum atins. n mod asemntor, dup primii 30 ani ai programului de nchidere a spitalelor, cei 67.000 pacien i psihiatrici ramai interna i n 1984 reprezentau 45% din reducerea total propus pe ntregul deceniu (Social Services Committee, 1985). La acea data, cele 6800 de locuri reziden iale disponibile constituiau 41% din creterea int propus, iar cele 17.000 de locuri din spitalele de zi reprezentau doar 17% din cifra int. Cele 9000 de locuri din centrele

de zi nsemnau o cretere de doar 26%, fa de inta final de 28.200 (Thornicroft i Bebbington, 1989; Wing, 1992) n consecin , exist acum dezbateri considerabile n legtur cu numrul optim de paturi psihiatrice care este necesar (Wing, 1971; Hirsh, 1988; Wing, 1992; Thornicroft i Strathdee, 1994;( Faulkner et al, 1994; Wing i Elliot, 1994). Carta Alba din 1975 sugera drept int 50 de paturi n spitalele generate districtuale la 100.000 locuitori, alturi de nc 35 de paturi pentru vrstnicii cu infirmitate mental sever i de 17 paturi pentru noii" pacien i pe termen lung. Raportul din 1985 al Comitetului pentru Servicii Sociale al Camerei Comunelor asupra Asisten ei Comunitare nota c se consider c acum este necesar un numr mai mic de paturi pentru spitalizare n serviciile psihiatrice generale, pentru c durata medie a spitalizrii a continuat s descresc. Facilit ile pentru pacien ii de lung sejur [cronici"], acum mai adesea descrii cu exactitate ca pacien i pe termen lung, sunt doar una din componentele a unei ntregi game de servicii locale. Au fost fcute cteva estimri ale necesarului de paturi, pe baza trecerii n revista a literaturii disponibile asupra nivelurilor de nevoi i a varia iei nevoilor n func ie de categoriile principale de ngrijire i tratament (Wing, 1992; Strathdee i Thornicroft, 1992). n fiecare stadiu survin multiple contradic ii i fiecare ar are exemple de faze de evolu ie i involu ie. ntr-adevr, apar paralele uimitoare, mcar n forma, dac nu n con inut, atunci cnd comparam temele centrale ale serviciilor de sntate mental din secolul al XIX-lea i din secolul XX, aa cum sunt rezumate n Tabelul 8. Tabelul 8. Paralel ntre dezvoltrile de la sfritul secolului al XIX-lea i cele de la sfritul secolului al XX-lea
Faza Faza de optimism Faza de construc ie Secolul al XIX-lea micarea pentru igiena mental institu ii mari, spitale psihiatrice, care opereaz ca nite comunit i autosuficiente i izolate a Supraaglomerarea cu pacien i care se acumuleaz ncercarea de a diferen ia pacien ii curabili" de cei incurabili. Secolul al XX-lea abordarea comunitar a snt ii mentale centre comunitare de sntate mental i facilit i reziden iale de mai mici dimensiuni, centre de zi scandaluri, anchete i reac ii ale publicului ncercarea de a diferen ia pacien ii nepericuloi" de cei cu risc.

Faza de disfunc iilor Faza de control

manifestare

SNTATEA MINTAL, BOALA CA UN MODEL DE STRES N EXISTEN A UMAN

Sntatea mintal este o no iune de sintez, necesar n dezvoltarea medicinii_ pentru a defini nevoile omului sntos, a realiza desprindere de conceptul medical ngust al bolii psihice i a deschide un orizont interven iei preventive. Protec ia snt ii mintale prin ac iuni preventive devine o cale pozitiv, marcat de msuri de psihoigien, de cretere a calit ii vie ii (N.Sartorius, 1998; C.Enchescu,1999) distincte fa de cele de aprare mpotriva bolii. Defini ia snt ii mintale. Dup Asocia ia Psihiatric American (ef G. Stuart i S.Sundeen, 1991) sntatea mintal este definit prin succesul simultan n munc, dragoste i capacitatea de a rezolva cu maturitate i flexibilitate conflictul dintre instincte, contiin , persoane apropiate i realitate. Nu exist o defini ie universal, iar statistic se vorbete despre sntatea mintal c ar fi o defini ie universal, iar statistic se vorbete despre sntatea mintal c ar fi o tendin central, de aproxima ie, ceea ce nu nseamn neaprat sntos, ci este tendin a celui nesntos de a se nsntoi. Fiecare individ i are limitele proprii i nimeni nu atinge idealul n toate criteriile. Criteriile snt ii mintale dup A.Maslow (1970) sunt: 1. Se accept pe sine i pe al ii aa cum sunt. Cu alte cuvinte, ei au o prere bun despre ei nii i au rela ii bune cu ceilal i din jurul lor. 2. Sunt n rela ii strnse cu alte persoane, sunt buni, rbdtori, n elegtori fa de al ii. 3. Ei vd lumea aa cum este i oameni aa cum sunt ei de fapt. Rezolv orice problem pentru c iau decizii realiste i nu fanteziste. 4. Apreciaz via a i se bucur de ea. Rspund cu optimism oricui i n orice mprejurare. 5. Gndesc i ac ioneaz independent i autonom bazndu-se pe standardele personale de atitudini i valori. Astfel de persoane pot face cu senintate i bucurie circumstan elor care ar putea conduce pe al ii la suicid. 6. Sunt creativi, abordnd problemele n mod variat pentru a le rezolva sau pentru a ndeplini o sarcin. 7. ei apreciaz i respect drepturile altora, doresc s asculte i s nve e de la al ii i dovedesc considera ie fa de individualitatea i unicitatea altora. Imaginea snt ii mintale aa cum este prezentat mai sus este mai degrab ideal, datorit variabilit ii extreme a firii umane (D.Prelipceanu, 2000). Se poate vorbi de un continuu ntre starea de sntate mintal i cea de boal, cu o larg zon gri, intermediar, de marginalitate psihic. Sntatea mintal este raportat la alte concepte importante, cum ar fi normalitatea psihic, considerat a avea un spa iu mai mare. Sntatea mintal poate fi privit din mai multe perspective: filosofic ( Iacob i Iacob, 2000), statistic, psihologic, cultural i social. Ea poate fi apreciat n antitez cu anormalitatea ( M.Lzrescu, 2000). Ea este o no iune, calitativ, eti sntos, dar i cantitativ, modelul pozitiv nregistreaz un numr de calit i, variabil de la un autor la altul, ca precondi ie a snt ii mintale (R. Teodorescu, 1999): abilit ile sociale cotidiene, asertivitatea, autoaprecierea. Acest model al snt ii, ce reprezint o stare dinamic, o rezultant, un sistem bine organizat, oscilant, aflat n echilibru, nglobeaz ac iunea sinergic sau antagonic a o mul ime de factori nocivi sau, din contr, protectivi, de rezilien , de men inere, cum ar fi ataamentul, grupul social de suport (Entescu, Svulescu, 1978). Factorii care influen eaz sntatea mental. Caracteristicile genetice : - perspectiva optimist asupra vie ii; - defecte genetice ce predispun la : retard mental, schizofrenie etc.

Educa ia i ngrijirile de-a lungul copilriei : rela ia printe/copil. a) elemente pozitive : contacte apropiate de la natere, sentimente de dragoste, securitate, acceptare. Copilul e n rela ii bune cu prin ii i fra ii; b) elemente negative: deprivare matern, rejec ie parental, rivalitate ntre fra i, dificult i de comunicare n copilrie; Evenimentele din timpul vie ii : Evenimente stresante : - activitatea social: familia, munca, educa ia, rela iile interpersonale, sntatea, aspecte financiare i legale, crize la nivel comunitar; - mediul social al individului: persoane noi introduse n mediul su social, plecarea unor persoane apropiate; - speran e de ordin social: promovare, angajare, cstorie; - evenimente nefavorabile: moarte, probleme financiare, concediere, divor , separare (corelate cu apari ia anxiet ii i a simptoamelor de boal). Condi ii stresante cronice de via , considerate mai curnd ubicuitate , dar care ac ioneaz cumulativ dac se suprapun, ar fi urmtoarele: - via a nesatisfctoare: plictiseal, tensiuni familiale continui, insatisfac ii la locul de munc, singurtate; - tensiuni familiale, probleme ale prin ilor cauzate de tineri i adolescen i, probleme financiare, surmenaj, insatisfac ii la locul de munc. Stresul este vzut ca o sum a factorilor adversivi ce ac ioneaz sau au ac ionat asupra organismului, capabili s genereze stri de boal sau s se adauge factorilor patogeni de alt natur. Denumirea de stres este mai curnd general, nencercnd s defineasc sintetic impactul factorilor adversivi de orice fel asupra organismului precum i reac iile de aprare ale acestuia, ce pot deveni, la rndul lor, nocive. Se pune ntrebarea: cnd devine stresul prea mare, sau prea mult? Aceast dimensiune, a valorilor de stres, depinde de percep ia subiectiv a persoanei n cauz, care simte sau nu c este depit. Stres psihic versus stres biologic. n acest context, o men iune aparte merit termenul de stres psihic, spre deosebire de cel biologic, mecanic, infec ios, fazico-chimic, care agresioneaz organismul pe alte ci. Stresul psihic se refer la totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nui gsesc solu ia, o stare de tensiune, ncordare i disconfort determinate de agen i afectogeni cu semnifica ie negativ, de frustrare sau reprimare a unor trebuin e, dorin e, aspira ii, de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme. n raport cu alte tipuri, stresul psihic are urmtoarele caracteristici: a) Agen ii stresori sunt mai ales stimulii verbali neplcu i, incluznd i limbajul interior. b) Caracterul stresant poate fi poten ial abstract, proiectat n viitor, dar rezid din semnifica ia de amenin are. Astfel, divor ul care reprezint un stres psihic major i durabil pentru ambii parteneri, nu afecteaz pe cei care l apreciaz ca pe o eliberare i nici nu-i creeaz scrupule. c) Anticipativ ( situa iile de examen). d) Posibil circumstan ial; unul i acelai eveniment stresor psihic nu poate conduce de fiecare dat un stres psihic la acelai individ, att sin cauza dispozi iei de moment, ct i a semnifica iei diferite ce i se confer n momentele respective. Importan a persoanei n stres. Un rol deosebit n apari ia i amploarea stresului psihic l au particularit ile cognitive, afective mai ales i voli ionale ale subiectului, modelate pe experien a sa de via familial i profesional, incluznd evenimente psiho-traumatizante anterioare (sau dramele rudelor sau prietenilor) care definesc capacitatea sa de suportabilitate. Rezisten a la stres sau resursele, triile persoanei de adaptare la stres sunt: suportul economic, abilit ile personale, tehnicile pozitive de aprare a Eului, suport social, dorin a de a

face ceva, resurse de sntate i energie, convingeri pozitive asupra vie ii, posibilitatea de a-i rezolva problemele asociate cu abilit i sociale, stare de bine fizic, prere bun despre sine i speran a. n lupta cu stresul bolii D. Mechanic (1986) descrie mai multe feluri de resurse : economice, abilit ile personale, tehnicile defensive, suportul social i factorii motiva ionali, cum ar fi dorin a de a tri. n cazul bolilor s-ar aduga (R. Lazarus i S.Folkman,1984) resursele de sntate restante, energia, credin ele, gndirea pozitiv, abilitatea de a cuta informa iile, de a rezolva probleme, abilit ile sociale n general. Vulnerabilitatea la stres este receptivitatea psihic crescut fa de agen ii stresori psihogeni, proprie anumitor indivizi care reac ioneaz excesiv, prin dezvoltarea de reac ii de stres, trecnd adesea grani a patologiei. Lazarus (1975) considera c efectele agen ilor stresori depind nu numai de propriile lor caracteristici (cerin e), ci i de dou atribute nscrise n sfera personalit ii subiectului ce recep ioneaz ac iunea lor: - calitatea rspunsurilor emo ionale (i amplitudinea lor); - strategiile de adaptare mobilizate n interac iune. Ele reprezint trsturi distinctive ale personalit ii ce definesc cei doi parametri, emotivitatea i adecvarea strategiilor adaptative. Prin nsumarea lor se ob ine rezistenta (toleran a) sau vulnerabilitatea la ac iunile agentului stresor . Vulnerabilitatea la stres poate fi genetic sau/i dobndit. Ultima categorie se constituie pe parcursul vie ii subiectului, n func ie de traumele psiho-afective, de experien ierea unor stresuri psihice cu rezonan major, inclusiv de modul cum a reuit s le depeasc. Deosebit de importante sunt interac iunile persoanei cu o serie de factori adveri de mediu social (familial, profesional, institu ional) n timpul crora se pot produce condi ionri negative; de exemplu ngrdirea sistematic a afirmrii intelectuale sau de afiliere. Vulnerabilitatea la stres constituie o important premis pentru apari ia nevrozelor, psihozelor reactive i a bolilor psihosomatice ( acestea din urm necesitnd i coexisten a unui teren organic predispozant). Variabilele patogene in n parte de individ, de slbiciunile sale dar i de situa iile pe care nu le poate rezolva datorit: - mijloacelor individuale (de coping) inadecvate de lupt contra stresului, cum ar fi reprimarea i inhibarea exteriorizrii emo iilor; - strilor psihice nefavorabile rezolvrii problemelor ca anxietate, depresie, agresivitate dispropor ionat, ncp nare, pasivitate, irascibilitate excesiv. Trsturile de personalitate fragilizante sunt: toleran a la frustrare sczut ; tendin e interpretative pe un fond de susceptibilitate crescut; rigiditate, ncp nare; grad de introversie; egocentrism accentuat, narcisism; impulsivitate, emotivitate crescut; personalitatea dezechilibrat de tip borderline, cu fric excesiv de abandon; nevroticii, tendin e obsesive i fobice pe fond psihic anxios; anxietatea de fond este un element favorizant pentru instalarea stresului psihic, nevroticii.

Circumstan ele de apari ie a stresului psihic. Agen ii stresori inductori de stres psihic: - cuprind individul nepregtit spre a face fa (lipsa de antrenament fizic, intelectual);

- miza este foarte mare ca i gradul de angajare a indivizilor. La baza stresului psihic exist o neconcordan ntre resursele, abilit ile, capacit ile individului i cerin ele impuse acestuia (teoria cognitiv a stresului psihic) (H. Kaplan, 1983). n acest context stresul psihic e definit prin anumi i termeni: - amenin are anticiparea unui pericol ; - frustrare (un obstacol se interpune n realizarea unui scop); - conflict (interferen a a dou sau mai multe solicitri cu motiva ii opuse); - sarcina de rezolvare a unor probleme dificile sau imposibile; - suprasolicitarea peste limitele capacit ii intelectuale; - remanen a unor stri afective negative (pierderea unor fiin e dragi, eec profesional sau de alt natur) sau redeteptarea lor, ori readucerea la suprafa a contiin ei prin vise, asocia ii de idei. Stresul de subsolicitare. n fiecare om exist o nevoie nnscut de afirmare a unei largi game de posibilit i care s-i eviden ieze capacitatea sa, trebuin a care este satisfcut numai printr-o activitate cu solicitri propor ionale resurselor sale, dar suprasolicitarea lor provoac stres psihic. Stresul de subsolicitare apare n condi iile vie ii moderne, n situa ii de omaj, izolare, plasarea n inactivitate voluntar sau fortuit. O form mai subtil, dar mult mai nociv, o constituie situa iile de subsolicitare emo ional prin insatisfacerea unor trebuin e sociale (diferite de cele biologice i implicnd comunicarea interuman i, implicit, nevoia de autoafirmare). Eustres i distres. H. Selye (1974) descrie distresul starea provocat de ac iunea agen ilor nepotrivi i ca fiind stresul cu poten ial nociv pentru organism, iar eustresul o stare provocat de stimul plcu i ai ambian ei sau triri psihice plcute, palpitante, de la emo ii pn la sentimente. n cursul eustresului are loc creterea secre iei de adrenalin, ca factor stabilizant, stimulator al organismului i a endorfinelor cerebrale ca neurohormoni moderatori ai plcerii. Eustresul nu trebuie confundat cu orice emo ie plcut ( contemplarea unei grdini nflorite, a unei expozi ii de pictur, ori audi ia unei simfonii senine de Mozart, dei unii subiec i extrem de receptivi ar putea vibra la aceste mesaje artistice ntr-o msur, s intre ntr-o stare de Eustres). El este generat de stri psihice cu tonalitate afectiv pozitiv puternic exprimat i, mai ales, cu durat prelungit: revederea unei persoane foarte dragi, aflarea vetii reuitei la examen, un spectacol comic epuizant prin accesele de rs violente i frecvente, jocurile de noroc (fr miz pecuniar), strile de excita ie sexual, meciurile de fotbal n care suporterul triete victoria echipei favorite (la nfrngere apare distresul). Sentimentul de dragoste mprtit constituie un Eustres cu rol dinamizator, att asupra conduitei ct i a creativit ii (lucru pe care l-ar realiza i distresul generat de o dragoste ne mprtit). Valoarea terapeutic a eustresului (rsul, muzico-terapia) este recunoscut. Eustresul ca stres psihic pozitiv are, cel mai adesea, n componen a sa i elemente de solicitare fizic (actul sexual, practicarea unor sporturi), dar tonalitatea psihic atribuit este determinant pentru includerea sau nu n sfera stresului psihic. Stresul psihic i adaptarea. Adaptarea organismului la stres n condi iile vie ii contemporane se realizeaz cu pre ul unor eforturi mult mai mari, capabile s lase n urm procese de uzur i chiar leziuni. Este deci o reac ie de adaptare zgomotoas ce poate deregla activitatea structurilor psihice. Indiferent de pre ul adaptrii n plan somatic ori psihic, stresul psihic las n urm dou posibile modificri ale sistemelor organismului: - creterea rezisten ei fa de solicitri ulterioare, identice sau similare cu aceea care l-a generat, n caz c subiectul a dominat, dei stresat, situa ia inductoare de stres psihic (se realizeaz un veritabil antrenament fa de suprasolicitri psihice n circumstan ele stresante poten iale similare) inocularea la stres;

apari ia unei adevrate vulnerabilit i fa de stressensibilizarea, ce reprezint o capacitate a subiectului de a intra n stres mult mai uor, la ac iunea acelorai agen i stresori care i-au produs stresul psihic ini ial, n cazul n care acesta s-a soldat cu un eec adaptativ (subiectul nu a reuit s gseasc cel mai potrivit rspuns fa de o situa ie, ori consecin ele ei au fost nocive).

Principii de conduit antistres /ci de prevenire a bolii. - Realizarea activit ilor n linite, nepresa i de timp sau persoane. - Programarea activit ilor n func ie de capacitatea de munc (fizic, psihic i intelectual). - Evitarea situa iilor de stres (iritarea, aglomerarea activit ilor) pe ct posibili. - Desfurarea activit ilor zilnice locuri plcute ca ambian , nconjura i de persoane cu care putem discuta fr a ne supra. - n cazul n care ne supr cineva, s ncercm reducerea efectelor prin exteriorizarea nemul umirii, pe ct posibil. - Relaxarea n timpul lucrului pentru cteva minute. - Muzicoterapie. - Amuzament. - Lecturi plcute, care dau bun dispozi ie. - Evitarea agresiunilor psihice. - Calcularea resurselor financiare n func ie de priorit i, pltirea datoriilor la timp, pentru a evita stresul financiar. - Rezolvri de cuvinte ncruciate, reviste cu teste de gndire etc., n timpul liber. - Armonizarea aspira iile cu aptitudinile. - Oferirea cu regularitate de afec iune. - Depirea momentului de stres cnd altceva interesant. - Somnul de 7-8 ore pe noapte cel pu in de 2 ori pe sptmn. - Discutarea dificult ilor cu al ii, condi ie n care vor trebui cultiva i (cuta i) prietenii crora s le po i face confiden e. - Practicarea de exerci ii fizice (cel pu in la sfrit de sptmn i zilnic- mersul pe jos). - Folosirea procedeelor de relaxare. - Cultivarea de triri i sentimente pozitive i recurgerea la umor. Prevenirea epuizrii profesionale (burn-out syndrome). Termenul de burn-aut , tradus strict prin carbonizare, a fost creat pentru a descrie reac iile comportamentale ale oamenilor de afaceri surmena i, dar s-a extins la toate profesiunile n care exist munc mult, solicitant, stresant, cum ar fi cele apar innd medicinii. Ea atinge de obicei persoanele contiincioase, adnc implicate profesional. Exist o scal de evaluarea a epuizrii profesionale care cuantific trei no iuni : - epuizarea emo ional (nu mai are nimic de dat); - dezumanizarea, genernd reac ii dure la adresa subalternilor; - scderea realizrilor personale, inclusiv senza ia de nemplinire n activitatea respectiv. Clinic se ajunge, de la o prim etap-n care individul hiperactiv i se cufund, fr control, ntr-o activitate suprasolicitant ca n final s se manifeste opusul atitudinii ini iale: absenteism, revendicri i evitarea aproape fobic a locului de munc. Tot acest comportament are loc pe fundalul unor tulburri emo ionale dominate de anxietate i depresie.

