O PSICLOGO, A SADE PBLICA E O ESFORO PREVENTIVO*

Nilce Pinheiro Mejias**

MEJIAS, N. P. O psiclogo, a sade pblica e o esforo preventivo. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 18:155-61,1984. RESUMO: Foi levada a efeito reviso de vrios artigos concernentes aos problemas da influncia do comportamento do indivduo na manuteno de sua sade e das relaes entre aspectos do ambiente, comportamento e sade. Considerando os pontos de contacto e de divergncia entre psicologia clnica e sade pblica, sugere-se que a psicologia da comunidade a rea da psicologia cujos objetivos mais se aproximam aos da Organizao Mundial de Sade - uma sugesto ditada por suas preocupaes comuns com as relaes entre os sistemas de organizao social e o funcionamento individual e com o desenvolvimento de sistemas sociais condizentes com as necessidades humanas. Tendo em vista a escassez de dados empricos, conclui-se que, para uma maior contribuio da psicologia sade pblica, faz-se necessrio o desenvolvimento mais acelerado de pesquisas que melhor esclaream as relaes entre o funcionamento individual e os ambientes organizacionais e comunitrios. UNITERMOS: Psicologia. Sade Pblica.

As preocupaes que deram origem a esta apresentao tm, em suas razes, uma questo fundamental: como tornar o atendimento psicolgico mais acessvel e til a uma faixa mais ampla de nossa populao, evitando que se restrinja a certos grupos limitados? A proposta de soluo aqui apresentada a de atuao comunitria com enfoque preventivo numa perspectiva de sade pblica. Tendo em vista o tema deste trabalho, poder-se-ia julgar, primeira vista, que o importante a enfatizar nesta definio seria a referncia ao bem-estar mental e social. Mas, assim julgando, ignorar-se-iam algumas tendncias mais recentes que atribuem, psicologia, um papel relevante quanto manuteno da sade, bem como preveno referentes tambm a doenas orgnicas. o que nos revela, por exemplo, uma srie de artigos publicados pela revista Ame-

rican Psychologist. Esses artigos, embora ditados por condies vigentes nos Estados Unidos, parecem adequados nossa realidade social, dada no s a generalidade dos problemas que abordam, como a pertinncia do enfoque de alguns no que diz respeito ao risco de sade das populaes menos favorecidas. Eles tratam da influncia do comportamento e do ambiente sobre a sade (Michael8, 1982), empregam expresses como "sade comportamental" e "psicologia da sade"(Matarazzo6,1982;Iscoe5, 1982) e encaram os problemas de sade numa perspectiva de estreita colaborao entre psicologia e sade pblica (Michael8, 1982 e Singer e Krantz 10 , 1982), referindo-se todos importncia do esforo preventivo. O artigo de Michael8 (1982), depois de afirmar "concordamos todos que chegou a hora da preveno", fala da necessidade de uma reordenao de prioridades na rea

* Trabalho apresentado no Simpsio sobre "A Psicologia Preventiva e a Realidade Brasileira", durante a 35a Reunio da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia, realizada em Belm, PA, em julho de 1983. **Do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo - Cidade Universitria "Armando de Sales Oliveira" - Caixa Postal 11.454 - 05508 - So Paulo, SP.

de sade, tendo em vista quatro fatores de maior responsabilidade em termos de causa mortis: a) fatores comportamentais ou estilo de vida insalubre; b) riscos ambientais; c) fatores biolgicos humanos e d) inadequaes no sistema de cuidados com a sade, atualmente em vigncia. Esse Autor avalia a influncia de cada um desses fatores e com base em dados de 1979, extrados do CDC (Centre for Disease Control), conclui que 50% das mortes ocorridas nos Estados Unidos tm como fator determinante o prprio comportamento do indivduo ou seu estilo de vida. Dos restantes 50%, 20% seriam devidos a fatores ambientais, 20% a fatores biolgicos e apenas 10% a cuidados inadequados com a sade. Para Michael8 parece claro que os esforos predominantes para melhorar o estado de sade dos cidados americanos no se devem dirigir ao tratamento da sade, mas aos programas de preveno. Uma preveno que dever lev-los a reconhecer sua prpria responsabilidade nos cuidados da sade, concentrando-se, de um lado, em mudanas de hbitos e constumes que podem levar doena (fumar, comer em excesso, por exemplo) e de outro, no desenvolvimento de hbitos (como a prtica de exerccios fsicos). Mesmo no caso de doenas especficas como a diabete, importante considerar o tipo de vida e as modalidades de trabalho a que se dedica o diabtico. Idias semelhantes s apresentadas por Michael8 verificam-se no artigo de Matarazzo6 (1982), para quem o comportamento dos indivduos um assunto pouco explorado no estudo e compreenso da sade. E entre os comportamentos, aparentemente mais ligados aos problemas de sade, menciona o abuso do fumo, do lcool e do sal; a prtica deficiente da higiene dental; a falha no uso de cintos de segurana nos automveis entre outros. Alis, segundo esse Autor, se nos ltimos 80 anos os conhecimentos relacionados a molstias infecciosas, imunologia e epidemiologia alteraram de modo marcante os padres de doena dos americanos (reduzindo ou mesmo eliminando a tuberculose, o sarampo, a poliomielite e a in-

