A atividade ldica no autismo infantil

Ana Carina Tamanaha** Brasilia Maria Chiari*** Jacy Perissinoto**** Marcia Regina Pedromnico*****

Resumo Introduo: a anlise do brincar um instrumento diagnstico fundamental na infncia. Diversos estudos tm hipotetizado que o comprometimento do desenvolvimento de linguagem da criana autista poderia ser explicado por falhas na imaginao e na capacidade simblica. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a atividade ldica de portadores de autismo infantil. Material e mtodo: a amostra constituiu-se de 11 crianas autistas, de 3 a 6 anos, de ambos os sexos. Utilizamos os critrios propostos por Wetherby e Prutting (1984) e comparamos o desempenho ldico em duas situaes de observao distintas: livre e dirigida. Resultados: verificamos 91,67% de uso do critrio sensrio-motor, nas duas situaes investigadas. Houve diferena estatisticamente significante, com melhor desempenho em situao dirigida, nos critrios agrupamento, formao de conjunto, funcionalidade e jogo compartilhado. Obtivemos 0% de uso do critrio jogo simblico, em ambas as situaes. Concluses: o procedimento adotado permitiu descrever a atividade ldica do grupo de crianas com autismo, como caracteristicamente sensrio-motora. No entanto, tambm se observou que a mediao do adultoavaliador, por meio de modelo e incentivo, levou a criana a explorar novas formas de brincar. Essas descries sugerem que a anlise do jogo da criana portadora de autismo, com participao ativa do profissional, pode levar descrio de seu modo e prognstico da comunicao. Palavras-chave: autismo infantil; jogos e brinquedos; linguagem infantil.

Abstract Background: the childrens play is very important to diagnosis. Several studies have indicated that receptive language and, to a lesser extent, expressive language are significantly correlated with symbolic play in samples of autistic children. The aim of this study was to analyse the childrens play in individuals with aqutism. Method: the sample included 11 autistic children, boys and girls from three to six years old. We used Wetherby and Pruttings criteria. These criteria were analysed in free situation and direction situations. Results: we observed a statistically significant higher score in sensorimotor category in both situations. And 0% showed the symbolic play in both situations. Conclusion: we concluded that it is an important aspect of communication and it should be considered as a significant signal of communication disorder in autism. Key-words: autism; play and playthings; child language.

* Este estudo parte integrante da dissertao de mestrado apresentada ao Curso de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao Humana da Unifesp. ** Fonoaudiloga. Doutoranda em Distrbios da Comunicao Humana pela Unifesp. Professora mestre assistente do departamento de Fonoaudiologia da Unifesp. *** Fonoaudiloga. Professora livre-docente do departamento de Fonoaudiologia da Unifesp. **** Fonoaudiloga. Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Unifesp. Professora doutora adjunto do departamento de Fonoaudiologia da Unifesp. ***** Psicloga. Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Unifesp. Professora doutora adjunto do departamento de Fonoaudiologia da Unifesp (in memoriam).

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Resumen Introduccin: el anlisis de la actividad de jugar es un instrumento diagnstico fundamental en la infancia. La hiptesis de los diversos estudios acerca del tema es que el transtorno del desarrollo del lenguaje del nio con autismo podra explicarse por una imperfeccin en la imaginacin y en la capacidad simblica. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la actividad ldica de los nios con autismo. Material y Mtodo: la muestra fue formada por 11 nios con autismo, con edades entre los 3 y 6 aos, varones y nias. Fueron utilizados los criterios de la propuesta de Wetherby & Prutting (1984) y los desempeos de los nios en las actividades ldicas fueron comparados en dos condiciones diferentes de observacin: situacin libre y guiada. Resultados: fue observada la utilizacin del criterio sensoriomotor en 91,67% de las situaciones observadas, en las dos condiciones investigadas. La diferencia fue estatisticamente significativa y los nios presentaron mejor desempeo en situacin guiada, en los criterios de agrupamiento, formacin de conjunto, funcionalidad e juego compartido. El uso del criterio juego simblico no fue observado en las situaciones. Conclusiones: el procedimiento del estudio posibilit la descripcin de los juegos de los nios con autismo como una actividad esencialmente sensoriomotora. Tambin se observ que la intervencin del adulto/evaluador a travs del incentivo y modelo permiti la exploracin de nuevos modos de jugar de los nios. Estas descripciones sugieren que el anlisis del juego del nio con autismo, con la participacin activa del profesional, puede llevar a la descripcin de su modo de comunicarse y a prognosticarla. Palabras claves: autismo infantil; juegos; lenguaje infantil.