Stresul i boala. n rela iile cu boala, stresul poate fi ntlnit n dou ipostaze:

1) ca surs de boal 2) ca mod de rspuns al persoanei bolnave. Conform teoriei vulnerabilitate /stres a lui Zubin i Spribger (1977), (Zuckerman, 1990) care pune accentul asupra primordialit ii vulnerabilit ii, genetice sau ctigate, stresul este implicat

ca factor etiologic ntr-un mod mai complicat, n cadrul unui mecanism cu dou faze, fie ca fragilizant, creator de predispozi ie, fie ca declanator al bolii pe fondul unei vulnerabilit i preexistente. Totodat, orice boal odat manifest reprezint un stres substan ial att pentru purttorul ei ct i pentru familia sa, genernd o varietate de reac ii. Situa iile de stres generatoare de boal por fi sistematizate astfel (Cohen,1979) 1) Pierderile trite ca evenimente de via , doliul, pierderea unor pozi ii, func ii. 2) Acumularea schimbrilor vie ii, care depesc capacitatea adaptativ a unei persoane i ar impune restructurri existen iale. 3) Alte evenimente percepute ca stresante. Dac schimbare vie ii nu este perceput ca stresant, ea nu produce boala, dar poate crea uzur biologic, dac persista timp ndelungat, prin efortul suplimentar, excesiv, de adaptare chiar dac n final acesta este reuit. Conflictele : istorice, de dezvoltare (Oedipian, desprinderea de familie) nedepite, cu posibile implica ii n subcontient, care influen eaz perceperea situa iilor i mijloacele de confruntare adoptate. actuale cu mediul, trenante, nerezolvate, care duc la trirea de a te cunoate nvins, la starea emo ional, demobilizatoare, depresiv, de demisie cu sentimente de eec. situa iile ambivalente (csnicie) generatoare de atitudini contradictorii, marcate de tensiuni interne i emo ii negative, ndelungate. Stresul mbolnvirii. Oricare dintre noi poate fi bolnav. Dac se accept aceast defini ie, accentul se pune asupra riscurilor posibile de mbolnvire i asupra strategiilor adoptate de individ pentru a-i scdea efectele. Apari ia bolii, n general. i a celei psihice, n particular, eviden iaz capacitatea omului de a confrunta, contientiza i tri anumite experien e neobinuite, ce privesc nu numai corpul ci i psihicul, de a tri contiin a bolii. Boala reprezint un stres important, un eveniment neobinuit, necunoscut, generator de confuzii, de pierderea controlului cognitiv i anxietate, plin de amenin ri - D. Mechanic (1986). Ea are un efect net dezorganizator asupra existen ei umane. Boala apare ca experien : - de priva iune, omul se simte deposedat de starea sa natural de sntate. - de frustrare, boala devine obstacol n libertatea personal i realizarea propriilor proiecte de via . - dureroas, nu numai n sensul fizic al cuvntului ci i n cel psihic, acolo unde se resimt tririle neplcute, triste ea, angoasa, solitudine, izolare, incertitudine, neputin . Ea nate trirea de victim/victimizarea. Boala i aspectul ei defectual, infirmitatea, sunt o realitate care genereaz senza ii, emo ii, sentimente, gnduri(nevoia de a ti, de a n elege, de a gsi solu ii de ieire, fantasme). n fapt, asemenea triri pot fi realizate i pe alte ci, posibili pe calea nv rii, prin rolul de bolnav cu caracter social, protectiv social, care se poate asimila chiar n absen a bolii. Latura psihologic a rspunsului fa de boal variaz n raport cu gravitatea ei, pericolele implicate, cu personalitatea bolnavului, vulnerabilitatea sa i cu condi iile n care se gsete, tria grupului de sprijin. Principalele modele teoretice ce leag stresul de boal. 1. Modele care leag stresul de atitudinea fa de boal. Indicatorii dup care se studiaz legtura psihologic cu boala, sunt : - descrierea subiectiv a simptoamelor fizice (fr confirmare organic); - frecven a vizitelor la medic (fr confirmarea bolii organice). Care sunt cile prin care atitudinea fa de boal poate fi influen at de stres sau de personalitate?

2. Modele care leag stresul de boal. Dup Cohen (1979) sunt 3 modele principale, dup care se formeaz categoriile situa iei de stres i modul de reac ie la aceast situa ie. Modelul renun rii. Conceptul de renun are psihologic (caracterizat prin sentimentul nfrngerii, prin faptul de a te recunoate nvins) a fost folosit adesea n studiile legate de pierderi grave urmate de moarte neprevzut, n tentativa de a descoperi mecanismele biologice ce stau la baza acestor fenomene. Se eviden iaz raportul dintre acest model i situa iile care implic o pierdere de tip impersonal. n situa ii de pierdere, rspunsul ce const n a te recunoate nvins, poate preceda dezvoltarea unei boli de diferite tipuri, la persoane ce au predispozi ii somatice sau care sunt sensibile la ac iunea agen ilor patogeni exteriori. Stresul se definete ca un fenomen caracterizat prin: sentimente de neputin i disperare, impresia pe care o triete subiectul c nu va fi capabil s fac fa pentru perioada mai mult sau mai pu in lungi la schimbrile intervenite, folosind mijloace insuficient adaptate. Boala care urmeaz implic angajarea de mecanisme neuro-psihologice i de blocare a sistemului imunitar, specifice, declanate de trirea de neputin (o reac ie de conservareretragere ce contribuie la creterea vulnerabilit ii). Evenimente mortale n raportul cu a pierdere impersonal grav sunt: pierderea so ului, a so iei, a unei persoane foarte dragi. Modelul acumulrii schimbrilor vie ii. Schimbrile pozitive sau negative (cstorie, nchisoare, divor , schimbarea locuin ei, serviciului etc.) constituie un eveniment poten ial stresant (schimbrile din ultimii ani i frecven a apari iei lor). Fiecare eveniment este evaluat n raport cu gradul de readaptare social necesar. Exist un raport ntre acumularea de evenimente stresante ( care implic schimbarea modelului de via pe care subiectul l folosea de obicei) ntr-o perioad de timp relativ scurt, care precede imediat debutul bolii(6 luni-2 ani). Un alt aspect l reprezint absen a schimbrilor (a nu avea copii, a nu te cstori, a nu fi promovat profesional etc.)- acumularea evenimentelor pozitive i negative care eforturi de adaptare, cu supraactivarea sistemului neuroendocrin care, pe termen mediu i lung, duce la azur organic i scade rezisten a la boal. Sindromul general de adaptare. Acest model folosete sindromul general de adaptare (SGA) dup Selye (1956, 1974) care este un rspuns biologic particular la un stimul nociv care implic creterea secre iei hormonilor adreno-corticali i pituitar i reprezint sistemul de aprare biologic mpotriva stimulilor nocivi n general. SGA are 3 etape (stadii): - alarma (activare biologic ce cuprinde dou forme: oc i contra-oc); - rezisten a (cretere rezisten a la stimuli duntori, scade rezisten a la al i stimuli, organismul pare c s-a adaptat la situa ie, comportnd-se relativ normal, dar cu persisten a modificrilor din stadiul de contra-oc prelungit); - epuizarea (dispare efectul adaptrii). Prelungit excesiv, produce leziuni ireversibile, boli de adaptare (artrita, disfunc ii renale). S-a confirmat empiric legtura dintre schimbrile vie ii i frecven a bolii. Modelul evalurii situa iilor stresante. Legtura dintre situa iile stresante i consecin ele asupra snt ii depinde dac subiectul recunoate sau nu caracterul stresant. Al i factori care fac legtura ntre stres i boal sunt: - predispozi ia biologic (istoric pozitiv); - evaluarea pe care individul o face situa iei; - suportul social pe care-l ob ine de la al ii; - strategia folosit pentru a face fa situa iei; - muta iile din via a subiectului ce presupun importante alterri n activit ile date, regimul su alimentar etc.

Evaluarea primar. Fa de boal, se declaneaz concomitent cu reac ia emo ional fireasc de anxietate, chiar de panic, i o conduit cognitiv (R. Lazarus i S.Folkman, 1984) denumit de evaluare primar, n care situa ia este apreciat drept foarte alarmant, greu de suportat. Evaluarea secundar. Dup un timp, procesul de apreciere a situa iei poate fi reluat prin evaluarea secundar, care adesea ajunge la concluzii diferite, de multe ori mai benigne, boala devenind mai uor de suportat. Odat cu ameliorarea apare ns riscul renun rii la tratament, trit ca element strin, impus de ctre al ii persoanei respective. Pe parcursul bolii au loc alte reevaluri, mai ales dac situa ia se schimb sau boala devine cronic i provoac invaliditate. Boala o stare nou de disconfort i de impas existen ial. Boala reprezint o situa ie diferit de cea normal. Stresurile psihice generate de situa ia de bolnav se articuleaz cu coordonatele psihice, tipul de personalitate i situa ia concret a individului n momentul declanrii bolii(de exemplu, pneumonie la un tnr cntre naintea unui concurs). n func ie de cultura medical i de propria sa experien de bolnav, ori a celor apropia i lui, exist o tendin natural de autoamgire, de a amna sau nega intrarea n situa ia de bolnav. Acceptarea bolii oglindete o situa ie generatoare de mai frmntri sufleteti, soldat cu stres psihic de durat, mai ales dac supraestimeaz problemele pe care i le va pune boala. Atitudini ale pacien ilor fa de boal/reac ii la aflarea diagnosticului. Aflarea diagnosticului de boal, inclusiv cel de boal psihic, provoac un moment de criz cu puternice reverbera ii, ce se pot ntinde pe luni sau ani de zile dac aceasta este o afec iune grav sau cu un viitor incert. Reac iile bolnavului i ale familiei la aflarea diagnosticului se desfoar, dup J.Bowlby (1980), n urmtoarele etape: a) de oc, mai ales dac este vorba de afec iune grav, clientul i familia sa par nuci i, au impresia de irealitate. Faza dureaz cteva zile. b) de incredulitate, angoas, descurajarea extrem, panic, mnie, negare, revolt, refuz diagnosticul, alearg din doctor n doctor n speran a c diagnosticul va fi infirmat. c) de dezorganizare-reorganizare, de obinuire. d) acceptarea realit ii i toleran . Semnifica ia evenimentului de via , mbolnvirea. n raport cu mbolnvirea apar cel pu in 3 unghiuri de abordare (D Mechanic, 1986) ale persoanei bolnave: 1) cutarea unui sens, indivizii caut informa ii despre boala lor, despre existen a n condi ii de boal; 2) atribuirea social, adic cine este de vin, factorii care au contribuit la situa ia prezent. Unii vd boala ca fiind generat de propria neglijen , ca semn al propriului eec, se angajeaz n propria nvinov ire; 3) compara ia social, adic modul n care se vede persoana respectiv, aflat n situa ia de bolnav, n raport cu al ii. El depinde de stima de sine anterioar, de modul n care este perceput de ceilal i: familie, persoane de ngrijire, al i bolnavi, societate (vezi reac iile att de complexe fa de SIDA). Emo iile din situa ia de boal ce interfereaz rela ia terapeutic. Pacientul i familia sa aduc n fa a persoanei de ajutor stri emo ionale deosebite, rezultate din trirea amenin rii create de noua situa ie. Dup V. Tchudin (1991) boala somatic sau psihic reprezint un moment de criz care, prin consecin ele nefaste ce se contureaz la orizont, aduce n discu ie ntreaga existen a bolnavului, dar i a celor dragi. Cele mai multe boli indic trirea de pierdere a snt ii, a unei func ii, a imaginii de sine, a mobilit ii, a slujbei, a rela iilor umane i, mai grav, a viitorului dac afec iunea este sever. Frmntrile i nelinitea izbucnesc cu att mai puternic cu ct subiectul fusese ntr-o pozi ie mai

bun iar boala a survenit mai pe neateptate, provocnd penetrarea acelei platoe de aprare, a senza iei de invulnerabilitate psihologic cu care fusese nzestrat n timpul perioadei de sntate. Reac ii emo ionale ale persoanelor bolnave. Reac iile fa de boal sau de invaliditate sunt marcate de trsturile personale. Ele se ntind pe un larg registru emo ional, cupriznd: negarea, ambivalen a, regresiunea, frica, mnia, ostilitatea, ocul, nencrederea, vinov ia, ruinea, nen elegerea. O bun parte dintre ele pot reflecta particularit ile generale, imprimate nc din copilrie, ale stilului de confruntare (coping) a persoanei respective fa de situa iile dificile ale existen ei, fa de evenimentele de via . Acceptarea bolii (recunoaterea bolii i intrarea n situa ia de bolnav). Exist mai multe variante: - Recunoaterea bolii i acceptarea situa iei de bolnav. Persoana echilibrat emo ional recunoate lucid slbiciunea fizic sau psihic pe care o implic boala, aprut ca un accident n via a sa precum i situa ia nou de dependen . - Refuzul strii de boal n condi iile contientizrii unor tulburri ce pot constitui semne de boal, pentru c le modific substan ial modul de existen , le e greu s renun e la fumat, alcool, alimente preferate; amn decizia sau se autoamgesc, prin mecanisme incontiente de aprare. Ambivalen a este o reac ie mai apropiat de realitate, caracterizat prin oscila ii, subiectul este contient de existen a unei afec iuni, dar i se pare fie c se afl ntr-un stadiu prea timpuriu pentru a fi tratat, fie c poate s o nfrunte singur, iar tratamentul ar implica el nsui mari riscuri. Interviul motiva ional ajut la depirea acestui impas. Frica este o reac ie banal la amenin are, iar situa ia de boal este generatoare de emo ii acest tip. Frica este poate cea mai puternic dintre toate emo iile i poate declana comportamente pe care subiectul nu le poate controla adesea deloc. De obicei ne este fric de ce este mai ru. Dac ai avut un accident i i-ai rupt un picior, te temi s nu i-l amputeze i mintea fuge la dezastrul vie ii tale. Ea se nso ete de pierderea capacit ii de control, de a lua o decizie, de a face fa diferitor situa ii. Convingerile false apar de obicei n perioada de adaptare fa de evenimentele via neobinuite, negative, accidente, boli, pierderi. Ele reprezint o etap de tranzi ie n adaptarea la o situa ie resim it dramatic, cum ar fi pierderea brusc a tot ceea ce a fost esen ial n via , ceea ce de multe ori este imposibil de trit i de acceptat. Mnia este un din reac iile banale fa de boal, fa de evenimente neplcute, subiectul neacceptnd loviturile soartei. Dar mnia este numai un strat al tulburrii emo ionale. n spatele su (E.Fromm, 1970) se afl anxietatea i posibile triri de neputin . Minii se poate nso i de ostilitate, de resentimente i se poate concretiza n agresivitate deschis, verbal i fizic, mergnd pn la violen a ndreptat asupra persoanei proprii sau, prin mecanisme proiective, asupra altora, a terapeutului, a tuturor. Vinov ia reprezint asupra unei responsabilit i, adesea false, fa de nclcare unor reguli. ntotdeauna este vinovat cineva cnd apare o boal. Regula este adnc implantat n stilul de gndire al unor persoane i este adesea ira ional (V.Tchudin,19909. tririle de vinov ie sunt generate de multe situa ii, de cele de boal, dup accidente, de eecul rela ional, sexual, profesional. Subiectul are nevoie de pedepsire i iertare. Vinov ia poate genera ac iuni de autopedepsire, declanarea unor ritualuri religioase de expiere sau descrcri de mnie i agresiune. Multe triri de vinov ie apar la prin ii copiilor handicapa i, la psihoticii, iar n cazul de cancer la pacien ii sau partenerii lor. Atitudini de suferin determinate de boal i situa ia de bolnav: - combativ, adaptare adecvat la realitate; - de resemnare, de dezinteres fa de soarta proprie (se manifest de obicei la pacien i cu o stare depresiv);

refugiu n boala, generat de beneficiul secundar pe care l au unii bolnavi, cu probleme existen iale serioase, cei hipercontiincioi, cu personalitate patiatic; culpabilitate pentru fapte ce l apas, sau sunt implicate alte persoane, prin gndirea magicdeochi, argint viu, farmece; valorificarea superioar a situa iei de bolnav (avantajele bolii-mediteaz n linite la problemele sale de perspectiv); cufundare n suferin , n agita ie i anxietate (justificat de bolile foarte grave i nejustificat de supraestimarea unor boli uoare); Persecutorie la bolnavii care, negnd boala, devin revendicativi, procesomani, pedepsind posibile greeli medicale sau de ngrijire.

Strategii de adaptare utilizate n timpul stresului psihic, valabile i n confruntarea cu stresul bolii. Spre deosebire de emo iile deja prezentate, acestea sunt comportamente mai complexe, cu scop adaptiv, contient sau nu, care pot evolua pe durata afec iunii, n raport cu desfurarea ei i al i parametri, ca diagnosticul, nceperea unor terapii, presiunea unor persoane din afar, din familie. Strategii implicnd acceptarea confruntrii. 1. Ac iuni contiente, conduite active. - lupta efectuarea sarcinii; - fuga evitarea, refuzul confruntrii cu problema; - avalane de reac ii haotice, de panic, avnd n subsidiar inten ia de opozi ie, de atitudine activ, dar ineficiente fa de situa ie; - ac iuni contiente pasive, lipsa de rspuns efectiv la solicitare, dar cu rezonan afectiv negativ intens i un grad ridicat de frustrare; - apatia, resemnarea, ce decurg din aprecierea situa iei ca fiind fr ieire; - panica, manifestat prin paralizia oricrei ini iative(inhibi ia generalizat: mort de spaim, ocat, blocat). Starea de oc emo ional este determinat de veti proaste care perturb grav existen a cuiva i nu sunt integrate emo ional, cum ar fi aflarea a existen ei unei boli incurabile sau grave, a contaminrii cu HIV, a mor ii cuiva drag, trirea catastrofelor, a cutremurelor, inunda iilor (M.Horowitz, 1987). n timpul ocului, comportamentul poate derapa ctre negare, care este o reac ie natural, nu poate fi adevrat. Poate s apar o stare de dezorientare temporo-spa ial sau pierderea identit ii. Subiectul pare nghe at emo ional i fizic, nu mai percepe i nu mai reac ioneaz la nimic la ceea ce i se spune sau se ntmpl n jurul su. Al ii se vait, i smulg prul din cap, dup ce afl rezultatul analizelor care confirm c sufer de leucemie. 2. Strategii implicnd neacceptarea confruntrii cu agentul stresor prin amnare, ignorare, ocolire, reprezint un grup de acte psiho-comportamentale, desfurate la un nivel subcontient sau incontient. Se remarc i caracterul iluzoriu al eficien ei(autonelare incontient) (R.Lazarus 1975). 3. Strategii de adaptare contiente subiectul a hotrt s amne un rspuns decisiv sau s-l nlocuiasc prin substituire cu o alt ac iune menit s reduc tensiunea provocat de incapacitatea de a rspunde adaptativ la stres. Acte contiente Amnarea deliberat a ac iunii de rezolvarea a unei situa ii de impas. n cadrul ac iunilor de amnare se disting dou variante, similare n privin a neacceptrii confruntrii, dar deosebite ca scop imediat: - oprirea, ntreruperea ac iunii cu pstrarea sau modificarea scopului; - fragmentarea sarcinii n ac iuni mai reduse, capabile de ndeplinit i conservnd scopul final. nlocuirea ac iunii ini iale cu o alt:

echivalent (ca tip de ac iune i scop); substituirea se realizeaz prin dirijarea activit ii spre un scop echivalent, posibil de atins ( exemplu: nereuita la o facultate grea, urmat de pregtirea pentru o alt mai uoar, dar cu satisfac ii aproape echivalente, nlocuirea unei distrac ii planificate cu o alta mai accesibil); diferit (ca modalitatea de ac iune i ca scop); compensa ia; se realizeaz prin nlocuirea unei ac iuni cu o alta capabil s-i ofere individului o satisfac ie echivalent. De exemplu, nlocuirea unei excursii, imposibil de efectuat din motive obiective, cu un spectacol ndelung amnat, reduce mult stresul psihic.

Represiunea este o modalitate de respingere voluntar (contient) a unor presiuni sau tendin e de satisfacere a unor dorin e intime. Represiunea este o ac iune care-l ispitete pe individ s rezolve comod situa ia de impas. Prin acest act, individul se men ine n stare de stres psihic, amplificat uneori i de regretul (adesea nemrturisit) pierderii ansei, din prea mult scrupulozitate. Tot aici se ncadreaz i stpnirea unor afecte penibile pentru anturajul ca: mnia, spaima nedisimulat. Actele de refuz, amnare, ocolire, reprimare (neacceptare a confruntrii) nu reuesc s nlture total un sentiment de frustra ie. Acte incontiente. Intervin n situa ii amenin toare la adresa integrit ii individului, a prestigiului su ori a strii lui de confort psihic. Agentul stresor ac ioneaz instantaneu. De exemplu, evocarea unei fiin e recent disprute de ctre un obiect al acesteia, descoperit ntmpltor. Refularea, este un mecanism de scurt-circuit al contiin ei n cazul unei tensiuni psihice extreme, generate n special de imagini, idei, pulsiuni sau dorin e penibile pentru subiect sau reprobabile pentru mediul social. Prin aceste mecanisme, tot ceea ce este de neacceptat pentru subiect este ndeprtat din planul contiin ei, trecnd n sfera incontientului, sau este men inut n afara cmpului contiin ei, ctre care caut nencetat s revin. Comutarea reprezint canalizarea incontient a trebuin elor impulsurilor, motivelorinclusiv a acelora interzise ctre obiective care pot fi atinse, producnd astfel o satisfac ie durabil subiectului. Freud a consacrat termenul de sublimare pentru ob inerea unei recompense n domeniul artei i tiin ei ca obiective cu o larg valorizare social n locul pulsiunilor sexuale. Proiec ia reprezint un alt mecanism de aprare descris de S.Freud prin care, de asemenea, se descarc incontient o stare de tensiune afectiv, extrem, prin atribuirea unei alte persoane sau obiect, a sentimentelor, dorin elor impulsurilor pe care subiectul refuz s i le atribuie sau le ignor. Negarea realit ii reprezint o tendin incontienta de a filtra sau a ignora anumite realit i pe care refuzm s le acceptm. Negarea este o reac ie de nceput a bolii, n care subiectul refuz s ia cunotin de realitate, pare nepstor, neafectat sau chiar zmbitor. Ea se poate nso i de convingeri false, protectoare. Este o form de aprare fa de realitate foarte dureroas, adesea insuportabil pentru bolnav. Psihologia actului medical. Importan a personalului de ngrijire pentru pacient. n rela ia cu pacientul, el trebuie privit ca un individ valoros i trebuie respectat ca orice fiin uman. Pacientul suport suferin a n func ie de personalitatea sa, iar personalul d suport psihologic, i d speran , linite i echilibru psihic. n contactul interpersonal nu au pozi ii similare. Pacientul este ntr-o pozi ie dezavantajat, influen at de suferin e fizice, morale, de fric i nesiguran (P.Sivadon, 1973). Medicii, asistentele sunt percepu i ca fiin e puternice, cu puteri magice, plini de energie, avnd la dispozi ie multiple posibilit i. Li se atribuie calit i esen iale: cunotin e de psihologie, o experien de via suficient i o maturizare deplin a personalit ii. n preajma lor are posibilitatea de a fi n eles,respectat i chiar iubit aa cum este(I. Cucu,1980).

