Nivel de conocimiento sobre prevencin en salud bucal en gestantes del Hospital N.LNS.

PNP en Enero del ao 2010

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1

Descripcin de la Realidad Problemtica

Durante el embarazo se producen una serie de cambios, extrnsecos e intrnsecos, (hormonales, dietticos, microbiolgicos y alteraciones en la respuesta inmunolgica, que hacen que las gestantes sean ms vulnerables. La salud bucodental no depende fundamentalmente de los servicios estomatolgicos: se trata ms bien de facilitar la seleccin de alternativas sanas y de inculcar en las personas la facultad de decidir sobre sus propias acciones. Es por estas razones, que el cuidado de la salud debe ser un derecho de hombres y mujeres, desde su nacimiento, hasta la etapa de adulto mayor. La boca es especialmente importante en: - La alimentacin, desde su primera forma, la lactancia materna. - La comunicacin, permite relacionarnos por medio de la palabra y los gestos. - La esttica, es componente indispensable de un rostro armnico. Las enfermedades ms frecuentes de dientes y encas son la caries y las periodontopatas, las cuales estn estrechamente relacionadas con la presencia de placa dentobacteriana producto de una deficiente higiene bucal. La estomatologa tiene un futuro promisorio en el camino de la promocin de salud, se trata de crear sanos en la comunidad y no de tratar enfermos en las clnicas, es mucho ms fcil educar y dar armas a la poblacin para prevenir y controlar las enfermedades bucales que no brindar servicios teraputicos. Por esas razones consideramos que nuestro mayor esfuerzo debe estar dirigido a reducir las enfermedades estomatolgicas, mediante un incremento de las actividades de promocin, prevencin y educacin sanitaria. Para esto se hace necesario que los estomatlogos y el resto del equipo de salud comprendan que lo ms importante no es tratar los enfermos sino fomentar la salud de las personas. La educacin para la salud desempea un relevante papel, cuya funcin definida por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es la de promover, organizar y orientar los procesos educativos tendientes a influir favorablemente en los conocimientos, actitudes, en la salud de los individuos, grupos y colectividades. Las acciones de promocin de salud consisten en comunicar informacin como una estrategia para lograr cambios en el comportamiento de las personas hacia el cuidado de su salud bucal. Estas acciones no han logrado consolidarse como verdaderos programas de educacin en salud. La salud bucodental no depende fundamentalmente de los servicios

estomatolgicos: se trata ms bien de facilitar la seleccin de alternativas sanas y de inculcar en las personas la facultad de decidir sobre sus propias acciones. La estomatologa tiene un futuro promisorio en el camino de la promocin de salud, se trata de crear sanos en la comunidad y no de tratar enfermos en las clnicas, es mucho ms fcil educar y dar armas a la poblacin para prevenir y controlar las enfermedades bucales que no brindar servicios teraputicos. Por esas razones consideramos que nuestro mayor esfuerzo debe estar dirigido a reducir las enfermedades estomatolgicas, mediante un incremento de las actividades de promocin, prevencin y educacin sanitaria. 1.2 Delimitaciones en la investigacin 1. Delimitacin espacial: El estudio se realizara en el departamento de cariologa del Departamento de Estomatologa del Hospital Central de la Polica. 2. Delimitacin temporal: el periodo que comprender la investigacin, ser de Enero a Octubre del 2010. 3. Delimitacin social: Las tcnicas destinadas al acopio de informacin se aplicaran a las gestantes que acudan al Servicio de Cariologia. 4. Delimitacin Conceptual: a. Relacionado al nivel de conocimientos que tienen las gestantes sobre prevencin en salud bucal.

1.3

Formulacin de Problemas 1.3.1 Problema Principal Cul es el nivel de conocimiento sobre prevencin en Salud Bucal en gestantes del Hospital Central de la Polica durante el periodo de Enero a Octubre del 2010?

1.3.2 Problemas Secundarios En cuntas oportunidades han visitado el Servicio de Odontologa Durante la gestacin? Algn Profesional de salud No Odontlogo indico evaluacin Estomatolgica durante la gestacin?

1.4

Objetivos de la Investigacin a. GENERAL Determinar el nivel de conocimiento sobre prevencin en Salud Bucal en

gestantes del Hospital Central de la Polica durante el periodo de 01 de Enero al 31 de Enero del 2010 segn grado de instruccin, trimestre de embarazo, edad y visita actual al odontlogo b. ESPECFICOS y Determinar el nivel de conocimiento sobre medidas de prevencin en Salud Bucal en gestantes del Hospital Hospital Central de la Polica durante el periodo del 01 de Enero al 31 de Enero del 2010 Establecer el nivel de conocimiento sobre desarrollo dental en Salud Bucal en gestantes del Hospital Central de la Polica durante el periodo 01 de Enero al 31 de Enero del 2010. Conocer el nivel de conocimiento de las principales enfermedades bucales en gestantes del Hospital Central de la Polica durante el periodo 01 de Enero al 31 de Enero del 2010 Identificar el nivel de conocimiento sobre gestacin y su relacin con la atencin odontolgica en gestantes del Hospital Central de la Polica durante el periodo 01 de Enero al 31 de Enero del 2010.

1.5

Justificacin de la investigacin.

El presente trabajo determinara el nivel de conocimiento de las gestantes, revisada la bibliografa se encuentra un pobre y bajo conocimiento de la poblacin en general y sobretodo de las gestantes, y no existiendo trabajos de investigacin de este tipo en el Hospital Central de la Polica.

1.6

Importancia de la Investigacin. En nuestra realidad, en los Centros Hospitalarios Nacionales, los primeros que tienen contacto con la gestante son los ginecoobstetras, los cuales a la primera visita de sta a sus controles prenatales, son automticamente derivadas a los servicios odontolgicos para su respectiva evaluacin, algunas de las cuales no cumplen con este requisito por tener ideas errneas con respecto a la atencin odontoestomatolgica y su relacin con la gestacin, por lo que falta una verdadera concientizacin para poder lograr un avance en la prevencin de este grupo considerado como prioritario por el Ministerio de Salud, en los programas de salud Bucal. Con este estudio trataremos de evaluar el conocimiento sobre prevencin en Salud Bucal de estas futuras madres y de esta manera tener una evaluacin real de esta problemtica para tener una base y as poner en prctica mtodos preventivos a travs de nuestra Universidad en los Internados Hospitalarios y tambin en la prctica privada, ya como profesionales, contribuyendo de esta manera a la salud bucal de nuestra poblacin. Tenemos que tener en cuenta que en la mayora de las Instituciones de educacin en Salud, poseen una filosofa bsica restaurativa en educacin dental, preparando profesionales con

excelente destreza para producir las mejores restauraciones, pero no muy preparados para inducir a sus pacientes en el rea de la prevencin.

1.7

Limitaciones.

La principal limitacin con la que cuenta este trabajo es el instrumento central de recogida de la informacin, el cuestionario, que si bien proporciona importantes ventajas (facilidad en la obtencin de informacin de muchos individuos rpidamente, coste reducido), tambin presenta importantes inconvenientes (imposibilidad de corregir malentendidos, posibilidad de que la redaccin de las cuestiones tenga un efecto relevante en las respuestas). En este sentido, una limitacin a considerar ha sido el nmero de preguntas incluidas en el cuestionario, ya que al objeto de motivar la respuesta se estim procedente no aadir ms temes para medir ciertos aspectos ni otras cuestiones de inters

MARCO TEORICO 2.1 Antecedentes relacionados con la investigacin

ARIAS ARCE, C. N (2000). Realiz un estudio de tipo transversal, descriptivo, observacional y retrospectivo, teniendo como propsito evaluar el nivel de conocimiento de medidas preventivas de salud oral en un grupo de 263 gestantes que acudieron a los servicios, dos de Essalud y uno de Salud Pblica. Para determinar el nivel de conocimiento de las gestantes se confeccion un cuestionario de 10 preguntas, referentes a su educacin, visita al Odontlogo, Salud Bucal, condicin de embarazo y aplicacin de flor, usando una escala de calificacin con los niveles de nulo:0-2 respuestas orientadas a la prevencin; bajo:3-5 respuestas; mediano:6-7 respuestas y alto 8-9 respuestas. Se estableci la relacin del nivel de conocimiento con el grado de instruccin, trimestre de embarazo y visitas al Odontlogo, se encontr que el nivel de conocimiento ms frecuente, fue el de mediano, con un 87,1% (229 gestantes). Adems se pudo establecer que en la mayora de las gestantes prevaleca el grado de instruccin: secundaria completa a superior. As mismo, se determin que existe una estrecha relacin entre el nivel de conocimiento y el grado de instruccin.(2) `

GONZALES ALIAGA. (2000) En su tesis, present un estudio donde relacionaba la educacin de la madre y el estado de Salud de las

1ras molares permanentes, aqu confronta la realidad que se encuentra atravesando el pas y lo referente a Salud Bucal, ya que en este trabajo el nivel de conocimientos de las madres sobre asuntos odontolgicos es deficiente, lo cual se ve reflejado en el estado de los dientes de sus hijos, encontrando un porcentaje superior al 92% en relacin a 1ras molares permanentes cariadas, y lo que es alarmante an es que existe un 6% de nios entre los 6 -10 aos que ya han perdido por lo menos la 1ra molar permanente, que pudiera parecer un porcentaje reducido, pero no lo es tomando en cuenta, que esas piezas dentarias erupcionan recin a los 6 aos aproximadamente. Con lo cual concluye, que la Educacin de las madres es un factor importante para mantener el estado de salud de las piezas dentarias, donde los resultados evidencian que las madres que poseen una mejor educacin odontolgica, sus hijos poseen un mejor estado de conservacin de stas. (14) DIAZ RRM. (2001) Estudio realizado en D.F. Mxico, donde Las estrategias asistenciales y educativas tendientes a conservar la salud bucal han formado parte de las polticas de salud donde se ha tomado en cuenta al grupo de mujeres gestantes. Sin embargo, existen creencias y prcticas que relegan el cuidado odontolgico debido a las molestias que ocasiona el tratamiento dental y los temores que existen a su alrededor, lo que ha hecho que la demanda de servicios dentales sea baja a pesar de que este grupo es considerado por la Secretara de Salud como prioritario. Se realizaron mil encuestas para conocer las actitudes hacia el tratamiento odontolgico durante la gestacin. Las conclusiones obtenidas se orientaron a fortalecer programas educativos a nivel masivo, unificar criterios a nivel odontolgico sobre la temtica de la odontologa en el mbito perinatal y generar apoyos para la educacin en salud a nivel privado y en los diferentes niveles de atencin a la salud.(9) GARBERO et tal(2003) Estudio realizado en Argentina, Encontraron que en cuanto a los factores a los que las mujeres atribuyeron el deterioro de la salud buco dental durante el embarazo, en ambos grupos ms del 50 % los desconoce. Las restantes opinaron que consumir dulces y el debilitarse ("estoy anmica..." "en beb me saca el calcio de los dientes...") son las causas de la aparicin de las caries. Por otro lado, la modificacin hormonal, el mal cepillado, la presencia de caries muy avanzadas son responsables del sangrado de las encas durante la gestacin.(37)

2.2

Bases tericas 2.2.1 HIGIENE BUCAL

Segn informes, las enfermedades dentales son las bacteriosis ms frecuentes en humanos. Aunque en aos recientes se inform de una disminucin de la incidencia de caries dental, millones de nios y adultos estn afectados por la enfermedad periodontal, dientes faltantes y maloclusiones, gran parte de lo cual se evitara si pusieran en prctica un programa diario de prevencin y recibieran cuidados odontolgicos de manera peridica. Las enfermedades dentales son prevenibles y el dolor bucal innecesario. Una generacin sin enfermedades bucales podra ser realidad. El plan comienza poco despus de la concepcin, antes de que comiencen las enfermedades dentales, y no termina. No tiene final, porque la boca y sus partes deben durar toda la vida.(12, 13, 17)

La caries y la enfermedad periodontal tienen su inicio en la constante aposicin sobre la superficie del diente de glicoprotenas que forman la placa bacteriana y por tanto la remocin de la misma es la premisa principal en la prevencin de aqullas.

