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OBSERVATORIO CIUDADANO DE LA SALUD Y LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

INFORME de

MUERTE MATERNA Y NEONATAL

Quito, Ecuador, 14 de julio de 2010.

- - -V E R S I N P B L I C A - - Dr. Francisco Sevilla J., Coordinador.

Resumen Gerencial: Mapa de Nudos Crticos: pg. 11. 1. Antecedentes El presente documento no constituye prueba alguna de cargo o descargo para acciones legales o anlisis tcnicos institucionales a pesar de procurar ser lo ms objetivo y proactivo, pues viene desde una Organizacin de la Sociedad Civil (OSC); sin embargo, no queremos limitarnos a identificar y esperar el reconocimiento del problema sino reunirnos para participar, evaluar, plantear e impulsar soluciones eficientes y efectivas con participacin ciudadana. Uno de nuestros objetivos es sensibilizar a la comunidad ecuatoriana, incluidos proveedores y usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS), sobre lo que ocurre con la mortalidad materna pues los esfuerzos gubernamentales nunca sern suficientes sin la participacin organizada de la ciudadana, por esto tambin aspiramos que las OSC se involucren, conozcan y participen en la solucin de esta problemtica en forma tica y lgica, tomando en cuenta la interpretacin cientfica y cosmovisin intercultural, basada en los derechos humanos, incluida la biotica, la equidad de gnero y el respeto a la naturaleza de la que formamos parte. Acatando los postulados de la biotica aplicada a la difusin de informacin mdica sensible y confidencial, y para evitar la maledicencia, esta Versin Pblica remplaza la identificacin de las personas involucradas por nombres y letras sustitutivas. Los dems datos como fechas, ciudades e instituciones, mantienen su identidad genuina. Todo lo descrito a continuacin tiene su respectiva fuente de informacin como historias clnicas, informes, estudios, planes, certificados, testimonios y asistencia tcnica. Cada una de estas fuentes ha sido codificada con un nmero, registrado en formato de superndice, al inicio (en el ttulo) o al final de cada prrafo como evidencia de respaldo. Los cdigos son los siguientes:
Fuentes Cdigo - Testimonios de hermano y hermana de paciente fallecida.... 1 - Historia Clnica, Dispensario IESS/Sangolqu. 2 - Informe mdico, consultorio particular, Conocoto... 3 - Informe mdico, Servicio de Urgencias del HCAM. 4 - Informe mdico, Centro de Alto Riesgo Obsttrico HCAM...................... 5 - Informe mdico, rea de Cuidados Intensivos HCAM.. 6 - Informe de Direccin Tcnica General del HCAM.. 7 - Opinin de profesionales de salud: obstetrices, enfermeras, mdica/os 8 - Informe FODA del rea de Salud 15, MSP, Rumiahui.... 9 - Estudios clnicos sobre Eclampsia, Sndrome de HELLP. 10 - Documentos de OPS/OMS y Alianza Mundial para Seguridad del Paciente 11 - Sistema de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, Colombia.. 12 - Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, Espaa 13 - Gestin de Calidad en Organizaciones de Salud, IWA 1: CENCADEMOR 14

2 2. Presentacin del caso1 Nombre de la paciente: Mara X. Cdula de Identidad: 00. Residencia: Barrio S.J.C., Conocoto. Ecuador. Fecha de Nacimiento: 1975. Edad: 34 aos. Estado Civil: Casada con Sr. Mauro Y, albail. Embarazos anteriores: Dos. Abortos: Ninguno. Partos: Dos. Hijos vivos: Dos: el primero nacido hace 12 aos en el Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora; el segundo hace 8 aos en el Hospital Carlos Andrade Marn (HCAM) del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Ambos partos fueron normales, sin complicacin alguna. Trabajo fuera del hogar: Obrera costurera, afiliada al IESS, desde 2001 3. Historia Clnica del embarazo actual2: Institucin que atiende: Dispensario Mdico del IESS, Sangolqu. Mdico tratante: Dr. Carlos Z. Antecedentes: Ninguna patologa de importancia. Leve anemia, anticoncepcin hormonal. Motivo de consulta: Embarazo. Fecha de su ltima Menstruacin: 28/09/09. Tabla 1: Evolucin en tres consultas para control de embarazo
No Fecha de consulta Edad gestacional (semanas) Tempert Centgr. Presin Arterial Talla cm. Peso Kg. Pulso Flujo x/minuto Genital AV
Sin dato

MF
Sin dato

Tapn
Sin dato

1 2 3

14/01/10 24/02/10 23/03/10

15.4 18.0
Sin dato

36.0 36.2 36.0

110/80 120/80 110/60

147

54,0 57,2 56.5*

80.0 76.1 70.1

Sin dato

Normal Blanco

Espordica

+ +

* Ntese que hay disminucin del peso de la madre en lugar de aumento. cont Fecha de consulta Hidrorrea
Sin dato