Rela ia personal-pacient este asemntoare cu rela ii-copii, reflectnd mediul paternalist , dei evolu ia propus de legisla ia actuala tinde s l aduc n pozi ia mai adecvat de partener. Atitudinea pacientului fa de personal. O importan foarte mare o are primul contact cu personalul medical, n corpul cruia pacientul i expune suferin ele. O atitudine ovielnic l poate influen a negativ, iar una prea realist i provoac ostilitate. Dac nu este bine informat, el devine nesatisfcut, confuz i necooperant. Important pentru personal este s se conving c nu a fost greit n eles. Tipuri de reac iei fa de boal raportate la atitudinea fa de personal : 1. Bolnavi care i arat n mod deschis anxietatea, ateptndu-se numai personalul s fie activ, ag ndu-se de el. 2. Bolnavi care devin pasiv, executan i scrupuloi. 3. Bolnavi care prezint o mas de indiferen i obiectivitate. 4. Bolnavi care au fa de personal atitudini de exigen mai mult sau mai pu in agresiv. Atitudinea personalului fa de pacient. Bolnavul vine n spital cu idei preconcepute, cu aspira ii n func ie de temperament, cu speran a de a fi n eles, c suferin a i va fi uurat, c medicul va fi competent, cel mai bun , l idealizeaz, sper c va gsi suficient solicitudine din partea personalului, ateapt semne de recunoatere i simpatie personal. Toate impun adoptarea de atitudini n oglind din parte personalului (F.Cohen, R.Lazarus, 1979). Comunicarea informa ilor nefavorabile ctre pacient se realizeaz n conformitate dou tendin e culturale, contradictorii(C.Oancea, 2002): - S cunoasc ntregul adevr (pozi ia americanilor), care poate avea un efect ocant, dac pronosticul este sumbru sau plin de riscuri. - S-l cunoasc, dar cu menajamente. Neadevrul este considerat ca un factor psihoprofilactic i psiho-terapeutic valoros, care are rolul men inerii ncrederii bolnavului i moralului lui n lupta cu boala. Se aplic formula celor 2M (minciuna i morfina); neadevrul trebuie folosit cu tact i n elepciune. Efectul placebo. Placebo = un medicament inofensiv, dar cu efect psihologic terapeutic real datorit sugestiei i imagina iei bolnavului (C.Joyce, 1994). El ar reprezenta cam 40% din efectul oricrui medicament, mai ales n faza de nceput. Este un ingredient al terapiei sugestive, care folosete mecanisme psihologice de amgire-iluzie, solicitate chiar de bolnavi. Cele mai active medicamente sunt cele injectabile, dureroase, tabletele viu colorate n rou, galben, foarte mici sau foarte mari, cele cu gust amar. Medicii placebo au titluri, reputa ie, practic medicina n clinici universitare, au putere de convingere i sugestie. Medicii ob in efecte foarte slabe atunci cnd trateaz persoane apropiate sau din familie, situa ie n care nu se mai bucur de aureola mitic. Efectul placebo apare mai ales la bolnavii placebo-sensibili (anxioi sau cu simptome somatice). Exist i subiec i placebo-rezisten i (rigizi, nemul umi i sau mai intelectuali). Bolile iatrogene (I.B. Iamandescu, 1994) sunt datorate actelor medicale nereuite sau chiar agresive, trdnd adesea un contra-transfer negativ din partea personalului. Comportarea lui poate da natere la reac ii psihosomatice, sau efecte secundare exagerate, cnd se prescriu medicamente n doze abuzive, trdnd inten ia de a nvinge, de a ameliora boala cu orice pre . Ac iuni iatrogene: - informarea medical n pres, radio TV poate produce reac ii anxioase; - atitudini agravante, insecurizante, de respingere, abandonare, nencredere din partea personalului de ngrijire; - multitudinea investiga iilor poate duce la agravarea unor simptoame. Unii bolnavi pot resim i medicii i medicina ca pe o dictatur care le produce suferin e somatice i psihice. Medicul este perceput ca un complice al familiei avid de putere i care uzeaz de ea dup plcere i devine prin aceasta iatrogen. Etichetarea i stigmatizarea bolnavului psihic. Etichetarea rezult din diagnostic i este trit distructiv de ctre pacient. A fi bolnav reprezint pecetea unei noi identit i sociale, a unui nou statut, pe care subiectul le primete i le poate accepta ntr-un proces de interac iune social,

nso it de conflicte, negocieri i compromisuri cu persoanele semnificative din mediul su (medici, asistente, familie, prieteni) (V.Shleanu, A.Athanasiu, 1978). Diagnosticul de bolnav mintal, n special de schizofrenie, creeaz team i evitarea pacientului de ctre ceilal i. Diagnosticului pus cu uurin (etichetarea ) n cazul schizofreniei sau retardului mintal prezint risc mai mare n cazurile severe, la care se ataeaz i ideea de irecuperabilitate. Din acel moment, bolnavul este neglijat, prin economisirea eforturilor personalului i chiar ale familiei i devine ntr-adevr irecuperabil . Etichetarea conduce la stigmatizare, rejec ie social, proast stim se sine,izolarea activ(M. Lzrescu, 19999. T. Szasz (1973) afirma c bolnavul psihic trebuie s fie un consumator foarte bine informat. El nu crede n institu ionalizarea involuntar a bolnavului mintal i comenteaz: spitalizarea involuntar a pacientului mintal este ca o sclavie; ei sunt ca sclavii de pe planta ii. Atitudinea familiei poate conduce la o rejec ie nemrturisit, o form subtil de abandon. Ei nu vor s aib un nebun n familie i l interneaz mereu n spital. Bolnavii, oamenii acetia se lupt cu vocile, halucina iile i cu nervozitatea proprie extrem. Ei au nostalgia responsabilit ii, sentimentul inutilit ii, sila programului de spital. Spitalul i face datoria, amelioreaz strile grave, echilibreaz pe cei mai labili. n unele spitale, medica ia i statul nesfrit n pat sunt singurele programe. Bolnavii se lovesc de zidul stigmatizrii i nu se pot ntoarce n familie sau la serviciu. Ei sunt paria pentru societate. Nu au acces la o via normal. Normalitatea este un rezultat al luptei proprii pentru normalitate, pentru rectigarea controlului emo ional i comportamental. Ei lupt pentru normalizare, dei echilibrul lor afectiv este tulburat. Au nevoie de toleran ( a tolera = a n elege). Pentru a se ob ine aceasta este mult de fcut pentru ei din partea celorlal i, care trebuie s-i schimbe atitudinea prin educa ie, cultur, TV. Stigma este un atribut care discrediteaz profund spunea Goffman n 1963, cnd prezenta acest concept important pentru ngrijirea bolnavului mintal. Etichetarea mpiedic readaptarea social dup externare i duce la depersonalizare. Pe prim plan trece boala, defectul capt dimensiuni psihologice care nghit persoana creia i se reamintete mereu : i-ai luat medicamentele?. Astfel, ei triesc pentru a lua medicamente i nu-i mai intereseaz reuita n via , succesul, sentimentele. O parte din reac iile lor sunt trecute pe seama bolii (i bate so ia, deci : Vezi ce nebun e?). Regulile privitoare la confiden ialitate, impuse prin etica psihiatric, realizeaz protec ia bolnavului. Diagnosticul trebuie s se anun e la servicii numai prin simboluri statistice necesare pentru ob inerea concediului medical sau accesul rudelor la informa iile riscante este restric ionat pentru c, n cazul proceselor de motenire i n alte situa ii, comportamentele i inten iile pacientului pot fi interpretate exclusiv prin prisma bolii.

COMUNICAREA CU BOLNAVUL PSIHIC N PROCESUL DE NGRIJIRE

Istoric. Comunicarea mbr ieaz ntreaga arie a interac iunilor i comportamentelor umane. Comunicarea are multe semnifica ii. Cnd comunicm, nu putem ti dac mesajul transmis are acelai n eles pentru noi i pentru ceilal i dac s-a receptat ceea ce am vrut s spunem de fapt. nc din secolul trecut, Florence Nightingale recomanda celor ce vizitau bolnavii s evite discu iile despre propriile lor probleme i anxiet i. Ea spunea Ce pu in din reala suferin este cunoscut i n eleas (1860). Pn atunci, persoanele care ngrijeau bolnavii nu erau instruite cum s vorbeasc cu ei i nici nu se accepta ideea c o simpl conversa ie poate s vindece pe cineva. Chiar i atunci cnd asistente instruite ngrijeau bolnavii psihici, acest rol nu a fost recunoscut. Totui mai trziu, dup 1950, persoane semnificative, teoreticiene ale ngrijirilor psihiatrice au descris natura psihoterapic a rela iei asistent-pacient. Defini ie. Comunicarea este un concept vast, care cuprinde toate comportamentele umane. Fiecare persoan are o rela ie unic cu mediul, care se manifest n comportamente, iar sistemul lor de transmisie se numete comunicare. Exist o serie de transmisii ce au loc atunci cnd individul interac ioneaz cu mediul. Chiar dac individul ncearc, el nu poate niciodat s nu comunice; dac nu vorbete, nu ne privete i acest lucru ne comunic ceva. Scopul comunicrii este ca interac iunea cu ceilal i s ne dea un sens al identit ii ( N.Stanton,1995). Conceptul de sine i rela ia cu alt individ, cu un grup sau cu lumea au loc datorit comunicrii. Tot astfel se stabilete rela ia terapeutic, atta timp ct exist un schimb de gnduri i sentimente ntre cel care sufer i persoana de ajutor. n procesul comunicrii sunt folosite tehnici i sunt necesare abilit i speciale pentru a ajuta pacientul s-i rezolve problemele. Elemente de ac iune: vorbirea i micrile corpului( micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele). Comunicarea verbal i non verbal. Comunicarea verbal. Limbajul este exprimarea ideilor n acord cu regulile stabilite de societate i este specific uman. Vorbirea nsi este un complex de activit i ce includ organe i sisteme. Defectele de structur, disfunc iile datorate bolilor, derivarea sau suprancrcarea senzorial i dizabilit ile de nv are pot afecta folosirea cu acurate e sau nu a transmiterii mesajului. Tulburri de comunicare verbal. Schizofrenul se caracterizeaz prin inabilitatea sa de abstractizare i folosete cuvinte simbolice pentru a reda n elesul real. Blbitul sufer de o ntrerupere n ritmul normal al sunetelor vorbirii i este, de asemenea, deficient n expresia rela iei sale cu mediul. Copilul retardat mintal nu poate nv a limbajul i nu poate avea un comportament social. Copilul autist nu se poate exprima simbolic prin cuvinte. n afar de cuvinte i sunete, asistenta trebuia s recunoasc limbajul ne-verbal, cum ar fi : tonul vocii, calitatea ei i ritmul vorbirii, care influen eaz mesajul i este o component esen ial n evaluarea comunicrii. Caracteristicile comunicrii verbale profesionale folosesc la stabilirea unei rela ii umane pozitive i la ctigarea ncrederii pacientului. Comunicarea terapeutic va respecta urmtoarele reguli: - mesajul transmis s fie scurt i clar; - vocabularul folosit s fie scurt i clar; - debitul verbal s fie potrivit; - tonul vocii s fie adecvat n func ie de starea pacientului; - informa ia s nu fie influen at de emo iile sau de oboseala noastr;

s fie ales momentul potrivit; mimica i gesturile s accentueze cuvintele; s se manifeste aten ie i grij fa de pacient; asculttorul i mobilizeaz ntreaga aten ie pentru a n elege mesajul transmis de pacient; s manifeste toleran fa de pacient; asistenta l va asculta fr s-l ntrerup; asistenta va rspunde, cnd este cazul, doar prin mimic, artnd c n elege necazul pacientului (mesaje de continuare).

Comunicarea non verbal. Se realizeaz printr-o serie de comportamente aparent disparate care alctuiesc mpreun o imagine ce completare a mesajului verbal transmis de client, l nlocuiesc sau l contrazic. Ele sunt urmtoarele: Elemente vocale: zgomote, sunete (n afara vorbirii), sunete nalte, tonul vocii, calitatea vocii, tria sau intensitatea ei, ritmul vorbirii, sunete ne-verbale(rs, oftat, geamt, tuse nervoas), sunete de ezitare( um,uh). Aceste sunt elemente vitale pentru emo ii i reprezint puternice surse de informa ii pentru noi. Elemente de ac iune: micrile corpului ( micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele). Expresia facial i postura sunt semnificative n interpretarea dispozi iei vorbitorului. Obiecte folosite de vorbitor inten ionat sau neinten ionat, mbrcmintea, mobilierului, obiecte personale. Toate acestea comunic ceva despre personalitatea vorbitorului. Spa iul, distan a dintre interlocutori variaz i se clasific n : timp (15-45cm); personal (45 cm -1,20 m); social (1,20-3,60m); public (peste 3,60 m). plasarea la o anumit distan de cei cu care se afl n contact, concretizeaz nevoia de protec ie a subiectului. Spa iul personal este folosit n rela ii apropiate i reprezint distan a de atingere. Tot astfel, n aprecierile noastre inem cont de aranjarea locurilor atunci cnd pacientul i apar intorii intr n ncpere. Unii pacien i se tem de apropiere, ei nu pot s tolereze invadarea spa iului personal. n practic se evalueaz toleran a spa ial observnd distan a ce o men ine pacientul fa de al i bolnavi. Mrirea spa iului fa de un bolnav anxios i atenueaz anxietatea. Atingerea : este cel mai personal mesaj non-verbal, nu un instrument puternic de comunicare i are multe n elesuri; poate exprima ncercarea de a cunoate alt persoan, grij, empatie. Este prim i cea mai fundamentala inten ie de comunicare. Schizofrenii au team de apropiere, iar atingerea se folosete n mod judicios, cci poate fi interpretat ca o invazie n spa iul intim sau ca o invita ie la intimitate, pacien ii avnd o reac ie de panic. n schimb, cei foarte regresa i pot cere s fie strni n bra e, legna i, recrend simbioza copilriei. Tcerea este foarte semnificativ i constituie un mijloc puternic de comunicare. Poate avea mai multe semnifica ii (pacientul se gndete, poate nsemna mnie, rezisten , poate fi legat de o situa ie stresant care l mpiedic s gndeasc sau l ajut s nu se implice). Un bun asculttor folosete n elesul tcerii. Este foarte important s se evite umplerea prin cuvintele a golului creat de tcere. Pacientul s fie lsat singur pentru c el nu vorbete. Tcerea fa de un pacient depresiv sau retras exprim suport psihologic, n elegere i acceptare. Dac limbajul non - verbal al asistentei comunic interes i implicare, pacientul v rspunde pn la urm. mprtirea tcerii cu pacientul este cea mai dificil sarcin pentru asistent, dar este esen ial. Alte elemente ale comunicrii non verbale sunt micrile corpului (micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele). Aprecierea comunicrii cu pacientul. Congruen a dintre comunicarea verbal i non-verbal. Scopul urmrii de asisten n rela ia terapeutic este de a aprecia congruen a dintre mesajele verbale i non-verbale ale pacientului. El poate s nu fie contient de acest lucru. Dac el spune c se simte bine, dar ochii sunt n lacrimi, expresia facial trdeaz dezacordul intim cu ceea ce spune.

Folosirea spa iul i teritorialit ii. Este o forma a limbajului non-verbal. Distan a dintre o persoan i alta, dintre ea i un grup este semnificativ ca factor de rela ionare interpersonal. Conceptul de distan ca variabil a comunicrii a fost folosit n legtur cu ntlnirile din locurile publice, via a social i nevoile personale. ntr-un mediu terapeutic, asistenta apreciaz nevoile de spa iu i teritorialitate ale pacien ilor. Spa iul personal se refer la spa iul preferat pentru interac iune, iar teritorialitatea implic un anumit spa iu, cum ar fi camera pacientului sau patul i spa iul din jurul lui. Intruziunea sau violarea spa iului sau teritoriului cuiva poate distrage sau distorsiona comunicarea. Diagnosticul nevoii de comunicare. Asistenta analizeaz datele ob inute i formuleaz diagnostice de nursing care pot s includ urmtoarele : Comportamentul neadecvat al clientului se manifest prin: slaba stim de sine, conceptul despre sine srac, triri de devalorizare, inabilitatea de a-i exprima mnia. Modelul nesatisfctor de comunicare al clientului caracterizat prin: - Inabilitatea de a vorbi; - n elegerea limitat a limbajului; - Comunicarea non-asertiv; - n elegerea distorsionat a mesajului; - Inabilitatea de a trimite i primi mesaje; - Incongruen a ntre mesajele verbale i non-verbale. Emo iile exagerate ale clientului, legate de slabele capacit i de comunicare i integrare interpersonal: - Anxietate cnd trebuie s vorbeasc cu figuri de autoritate - Retragere atunci cnd este implicat ntr-un grup de comunicare ( prin tcere i neparticipare); - Vorbete continuu, monopolizeaz comunicarea, cnd particip la o discu ie cu al i indivizi. Tehnici de comunicare terapeutic. Ascultarea activ. Ascultarea sau concentrarea aten ie asupra tuturor mesajelor verbale i non-verbale transmise de pacient constituie fundamentul comunicrii terapeutice. n acest scop este necesar un nivel de concentrare maxim din partea noastr, care trebuie s reduc factorii de distragere, obiectivitate i neutralitate n apreciere, concentrarea asupra comportamentelor pacientului i emiterea de rspunsuri obiective adecvate (Stuart,Sundeen,1991). A asculta o alt persoan nseamn a decodifica att con inutul mesajului exprimat, ct i tririle care l nso esc. Verbalizarea, opiniile, gndurile i impresiile reprezint con inutul mesajului. Sentimentele exprimate reprezint partea emo ional a mesajului, care poate fi exprimat verbal sau non-verbal. De exemplu, un pacient poate vorbi relaxat, dar n acelai timp i trdeaz anxietatea fumnd igar de la igar, i frmnt minile, abordeaz o postur tensionat sau micri exagerate. Prima regul a rela iei terapeutice este s ascul i pacientul. Este fundamentul pe care se construiesc alte abilit i terapeutice. Pacientul i se permite s vorbeasc mai mult, iar asistenta terapeut ascult i tace, intervenind numai atunci cnd este neaprat necesar. Este o sarcin dificil care mult experien i rbdare, deoarece toat aten ia va fi ndreptat asupra ascultrii i observrii mesajelor transmise de pacient prin toate canalele de comunicare. Ascultarea este un semn de respect pentru pacient i un stimulator puternic al dezvluirii (exprimarea tririlor). Accesibilitatea. Cei ce ofer ajutor psihologic pot fi epuiza i i nu pot avea timp pentru to i sau nu tiu s transmit c au n eles, fr s-i dea seama i astfel creeaz distan a. Postura relaxat, la acelai nivel cu interlocutorul. Ascul i ceea ce i se spune fr s pari prbuit, grbovit. Dac stai tensiv , ca pe ace , pacien ii vor crede sau vor intui c ai mult probleme de rezolvat i te gndeti numai la ele. Bra ele i picioarele ncrucete, postura rigid, nervozitatea picioarelor sau dac ba i cu degetele n mas, toate indic o stare de tensiune a persoanei de ajutor.

Deschiderea fizic. S povesteti interlocutorului nu numai cu fa a, ci cu tot corpul. S aezi scaunele n unghi nclinat, nu chiar fa , sau s stai pe o canapea alturi, dar cu bun posibilitate de examinare i receptivitate la mesajele faciale i corporale. Avantajul este c po i schimba direc ia de contact, mai bine dect ai sta fa n fa cu el. acesta pozi ie este apreciat n mod special de pacien ii foarte vulnerabili. Corpul uor aplicat nainte. ncurajeaz vorbitorul i este un semn al implicrii. Dac asistenta se nclin prea mult, poate prea ciudat pacien ilor i ei vor sim i ca le-a fost invadat spa iul personal. Dac se nclin spre spate, pare distant, n special la nceputul rela iei. Un bun contact al privirii. S priveti n direc ia pacientului, astfel nct privirea s se ntlneasc adesea n mod rezonabil. Privirea fix este amenin toare pentru pacien i. Se pot sim i domina i ( unii se pot sim i amenin a i chiar, atunci cnd se vd pe ei nii n oglind). A privi n jos sau ntr-o parte prea des indic tensiune i plictiseal. Un bun contact al privirii nseamn s vezi toate mesajele expresiei faciale pe care le trimit pacien ii. Expresia facial adecvat. O expresie prietenoas, relaxat, incluznd zmbetul, de obicei demonstreaz interes. Dac pacientul devine agitat sau plnge, zmbetul este nepotrivit. Expresia facial trebuie s arate c eti receptiv la mesajele lui verbale, vocale i corporale. Aprobarea prin nclinarea capului. Este ca o rsplat, nsemnnd c i acorzi aten ie pacientului. Asta nu nseamn c eti de acord cu tot ce spune el, dar eti interesat. S fim aten i s rspundem diferit n acord cu ce spun pacien ii. Reflectarea cu interpretare ( empatia profund). Terapeutul reflect tririle pacientului folosind tonul emo ional adecvat masajului primit i propriile cuvinte care s le descrie. Pacientul se simte pe deplin n eles i acceptat, fiind stimulat s se dezvluie. n acelai timp, l ajut pe pacient s-i accepte i s-i nsueasc aceste triri ca o parte din el nsui. Ajut la construirea ncrederii n rela ie pentru c pacientul i exprim cele mai dureroase i neplcute sentimente pe care poate le-a purta mult timp n suflet. Atunci cnd un sentiment a fost recunoscut, asistenta terapeut folosete tehnici de parafrazare pentru a ajuta pacientul s se concentreze asupra sentimentelor, s-i corecteze lipsa de n elegere. Astfel pacientul nva noi abilit i interpersonale, nva s-i exploreze sentimentele i s le exprime adecvat. Clarificarea. Ajut persoana s exploreze toate laturile problemei i i permite asistentei s aib o imagine mai corect asupra ei. Asistenta pune n cuvinte idei vagi ce apar n vorbirea pacientului. n special cnd este tulburat sau are triri profunde, vorbirea pacientului nu este totdeauna clar. Ei pot fi confuzi, ezitan i, dezordona i, fragmentari( Nu n eleg ce vrei s spui?; Vrei s spui c) . este o tehnic important n rela ia asistent-pacient i ajut la clarificarea tririlor, ideilor, percep iilor i le coreleaz cu ac iunile pacientului. Umorul. Este folosit n rela iile interumane n general, tempereaz agresiunea i este indicat n tehnicile de confruntare uneori. nv nd s se exprime prin umor, pacientul este capabil s nve e s-i exprime i alte afecte. Catarsisul emo ional. Se petrece atunci cnd pacientul este ncurajat s vorbeasc despre lucrurile care l deranjeaz cel mai mult ( temeri, sentimente i experien ei). i pui ntrebarea: ce ai p it?, i el plng zgomotos, s ipe i astfel se desctueaz de ncrctura psihologic acumulat. Exprimarea tririlor poate fi foarte terapeutic prin ea nsi, chiar dac pacientul nu i schimb atitudinea pe moment. Rspunsul pacientului depinde de ncrederea pe care o are n noi. Trebuie ales momentul potrivit pentru ca pacientul s-i discute problema. Dac se for eaz nota, pacientul intr n panic, iar dac pacientul are dificult i n exprimarea tririlor, persoane de ajutor intervine, sugerndu-i cum s-ar sim i ea n locul lui sau cum s-ar sim i al ii n aceast situa ie (autodezvluirea se face numai n msura n care pacientul capt curaj i ncredere s povesteasc despre via a lui). Vorbind, pacien ii se elibereaz de tensiunea psihic, iar emo iile acumulate se consum, sunt scoase afar. Confruntarea. Este ncercarea asistentei de a aduce n contientul pacientului tririle, atitudinile, judec ile i comportamentele sale. Este un moment al adevrului. Subiectul este pus