2.2.2 PLACA MICROBIANA La placa bacteriana se origina por la formacin de una pelcula salival que se adhiere a las piezas dentarias, donde comienzan a proliferar bacterias. En 24 horas la placa toma el aspecto de una pasta blanquecina y las bacterias comienzan a producir cidos que descalcifican el esmalte y daan a las fibras periodontales que soportan el diente al hueso. De persistir la placa bacteriana en los tejidos periodontales, comenzar a reabsorberse el hueso que sostiene a las piezas dentarias. Con el tiempo el paciente sentir que los dientes se mueven. Y comenzarn a aparecer manchas en el esmalte que luego evolucionarn a caries.(25) Si la placa microbiana se deja sobre la superficie dentaria, sin ninguna interferencia, puede mineralizarse y formar clculos. Al ser la superficie de los depsitos calcificados spera, favorece la continuacin de la colonizacin bacteriana, y adems, la presencia de clculos, imposibilita el control y eliminacin de la placa, por lo que es muy perjudicial. (24)

2.2.3 DETECCION DE LA PLACA La placa bacteriana vara en su composicin dependiendo de factores como el lugar en que se forma, la alimentacin de la persona y su edad. Inicialmente invisible, ante la falta de higiene se espesa, hacindose aparente por acmulo de restos alimenticios y ponindose de manifiesto con el empleo de colorante como la eritrosina, la fucsina bsica, verde malaquita, mercurocromo, fluorescena sdica y otros, que

en forma de tabletas o gotas se introducen en la boca y con movimientos linguales, van impregnando los lugares en que la placa se asienta. (24)

2.2.4 ASESORAMIENTO PRENATAL El objetivo, es esencialmente de educacin para la salud. An antes de que el beb nazca, los padres deben ser asesorados tanto por gineco-obstetras, como por odontlogos, sobre el modo de brindar un medio que genere buenos hbitos de salud bucal, que contribuyan a la salud bucal del nio en toda su vida. El asesoramiento prenatal puede ser bastante efectivo debido que durante este periodo los padres estn ms abiertos a las informaciones sobre salud de sus hijos que durante cualquier otro momento. Estos objetivos, incluyen brindar informacin que oriente a los padres acerca del desarrollo dental de sus hijos, las enfermedades dentales y las medidas de prevencin que se tienen para que no surjan estos trastornos. Adems se debe informar sobre la importancia de la dieta materna durante el embarazo, incluidos efectos de medicamentos, tabaco, alcohol; la necesidad de una supervisin odontolgica de las embarazadas, programas de tratamientos dentales durante la gestacin, etc. (30, 31)

2.2.5 HIGIENE DEL LACTANTE Se le ensea a la madre cmo realizar la limpieza, permitiendo as que ella est motivada. La madre debe estar atenta cuando comienzan a erupcionar los dientes de su beb y debe llegar a tener el hbito de efectuar la limpieza y adems estrechar la relacin binomio (madre-hijo). Ello debido a que en la poca del destete pareciera haberse roto esta relacin, lo cual perjudica psicolgicamente a ambos. Fortalecer esta relacin permite mantener la supervigilancia del estado bucal del infante. La limpieza se efecta con agua oxigenada de 10 vol. diluida (una parte de H2O2 y tres de agua hervida fra, guardndose en un frasco de color) se limpia la cavidad bucal con una gasa. Debe realizarse la limpieza de los rebordes alveolares, as como de la mucosa bucal y de la lengua, luego de cada lactada. Para ello se aconseja el uso de hisopos de algodn, gasa hmeda o dedil con cepillo suave, que existen en el mercado. (12, 33)

Evitar costumbres como limpiar el chupn en la boca de la madre, probar la comida con la misma cuchara que se le da al nio, probar la mamadera, dar besos en la boca del nio, si la mam tiene dientes cariados, el intercambio de saliva puede transferir cientos de colonias del agente infeccioso. Si al mismo tiempo la mam le da al beb alimentos que contienen azcares (hidratos de carbono), principal alimento de esos grmenes, se incrementa el riesgo de la formacin de caries. Todas estas, son las vas ms directas de contaminacin microbiana a la boca del nio. (30)

Tambin hay que realizar la administracin de medicamentos generalmente son dulces, para luego dientes comenzar con el uso del caractersticas del nio.

higiene adecuada luego de la como son jarabes, porque con la aparicin de los primeros cepillo dental adecuado a las

2.2.6 HIGIENE DE LA DENTICION DECIDU Es importante que los paps empiecen a higienizar la boca del beb tan pronto como aparezca el primer diente. Si para comenzar la higiene bucal esperamos que estn todos los dientes de leche, puede ser tarde: la caries puede estar ya instalada. Los dientes primarios pueden desarrollar caries desde el momento de su aparicin. El principal microorganismo involucrado en el proceso es el Streptococcus mutans, que la mam o las personas cercanas transmiten al beb a travs de las gotitas de saliva Cuando las piezas dentarias son pocas, lo ms prctico es efectuar la higiene una vez por da, frotando los dientes y encas con un trozo de gasa hmedo o seco arrollado en el dedo ndice. A medida que aparecen ms dientes y el beb ya se ajusta a la rutina de limpieza diaria, los paps pueden empezar a usar un cepillito dental de cabezal pequeo y cerdas suaves de nylon agrupadas en penachos, para facilitar el acceso a todas las superficies, renovndolos con una frecuencia mnima de tres meses, pero conviene que no usen dentfrico. Se recomienda limpiar los dientecitos al menos una vez por da, para eliminar por completo la placa bacteriana. Debido a que el beb come varias veces al da, la higiene puede realizarse aunque sea una vez, principalmente en la noche. En los nios ms grandes, el cepillado deber efectuarse despus de las comidas. La higiene de la noche es la ms importante, ya que durante el sueo el flujo salival y los movimientos bucales disminuyen y eso estimula el crecimiento de la placa que queda sobre los dientes si no se cepillan, lo que aumenta el riesgo de desarrollar caries. Los paps deben asumir la responsabilidad de la higiene de los dientes de sus hijos hasta que stos tengan la suficiente destreza motora para realizar una tcnica de cepillado sencilla en forma correcta (6-7 aos).(18, 26)

La tcnica de cepillado ms recomendable para nios pequeos es en forma de barrido, horizontalmente, sin olvidar ninguna superficie, por afuera y por adentro, incluida la zona de corte y trituracin de los alimentos En los bebs pequeos conviene no usar pasta dental, dado que dificulta la visibilidad de los paps al realizar el cepillado, y el nio al no ser capaz de escupir bien puede tragar parte de la misma. La infancia es la edad ideal para su aprendizaje. Debemos esforzarnos para incluir los hbitos diarios de higiene del nio. Para el nio debe ser parte del aseo diario. (25)

2.2.7 NORMAS DE CEPILLADO La limpieza de los dientes debe comenzar con la erupcin del primer diente y continuar durante toda la vida. Se debe realizar despus de las comidas y sobre todo antes del descanso nocturno. La tcnica de Bass Modificada es la considerada ms eficiente en Odontologa, la cual se describe a continuacin. Se colocan las cerdas sobre la enca con un ngulo de 45 grados. Las cerdas deben estar en contacto con la superficie dental y la enca. Cepille suavemente la superficie dental externa de 2 3 dientes con un movimiento rotatorio de adelante hacia atrs. Mueva el cepillo al prximo grupo de 2 3 dientes y repita la operacin. Mantenga un ngulo de 45 grados con las cerdas en contacto con la superficie dental y la enca. Cepille suavemente usando un movimiento circular al mismo tiempo realice un movimiento de adelante hacia atrs sobre toda la superficie interna. Incline el cepillo verticalmente detrs de los dientes frontales. Haga varios movimientos de arriba hacia abajo usando la parte delantera del cepillo Ponga el cepillo sobre la superficie masticadora y haga un movimiento suave de adelante hacia atrs. Cepille la lengua de adelante hacia atrs para eliminar las bacterias que producen mal aliento 2.2.8 USO DE HILO DENTAL El uso del hilo dental es tan importante como el uso del cepillo. La seda garantiza la remocin de detritos que el cepillado no elimina. De acuerdo con algunos estudios, la asociacin del cepillado y la seda remueve un 26% ms de placa que el uso aislado del cepillo.

La capacidad para manipular con efectividad el hilo dental es funcin de coordinacin entre ojos, manos y la destreza manual. Se reconoce que los nios preescolares y de los primeros grados de primaria son incapaces de manipular correctamente el hilo dental entre sus dientes. En consecuencia la responsabilidad por los procedimientos del uso del hilo dental radica en los padres. Modo de empleo. Se coge aproximadamente 60 cms de hilo y enrollarlo en los dedos medio de ambas manos, dejando libre cerca de 20 cms. Se pasa el hilo por los pulgares e ndices, manteniendo tensos de 3 a 4 cms. Se desliza el hilo entre cada dos dientes, introducindolo suavemente, sin movimientos de vaivn, a travs del punto de contacto, tratando de adaptar el hilo a la superficie del diente. Se repite esta operacin en todos los dientes, incluso en los ms alejados (24)

2.2.9 FLUORUROS El flor est ampliamente distribuido en la naturaleza presentndose generalmente en forma inica como fluoruro. El conocimiento de las propiedades cariostticas del flor surgi sobre todo a partir de los estudios de Dean en Estados Unidos (1942), siendo

declarado por la OMS en 1972, nico agente eficaz en la profilaxis de la caries. Los fluoruros tienen poder antisptico y su mecanismo de accin es a nivel del metabolismo microbiano como depresor enzimtico. (24) Mecanismos de accin

1. Accin sistmica: durante el periodo de mineralizacin dental,

previo a la erupcin, el flor sistmico se incorpora a la estructura cristalina del esmalte dando lugar a la formacin de fluorapatita o fluorhidroxiapatita, aumentando as su resistencia a la caries y disminuyendo de este modo su incidencia tras la erupcin dentaria.