fluenza) h de se notar que ocorre, ao mesmo tempo, o aumento de casos de cncer de pulmo, de molstias cardiovasculares, de abuso da droga e do lcool, bem como o de problemas derivados de acidentes de motocicleta e de carro. H de se notar que estes ltimos esto muitas vezes relacionados ao abuso do lcool e todos eles esto freqentemente ligados aos comportamentos do indivduo ou seu estilo de vida. Para Matarazzo6, o levantamento de fatos como esses confirmam palavras do mdico e filsofo social Knowles (citado por Matarazzo6, 1982) para quem "mais de 99% entre ns nasce saudvel e fica doente devido a uma conduta pessoal imprpria e a condies ambientais". Para ele, a soluo dos problemas de sade precria na sociedade americana envolve, primeiro, a responsabilidade individual e, segundo, a responsabilidade social, e esta ltima atravs de uma legislao adequada e de esforos voluntrios privados. Entretanto, qual teria sido a contribuio especfica da psicologia quanto a essa responsabilidade? Ainda segundo Matarazzo6, a psicologia no esteve alheia nessa busca de soluo. Alis, seu envolvimento foi de tal ordem, nas duas ltimas dcadas, que, em 1978, a "American Psychological Association" (APA) criou uma nova diviso, de nmero 38, denominada psicologia da sade. A conceituao de psicologia da sade adotada pela Diviso de Psicologia da Sade, da APA, a seguinte: "A Psicologia de Sade o agregado de contribuies educacionais, cientficas e profissionais especficas da Psicologia promoo e manuteno da sade, preveno e ao tratamento da doena, identificao de correlatos etiolgicos e diagnsticos da sade e da doena e respectivas disfunes. Ela visa ainda a anlise e o progresso do sistema de assistncia sade e o desenvolvimento da poltica sanitria" (Matarazzo6) No artigo desse mesmo Autor, encontramos ainda a expresso sade comportamental, que corresponde a um campo interdisciplinar, produto de desenvolvimentos mais recentes da medicina e da psicologia. Quanto

ao papel da psicologia, propriamente, fala dos desafios que a sade comportamental e a psicologia da sade representam para a psicologia acadmica, cientfica e profissional, parecendo considerar como cerne do problema a mudana de comportamento do indivduo americano. Em outras palavras, esse Autor parece concentrar sua ateno na alterao de comportamentos relacionados a doenas, como o cncer, molstias do corao e outras. E, para chegar a essas alteraes, preconiza a investigao de meios para evitar o uso do fumo, do lcool, das drogas e de outras substncias prejudiciais sade; o uso do fio dental; o uso de cintos de segurana; exerccios regulares entre outros. O artigo de Singer e Krantz 10 (1982) de especial interesse dada sua preocupao com problemas de relaes entre psicologia e sade pblica. Para esses Autores, embora as razes do envolvimento da psicologia com questes de sade e doena datem de mais de um sculo, esse envolvimento est longe de ser claro ou esclarecedor para os psiclogos. Existem pontos de contacto entre as duas reas, mas existem, tambm, divergncias, sobretudo no que diz respeito ao enfoque do problema. Quais seriam essas divergncias? H de se notar que os aspectos principais da abordagem da sade pblica incluem o enfoque na preveno primria, uma orientao no sentido do macro sistema social (a comunidade, a nao e a sociedade), intervenes e preocupaes em termos de poltica de sade e poltica social. J a Psicologia tende a dar, tradicionalmente, maior ateno a aspectos secundrios e tercirios dos problemas de sade (e isto, talvez, com maior propriedade, se aplique sade mental), voltando-se primordialmente para o indivduo. Alis, nesse sentido, parece pertinente mencionar aqui as crticas de Saranson9 (1981) psicologia clnica como associal e, como tal, com objetivos muito estreitos para enfrentar os conflitos da realidade social da poltica de sade. Para esse autor uma psicologia clnica sem razes numa psicologia social realista isto , uma psicologia social que se considera um