fa n fa cu sentimentele lui, ideile, ac iunile lui, nu aa cum le vede el, ci aa cum se vd din afar. l face s fie mai apropiat de realitate. i creeaz o imagine nou despre el nsui. Spre deosebire de ascultare, aceast tehnic implic un risc dac momentul ales nu este cel potrivit. ntotdeauna n confruntare se nate o tensiune rela ional care implic descrcarea mniei i agresiunii. Pacientul are nevoie de timp ca s digere i s nghit prerea altora despre el nsui, n compara ie cu prea celorlal i despre el. Confruntarea este o ac iune terapeutic i implic asertivitate din partea asistentei. O confruntare eficient cuprind urmtoarele: - comportarea care deranjeaz ca fi pus n discu ie ct mai repede posibil; - comportarea va fi descris n termeni ct mai specific; - se va vorbi pe un ton normal, fr s-l acuzm sau s-l judecm (asertiv); - vom avea n centrul aten iei comportarea pacientului i nu explica iile lui asupra acestui fapt. Confruntarea va avea loc ntr-un loc unde pacientul se simte bine i n siguran . O rela ie de ncredere ntre asistent i pacient constituie baz pentru folosirea confruntrii. Mesaje non-verbale de blocaj n timpul ascultrii ( analiza pre-verbal) : - postura czuta cu umerii lsa i; - fr contact al privirii (te ui i pe geam, la ceas, n joc); - plictiseal, cscat, te scarpini la nas; - citit sau scris; - ntorci spatele; - bra ele ncruciate; - stare de nervozitate (ba i cu degetele pe mas, te joci cu pixul sau cu cheile, dai din picior tot timpul, rozi tocul ochelarilor, creionului, unghiile); - tonul vocii plat, indiferent. Calit ile unei persoane eficiente n rela ia cu pacientul. Calit ile unei asistente de psihiatriei eficient se suprapun cu recomandrile lui Carl Rogers, autorul tehnicii de ascultare non-directive ( 1987) . Pornind de la dictonul : Cunoate-te tine nsui pentru a-i putea cunoate pe al ii (autocunoaterea), se recomand n special celor care lucreaz n domeniul snt ii mintale i psihiatrie o bun cunoatere de sine. Este necesar ca un profesionist s aib experien de via , s fi cunoscut bucuria i triste ea, durerea, suferin a, suprarea, furia. Experien a de via ne ntrete i ne ofer controlul i libertatea de a fi ceea ce suntem noi de fapt. Autocunoaterea ( contientizarea propriilor calit i i defecte i acceptrilor) este esen ial pentru cel care ofer ajutor. Este bine de tiut c cei care cere ajutor au problemele lor, fiindc oameni sunt i ei, dar au nv at i au avut trii s nu se retrag din fa a lor. n rela ia cu pacientul, profesionistul de sntate mintal (asisten a de psihiatrie) i folosete propriile calit i n mod terapeutic. Persoana care este pus ea nsi terapeutic are urmtoarele calit i: Naturale ea sau autenticitatea. Aceasta nseamn : - s fii sincer cu tine nsui; - s rmi deschis la problemele altora; - s te ii de promisiuni; - s cunoti i s ai abilit i de comunicare; - s- i recunoti propriile defecte i cnd nu-i po i ajuta pe al ii; - s fii tu nsu i, persoan de ncredere; - s fim respectuoi i s ac ionm cu tact; - s fii dispus s mprteti tu nsu i experien ele tale cu pacientul dac el e de folos. Naturale ea este o calitate permanent a persoanei. Cldura sufleteasc. Presupune o serie de abilit i ca aceea de a fi deschis i abordabil ( si exprimi interesul fa de pacient), s fii amabil, plcut ( atitudine binevoitoare, surs angajat,

ton amical); simplul fapt de a te nclina ctre pacient i de a stabili un contact vizual cu el este o manifestare a cldurii, ca i contactul fizic, n msura n care este acceptat i nu reprezint o amenin are pentru ei. Perspectiva necondi ionat pozitiv nseamn: - s-i po i trata pe al ii ca egali i s le mprteti necazurile; - s crezi n valoarea i n poten ialul pacientului; - s-l respec i pe cellalt ca persoan. Considera ia pozitiv este esen ial pentru ntrirea stimei de sine a pacientului. Asistenta i manifest considera ia necondi ionat pozitiv prin: - exprimarea interesului fa de sentimentele pacientului; - nevoile pacientului trec naintea celor proprii; - este convins c pacientul este capabil s-i rezolve problemele; - este interesant de el i dovedete un interes veritabil; - favorizeaz progresul pacientului i l las s-i aleag singur calea; - contribuie la stabilirea unui mediu securizat pentru pacient. Atitudinea personalului i ofer valoare (valorizare). A accepta comportarea unui pacient nu nseamn a-l aproba. Toleran a nseamn: - a accepta pacientul aa cum este; - a-i respecta gndurile i le lua n considera ie pentru a-l ajuta s se n eleag mai bine. Respectul . Este o caracteristic fundamental a celui care ofer ajutor. Respectul se exprim prin: - a fi accesibil (la dispozi ia lui); - a lucra cu el; - a nu-l judeca (critica); - a avea ncredere n for ele (resursele) din interiorul lui; - a-l considera ca pe cineva responsabil; - a avea speran a ca se va face bine; - a rmne tcut cu pacientul cnd el tace; - a-l asculta; - a-l chema pe numele lui preferat. n elegerea empatic. Este o caracteristic esen ial a uni profesionist de sntate mintal(R. Nelson-Jones,1991). nsemn capacitatea de a n elege lumea altcuiva i de a-i comunica aceast n elegere. A fi empatic nsemn s n elegi cum se percepe celalalt. Este important s sesizezi semnifica ia pe care pacientul o atribuie evenimentelor. Empatia permite cunoaterea sentimentelor celuilalt. Asistenta vede lumea cu ochii pacientului dar nu reac ioneaz n acelai fel cu el ( nu trebuie s fim furioi pentru a ne seama c pacientul este furioi, dar trebuie n acelai timp s explorm sentimentele de furie cu el). Rspunsul empatic este cel mai pre ios dar pe care l ofer cineva cuiva care este: rnit, confuz, anxios, ngrozit, se ndoiete de valoarea sa, e nesigur de identitatea sa, e nspimntat. Ascultarea empatic este indicat n primul rnd la pacien ii: anxioi, timizi, retrai, persoane n criz.

NGRIJIRILE COMUNITARE
ngrijirea comunitar presupune implicarea i responsabilitate social, angajare i devotament pentru oameni i sntatea lor. Sntate public ca tiin i arta de a preveni mbolnvirile i de a prelungi via a i organizeaz eforturile n urmtoarele direc ii: controlul mbolnvirilor, educarea n vederea pstrrii igienei personale, organizarea de servicii medicale i de nursing pentru stabilirea diagnosticului i aplicarea tratamentului preventiv, dezvoltarea unui angrenaj social care s poat asigura fiecruia un standard de via adecvat n vederea men inerii strii de sntate i a creterii duratei de via a individului. Semantica referitoare la obiectivele sale s-a schimbat n timp pornind de la perioada definirii snt ii publice. Hanlon i Picket (1979) defineau rela ia dintre starea de sntate a individului i sntatea public dup cum urmeaz: Sntatea este o expresie a func ionrii fiziologice i psihologice efective a persoanei. n acelai timp ea are i semnifica ia de sistem de ngrijire condi ionat de cultur, economie, legi i guvern ce poate func iona ntr-un cadru privat sau public. Scopul ngrijirilor comunitare este de a promova spre binele oamenilor, cel mai nalt nivel de func ionare mintal, fizic i social. Conceptul de persoan se refer n sens larg la toate fiin ele omeneti. n teoriile nursingului, el a cptat complexitatea sa real conferit de componentele sale biologice, psihologice i sociale. Pornind de la ea asistentele sunt acelea care se ngrijesc de aspectele complexe ale vie ii oamenilor (Ruth i Partridge, 1978). Cel de al doilea concept major l reprezint mediul, care include to i factorii care afecteaz oamenii din interior i exterior. Indivizii pot reac iona n mod diferit fa de stimuli ambientali interni/externi. Conceptul de mediu include de asemenea aspectele intelectuale, psihologice i interpersonale ale individului care pot influen a reac iile ambientale. Al treilea concept major sntatea, poate fi privit ca fiind ntr-o continu dinamic i schimbare. Ea este dependent de modul n care individul se adapteaz continuu la factorii de mediu i de stres. Deoarece teoreticienii nursingului cred c sntatea este influen at de mul i factori, defini iile date acesteia sunt mai pu in consistente dect cele, destinate celorlalte concepte. Standardele de nursing comunitar sunt orientate mai mult spre activitatea practic i cuprind etapele de analiz, planificare, implementare i evaluare pe baza planului de nursing. Fiecare asistent comunitar dezvolt o filozofie de nursing bazat pe pregtirea, activitatea ei profesional i propria personalitate. La ea mai contribuie experien a de lucru, colaborare complex cu clientul, familial, comunitatea, cu ceilal i membri ai echipei precum i studiul permanent. Filozofia nursingului comunitar este bazat pe valoarea i demnitatea individual. ngrijirea n comunitate trebuie s ofere confort i linite, s ajute persoanele cu probleme de sntate s-i vindece corpul sau s-i ajute s triasc demnitate cu propriile infirmit i. n urma analizei defini iilor de mai sus s-au desprins urmtoarele standarde pentru practica de nursing comunitar: 1. Culegerea de date despre starea de sntate a pacientului/clientului este continu i sistematic. 2. diagnosticul de nursing deriv din datele culese. 3. Planul de nursing include scopuri ce rezult din diagnosticul de nursing. 4. Planul de nursing stabilete priorit ile de ngrijire n func ie de diagnosticele de nursing. 5. interven ia de nursing presupune i participarea pacientului la promovarea strii sale de sntate, a recuperrii i men inerii sale. 6. Ac iunile de nursing ajut pacientul s i mreasc poten ialul de sntate. 7. Progresul pacientului n atingerea scopurilor propuse este realizat prin participarea comun a nursei i a sa.

8. ac iunile de nursing implic evaluri repetate, stabilirea/reorientarea priorit ilor, definirea noilor scopuri i revizuirea permanent a planului de nursing. Integrarea . una dintre dimensiunile asisten ei comunitare o reprezint integrarea sa cu celelalte serviciile de sntate mintal. Pentru realizarea ei a fost necesar introducerea cunotin elor de psihologie comportamental i de dezvoltare n pregtirea asistentelor i recunoaterea de ctre comunitate a responsabilit ilor ce le revin n raport cu dereglrile/modificrile emo ionale ale cet enilor precum i a valorilor rezultate din rela ia asistent client i asistent-familie. Mul i membrii ai diferitelor clase sociale sau apar innd grupurilor economice au nceput sa fie preocupa i de valoarea men inerii strii de sntate a fiecrui individ. S-a recunoscut faptul c sntatea nu este un privilegiu al acelora care pot plti pentru ea, ci un drept al fiecruia. Formele nursingului. Serviciile de ngrijire la domiciliu sunt acele servicii acordate indivizilor de toate vrstele. Ele se adreseaz vrstnicilor, suferinzilor cu diferite dizabilit i, bolnavilor afla i n convalescen care necesit ngrijiri de scurt/lung durat. Serviciile de ngrijire a domiciliu pot fi specializate i depind de natura i dimensiunea nevoilor de ngrijire ale clientului. Majoritatea spitalelor din Europa i nu numai, au astzi propriile case de ngrijire programe de planificarea i coordonarea ngrijirilor la domiciliu furnizate dup externarea din spital. Regulile nursingului comunitar. Literatura de specialitate a pus in evidenta unele reguli ce in de derularea in bune condi ii a activit ii de nursing comunitar: 1. Nursing comunitar reprezint o activitate bine stabilit, bazat pe recunoaterea nevoilor de ngrijire i func ionarea pe baza de programe. Ca o activitate ce are ca scop recunoaterea nevoilor de sntate ale comunit ii, nursingul este parte integral a programelor de sntate public. 2. Agen iile de nursing comunitar au definite foarte clar obiectivele i scopurile serviciilor lor. 3. Un grup de cet eni activi, reprezentan i ai comunit ii vor face parte integrant din programul de nursing. 4. Serviciilor de nursing comunitar li se permite s ob in informa ii cu privire la resursele economice, culturale, sociale din aria de referin . 5. n nursingul comunitar familia i clientul/pacientul sunt parteneri al echipei de ngrijire. 6. Educarea, promovarea snt ii i sftuirea clientului, familiei, comunit ii sunt pr i integrale ale nursingului comunitar. 7. Asistenta este instruit profesional ca s lucreze ca furnizor de servicii de sntate n comunitate. 8. n cadrul activit ii de nursing comunitar asistentei i revine sarcina de a face evaluri periodice privind de sntate a comunit ii a familiei, a clientului. 9. Asistenta comunitara este membru al echipei multidisciplinare. Pentru buna func ionare a echipei fiecare trebuie s recunoasc contribu ia celorlal i ai echipei n atingerea scopurilor i obiectivelor propuse, ce constau n men inerea strii de sntate, siguran a i confort pentru client i comunitate. 10. Asistenta comunitar desfoar activit i de nursing la indica ia medicului responsabil de ngrijirea medical i de supervizarea activit ilor. 11. Activitatea de nursing a personalului este supervizat de un personal calificat (exemplu, asistenta ef, directorul de nursing) 12. Organiza iile de nursing, agen iile, elaboreaz permanent programe de educa ie continu pentru personalul de ngrijire.

13. Asistenta comunitara este direct responsabil de propria instruire profesional perioadic. ngrijirile la domiciliu fac parte integrant din marea categorie a ngrijirilor comunitare i ele pot fi descrise ca ngrijiri i ajutor acordat acas, n familie, celor ce au nevoie. Scopul principal al acestui model de ngrijire este acela de a face posibil ca oamenii s-i men in gradul de independent i s-i continue via a acas ct mai mult timp posibil. De obicei, asistenta comunitar i petrece majoritatea timpului de lucru la domiciliul clien ilor. Volumul ngrijirilor la domiciliu a crescut semnificativ, mai ales a celor de tip geriatric, datorit mbtrnii popula iei, a creterii procentajului de btrni, majoritatea rmai singuri acas, a mririi inciden ei bolilor cronice, cu precdere a cancerului i a bolilor cardiovasculare, la care mbunt irea tratamentului, dei a slava multe vie i, nu a mpiedicat apari ia unui numr important de sechele, dizabilit i ce impun la rndul lor semnificative interven ii de reabilitare resocializare. n contactul cu clientul i familia sa n procesul ngrijirii, asistenta dezvolt nu numai oportunit i i planuri de interven ie preventiv ci i activit i practice de ngrijire. Odat ajuns la domiciliu, ea devine responsabil pentru educarea clientului, a membrilor familiei acestuia i a celorlalte persoane disponibile/angajate n ngrijirea zilnic a acestuia, pentru a le oferi competen a necesar. ntr-o anumit msur ea devine responsabil i pentru sntatea celorlal i. n interven ia comunitar ea poate deveni responsabil pentru sntatea celor ncredin a i din coli, policlinici, platforme industriale sau alte locuri de munc. Defini ii. Exist numeroase defini ii ale ngrijirilor la domiciliu, dintre care enun m cteva: 1. ngrijirile la domiciliu reprezint partea componenta a ngrijirilor de sntate prin care acestea din urm sunt furnizate i familiilor lor la locurile lor de reziden , cu scopul de a promova, de a men ine sau de a reinstaura starea de sntate sau pentru a mri gradul de autonomie prin reducerea efectelor create de boal i handicap; se face referire inclusiv la fazele terminale. Serviciile corespunztoare nevoilor individului i familiei sale sunt planificate, coordonate i pot fi asigurate de ctre furnizorii organiza i de servicii de sntate, angaja i prin aranjamente contractuale sau n elegeri ntre doi parteneri, pentru a oferi ngrijiri la domiciliu, folosind personal angajat i bine pregtit profesional. O alt defini ie descrie ngrijirile la domiciliu dup cum urmeaz: 2. Pregtirea nursingului la domiciliu, a asisten ei sociale, a terapiilor (ocupa ionale, fizice, psihologice i de vorbire), a interven iilor de prim ajutor, a ngrijirilor de baz realizate de ngrijitorul la domiciliu reprezint o component de baz a ngrijirilor la domiciliu. Pregtirea acestor servicii, bazate pe nevoile pacientului aflat acas, constituie o extensie logic a responsabilit ilor terapeutice ale medicului. La recomandarea i sub directa ndrumare a medicului, personalul care efectueaz aceste servicii de ngrijire la domiciliu, func ioneaz ntr-o echip de evaluare i dezvoltare a planului de ngrijire. Aceste defini ii, ca i multe altele, integreaz componentele ngrijirilor la domiciliu: client, familie, echipa multidisciplinar de profesioniti i scopurile urmrite n procesul de asistare a clientului n vederea rentoarcerii sale la un nivel optim de sntate i independenta. Rolul familiei. Un membru important n ac iunea de ngrijire este familia, reprezentat de orice persoan din grupul familial care ajuta direct la ngrijire sau care asist clientul la domiciliu n rezolvarea de ctre el nsui a nevoilor sale de autoservire i de ngrijire, adic realizarea igienei personale corespunztoare, prepararea mncrii i administrarea medica iei. Ele rezolv acest tip de nevoi pn la sau ntre vizitele personalului de specialitate. Scopurile clientului sunt raportate la principiile ngrijirilor primare privind maximizarea (creterea) gradului de independen . Asistentele care ofer ngrijiri la domiciliu pot asista clientul pentru a func iona la cel mai bun nivel posibil, prentmpinnd astfel dependen a. Acest

timp de asisten se poate exprima prin instruirea acestuia sau prin crearea de legturi ntre client i alte institu ii comunitare care efectueaz servicii ce-i pot fi necesare pentru a rmne acas, neinstitu ionalizat. n plus, se realizeaz prevenirea complica iilor posibile la persoanele cu probleme cronice ca i micorarea riscurilor de recdere. Complica iile ce pot apare n cazul suferin elor ndelungate pot fi prentmpinate prin acordarea unor interven ii adecvate la domiciliu. Bolile terminale pot fi monitorizate la domiciliu mai bine dect spital, dac acest lucru este acceptat de client i familia sa. Planul de ngrijiri alctuit ini ial poate s ntmpine o serie de rezisten e de ordin psihic prin: 1) mecanismele de aprare psihice incontiente ale pacientului ca negarea, evitarea, ra ionalizarea, distorsionarea, care l mpiedic s accepte rezervat rolul de bolnav, de persoan asistat, precum i interferen a ac iunilor sau procedurilor propuse cu valorile morale, credin ele religioase, opiniile i prejudec ile proprii i ale grupului familial. 2) Refuzul pasiv de implicare prin demisie depresiv, pacientul fiind copleit de stresul anterior boli, produs de alte evenimente psihotraumatizante. 3) Boala fizic acut poate duce la regresiune, dependen , pasivitate fa de starea patologic actual. i n tulburrile mental organice, caracterizate prin deteriorarea func iilor intelectuale i emo ionale, clientul poate neglija semnele lor ca i consecin ele pe diferite planuri, cum ar fi nevoia de tutel juridic. Eecuri. Situa iile de stres legate de rspunsul inadecvat al sistemului social de ocrotire sunt legate de complexitatea, lipsa de flexibilitate, incapacitatea de a rspunde nevoilor i circumstan elor specifice fiecrui pacient i familiei sale. Numrul mare de factori cu poten ial contradictoriu pozitiv sau negativ, implica i n fiecare sistem, impune dezvoltarea unor abilita i speciale de evaluare i coordonare a ac iunilor de nursing din partea asistentei. Tipuri de servicii. Serviciile de ngrijire la domiciliu sunt planificate, efectuate i coordonate de organiza ii (agen ii) care au ca obliga ie de baz asigurarea standardelor de calitate, certificate prin licen a de acreditare i func ionare ca departamente de sntate. nc de la nceputului dezvoltrii serviciilor de ngrijire la domiciliu, s-au nfiin at o multitudine de organiza ii cu structuri organizatorice diferite, ce ofereau programe i tipuri de structuri diverse, destinate acoperirii nevoilor de ngrijire ale oamenilor, clasificate n agen ii/organiza ii oficiale publice, organiza ii private i voluntare, nonguvernamentale, cmine etc. Agen iile/organiza iile oficiale publice includ toate acele organiza ii care opereaz/func ioneaz la nivel central sau local ca departamente de sntate i sunt finan ate n principal de ctre stat i autorit ile locale. Majoritatea acestor organiza ii au pe lng componen a de ngrijire la domiciliu i programe de educa ie pentru sntate, de preven ie primar adresate persoanelor i comunit ii. Modelul nursingului comunitar. Revenind la standardizarea activit ilor de ngrijire practic, ar fi de exemplificat cteva dintre standardele ce reflect o aplicare corect a procesului de nursing n comunitate. Procesul de nursing Analiza: standard 1: Culegerea datelor despre starea de sntate a pacientului este sistematic i continu. Datele sunt accesibile, uor de comunicat i nregistrat. standard 2 : Diagnosticul de nursing deriv din datele ce privesc starea de sntate a pacientului. Procesul de nursing- Planificarea: standard 3 : Planul de nursing include scopuri derivate din diagnosticul de nursing.

standard 4 : Planul de nursing cuprinde priorit ile i posibilit ile de msurare a scopurilor ce deriv din diagnosticul de nursing. Procesul de nursing Implementarea: standard 5 : Interven iile de nursing ofer clientului ac iuni de promovare a strii de sntate, de men inere a acesteia i de recuperare. standard 6: Ac iunile de nursing ajut clientul s-i mreasc poten ialul de sntate. Procesul de nursing Evaluarea: standard 7 : Progresul nregistrat de client n atingerea scopurilor este determinat de interrela ia dintre nurs i client. standard 8 : Ac iunile de nursing implic evaluarea permanent, eventual reorientarea priorit ilor, elaborarea de noi scopuri i revizuirea planului de nursing. Colaborarea interdisciplinar reprezint un proces recomandat i practicat n serviciile de ngrijiri la domiciliu. Ea este definit astfel de Aradine i Pridham (1973): Colaborarea implic procesul de munc mpreun, de mprtirea scopurilor i a filozofie comune de ngrijire precum i n elegerea abilit ilor profesionale i individuale, a cunotin elor i a caracteristicilor fiecrui partener de echip. Ea presupune maturitate i bunvoin a de a mprti, de a adapta, de a asculta, de a comunica direct i deschis despre sentimentele fiecruia, despre ncercri i diferen e, de a fi sensibil la ateptrile celorlal i. Colaborarea este parte integrant a ngrijirilor la domiciliu fr de care nu ar putea exista continuitate n ngrijirea oferit clientului i familiei sale. n activitatea de colaborare n echipa multidisciplinar, fiecare profesionist trebuie s analizeze cu aten ie pozi ia i rolul fiecruia. Pregtirea asistentelor comunitare. Succesul activit ilor interdisciplinare depinde de cunotin ele profesionale, de abilit ile, atitudinile i competen ele fiecrui membru al echipei terapeutice. Acetia trebuie s posede urmtoarele: Cunotin e : 1. n elegerea procesului de rezolvare a problemelor; 2. n elegerea teoriei rolurilor; 3. n elegerea modului n care poate fi folosit procesul de formare a grupului n atingerea scopurilor; 4. n elegerea ac iunilor celorlal i profesioniti i a modului n care acetia i n eleg propriul rol n echip. 5. n elegerea diferen elor conceptuale dintre practica ngrijirilor la domiciliu i a celor institu ionalizate. Abilit i: 1. Folosirea principiilor procesului de grup. 2. Comunicare clar li corect. 3. Comunicarea s nu con in elemente de limbaj profesional specific. 4. Exprimare clar i concis n scris. Atitudini: 1. ncredere i respect fa de ceilal i colegi. 2. Acceptarea mpr irii sarcinilor cu ceilal i profesioniti. 3. ndeprtarea conflictelor prin gsirea de solu ii negociate, acceptabile pentru to i. 4. Flexibilitate . 5. punctualitate n ac iune. 6. interes pentru studiu. Prezen a acestor factori va asigura succesul echipei multidisciplinare n activitatea de ngrijire n comunitate. Aceti profesioniti se afl ntr-o pozi ie unic. Ei func ioneaz interdependent i lucreaz efectiv mpreun pentru atingerea scopurilor propuse nc din momentul n care clientul i familia au acceptat s ntre ntr-un asemenea program.