2. Accin tpica: El efecto anticaries se debe a su intervencin sobre

las reacciones de desmineralizacin - remineralizacin que son las causantes de nuevas lesiones de caries o su progresin. Estas acciones son fundamentalmente las de incrementar la resistencia del esmalte a los cidos, tener un efecto antibacteriano (toxicidad a altas concentraciones, inhibicin de sistemas enzimticos), favorecer la remineralizacin.(5)

Vehculos de administracin de flor: Fluoracin de aguas: La fluoracin del agua comunitaria contina siendo la base de los programas preventivos de salud pblica oral. Su inocuidad y eficacia han sido ampliamente documentados. Este es todava el mtodo con mejor relacin de costo efectividad en prevencin de caries. Por otra parte el efecto tpico de la ingestin repetida a lo largo del da de agua fluorada se aadira a su efecto sistmico. Dependiendo de la temperatura media anual, la concentracin ptima de fluoruro en las aguas de abastecimientos pblicos aceptada por la OMS oscila entre los 0,7 y 1,2 mg/l. La nica limitacin para su uso es contar con una red de abastecimiento especializada. Hasta el momento no ha sido posible establecer ningn vnculo entre el flor utilizado a las dosis recomendadas y condiciones mdicas adversas. (17, 33) Villena, R. en 1988 realiz un estudio con el propsito de conocer la concentracin natural de fluoruros en las aguas de consumo de Lima Metropolitana y Callao, con lo que se revel que esta concentracin oscilaba entre 0,11 a 0,33 ppm, considerndolo un valor bajo para una accin preventiva contra la caries dental (aproximadamente la quinta parte del valor ideal). (17, 33) Otros aportes de flor sistmico: En pases o comunidades donde, por razones tcnicas o polticas, la

fluoracin de las aguas de la comunidad no pueda ser correctamente llevada a cabo o controlada, estaran indicadas otras formas de suplemento de flor sistmico: fluoracin de aguas escolares, sal o leche fluorados y suplementos con flor oral. Debido a que las tres primeras formas comentadas ofrecen dificultades tcnicas que escapan a nuestro control, la nica opcin en nuestra comunidad sera la aportacin de flor sistmico mediante preparados farmacuticos que contengan flor: comprimidos o gotas de fluoruro sdico. Antes de tragarse deben ser masticados y tanto stos como las gotas, debieran recorrer las superficies externas de los dientes, con lo que realizaran un efecto preventivo local y al ingerirse, un efecto sistmico general. Para la administracin de suplementos de flor debemos tener en cuenta una serie de factores: Edad del nio j Consumo de flor por otras fuentes: agua corriente y embotellada, alimentos (pescados, mariscos), frmacos y suplementos vitamnicos, leches maternizadas, ingestin de pasta o colutorios fluorados (los nios menores de 5 aos no deben utilizar dentfricos ni colutorios con sabor ya que pueden estimular su ingesta)

j Nivel de motivacin de los responsables: la falta de continuidad en la

administracin de fluoruro alcanza a ms del 80% de los nios a los tres aos de iniciado.

j Factores de riesgo de caries: hbitos alimenticios del nio, malos

hbitos higinicos, presencia de caries en el nio o en sus padres, hospitalizacin prolongada y enfermedades discapacitantes. (18, 36)

El margen teraputico de los suplementos orales de flor es muy amplio. La dosis letal aguda para el nio es de 5 a 15 mg de F / Kg . La intoxicacin aguda es muy rara y slo se produce de forma accidental, aunque la dosificacin y envasado de los preparados comerciales hacen muy difcil esa posibilidad. Administracin de flor prenatal Con frecuencia se ha cuestionado los beneficios de la administracin de flor prenatal para la prevencin de caries en dientes temporales. No existen dudas de que el flor pasa la placenta y de que el feto es capaz de absorberlo, pero la eficacia verdadera de que estos suplementos a travs de la madre, ya sea mediante el agua fluorada o mediante tabletas, pueda influir en la no aparicin de caries es controvertido. Los diferentes estudios no se ponen de acuerdo sobre si existe una evidencia clara que apoye su utilizacin. Little J.W. en 1986 en un estudio efectuado en EUA se administr a 492 mujeres una dosis de 2,2 mg. de fluoruro de calcio diaria, en combinacin con agua fluorada, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Se observ que los hijos quedaron libres de caries por un perodo de 10 aos. Adems de la eliminacin de la caries, tambin se redujo el porcentaje de prematuridad, y se apreci un ligero incremento del peso y la talla al nacer.

No se observ ninguna evidencia de alteraciones mdicas o dentales (incluyendo fluorosis) en ninguno de los nios. (21) Leverett y col. en 1997 analizaron el efecto del flor prenatal sobre la incidencia de caries en dientes temporales, as como en la aparicin de fluorosis. Se administr 1 mg. de flor diario a un grupo de mujeres embarazadas durante los ltimos 6 meses de gestacin mediante tabletas, mientras que el grupo control recibi un placebo. Los dos grupos fueron aconsejados de recibir suplementos de flor en la dieta postnatal. Se analiz la incidencia de caries a los 3 y 5 aos, as como la existencia o no de fluorosis a los 5 aos. Los niveles de caries eran muy bajos en los dos grupos (91 % de nios libres en el primer grupo y 92 % en el grupo control). Se observ fluorosis leve en un porcentaje muy bajo de sujetos. Estos resultados no confirman la hiptesis de que el flor prenatal tiene un fuerte efecto preventivo de las caries. Tampoco se demuestra una fuerte relacin entre la aparicin de fluorosis y la administracin de flor prenatal. Hemos de tener en cuenta de que, por motivos ticos, se anim a los dos grupos para que tomasen flor postnatal. Esto pudo contribuir a la disminucin de los niveles de caries en los dos grupos. (20)

Aunque durante la vida fetal se forma una parte mnima de esmalte, es posible que el flor prenatal penetre en los huesos del feto y sea capaz, en concentraciones suficientes, de tener algn efecto en el desarrollo del esmalte.

Administracin de flor postnatal La eficacia de una dieta postnatal con suplementos de flor en la prevencin de la caries en dientes permanentes ha estado demostrada. En comunidades con deficiencias de flor estos suplementos adquieren una gran importancia. Flor tpico: El flor tpico es considerado actualmente por la OMS como un procedimiento seguro y eficaz para reducir la caries dental, que carece de las implicaciones de carcter tico-legislativo de la fluoracin del las aguas, aunque sta sea la forma de administracin de flor ms efectiva y eficiente. Igualmente es necesario individualizar su aplicacin en funcin del grado de riesgo de caries y del aporte de flor que recibe por otras vas; de esta forma no solo se determina cual es la poblacin susceptible de recibir este tratamiento sino tambin la frecuencia de sus aplicaciones. Flor tpico de aplicacin profesional: se trata de productos de elevada concentracin de fluoruros que, por sus caractersticas, deben ser administrados en consultorios dentales o por profesionales de la odontologa. Esto hace que slo presenten una buena relacin costo eficacia en grupos de poblacin de alto riesgo de caries y

especialmente en nios en periodo de erupcin dental, pacientes irradiados o minusvlidos que no dominan la tcnica del cepillado o de los enjuagues. El flor tpico en el mbito profesional, se puede aplicar como: Soluciones fluoradas Geles: en solucin de 1,23% con un pH entre 3 y 4, que por ser acidulado, permite un rpida y profunda captacin del in flor por el esmalte dentario, se aplica en cubetas y est contraindicado en nios muy pequeos por riego de ingesta excesiva involuntaria, una alternativa es su uso con hisopos, controlando la cantidad de flor administrado, segn el riego cariognico es aplicado cada 2, 4 o 6 meses. Barnices con flor: compuestos por fluoruro de silano al 0,7% o por fluoruro de sodio al 0,2%, siendo su eficacia entre 17 y 50% de reduccin de caries. Es de sabor picante, desagradable para los nios. Pastas de profilaxis Formas de liberacin lenta de flor (cpsulas, aerosoles), adhesivos ortodncicos e iontoforesis. Diaminofluoruro de plata: efecto cariosttico, anticariognico y antimicrobiano. Pigmenta las piezas desmineralizadas de un color oscuro (precipitado de plata). Est indicado su uso para la prevencin y paralizacin de caries de poca profundidad, en infantes de alto riesgo y conducta difcil. Cada uno de ellos presenta unas ventajas, unas tcnicas de aplicacin y unas indicaciones especficas. La frecuencia de aplicacin es anual o semestral, aunque puede ser mayor en casos de alto riesgo. Flor de autoaplicacin: Los programas de autoaplicacin son mucho ms econmicos que los mtodos de aplicacin profesional y a nivel individual alcanzan similar eficacia, con la ventaja aadida de crear un hbito en el paciente. El flor mediante este mtodo se puede aplicar en forma de: dentfricos, colutorios, geles, seda dental y chicles. Dentfricos fluorados: el nivel mximo de flor en la pasta dentfrica recomendado en Europa es de 1500 ppm por lo que la concentracin ms utilizada es al 0,1% (100mg de F EN 100 g de pasta = 1000 ppm). Algunas utilizan su frmula de Monofluorofosfato (MFP) o fluoruro de sodio (FNa). Su aplicacin no debe ser mayor al tamao de una arveja para nios pequeos, ya que puede ser vehculo por el cual se puede producir fluorosis dental o intoxicacin por ingesta excesiva .(5, 35) Las ventajas son su efectividad (entre 20- 30 % de reduccin de caries) y el hecho de conseguir con una actividad, tres objetivos: eliminacin de la placa bacteriana, administracin de flor y crear hbito de higiene bucodental.

Colutorios: son un mtodo de aplicacin de flor ampliamente utilizado, tanto en programas comunitarios (colegios) como a nivel individual. La frecuencia de aplicacin puede ser diaria (fluoruro de sodio al 0,05% o 230 ppm) o semanal (fluoruro de sodio al 0,2% 900 ppm). Su uso es contraindicado en menores de 6 aos, pues an no controlan el reflejo de deglucin. . Es un mtodo econmico y de aplicacin simple, con enjuagues de un minuto, siendo el momento ms conveniente tras el cepillado nocturno con un dentfrico fluorado. 2.2.10. DIETA Cada vez se hace ms evidente que la alimentacin y la ingesta de nutrientes durante toda la vida ejerce una influencia muy profunda sobre el nivel de salud as como la susceptibilidad a una amplia variedad de enfermedades, incluyendo las de la cavidad oral. (25). Pese a las obvias conexiones entre nutricin y salud, este tema no ha sido suficientemente destacado en Medicina y en Odontologa. La nutricin es importante para el desarrollo de la salud del nio, comenzando antes del nacimiento, y continuando a travs de toda la vida. Los alimentos son fuentes de energa y de nutrientes esenciales que han sido clasificados en 6 grupos principales: protenas, hidratos de carbono, lpidos, vitaminas, minerales y agua. Todos son necesarios para favorecer el crecimiento, desarrollo y funcionamiento correcto de todos los rganos y sistemas corporales. (7, 25) Nutricin Durante El Embarazo. Nunca es ms evidente la influencia de la nutricin sobre la salud futura que durante el periodo de desarrollo inicial de una criatura en el vientre de su madre. Durante el embarazo, hay una variedad de cambios metablicos y hormonales que crean un medio favorable para el feto en desarrollo. En sentido nutricional, estos cambios estn asociados con un aumento sustancial de los requisitos de las madres embarazadas con respecto a todos los nutrientes. La madre embarazada tiene una mayor necesidad de protenas, caloras, vitaminas y minerales. La nica forma de que estos puedan alcanzar al nio en desarrollo es a travs de la sangre de la madre. La placenta es el rgano que transfiere los nutrientes y el oxgeno de la madre al feto a la vez que elimina el dixido de carbono y otros desechos del feto, retornndolos a la sangre materna para su excrecin. La calidad de la dieta afecta la formacin de caries, la gingivitis del embarazo y las infecciones orales. Se debe tener en cuenta que se observa una mayor apetencia por los alimentos dulces, en este periodo, que, junto con la alteracin de los hbitos de higiene oral, dan lugar a un aumento de la incidencia de caries ya que durante el embarazo tienen deseos de comer entre comidas y generalmente alimentos dulces, ricos en azcares. Cada vez que se ingieren dulces, los cidos que se generan por la ingestin de los mismos, atacan durante 30 minutos la superficie del esmalte. Por esto, si sienten deseos de comer entre comidas, es preferible que sea algo salado y de todas maneras, cepillarse despus de haber comido. La dieta es tambin importante para el desarrollo de la denticin durante la etapa fetal porque influye en la composicin qumica en el momento de la erupcin, en las maloclusiones y en la susceptibilidad de caries del nio. (22)