Introduo As caractersticas de comunicao das crianas com autismo vm sendo estudadas desde Kanner (1943), em seus meios de expresso e de recepo tanto verbal, quanto no-verbal. Autores como Wetherby e Prutting (1984); Tamanaha e Scheuer (1995); Tamanaha (2000); Fernandes (2000); Charman et al. (2003), Jarrold (2003), Holgun (2003); Lewis (2003), Morgan, Maybery e Durkin (2003), Perissinoto (2003); Schuler (2003); Barrett, Prior e Manjiviona (2004) detiveram-se na descrio das peculiaridades da linguagem dessas crianas e hipotetizaram que o comprometimento em seu desenvolvimento da linguagem poderia ser explicado por falhas na imaginao e na capacidade simblica. Tanto na classificao de doenas proposta pela Organizao Mundial de Sade, o CID 10 (1998), quanto no manual diagnstico da American Psychiatric Association, DSM IV tr (2001), observa-se a ateno dada anlise das alteraes ou ausncia do jogo e da atividade imaginativa, como critrios diagnsticos fundamentais para o autismo infantil. Baron Cohen, Leslie e Frith (1985) enfatizaram a relao entre os prejuzos sociais e de comunicao e as falhas cognitivas presentes em porta-

dores de autismo infantil. Esses indivduos demonstram dificuldade acentuada na capacidade simblica, o que os impede de estabelecer habilidades de reciprocidade social. Acreditando que na construo da linguagem a capacidade de representao mental fundamental, sendo essencial at mesmo para a aquisio da palavra, este estudo teve como objetivo avaliar a atividade ldica de crianas portadoras de autismo infantil. Partindo da hiptese de que a criana com autismo, sob o olhar da abordagem cognitivista, tem caractersticas peculiares na atividade ldica e que estas podem ser identificadas, buscamos comparar o desempenho ldico em duas situaes de observao distintas: livre e dirigida, a fim de delinearmos as diferenas existentes quando da ausncia ou presena do adulto como tutor das exploraes ldicas compartilhadas. Material e mtodo Amostra Constituiu-se de 11 crianas, na faixa etria de 3 a 6 anos, com mdia de idade de 4 anos e 5 meses; sendo nove meninos e duas meninas, pertencentes a nveis socioeconmicos variando entre

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mdio e baixo. Todas as crianas, matriculadas em creches da rede pblica de ensino, foram avaliadas no Ncleo de Investigao Fonoaudiolgica de Fala e Linguagem Transtornos Globais do Desenvolvimento (NIF-TGD) do Departamento de Fonoaudiologia da Unifesp e diagnosticadas, por equipe multidisciplinar composta por fonoaudilogos, psiclogo e neurologista, como portadoras de autismo infantil, de acordo com a classificao proposta pelo Cdigo Internacional de Doenas (OMS, 1998) e pelo Manual Estatstico de Doenas Mentais DSM IV-tr (APA, 2001), no perodo entre 1999 e 2001. Todas as crianas apresentavam limiares auditivos compatveis com os padres de normalidade e quociente de inteligncia variando entre 60 a 90. Das 11 crianas avaliadas, sete mostravam meio comunicativo, predominantemente no-verbal (uso de gestos e emisso apenas de vocalizaes e balbucio), e quatro verbal (emisso de palavras isoladas ou frases). Procedimentos A observao do desempenho das crianas em atividade ldica foi realizada durante o perodo em que a criana se submetia ao processo de avaliao e diagnstico fonoaudiolgico. Cada sesso teve durao de 60 minutos. Foi necessrio que os pais ou responsveis estivessem cientes das condies da pesquisa, fornecendo autorizao por escrito, de acordo com as sugestes do Comit de tica em Pesquisa da Unifesp (protocolo n 1024/98). A observao da atividade ldica foi realizada em duas situaes distintas: a) Livre: o avaliador no interferia na conduta da criana diante dos brinquedos, apenas respondia quando solicitado. b) Dirigida: o avaliador interferia comentando, sugerindo ou iniciando verbal e/ou motoramente a explorao dos brinquedos. Para comparao da atividade ldica nessas duas situaes, a sesso foi dividida em dois momentos. Nos primeiros 30 minutos, observamos a expresso livre da criana e, nos 30 minutos seguintes, a explorao dirigida. As sesses foram gravadas em videoteipe e assistidas por dois observadores-cegos que classificaram a atividade ldica da criana, segundo os critrios propostos por Wetherby e Prutting (1984),