PREVENIREA I TRATAMENTUL TULBURRILOR PSIHIATRICE

Ultima jumtatea de veac a nsemnat o perioad de puternic dezvoltare a mijloacelor de interven ie n asisten a psihiatric. Ele au rspuns teoriei etiologiei multifactoriale a bolilor psihice i s-au edificat fiecare relativ independent i s-au maturizat cam n acelai timp, n ultimele decenii. Se pot defini cel pu in 5 clase de mijloace terapeutice principale i anume: psihofarmacologia, ngrijirea, psihoterapia, reabilitarea i socializarea. ntre unele dintre ele, mai ales psihofarmacologia i psihoterapia, s-a nscris o prim perioad de rivalitate i excludere reciproc, propovduit de partizanii nfoca i a fiecruia. Pn n prezent, ateptrile au fost n general mai mari dect rezultatele reale. Majoritatea metodelor au ntmpinat dificult i n aplicare. Progresele nregistrate au necesitat mari investi ii, concretizate n diversificarea i calificarea personalului medical i paramedical din psihiatrie, dezvoltarea unui sistem institu ional complex, introducerea unui regim de urmrire a bolnavului, de luare n grij sau dispensarizare pe termen ndelungat. Ele s-au conjugat cu obstacole redutabile generate de necesitatea de a aplica tratamente pe termen mediu sau lung, de impunerea de restric ii i schimbri n existen , de dependen a material i spiritual a bolnavilor psihici grav, incapabili s munceasc, de sprijinul comunitar. Obstacole precum i imperfec iunile sistemului risc s produc non-complian a adic refuzul de a accepta tratamentul i s creasc riscul de recdere. Faza de excludere reciproc. Este de amintit c n anii 1960 psihoterapia analitic era considerat n schizofrenie cel pu in tot att de eficace ca administrarea clodelazinului. Numai c datele tiin ifice erau pe termen scurt i, n timp, a devenit clar c terapia medicamentoas, perfec ionat substan ial, reprezint prima alegere n tratamentul schizofreniei. Ca urmare, introducerea neurolepticelor de depozit s-a soldat cu reducerea cu 80% a numrului de bolnavi schizofrenii interna i n spitalele de cronici din USA, iar previziunile de la nceputul anilor 1970 cu privire la creterea numrului de paturi de pn la sfritul secolului douzeci s-au dovedit complet eronate. Dup anii 1980, sub presiunea curentului antipsihiatric, s-a nregistrat o reducere constant a numrului de paturi de psihiatrie, spitalele au fost restructurate i transformate par ial n centre de tratament i de reabilitare ambulatorie. Contribu ia psihoformacologic. Dezvoltarea furtunoas a psihofarmacologiei dup anii 1950, a adus la apari ia mai multor clase de preparate, care se nnoiesc la fiecare 5-10 ani. Perfec ionarea lor a vizat att creterea eficacit ii ct i reducerea efectelor secundare, ceea ce le face compatibile cu o existen ct mai apropiat de norm a bolnavului. n prezent, sunt puternic influen ate de medica ie psihozele endogene, schizofreniile i psihozele afective, mai pu in sau deloc paranoia, nevrozele, mai pu in tulburrile de conduit, psihopatiile i aproape deloc strile demen iale. Modul lor de administrare s-a simplificat, reducndu-se nevoia de preparate injectabile. Treptat terapia farmacologic a adus la remedicalizarea psihiatriei aducerea ei ctre aspectul de disciplin medical obinuit. i imaginea spitalului de psihiatrie s-a schimbat. Au disprut aspectele zgomotoase, spectaculare, provocate de strile de agita ie, rmnnd o suferin tcut, destul de asemntor cu cea ntlnit n afec iunile somatice ( Mihlescu,2002). Aderen a la tratament s-a mbunt it, dar nu n mod hotrtor. Calitatea vie ii a crescut n mod obiectiv. Mul i bolnavi au rmas la ei acas, majoritatea simptoamelor majore s-au ters, iar ei i-au men inut contactele cu restul comunit ii, fiind adesea insera i n munc. Nevoia de tratament permanent, mai ales ns stima de sine i nevoile de autonomie, genernd o fals impresie de nrut ire a calit ii vie ii, resim it pe plan subiectiv. n etapa actual precum i n viitor, se ateapt un aport mai substan ial din partea psihofarmacologiei care, chiar dac nu va

reui s vindece, va trebui s reduc substan ial durata episoadelor psihotice, s stabilizeze boala pe perioada mai ndelungate, s asigure o cenestezie mai neutr, mai pozitiv pentru majoritatea bolnavilor. Printre riscurile majore ale utilizrii medicamentelor psihotrope pe termen ndelungat se enumera i renun area la eforturile proprii de inser ie social i plasarea n rolul de bolnav la nesfrit, pilula crend un alibi perfect subiectului care se consider neputincios i ateapt s fie servit tot timpul de al ii. Se vorbete despre crja neuroleptic att de periculoas n tulburrile de comportament ale copilului i adolescentului, ntruct prin sedare sunt mascate unele reac ii fireti i se realizeaz o aparent ameliorare prin aplatizare, lsnd nerezolvate conflictele i situa iile patogene din via a sa. Prin ii pot fi mul umi i dar maturizarea copilului este blocat. Administrarea ndelungat a neurolepticelor favorizeaz dezvoltarea trsturilor de dependen (C.Oance,1989). Faza de complementaritate. nc din anii 1980 a aprut ideea de complementaritate a interven iilor, admi ndu-se c n timp ce psihofarmacologia vizeaz normalizarea verigii biologice, biochimice, corectarea substratului material al bolilor psihice, alte interven ii contribuie la procesul de reechilibrare i vindecare, adresndu-se direct persoanei suferinde, purttorului de boal psihic la nivelul psihismului su. Efectul lor este pozitiv, convergent, fapt care a dus la alctuirea de programe terapeutice complexe, incluznd diferite obiective i metode terapeutice. Pentru punerea lor n aplicare s-a dezvoltat conceptul de echip terapeutic, a crei mrimea variaz n raport cu disponibilit ile materiale ale unit ii sau dezvoltarea economic i a asisten ei medicale n ara respectiv. Ea poate include o mul ime de profesioniti diferi i sau numr mai mic de persoane policalificate care ncearc s acopere nevoile. n tratamentul curent al afec iunilor psihice cu pondere variabil, n raport cu boala, gradul de defectualitate, personalitatea bolnavului se utilizeaz: psihoterapiile, reabilitarea, socioterapia. n majoritatea cazurilor ele sunt utilizate n combina ie cu terapia medicamentoas. Cadrul institu ional n care sunt aplicate a suferit importante modificri calitative, prin umanizarea spitalelor i aezmintele de ngrijire i asisten psihiatric i crearea pe ct posibil a unui mediu ct mai aproape de cel familial ceea ce reduce din fricile i rezisten ele bolnavilor i a asisten ei dintre zidurile spitalului de psihiatrie, transferul su ctre comunitate, att din motive economice ct i legate de drepturile omului (Tyrer, 1996). Importan a psihoterapiilor. Printre cele mai valoroase instrumente terapeutice se enumera psihoterapiile, care se adreseaz componentei psiho a bolilor psihice, conform concep iei biopsihosociale a bolilor psihice (Engel, 1979). Dac studiile evaluative nu au tranat definitiv dintre psihoterapie/ farmacologiei(Teodorescu, 2000), ele au contribuit la definirea zonelor distincte farmacologiei ale fiecreia. Indica iile psihoterapiei s-au lrgit n mod substan ial n ultimele decenii, alturi de cele clasice, nevrozele, au fost elaborate metode ce rspund bolnavilor suferit de psihoze, depresii, tulburri adaptative i conduit, de sexualitate . Chiar i bolnavii defectuali psihotice, psihopa i, violen i beneficiaz de conduita suportiv i de metode mai elaborate (Novalis, Rojcewicz, Peele,1993). Psihoterapia contribuie hotrtor la eliberarea de tririle apstoare, tulburtoare generate de situa iile nefavorabile ale existen ei, ncepnd cu copilria i terminnd cu condi ia de bolnav. n anumit msur nursingul/ngrijirea psihiatric, cu atitudine uman psihoterapic, se nscrie n aceast categorie de interven ii ce corespund necesit ilor psihologice ale persoanei bolnave psihic. Reabilitarea. Un alt capitol important al interven iilor terapeutice este cel al reabilitrii, al recuperrii, al nv rii profesioniste a abilit ilor pentru via , a celor sociale i profesionale (Prelipceunu, 2000). Este clar c fr reabilitare pacientul poate ajunge o persoan fr

simptoame, datorit utilizrii altor metode terapeutice, dar rmne un deficient, un dependent social, marginalizat total sau par ial de ctre societate. Este o adevrat tehnologie, o tiin a programului de recuperare, n care nu trebuie uitat niciodat omul, bolnavul care se simte slab, neputincios, are nevoie de ncurajare, de rspl i care l vor stimula i vor ajuta s i nving neputin a. i aici este mult de muncit i cu rbdare. Indica iile sale ini iale au fost bolnavii cu dizabilit i fizice, ca apoi s fie lua i n aten ie cei cu retard mintal, autitii, psihoticii, cei cu sindroame psiho-organice cerebrale i n final cei cu un minus de abilit i de nv are din diferite cauze sau care sufer de diferite forme de handicap social. ngrijirea nursingul. Este o ac iune aparent discret a crei importan a crescut n timp, pentru c ea ofer foarte multe bolnavului, indiferent de boal, dar mai ales aceluia cu tulburri psihice, att de fragil, adesea apar urcios, greu de suportat, dar care beneficiaz din plin de un ajutor calificat reprezentat de ngrijirile oferite de ctre personalul medical. n sarcina lor sunt puse astzi din ce n ce mai multe sarcini, aa cum reiese din prezentul manual, mult dintre ele aportnd psihoterapiei i reabilitrii. Avnd n vedere obliga ie crescnde ce depesc cu mult clasica ngrijire elementar, general i supravegherea bolnavului, a fost nevoie de dobndirea identit ii asistentelor medicale ce lucreaz n psihiatrie. Ea este nscris de abilit ile diferen iate, de cea mai bun calitate, pe care le ob ine prin nv mntul de specialitate de nursing psihiatric. Etica psihiatric. Asistentele au nevoie de un comportament psihiatric, etic. Pentru a-l pune n aplicare la valoarea lui real, trebuie s cunoate difieritele forme de psihoterapie i s se integreze cte odat n echipa de psihoterapie n calitate de co-terapeut. Ele trebuie s i ncadreze rela iile cu pacien ii n spa iul oferit de etica psihiatric (Chiri i Ciri , 2000). Psihoterapia realizat de multe ori din mers, mpletit cu ngrijirea de tip nursing este complicat i impune delimitri foarte delicate de competen e ntre membrii echipei. n principiu, ei trebuie s adopte o atitudine unitar, s cnte aceeai melodie. n acest context psihoterapic, bolnavul psihic, odat n eles i informat, n limitele capacit ii sale de n elegere i ntotdeauna respectat, un partener, o persoan ca oricare alta, care dorete s redevin cet ean obinuit, chiar dac nu reuete ntotdeauna. Contribu ia societ ii. n fine, aportul societ ii, descris n diferite capitole, este uria. El presupune nu numai acceptare ci i grija real, material i spiritual de cei neputincioi. Ei au nevoie de investi ii continue n sistemul de medica ie de tip socio-psihiatric, n spitale, n case protejate, n centre de zi, de educa ie special, n locuri de munc protejate i multe altele. Bolnavii au nevoie i de societate, de persoane, de vecini, prietenii i al ii care s le fie alturi, s i ascult, s i antreneze n circuitul larg al vie ii. Aceasta este abia la nceput. n ceea ce privete atitudinea etic fa de persoanele cu tulburri psihice (Chiri i Ciri , 2000), societatea trebuie s pun n acord realizrile medicale care au mbunt it evident starea de sntate a bolnavilor psihici, cu noul statut, legiferat recent n Romnia, prin Legea snt ii mentale i protec iei persoanelor cu tulburri psihice (2002) i s ofere mijloacele pentru o integrare social real, nu numai fizic ci i psihic. Aducerea bolnavului n mijlocul societ ii este o metod de tratament. A deveni uman, a n elege, a accepta slbiciunile umane, a sprijini pe cel slab, neputincios reprezint fundamental a civiliza iei ctre care ne ndreptm, o doctrin la care trebuie s adere societatea pe de a ntregul. Pentru a modela societatea, asistentele medicale trebuie s cunoasc legile, s tie s discute despre drepturile i datoriile cet eneti, s colaboreze cu opinia public, s organizeze alian e cu organiza iile non-guvernamentale, s colaboreze cu voluntari i cu toat

lumea. Cuvintele de ordine sunt n elepciunea, flexilibilitatea precum i o voin de neclintit. De obicei ntr-un proiect nu se merge singur, este nevoie de o echip. Integrarea terapeutic. Numai utilizarea sinergic, integrarea tuturor mijloacelor terapeutice, face ca asisten a persoanelor cu tulburri psihice s ob in la cele mai bune rezultate posibile la un moment dat, i permite mbunt irea calit ii vie ii lor. De aceea, datoria fiecruia dintre noi este s cunoasc bine ceea ce se petrece n domeniile nrudite. Profesionitii au nevoie s n eleag n profunzime ceea ce se ntmpl cu bolnavul, cu societatea, cu institu ie cu care lucreaz.

Stresul i prevenirea lui

I - MANAGEMENTUL STRESULUI Stresul este o experien emo ional negativ, nso it de schimbri psihologice, biochimice i comportamentele destinate reducerii sau adaptrii la stresor, fie prin manipularea situa iei pentru a modifica stresorul, fie prin reducerea, aplanarea efectelor. n ciuda unor asemnri n ceea ce privete experien a stresului, nu toat lumea percepe acelai eveniment ca fiind stresant . faptul c stresul exist, c este o realitate poate determina perceperea lui ca un proces psihologic. Aceasta nseamn c evenimentele sunt stresante mai ales atunci cnd sunt privite ca atare i nu altfel. Orice eveniment care atrage dup sine adaptare, reglri, schimbri sau cheltuirea resurselor poate deveni stresant. Evenimentele care nu-i gsesc rezolvarea sunt mai stresante dect cele pe care o persoan le poate rezolva. Stresori sau factori care genereaz stresul : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. starea de boal fizic sau psihic abuz fizic, emo ional sau sexual situa ie financiar precar pierderea locului de munc coala probleme de comunicare cu colegii, cu profesorii, responsabilitatea prea mare, schimbarea colii familia probleme de comunicare n familiei, divor ul, decesul unui membru al familiei, conflicte cu fra ii, violen a n familie prietenii conflicte cu prietenii, lipsa de prieteni dezastre naturale cutremur, inunda ii propria persoan nencredere n sine, nemul umirea fa de aspectul fizic

Sugestii pentru dezvoltarea abilit ilor de autoprotejare n situa ii de stres 1. Respira ia. Atunci cnd ne sim im stresa i, ne inem respira ia. Avem tendin a de a respira cu superioar a pieptului, ceea ce transmite corpului nostru mesajul c exist un motiv de ngrijorare sau team. Analizeaz- i respira ia. Spune- i ncet amintete- i de respira ie i inspir adnc i relaxat. 2. Respira ia intensificat. Ca varietate a primei abilit i, ncepe prin a inspira ncet i adnc, apoi f cteva expira ii rapide. Dup aceea, pune- i minile pe urmtoarele zone ale corpului i inspir adnc de trei sau mai multe ori concentrndu-te pe fiecare zon : partea superioar a pieptului, partea de jos a cutiei toracice, partea inferioar a abdomenului i partea de jos a cutiei toracice la spate ( ntinde- i mna ct po i, fr a te

for a). Este un exerci iu excelent de fcut acas i, cu timpul, devine tot mai uor. Are un rol important n reeducarea corpului pentru o respira ie eficient, reducnd totodat tensiunea i oboseala spatelui. 3. ntreab-te : Carear fi cel mai bun lucru pe care s-l fac pentru mine n acest moment? Ascult- i rspunsul . dac este un lucru realizabil-ntru totul sau par ial atunci f-l! Dac este irealizabil, joac-te cu iluzia c l-ai fcut (vezi nr.4) 4. Visatul cu ochii deschii. La o pauz pe plan mintal i gndete-te la un loc linititor sau distractiv n care ai vrea s fii. 5. Scap de ochelarii de cal. Atunci cnd suntem stresate, mergem de multe ori cu ochii n pmnt. Acest lucru sporete tensiunea i chiar contribuie la gndirea autodistructiv. Ridicndu- i ochii i privind n jurul tu vei pune punct acestui comportament generator de stres. Ulterior, observ trei lucruri care i convin. Dup aceea, vei vedea cum privindu-le te vei sim i linitit. 6. Masarea timusului. Timusul este o gland ce se gsete n coul pieptului. Prin masarea acelei zone, n stimulezi func iile i i mreti nivelul de energie. Folosete- i trei degete pentru a masa apsat mijlocul pieptului ntr-o micare circular, invers acelor de ceasornic. Va trebui masezi pornind din mijlocul pieptului n sus spre umrul stng i apoi spre cel drept. Repet aceast micare circular timp de un minut sau chiar mai mult. Ai putea observa cnd e gata dup felul cum respiri. 7. Permisiunea de sta degeaba. Acord- i permisiunea de sta degeaba pre de un minut, cel pu in. Las n urm plvrgeala creierul (imagineaz- i-o intrnd pe o ureche i ieind pe cealalt) i rmi nemicat. Respir adnc i relaxat ( vezi nr.2). statul degeaba nu este un lucru pasiv ! 8. Folosirea simbolurilor. Oriunde i-ai petrece timpul n fiecare zi, asigur-te c ai la vedere simboluri ncrcate de semnifica ii i de frumuse e (de pild o ilustra ie, o fotografie, un bibelou, un cristal, o lumnare). Atunci cnd te vei uita la ele, i vor da un sentiment de calmare i i se va prea c iei o mic pauz (ar putea s ajute i dac simbolurile sau obiectele tale au culori care s te inspire, cum ar fi portocaliu, galben sau roi). 9. ine- i la ndemn instrumentele de aromoterapie. Uleiurile esen iale sunt extrase din plante cunoscute pentru calit ile lor de vindecare. Fiecare extract are destina ia lui specific n func ie de plata din care a fost ob inut. Cele mai cunoscute sunt levn ica ( energizare i relaxare), geraniumul (echilibru i relaxare) i rozmarinul (echilibru energetic i pentru probleme hormonale). Discut despre asta cu un aromoterapeut sau viziteaz un magazin local cu produse organice pentru alternative i informa ii n plus. 10. Cuvinte dttoare de inspira ie. ine un carnet cu citate care nseamn ceva pentru tine i te men in pe calea cea bun. Citatele pot fi de ordin motiva ional, spiritual sau stimulative pentru ceea ce faci la serviciu toate sunt bune atta timp ct au o semnifica ie nl toare pentru tine! Pune-le ntr-un loc care s- i fie la ndemn n orice moment al zilei i cufund-te n ele ori de cte ori sim i aceast dorin . II - CONTROLEAZ I NIVELUL DE STRES ntotdeauna mai repede, mai bine, mai mult ambuteiaje, mai multe rezultate, mai mult eficacitate, s facem mai mult dect colegul, cu cel mai mic cost. Societatea mileniului trei ne arunc rapid ntr-un mediu stresant. Cum s reac ionm? S ne instalm ntr-un loc ce nu are nici o legtur cu vreun tip de civiliza ie? De-a lungul tipului, omul i natura ne-au demonstrat c speciile care supravie uiesc sunt cele care tiu s se adapteze. Dac societatea noastr modern ne afund ntr-o stare de stres aproape permanent, este de datoria noastr s devenim rezisten i presiunii, s fim imuni la acest ru al secolului. Cum? Acesta este obiectivul capitolului de fa .

