CEFALEAS: (Dra. Rivera).

Para poder clasificar el dolor de cabeza como una cefalea (de donde a donde debe presentarse), esta debe presentarse desde la cejas hacia atrs, esa zona es la que decimos que es cefalea, de las cejas hacia delante decimos que es un dolor facial. El diagnstico de la cefalea es un diagnstico clnico, y como mdicos debemos aprender a diferenciar bsicamente las Cefaleas primarias de las Cefaleas Secundarias, las primarias son aquellas que no conocemos la causas, las secundarias aquellas que si tienen una causa conocida. La Cefaleas Primarias son las cefaleas vasculares y las cefaleas tensionales. Para realizar la anamnesis, debemos de revisar la historia clnica, hacer el examen clnico, y los exmenes auxiliares; es importante saber la forma de inicio de la cefalea, si es Aguda o Crnica, una cefalea aguda sera una Hemorragia Sub aracnoidea, un ejemplo de cefalea crnica sera la migraa o cefalea tensional. Despus de saber el inicio debemos de tener la Localizacin, por ejemplo si la localizacin es de un hemicrneo, lo ms probable es que la cefalea sea Migraosa; otro punto que debemos evaluar es la Duracin, la Frecuencia, la Intensidad, en todos los pacientes el umbral del dolor es diferente, y lo clasificamos si esta interfiere con las actividades diarias del paciente, ya que existen dolores que son moderados y el paciente puede realizar sus actividades diarias, tambin debemos saber como es la Calidad del Dolor, debemos saber poder guiar al paciente para que este pueda describir su dolor, ya que muchas veces no lo sabe, este puede ser tipo punsatil, tipo incada, tipo quemazn, ambas; si es un dolor tipo punsatil en la mitad de la cabeza, daremos el diagnstico de migraa. La Historia Familiar y Social es importante cuando se trata de cefaleas tensionales, ya que debemos de ver si el paciente tiene sntomas de depresin, entre estos tenemos la falta de sueo, falta de apetito como aumento de este. Otro dato importante son las Historias de Cefaleas Previas, si el paciente ha tenido episodios anteriores de dolor de cabeza y como a cambiado, como en los pacientes migraosos, estos pueden sufrir cambios en el tipo de dolor, frecuencia y la intensidad, por algn tipo de proceso tumoral, la otra posibilidad es que el paciente este haciendo abuso de medicamentos., cuando a un paciente migraoso hace referencia de que su dolor de cabeza es todos los das, debemos de pensar en estos 2 diagnsticos. CLASIFICACION: Esta puede ser Primaria: tenemos las Cefaleas Vasculares, Migraa con aura y migraa sin aura, y las Cefaleas tensionales, estas son las que debemos de aprende a manejar. Las cefaleas tambin pueden ser Secundarias: son todas las enfermedades crnicas que nos pueden dar dolor de cabeza, por ejemplo un TEC, asociada a ENFERMEDADES VASCULARES como HSA y esta se caracteriza por ser una cefalea sbita, aguda e intensa, otra estara asociada a las ISQUEMIAS, todos los ACV pueden dar dolor de cabeza asociada a aumento o disminucin de la presin del LCR, cuando aumenta la presin del LCR ser concomitante a una HEC, pero cuando baja la presin del LCR, esta puede suceder en 2 casos, cuando se administra anestesia epidural, al da siguiente el paciente empieza a presentar una cefalea intensa con nauseas y vmitos, simulando a una HEC, esto sucede en el momento de la anestesia, la aguja pudo provocar una fstula, por donde se este drenando el LCR, bajando la presin y provocando un cuadro