SanGrado
Sin dato

FCF x/min
Sin dato

Tamao: cm
Sin dato

Diagnstico definitivo

Indicaciones

Tratamiento

1 2 3

14/01/10 24/02/10 23/03/10

148 148

23 25

Emb. normal. Emb. normal. Dorsalgia. Emb. normal Bradicardia fetal

Ninguna. Eco obsttrico

Eco fetal: evaluar anatoma cardiaca

Vitaminas Paracetamol Hierro oral

Tabla 2: Problemas detectados, diagnstico y tratamiento en las tres consultas

No. Fecha de consulta Sintomatologa Exmenes solicitados Resultados para Diagnstico Tratamiento

14/01/10

Dolor plvico tipo contraccin Molestias urinarias*

ECO Urocultivo EMO Biometra Hemtica Qumica Sangunea ECO Ninguno ECO

No se realiza No se realiza IVU Anemia leve Normal Normal Ninguno No hay ecografista**

Ninguno No se realiza No se realiza Hierro No amerita No amerita Paracetamol Ninguno

2 3

24/02/10 23/03/10

Dolor plvico Dolor lumbar Bradicardia fetal**

* A pesar de no haber tratamiento, estas molestias desaparecen. ** Se cita a ecografa el 10/05/10. La paciente acude pero el ecografista renunci y no se ofrece solucin.

Tabla 3: Tiempo transcurrido entre exmenes solicitados, realizados y resultados*

Examen Solicitado Resultado Demora** HIV 14/01/10 No disponible Indeterminada VDRL 14/01/10 Turno no asignado Indeterminado EMO 14/01/10 15/03/10 2 meses BH 14/01/10 15/03/10 2 meses QS 14/01/10 15/03/10 2 meses

* Los exmenes no estuvieron disponibles para el segundo control de embarazo. ** La demora no es responsabilidad exclusiva de la unidad de salud.

3 Tabla 4: Detalle de los resultados de exmenes de laboratorio:15/03/2010

Infecciones de Transmisin Sexual HIV No disponible VDRL No asignado Elemental y Microscpico de Orina: Leucocitos ++ Piocitos 10-12/campo Bacterias Escasas Qumica Sangunea: Glucosa 71 Urea 27 Creatinina 0,8 Ac. rico 4,9 Urocultivo No realizado Biometra Hemtica Leucocitos 6.100 HB 13,5 HCT 39,4 VCM 98,3 CMH 33,7 CCM 34,3 Sedimentacin 44 Monocitos 08 Eosinfilos 07 Linfocitos 18 Neutrfilos 67 Plaquetas 19.9000

4. Complicacin. Cronologa1: El recuento de los acontecimientos agravantes se lo divide en 7 episodios que empiezan desde la asistencia de la paciente al examen ecogrfico en el Dispensario IESS Sangolqu (mayo 10) hasta su fallecimiento en el HCAM (mayo 17). EPISODIO 1: Dispensario IESS, Sangolqu Lunes 10 de mayo de 2010: La Sra. Mara X se encontraba cerca del sptimo mes de embarazo. Ingres a las 08h00 con su hermana Nora X a su lugar de trabajo, a dos cuadras de su casa, all manejaba una mquina industrial para costura, en posicin sentada, como todos los das, durante ms de diez aos. A las 10h00 sali de su trabajo y a las 11h00 acudi a la cita para el examen ecogrfico de su embarazo en el dispensario del IESS/Sangolqu, solicitado por el doctor Carlos Z, encargado de su control obsttrico. Lleg puntual, esper su turno pero le informaron que el ecografista haba renunciado. No recibi ninguna solucin por lo que se retir y regres a su trabajo a las 12h00, donde continu trabajando todo el resto del da, hasta las 14h30. Su hermana Sra. Nora X manifest que no present ninguna molestia evidente 1. 11 y 12 de mayo: La Sra. Mara X trabaj normalmente las ocho horas diarias1. EPISODIO 2: Dispensario IESS, Sangolqu Jueves 13 de mayo: La Sra. Mara X acudi a la cita para control mdico en el mismo dispensario, pero sin el examen ecogrfico solicitado por el mdico tratante. En el dispensario una funcionaria le manifest que no se la puede atender porque el doctor est ausente, sin ofrecerle solucin al problema. Volvi a su trabajo sin atencin mdica e inform a su hermana de este particular. Trabaj normalmente el resto del da1. Viernes 14 de mayo: Doa Mara X sale a trabajar y se desempea normalmente. No siente dolor alguno durante todo el da1.