Eficien i stres Ai ntlnit cu siguran deja parabola inversat sau curba tip clopot care indic c: absen a presiunii nu ne ncurajeaz s facem mai mult dect strictul necesar; prea mult stres genereaz o panic mai mult sau mai pu in i o scdere a productivit ii. A tri bine nseamn deci sa men ii nivelul stresului ntr-o zon de mijloc. Aceast capacitate de reglare presupune s tim s recunoatem i s analizm nivelul nostru de stres i atunci cnd este necesar s avem capacitatea de a regla presiunea, de a ne regsi linitea pentru a reveni spre mijlocul curbei. Identific simptoamele de stres Cum se manifest stresul ? Organismul uman este dotat cu un sistem de prevenire, cu becule e roii care ne anun o problem mai grav. Permanent, trebuie s rmnem contien i de aceste semne i s recunoatem avertismentele nainte de a fi prea trziu. Pentru sntatea noastr, trebuie deci s ne adaptm comportamentul i eventual s consultm un medic. Pentru a preveni excesul de stres, este fundamental s recunoatem simptoamele sale, imediat ce ele se manifest n comportamente. Exerci iu - Evalueaz- i nivelul de stres Obiectiv: Sa recunoti i s- i evaluezi nivelul de stres. Metodologie: List cu mai multe op iuni, interpretarea rezultatelor. Durat aproximativa: 15 minute. n tabelul de mai jos, bifeaz cazurile n care acest simptom de stres s-a manifestat cel pu in o dat pe parcursul ultimelor apte zile. Simptoamele de stres Simptoame fizice Dureri de cap, migrene Muchi contracta i Durere de spate cronic Joc nervos cu minile Mini jilave, umede Lipsa poftei de mncare Grea Dureri n piept dureri n gt n epturi ale inimii Gur uscat Mici boli frecvente (gripe, rinite) Constipa ie sau diaree Respira ie dificil Simptoame psihologice Anxietate, ngrijorare Vin Nervozitate Frustrare Dispozi ie schimbtoare Depresie Pierderea poftei de mncare Creterea poftei de mncare Comaruri Probleme de concentrare Dificult i n asimilarea de informa ii noi Simptoame comportamentale ntrzieri frecvente Comportamente neobinuite Reac ii depite Incidente minore numeroase Perfec ionism exagerat Randament sczut n munc Excludere social Probleme cu somnul Exces de igri Exces de alcool Oboseal permanent Vorbire precipitat Timbru prea ridicat Paranoia Comunicare dificil Iritabilitate

Alergii Tendin e de a uita Dezorganizare Confuzie Nehotrre Sentimentul de a fi depit de evenimente Gnduri depresive

Bti din picioare Unghii roase Rela ii tensionate Limbaj agresiv

Pentru a calcula suma, adun numrul nsemnrilor fcute n fiecare coloan, iar apoi adunm numrul nsemnrilor fcute n fiecare coloan, iar apoi adun cele trei subtotaluri. Pentru a determina nivelul de stres, po i raporta totalul la tabel. - Dac suma celor trei coloane este mai mic dect 5, via a ta este foarte linitit, aparent fr stres. Dac te raportezi la curba stres/ productivitate, observi c pu in mai mult stres nu este neaprat negativ. De asemenea, este avantajos de a alterna perioadele n care tensiunea este mai ridicat cu unele mai linitite. - Dac suma se situeaz ntre 5 i 15, nivelul tu de stres este mediu. Fii foarte atent la simptoamele cronice, observ semnele mai grave cum ar fi problemele de spate, de inim. - Dac nivelul de stres depete 15, trebuie sa reac ionezi rapid, i controlezi cu dificultate nivelul de stres i organismul te avertizeaz. - Mai mult de 25 , f n aa fel nct s abandonezi timpul pe care l-ai urmat pn acum i consult repede un medic pentru a- i verifica starea de sntate. n toate cazurile, dup gravitatea simptoamelor, nu ezita s consul i un medic, un psiholog. Aplic strategii de controlare a stresului Independent de simptoame, stresul are origini diferite. - Stresul conjunctural este legat de situa ie, de mediul n conjurator sau de anturajul tu. De exemplu, clientul i cere imperativ o ofert de servicii neplanificate pentru aceast dup amiaz sau trebuie s-i predai un raport superiorului ntr-o or i nu eti gata. - Stresul fizic se declaneaz ca urmare a insomniei, excesului de cafea, de ceai, dup un efort fizic sau intelectual deosebit. Adesea, suprancrcarea lucrului de-a lungul mai multor sptmni creeaz o stare de stres fizic permanent. - Stresul auto-provocat rezult din noi-nine. Mici fraze ca trebuie s. Sau nu-mi rmne dect. Exercit o presiune care se transform n stres. Strategiile de controlare a stresului nu sunt leacuri miraculoase care vindec simptoamele. Un control real al situa iei va fi cu adevrat eficient pe termen lung, dac vizeaz diferitele surse de stres. Metodele i tehnicile de controlare a stresului sunt diferite conform tipului de stres. Urmtoarele strategii trebuie aplicate n dou etape: - analiza mediului nconjurtor pentru a descoperi cauza problemei - cutarea solu iilor specifice problemei descoperite. Stres conjunctural Care este de obicei nivelul tu de stres n mediul profesional ? Analiz - Este prea mult zgomot? - Este prea aglomerat? - Ai rela ii tensionate cu eful, colegii, beneficiarii? - Mobilierul nu este confortabil? - Sistemul de ventila ie func ioneaz corect?

Cutarea solu iilor - Po i mbunt i elementele care te incomodeaz? - Ai posibilitatea de a lucra acas sau ntr-o sal de conferin e goal atunci cnd ai nevoie de concentrare? - Po i muta aparatele zgomotoase ca faxul, imprimanta sau fotocopiatorul n locuri separate? - Po i mbunt i rela iile? Diminea a i seara, profi i cu adevrat de odihn acas? Analiz - ntmpini dificult i n a te deconecta la sfritul zilei? - Locuin a ta nu este suficient de linitit pentru a te putea odihni? - Abuzezi frecvent de privitul la televizor dup miezul nop ii? - Te sim i mai obosit duminic seara dect vineri seara? Cutarea solu iilor - Po i s profi i de o baie fierbinte cnd te ntorci acas? - Ai un fotoliu confortabil pentru a te odihni? - Po i s- i amenajezi un dormitor sobru i linitit? - Te-ai gndit s- i schimbi drumul locuin /loc de munc? S optezi pentru un alt traseu, chiar mai lung, care i-a permis s descoperi un mediu nconjurtor nou? Eti copleit de activit i urgente n fiecare zi? Analiz - Treci de la o activitate la alt fr s faci pauz? - Munceti, n medie, mai mult de 12 ore pe zi? Cutarea solu iilor - Ai obiective bine definite? - Distingi activit ile importante de cele urgente? - Cum i organizeze planificarea sptmnal i a zilei? - i acorzi timp pentru dezvoltarea personal, pentru a face sport sau exerci ii fizice? - Alternezi munca cu perioade de relaxare? - Foloseti o list a sarcinilor? - Elimini sistematic consumatorii de timp, aceste activit i stresante i inutile? Eti sub presiunea unei comunicri permanente? Analiz - Telefonul nu se oprete din sunat? - Primeti, n medie, mai mult de zece email-uri n fie care or? - edin ele se prelungesc mult peste timpul prevzut? Cutarea solu iilor - Va fi util s citeti cu calm i concentrare informa ii, dedicate unei comunicri eficiente. Acolo vei gsi rspunsuri la urmtoarele ntrebri: - Practici ascultarea activ? - Pui ntrebri deschise, apoi directe n loc de a argumenta la nesfrit? - i mprteti sentimentele prietenilor apropia i? Motivele de a ac iona colegilor? Te sim i izolat, respins de anumite grupuri? Analiz - Te consideri o victim a mobbing-ului? - Colegii te hr uiesc, sunt invidioi? - Ai uneori sentimentul c eti ndeprtat din ntreprinderea sau grupul tu? Cutarea solu iilor

Culege informa ii, solu ii, sfaturi i tehnici pentru a mbunt i rela iile i a dezvolta re ele. Iat, n egal msur, i alte cteva direc ii de reflec ie: - mprti i colegilor informa iile tale? - ntlneti persoane noi. tii s- i extinzi cercul de prieteni? - i invi i colegii de birou n timpul pauzei de mas? Stres fizic Muchii sunt contracta i i tensiona i? Analiz - tii s respiri? - Te doare spatele, gtul? - Eti maniac? Cutarea de solu ii - tii s respiri? Ce ntrebare ciudat! Toat lumea tie s respire. Dar tii s respiri cu scopul de a te liniti, de a- i calma starea de nervi ? ai ncercat s respiri cu calm i profund, sim ind aerul ptrunzndu- i n nas? Inspir numrnd pn la cinci, lsnd aproximativ o secund ntre fiecare cifr. Apoi expir numrnd din nou pn la cinci, lsnd ntotdeauna o secund ntre fiecare cifr. Repet acest exerci iu de dou pn la trei ori. - Ai ncercat s- i relaxezi muchii, alternnd tensiunea cu relaxarea? ncearc urmtorul mic exerci iu: n pozi ie aezat, contract timp de cinci secunde, apoi relaxeaz timp de cinci secunde urmtorii muchi: - oculari i maxilarul (nchide ochii i strnge din din i); - umeri i gtul (capul pe spate, ridic umerii); - stomacul i minile (contract- i muchii abdominal i strnge miimile); - fesierii i gambele ( strnge fesele i ridic clciele). Repet de dou ori acest exerci iu. Totul merge prea repede? Analiz - Eti adesea tensionat? - Conduci prea repede? - i ntrerupi des interlocutorii?

Cutarea de solu ii - Ai ncercat s- i acorzi un moment de linite timp de 10 secunde, 10 secunde n care s nu faci nimic, s atep i, s nu te gndeti dect la numrarea secundelor care se scurg? - Cnd i po i acorda acest moment de linite : nainte de a rspunde la telefon ? nainte de a reac iona la un atac verbal? nainte de a ncepe s vorbeti n public? - n main, la birou, seara nainte de a dormi, ascul i muzica preferat pentru a te destinde? Nu te for a s te calmezi, uit pur i simplu de spa iul n care te afli, gndete-te la altceva, la vacan , la ce fac copiii ri, la ce ai vrea s faci dac ai avea timpul necesar. Consumi prea mult i nu suficient de ? Analiz - Fumezi prea mult? - Ratezi frecvent masa de prnz? - Consumi n exces anumite alimente sau lichide (cafea, alcool, ceai, Coca-cola, sare, zahr, grsimi etc.)?

Cutarea de solu ii - Ai ncercat s te for ezi s respec i trei mese pe zi :mic dejun, prnz, cin? - Te-ai gndit s fumezi mai pu in sau s te opreti cu ajutorul unor programe? Dac nu fumezi, evi i s rmi prea mult n slile unde se fumeaz i s te transformi n fumtor pasiv? - Consumi suficient de multe vitamine, fructe, legume proaspete, fibre i eventual iei suplimente cu vitamine? - i controlezi regulat greutatea i tensiunea ?

Faci sport regulat ? Analiz - Practici regulat un sport sau o activitatea fizic? - Re sim i bine n corpul tu? Cutarea de solu ii - Ai posibilitatea de a- i planifica un exerci iu fizic obinuit ( de exemplu, o edin de abdominale, de alergare, un drum pe jos sau cu bicicleta pentru a te duce la birou etc.)? - De ce nu am alege sistematic urcatul pe scri n locul liftului? - Profi i de week-end pentru a practica un sport? Stres auto-provocat Lei lucrurile prea n serios? Analiz - Dac un eveniment te contrariaz, eti decep ionat i suprat? - Ai uneori sentimentul c, dac nu ai fi la birou, nimic nu ar merge? Cutarea de solu ii - S-ar schimba cu adevrat acest lucru n cinci ani? - Te gndeti s pstrezi o distan considerabil n raport cu angajamentele, cu activit ile tale? - I i spui mine va rsri iari soarele i este posibil ca ntreprinderea s nu se prbueasc din cauza acestui fleac? - tii s recunoti momentele n care te pui singur sub tensiune? Atunci nu ezi i s spui: Stop! S ne calmm, maina se ambaleaz! de exemplu, atunci cnd ntr-o edin discu ia devine contradictorie, i po i repeta Stop! Privete! Ascult!, ncercnd s te situeze mintal deasupra conflictului. Argumentezi adesea exagernd sau generaliznd? Analiz Repe i des fraza ca: - Sunt to i nite idio i! - Nu valorez nimic! - Nu tiu nimic! Cutarea de solu ii - tii s rmi impar ial i ra ional n comentariile tale? - Estimezi riscul generalizrilor n rela iile tale? Lei prea n serios dificult ile i glumele altora ? Analiz - Supor i cu greutate glumele fcute pe seama ta? - Consideri adesea umorul negru ca fiind deplasat? - i este ruine sau reac ionezi urt n fa a situa iilor dificile? Cutarea de solu ii - tiai c umorul negru se bucur de toat puterea sa ntr-o situa ie delicat?

- De ce s nu rdem de totul? De tine-nsu i, fr nici o re inere? Rznd, ar i altor c, n sfrit, exist alte lucruri mai importante n via . Simplul fapt de a rde, te situeaz la meta-nivelul discu iei cu interlocutorii, n plus efectele asupra muchilor ti sunt directe: - Sim i muchii faciali care se relaxeaz? - Ritmul cardiac i respirator care se accelereaz? - Temperatura intern care crete? - Starea de spirit pozitiv care revine? Rsul este un adevrat jogging mintal pentru corp. Eti pregtit acum s faci fa unei greut i? Analiz - Reac ia unui grup la o ntlnire te surprinde i te enerveaz? - Te sim i rareori data s nfrun i conflictele sau alte situa ii dificile? - Crezi adesea c nu ai suficient timp pentru a pregti un discurs, o ntlnire etc.? - Fa de o situa ie nou, i spui: nc un nou obstacol, nu am rezolvat niciodat o problem att de delicat? Cutarea de solu ii n timpul zilei, exist momente cnd totul se poate rsturna: o prezentare important, o ntlnire n care trebuie s convingi un client s semneze, o prim ntlnire cu un coleg etc. aceste clipe sunt momente ale adevrului, deoarece n timpul ctorva secunde po i s- i schimbi cursul vie ii. Nivelul tu de stres crete deci propor ional cu miza. Puterea tehnicilor imaginative i auto-sugestive a fost dovedit tiin ific. Miza este de a nv a s trim evenimente anticipat. nchide ochii i adreseaz- i urmtoarele ntrebri, fcndu- i propriul scenariu: - Cine va fi prezent? - Ce vor spune? - Cum o s reac ionez? - Va fi frig sau cald? - Voi sta jos sau n picioare? - Unde, n care mediu ambiant? O alt tehnic rapid i eficace const n a te folosi de respira ie pentru a- i destinde muchii i a- i accelera circula ia sangvin cerebral. De asemenea, ncearc exerci iul te gndeti la vacan ?. Nu dureaz dect cteva minute, dar poate fi practicat n orice moment. n tren sau n avion, la birou, nainte de a te culca etc. Te gndeti la vacan e? Transpune-te n locul unde i petreci vacan ele i profit de ambian a care se creeaz: - Unde eti? Cu cine? - Ce temperatur este? - Ce i-ai propus s faci? - Copiii ti vor fi acolo? - Cum i vei petrece serile? III - MONITORIZAREA I REDUCEREA STRESULUI Exist cteva semne comune care ne avertizeaz asupra nivelului de stres i asupra necesit ii unor solu ii de eliminare sau de reducere a efectelor lor. Contientiza i prezen a urmtoarelor semnale de alarm, gndindu-v la o situa ie stresant recent: iritabilitate durere de cap

depresie probleme digestive somnolen nsingurare lipsa motiva iei lipsa apetitului furie tensiune muscular consum excesiv de substan e active auto-comptimire ngrijorri obsesive gnduri suicidale oboseal Stresul ocupa ional Selye (1980) a definit stresul ca suma rspunsurilor nespecifice la orice solicitare a organismului, determinnd sindromul general de adaptare. Dup acelai autor, stresul are trei faze : reac ia de alarm n care organismul detecteaz agentul stresor i se pregtete s-i fac fa : reac ia de rezisten n care ac ioneaz mecanismele de adaptare menite a reduce efectul nociv al stresului i reac ia de epuizare ca ultim faz, ce apar n situa ia n care agentul stresor nu a fost neutralizat i se datoreaz epuizrii resurselor organismului de lupt mpotriva stresului. Potrivit altei teorii, stresul reprezint un dezechilibru perceput subiectiv, ntre cerin ele organismului i capacitatea sa de rspuns. Aceast percep ie subiectiv trece prin dou filtre apreciative: filtrul primar, prin care persoana evalueaz gradul de pericol al unui agent inductor de stres, i filtrul secundar, prin care persoana se evalueaz pe sine pentru a-i determina poten ialul de a combate agentul nociv. La locul de munc, stresul apare ca urmare a unor resurse psihice insuficiente pentru a face fa solicitrilor i exigen elor profesionale. n asemenea situa ii putem vorbi de un stres ocupa ional sau despre stres n activitatea profesional. Uneori, stresul profesional este considerat ca avnd un caracter benefic pentru performan ele angaja ilor n asemenea situa ii ne referim la un eustress care motiveaz i mobilizeaz resursele individuale, n caz contrar, cnd efectele stresului se rsfrng negativ asupra snt ii persoanei, vorbim despre distress. Dup evaluarea evenimentelor stresante i a poten ialului de care dispune o persoan pentru a le face fa , individul adopt o serie de strategii adaptive sau de ajustare ( n englez, coping). Acestea sunt de dou tipuri: directe sau de vigilen , respectiv indirecte sau de evitare. Primele direc ioneaz aten ia persoanei spre modalit i de neutralizare a stresului pentru a controla sau preveni efectele acestuia, n timp ce celelalte privesc modalit ile de deturnare a aten iei de la sursa stresului n direc ia autoaprrii Eului. Agen i inductori de stres la locul de munc n special ncepnd cu anii 1990, o dat cu accentuarea globalizrii, angaja ii sunt supui unor situa ii tot mai stresante, date fiind schimbrile care au loc i care conduc la o cretere a insecurit ii posturilor i la suprasolicitare n munc. Dup Cranwell-Ward ( apud Broadbridge, 2002) cele mai afectate organiza ii din perspectiva stresului perceput sunt organiza iile care au ca obiect de activitate oferirea de servicii, cele care au suferit modificri tehnologice importante i cele care s-au restructurat ntr-o msur semnificativ. Din nefericire, pe ct de evident este impactul pe care-l are stresul asupra angaja ilor, prin scderea productivit ii i satisfac iei n munc, pe att de pu in este el n considerare de conducerile multor companii. Acest fapt este cu att mai valabil cu ct este vorba despre asumarea responsabilit ii pentru apari ia stresului. Astfel, angajatorii vor fi foarte rar de prere c angaja ii lor muncesc prea mult i c ar trebui elibera i de anumite responsabilit i, deoarece ei sunt mna i de dou principii clare : productivitatea muncii i orientarea spre profit.

n acelai timp, majoritatea angaja ilor accept aceast situa ie deoarece slujba lor depinde implicit de ndeplinirea acelor cerin e ridicate dintre multitudinea de factori lega i de activitatea profesional, care pot da natere stresului, putem distinge cinci categorii de factori: intrinseci munci desfurate; lega i de rolul angajatului n cadrul organiza iei; viznd rela iile de la locul de munc; viznd dezvoltarea carierei; lega i de structura i climatul organiza ional. La acetia se adaug i unii factori generali, ce in de incertitudinea mediului politic i economic al rilor aflate n tranzi ie. n cazul n care stresul afecteaz angaja ii dintr-o organiza ie, pot aprea mai multe simptoame negative. Broadbringe (2002) sintetizeaz cele mai importante dintre acestea ca fiind: pasivitatea din partea angaja ilor, evitarea responsabilit ilor i a sarcinilor, rigiditatea n viziune, apari ia conflictelor interpersonale i a problemelor de comunicare, scderea motiva iei i a satisfac iei n munc, rezisten ele la schimbare, scderea calit ii i a interesului i orientrii ctre client i dorin ele acestuia, luarea unor decizii eronate etc. de men ionat c aceste consecin e negative n plan organiza ional tind s apar n condi iile n care exist mai multe surse generatoare de stres, deoarece o dat cu nmul irea acestora scad ansele ca individul s fac tuturor provocrilor sau amenin rilor existente, instalndu-se situa ia de distress . O diferen iere a principalelor surse de stres poate fi oferit i n func ie de pozi ia angaja ilor i de munc desfurat. Spre exemplu, muncitorii tind s fie afecta i mai ales de rela iile negative de la locul de munc i de condi iile de munc improprii ( zgomote, temperatur etc.), n timp ce func ionarii publici sunt stresa i mai ales de ambiguitatea rolului lor, conflictele de rol i suprasolicitarea n munc. De asemenea, n profesiile care presupun ngrijirea oamenilor, precum cea de profesor sau cele ale personalului medical, principalele surse de stres sunt birocra ia, lipsa resurselor materiale i a controlului asupra activit ii, suprasolicitarea sau lipsa suportului social. n acest din urm context, al activit ii profesionale ce presupune servicii oferite n contact direct cu beneficiarii, se poate instala un sindrom de epuizare. Sindromul de epuizare prin burn-out se n elege un sindrom de epuizare emo ional, depersonalizare i scdere a satisfac iei profesionale, ce poate aprea la indivizii care desfoar activit i profesionale ce impun rela ionarea intens cu clien ii ( avoca i, personal medical, profesori etc.). aprtorii acestui concept au gsit cel pu in trei elemente prin care s-l diferen ieze de stresul ocupa ional. Astfel, stresul ocupa ional apare ori de cte ori sarcinile de munc depesc resursele adaptive ale angaja ilor, n timp ce sindromul de epuizare constituie faza final a dezadaptrii, datorat unui dezechilibru ndelungat ntre cerin e i resurse. O alt distinc ie pornete de la ideea c stresul nu conduce ntotdeauna la atitudini i comportamente negative din partea angaja ilor, n timp ce burnout-ul este asociat de fiecare dat cu asemenea triri negative. n sfrit, dac stresul afecteaz pe toat lumea, sindromul de epuizare apare doar la persoanele care i-au nceput cariera ntr-un mod foarte entuziast, avnd ateptri i obiective ridicate, dar nemplinite ulterior. Prin urmare, acest sindrom poate fi considerat cel mult un tip special de stres ocupa ional ntre consecin ele cele mai importante ale acestui sindrom n plan organiza ional regsim insatisfac ia profesional, manifestat prin renun are sau neimplicare, att n munca n sine, ct n raporturile cu organiza ia. Ele apar, n special, pe fondul unui suport social sczut, n situa ii de ambiguitate a rolului i n prezen a unor conflicte la locul de munc. Alte consecin e negative ale stresului n plan organiza ional sunt aprofundarea sentimentului lipsei de apreciere din partea celorlal i, mrirea numrului concediilor de boal, scderea ini iativei etc. Factori i interven ii psihologice n prevenirea i combaterea stresului ntre factorii psihologici, un rol esen ial n prevenirea stresului l are percep ia ridicat a eficien ei personale. Prin acest termen se definete ncrederea unei persoane c poate ndeplini o sarcin specific. Asemenea credin e influen eaz comportamentul persoanei respective, genernd mai mult perseveren n fa a obstacolelor i a frustrrilor se poate observa importan a acestei percep ii a propriei eficiente n evaluarea agentului stresant. Astfel, nivelul stresului perceput va fi mult

redus n cazul persoanelor care nutresc credin a c pot depi obstacolele ivite. Din fericire, aceste credin e pot fi nv ate n timp, fiind un mijloc eficient de combatere a stresului. Locul controlului din teoria atribuirii distinge n mare ntre dou categorii de subiec i, cei care au un control intern, adic se consider responsabili de ceea ce li se ntmpl, respectiv cei care au un control extern, considernd c ceea ce li se ntmpl se datoreaz hazardului sau celorlal i. Dintre cele dou categorii, cele mai afectate de stres sunt persoanele care simt c nu au control personal asupra modului de desfurare a evenimentelor. Prin terapii bazate pe teoria atribuirii, aceste credin e se pot modifica, n direc ia asumrii unui control intern mai sus inut, pentru a reduce nivelul stresului. Cu siguran , exist o multitudine de factori psihologici care pot influen a nivelul stresului, cum sunt timpul de personalitate de tip A sau B, nivelul de optimism, nivelul stimei de sine etc., aspecte structurale ale personalit ii asupra crora nu vom insista n acest capitol. To i factorii psihologici de prevenire sau combatere a stresului pot impune o serie de interven ii la nivel individual, nespecifice psihologiei muncii sau organiza ionale. Din acestea putem aminti terapiile de sorginte cognitiv-comportamental, tehnicele de relaxare, tehnice de bio-feedback sau programele de trening viznd managementul stresului sau al timpului ori mbunt irea abilit ilor sociale. Primele sunt denumite intervem secundare, iar programele de trening interven ii ter iare, ambele ac ionnd mai degrab la nivelul reducerii morbidit ii generale dect la nivelul agen ilor inductori de stres ocupa ional. Pe lng aceste ac iuni generale, exist o serie de interven ii primare menite s combat stresul. Aceste interven ii urmresc s reduc influen a unor agen i organiza ionali nocivi : micorarea ambiguit ii rolului, ra ionalizarea programului de lucru, ameliorarea climatului organiza ional, realizarea unor programe de sntate etc. pn n prezent exist pu ine informa ii cu privire la care dintre cele trei tipuri de interven ie pare a fi mai eficient n prevenirea i combaterea stresului; de aceea, putem recomanda, dac este posibil, o ac iune combinat a celor trei tipuri de interven ii. Nu numai factorii de natur psihologic pot conduce la diferen ieri ntre indivizi n ceea ce privete rezisten a lor la stres. De exemplu, o experien bogat n munc poate fi sursa unor strategii de coping menite s reduc nivelul stresului, n vreme ce o re ea de suport social bine dezvoltat poate asigura un sprijin mai consistent persoanelor aflate n situa ii de stres.