traduzidos para a Lngua Portuguesa por Tamanaha e Scheuer (1995) e adaptados por Tamanaha (2000), os quais seguem descritos abaixo. 1. Sensrio-motor (SM): criana manipula livremente as peas por meio de aes sensrio-motoras (ex: leva objetos boca, lambe). 2. Agrupamento (AG): criana agrupa peas sem critrios estabelecidos (ex: constri fileiras de objetos ou empilhamentos). 3. Formao de conjuntos (FC): criana forma conjuntos, categorizando os objetos pela utilizao de um critrio pelo menos (ex: separa peas por cor, forma). 4. Seqencializao (SQ): criana organiza uma seqncia de objetos, utilizando alguns critrios estabelecidos (ex: dispe crculo vermelho-grande seguido do crculo azul-grande). 5. Funcionalidade (FU): criana usa os objetos com funcionalidade (ex: utiliza colher para alimentar a boneca). 6. Jogo compartilhado (JC): criana explora o objeto como meio comunicativo entre ela e o adulto (ex: empurra o carrinho para o adulto e aguarda a sua devoluo). 7. Jogo simblico (JS): criana utiliza o objeto num jogo de faz-de-conta, fazendo representaes mentais de situaes vivenciadas (ex: constri casas, telefone, com peas de blocos lgicos). Os materiais ldicos foram compostos por: Blocos Lgicos: peas em madeira, diferentes em tamanho (2), cor (3), espessura (2) e forma (4). Utenslios Domsticos / bonecas/ carrinhos: miniaturas em plstico. Esses materiais se encontravam dispostos no cho e foram escolhidos por permitirem desde explorao sensrio-motora, como levar objetos boca, at o jogo simblico, no qual as crianas reproduzem vivncias num jogo de faz-de-conta. Com cada criana, foram usados todos os critrios. Mtodo estatstico Para anlise dos resultados, foi utilizado teste no paramtrico, levando-se em considerao a natureza da varivel estudada. Foi aplicado o Teste de Mc Nemar (Remington, 1970), com o objetivo de comparar os valores

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estabelecidos na atividade ldica, nas situaes livre e dirigida. Fixou-se em 0,05 ou 5% o nvel para a rejeio da hiptese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes. Resultados Na figura 1, podemos observar a freqncia de uso dos critrios (7) para anlise da atividade ldica, em cada uma das situaes investigadas: livre e dirigida.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SM AG* FC* livre SQ FU* dirigida JC* JS

Figura 1 Critrios para anlise da atividade ldica das crianas autistas, em ambas as situaes de observao.
Os critrios assinalados com um asterisco apresentaram diferenas estatsticas, consideradas significantes.

Discusso A comparao do uso de cada critrio, nas duas condies de observao, permitiu observarmos que, independentemente da conduta do avaliador, a maioria das crianas (91,67%) usou o critrio sensrio-motor (SM). Esse comportamento sugere que, mais do que um possvel atraso no desenvolvimento da explorao ldica, essa caracterstica sensriomotora deve ser uma conseqncia das estereotipias presentes na manipulao de objetos da criana autista (Wetherby e Prutting, 1984) e evidentes mesmo em situaes tuteladas pelo adulto (Fernandes, 2000; Tamanaha, 2000; Lewis, 2003; Morgan, Maybery e Durkin, 2003; Schuler, 2003). Outro fator relevante a ser considerado a prpria relao entre a explorao sensrio-motora e o desenvolvimento cognitivo, alm do quanto esse tipo de atividade exploratria manifestada em idades avanadas, como as observadas, pode indicar uma alterao da prpria capacidade cognitiva, da

qual decorreriam as falhas de desenvolvimento de linguagem. Com relao ao critrio seqencializao (SQ), observamos, em ambas as situaes investigadas, ndices de 0,0 % de freqncia de uso. Esse fato evidencia as falhas cognitivas que impedem o alcance de etapas mais complexas e necessrias para o desenvolvimento da linguagem nos portadores de autismo, mesmo em situao dirigida, quando o adulto fornece o modelo e compartilha sua ateno com a criana. Em relao aos demais critrios, verificamos diferenas estatisticamente significantes com maior freqncia de uso das categorias agrupamento (AG), formao de conjunto (FC); funcionalidade (FU) e jogo compartilhado (JC), em situao dirigida. Esses resultados mostram a importncia do estabelecimento de momentos de compartilhamento de ateno em atividades ldicas. O direcionamento, o incentivo e o modelo parecem ser fundamentais como alicerces para adequao da aquisio e do desenvolvimento dos aspectos relacionados ao processo de construo da linguagem nessa patologia. Autores como Tamanaha e Scheuer (1995), Tamanaha (2000), Schuler (2003) relataram que, embora os indivduos autistas apresentem dificuldades em demonstrar a capacidade imaginativa, o jogo funcional pode ser observado, ainda que de modo restrito, como o encontrado neste estudo. No entanto, essa possibilidade de representao funcional de objetos, a nosso ver, essencial para o desenvolvimento da capacidade simblica, pois deve ser considerada a precursora e a antecessora do jogo simblico, uma vez que, antes de usar os brinquedos num jogo de faz-de-conta, a criana dever vivenciar o uso funcional de objetos concretos para posteriormente utiliz-lo como recurso para a representao do mundo que a cerca. Da mesma forma, o critrio jogo compartilhado (JC) demonstra a importncia de entendermos a atividade de jogo como um exerccio fundamental para o desenvolvimento das relaes sociais. Essa faceta social do jogo, entretanto, mostrou-se bastante restrita, especialmente em situao livre. E, embora os ndices obtidos mostrem alguma possibilidade de interao, com a facilitao do adulto, ainda assim confirmam a existncia de falhas na habilidade de interao social descrita pela Organizao Mundial de Sade (1998) e pela American Psychiatric Association (2001) no autismo infantil.