4 Sbado 15 de mayo: En la maana del sbado la Sra. Mara X pas con sus hermanas en su casa. Luego fue de compras. Almorz normalmente y a las cinco de la tarde inform a su esposo y hermanas que estaba con un fuerte dolor en el abdomen y senta que sus piernas se haban hinchado1. EPISODIO 3: Consultorio particular, Conocoto El esposo, su hermano y hermana la llevaron al consultorio particular del doctor AA, ubicado en Conocoto, a 15 Km. de Quito. A las 17h00 el mencionado mdico le realiz el examen respectivo y encontr lo siguiente3: Motivo de consulta: dolor del cuerpo, dolor de cadera, decaimiento y cefalea leve. Presin arterial: 140/80. Temperatura: 36,7. Edema pre tibial: +/+++ (una cruz), es decir leve. Dolor en puntos uretrales medios y puo percusin dolorosa bilateral. Examen fsico: tamao abdominal no correspondiente a 37 semanas. Ecografa uterina: ausencia de latido fetal y falta total de lquido amnitico. Dg. bito fetal. Anlisis: Cabe resaltar dos aspectos de la evaluacin cualitativa realizada en base a esta informacin: a. Al momento del examen ecosonogrfico (realizado el sbado 15 de mayo a las 17 horas) el estado de descomposicin del bito era de maceracin inicial, correspondiendo a alrededor de 16 a 20 horas del deceso, es decir ocurrido aproximadamente a las 23 24 horas del viernes 14 de mayo3. b. Llama la atencin la informacin que no proporciona la paciente al doctor AA, pues le manifiesta inslitamente que desconoce el momento en que sucedi la prdida de lquido amnitico. Podemos especular y considerar que pudo haber un escurrimiento genital lento desapercibido, o una abrupta evacuacin sentida pero ocultada 3. Por lo expuesto el mdico mencionado la transfiere inmediatamente al HCAM, de tercer nivel, perteneciente al IESS2-3. Pero no sugiere el uso de una ambulancia del IESS como era necesario. La paciente, su hermana Nora X, su hermano Jaime X y su esposo Mauro Y salieron del consultorio de Conocoto, tomaron el bus urbano desde esta pequea ciudad hacia la ciudad de Quito; de all por transporte pblico - llegaron a la parada correspondiente, cruzaron la calle y por una cuesta de dos cuadras llegaron a pi al HCAM2. EPISODIO 4: Servicio de Urgencias(SU) del HCAM, Quito Ingresaron por el Servicio de Urgencias alrededor de las 19h00 del sbado 15 de mayo. Esper que la atiendan aproximadamente media hora 1. A las 19h30 el mdico de turno le atendi y solicit una ecografa obsttrica, la cual confirm el diagnstico anterior: bito fetal y ausencia de lquido amnitico2. El informe del Servicio de Urgencias manifiesta lo siguiente4: Nombre: Mara X Ingreso por Servicio de Urgencias, el 15 de mayo, 20104: (Informe no registra hora de ingreso).

5 Ingresa consciente. Temperatura: 36 grados centgrados. Tensin arterial: 100/60. Pulso: 60 latidos/minuto. Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto. Desde hace dos horas tiene dolor abdominal tipo contraccin. Desde hace 14 horas no siente movimientos fetales. Examen fsico: dolor y actividad contrctil uterina. Eco obsttrico: bito Fetal. Desprendimiento parcial de placenta, ausencia de lquido amnitico, cuello uterino cerrado. Diagnsticos presuntivos: o o Muerte fetal de causa no especificada. Otros trastornos del lquido amnitico y de las membranas.

Tratamiento: Diclofenaco intramuscular. Anlisis: El informe del Servicio de Urgencias (SU) no registra la transferencia de la paciente, pudiendo ser a Sala de Partos o al Centro de Alto Riesgo Obsttrico (CARO). Al respecto, el testimonio de los parientes1 manifiesta que la paciente sali del SU alrededor de las 20h00 del sbado y la transfirieron a Sala de Partos donde la enfermera la envi al CARO, desde donde nuevamente la enviaron a Sala de Partos. Por una orden expresa del mdico de turno fue atendida en el CARO. EPISODIO 5: Centro de Alto Riesgo Obsttrico (CARO)5, HCAM El informe del CARO manifiesta que ingresa al CARO en la tarde del 16 de mayo de 20105. En cambio el testimonio de los parientes manifiesta que ingresa a esta unidad el sbado 15 de mayo aproximadamente a las 21h00 1.Tiene ms credibilidad el dato de los parientes. Los hallazgos al ingreso del CARO son los siguientes5: Hipertensin: leve al inicio y alta ms tarde (no se especifica el dato numrico). Actividad uterina tipo contracciny sin movimientos fetales. Resultado de exmenes de sangre: o Plaquetopenia (plaquetas disminuidas que afecta todo el sistema vascular-sanguneo). o Enzimas hepticas elevadas (que producen trastornos en la coagulacin). Vaso-espasmo (aumenta tensin arterial, la coagulacin, trombosis, afecta a la placenta). Diagnstico: o Pre-eclampsia, eclampsia. o Sndrome de HELLP: H= Hemlisis: destruccin de glbulos rojos. E= Edema de L= Liver: hgado, que produce trastornos, daos de enzimas hepticas. L= Low: disminucin de P= Plaquetas.

6 Tratamiento: o Terminacin del embarazo por va vaginal (reduce los efectos del Sndrome HELLP)10 o Administracin vaginal de Misoprostol (aumenta la contraccin uterina para el parto). o Nifedipino y Sulfato de Magnesio (reducen los problemas de Eclampsia). EPISODIO 6: Centro de Alto Riesgo Obsttrico (CARO)5, HCAM A las 10 horas de su ingreso al CARO la paciente presenta las siguientes complicaciones: Domingo 16 de mayo: 04h005: Agravamiento de su estado general por severa cefalea. Valoracin de mdico intensivista6: o o o Diagnstico presuntivo: Grave, Enfermedad Cerebro Vascular (ECV). Cesrea5 Intubacin inmediata6 para ventilacin mecnica.