El estado nutricional de la mujer embarazada influye en la salud del recin nacido y en su posterior desarrollo. Un desequilibrio nutricional de la madre como deficiencia o exceso de un nutriente durante el periodo de amelognesis o dentinognesis, conduce a la formacin de dientes con mayor susceptibilidad a la caries dental. (19) Durante el desarrollo de los dientes debe tenerse presente una variedad de nutrientes para asegurar una calcificacin ptima, tales como la vitamina D y minerales como calcio y fsforo. Entre las principales vitaminas tenemos que mencionar a la vitamina A, que interviene en la formacin de dientes, en razn al origen epitelial del rgano del esmalte. El requerimiento durante el embarazo es de 0,001g diarios. Asimismo la vitamina D es necesaria para la calcificacin normal de los tejidos seos, siendo primordial para el desarrollo de los huesos y dientes. (3,19) Minerales como el calcio y fsforo constituyen tejidos duros como los huesos y dientes en un porcentaje aproximado de 99% y 80% respectivamente y adicionalmente proporcionan a dichos tejidos, fuerza y rigidez.(27) Una deficiente estructura dentaria que se manifiesta en una mayor predisposicin a la caries dental puede ser el resultado de una ingesta deficiente de calcio en el periodo de formacin de los dientes. Trastornos en el metabolismo de calcio y fsforo durante el periodo de formacin de los dientes puede dar como resultado una hipoplasia grave del esmalte y defectos de dentina.(7) Los dientes deciduos empiezan a calcificarse en el feto aproximadamente a las 20 semanas. Es de suma importancia que los nutrientes maternos proporcionen los materiales necesarios para la formacin apropiada de los dientes antes de su erupcin, que comienzan a desarrollarse a las 6 semanas de vida intrauterina. Depender mucho de las cualidades nutricionales de la dieta de la madre para que influya en el proceso de maduracin del esmalte, al momento de la erupcin, el tamao, forma y composicin qumica de los dientes de sus hijos. (19) Muchos estudios se han realizado, con respecto a este tema, as tenemos a Larios Olaechea, que en 1996 en su tesis evalu la asociacin entre la dieta de la madre durante el embarazo y la prevalencia de caries dental del infante. El estudio fue de tipo transversal, descriptivo y observacional. La muestra se consigui de 248 infantes entre las edades de 6 a 42 meses de edad, que acudieron a los servicios de pediatra de dos policlnicos limeos, en donde no encontr una diferencia significativamente estadstica entre la caries dental del infante y la dieta de la madre durante el embarazo. Asimismo no hubo asociacin entre la cantidad de consumo de protenas, vitamina A y minerales como el calcio y fsforo consumida por la madre durante el embarazo y la caries dental del infante. Este estudio recomienda a los centros hospitalarios desarrollen programas de salud dirigidas a las madres durante el embarazo, de este modo se podran mejorar las condiciones de salud Bucal en las madres

como en sus hijos y de esta forma se reducira los niveles de caries dental en la poblacin infantil.(19) Sin embargo Bello, A. en 1997 realiz una investigacin de los efectos de una nutricin deficiente en nios, en el periodo prenatal. En un estudio realizado en 200 nios en el Hospital Ginecobsttrico Docente de la ciudad de Santa Clara (Cuba) se separaron en dos grupos de 100 nios, uno con malnutridos fetales, el otro con nios de crecimiento normal. La malnutricin repercute especialmente en el desarrollo del nio, produciendo trastornos como parlisis cerebral, retraso mental, alteraciones en el crecimiento, defectos en el desarrollo de hueso, tejido periodontal, dientes, etc. La hipoplasia del esmalte fue ms frecuente en nios con malnutricin fetal y predominaron los dientes cariados, obturados y extrados en el grupo estudio con respecto al control en ambas denticiones. As se determin el importante papel de la malnutricin fetal en la produccin de hipoplasias del esmalte y la prevalencia de caries dentales, cuando la nutricin en el perodo fetal es deficiente.( 3) Consideraciones nutricionales durante la lactancia A excepcin del periodo prenatal, el periodo de crecimiento ms rpido en los humanos ocurre durante los primeros 6 meses de vida. En general el peso al momento del nacimiento se duplica en los primeros 6 meses de vida y se triplica al cumplir el ao. En consecuencia las necesidades nutricionales estn en este periodo en un nivel muy alto.(25) La lactancia materna se reconoce como el mejor mtodo de alimentacin del bebe y puede ser probablemente la nica alimentacin del nio en sus primeros 4 6 meses de vida. Despus de esto, la leche puede ser suplementada con diversos alimentos, ya sean estos caseros o preparados comerciales.(25) Si se compara los potenciales acidgenos y de disolucin del esmalte, entre la leche materna y la leche de vaca, parece ser que la leche materna disminuye el pH de la placa dental ms que el de la vaca. Esta ltima tiene contenidos ms altos de calcio, fsforos y protenas y 4% de lactosa, en contraste con 7% de la leche materna.(10,30) Por lo anterior, tanto la leche materna como la de vaca, pueden inducir caries, y su ingestin sin cuidados bucales diarios llega a originar la caries de la lactancia. Sin embargo, la supremaca de la lactancia materna cuando es comparada con la lactancia artificial, es innegable. Las ventajas nutricionales, sicolgicas inmunolgicas e incluso econmicas del amamantamiento la hacen la alimentacin ms apropiada para el lactante. Con relacin a su posible potencial cariognico, la leche humana como solucin azucarada es capaz de promover la desmineralizacin del esmalte siempre que se mantenga como sustrato disponible durante 8 horas seguidas. Las mezclas de frmulas lcteas y cereales constituyen soluciones de mayor concentracin de hidratos de carbono y en consecuencia son ms cariognicas. Si el nio debe alimentarse con leche, es obvio que la leche materna es insustituible. (31) Mayores esfuerzos deben realizarse para orientar tanto a los profesionales de la salud como a las madres de los lactantes, en relacin a los efectos

perjudiciales del hbito de dormir con bibern o amamantando. Por otro lado debe recomendarse a la madre que amamanta que, slo debe suspender la comida cuando siente el seno vaco, en caso contrario el beb, no habr obtenido la leche del final rica en grasas, que tienen efecto protector sobre los dientes frente al ataque de los cidos producidos por microorganismos cariognicos. Generalmente la madre primeriza que no reconoce el vaciamiento del seno debe comenzar la racin por el ltimo pecho, para terminar de vaciarlo. En cualquier caso, si la racin alimenticia es usada como pacificador durante el sueo, la higiene bucal es la nica alternativa para evitar el inicio y el progreso del proceso carioso. Los dientes deciduos deben comenzar a limpiarse tan pronto como hacen emergencia en la cavidad bucal, para ello la madre puede envolver su dedo ndice con una gasa y remover los restos alimenticios que se depositan sobre la superficie dental despus de cada racin alimenticia y espacialmente la ltima (previa al sueo). La administracin de un bibern que contenga agua despus de la alimentacin (ya sea artificial o materna), debe fomentarse como hbito, ya que su efecto de limpieza constituye un mecanismo auxiliar de la higiene del lactante. Por ninguna razn se debe callar a lactantes inquietos con un bibern que contenga leche u otras bebidas endulzadas, sea durante el da, a la hora de la siesta diurna o al acostarnos por la noche. Cuando los lactantes estn acostumbrados a tomar un bibern a la hora de la siesta o al acostarse por la noche, los padres deben estar con ellos mientras se alimentan, para despus acostarlos sin el bibern. En caso de que necesiten succionar de manera adicional, un chupn o un ejercitador de las encas, son preferibles al bibern. (25) La lactancia materna tiene ventajas tanto para el nio, como para la madre, tales como protegerlo contra enfermedades, principalmente la diarrea , recibir una nutricin que lo previene de la desnutricin y la obesidad ,no le provoca alergias, se expone menos tratamientos de ortodoncia como los nios que se alimentan con bibern. La falta de amamantamiento de los nios va a producir una cadena de situaciones, porque la alimentacin con bibern desarrollar un reflejo de succin y deglucin inadecuado. Las ventajas para las madres son ayudar a recuperar ms rpido la figura, evita hemorragias despus del parto, ahorra dinero, disminuye el riesgo de cncer mamario, etc. (25) Tambin se han realizado estudios con el propsito de determinar los patrones de lactancia e inicio de la ablactancia y su relacin con la caries dental. Pacheco lvarez n 1996 en su tesis tom a nios de 0 a 42 meses de edad que acudieron a los servicios de pediatra de dos hospitales limeos. La muestra consisti de 306 nios. El estudio fue de tipo transversal descriptivo. Los resultados muestran que la lactancia materna estuvo presente en el 99,6% de la muestra, siendo la edad promedio de trmino de 8,5 meses. La lactancia artificial (uso del bibern) fue frecuente en un 52,9% e iniciada a la edad promedio de 4,4 meses. La edad de inicio de la ablactancia fue en promedio a los 5,6 meses. La prevalencia de caries dental en los nios de 12 a 42 meses fue de 20,4%. No se encontr relacin de la caries con el tipo de lactancia (materna, artificial o ambas) y el tiempo de duracin de la lactancia materna o artificial (p>0,05). Sin embargo se observ una tendencia de mayor prevalencia de caries en aquellos nios que tenan lactancia artificial que aquellos de otro grupo (materna o mixta). (29)

Nutricin durante la erupcin dentaria La creacin de hbitos alimenticios correctos durante la lactancia, facilita su continuacin en etapas ulteriores. Es usual la adicin de alimentos diversos, cuando hacen erupcin las primeras piezas dentarias. Hay que orientar a los padres sobre alimentos apropiados, que adems de nutritivos, sean adecuados para la salud dental. Los alimentos que se comen con los dedos, primeramente frutas y verduras suaves, luego cereales no azucarados, gelatina, galletas sin sal, ni queso, son aceptables y hay que aadirlos conforme el lactante desarrolla los hbitos de masticacin y reflejo de deglucin, que le permitan ingerir estos nuevos alimentos. Deben evitarse los que contengan alto porcentaje de carbohidratos, se adhieren a los dientes o son de disolucin lenta. Se debe tener en cuenta, que la gran mayora de lcteos y comidas envasadas para lactantes, contienen un alto contenido de carbohidratos, que generalmente es ignorado por la familia, quienes acostumbran agregar dos o tres cucharadas de azcar al bibern o endulzar las papillas y los yogurts para que el nio lo acepte mejor. Recordemos la cariogenicidad de los carbohidratos, especialmente la sacarosa, pero aunque en menor escala tambin lo son la glucosa, la fructuosa, maltosa, almidn, etc., nutrientes naturales del St. Mutans, que se encuentra presente en la boca del lactante desde la aparicin del primer diente, siendo la mam o el resto del entorno, los responsables de esta infeccin temprana. (6,11,34) Villena, M. Bernal, J. en 1998 estudi e identific el momento en que los azcares son introducidos en la dieta y su frecuencia de consumo en un grupo de nios de 0-36 meses de edad. Para ello se aplic un cuestionario de opciones mltiples a madres de 385 nios bajo control en el Programa de Crecimiento y Desarrollo del Hospital nacional Cayetano Heredia, Lima Per. En el 73% de los nios se inici el consumo de azcar antes de los 6 meses de edad. Los principales vehculos fueron "lquidos" y la razn principal fue "dar sabor". El porcentaje de nios que consuman azucares y su frecuencia de consumo aument con la edad. El 30% de los nios de 0-5 meses de edad consuman azcares en un promedio de 2,5 veces al da y el 85% de los nios de 6-11 meses de edad consuman azcar en un promedio de 3,5 veces por da. Al cumplir el primer ao de edad, el 100% de los nios consuman azcares en un promedio de 4,6 veces al da; este patrn se repiti durante el segundo ao de vida. En su mayora los alimentos azucarados, fueron ingeridos durante las comidas principales; sin embargo un porcentaje considerable (34,4%) fue ingerido en refrigerio o entre comidas, en especial antes de que el nio vaya a dormir. En este trabajo se busca formular programas educativos materno-infantiles que permitan disminuir el riego de caries en la denticin primaria y formar hbitos alimenticios adecuados. La educacin en salud dental impartida a las madres y motivada en los nios resulta, por lo tanto, mejor que tratar de cambiar rutinas ya establecidas. (34) Asesoramiento Diettico Desde hace tiempo se conoce la relacin directa entre dieta rica en hidratos de carbono y caries. Despus de numerosos estudios comparativos se ha podido llegar a las siguientes conclusiones:

y y

El riesgo de caries es mayor si el azcar es consumido entre comidas, que si lo es durante las mismas. El riesgo es asimismo mayor cuando el azcar va incorporado a alimentos viscosos.