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De maneira complementar, estudos comentaram sobre a dificuldade de se estabelecerem jogos, com carter social, junto s crianas autistas. As crianas no fizeram uso do critrio jogo simblico (JS) em nenhuma das condies de observao. As dificuldades de as crianas produzirem brincadeiras utilizando a capacidade simblica um indcio consistente para a caracterizao dos impedimentos de linguagem observados nessa patologia (Wetherby e Prutting, 1984; Baron Cohen, Leslie e Frith (1985), Tamanaha e Scheuer, 1995; Tamanaha, 2000; Charman et al., 2003; Jarrold, 2003; Holguin, 2003; Morgan, Maybery e Durkin, 2003; Perissinoto, 2003; Barrett, Prior e Manjiviona, 2004). Interessante notar, entretanto, que o desempenho foi melhor em atividade dirigida, mostrando a importncia da presena do adulto, incentivando ou fornecendo o modelo adequado de explorao ldica. Assim, buscamos interferir na conduta da criana, minimizando os comportamentos de isolamento e disperso e facilitando momentos de ateno compartilhada. Os resultados sugerem que, quando existe a interveno do adulto, as crianas autistas compartilham as atividades, mesmo que sejam realizadas, apenas, a partir da imitao. Embora alguns autores venham enfatizando as falhas no comportamento imitativo em portadores de autismo (Tamanaha e Scheuer, 1995; Charman et al., 2003 e Jarrold, 2003), as crianas deste estudo ampliaram a maneira de explorar os brinquedos quando houve a interferncia do adulto, fato que pode ser compreendido no s como uma estratgia na avaliao, mas tambm como um ndice de prognstico de comunicao. Finalizando, as crianas observadas usaram, preferencialmente, na atividade ldica o comportamento exploratrio sensrio-motor e restrito uso de outras formas de brincadeiras, como, por exemplo, agrupamento de peas ou formao de conjuntos. Alm disso, foi possvel observar a inabilidade de elas produzirem atividade compartilhada e imaginativa, mesmo em situaes nas quais o adulto buscou incentivar e fornecer o modelo de explorao ldica. Acreditamos que as falhas cognitivas demonstradas na atividade ldica estejam intrinsecamente associadas s falhas comunicativas, uma vez que a capacidade simblica essencial para o estabelecimento de relaes interpessoais, bem como para a prpria aquisio da palavra.

Assim, ao se considerar que o processo de linguagem se d pela juno das habilidades cognitiva, social e lingstica, possvel ponderar sobre a relevncia da interveno teraputica de linguagem por fonoaudilogos para os portadores de tal patologia. No entanto, fundamental que o fonoaudilogo tenha conscincia de que para alcanar e ultrapassar tais desafios necessrio se instrumentalizar e estabelecer seu espao de trabalho dentro de equipes multidisciplinares, j que a compreenso do processo de linguagem depende da integrao das abordagens tericas constitudas por diversas reas do conhecimento humano, sendo um exemplo disto a possibilidade de analisarmos os processos de linguagem por meio da atividade ldica. Concluso O procedimento adotado permitiu descrever a atividade ldica do grupo de crianas com autismo como caracteristicamente sensrio-motora. No entanto, tambm se observou que a mediao do adulto-avaliador, atravs de modelo e incentivo, levou a criana a explorar novas formas de brincar. Essas descries sugerem que a anlise do jogo da criana portadora de autismo, com participao ativa do profissional, pode levar descrio de seus modos e prognstico de comunicao. Deste modo, buscou-se aprofundar a discusso sobre a atuao fonoaudiolgica no desenvolvimento de linguagem de sujeitos que apresentam padres totalmente desvinculados dos marcos de desenvolvimento normal. Referncias
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Recebido em novembro/05; aprovado em outubro/06. Endereo para correspondncia Ana Carina Tamanaha Rua Monsenhor Naline, 17, Parque Jabaquara, So Paulo E-mail: anacarina.otor@unifesp.epm.br

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