Tratamiento:

Anlisis: Llama la atencin que 10 horas despus del ingreso al CARO la paciente no haya concluido su parto por va vaginal y se realice cesrea. Este prolongado proceso de parto puede haber agravado el estado crtico de la paciente. Sin embargo algunos gneco-obstetras justifican las 10 horas de labor de parto vaginal pues los trastornos de coagulacin del Sndrome de HELLP ponen en alto riesgo la sobrevivencia de la paciente durante la cesrea que es considerado un procedimiento de segunda eleccin en estos casos. El informe del CARO refiere que frente a estado grave se decide terminar con el embarazo por va de cesrea para luego trasladarla al rea de Cuidados Intensivos 5. EPISODIO 7: rea de Cuidados Intensivos (ACI), HCAM6 El mdico tratante del ACI manifiesta que al ingresar al turno del (sbado 15*) domingo 16 de mayo, a las 08h00, ingresaba tambin la paciente Mara X desde Sala de Partos (a pesar que se encontraba en CARO): Valoracin de mdico intensivista y neurocirujano6: Midriasis bilateral de 6mm. Sin respuesta pupilar a la luz ni a la acomodacin. Test de autonoma respiratoria: negativo. Necesita oxgeno por ventilacin mecnica. Diagnstico por TAC (Tomografa Axial Computarizada): o o o ECV: hemorragia de 100 a 120 cc. Pronstico vital y neurolgico: Malo a corto plazo (muerte inminente). Muerte Cerebral.

Se mantiene ventilacin mecnica, hidratacin y analgesia. La paciente fallece el 17 de mayo de 2010.

* Dato errneo que consta en el Informe del ACI. La fecha correcta es domingo 16 de mayo.

7 5. Fuentes de informacin complementaria Para lograr la ms amplia y seria indagacin de la presente muerte materna y neonatal y ubicar sus causales inmediatas y mediatas en la familia, comunidad, en el Sistema Nacional de Salud a travs de sus unidades operativas y administrativas, nos entrevistamos con representantes de: Ministerio de Salud: o Direccin de Salud de Pichincha, o Comit Provincial de Vigilancia de la Muerte Materna o Epidemiologa Provincial, o Centro de Salud: rea de Salud 2, Quito Pichincha, o Hospital de Sangolqu: rea de salud 15: coordinadora del rea, o Sub-centro de Salud de Conocoto, del rea 15. IESS: o Planta Central: nacional y provincial, o HCAM: Directora Tcnica, Jefes de: Urgencias, Ginecologa, Alto Riego Obsttrico y Terapia Intensiva, o Dispensario IESS de Sangolqu: Director, Personal administrativo, Personal operativo. Consejo Nacional de la Mujer (CONAMU), Consejo Nacional de Salud (CONASA), Consejo Cantonal de Salud (Municipio de Rumiahui), Jefatura Poltica de Rumiahui, Polica Nacional, Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) del cantn Rumiahui: o Comit de Usuarias, o Asociacin de Jubilados del IESS, o Organizaciones femeninas, o Comits barriales y deportivos de Conocoto y Sangolqu, o Comit de Seguridad Ciudadana y Salud del cantn Rumiahui. Familiares de la paciente. Las entrevistas realizadas a estas personas produjeron la siguiente informacin adicional: 5.1. De familiares de la paciente: El esposo de la paciente, seor Mauro Y, se ha negado entrevistarse, inclusive con sus parientes. El hermano y la hermana de la paciente, Sr. Jaime X y Sra. Nora X, se han entrevistado con nosotros en varias ocasiones. Adicionalmente a lo descrito, ellos manifiestan un gran dolor por esta prdida inesperada: un accidente fatal con un total desconocimiento de la causa que desencaden esta muerte pues fue absolutamente imprevista y sorpresiva. Les llama la atencin que la seora occisa haya manifestado que nunca sinti la ausencia de movimientos fetales y ms an la ruptura de membranas, pues 24 horas antes estaba trabajando normalmente. Una pariente y vecina de la paciente nos manifest que la Sra. Mara X era ocasionalmente vctima de violencia por parte de su conyugue.