IV - Oboseala
Un fenomen cu caracter disfunc ional determinat de stres, dar nu numai, este oboseala, perceput ca o reac ie a organismului de readaptare i refacere a func iilor sale n urma unor solicitri intense sau repetate de consum energetic din parte organismului, n general, oboseala este un fenomen reversibil, deoarece, n urma unei perioade de repaus, organismul i reface capacitatea de func ionare normal. Prin aceast caracteristic ea se deosebete de surmenaj, ca o form de oboseal ireversibil i care necesit tratament medical pentru recuperare. Oboseala poate fi clasificat n diverse moduri, dintre care am putea distinge : oboseala muscular (determinat de un efort predominant fizic), oboseala neurosenzorial(cauzat de tensiuni ale analizatorilor) i oboseala psihic (determinat de factori de natur psihic). O dat cu automatizarea aprut n industrie, oboseala fizic tinde s se manifeste tot mai rar n munc, n schimb oboseala intelectual (psihic) apare tot mai frecvent. Munca presupune un consum energetic, prin urma poate implica apari ia oboselii. Din acest punct de vedere, oboseala este un fenomen de dezadaptare constnd n tulburarea raportului optim dintre randament i consumul energetic sub nivelul minim necesar desfurrii n mod eficient a activit ii ( Jurcu,2003). O pozi ie oarecum opus prezint Pufan (1978) , care consider oboseala un fenomen de prevenire a epuizrii capacit ii de munc, i nu epuizarea ca atare a energiei necesare muncii. ntre multitudinea de factori care pot provoca oboseala amintim: factorii de mediu (temperatur, umiditate, luminozitate, zgomot etc.); factorii de natur psihic (responsabilit i,

conflicte, temeri, depresii, aten ia ncordat etc.); factorii ce in de natura muncii ( monotonie, rutin, efort fizic, ritm de munc);factorii de natur medical determina i de anumite boli. O alt grupare, oarecum similar, stipuleaz tot patru categorii de cauze ce favorizeaz apari ia oboselii: factorul om; utilajele folosite; caracteristicile mediului; sarcinile ndeplinit (Bogthy,2002). Indiferent de tipul de factori care au contribuit la apari ia oboselii, exist mai multe forme de manifestare a acesteia. Ele pot fi grupate n patru categorii: manifestri fiziologice, psihice, sociale i n plan profesional (Jurcu,2003). Aceste manifestri pot fi evaluate printr-o multitudine de probe, care vizeaz n principal performan ele subiec ilor, fie sub forma timpului de reac ie, fie a numrului de erori ori a capacit ii de decizie. Prevenirea oboselii sau refacerea dup instalarea acesteia se poate face printr-un Program de lucru eficient. Astfel, durata unei zile de lucru, a numrului de ore de munc . Pe sptmn, durata i calitatea concediului de odihn sunt numai cteva msuri generale de care trebuie s inem seama pentru a neutraliza efectele oboselii. Dup Enache (2003), remediile pentru oboseal n munca de birou privesc att nivelul vie ii personale, ct i cel al vie ii profesionale. n privin a vie ii personale, cele mai eficiente msuri de combatere a oboselii constau ntr-o via activ lipsit de conflicte i tensiuni sau excese. n privin a vie ii profesionale, oboseala poate fi combtut prin recunoaterea de ctre conducere a importan ei luptei mpotriva oboselii, nso it de o serie de msuri ergonomice. V - CUM S DEPIM SINDROMUL ARDERII PROFESIONALE ( INFLUEN A NEGATIV A PROFESIEI ) - C. MASLACI Cristina Maslaci definete no iunea Sindromul arderii profesionale drept Sindrom ale epuizrii fizice i emo ionale, inclusiv dezvoltarea autoaprecierii negative, atitudinii negative fa de lucru i pierderea n elegerii i compasiunii n rela ia cu clientul . Acelai autor men ioneaz c sindromul nominalizat nu reprezint pierderea poten ialului creativ, nu este o reac ie la plictiseal, dar mai degrab reprezint o epuizare emo ional aprut pe fonul stresului condi ional de comunicarea interpersonal. Actualmente cea mai mare rezonan n lume a primit abordarea n care arderea este tratat ca sindrom aprut n urma influen ei stresului cronic la locul de lucru i care include n sine 3 componente : 1. Epuizarea emo ional; 2. Depersonalizarea ; 3. Reducerea performan elor personale. Epuizarea emo ional se trateaz ca component bazal arderii profesionale i se manifest prin senza ia de hipertensionare emo ional, pustietate cheltuirea total a proprie resurse emo ionale. Persoana contientizeaz c nu poate s se dedice lucrului ca nainte. Apare senza ia de emo ii stopate, ascunse; apar simptoamele depresiei i n cazuri complicate sunt posibile erup iile emo ionale. Depersonalizarea ( deumanizarea ) prezint prin sine tendin a de a dezvolta atitudini negative, cinice, reci fa de al i oameni ( beneficiar, colegi, manageri). Contactele devin nepersonificate i formale. Orientrile negative aprute pot ini ial avea un caracter latent i se manifest printr-o iritare interioar re inut, care cu timpul este la suprafa n form de focare de iritare. Reducerea performan elor personale se manifest prin scderea sentimentului de competen n lucru, nemul mire de sine, sentimentul de micorare a valorii activit ii personale, ignorarea responsabilit ilor de serviciu, limitarea propriilor posibilit i, autopercep ia negativ n plan personal. Sindromul este constituit din cteva faze :

Fanatismul. O explozie enorm de energie i mndrie de faptul c se lucreaz 24 ore zilnic ; Frustra ia. Nen elegerea ce se ntmpl cu propria persoan, nedumerire i inexplica ii ale fluctua iilor dispozi iei. Schimbarea emo ionalit ii. Irascibilitate sporit. Conflictualitate. Indiferen ( sesizarea lipsei de sens n propriul lucru). Refugiu n medita ii. Fric . Astenie. Extenuare, lipsa sentimentului de odihn diminea . Petrecerea uniform a timpului liber ( doar la televizor, canapea, buctrie). mbolnviri frecvente ( rceal, boli respiratorii). Apatie i indiferen . Se ac ioneaz dup principiul indiferen : indiferent cum m mbrac, cum sunt privit, stereotipuri n munc, stereotipuri n via a personal. Dac omul este absolut uniform n lucru, n familie atunci personalitatea lui se ngusteaz i apare singurtatea, chiar dac n jur sunt mul i oameni. Arderea. Eu sunt profesionist, mam, tat, pasager, cet ean, amant, casnic, fiic, so ie sau so etc. rolurile nu se divizeaz.

Consecin e: nencadrarea n colectiv, imposibilitatea de a juca dup regulile colectivului; conflicte cu clien i; alcoolism, droguri, dependen e; simptomatic tipic nevrozei; depresie; Cel mai frecvent sindromul respectiv marcheaz persoanele anxioase, cu sensibilitate fin, empatice, orientate ctre introversie cu montaj / orientare de via umanist centrat pe om, cu tenta ia de a se identifica cu alte persoane. Solu ii : s substituim acuzarea altuia prin schimbarea sinelui sau a condi iilor de lucru n msura n care aceasta este posibil; s reducem ncrctura la locul de munc, s alternm lucrul cu nv tura, cercetarea, scrierea; s ne rspundem la ntrebri de tipul Cum eu vreau s muncesc, unde, n calitate de cine? ; s apreciem via a noastr n general trim oare aa cum dorim; s ne organizm via a n aa fel ca s avem un hobby care nu este legat de lucru; s ne modificm via a social, este important spre exemplu ca prietenii s nu fie psihologi, medici, dar s aib alte profesii; s acordm aten ia snt ii: o s dormim timp suficient; o s avem capacitatea de a ne trata fr medicamente, cel pu in n cazul problemelor nevrotice i psihosomatice. s ne nv m s pierdem fr a ne justifica n fa a noastr; s ne nv m s atingem ceea ce dorim; s tim pre ul persoanei proprii i lucrului lui propriu; s ne odihnim deplin; s nu ne grbim; s participm n seminare, conferin e, unde avem posibilit i s ne ntlnim cu noi oameni i s facem schimb de experien cu colegii; s ne ridicm calificarea profesional.

VI - STRATEGII DE DEPIREA A ARDERII PROFESIONALE ( PLAN IMPOTRIVA STRESULUI ELABORAT DE CHRISTIAN BARNARD) : 1. Cunoate i-va propria personalitate. Este important sa determina i ce fel de persoana sunte i pentru a cunoate gradul sau tipul de stres pe care sunte i in msur sa-l suporta i. Cunoaterea propriei personalit i nseamn stpnirea reac iilor dvs., prevenirea unor manifestri negative care pot aprea la nivelul psihicului dvs., aflat n confruntare cu factorii perturbatori exteriori. 2. Alege i cea mai buna reac ie contra stresului. Evita i surmenajul, conservnd un bun echilibru ntre activitate i repaus, asigura i-va o durat suficient de somn. nv a i s spune i NU unor activit i care depesc posibilitate dvs. de manifestare / rezolvare. Re ine i n memorie momentele critice pe care le-a i parcurs n ultimul timp n familie, la coala sau serviciu, pentru a ncerca evitarea lor. Dac a i solicita sfaturi medicale, respecta i-le. 3. Depi i stresul profesional. Organiza i-va mai bine timpul i aprofundarea problemelor. Evita i indecizia, fixa i-v obiective realiste, cultiva i umorul i cuta i s realiza i permanent o comunicare amical, cu to i cei din jur. Recunoate i-va limitele i nv a i din propriile greeli. n dialogul cu ceilal i, vorbi i lent i calm, reflecta i mai nainte la tot ceea ce vei face sau spune, asculta i cu aten ie partenerul de dialog. 4. Nu va neglija i propria familie. Familia reprezint nucleul de linite i siguran , ceva care sa va apere de agresiunile inerente ale mediului. Cuta i s petrece i vacan ele sau sfritul de sptmn ntr-un mod linitit, cat mai agreabil, n mijlocul membrilor familiei. 5. Via a dvs. va apar ine. Adesea factorii de stres se reduc la problemele de organizare a propriilor activit i. Nu mnca i repede, nu fi i totdeauna pe graba. n orice situa ie, pstra i-va demnitatea proprie. 6. Efectua i cotidian acest exerci iu de relaxare. Aeza i-va confortabil pe un fotoliu sau ntins pe spate ntr-un pat. nchide i ochii, relaxa i-va pe rnd muchii, ncepnd cu cei ai picioarelor i termennd cu cei ai fe ei. Cuta i s pstra i ca 10 min. aceasta stare de relaxare, ntr-o ambian a sonor adecvat (linitea sau fond muzical lent); inspira i lent i expira i aerul numai pe nas. 7. Folosi i formule de autosugestie. Diminea a pute i repeta n gnd : azi va fi o zi frumoas, sunt plin de energie, sunt calm i linitit, azi am s fiu bine dispus, etc. Formule de sear, au scopul de a liniti i relaxa; sunt degajat, m voi odihni bine, am avut o zi plcut, etc. 8. Dormi i ct va este necesar. Somnul este vital pentru sntate. Fr o durat suficient de somn reparator, fiecare din noi este mai iritabil, lipsit de energie i entuziasm. Somniferele nu au dect o utilitate limitat i dau efecte secundare nefaste . nainte de a adormi, ine i cont de urmtoarele sfaturi: Elibera i-va spiritul de problemele zilei; a privi la televizor nu este o solu ie. Dac va petrece i ziua stand continuu pe scaun, seara face i o plimbare sau exerci ii fizice. Stabili i un ritual al culcatului, pe care sa-l exersa i fr nici o grab. Odat ntins n pat, ncerca i s respira i lent, ca i cnd a i dormi deja.

Sim i i-v muchii cum se relaxeaz. Calma i-v respira ia pn ce devine de neauzit, rmne i imobil; somnul apare automat. Dac nu pute i adormi, nu sta i culcat la nesfrit, ridica i-va i be i ceva cald, de preferin a ceai sau lapte; ncerca i apoi s adormi i citind ceva.

VII - OPTIMIZAREA CONDI IILOR PSIHOSOCIALE ALE MEDIULUI DE MUNC MIJLOC DE PREVENIRE A ARDERII PROFESIONALE n majoritatea organiza iilor se realizeaz n prezent schimbri n vederea eficientizrii activit ii. Cerin ele mari privind creterea profitului n unit ile private i lipsa resurselor economice n unit ile de stat conduc adesea la reorganizri drastice, avnd de multe ori ca urmare personal excedentar sau restructurri. n prezent, ritmul i direc ia schimbrilor impun multe cerin e noi angajatorilor i reprezentan ilor sindicali. Dezvoltarea societ ii impune necesitatea unor eforturi sus inute n domeniul mediului de munc psihologic i social, att din partea angajatorului, ct i a organelor de control. Managementul muncii are un rol strategic foarte important, anume acele de a oferi o imagine asupra importan ei pe care factorii psihosociali din mediul de munc o au pentru sntatea omului i de a atrage aten ia asupra faptului c un bun mediu de munc ofer condi ii att pentru satisfac ia n munc, ct i pentru eficien i productivitate sporit. Informa ia are scopul de a uura activitatea angajatorilor de identificare i gestionare a problemelor psihosociale legate de medicul de munc, care constau de regula n conflicte la locul de munc i tratament discriminatoriu. Condi iile psihologice i sociale privind mediul de munc implic mult mai mult dect doar riscurile de mbolnvire. Pentru individ, pentru unitatea n care lucreaz acesta, ct i pentru societate n ansamblu, este esen ial crearea unui mediu de munc n care sunt ndeplinite condi iile de baz privind eficien a, satisfac ia personal i confortul muncii. Sunt formulate cerin e exprese ca organizarea i con inutul muncii s fie structurat de aa maniera nct s nu conduc la expunerea angaja ilor la riscuri fizice i psihice care pot provoca mbolnviri sau accidentri. Termenul psihosocial implic o viziune asupra modului n care individul se dezvolt i se formeaz n interac iune cu mediul su adesea folosit pentru a descrie interac iunea dintre individ i mediul de munc. Modul n care fiecare angajat percepe procesul muncii poate fi influen at de factori sociale de mediu att fizic ct i organizatoric. Formularea psihosocial se refer prin urmare la factori fizici, organizatorici i sociali ai mediului de munc. Astfel conceptul include probleme legate de: con inutul muncii prestate organizarea muncii contacte sociale rela ia om-om rela ia om-tehnic Individul i mediul se afl n continu interac iune. Atunci cnd apar probleme n aceast interac iune, cercetm dac individul sau mediul au generat respectivele probleme. De fapt, de multe ori problema rezid chiar n interac iunea individ-mediu. Modul n care un angajat i percepe mediul de munc este strns legat de mul i factori, fiecare avnd o anumit pondere n imaginea de ansamblu pe care acesta i-o face. Dintre acetia putem aminti de ex. natura activit ii desfurate n unitatea respectiv, rela iile cu conducerea i colegii de serviciu, lumina i condi iile de iluminare existente, dotarea tehnic, zgomotele, experien ele personale anterioare, cunotin ele, nevoile, sentimentele fiecrui angajat etc. Este imposibil o trecere n revist n acest scurt ghid a tuturor situa iilor n care amenajarea locului de munc i diferitele percep ii ale angaja ilor privind mediul n care muncesc sunt n strns legtur cu efectele negative asupra strii de sntate, att din punct de vedere fizic ct i

psihic. Scopul nostru este n primul rnd de a supune aten iei problemele psihosociale privind mediul de munc, care de obicei sunt conflicte la locul de munc i tratament discriminatoriu. Factorii psihologici i sociali influen eaz sau pot influen a pozitiv sau negativ orice angajat n munca pe care o presteaz acesta. Satisfac ia n munc depinde de ateptrile angajatului i de posibilit ile mediului de munc de a i le ndeplini. Aceste ateptri pot fi legate de salariu, de posibilit ile de dezvoltare profesional, de conducerea unit ii, de rela iile de colaborare cu ceilal i i de ct libertate de a influen a organizarea muncii dispune angajatorul. Dintre factorii care influen eaz pozitiv enumerm: posibilit ile ca angajatul s-i influen eze procesul muncii, posibilit ile de dezvoltare profesional, sentimentul de siguran legat de pstrarea postului de care l de ine i siguran a n munc n general, precum i rela iile bune cu colegii de munc i cu conducerea unit ii. Aceti factori sunt un bun suport pentru profilactica arderii profesionale. Exemple de factori care influen eaz negativ sunt teama de concediere i amenin rile privind o eventual concediere, reducerile de salariu, posibilit ile reduse ca angajatul s-i influen eze propriul mediu de munc, rela iile proaste cu colegii i de munc sau cu conducerea unit ii, un con inut al muncii prea pu in stimulativ sau plictisitor i insuficient sprijin social. Aceti factori negativi conduc la disconfort i pot cauza mbolnviri profesionale / ardere profesional.

Promovarea snt ii mentale

Sntatea mental este ceea ce gndim, sim im, cum ac ionam si cum facem fa ncercrilor vie ii. Este cum ne privim pe noi nine, vie ile noastre si oamenii care fac parte din ele. La fel ca sntatea fizica, sntatea noastr mental este importanta n fiecare stadiu al vie ii. Sntatea mental include cum facem fata stresului, cum ne rela ionm cu ceilal i si cum luam deciziile. Mul i oameni pot avea probleme de sntate mental ntr-un anumit moment al vie ii. Termenul de sntate mental implica si organizarea si dezvoltarea politicii de igiena mental. Sntatea mental este un concept care decurge din cel de normalitate, adaptat la viata psihica a individului. Ea este o stare atribuita persoanei, rezultnd dintr-o " modelare valorica" a acesteia ca urmare a ac iunii exercitate asupra individului sau a grupului de indivizi de ctre modelul socio-cultural. Este un concept medico-psihologic ( starea de echilibru fizic, psihic si moral), dar si medico-profesional ( situa ia de adaptare - integrare n realitatea lumii si n rela iile cu ceilal i). Caracteristicile semnalate se regsesc , de altfel , n defini ia propusa de Dic ionarul de Psihologie Larousse asupra snt ii: " Acest concept este strns legat de no iunea de adaptare, aa nct OMS crede de cuviin a sa precizeze ca - sntatea este deplina posesiune a bunstrii sociale, mentale si fizice si nu numai absenta bolilor si afec iunilor. Cnd vorbim de sntate ne referim, n mod implicit, la echilibrul dinamic care exista ntre organism si mediul sau. Individul capabil sa-si rezolve conflictele ( de origine interna si externa) si sa reziste inevitabilelor frustrri ale vie ii sociale este un individ sntos. Acela care nu reuete lucrul acesta se mbolnvete. Simptoamele nevrotice sunt expresia unei rezolvri inadecvate a tensiunilor, pe cnd psihozele semnifica eecul adaptrii la lumea normala." Echilibrul sufletesc si armonia fac noble ea si distinc ia fiin ei umane. Ele sunt condi ia esen iala a progresului individului si a formarii sale. Tocmai de aceea, din cele mai vechi timpuri ale civiliza iei umanit ii dateaz prescrip ii de igiena mentala care au devenit repere nscrise n codul socio-cultural al modelului care conduce societatea. Un rol esen ial revine cunoaterii de sine si autocontrolului, igiena mentala fiind un mijloc de educa ie intelectuala si morala. Spre deosebire de igiena generala, ce formeaz habitudini, igiena mentala formeaz mentalit i superioare de care depind caracterul, modelarea comportamentului, normarea rela iilor interumane, cooperarea si toleranta ntre indivizi, precum si ntre indivizi si societate.

J. Sutter definete sntatea mental ca fiind capacitatea psihicului de a func iona armonios, adaptat si de a face fata cu suple e situa iilor dificile, fiind capabil sa i regseasc echilibrul dup confruntarea cu acestea. Boala psihica se delimiteaz prin prezenta anumitor triri, comportamente, idei, convingeri, percep ii care contrasteaz cu cele ntlnite n mod obinuit, situndu-se n afara marjei de varia ie caracteristica popula iei respective si ducnd la dezorganizarea vie ii psihice sau la o reorganizare la un nivel inferior. Exista deja suficiente indicii care atesta amenin ri asupra snt ii mentale semnificative n R.M. printre care amintim: deteriorarea generala a strii de sntate a popula iei ; expansiunea abuzului si a dependentei de substan e psihoactive; creterea ratei suicidului, n special n rndul tinerilor; suprastructurarea cu factori de stres a societ ii ( declin economic, creterea omajului, scderea nivelului de trai) Pentru a rspunde optim nevoilor popula iei si pentru a asigura accesul de servicii de sntate mental trebuie de a: cultiva n rndul popula iei a unei mentalit i conform creia starea de sntate mentala este condi ia esen iala a dezvoltrii armonioase si echilibrate ( fizica, intelectuala si sociala a membrilor comunit ii umane respective; instituirea unui program amplu de sntate mental bazat pe specificul problemelor comunitarii umane respective, pe necesit ile acesteia; depistarea precoce a tulburrilor mentale si instituirea imediata a unor masuri adecvate de combatere a acestora; organizarea re elei de asistenta spitaliceasca si ambulatorie, a organismelor de postcura si de recuperare, care urmresc reducerea morbiditatii, a perioadei de evolu ie a bolii, favoriznd readaptarea sociala, familiala si profesional - colara a bolnavului mental; adoptarea unor masuri speciale de recuperare a deficien ilor psihici, de reorientare profesionala; rezolvarea problemelor psiho-sociale ale copiilor inadapta i social, cu tulburri mentale sau de dezvoltare somatica, prin instituirea unor masuri psihoigienice de ordin medico-pedagogic si medico-psihiatric. La fel sa fie dezvoltate la mai multe nivele: ngrijirea n servicii specializate, ngrijirea n servicii comunitare, servicii de psihiatrie n spitalele generale, serviciile de sntate mental n sistemul de ngrijiri primare, ngrijirile comunitare informale si auto-ngrijirea. Oferirea de servicii de sntate mental prin sistemul primar de ngrijire medicina de familie, este considerat ca fiind unul dintre cele mai eficiente si mai viabile strategii pentru mbunt irea accesului la serviciile de sntate mental i ea include: Referirea ctre specialistul de sntate mental. Serviciile primare au rolul de punct de intrare al persoanei cu probleme sau tulburri de sntate mentala n sistemul de servicii si pot sa realizeze recomanda ctre serviciile specializate de sntate mental dup o evaluare si identificarea primara a problemei. Avantajele acestui sistem este ca medicul de familie poate face trimitere ctre cel mai adecvat si apropiat serviciu specializat. Psiho-educatia familiei si comunit ii. Este o realitate faptul ca persoanele cu tulburri de sntate mental sunt mai compliante la servicii de sntate mental daca n eleg care este problema cu care se confrunta si care sunt cele mai eficace metode de reducere a simptoamelor si de mbunt ire a calit ii vie ii personale si a familiei acestuia. Aderenta la orice forma de tratament depinde ntr-o msura foarte mare de n elegerea mecanismelor problemelor sale si a interven iilor specifice la care el trebuie sa participe. Rolul medicinii primare este unul deosebit de relevant n acest context facilitnd recuperarea mai rapida si mai eficace a persoanelor cu probleme/ tulburri de sntate mental.