produto e agente cultural e histrico-social, e que se v, por razes de lugar e status social e institucional, tanto como causa, como efeito cultural uma psicologia clnica mal orientada. Coerentes, pois, com o enfoque individual, os psiclogos evitam questes relativas poltica de sade, pois as consideram fora do domnio cientfico da psicologia. Alis, segundo Singer e Krantz 1 0 , mesmo ao considerar os grandes grupos, o psiclogo o faz devido ao impacto que provocam sobre o comportamento individual. E para ilustrar estas consideraes apresentam, como exemplo, as duas maneiras de lidar com o hbito de fumar: enquanto o psiclogo encara o problema em termos de estratgias teraputicas para a preveno ou extino do hbito de fumar, o especialista em sade pblica enfatiza medidas educacionais de amplitude comunitria, levantamentos de fatores de risco epidemiolgicos e mudanas na poltica de sade, em ampla escala. A preocupao principal do psiclogo tem sido, portanto, o desenvolvimento de mtodos para a soluo de problemas quotidianos, ao invs da promoo da compreenso cientfica de processos subjacentes mudana do comportamento e promoo da sade. Para finalizar o exame destes artigos, parece importante salientar, ainda com base em Singer e Krantz 1 0 , as trs razes principais que justificam maior considerao pelo enfoque social: Primeiro: Existem questes cuja soluo pode estar alm do controle individual. o caso, por exemplo, do acmulo de informaes mostrando que a maioria das doenas de cncer e das molsticas respiratrias esto relacionadas a condies ambientais e poluentes. E h muito j se sabe que o suicdio e assassinato esto relacionados a condies econmicas. Segundo: as crenas e valores relacionados sade surgem num dado contexto social. Nossas prprias possibilidades e mesmo nossas habilidades em mudar certas crenas existem como parte de um contexto social mais amplo.

Terceiro: Nossa responsabilidade em relao a questes de sade ou ante a mudana de certos comportamentos no algo individual, mas coletivo. Um exemplo desta afirmao a mudana de enfoque no interesse da ansiedade para o stress, dentro da prpria Psicologia. Na verdade, as duas expresses referem-se s mesmas situaes, atribuindo-se, porm, determinantes internos ansiedade e determinantes externos ao stress. Por outro lado, o que poderia o psiclogo oferecer sade pblica? Estes autores parecem defender o ponto de vista que a maior contribuio da psicologia o exame dos mecanismos ligando comportamento e sade. As caractersticas do comportamento saudvel, a manuteno da sade, as mudanas de estilo de vida so questes que podem ser abrangidas pelos princpios gerais de comportamento, que constituem o mago da psicologia. O artigo de Iscoe5 (1982), difere dos anteriores mudando o enfoque de interesse individual para comunitrio, dando nfase especial psicologia da comunidade. Para ele, a psicologia da sade deveria adotar uma perspectiva de comunidade ou sade pblica, ao invs do modelo da doena e de tratamento individual. Alm disso, esse mesmo Autor manifesta a preocupao em desenvolver uma psicologia da sade que atinja a comunidade no seu todo. E, nesse sentido, no como crtica, mas aviso de alerta (referindo-se, evidemente, aos Estados Unidos), afirma que as pessoas que se utilizam dos benefcios de campanhas de promoo da sade e tm maior acesso a informaes sobre sade so geralmente aquelas pertencentes classe mdia. Para ele, o insucesso dos programas de sade mental (ainda referindo-se aos Estados Unidos, naturalmente) deve-se a uma compreenso insuficiente dos problemas do dia-a-dia e dos valores das pessoas tidas como semiqualificadas ou mesmo qualificadas. As pessoas semi-educadas ou no educadas, subempregadas ou desempregadas esto crescendo em nmero, diz ele, e so justamente estas as que correm o maior risco de sade e