8 5.2. Del Ministerio de Salud Pblica Para seguir el trmite regular inform el caso al Subdirector de Salud de Pichincha, que preside el Comit Provincial de Vigilancia de la Muerte Materna: me manifest que, hasta mayo del ao en curso, an no se haba logrado establecer un mecanismo que permita identificar estos decesos en unidades de salud que no pertenezcan al MSP. Es decir que si este Observatorio no conoca del caso no habra sido registrado en el Comit Provincial de Vigilancia de la Muerte Materna como consta en el Plan Nacional de la reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal; por esto resulta necesaria y muy til nuestra participacin en esta coyuntura de transicin institucional. El mencionado funcionario nos remiti al departamento de epidemiologa provincial, quienes nos informaron que al epidemilogo del rea de Salud 2 corresponde iniciar la instalacin del Comit de Muerte Materna del HCAM para la respectiva indagacin; sta rea 2 cuenta con el Plan Operativo para la Reduccin de la Muerte Materna, que tiene por objetivo general Disminuir la incidencia de la Muerte Materna en su jurisdiccin o rea de influencia, es decir aplicado a todas las unidades operativas pblicas y privadas, son de consta el HCAM; uno sus objetivos especficos es evaluar la atencin materna aplicando estndares e indicadores de calidad; una de sus estrategias es crear en cada unidad de atencin de parto, ubicada dentro del rea de Salud 2, un Comit de Vigilancia de la Muerte Materna que ser inmediatamente instalado en el HCAM como establece dicho Plan. Se nos ha indicado que en primer lugar el epidemilogo del rea 2 ha indagado lo ocurrido en su jurisdiccin; esta informacin ser remitida a la autoridad inmediata, en este caso la Direccin Provincial de Salud de Pichincha, quien mediante su Comit Provincial de Vigilancia de la Muerte Materna coordinar con las otras reas de salud donde fue atendida la paciente, en esta caso del rea de Sangolqu. A los dos meses de este suceso an no se han realizado las coordinaciones respectivas entre reas del MSP involucradas, ni entre las unidades operativas del MSP, del IESS y privadas participantes, que permitira documentar las fallas, nudos crticos identificados en este caso para su respectiva correccin y perfeccionamiento del Sistema, cuyo responsabilidad recae en el MSP organismo Rector del SNS. Es nuestro deber como Observatorio Ciudadano continuar con el deseo de participar y/o solamente solicitar informacin que rinda cuenta de lo realizado por los servidores pblicos involucrados. Decimos deseamos participar y/o solamente solicitar informacin porque actualmente no est claro el mecanismo de nuestra participacin ciudadana en estos eventos ya que los comits de usuarias, vinculados al CONAMU, esperan una nueva definicin de su rol; sin embargo, cabe destacar la favorable actitud de los servidores pblicos y de ciudadanos pertenecientes a organizaciones de la sociedad civil para con esta iniciativa que posibilita una democracia ms participativa. 5.3. De funcionarios del IESS Como se manifest anteriormente, la directora tcnica del HCAM - luego de consultar con los jefes de obstetricia, ginecologa y terapia intensiva - nos proporcion la informacin del caso, la cual es nuestra evidencia; sin embargo, cabe manifestar que las autoridades de este hospital desconocen hasta la fecha y no han implementado el Plan Nacional de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y sus estrategias de organizacin, investigacin, informacin y retroalimentacin con la convocatoria del Rector del Sistema Nacional de Salud (SNS), el Ministerio de Salud. Po otro lado, el personal administrativo y operativo del dispensario mdico del IESS Sangolqu donde se atendi la paciente por tres ocasiones - nos facilit la informacin que ha sido vertida en este informe, correspondiente al control de su embarazo, fase previa a la crisis que desencaden el fallecimiento de la paciente. Es importante recalcar que este dispensario mdico ha reconocido la necesidad de fortalecer su gestin administrativa y operativa para optimizar los servicios que ofrece a travs de estrategias que permitan identificar los nudos crticos para impulsar un Sistema de Calidad de la Atencin

9 Mdica, poniendo en marcha un programa piloto de mejora continua de la calidad, incluido un comit de biotica, los cuales deben formar parte de un Plan de Educacin Permanente (o capacitacin continua) para fortalecer la gestin y operacin de su talento humano, adems de la actualizacin mdica convencional. En el presente caso, el director de esta unidad de salud reconoci las dos fallas humanas y tcnicas ocurridas unos das antes del deceso: 1. El 10 de mayo acudi la paciente Mara X a su cita para realizarse el eco obsttrico solicitado por su mdico tratante debido a la bradicardia fetal detectada en marzo del ao en curso (signo de sufrimiento fetal, probablemente asociado con pre eclampsia). Aquel da el dispensario no dispona de un ecografista y la paciente no recibi alternativa alguna de solucin pues aparentemente no exista un plan de contingencia para estos imprevistos. Una alternativa habra sido remitir a las usuarias a un servicio de ecografa privado cercano. Se perdi esta importantsima oportunidad para detectar precozmente un problema fetal y materno. 2. El 13 de mayo nuevamente acudi la paciente a su cita para control de embarazo, a pesar de no contar con la ecografa. El mdico encargado de este caso haba solicitado un mes antes un permiso que le fue concedido para asistir a un evento cientfico; sin embargo, el personal encargado de proporcionar los turnos cit a la paciente a las 11h30 y cuando ella asisti puntualmente le informaron que no poda ser atendida; tampoco le ofrecieron una solucin que podra haberse realizado previamente por va telefnica, inmediatamente si ya asisti a la consulta (con un profesional reemplazante) o posteriormente fijando otra fecha y hora. Ninguna de estas tres alternativas fueron ofrecidas. La ingeniera de sistemas encargada de proporcionar las citas en el Dispensario IESS Sangolqu manifest que es imposible reprogramarlas; sin embargo, el director del dispensario manifiesta lo contrario. La funcionaria encargada del departamento de recursos humanos de la misma unidad nos manifest que personalmente trata de corregir estas deficiencias in situ. Consideramos que estos procedimientos deben estar debidamente estandarizados, protocolizados y responsabilizados a funcionarios especficos para poder monitorear, evaluar, establecer causales y correcciones, incluidas sanciones si es necesario: Los comits de Mejora Continua de la Calidad y de Biotica ayudaran a evitar estas graves deficiencias. Tambin la conformacin de veeduras y observatorios ciudadanos como estipula la Constitucin vigente. 5.5. De mdicos especialistas Fue importante exponer el caso y recoger comentarios de gineclogos y obstetras estudiosos de la Eclampsia y el Sndrome de HELLP pues las posibles causales inmediatas se ampliaron a enfermedades poco comunes y escasamente probables como aquellas relacionadas con la autoinmunidad que al momento son imposibles de verificar. El doctor GO1, mdico gneco-obstetra, nos ha manifestado textualmente que no se sabe exactamente cul es el origen de la Pre-eclampsia ni el orden de aparicin de sus complicaciones. Lo nico que est aceptado a nivel mundial es que la profilaxis puede, en la mayora de los casos, disminuir y a veces hasta desaparecer el riesgo8. El doctor GO2, mdico del Centro de Alto Riesgo Obsttrico del HCAM manifiesta en su informe sobre el presente caso: En conclusin, la paciente falleci por falta de control prenatal, que detecte a tiempo la presencia de complicaciones como el Sndrome de HELLP y el Enfermedad Cerebro Vascular5. A pesar de que no se puede aseverar que si las dos atenciones programadas (para el lunes 10 y jueves 13 de mayo) habran sido cumplidas oportunamente se evitaba este fallecimiento, es importante reflexionar que si la profilaxis es la nica solucin, o quiz la ms eficiente - pues reduce costos y tiempos que pueden perjudicar tanto al proveedor como al usuario del sistema de salud - todos los procesos administrativos y operativos, que son manejados por personas individuales y asociadas inteligentemente, deben estar en permanente perfeccionamiento y