Prevenirea tulburrilor de sntate mental si promovarea snt ii mentale. Acesta este o func ie esen iala a serviciilor primare de sntate i ea include: Interven iile n criza. Serviciile primare de sntate sunt cele mai adecvate servicii care pot oferii interven ii n criza pentru ca sunt, de cele mai multe ori, primul contact al persoanei cu probleme de sntate mental cu serviciile de sntate. Interven iile n criza previn dezvoltarea unor simptoame severe si a unor episoade acute, precum si deteriorarea strii de sntate mental a persoanei cu o problema de sntate mental. Membrii comunit ii locale care nu sunt profesioniti n sntate mental pot oferii o serie de servicii cum ar fi coordonarea unor: 1.Grupuri de suport, a unor asocia ii ale beneficiarilor si a familiilor acestora, pot realiza activit i umanitare si de advocacy. Profesorii si poli itii reprezint doua exemple de persoane pot oferii servicii comunitare. Aceste grupuri profesionale au beneficiul de a fi mai uor accepta i de ctre comunitate si sunt mai accesibili. Ei au un rol foarte important n integrarea persoanelor cu tulburri de sntate mental n comunitate si n promovarea serviciilor de sntate mental. 2. Oferirea de suport si consiliere de baza persoanelor cu probleme de sntate mental. Aceasta include consiliere suportiva individual, suportul oferit familiei si consiliere suportiva de grup oferita persoanelor cu probleme de sntate mental. 3. Sprijin n reintegrarea comunitara si n activit ile de zi cu zi ale persoanelor cu tulburri de sntate mental. Multe dintre persoanele cu tulburri de sntate mental au dificult i n a accesa serviciile necesare traiului de zi cu zi din comunitate cum ar fi cumpraturile sau transportul. Serviciile informale ofer acest sprijin acestor persoane si le faciliteaz integrarea n comunitate. 4. Advocacy pentru drepturile persoanelor cu tulburri de sntate mental. Membrii comunit ii au un rol important n educarea si informarea persoanelor cu probleme de sntate mental si a celorlal i membrii ai comunit ii privind drepturile persoanelor cu tulburri de sntate mental si dreptul la servicii de sntate mental. 5. Servicii de prevenire si promovare a snt ii. Membrii comunit ii se pot implica n ac iuni de preven ie si promovare a snt ii mentale. De exemplu, profesorii pot desfura activit i n scoli de preven ie si promovare a snt ii cum ar fi preven ia violentei colare sau a violentei domestice. 6. Identificarea problemelor de sntate mental si referirea cazurilor ctre serviciile de specialitate. Membrii comunit ii locale pot promova serviciile de sntate mental n rndul grupurilor vulnerabile sau n cazul membrilor cu competente minimale n sntate mental pot face recomandri acestora pentru a accesa serviciile de sntate mental. Serviciile formale de sntate mental comunitara includ o varietate de interven ii realizate de profesionitii n sntate mental si paraprofesioniti. Acestea sunt serviciile de reabilitare psihosociala, echipele mobile de interven ie n criza, serviciile terapeutice de tip reziden ial, ngrijirile la domiciliu. 7. Reabilitarea psihiatrica si psihosociala si tratament. Scopul acestor servicii este de a oferii asistenta persoanei cu tulburri de sntate mental n comunitatea n care triete si de facilitare a func ionarii acesteia n mod optim n comunitate. Exista mai multe modele de servicii comunitare cum ar fi managementul de caz, serviciile mobile sau ngrijirile la domiciliu. Alegerea unui model de ngrijirile depinde de contextul social si cultural n care vor fi dezvoltate aceste servicii.

8. Servicii reziden iale. Serviciile comunitare dezvolta si servicii reziden iale n parteneriat cu alte agen ii, serviciile sociale sau administra ia locala. 9. Servicii de interven ii n criza. Aceste servicii se ofer n colaborare cu medicina de familie care reprezint, de cele mai multe ori, primul contact cu pacientul ntr-o situa ie de criza. Serviciile comunitare fac legtura dintre serviciile primare de sntate si serviciile oferite de spitalele generale. Serviciile de criza sunt adesea oferite de echipe mobile de profesioniti n sntate mental. Dezvoltate centre de criza pentru popula ii cu vulnerabilit i si probleme specifice. 10. Educa ie si trening. Serviciile comunitare de sntate mental sunt adesea implicate n educa ia si trening-ul profesionitilor din alte domenii ale serviciilor si a specialitilor din medicina primara si a celor care lucreaz n spitalele generale. 11. Colaborarea cu alte servicii comunitare sau spitaliceti. Serviciile de sntate mental trebuie sa dezvolte parteneriate cu servicii din alte agen ii cum sunt serviciile oferite de sistemul social sau serviciile dezvoltate de ONG-uri. 12. Cercetare. Serviciile comunitare de sntate mental trebuie sa dezvolte proiecte de cercetare n mod special n analiza eficacit ii unor modele de servicii si interven ii specifice. Fiind serviciile care lucreaz direct cu beneficiarii pot identifica nevoi specifice de servicii si interven ii.

Stigma i Discriminarea n sntatea mental

Pe lng efectul negativ al bolii i al medicamentelor administrate, o problem major cu care se ciocnesc persoanele cu probleme de sntate mental este stigma i discriminarea care mpiedic persoanele cu probleme de sntate mintal s triasc o via normal n societate. Stigma este compromiterea i discriminarea social a unei persoane. Multe persoane cu dizabilit i mintale serioase par s fie diferite din cauza simptoamelor sale sau efectelor medicamentelor pe care le administreaz. Alte persoane pot nota diferen ele, nu vor sa-i n eleag, se simt neconfortabil n prezen a acestor persoane i ac ioneaz ntr-un mod negativ mpotriva lor. Aceasta accentueaz att simptoamele, ct i dizabilit ile persoanelor cu probleme mintale. De cele mai multe ori, cind se aude de persoane cu tulburari mintale, reac ia celor din jur este aceea de respingere a acestora, ceea ce le accentueaz suferin a automat punndu-le eticheta de: Bolnav psihic; Agresive; Periculoase; Neinteligente; Impevizibili etc. Fiind stigmatiza i ca periculoi, inap i, impevizibili aceste persoane ncep a evita societatea, angajarea n cmpul muncii, ei nu sunt accepta i de vecini. Se reduc opurtunit ile i accesul la toate resursele n general. Stigma le ncalc demnitatea i reduce participarea lor social. Cu miturile, conceptele greite i stereotipurile despre bolile mentale s-a luptat timp ndelungat ob inndu-se rezultate pozitive. Dar, cu toate c multe sau schimbat de-a lungul anilor, putem s vedem din modul din care este tratat acest subiect, n mediu a mai rmas multe de fcut.

n zilele noastre, stigma se refer la o etichet social atribuit persoanelor sau grupurilor considerate deviante sau de ruine, rezultatul fiind respingerea sau sanc ionarea / pedepsirea lor. Cuvntul stigm deriv din greac i nseamn a marca , a nsemna. Stigmat nseamn orice atribut ori semn fizic sau social care devalorizeaz identitatea unui individ pn ntr-acolo nct el nu mai poate beneficia de ntreaga acceptare a societ ii. Stigmatizarea este o form de prejudecat, care discrediteaz sau respinge indivizii sau grupurile de indivizi considera i a fi diferi i de ceea ce societatea accept i ateapt de la membrii si. Cnd stigma se transpune n comportamente, devine discriminare. Stigmatul nu nseamn numai folosirea unor cuvinte greite sau ac iuni greite. Stigmatul este lipsa de respect. nseamn folosirea de etichetate negative pentru a identifica persoanele cu boli mintale. Stigmatul este o barier i descurajeaz indivizii i familiile lor de la ob inerea ajutorului de care au nevoie datorit fricii de a fi discrimina i. Educarea oamenilor ncurajeaz folosirea imaginilor pozitive despre persoanele cu boli mintale i subliniaz realitatea c bolile mintale pot fi tratate cu succes. 1. ti i c stigmatul nu nseamn numai folosirea cuvintelor i faptelor greite? 2. ti i c stigmatul este lipsa de respect, i folosirea de etichete negative pentru a identifica o persoan care triete cu o boal mintal? 3. ti i c stigmatul e o barier i descurajeaz indivizii i a familiilor lor de la ob inerea ajutorului de care au nevoie datorit fricii de a fi discrimina i ? 4. ti i c mult lume ar spune mai degrab patronilor c au comis o mic ilegalitate, i au fost n nchisoare dect s recunoasc c au fost ntr-un spital psihiatric? 5. ti i c stigmatul rezult din inadecvata acoperire a asigurrilor pentru serviciile de sntate mintal? 6. ti i c stigmatul are ca rezultat generarea fricii, nencrederii i violen ei mpotriva persoanelor, care sufer de o boal mintal? 7. ti i c stigmatul are ca rezultat din partea familiilor i prietenilor ntoarcerea spatelui spre persoana cu boli mintale ? 8. ti i c stigmatul nltur oamenii de a primi serviciile de sntate mintal? Stigma duce la discriminare i excludere. Ca rezultat este: pierderea locului de munc; srcia; pierderea locuin ei; pierderea rela iilor interpersonale; reducerea posibilit ii participrii egale n via a familiei; reducerea calit ii vie ii. Apare frica c nu sunt capabili s ndeplineasc nsrcinrile i responsabilit ile, precum i s nu devin o piedic pentru ceilal i. Toate acestea pot duce la supradozare cu medicamente sau la suicid. Ei nu doresc s fie dependen i de cineva. Discriminarea apare cnd indivizii sau grupurile sunt tratate nedrept, fr un alt motiv dect apartenen a la grupul stigmatizat. De regul, discriminarea reprezint un comportament negativ fa de anumite persoane, fa de care avem prejudec i. Prejudec ile sunt idei dobndite, prin procesul de socializare (formularea unor aprecieri fa de unele persoane fr a le cunoate). Stereotipurile arat imaginea fals despre caracteristicile psihologice i comportamentale ale unor indivizi sau grupuri sociale. n cazul persoanelor cu probleme de sntate mintal, stigmatizarea provine din ignoran i ostilitate fa de boal i fa de bolnavi. Stigmatizarea i discriminarea sunt bariere n asisten a i tratarea diferitelor boli. Acestea afecteaz nu doar persoanele stigmatizate i discriminate, ci i pe cele care discrimineaz, cuprinse de team i ignoran .

Stigma duce la discriminare i excludere. Ca rezultat este pierderea locului de munc, srcia, pierderea casei, pierderea rela iilor interpersonale, reducerea posibilit ii participrii egale n via a familiei i n final reducerea calit ii vie ii. Discriminarea reprezint tratamentul diferen iat aplicat unei persoane n virtutea apartenen ei, reale sau presupuse, a acesteia la un anumit grup social. Discriminarea este o ac iune individual, dar dac membrii aceluiai grup sunt trata i sistematic n mod similar, aceasta constituie i un patern social de comportament agregat (Michael Banton, 1998). n tiin ele sociale termenul face trimitere, n general, la un tratament prejudiciat, cu efecte negative asupra celui vizat. n timp ce discriminarea reprezint o form de manifestare comportamental, prejudecata reprezint o atitudine negativ fa de fiecare individ membru al unui grup, care este motivat doar de apartenen a acestuia la grup (Gordon Allport, 1958). Discriminarea este legat de stereotipuri, care reprezint componenta negativ a prejudec ii (Dora Copozzo, Chiara Volpato, 1996). Acestea reprezentnd o structur cognitiv stabil i relativ rigid, ajut la men inerea atitudinii negative i la perpetuarea comportamentelor diferen iate bazate acestea. Un alt fenomen cu care este rela ionat discriminarea este cel de stigma, cei stigmatiza i devenind mai uor inta tratamentelor diferen iate. Unul dintre domeniile n care este prezent adesea discriminarea este sfera serviciilor sociale publice (de exemplu servicii de asisten social, serviciile de sntate, serviciile educa ionale, institu iile destinate s men in ordinea public). Discriminarea este prezent aici datorit puterii discre ionare de care dispun func ionarii acestor institu ii (Michael Lipsky, 1980). Grupurile supuse cel mai adesea discriminrii i asupra crora s-au centrat cele mai multe studii sunt: minorit ile etnice, rasiale, religioase, grupurile de imigran i. O preocupare aparte a existat pentru discriminarea practicat la adresa femeilor. n ultima perioad un interes special este acordat studiilor referitoare la discriminarea minorit ilor sexuale, a persoanelor cu abilit i speciale, precum i a vrstnicilor. Domeniile de manifestare a discriminrii cele mai investigate au fost sistemul educa ional, pia a muncii, locuirea. Aceste grupuri vulnerabile din punct de vedere social devin vulnerabile i din puncte de vedere economic (S.M. Miller, 1996). Cei care sunt inta prejudec ilor i a discriminrii ntr-o societate anume vor ntmpina dificult i de integrare pe pia a muncii (nu i vor gsi locuri de munc pe msura calificrii sau vor fi plti i la nivel inferior celor care apar in grupurilor favorizate), vor avea dificult i n ob inerea beneficiilor publice. Toate aceste i fac vulnerabili din punct de vedere economic i i includ n categoria grupurilor cu risc ridicat de srcie. Reac iile sociale discriminatorii fa de persoanele care au probleme de sntate mental se pot manifesta la mai multe nivele: al societ ii (rspunsul poate lua forma legilor, reglementrilor, politicilor i procedurilor discriminatorii, fcnd ca persoanele s fie i victime ale discriminrii institu ionale); al comunit ii; interpersonal (nivelul experien ei individuale cu membri ai familiei, prieteni etc); intrapersonal (n urma reac iilor de respingere la mai multe nivele, persoana poate ajunge s se autodiscrimineze, s se autoizoleze). Discriminarea fa de persoanele cu probleme de sntate mental se ntlnete n numeroase situa ii, i anume: Accesul la educa ie; Accesul la asisten medical adecvat; Ob inerea drepturilor i serviciilor sociale. Ob inerea sau men inerea unui loc de munc (refuz la angajare, concediere, for area pensionrii). Ob inerea unei asigurri/mprumut bancar (condi ionare de analize medicale, refuz, excludere). nchirierea unei locuin e (refuz, evacuare). Etc.

La fel stigmatizarea i discriminarea duce la apari ia fricii c nu sunt capabili s ndeplineasc nsrcinrile i responsabilit ile, precum i s nu devin o piedic pentru ceilal i. Este blocat capacitatea omului de a se realiza i de a fi de folos lui i comunit ii, dar prin prevenirea i tratarea acestora vom putea restabilii capacitatea uman de realizare a ntregului ei poten ial. Din cauza acestor atitudini sociale, multe persoane cu tulburri mentale refuz consultarea unui medic de fric de a nu se afla despre starea lor, din team de ce vor spune ceilal i. Astfel, ei prefer s sufere dect s apeleze la specialitii din domeniu de team c ar putea fi izola i de familie, de prieteni, de colegi, de societate n general. Marginalizarea acestor persoane - datorit ignoran ei i prejudec ilor - duce n timp la creterea numrului de mbolnviri de acest tip i la apari ia problemelor de ordin juridic, social etc., pe care persoanele cu tulburri mentale le pot crea. Situa ia rudelor i a familiei Dar nu numai persoanele cu probleme de sntate mental sufer, dar i mediul apropiat lor. Familiile trebuie s cheltui mult pentru medicamentele necesare. Dezinformarea i face s aib fric de ruda lor. Apare aa un fenomen ca ruperea rela iilor cu cei care le erau prieteni, to i aceti factori provocnd stres. Situa ia n comunitate Comunitatea sau nu cunoate, sau este indiferent, sau vrea ceva s fac dar nu tie, sau tie, dar nu poate. Aceste aspecte fac ca situa ia n comunitate cu referin la aceast problem s necesite mult munc, ac iuni de informare i sensibilizare . n acest sens sunt necesare programe de educa ie a comunit ii care s aib ca obiective: n elegerea cauzelor i consecin elor bolii mentale; n elegerea faptului c stigmatul asociat problemelor de sntate mental provoac izolarea i discriminarea multor persoane care se confrunt cu asemenea probleme, dar n acelai timp provoac i probleme sociale; contientizarea faptului c problemele da sntate mentala sunt tratabile. n esen , aceste programe trebuie sa sensibilizeze popula ia cu privire la problemele persoanelor cu tulburri mentale, plecnd de la o informare corect despre aceste maladii, fr exagerri dar i fr minimalizare. Pentru reducerea discriminrii au fost dezvoltate o serie de strategii menite s asigure egalitatea de anse n zonele n care au fost n mod sistematic subreprezentate a persoanelor care fac parte din grupuri supuse n mod tradi ional discriminrii. n Statele Unite aceste strategii poart numele de Ac iune Afirmativ, n timp ce n Marea Britanie sunt cunoscute sub denumirea de Discriminare Pozitiv. Aceste strategii nu presupun o discriminare invers, ci au menirea s asigure egalitatea de anse pentru to i cet enii, indiferent de grupul cruia i apar in. Discriminarea Pozitiv i Ac iunea Afirmativ presupun pe de o parte recunoaterea dezavantajelor acumulate de grupurile respective, precum i dezvoltarea de politici i de practici care ajut la depirea dificult ilor (Neil Thompson, 1997). Domeniile principale n care s-au focalizat ac iunile strategiilor de eliminare a discriminrii sunt pia a muncii, educa ia i locuirea. Care sunt efectele stigmei? 1. Nedorin a persoanelor stigmatizate dea cuta sprijin i ajutor; 2. Izolarea i dificult ile n a-i face prieteni; 3. Subestimarea personal; 4. Familiile sunt izolate social i au un nivel sporit de stresare; Ce po i face tu nsu i!!!

1. Vorbi i cu copii dumneavoastr despre boala mental. Explica-le c sntatea mental este o parte la fel de vital a snt ii ca i sntatea fizic; 2. Atunci cnd ntlni i o descriere a unei persoane bolnave mental la TV sau ntr-un film, face i din acesta descriere subiectul unei discu ii n familie. Este descriere exact, fidel? De ce este sau de ce nu este? 3. Vorbi i cu copii dumneavoastr despre stigmatizare. Explica i-le c aceasta nu este alceva dect una din formele pe care le mbrac prejudec ile. Discuta i despre stereotipurile incorecte care i descriu pe bolnavii mentali ca violen i sau primejdioi; Folosi i limbajul de tipul oameni nainte de toate, adic vorbi i despre o persoan cu schizofrenie, i nici odat despre un schizofrenic; 4. Nu folosi i niciodat expresii vulgare discriminatorii, cum ar fi nebun, ca s descrie i diferite persoane sau situa ii, i atrage i-le aten ia copiilor dumneavoastr atunci cnd se implic foloseasc un astfel de limbaj discriminator; 5. Prezenta i, ca parte a unor scenarii, rela ii pozitive de via dintre membrii familiei i persoanele cu boli mentale i arta i c exist speran e reale de nsntoire i recuperare. La coal!!! 1. Dac sntatea mental inclusiv semnele care povestesc despre depresie sau alte boli mentale nu constituie o parte a programei colare referitoare la sntate, scrie i-i directorului, consiliului colii sau dirigintelui, pentru ca s se includ i astfel de lec ii; 2. Spune i c elevii s nve e despre micarea pentru drepturile celor cu dizabilit i aa cum nva despre drepturile cet eneti, dreptul femeilor i n general despre drepturile omului; 3. Dac afla i despre un elev cu probleme de sntate mental care este stigmatizat, discuta i cu diriginta i profesorii ce s-ar putea ntreprinde pentru ca situa ia respectiv s nceteze iar elevii s fie nv a i care este atitudinea corect; 4. Cere i profesorului s intervin pentru corectarea folosirii cuvntului nebun i a altor termeni de jargon discriminator. 5. Instruire anti-stigma pentru profesori i lucrtori din asisten ei sociale. n comunitate!!! 1. Scrie i editorilor ziarelor locale i al sta iilor de TV sau radio care public sau transmit expresii sau descrieri care pot s-i ncurajeze pe cei care sufer de boli mentale sau difuzeaz prezentri ale chestiunilor de sntate mental, care sunt njositoare i lipsite de echilibru; 2. ncuraja i autorii respectivi s includ rela ii despre persoanele cu problem de sntate mental care au fost tratate cu succes i care sunt acum cet eni activi, productivi ai comunit ii; 3. Atrage i aten ia responsabililor de magazine asupra vitrinelor sau afielor care folosesc reclame discriminatorii. 4. Cuta i s afla i ct mai mult despre centrele comunitare i locuin ele de grup pentru persoanele bolnave mental, informa ii vecinii i prietenii dumneavoastr despre aceste unit i; 5. Ajuta ii prin voluntariat, prin contribu ii benevole sau prin sus inerea legilor care le vin n ajutor, face i tot ce pute i ca s elimina i prejudec ile legate de unit ile pentru cei care sufer de boli mentale. 6. Creeaz un forum n care s se discute pe diverse teme despre persoanele cu probleme de sntate mental unde vor fi implica i i ei nemijlocit. La nivel na ional!!!

1. Lua i legtura cu sta iile de radio i TV nu numai ca s le aduce i la cunotin referirile nepotrivite la boal mental, ci i ca s pleda i pentru prezentarea mai frecvent i mai echitabil a bolilor mentale; 2. Scrie i editorilor de cr i, ziare i reviste, semnalndu-le referirile nepotrivite sau descrierile jignitoare care se refer la persoane cu boli mentale; 3. Vota i pentru candida ii cu platforme electorale care sus in intens sntatea mental; 4. Cere i politicienilor cu istoric personal de boal mental sau altor persoane cu boli mentale s-i fac publicitate relatrile, ca s ajute la destigmatizarea problemelor respective; 5. Altura i-v organiza iilor na ionale care fac lobby n sntatea mental; Scrie i deputa ilor sus innd paritatea snt ii mentale n asigurrile sociale de sntate. 6. Educarea persoanelor ce activeaz n mas media, ce au ca scop schimbarea stereotipurilor i concep iilor greite despre dizabilit ile mintale. Pentru schimbarea atitudinii i perceperii persoanelor cu probleme de sntate mental trebuie ca vocea acestora s fie ascultat i valorizat de ctre ntreaga societate.