En resumen es necesario actuar sobre los hbitos dietticos de los nios, motivndolos para que coman de forma equilibrada en las horas habituales y alimentos de bajo contenido en azcares refinados (glucosa, fructosa, sacarosa). Es conveniente que el nio finalice las comidas con frutas fibrosas. -No se debe acostumbrar al beb a los dulces. Puesto que todos los sabores son nuevos para un recin nacido, es mejor acostumbrar su paladar a las cosas naturales, sin agregado de condimentos, azcar o miel. - Se debe tener cuidado, en la prescripcin de medicamentos, muchos de ellos endulzados para facilitar su aceptacin. Estos productos pueden afectar los dientes a largo plazo.(30) Lista orientativa de alimentos cariognicos que tienen relacin con glucosa, fructosa o sacarosa: mermelada ,fruta fresca y seca ,mostaza , ketchup, pat de hgado ,morcilla , corn-flakes ,galletas ,bollera industrial ,bebidas, instantneas en polvo ,yogur edulcorado ,chocolate con leche ,helados ,zumos preparados ,patatas chips ,yogures ,bebidas dulces con y sin gas ,aderezo de ensalada preparado. Otro factor que tambin influye en la cariogenicidad de los alimentos es el ph. Debe evitarse el pH cido sobre la superficie del esmalte dental, principalmente entre comidas, para que el organismo disponga del tiempo necesario hasta que puedan actuar los mecanismos naturales de remineralizacin. As los azcares refinados acidifican el ambiente sobre el esmalte, al igual que frutas como la manzana, con un ph de 3,69. 2.2.11. APLICACIN DE SELLANTES Incluso en aquellas comunidades con una incidencia escasa de caries, las fosas y fisuras siguen siendo un peligro real. La forma ms eficaz para prevenir la caries en fosa y fisuras es el sellado de las mismas. Es importante preservar la estructura dental. Una vez abierta la cavidad, el diente necesitar asistencia odontolgica de por vida, ya que ninguna restauracin dura toda la vida. Se considera que un gran porcentaje de nios hasta los 18 aos tienen alguna caries, (principalmente las primeras molares permanentes), debemos prevenir sellando todos los dientes.(25)

2.2.12. CARIES DENTAL

La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa y multifactorial que consiste en la desmineralizacin y desintegracin progresiva de los tejidos dentarios calcificados. Este proceso es dinmico, porque sigue un proceso de desarrollo y se produce bajo una capa de bacterias acumuladas sobre las superficies dentarias. Se considera que la caries est producida por los cidos formados por las bacterias de la placa

mediante el metabolismo de los azcares de la dieta. La caries dental afecta a personas de cualquier edad y es una de las enfermedades humanas ms frecuentes. (30) Existen diversos tipos de clasificacin de las caries, como superficial, intermedia o profunda, tambin aguda o crnica, y la clasificacin de Black en clase I, II, III, IV y V, de acuerdo a su localizacin.(30) Las localizaciones que se observan con mayor frecuencia, tanto en la denticin decidua o permanente, son las fosas y fisuras, las superficies proximales y las zonas gingivales de las superficies lisas libres. Caries dental en gestantes. La relacin entre el embarazo y la caries no es bien conocida, aunque todas las investigaciones permiten sospechar que el aumento de las lesiones cariosas en las embarazadas se debe a un incremento de los factores cariognicos locales, entre los que se encuentran cambios de la composicin de la saliva y la flora oral, vmitos por reflujo, higiene defectuosa y cambio de los hbitos dietticos y horarios.(16) Uno de los conceptos errneos ms extendidos es la posibilidad de descalcificacin de los dientes debido a las mayores exigencias de calcio que comporta el embarazo. El calcio de los dientes, sin embargo, est en forma cristalina estable y por tanto no disponible para las necesidades maternas. (27, 32) Caries del bibern En aos recientes se ha reconocido, que la alimentacin por bibern prolongada, ms all del tiempo que se hace la ablactacin del nio y su introduccin a las comidas slidas, puede dar como resultado caries tempranas y rampantes. (25) Aspecto clnico. El aspecto clnico de los dientes en la "caries por bibern" en un nio de 2, 3 o 4 aos de edad es tpico y sigue por un patrn definido. Hay afeccin temprana por caries en los dientes anteriores superiores, los primeros molares temporarios superiores e inferiores y los caninos inferiores. Los incisivos inferiores por lo general no estn afectados. (25) Causas. Las caries dentales por bibern son causadas por la exposicin frecuente y prolongada de los dientes a lquidos con azcares. Entre estos lquidos pueden estar la leche, frmula, jugos, ponches, bebidas dulces, gelatinas u otros lquidos endulzados. La placa bacteriana en los dientes usa estos azcares como un recurso de energa para formar cidos que atacan el esmalte de los dientes. La caries dental afecta tambin a los lactantes que permanecen en el pecho de la madre por perodos prolongados (lo que ocurre, por ejemplo, cuando la madre se queda dormida mientras el beb est lactando). (1, 27, 30) Prevencin.

 Nunca se debe llevar el nio a la cama con un bibern.  Se debe evitar el uso prolongado de chupones.  Despus de cada alimentacin, se deben limpiar los dientes y       

encas con una toalla limpia o gasa para eliminar la placa. La pasta no es necesaria en menores de tres aos por su accin espumante. El uso del hilo dental se debe comenzar cuando toda la dentadura temporaria (dentadura del beb) haya erupcionado. Entre comidas, si el beb necesita un consolador, ofrecerle un bibern de agua pura y fresca. No se debe llenar el bibern con lquidos que sean principalmente de azcar como gelatinas y bebidas dulces. Es preciso asegurarse que el nio obtenga flor de alguna manera. Si no se dispone de agua con flor, se le debe administrar ya se sistmico o tpico. Los dientes de los nios se deben inspeccionar regularmente y comenzar las visitas al odontlogo cuando los dientes comiencen a erupcionar. La mam (o el pap ) deben ayudar con la higiene bucal por lo menos una vez al da que si es a la noche antes de dormir mucho mejor, ya que es durante las horas de sueo cuando las bacterias tienen va libre para actuar. Porque cuando estamos despiertos acta lo que denominamos "autoclisis", y significa que el movimiento de la lengua, los labios y los msculos de la boca ayudan en una auto-limpieza de todas las superficies bucales.(18)

1..10. ENFERMEDAD PERIODONTAL Las alteraciones ginvivoperiodontales son reacciones conectivo vasculares de la enca, por accin de un agente irritativo, sea este placa bacteriana, trtaro, etc. Para su determinacin se debe hacer una evaluacin sobre el color de la enca, donde su color normal que es rosado pasa a rojo; textura, consistencia y forma de margen gingival. De igual manera debe hacerse un sondaje, evaluar si existe gingivorragia, y movilidad. Si esta lesin continuara, se dara un proceso inflamatorio crnico hasta el periodonto de insercin, reemplazando la mdula por un exudado de leucocitos y fluido. Alteraciones periodontales en gestantes En algunas gestantes se observa la presencia de clculo, de bolsas moderadas y de hemorragia al sondaje. Esta situacin empeora con el tiempo de gestacin, edad de la paciente y nmero de embarazos previos. El tratamiento y prevencin de esta patologa debe ser realizado para evitar as complicaciones posteriores que dificulten el tratamiento.(23) Esta alteracin gingival, denominada gingivitis del embarazo, aparece durante el segundo mes y alcanza su punto mximo en el octavo mes, momento en que va disminuyendo hasta el final del embarazo. Clsicamente se le acepta una prevalencia del 35 %, pero algunos autores

hablan de hasta el 100%. Se observa una afectacin mayor en la zona anterior, sobre todo a nivel interproximal.(23) Diferentes estudios sugieren que esta gingivitis es el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularizacin, o tambin debido a cambios hormonales que alteran el metabolismo tisular, acompaado de alteraciones locales como la mala higiene, modificaciones del pH salivar y disminucin de las IgA. A medida que los cambios iniciales aumentan, la gingivitis gestacional se presenta con un incremento del volumen de la enca y tumefaccin a nivel papilar, aumento de las gingivorragias, que en casos avanzados puede dar lugar a un dolor ligero acompaado de halitosis y sensacin de boca sucia. Hay estudios, aunque muy pocos, acerca de las consecuencias de la enfermedad periodontal sobre la salud sistmica. El periodonto puede servir como un reservorio de bacterias, productos bacterianos y mediadores inmunoinflamatorios, los cuales pueden interactuar con otros rganos de sistemas alejados de la cavidad bucal. Las enfermedades periodontales en las gestantes son un factor de riego estadsticamente significativo para el nacimiento pretrmino, hecho esta hace pocos aos desconocido. Es conocido que la respuesta del husped a la infeccin periodontal resulta en la produccin de mediadores inflamatorios que incluyen citoquinas y prostaglandinas. Por otro lado, el rol de las prostaglandinas en la regulacin de la fisiologa normal del parto ha sido bien documentado. As las infecciones maternas durante el embarazo provocan una traslocacin de productos bacterianos y mediadores inflamatorios, de esta manera la respuesta inflamatoria materna es el mecanismo que conduce a la prematuridad al provocar que los niveles de PGE2 y citoquinas (fludos biolgicos que por lo general inducen el trabajo de parto) se incrementan velozmente, produciendo trabajo de parto y nacimiento pretrmino. (23) Alteraciones periodontales en nios. Los tipos predominantes de gingivitis y enfermedad periodontal en nios no van acompaados prcticamente de sintomatologa subjetiva, y en consecuencia existe un gran riego de no prestar la debida atencin de esta patologa en sus estados iniciales. Como las afecciones gingivales pueden progresar a una enfermedad periodontal grave, con prdida de los dientes como ltima consecuencia, el diagnstico precoz de estas alteraciones es fundamental, adems de resultar muy eficaz. Aspectos Gingivales de la denticin decidua. La enca del nio con una denticin decidua completa es, por lo general, ms rojiza y tiene un carcter ms flcido que la del adulto. Adems el borde marginal gingival presenta un aspecto ms protrusivo y redondeado, lo que posiblemente guarde relacin con el reborde cervical tan pronunciado que tienen las coronas de los dientes de leche. El punteado tpico que se observa en las encas sanas del adulto se desarrolla lentamente a partir de los 2 3 aos de edad, y por o general, es fcilmente observable como