as que menos se utilizam das informaes contidas em campanhas de sade. No entanto, so justamente essas as que deveriam constituir o verdadeiro alvo de uma psicologia da sade digna de f. Relativamente ao aspecto de atuao, Iscoe5 salienta a necessidade de interao do psiclogo com outros profissionais da sade pblica, acrescentando seus conhecimentos aos do grupo, de modo a intensificar os esforos em comum. Quanto s oportunidades de contribuir para a promoo da sade, esse Autor acredita que elas se apresentam mais viveis nas Secretarias ou Departamentos de Sade, na rede escolar e em clnicas comunitrias. Mas, alm disso, acredita que os psiclogos podem desempenhar um importante papel na formulao de uma poltica de sade um ponto que gostaramos de salientar. Entretanto, preocupado ainda com os problemas de atuao do psiclogo, esse Autor chama ateno para o fato de que, embora capacitado para alterar atitudes e pomover condies para a modificao de comportamento, o psiclogo raramente apresenta o preparo e a experincia necessrios para faz-lo de uma maneira que no seja no contacto face a face, individual. A adoo do modelo de sade pblica difcil, afirma Iscoe5, pois a prtica e os procedimentos adequados terapia individual ou de grupo podem no ser apropriados ao desenvolvimento e aplicao de uma psicologia da sade. Tendo em vista a resenha apresentada e dada nossa realidade social, parece-nos de especial interesse o artigo de Iscoe5, lembrando que ele prope uma psicologia da sade que atinja a comunidade no seu todo, abrangendo assim, as populaes menos favorecidas, cada vez mais numerosas. E, com base no que diz esse Autor, parece adequado tentar buscar na psicologia da comunidade subsdios que mais se coadunem com a abordagem da sade pblica e seu enfoque na preveno primria e orientao no sentido de uma poltica de sade e poltica social. No entanto, como faz-lo? Antes de mais nada, interessante verificar que, muito embora a prestao de ser-

vicos psicolgicos comunidade tenha emergido da psicologia clnica, a psicologia da comunidade procurou, desde o incio, negar suas ligaes com a psicologia clnica, procurando afirmar-se, no como seu subproduto, mas como uma interao de conhecimentos cientficos bsicos da psicologia, com nfase na psicologia social e na psicologia do desenvolvimento (Bennett 1 , 1965). Alis, este um ponto que gostaramos de salientar: no se aplicaria uma tal concepo de psicologia da comunidade a todas as reas de aplicao? No constituiriam essas reas uma interao de conhecimentos bsicos, com nfase em disciplinas diversas conforme seu enfoque? Voltemos, porm, psicologia da comunidade e suas relaes com a psicologia clnica. Enquanto a psicologia clnica preocupa-se com problemas individuais de ajustamento vida, tendo como nvel primordial de anlise o indivduo, a psicologia da comunidade "entrou no campo do bem-estar humano atravs de envolvimento direto com sistemas de organizao para o controle de desvios de comportamento" e o desenvolvimento de sistemas sociais mais condizentes com as necessidades humanas (Goodstein e Sandier 3 , 1978). E, nesse sentido, sua nfase est na preveno. Alis, a psicologia da comunidade apresentada na literatura (McClure e col. 7 , 1980) como tendo trs caractersticas principais: uma perspectiva terica orientada para a competncia e a preveno; a preferncia por uma interveno na organizao e na comunidade, em nvel ecolgico; e a necessidade de se fundamentar em pesquisas ecologicamente vlidas. preciso notar, porm, que a psicologia da comunidade no ignora o indivduo "ela apenas reconhece as relaes emaranhadas entre as dimenses dos sistemas sociais, os nveis de competncia interpessoal e o funcionamento social" (Cowen 2 , 1977). Parece ainda importante mencionar que, muito embora o enfoque na preveno e na competncia seja uma de suas caractersticas principais ou mesmo a primordial, a psicologia da comunidade ambiciona mais do