10 adaptacin ante imprevistos e imponderables para documentar, evaluar y difundir estas lecciones aprendidas. 5.6. De Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) Para involucrar a la familia de la paciente fallecida se concert una cita entre su esposo y sus herman@s con el Comit de Usuarias de Sangolqu. Penosamente no asistieron sus parientes. Sin embargo las dirigentes de la OSC Mujeres por la Vida manifestaron su pesar por el deceso y su compromiso para defender los derechos a una maternidad segura pues solamente la Ley de Maternidad Gratuita y Proteccin a la Infancia no es suficiente para reducir la muerte materna, debiendo adems fortalecer la organizacin civil y otras instancias de asociacin pblicoprivadas, nacionales e internacionales, utilizando medios de informacin, educacin y comunicacin. Nos informaron que precisamente en estas fechas el Hospital Enrique Garcs est inaugurando una Sala de Acogida para mejorar la calidez de la atencin. El Comit de Seguridad Ciudadana y de Salud del cantn Rumiahui (CSSR), provincia de Pichincha, Ecuador con legitimidad local y aval de los ministerios de Gobierno y de Saludfunciona como un Consejo Cantonal de Salud alterno al Consejo Cantonal de Salud oficial dirigido por el alcalde del mencionado cantn quien no ha logrado mantenerlo en funcionamiento por varias razones endgenas y exgenas entre las cuales est la ausencia orgnica del CONASA el cual actualmente se encuentra en un llamado estado de transicin. 6. Resultados y Anlisis Sistmico Situacional La muerte materna descrita como la mayora de estos eventos catastrficos tiene varios factores causales que pueden ser sencillamente controlados o prevenidos para evitar este fatal y vergonzante accidente que abona a la reduccin de la credibilidad de la red de servicios de salud pblicos y al valor de la vida, especialmente de una madre y de un recin nacido. Est claro que un servicio como la Atencin del Embarazo debe contar con recursos, normas, estndares, protocolos, indicadores mensurables de calidad (que incluye la prctica de valores como la puntualidad y el cumplimiento de citas) y calidez que deben ser respectivamente utilizados por TODO el personal de salud para poder evitar esta muerte materna. Pero tambin es importante manifestar que todo lo anterior documentado y legislado no es suficiente pues la cultura, los hbitos cotidianos y rutinarios del proveedor y de la institucin corporativa estn fuertemente arraigados y son difcilmente modificables. La cultura sanitaria, los valores humanos ancestrales influyen poderosamente y muchas veces tienen mayor presin y pueden ser opuestos a hbitos sanitarios modernos. Por esto debemos tener suficiente capacidad de comprender sin justificar las diversas cosmovisiones que nos permite convivir en un estado de interculturalidad dinmico. 6.1. El siguiente Mapa de Nudos Crticos muestra los 16 problemas y fallas detectadas tanto en los procedimientos de operacin como de gestin y administracin involucrados en la atencin recibida por el caso en estudio. Estos 16 nudos crticos se identifican mediante 6 variables: 1. La institucin o unidad donde ocurri cada problema, 2. La fecha de ocurrencia, cuando amerita, 3. El problema detectado en la operacin del proveedor de la atencin, y/o en la gestin del personal administrativo de la institucin. Puede ser un problema que afecte a: a. La salud individual, conyugal, familiar de la usuaria, detectado por el mdico, enfermera, etc. b. La Institucin proveedora del servicio de salud, incluido su personal, las polticas, planes, etc. c. Al Sistema Nacional de Salud compuesto por el conjunto de instituciones de salud. 4. La solucin operativa (o la ninguna solucin) propuesta por el personal responsable de la atencin inmediata al problema detectado. 5. La falla (Nudo Crtico) en la aplicacin de la solucin operativa propuesta. Puede ser una demora, ausencia-carencia total o parcial de procedimientos que logren la solucin propuesta. 6. La solucin sistmica, que propone el Observatorio.