una zona estrecha en los primeros aos de la edad escolar .En las zonas de los diastemas entre los dientes de leche, los tejidos interdentarios tienen una forma de silla de montar. Cuando se han establecido los contactos proximales entre los molares, la zona interproximal queda totalmente rellena por una papila interdental, con una concavidad marginal que corresponde a la zona de contacto. En las radiografas el hueso alveolar que rodea los dientes de leche tiene una lmina dura fina, pero bien definida, y una membrana periodontal comparativamente amplia; adems presenta escasas trabculas y grandes espacios medulares con una vascularizacin rica. El cemento radicular es tambin fino y principalmente de tipo celular.(24) Cuadro Clnico. La enca marginal libre tiene una coloracin rojiza y un aspecto inflamado, con las papilas que hacen protrusin desde los espacios interproximales. La superficie se encuentra distendida y brillante y la exudacin de las crestas es clnicamente evidente, sobre todo cuando se aplica una ligera presin a la enca libre. Tambin existe una mayor tendencia a la hemorragia gingival al explorar con la sonda; estamos ya frente a una lesin preestablecida. Al ir progresando la enfermedad, la inflamacin y el enrojecimiento pueden extenderse hacia la enca adherida. Como el factor causal es la acumulacin de placa, puede eliminarse rpidamente los sntomas clnicos con un rgimen eficaz de higiene oral. La gingivitis es el sntoma dominante en la infancia dado que hay una gran tendencia a que la lesin establecida progrese a una lesin avanzada con prdida de insercin del tejido conjuntivo y del hueso de sostn. En principio rara vez se desarrollan procesos ms avanzados hasta despus de la pubertad. (24) 1..11. MALOCLUSIONES Existen muchos factores que contribuyen en la instalacin de las mal oclusiones, estas pueden ser de origen congnito o hereditario o de orden local, funcional o ambiental. Las maloclusiones frecuentemente, se originan de hbitos musculares bucofaciales nocivos, atribuidos a funciones alteradas: succiones no nutritivas prolongadas, hbitos alimenticios inadecuados, enfermedades nasofarngeas, disturbios en la funcin respiratoria, postura anormal de la lengua. Por tanto, la mayora de las maloclusiones puede ser prevenida, porque una atencin profesional no se debe limitar a la higiene bucal, cualidades de la dieta, o aplicacin de flor. (26) Esto tambin es importante para mantener una integridad dentaria, la atencin profesional debe tambin revisar no se debe limitar a penas de la higiene bucal las funciones del sistema estomatogmtico, como succin, respiracin, deglucin, masticacin y habla. Los movimientos musculares y los ejercicios funcionales, son igualmente importantes en la prevencin de las maloclusiones.(26) Las funciones realizadas correctamente desarrollan actividades neuromusculares que estimulan el crecimiento seo, permitiendo que el

maxilar y la mandbula tengan tamaos y relaciones adecuadas para alojar a los dientes, posicionndose con armona y equilibrio en sus bases. El crecimiento deficiente de los maxilares y las maloclusiones dentales dependen de mltiple factores tales como: corto periodo de amamantamiento, caries dentales, insuficiencia respiratoria nasal, hbitos nocivos de succin, deglucin y masticacin, traumas y factores hereditarios. Las madres, ya desde la primera visita deben ser advertidas contra las posturas inadecuadas en el acto de dar el pecho; una postura anmala que comprima las fosas nasales contra el seno de la madre, la colocacin de mamaderas u otros recipientes sobre el rostro del pequeo pueden producir alteraciones o desviaciones que en el futuro, al actuar sobre las partes seas de la cara, pueden originar maloclusiones en el nio. Insistirn sobre la importancia de las posturas durante el sueo que adopte el nio, la interposicin de la mano sobre el mentn, los dedos sobre la boca, etc., ya que todo ello puede producir situaciones lamentables en los aos posteriores del desarrollo. Influencia de la Lactancia materna Cuando el beb nace, la mandbula se encuentra en posicin posterior o distal n relacin al maxilar superior, llamada retrusin mandibular fisiolgica del recin nacido (entre 2cm a 5 cm), dando origen a un perfil convexo absolutamente normal en el recin nacido. Durante el primer ao de vida, los dos meniscos articulares de la mandbula son estimulados gracias al amamantamiento y al consiguiente empleo adecuado del sistema muscular, que durante el intervalo de amamantamiento provocan fatiga y sueo al nio, controlando el tiempo preciso de alimentacin y coadyuvando al logro de la digestin perfecta.(15) En el momento del nacimiento hay una desproporcin entre el crneo y la cara. El crneo no recibe influencia del medio ambiente, mientras que la cara, desde el nacimiento a la pubertad, va a recibir influencias muy notorias, debido que all se encuentran los rganos de la audicin, olfato, gusto y tacto. Tambin en esta rea van a ocurrir las funciones del aparato bucal que son determinantes para la maduracin y desarrollo del mismo, como son: masticacin, succin, deglucin, salivacin, respiracin y fonacin. El amamantamiento es responsable de la maduracin de los msculos de la masticacin, debido a que cada msculo est preparado al principio para una sencilla funcin (amamantarse) y luego va madurando para cumplir correctamente con funciones ms complejas (masticacin). Los movimientos de estos msculos, aunque limitados fisiolgicamente en el recin nacido, van a madurar el sistema muscular por medio de la lactancia natural o alimentacin a pecho, que es la nica forma que se produzcan los estmulos necesarios en el humano para el completo desarrollo dental y maxilar. Cualquier otro tipo de alimentacin que no sea natural, tendr el riego de producir una lesin de crecimiento y desarrollo en el rea dento-facial.

La falta de amamantamiento de los nios va a producir una cadena de situaciones, porque la alimentacin con el empleo de bibern desarrolla en ellos un reflejo de succin y deglucin inadecuado, debido a que la boca del lactante se abre en exceso, el esfuerzo muscular, adems de inadecuado es insuficiente para lograr la completa maduracin de los msculos, lo que trae como consecuencia la necesidad del establecimiento de una succin no nutritiva, bien sea de objetos, chupn o dedos, sta actividad repetitiva puede pasar a la instauracin de hbitos viciosos de succin y deglucin. (29) Durante el amamantamiento, el reborde anterior del maxilar superior se apoya contra la superficie del pezn y parte del seno materno. Actuando la lengua a modo de vlvula, a travs de movimientos anteroposteriores, permitiendo as el ordee del pecho materno, sincronizando esta accin con la funcin respiratoria.(29) Uso de bibern La succin del bibern por ser ms gruesa y grande que el pezn desplaza la lengua al piso de la boca y no permite el roce fisiolgico con el paladar duro, la mandbula permanece en una posicin distal y no logra realizar eficazmente los movimientos de avance y retroceso completamente.(18,26) En los casos que sea necesario sustituir la alimentacin materna por el bibern, este debe tener determinadas caractersticas que la asemejen al seno materno, como ser:

  

Tetina corta De consistencia firme Con varios orificios pequeos, para poder efectuar el ejercicio muscular, sincronizando las funciones de succin, respiracin, y deglucin, favoreciendo como ya expresamos el correcto desarrollo de todo el esqueleto facial.

El uso de mamaderas y chupete no debe extenderse ms all de los dos aos. Cuando enseas al beb a comer solo, tambin debe aprender a usar un vaso o taza para consumir lquidos de esta forma el cambio ser ms fcil. Succin no nutritiva La succin no nutritiva durante la lactancia, es la actividad que consiste que el lactante se chupe el dedo, chupn u otros objetos.

en

La succin no nutritiva se considera parte normal del desarrollo fetal y neonatal. El feto tiene movimientos de succin y deglucin desde las semanas 13-16 de gestacin; adems de otros de tipo respiratorio. Se considera que son precursores importantes de la respiracin y deglucin, necesarias para la vida postnatal.

La succin no nutritiva guarda relacin estrecha con dos reflejos

presentes al nacimiento. El de bsqueda es el movimiento de la cabeza y lengua hacia un objeto que toca la mejilla del lactante, que usualmente es el pecho materno pero tambin es un dedo, o un chupn. Este reflejo desaparece en lactantes normales hacia los siete meses. El de succin hace que la leche salga de los pezones y se preserva hasta el ao. Su desaparicin no significa que el lactante deje de succionar; en esta etapa ya ha aprendido a alimentarse y no necesita del reflejo para hacerlo. (32,30) En resumen la succin no nutritiva del lactante es casi universal y se considera normal. El punto en que se vuelve hbito y es anormal no est muy claro, pero se considera que es hasta los 3 aos. La mayora de las veces el nio logra superar esta etapa y el hbito desaparece, sin embargo, si el reflejo contina despus de los tres aos este puede provocar daos permanentes en los maxilares. Tiende a producir en la denticin decidua, protrusin de incisivos superiores, mordida cruzada posterior, linguoversin de incisivos inferiores, mordida abierta anterior. Todo desplazamiento nocivo de los dientes tienden a resolverse en un alto porcentaje de estos casos, si el hbito se interrumpe antes que broten los dientes permanentes. Por lo tanto, es mejor postergar el tratamiento hasta el periodo final de la denticin o cuando empiezan a hacer erupcin los dientes permanentes. Las terapias ms comunes consisten en la insercin de ciertos aparatos en la boca del nio que eliminan este hbito.(26) Lo mismo aplica a la costumbre de chuparse el dedo, si no se desarraiga antes de la aparicin de los incisivos permanentes, estos hbitos pueden ocasionar problemas en la forma del paladar, la mordida y posicin de los dientes permanentes.

Es bastante comn que el nio use para la succin diferentes elementos que le dan satisfaccin, como ser el dedo o un paito, etc., debiendo ser sustituidos todos estos por el chupete y nunca reprimirlos en cuanto a su uso ya que en esta etapa, la succin forma parte de su desarrollo fisiolgico. Pero sin embargo es importante educar a la madre, para que no use el chupete cada vez que su hijo esta angustiado, como elemento de salvacin. Sino que por el contrario debe buscar la manera de consolarlo y entretenerlo. El tamao del chupete se elige de acuerdo con el de la boca del nio. Nunca fijarlo a cintas o collares que rodeen el cuello. Siempre debe estar limpio e ir renovndolo a medida que se gasta. Jams agregarle jugos, miel, azcar, etc.

1..10. ATENCIN ODONTOESTOMATOLGICO DE LA PACIENTE GESTANTE Nuestro tratamiento odontoestomatolgico debe ser tan seguro para el feto como para la madre, as, tendremos limitados determinados tratamientos.

El segundo trimestre es el perodo ms seguro para proporcionar cuidados dentales habituales. Incluso as, es aconsejable limitar los tratamientos al mnimo, como actos operatorios simples. Lo ms importante es controlar la enfermedad activa y eliminar problemas potenciales que podran surgir al final del embarazo. Las operaciones de reconstruccin extensas y la ciruga oral y periodontal mayor deben posponerse hasta despus del parto.(23) Correa y col realizaron un trabajo en Colombia en 1986 y descubrieron que el 79,2% de las gestantes estudiadas no haban asistido a la consulta odontolgica. Las investigaciones mencionan que las razones que afectan, son las siguientes: No sentir dolor ni molestia (38,3%); nervios y miedo (26,3%); falta de tiempo (11,4%); no les atienden en su estado (10,9%); descuido (8,6%); no tienen dinero (5,1%).(7) Educacin de las pacientes Son pacientes en principio muy receptivas hacia cualquier medida que implique una mejora de su salud y la del propio hijo. As, es un buen momento para insistir en la importancia de la higiene oral, ensear una buena tcnica de cepillado y de instruir tambin en la necesidad de llevar a cabo un buen control de placa para disminuir el efecto que los cambios hormonales producen en la enca. Tambin deben recibir toda la informacin necesaria y correcta con respecto a conocimientos bsicos sobre desarrollo y crecimiento dental, como tipos de denticin, cronologa de erupcin, importancia de los dientes, etc. Existen algunos mitos sobre la Salud Dental durante la gestacin. El principal es que la gravidez aumenta el nmero de lesiones cariosas o problemas gingivales (encas), comnmente se dice "por cada embarazo, un diente menos" esto no es verdad si se mantienen algunos cuidados bsicos, tales como alimentacin equilibrada, buena higiene bucal y recibir cuidados profesionales peridicos. Otro concepto errneo es que "durante la gestacin no se puede recibir atencin odontolgica", por lo que se requiere una verdadera concientizacin por parte de los profesionales de salud con respecto a estos puntos. Tipos de denticin. El ser humano tiene dos denticiones: la decidua y la permanente.

Denticin Permanente. Los dientes temporales empiezan a ser reemplazados a partir de los 6 aos, por los dientes permanentes, su erupcin se inicia tambin con los incisivos centrales inferiores. Las primeras molares inferiores y superiores erupcionan detrs de las segundas molares temporales, es decir no reemplazan a ningn diente temporal y algunas veces coinciden con la erupcin de incisivos.

Denticin Decidua.