parecido a la HEC; en este caso ningn analgsico puede calmar este dolor, otro caso de disminucin de la presin del LCR es por una puncin lumbar (PL), al realizar una PL, el paciente debe de estar en reposo por lo menos 4 das. Tambin la cefalea secundaria puede ser asociado a consumo, abuso o suspensin de sustancias, otras cefaleas estn asociadas a Trastornos Metablicos: disminucin de O2, por aumento de CO2, y pacientes que se Dializan. Dentro de esta clasificacin tenemos a las neuralgias del V y IX par. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: para migraa con aura y sin aura. La Migraa sin Aura; necesita por lo menos 5 ataques para realizar su diagnstico, recuerden que la migraa es una enfermedad crnica, episdicas y paroxmales. son 5 ataques + los puntos B y D: B.- Debe tener una duracin de 4 a 72 horas, mximo 3 das. C.- Por lo menos 2 de las siguientes caractersticas: que sea Unilateral, Pulstil, de Moderada a Severa, y que el dolor Aumente con la Actividad Fsica. D.- Durante la cefalea una de las siguientes caractersticas: Nauseas y/o Vmitos, Fotofobia o Fotofobia. E.- Por lo menos uno de los siguientes: una Historia de Migraa, que el Examen Fsico y Neurolgico no sugieran una cefalea Secundaria, y si tuviramos algn desorden secundario, debemos averiguar si la cefalea fue previa a esto. La Migraa con Aura, que a diferencia con la 1, esta requiere 2 ataques + B. B.- Y por lo menos 3 de las siguientes caractersticas: debe presentar un Aura Reversible, el Aura debe durar ms de 4 minutos, el Aura debe durar menos de 60 minutos, y generalmente la Cefalea va seguida del aura con un intervalo de 60 minutos, y la cefalea puede empezar antes o simultneamente con el aura. Recuerden que se deben de excluir las cefaleas secundarias. Entonces, tenemos el aura y la fisiopatologa de esta es la vasoconstriccin, por algn motivo los vasos cerebrales hacen vasoconstriccin ah es donde se produce el Aura, donde la vasoconstriccin es mayor, y despus por reflejo se va produciendo la vasodilatacin, el dolor se produce por vasodilatacin. FISIOPATOLOGIA DE LA MIGRAA: Se dicen que los pacientes con migraa tienen un estadio I y II: El Estadio I, muchos de los pacientes sienten sntomas premonitorios (24 horas antes): pueden sentir Depresin, Irritabilidad, Exaltacin, Hambre, Sed y Mareos, todos estos sntomas son origen del Ncleo Supraquiasmtico del hipotlamo, la causa de la migraa no se conoce. El Estadio II, es el ataque propiamente dicho. Recuerden, el Aura es una Disfuncin Neuronal, existe Disminucin del Flujo Sanguneo generalmente Occipital. Y el Dolor es mediado por la red Vascular Inervada

por el V par (vasos cerebrales de la pa, senos venosos y duramadre) y las races cervicales superiores. NEUROFARMACOLOGIA DE LA MIGRAA: La migraa puede ser parte de las Patologas del Canal; bsicamente los Canales de Ca, estos pueden iniciar el Aura Migraosa. La disminucin del magnesio ocurre en cerebros migraosos, el magnesio interacta con los canales de calcio y la Disfuncin del Canal de Calcio puede comprometer la Liberacin de 5 HT (5 Hidroxitriptamina), este es un neuro transmisor. La disminucin del 5 HT se observa al inicio de la migraa. La 5 HT ev. Puede abortar la migraa aguda. El 5 HT origina vasoconstriccin, de ah su uso y desarrollo (triptanes). VARIANTES DE LA MIGRAA: Lo clsica que podemos observar es la migraa con aura y la migraa sin aura, pero tambin podemos ver: la Migraa Basilar, que es frecuente en la adolescencia, esta es una migraa con aura. B.- A los cuales debe de presentar 2 o ms auras de los siguientes tipos: alteraciones de los campos visuales, puede tener Hemianopsia, Disartria, Vrtigo, puede presentar disminucin de la audicin, Diplopas, Ataxia, parestesias en las manos, tambin puede presentarse compromiso de conciencia. A los pacientes con estos sntomas, debemos tener el diagnstico diferencial de un Tumor Cerebral, si este paciente tiene un antecedente familiar de migraa, debemos tratar de descartarla. Otro tipo de migraa es la Migraa Confusional, aqu el paciente presenta la migraa (cefalea) con caractersticas de confusin: como Inatencin, dificultad en el lenguaje y otras actividades motoras, realiza una cosa por otra, esta confundido. La Migraa Hemipljica, esta es rara, el paciente comienza hacer hemipljica, la hemipljica viene a ser el aura, es decir la vasoconstriccin no la tiene en el lbulo occipital sino en el rea motora, la cefalea puede preceder o estar ausente, y esta ligada al cromosoma 19 en la forma familiar. CEFALEA DE TIPO TENSIONAL: Este es un dolor de cabeza crnico, que a diferencia con la migraa, no va a interferir con las actividades diarias del paciente, esta Cefalea Tensional puede ser Episdica o Crnica, si esta es < de 15 das al mes, hablamos de la forma episdica, y si es > de 15 das, estamos hablando de la forma crnica. Las cefaleas episdicas, cualquiera de nosotros las podemos tener, podemos estar 3 o 4 das; pero las cefaleas crnicas estn asociadas a depresin. Recuerden, estas cefaleas tensionales pueden estar asociadas a Fotofobia y Fotofobia. CEFALEAS EN RACIMOS:

Dura ms o menos entre 15 y 180 minutos, la llamamos en racimos por que puede presentarse por un periodo de tiempo de 3 a 16 semanas, los pacientes pueden presenta por este lapso de tiempo, cefaleas que se presentan varias veces al da; es ms frecuente en hombres a comparacin que la migraa que la frecuencia es ms en mujeres. No es de presentacin sbita, el dolor de cabeza generalmente es unilateral, y va acompaado de sntomas autonmicos: enrojecimiento de la visin, rinorrea, alteraciones pupilares. CEFALEAS DE REBOTE: Hablamos de un dolor de cabeza moderado, asociado a abuso de medicamentos, debemos tener en cuenta a los pacientes deprimidos y a los migraosos. STATUS MIGRAOSO: Lo mximo que dura un episodio de migraa es de 72 horas, si esta es mayor de 72 horas, estamos hablando de un Status Migraoso, hablamos de pacientes hospitalizados, por presentar un dolor de cabeza muy intenso, asociado a nauseas y vmitos, es decir que no tolera la va oral. TRATAMIENTO DE LA MIGRAA: Este tratamiento es dado durante las crisis agudas, y como tratamiento profilactico. Durante una crisis migraoso administramos Ergotamina, AINES. Y para el tratamiento profilactico, este solo lo daremos cuando el paciente ha tenido ms de 3 crisis al mes, le administramos (con > frecuencia): Antiepilpticos (Divalproato de Sodio), Antidepresivos (como los inhibidores de los receptores de serotonina) B bloqueadores (Propanolol) Bloqueadores de Calcio (Verapamil) TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL: Tanto para la forme episdica y la crnica: administramos analgsicos y relajantes musculares por 5 das (bsicamente para la forma episdica, que es de corto tiempo), para la forma crnica administramos Antidepresivos. TRATAMIENTO DE CEFALEA EN RACIMOS: Esta Tiene predominio nocturno; ahora si tenemos un paciente > de 50 aos, que presenta con un dolor de cabeza intenso y localizado en el rea temporal, es probable que tenga una arteritis temporal, que es la arteria que por alguna enfermedad del colgeno afecta esta arteria, el tratamiento esta referido al uso de corticoides o a quimioterapia, tambin puede ser por un tumor cerebral. Signos de Alarma: Las cefaleas de inicio sbito, en pacientes que nunca han tenido dolor de cabeza, la 1 posibilidad es una HSA, puede ser un tumor que sangre, puede ser una MAV. Si el dolor de cabeza es sbito y el paciente tiene HIV o cncer, este paciente puede presentar una Meningitis, un Abceso Cerebral o una Metstasis. Si la cefalea se asocia a una enfermedad sistmica (con rigidez de nuca, fiebre o rash), el paciente puede estar haciendo una Meningitis, una Encefalitis o una Enfermedad de Colgeno.

Si el paciente presenta un dolor de cabeza de inicio sbito (+ signo focal), puede presentar un tumor, un MAV, un ACV, o una Enfermedad del Colgeno. FIN.

Cefalea postpuncin de la duramadre

http://www.monografias.com/trabajos37/cefalea/cefalea2.shtml

Tratamiento
El tratamiento de la CPPD se extiende de conservador a invasor. Las medidas conservadoras incluyen el reposo en cama, hidratacin, vendaje abdominal y analgsicos. Un reposo en cama de 24 a 48 horas como se mencionaba anteriormente no previene la aparicin de cefalea, sino puede incrementar el riesgo de una trombosis venosa profunda, una hidratacin endovenosa de 3 litros por da no incrementa la produccin de LCR y por lo tanto no reduce la incidencia de CPPD. El vendaje abdominal, aumentan la presin venosa epidural y vertebral provocando un aumento de la presin intracraneal (PIC) pero no es un tratamiento efectivo de la CPPD, la mayora de los AINES son ineficaces en el manejo de la CPPD pueden atenuar los sntomas y en algunos casos pueden transformar en cefalea crnica, los opiodes no han demostrado su utilidad en el tratamiento (8) Los vasoconstrictores cerebrales disminuyen el volumen sanguneo cerebral como la cafena y el sumatriptan que han sido mencionados con resultados variables (23) La cafena puede administrarse en forma oral o intravenosa Camann y cols, evaluaron la cafena oral para el tratamiento de la CPPD en. 40 pacientes post parto que participaron en el estudio (doble ciego placebo-controlado) la escala visual anloga del dolor (EVA) en 4 horas mejor en el 90 % de los pacientes a los que les fue dado 300 mg de benzoato sodico de cafena en comparacin con el 60 % del grupo no tratado, la recomendacin es de 300 mg/da de cafena (2 das) por va oral, en el mercado farmacutico existe el cafergot que tiene 100 mg de cafena. Por va intrevenosa se administran 500 mg en infusin de 1 litro a pasar en una hora. (Tcnica de Jarvis) aliviando la cefalea a los 30 minutos de iniciada la perfusin, segn este estudio pasa el dolor de 10 a 1 segn EVA. Algunas bebidas contienen cafena (24) como el caf filtrado que contiene cafena 120 mg. por la taza, el caf instantneo 90 mg. por taza y t 50 mg. por taza, 360 ml.de una coca cola contiene 50 mg. de cafena, de la cual la mitad de los fabricantes la han incluido en la forma de alcaloides, una barra de chocolate puede tener unos 25 mg de cafena por onza (30 gr.).
Contenido de Cafena en bebidas comunes Bebidas Caf Instantneo Precolado Destilado T en bolsa 44 73 97 Cafena mg/100 ml