11 Mapa de 16 Nudos Crticos detectados:

N orden

Institucin, unidad

Fecha: Ao 2010 14, enero

Problema encontrado Dolor contraccin plvica Molestias urinarias Infeccin Vas Urinarias (IVU)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 10 11 12

Dispensario IESS de Sangolqu 23, marzo 10, mayo 13, mayo Consultorio Particular Conocoto Urgencias H C A M Sala Partos CARO Terapia Intensiva Administracin 15, mayo (17h00) 15, mayo (19h00)

Prdida de peso (signo grave) Bradicardia Fetal Renuncia eco-grafista Mdico tratante ausente Por ECO: bito fetal. Falta total de lquido amnitico

Solucin operativa - inmediata propuesta por proveedor ECO Obsttrico Uro cultivo EMO Qumica sangunea Biometra Hemtica Ninguna ECO Fetal Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Falla detectada o incumplimiento de la solucin propuesta por proveedor Demora: Se realiz a los 2 meses No se realiza ni se ofrece solucin Demora de 2 meses desde el pedido hasta la entrega de resultados. No estuvieron disponibles para 2da. consulta. No se reconoce el problema No se realiza ni se ofrece solucin No se ofrece solucin No se ofrece solucin No solicita ambulancia de IESS. Paciente va a pie al HCAM No se aplica Triage con rigurosidad No se aplica formulario estandarizado Paciente y parientes sienten maltrato No existe informacin suficiente. Deficiente calidad de informacin. Desconoce y no ejecuta el Plan de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna /Neonatal y la Normativa General Materno-Neonatal del Sistema Nac. de Salud. Desarticuladas las actividades operativas y administrativas de MSP e IESS Plan de Reduccin de Muerte Materna aplicado solo en unidades del MSP Escasa relacin entre autoridades nacionales, provinciales y locales del MSP/SNS e IESS que aborden el tema de calidad. No existe instancia integradora del SNS que remplace a CONASA. Ninguna relacin de rea de Salud con el Municipio en programas de salud Incertidumbre por futuro del CONASA y de estrategias articuladoras alternas. Incertidumbre por futuro del CONAMU y de estrategias participativas alternas. Actualmente las OSC son dbiles, escasas, desarticuladas y desintegradas

Soluciones sistmicas propuestas por Observatorio Estas fallas no son de exclusiva responsabilidad de proveedor/a. Mejorar las relaciones humanas brindando acompaamiento a grupo prioritario: embarazadas Aplicar Normas y Protocolos Normar atencin alternativa: Eco grafista asociado - privado Reprogramar, remplazo mdico Normar la relacin con proveedo res de servicios d salud privados Aplicar protocolos, documentar Aplicar estndares y normas Aplicar normas de calidez Formulario protocolizado para controlar calidad de informacin El rea de Salud respectiva (2) debe coordinar con unidades de salud de IESS en su Red Integrada de Servicios de Salud

Demora espera: 30 minutos Informe con datos insuficientes 16, mayo Enfermera no la quiere atender (04h00) 10 horas de labor de parto (08h00) 4 horas inciertas: hubo demora? Desarticulacin con rea de Salud: MSP/SNS Sin Comit de Muerte Materna y Neonatal. No informa Muertes Maternas y Neonatales

M S P I E S S

Direccin de Salud de Pichincha rea d Salud 2 Dir. IESS Nacional Mdico Social

No hay articulacin territorial, estructural ni funcional entre el MSP (Rector) con el IESS para conformar Sistema Nacional de Salud, No hay un Sistema Integrado de Gestin de la Calidad, incluida la Calidez y la Biotica, No se cumple el Plan Oficial de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal, No se toma en cuenta Plan del Buen Vivir, Duplicacin de funciones en normatizacin, No se cumplen las Normas y Estndares de Calidad de la Atencin Materna Neonatal.

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Direccin IESS de Pichincha

Hay inters gubernamental por implementar propuestas de proyectos piloto para producir modelos de servicios de salud que garanticen la calidad, calidez de atencin y la proteccin y seguridad del paciente en todo el Sistema Nacional de Salud Ecuatoriano.

Realizar dos proyectos piloto en una muestra de reas de salud, para lograr: 1. La Articulacin territorial, estructural y funcional del SNS. 2. Un Modelo probado de Sistema Integral de Gestin de Calidad en Salud.

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Consejo Cantonal de Salud de Rumiahui CONASA: Consejo Nacional de Salud CONAMU: Consejo Nacional de la Mujer Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC)

La autoridad municipal no convoca a reunin del Consejo Cantonal de Salud Actual estado de transicin: ha abandonado los vnculos con autoridades municipales. Actual estado de transicin: ha abandonado los vnculos con Comits de Usuarias de LMGI Actual estado incierto en cuanto a su rol. Voluntarismo desorganizado. Ambigedad gubernamental: apoyo-rechazo

Ninguna Ninguna Ninguna Intentan liderar los procesos de cambio mediante asociacin de organizaciones convencionales

Convocar a las Organizaciones de la Sociedad Civil para crear iniciativas y mayor participacin en toma de decisiones. Integrar los Comits de Usuarias a Observatorios Ciudadanos La Secretara de Pueblos y el Consejo de Participacin Ciudadana deben fortalecer a OSC.