que a preveno seu objetivo ltimo seria o desenvolvimento de indivduos competentes em comunidades competentes, denominando-se comunidades competentes as que tm recursos e poder para satisfazer as suas necessidades. Quanto a estas, seriam definidas pela prpria comunidade (Iscoe4, 1974). Ora, lembrando que os objetivos mais amplos da Organizao Mundial de Sade promover esforos para que todos os povos atinjam o nvel mais alto possvel de sade e tendo em vista a sua definio de sade como o bem estar fsico, mental e social e no meramente a ausncia de doenas, diramos que o enfoque da psicologia da comunidade est intimamente ligado ao da sade pblica. Entretanto e aqui chegamos ao ponto crucial de nosso tema reconhecer as relaes entre os sistemas sociais, os nveis de competncia interpessoal e o funcionamento social pode ser condio necessria, mas no suficiente para compreend-los. Assim, o avano, os progressos da psicologia da comunidade, ou melhor, as contribuies da psicologia com enfoque na comunidade, ho de depender do desenvolvimento de pesquisas que esclaream as relaes entre o funcionamento individual e os ambientes organizacionais e comunitrios. Assim, as contribuies da psicologia sade pblica teriam como base o desenvolvimento desse tipo de pesquisa. No entanto, justamente nesse sentido que parece haver ainda um longo caminho a percorrer. Num levantamento realizado por McClure e col.7 (1980), sobre os tipos de estudo mais freqentes (terico, correlacional, quase-experimental, experimental e outros), publicados de 1973 a 1978, verificou-se que a grande maioria dos estudos empricos envolviam uma abordagem tradicional com enfoque em problemas a nvel individual ou de pequeno grupo. As razes para o pequeno nmero de pesquisas sobre intervenes a nvel comunitrio, segundo esse Autor, podem ser atribudas aos seguintes fatores: a) rejeio do modelo conceitual da psicologia da comunidade; b) falta de conhecimento e de preparo do pesquisador; c) limitaes

impostas pelo prprio contexto comunit- cologia do desenvolvimento esto procuranrio-institucional do pesquisador; d) a pol- do ampliar as perspectivas da psicologia, estica governamental em nvel municipal, es- tendendo os limites do laboratrio e do contadual e federal. sultrio para os domnios mais amplos da Os problemas so, pois, complexos e nu- realidade social e realidade ecolgica, busmerosos e, na maior parte, de difcil soluo. cando novos paradigmas, desenvolvendo "A psicologia da comunidade anda em crise, novos programas de treino e preparando pois os psiclogos esto questionando seus novas revistas cientficas. paradigmas, suas pesquisas, seu preparo e Para concluir, diramos que as possibilidasuas habilidades para aplicar seus conheci- des de contribuio da psicologia sade mentos soluo de problemas de comuni- pblica esto condicionadas aos progressos dade", afirma Rappaport (citado por Mc- da psicologia da comunidade e, nesse sentiClure e col 7 , 1980). Assim sendo, parece do, dependem de um desenvolvimento mais vlido afirmar que as possibilidades de con- acelerado de pesquisas que melhor esclaretribuio da psicologia sade pblica am as relaes entre o funcionamento innuma perspectiva de preveno e em mbito dividual e os ambientes organizacionais e comunitrio esto, em ltima anlise, vincu- comunitrios. Dada, porm, a complexidade ladas s respostas encontradas a esse questio- dos problemas envolvidos, acreditamos que namento. Alm disso, parece interessante essas pesquisas produziro resultados mais considerar ainda com McClure e col.7 que eficazes se inseridas no mbito de questioos psiclogos das reas de psicologia social, namento a que se refere Rappaport (citado psicologia clnica e, mais recentemente, psi- por McClure e col.7).

MEJIAS, N. P. [The psychologist in public health - efforts at prevention]. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 18: 155 - 61, 1984. ABSTRACT: Focusing on the contributions of psychology to prevention in Public Health, this paper presents a review of several articles concerning the health behavior of individuals and the relationships between environmental conditions, behavior and health. On the other hand, taking into consideration points of contact and divergence between clinical psychology and Public Health, this review suggests that community psychology should be the area of psychology whose objectives are closer to those of the World Health Organization - a suggestion based on their common concern with the relationships between organizational systems and individual behavior, and the development of social systems congruent with human needs. Still, given the scarcity of available empirical data, this paper ends with the conclusion that a more effective contribution to Public Health would be attained if a greater number of research projects were developed clarifying the relationships between individual behavior and organizational and community environments. UNITERMS: Psychology. Public health. Community health services. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. BENNETT, C. Community psychology: impressions of the Boston Conference on the Education of Psychologists for Community Mental Health. Amer. Psychol., 20: 102-7, 1965. 2. COWEN, E. L. Baby - steps toward primary prevention. Amer. Community Psychol.,
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