As mismo, resulta conveniente que las madres conozcan un grupo de signos que se denominan "accidentes de la erupcin", que acompaan al momento de la erupcin de los dientes temporales y que no se pueden considerar como patologa en sentido estricto: desasosiego, eritrosis yugal, sialorrea, rinitis, bronquitis serosa, etc. La denticin decidua tambin es conocida como de leche, o la primera. Empiezan a erupcionar aproximadamente a los 6 meses y se completa hacia los 2 aos. Est compuesta por 20 dientes: 10 superiores y 10 inferiores. En esta primera denticin no salen ni premolares ni terceros molares. El cuidado de los dientes de leche o temporales es algo a lo que muchos padres de familia no le dan importancia porque piensan que al fin y al cabo se caern antes que su hijo (a) cumpla los siete aos. Segn la experiencia clnica del odontopediatra, Jos Orlando Vega, los padres de familia no practican normas de higiene bucal con sus hijos menores de tres aos, porque resulta una prctica incmoda y cansada. "Muchas veces nos resulta ms cmodo dormir al nio con un bibern lleno de lquidos azucarados (leche, jugos etc.)". De esta manera lo que se hace es abrir las puertas a la caries de bibern. Recalc que el ser humano experimenta enfermedades dentales a partir de los seis meses de edad, con la erupcin del primer diente, por tal razn los cuidados dentales de un nio deben de iniciarla los padres de familia a esa edad.(8) Importancia. Los dientes de leche o temporales, cumplen importantes funciones dentro del sistema masticatorio, en el que participan de manera armnica otros elementos como la lengua, mejilla, huesos maxilares, msculos y glndulas salivares. Desempean funciones de masticacin, fonacin, esttica y matrices funcionales para el adecuado desarrollo crneo maxilo-facial del menor. Los dientes enfermos traen problemas de masticacin de los alimentos en el perodo ms activo del crecimiento y desarrollo del nio. Estos inciden tambin en la fonoarticulacin correcta. Los dientes temporales y principalmente los de adelante son claves en el aprendizaje del lenguaje hablado. Estos primeros dientes son los encargados de mantener el espacio adecuado para la correcta alineacin de los dientes permanentes. Sin olvidar la esttica que inciden en la imagen del nio que pueden crear traumas psicolgicos.

Empleo de frmacos Los frmacos administrados a una mujer gestante pueden pasar la placenta y ser txicos para el feto o tener un efecto

teratgeno. La mayora de los laboratorios de productos farmacuticos previenen contra el uso de muchos, e incluso de todos, sus productos durante el embarazo, por falta de investigacin bien controlada en los seres humanos. El primer trimestre es la etapa del embarazo ms susceptible para el embrin de padecer efectos teratgenos debidos a los medicamentos, ya que se produce la diferenciacin de los rganos. La malformacin depender del tiempo de exposicin. A partir de la octava semana los rganos ya estn formados, y la susceptibilidad es inferior. El efecto teratgeno en este perodo puede dar lugar a una disminucin del tamao y nmero celular, que se puede manifestar con un retardo del crecimiento, una disminucin del tamao del rgano y alteraciones funcionales de los diferentes sistemas. Hemos de tener en cuenta, tambin, que el feto presenta una capacidad de metabolizacin de frmacos limitada, debido a la inmadurez heptica y de su sistema enzimtico.(22) Por otro lado, en el embarazo se producen cambios a nivel de diferentes sistemas: cardiovascular, heptico, renal o gastrointestinal, que pueden alterar la respuesta teraputica esperada de los medicamentos prescritos y puede ser necesario una alteracin del plan de tratamiento. Todos estos cambios en cada rgano requieren en las embarazadas una alteracin de las dosis de los antibiticos y de los analgsicos. Anestsicos locales: Se pueden usar siempre, salvo alergias especficas. En ciertos casos utilizaremos mepivacana sin VC para evitar problemas circulatorios placentarios. Analgsicos: El paracetamol es uno de los analgsicos ms usados en el embarazo, con efecto analgsico, antipirtico y una baja actividad anti-inflamatoria. No existen estudios que demuestren reacciones adversas tanto para la madre como para el feto con la administracin de este medicamento, as ser el analgsico de eleccin en la consulta. No hemos de olvidar, no obstante que pasa la barrera placentaria, y que su uso prolongado puede ocasionar anemia materna y nefropata fetal. Antibiticos: Las penicilinas y derivados (como amoxicilina) son los antibiticos de eleccin para el tratamiento de infecciones odontognicas ligeras-moderadas, y slo estn contraindicadas en casos de hipersensibilidad. No hemos de olvidar, no obstante, que no existen estudios bien controlados en

mujeres embarazadas, por lo que su utilizacin ser solo en caso de ser claramente necesaria. Las cefalosporinas orales son buenas para el tratamiento de infecciones leves-moderadas en odontologa. En mujeres embarazadas parece una alternativa segura. La clindamicina se encuentra en la categora B de la clasificacin de la FDA, y la reservaremos para el tratamiento de infecciones severas despus de consultar con el gineclogo. Parece ser que no existen efectos txicos en mujeres embarazadas. Las tetraciclinas estn contraindicadas durante el embarazo debido a los efectos adversos que producen. Dentro de stos se observa tincin de los dientes, inhibicin del crecimiento del hueso y alteraciones hepticas en el feto. Su utilizacin solo podra estar justificada si otros medicamentos estn contraindicados o no resultan eficaces. Corticosteroides : Estn prohibidos en el primer trimestre del embarazo por la posibilidad de que produzcan efectos teratgenos a dosis elevadas y tiempo prolongado. Se relacionan con la aparicin de fisura palatina. Su uso durante el segundo y tercer trimestre parece ser que no comporta graves riesgos, aunque se aconseja administrarlos slo en casos de absoluta necesidad.(23) Radiografas dentales En principio las radiografas dentales estn contraindicadas, especialmente durante el primer trimestre, cuando el feto en desarrollo es particularmente susceptible a los efectos de la radiacin. Sin embargo, en caso que se requiera tratamiento odontoestomatolgico, ser imprescindible su uso para realizar un buen diagnstico. Una de las principales ayudas en el caso de la mujer embarazada es el delantal de proteccin, ya que se ha demostrado que su uso disminuye casi a la nulidad la radiacin gonadal. Brent ha indicado que la dosis umbral en la induccin de lesiones genticas es de 10 rads., cuando la radiacin ambiental diaria es de 0.0004 rads. y la de una ortopantomografa es de 0.00001 rads.(26) Momento para llevar a cabo el tratamiento odontoestomatolgico

Santana y col.(32) en un trabajo al respecto recomiendan : 1 Primer trimestre

-Tratamientos dentales de emergencia -Enseanza de higiene oral, control de placa -Tratamiento periodontal conservador

2.

Segundo trimestre -Tratamientos de emergencia y electivos -Radiografas con proteccin -Enseanza de higiene oral, control de placa -Tratamiento periodontal conservador -Momento ideal para el tratamiento dental

3.

Tercer trimestre

-Tratamientos de emergencia. -Evitar la posicin supina durante tiempo prolongado. Visitas cortas. Se aconseja una posicin semi-incorporada y con cambios de posicin frecuentes. -Radiografas con proteccin. -Enseanza de higiene oral, control de placa. -Tratamiento periodontal conservador. -Evitaremos al mximo cualquier tratamiento en las ltimas semanas debido a la posibilidad de que presente un parto prematuro en el gabinete dental.

4.

Durante todo el embarazo -Programas de control de placa -Evitar la anestesia general y sedacin intravenosa. Usar anestesia local -Evitar al mximo la administracin de frmacos no necesarios -Si bien no esta justificado por todos los autores, la ingestin oral

de 1mg/da de flor a partir del tercer o cuarto mes de gestacin que es cuando empieza la calcificacin de los dientes temporales, podra estar justificada en funcin de ciertos estudios. (19) Influencia del tratamiento odontoestomatolgico en el feto El momento crtico para el feto es el primer trimestre, ya que es cuando se lleva a cabo la organognesis fetal y puede daarse por mltiples factores externos (radiaciones, frmacos, situacin estresante para la madre). Adems, durante las primeras semanas, es frecuente que la madre desconozca su estado, pudindose ocasionar graves complicaciones. Las malformaciones fetales pueden tener origen desconocido o pueden ser debidas a factores hereditarios, al tabaco, al alcohol y otras drogas o medicamentos. Como odontlogos debemos controlar la infeccin y no emplear ninguno de les elementos de nuestra consulta potencialmente teratgenos.(23) En el segundo y tercer trimestre disminuye el riesgo de teratogenicidad, aunque ciertos medicamentos para el tratamiento de infecciones, como por ejemplo el uso de tetraciclinas, pueden jugar un papel muy importante en este momento. El aborto espontneo es la terminacin natural de la gestacin antes de la 20ava semana. Se produce en el 10-20 % de todos los embarazos. Dentro de los factores que podran provocarlo se encuentran las radiaciones ionizantes, ciertos frmacos y productos qumicos, as como el estrs. Adems, es conocido que las enfermedades febriles y la sepsis pueden precipitar el aborto. Por ello, es aconsejable un rpido tratamiento de la infeccin. 4..10. TRATAMIENTO ODONTOESTOMATOLGICO DURANTE LA LACTANCIA. DE LA PACIENTE

El principal problema es la secrecin de frmacos que tome la madre a travs de la leche. As, el lactante puede tomar indirectamente medicamentos nocivos para l, as como otros medicamentos pueden interferir en la actividad secretora normal de la glndula mamaria, interrumpiendo la lactancia o modificando la composicin de la leche materna.(22) Todos los frmacos de bajo peso molecular pueden pasar a la leche, si bien se sabe que la proporcin de stos no excede el 2-3 % de la dosis en sangre materna. Por eso se piensa que es altamente improbable que se ocasionen efectos adversos con la administracin de la mayora de los frmacos. Sin embargo tomaremos una serie de precauciones, similares a las que se observan para las mujeres gestantes.

A nivel de analgsicos evitaremos la aspirina o derivados a altas dosis. Se recomienda el uso del paracetamol. Respecto a los antibiticos, se pueden prescribir las penicilinas y derivados, y en casos de alergias, cefalosporinas o eritromicina.

Quedan totalmente proscritos medicamentos como tetraciclinas, ketoconazol (antimictico), litio, frmacos anticancerosos, agentes radiactivos, fenindiona, cloramfenicol e isionacida. Utilizaremos benzodiacepinas a bajas dosis, siempre consultando con el mdico de la paciente. Evitar los colutorios con etanol, sobretodo los que se ingieran, ya que el alcohol se secreta por la leche.

2.2.1 Conceptualizaciones variable independiente Variable Independiente.- Nivel de Conocimiento de gestantes.

2.2.2 Conceptualizaciones variable dependiente Variable Dependiente.- Prevencin en Salud Bucal

2.3

Hiptesis de la Investigacin 2.3.1 Hiptesis General Las gestantes no tienen un adecuado conocimiento sobre salud bucal

2.3.2

Hiptesis Secundarias Hiptesis Nula.- Las Gestantes tienen un excelente Conocimiento sobre la salud bucal Hiptesis Alterna.- Las gestantes tienen un adecuado conocimiento medio sobre salud bucal.