Negro, preparado en 5 min. Negro, preparado en 1 min. Bebidas gaseosas Coca Cola Cola Light Pepsi-Cola

33 20

18 14 12

La vida media de la cafena esta aumentada durante el embarazo, siendo de 8- 12 horas, la toxicidad ocurre con dosis mayores a 15 mg/Kg. cuando los niveles sricos se encuentra alrededor de 30 mg/ml puede provocar convulsiones. Tambin se ha utilizado el Sumatriptn, que es un agonista de los receptores serotoninrgicos tipo 1-D utilizado en el tratamiento de la migraa (25). La dosis indicada es de 6 mg por va subcutnea. El Cosyntropin es una forma sinttica de la hormona adrenocorticotrpica, acta estimulando la glndula adrenal y esto aumentara la produccin de LCR y -endorfinas. La dosis indicada es 0,25-0,75 mg intravenosa en infusin durante un perodo de 4-8 horas (26) La Hidrocortisona ha sido empleada con xito en algunos pacientes a dosis de 100 mg. por via intravenosa cada 8 horas en un total de 3 dosis pero todava faltan ms estudios para confirmar con xito este tratamiento. El metergin (maleato de metilergonovina) fue estudiado recientemente. Hakim y colab. (27) utilizaron en 25 pacientes obsttricas que presentaron cefalea por anestesia espinal, se les indico a los pacientes con 0.25 mg de metergin oral tres veces al da por 48 horas. veinticuatro pacientes demostraron la mejora dentro de las 24 horas y solamente un paciente requiri un PHE.no se ha probado la eficacia para la CPPD por PDI. En 1960, Gormley (28) observ que al experimentar los pacientes una puncin lumbar tena una menor incidencia de desarrollar cefalea si haba evidencia de sangre. La inyeccin de 2 a 3 ml de sangre en el sitio de la puncin dural era eficaz en aliviar el dolor de cabeza. . El volumen de sangre autloga que los autores recomiendan para un PHE es variable, los estudios de Szeinfeld sealaron que la cantidad de sangre a inyectar debe de ser entre 12 a 15 ml, Taivenen report que el volumen recomendable era de 10 ml. La corriente actual es inyectar 20 ml de sangre autologa o hasta que el paciente experimenta dolor en la espalda o la pierna de acuerdo con los datos de Crawford (29) con un xito del 97%. Cesur y colab. (30) presentaron un caso de una parturienta que presento una CPPD y fiebre, en este sentido la sangre del paciente no poda utilizarse en el PHE por la posibilidad que la paciente fuera sptica. Los autores realizaron un parche con sangre algena compatible y no desarrollo ninguna complicacin. El xito del PHE es del 85% en un primer intento y de un 98% en un segundo intento. Se ha visto por RMN que el PHE produce una masa alrededor del sitio de inyeccin, la que