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12 6.2. Como complemento y rpida aproximacin a los problemas identificados en el Mapa de Nudos Crticos, se exponen a continuacin las opiniones autocrticas de grupos focales procedentes de una muestra no representativa de proveedores de servicios de salud del rea 15 (MSP e IESS), tanto del nivel operativo cuanto administrativo: Desconocimiento u olvido de aspectos clave que deben ser tomados en cuenta durante la habitual prestacin (que implica provisin, administracin y gestin) de los servicios de salud como son: las metas institucionales (del IESS y del MSP/SNS) y la informacin que da cuenta de los logros y avances en el cumplimiento de dichas metas a travs del anlisis peridico de indicadores de produccin, utilidad e impacto, como la mejora continua de la calidad y seguridad del paciente, mediante la formacin de comits de calidad y biotica Desconocimiento u olvido de valores relacionados con la calidez de la atencin, que no son ejercitados ni incorporados a la actividad cotidiana y habitual del escenario laboral. Estos deben ser medidos mediante indicadores de la calidez del servicio brindado para ser retroalimentados y corregidos. Los dos problemas anteriores se deben en parte al exceso de trabajo rutinario, sin motivacin, ni incentivos, con abundantes llamadas de atencin, amenazas, rumores y sanciones. Predominancia del trabajo individual y desintegrado que no consolida al trabajo grupal. Esto se debe en parte a la capacitacin programada que tiende a ser masificante, generalista, terica, inconsistente, fugaz y casual, prevaleciendo el inters personal. 6.3. Un grupo focal de usuarias y usuarios manifiestan, entre otros puntos: Mayor Participacin Ciudadana a travs de observatorios, veeduras, comits de usuarias, de proteccin y seguridad del paciente que visibilice los problemas y soluciones, que analice, evale y aliente el cumplimiento de normas y estndares de las buenas prcticas para garantizar la calidad y calidez de la atencin sanitaria. Aplicar Cdigos de Biotica y evaluar los resultados, Realizar Auditoras Mdicas peridicas, transparentes, internas y externas, Realizar Monitoreo y Evaluacin para la rendicin de cuentas de proveedores, Aumente la Promocin de la Salud y prevencin de enfermedades por parte de proveedores (convencionales y alternativos) y usuaria/os de servicios de atencin primaria de salud, con enfoque intercultural. 7. Conclusiones y Recomendaciones Es muy fcil notar en el Mapa de Nudos Crticos y en los Grupos Focales de Proveedores y Usuaria/os que las soluciones sistmicas son tan necesaria como las soluciones inmediatas y coyunturales pues las primeras apuntan a la creacin, mejoramiento, implementacin, continuidad, seguimiento, monitoreo, evaluacin y retroalimentacin de polticas, sistemas, planes, programas, metas, objetivos, normas, procedimientos, estndares, cdigos, indicadores, estudios y protocolos que garanticen una mejora continua de la calidad y calidez de los servicios de salud. Es decir que las mejoras o progresos deben realizarse en las personas, grupos y niveles de atencin, tanto operativos cuanto administrativos y comunitarios!, en forma integradora para lograr significativos cambios en beneficio de la institucin proveedora y de la ciudadana portadora del derecho a la salud quien a su vez mejorara, en forma permanente y ascendente, la confianza y credibilidad en la red de servicios de salud pblicos del Sistema Nacional de Salud, incluido el IESS. Es necesario abandonar los arreglos provisionales, improvisados y coyunturales para encarar estos problemas en forma sistmica y metdica. Por esto se propone realizar una intervencin sistmica que contiene las siguientes cinco fases:

13 Fase 1. Iniciar con una Lnea de Base Diagnstica que incluya: anlisis de problemas, necesidades, expectativas e iniciativas de solucin propuestas tanto por el personal operativo y administrativo de los servicios que brinda el SNS, cuanto por la ciudadana usuaria y portadora del Derecho a la Salud. Fase 2: Disear un Sistema de Gestin de la Calidad del Sistema Nacional de Salud que garantice la calidad y calidez de atencin, la proteccin y la seguridad del paciente. Este diseo est basado en los resultados de la Fase 1 de Diagnstico y se constituye en un modelo sujeto a prueba en una muestra de unidades intervenidas (reas de salud). Fase 3: Implementacin del modelo en la muestra seleccionada, aplicacin de indicadores previamente identificados y operacionalizados para medir la eficacia, eficiencia y efectividad del modelo sujeto a prueba. Fase 4: Procesamiento y produccin de resultados de la intervencin. Ajustes. Fase 5: Reproduccin del modelo en las dems reas de salud.

Cordialmente,

Dr. Francisco Sevilla Jimnez Mdico, especializado en Investigacin y Administracin de Servicios de Salud. Coordinador, Observatorio Ciudadano De la Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos Ecuador, julio, 2010.