2.4

Variables e indicadores de la investigacin

VARIABLES Nivel de conocimiento sobre Prevencin en salud Bucal

DIMENSION Conocimientos sobre medidas preventivas en salud bucal

Conocimiento sobre enfermedades bucales

Conocimiento sobre gestacin y su relacin con atencin odontolgica

SUDBIMENSION Conocimiento de higiene bucal Conocimiento sobre importancia de cepillado Conocimiento sobre ingesta de fluor Conocimiento sobre dieta durante la gestacin Conocimiento sobre prevencin de caries Conocimiento sobre prevencin de maloclusiones Conocimiento sobre placa bacteriana Conocimiento sobre caries Conocimiento sobre gingivitis Conocimiento sobre enfermedad periodontal Conocimientos sobre uso de medicamentos Conocimiento sobre Rx dentales durante gestacin Conocimiento sobre uso anestesia dental durante la gestacin Conocimiento sobre mejor

INDICADOR Test sobre conocimiento de salud bucal

ESCALA Malo ( 0-6 puntos) Regular (7 13 puntos) Bueno (14 20 puntos)

Conocimiento sobre desarrollo dental

trimestre para la atencin odontolgica Motivos por los cuales gestantes no acuden a consulta odontolgica Concoimiento sobre inicio de formacin dental Conocimiento sobre inicio de formacin dental Conocimiento sobre tipos de denticin Conocimiento sobre # dientes deciduos Conocimiento sobre cronologa de erupcion

Trimeste de Embarazo Grado de Instruccion

Numero de meses de gestacion Nivel de Escolaridad

Edad

Numero de anos cumplidos

Atencion Odontologica Atenciones odontolgicas durante la gestacion Atenciones odontolgicas en toda la vida

Visita odontolgica actual Numero de consultas

1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre Ninguno Primaria Secundaria Superior Menor de 20 anos De 21 a 30 a;os De 31 a 40 a;os Mayor de 40 a;os Si NO Ninguna 01 02 03 Mas de 03 Ninguna 01-02 03-04

Numero de consultas

Mas de 04
2.5 Definicin de trminos SALUD BUCAL. Referido a la condicin del proceso Salud-enfermedad del sistema estomatogmtico. PREVENCIN EN SALUD BUCAL. Dirigido a reducir la prevalencia e incidencia de enfermedades bucales. Definido por tres niveles, el primario, se consigue con promocin y proteccin especfica, el secundario, mediante un diagnstico temprano y el terciario, mediante la limitacin de la incapacidad. NIVEL DE CONOCIMIENTO. Aprendizaje adquirido estimado en una escala. Puede ser cualitativa (ej. Excelente, bueno, regular, malo) o cuantitativa (ej. De 0 a 20). Para fines de este estudio se utilizar la escala cualitativa. NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE PREVENCIN EN SALUD BUCAL. Es el aprendizaje o entendimiento de los conocimientos bsicos sobre anatoma, fisiologa de la boca, enfermedades ms prevalentes (caries, enfermedad periodontal y maloclusiones); adems de los aspectos preventivos. Para fines de sta investigacin tambin establecemos la relacin entre la gestacin y la atencin odontolgica. HIGIENE BUCAL. Referido al grado de limpieza y conservacin de los dientes y elementos conjuntos. DIETA. La dieta se refiere a la cantidad acostumbrada de comida y lquidos ingeridos diariamente por una persona. MALOCLUSIN. Es una afeccin del desarrollo, en la mayora de los casos, se debe a una moderada distorsin del desarrollo anormal. Comprende una cantidad de desviaciones morfolgicas diferentes que pueden presentarse como caractersticas nicas o formar parte de diversas combinaciones.

CAPITULO III ASPECTOS METODOLOGICOS 3.1 Tipo y Nivel de la investigacin 3.1.1 Tipo de Investigacin Segn el Tipo de Intervencin : Observacional

Segn el tiempo de estudio

: Transversal

Segn la Busqueda de Causalidad : Descriptivo

3.1.2 Nivel de Investigacin Descriptivo

3.2 Mtodo y Diseo de la Investigacin 3.2.1 Mtodo y Diseo ` El proceso de recoleccin de datos se realizara mediante la aplicacin de un test/prueba (cuestionario) previamente calibrado con una prueba piloto y sometido a juicio de expertos. Este cuestionario constara de 22 preguntas cerradas o estructuradas (dicotmicas y de respuesta mltiple) sobre conocimientos, el cual contiene los fines plantados en los objetivos de esta investigacin, donde se considerara: -Conocimiento sobre prevencin en Salud Bucal (8 preguntas) -Conocimiento sobre principales enfermedades bucales ( 6 preguntas) -Conocimientos sobre gestacin y atencin odontolgica (4 preguntas) -Conocimiento sobre desarrollo y crecimiento dental (4 preguntas)

Dndose un punto por cada respuesta correcta, y mediante regla de tres simple se agruparon los resultados en los siguientes intervalos: - Malo (0-6 puntos) - Regular (7-13 puntos) - Bueno (14-20 puntos)

El cuestionario ser entregada a las madres gestantes que cumplan con los criterios de inclusin en dos reas del Hospital Central de la Polica(rea de consultorios externos de Gineco-obstetricia y rea de Psicoprofilaxis), siguiendo el tipo de muestreo probabilstico sistemtico, para lo cual se le asignara un nmero a cada historia clnica, y mediante la frmula N/n (donde N= poblacin y n= muestra)

El cuestionario en mencin contendr tambin informacin general que consignaran las gestantes para el cumplimiento de objetivos especficos de este estudio, como:

- Edad. - Trimestre de embarazo. - Grado de instruccin. - Visita previas al odontlogo. - Motivo por el cual recibe o no tratamiento odontolgico actualmente. - Numero de Atenciones odontolgicas durante la gestacin. - Numero de Atenciones odontolgicas durante toda la vida. Despus de la toma de muestra se les dar una charla sobre prevencin, mediante diapositivas, trpticos y Rotafolios.

3.3

Poblacin y Muestra La poblacin estar formada por todas las gestantes que acudan al consultorio de Gineco obstetricia y a Psicoprofilaxis del Hospital Central de la policia en el Mes de Enero del 2010.

El tipo de muestreo sera probabilstico sistemtico, para poder obtener una muestra representativa, para lo cual no se tomara en cuenta la edad, ni el tiempo de gestacin, ni el grado de instruccin. La muestra sera obtenida mediante la frmula:

Donde: N= Poblacin total z = 1,96 (a un nivel de confianza del 95%) e = 0,1 (error mximo permisible) p* = 0,606 (prevalencia de nivel de conocimiento moderado) q = 0,394 (1-p) n = 74.51(muestra)

P*= tomado del trabajo de Rodriguez. Criterios de Inclusin

En el presente estudio se consideraran a todas las primigestas del 1er, 2do y 3er trimestre que acudan a su control de embarazo y que no presenten ninguna enfermedad sistmica. Aquellas con gestacin Confirmada( HCG en sangre y/o Ecografa) Criterios de Exclusin

y y

Gestantes con patologas Sistemicas. Gestantes Multigestas( mayor de 3 gestaciones)

3.4 Tcnicas e instrumentos de Recoleccin de Datos 3.4.1 Tcnicas.- a travs de un cuestionario que consta de 22 preguntas con respuestas para marcar. 3.4.2 Instrumentos( Ver Anexo 01)

3.5

Programacin y Presupuesto 3.6.1 Programacin

3.6.2 Presupuesto BIBLIOGRAFIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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ANEXO 01

CUESTIONARIO PARA GESTANTES. INTRODUCCION El Presente cuestionario forma parte de un trabajo de investigacin. Los resultados obtenidos a partir de este sern utilizados para evaluar el conocimiento sobre prevencin en salud bucal en gestante, por lo que solicito su participacin contestando cada pregunta de manera objetiva y veraz. I.- DATOS GENERALES Instrucciones: Lea cuidadosamente cada pregunta de esta parte del cuestionario y marque con una (X) dentro del parntesis lo que corresponda a su realidad. Sea totalmente sincero. y y y y Edad Tengo Distrito donde vive: Grado de instruccin: Ninguno Primaria Secundaria Superior II. DATOS ESPECIFICOS 1. Ha ido alguna vez al dentista: 2. Actualemente recibe tratamiento odontolgico: 3. Cual fue la razn de su ultima visita al Odontologo: a. Consulta ( ) b. Profilaxis ( ) c. Curaciones ( ) d. Dolor de Muela( ) e. Extraccion ( ) f. Otros ( ) Especifique: ( ( ( ( a;os .meses de embarazo. . .. ) ) ) )

4. Cual ha sido el motivo por el cual Ud. No asiste al Odontologo(solo responda esta pregunta, si es que Ud. No esta asistiendo actualmente al odontlogo) a. Porque estoy gestando ( ) b. Porque no me duele ningn diente ( ) c. Porque tengo miedo ( ) d. Por motivos econmicos ( ) e. Por falta de tiempo ( ) f. Porque me atienden mal ( ) g. Otros ( ) Especifique

III. OREVENCION EN SALUD Instrucciones: Responda solo una alternativa, marcando con un aspa(x) 1. Cuales considera Ud. Son medidas preventivas en salud bucal? a. Dulces, cepillo dental, pasta dental ( ) b. Fluor, pasta dental, leche ( ) c. Cepillo, hilo dental, pasta dental ( ) 2. Principalmente, cuando debo cepillarme los dientes: a. Antes del desayuno ( ) b. Despus del desayuno ( ) c. Antes de acostarme ( ) 3. La alimentacin llevada durante su embarazo afectara los dientes de su hijo? SI ( ) NO ( )

4. Considera al fluor importante para los dientes de su futuro hijo? SI ( ) NO ( ) 5. Lavara las encas de su bebe antes que le salgan los dientes?

SI

NO

6. Ud. Pondra a dormir al nio con el bibern?

SI

NO

7. Cree Ud. Que si su hijo se succionara el dedo , chupones u otras cosas afectara su denticin. SI ( ) NO ( )

8. A que edad considera llevar a su hijo por primera vez al odontlogo? a. Cuando salga su primer diente ( b. Cuando tenga la edad sufiente ( c. Cuando le duela algn diente ( d. Cuando le salgan todos sus dientes ( e. Al mes de nacido ( 9. Que sabes de la placa bacteriana? a. Restos de dulces y comida b. Manchas blanquecinas en los dientes c. Restos de alimentos y microorganismos d. No se 10. Que consieras que es la caries de bibern? a. La caries causada por dulces b. La caries que afecta los dientes de leche c. La caries causada por falta de aseo d. No se 11. Considera Ud. A la caries como una enfermedad contagiosa? SI ( ) NO ( )

) ) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

12. Considera cierto que por cada embarazo, se pierde un diente? SI ( ) NO ( )

13. Que sabes de la Gingivitis? a. El dolor de diente b. La enfermedad de las encas c. Inflamacion del labio d. No se 14. Que sabes de la Enfermedad peridontal a. Heridas en la boca b. La que afecta a los soportes del diente

( ( ( (

) ) ) )

( (

) )

c. La pigmentacin de los dientes d. No se

( (

) )

15. Considera que los medicamentos tomados durante su embarazo podran afectar los dientes de sus hijos? SI ( ) NO ( )

16. Considera Ud. Que tomarse radiografias dentales con proteccin contra los rayos x durante su gestacin afectara a su hijo? SI ( ) NO ( )

17. Considera Ud. Que el uso de antestesia dental afectara su gestacin?

SI

NO

18. En que periodo de gestacin se puede recibir atencin odontolgica segura? a. Entre el 1er y 3er mes ( ) b. Entre el 3er y 6to mes ( ) c. Entre el 6to y 9no mes ( ) d. En ningn momento de la gestacin ( ) 19. Sabe cuando empieza a formarse los dientes de su hijo? a. A las 6 semanas de gestacin ( b. A los 6 meses de gestacin ( c. A los 6 meses de Nacido ( d. No se ( ) 20. Sabe cuantos tipos de denticin tendr su hijo? a. 1 ( ) b. 2 ( ) c. 3 ( ) d. No se ( ) 21. Sabe cuantos dientes de leche tendr su hijo? a. 10 ( ) b. 20 ( ) c. 24 ( )

) ) )

d. No se ( ) 22. Sabe cuando erupcionaran(saldrn los dientes de su hijo? a. A los 3 meses de nacido ( ) b. A los 6 meses de nacido ( ) c. Al a;o de nacido ( ) d. No se ( )