comprime inicialmente el saco dural y las races nerviosas, extendindose posteriormente tres a cinco segmentos, principalmente hacia arriba, el efecto de masa es transitorio y dura aproximadamente 20 a 30 minutos resolvindose en algunas horas. Se recomienda realizar el PHE en un espacio ms caudal, dado la extensin ceflica de la sangre, o en el mismo lugar, despus del procedimiento el paciente debera quedar en decbito supino por algunos minutos y permanecer en reposo 1 a 2 horas. Las complicaciones del PHE son el dolor lumbar transitorio, dolor radicular, bradicardia, parlisis facial, sndrome lumbovertebral y por supuesto, siempre existe el riesgo de infeccin, por lo que el procedimiento debe realizarse bajo tcnica asptica rigurosa Complicaciones importantes son el dficit neurolgico persistente que es muy raro., es posible inyectar la sangre a nivel subarachnoideo, Kalina y colab (31) presentaron un caso de inyeccin intratecal de sangre. La literatura referente a esta complicacin es muy escasa, la inyeccin subaracnoidea puede dar lugar a meningitis, aracnoiditis, o parestesias. Loesner y colab observ un porcentaje de fallas del 71% si el PHE fue realizado dentro de las primeras 24 horas de la PDI con respecto a un 4% de fallas si se realizaba despus de las 24 horas (32). La ms grande serie es de 504 pacientes que recibieron PHE por una CPPD ocasionado por una PDl con una aguja epidural y espinal. El 75% alcanzaron una reversin completa, el 18% una reversin incompleta y el 7% sin ningn xito, segn los autores un PHE deben ser realizados despus de un periodo inicial de observacin de 24 horas cuando el paciente es sintomtico para no disminuir la tasa de xito de tratamiento y el sufrimiento de los pacientes. Lo ptimo es realizar un PHE en un paciente sintomtico despus de 24 hrs. de haberse producido la PDI (33) El PHE se ha utilizado en pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humano (HIV), en a un estudio longitudinal en el que se revisan retrospectivamente las manifestaciones neuropsicolgicas de la infeccin por HIV, 6 de los pacientes seropositivos que recibieron PHE. fueron por perodos que van de 6 a 24 meses; en ninguno de estos seis se observ algn tipo alteracin en el desempeo neurocognositivo u otra secuela adversa neurolgica o infecciosa. A causa de la incertidumbre actual con respecto al parche sanguneo epidural en los pacientes HIV positivos se debe ofrecer primero a estos pacientes los tratamientos alternativos disponibles: reposo en cama, hidratacin oral, analgsicos, cafena, infusin o inyeccin salina epidural, finalmente, el parche sanguneo epidural con sangre del banco, podra ser una opcin en pacientes con HIV positivo pero existe poca o ninguna experiencia clnica con esta tcnica (34) La colocacin de PHE en pacientes de Testigo de Jehova se recomienda el circuito continuo descrito Dr. Kanumilli , que consiste primero en colocar la aguja de Tuohy calibre 18 en el espacio epidural a nivel de L3-L4 adems se coloc un abocath N 18 bajo tcnica estril en la fosa antecubital izquierda. Mediante una va y una llave de tres vas con una jeringa de 20 cc se aspira y se inyecta la sangre al espacio epidural por medio de la llave de tres vas que se encuentra conectado a la aguja epidural este mtodo proporcionado del circuito continuo es aceptado por pacientes Testigo de Jehov Ackerman realizo un PHE 10 parturientas (ASA I-II), las que lo requirieron para alivio de su cefalea en posicin sentada con una aguja Tuohy epidural de calibre 17 introducida en el espacio L2-L3 o L3-L4, a travs de la cual se inyecto 15 ml de sangre autloga. Cada parturienta mostr una disminucin de la frecuencia cardiaca estadsticamente significativa, desde una media de 88.6 latidos/min. (+ 7.31) a 51.3 (+ 7.60), la bradicardia

tuvo una duracin de 12.4 seg. (+1.1) y la velocidad de administracin del PHE fue de 0.5 ml/seg. como resultado de los hallazgos preliminares de este estudio, los autores recomiendan que el PHE se debe ser administrado con la supervisacin electroradiogrfica y contando con un acceso intravenoso. El cogulo de fibrina forma un sello biolgico temporal de la duramadre hasta que ocurra la cicatrizacin, este coagulo no se retrae debido a la falta de compuestos sanguneos corpusculares, el pegamento de fibrina se ha utilizado con buenos resultados en el tratamiento de escape persistente de LCR en tres pacientes con cncer en etapa terminal (35) y tambin se ha usado en el tratamiento de CPPD despus de dos PHE fallidos en una paciente que haba recibido anestesia espinal (36). En conclusiones la CPPD sigue siendo la complicacin neuroaxial mas frecuente causado por una disminucin del LCR y del volumen intracraneal se puede prevenir dejando un catter intratecal por 24 horas y si se presenta una cefalea muy intensa se debe iniciar el tratamiento lo ms rpido posible con el PHE para aumentar su eficacia, el tratamiento conservador es tomado con criterio por el anestesilogo teniendo en cuenta la severidad de los sntomas.

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Dr. Willy Orcada Garca Anestesilogo del Hospital Guillermo Almenara I. Lima-Per