CICATRZ QUELOIDE

DEFINICION: La cicatrizacin es un conjunto de procesos que se producen como respuesta de los tejidos a una lesin y tiene como finalidad obtener la recuperacin funcional y estructural de los mismos. Sin embargo, en algunas ocasiones el proceso puede alterarse y el resultado se presenta con cicatrices grandes y elevadas, conocidas con cicatriz patolgica. HISTORIA: Las primeras descripciones fueron realizadas en los albores del Siglo VIII en ciertas tribus Nigerianas con costumbres rituales de perforacin de las orejas y marcas cortantes en cara y torso. Retz en 1790 describi un tumor cicatrizal espontneo. J. L. Alibert en 1806 las describe y las llama cancroide por su similitud con lesiones cancerosas de la piel, pero luego le cambia el nombre para distinguirlos y le llama Cheloide , palabra derivada del griego chele (Quele) o garra de cangrejo. INCIDENCIA: Vara mucho segn las regiones, desde menos de 1 por mil en Inglaterra hasta el 16 por ciento en algunos pases de frica. Adems de la raza, inciden la edad, el sexo, y muy particularmente la regin del cuerpo. Es muy frecuente en el rea pre-external, deltoidea, espalda y orejas. Las personas de la misma raza que habitan zonas ms tropicales son ms propensas. Su verdadera etiologa es an desconocida, pero se asocia a factores locales como traumatismo (siempre presente), cierre de heridas con tensin, infeccin, y a factores inmunolgicos y endocrinos generales. Se han descrito por quemadura, abrasin, acn, picadura de insecto, varicela y otras vricas, y por incisiones quirrgicas. No estn presentes en zonas sin glndulas sebceas, como las palmas de las manos ni las plantas de los pies, por lo que la secrecin de dichas glndulas pudiera tener una actividad antignica y asociada a una respuesta autoinmune. Su relacin endocrina se basa en que su presencia es ms fuerte en reas con proporcin ms alta de metabolismo de testosterona, como el trax y la espalda. Es raro en la adolescencia y ms frecuente en Acromeglicos y embarazadas con niveles altos de andrgenos y de hormona estimulante de los melanocitos (M. S. H.) El Queloide es una cicatriz patolgica y se caracteriza por su aparente permanente actividad, pues no involuciona salvo en ancianos, de forma abultada, roja, con capilares superficiales, e invade tejido sano circundante superficial. Pueden llegar a presentar un pedculo. Con frecuencia presenta prurito, rara vez se ulcera, y est desprovista de anexos cutneos (pelos, glndulas). Hay que diferenciarla de la Cicatriz Hipertrfica que involuciona espontneamente a los 6 meses y nunca invade los tejidos vecinos sanos. FISIOPATOLOGA: No se ha logrado su desarrollo en modelos animales y a pesar de estudios mltiples no existe una teora que se considere absolutamente valida. Aunque son 2 entidades completamente diferentes, la cicatriz queloide pasa por un perodo de cicatriz hipertrfica y comparten caractersticas: gran cantidad de miofibroblastos que se agrupan en ndulos que sintetizan gran cantidad de colgeno, elastina y fibronectina, y por la accin de las alfa-globulinas est inhibida la accin de la colagenasa. La cicatriz que pasa por una fibroplasia prolongada presenta aumento de factores de crecimiento y macrfagos, clulas que a su vez secretan ms factores de crecimiento que estimula a los fibroblastos a formar ms colgeno. El aumento de la expresin del gene en las clulas endoteliales incrementa la angiognesis a modo de crculo vicioso. La fibroplasia se ve aumentada cuando las cicatrices se ubican en direccin paralela a las fibras musculares, perpendicular a las lneas de mnima tensin. La labilidad de los enlaces cruzados no saturados del colgeno hace la permanencia de una cicatriz inmadura. CUADRO CLINICO: Tanto la cicatriz queloide como la cicatriz hipertrfica son elevadas, de color rojizo y presentan la misma sintomatologa: ardor, prurito e hipersensibilidad. La diferencia entre una y otra se encuentra en la extensin y duracin de las mismas. Como diagnstico diferencial, la cicatriz queloide se extiende ms all del lmite original de la herida, es decir, invade tejido sano y no presenta con el tiempo, regresin en su volumen ni en su sintomatologa. En cambio la cicatriz hipertrfica tiene una causa bien definida, es autolimitada, elevada, se encuentra dentro de los lmites originales de la herida y con el tiempo se aplana, palidece y disminuyen los sntomas.

LABORATORIO: No existen pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico de esta patologa. La utilidad de laboratorio se presenta al enviar la pieza quirrgica a examen histopatolgico y corroborar el diagnstico clnico. Sin embargo, la diferenciacin objetiva entre uno y otro tipo de cicatriz patolgica, se lleva a cabo por estudios bioqumicos de hidrolasa de prolina, histamina y alfa globulinas. TRATAMIENTO: Antes de iniciar alguna modalidad de tratamiento se debe de establecer cual es la meta del mismo: eliminar la cicatriz antiesttica o simplemente eliminar la sintomatologa. Si el objetivo es el primero, debe advertirse al paciente la posibilidad de recurrencia de la cicatriz, de una longitud mayor que la inicial, adems debe utilizarse tratamiento adyuvante como la presoterapia. Si el objetivo es tratar la sintomatologa, puede utilizarse solamente tratamiento farmacolgico. Las opciones teraputicas incluyen: prevencin, ciruga, presoterapia. inyeccin de esteroides y terapia lser. Prevenir cirugas en cabeza, cuello y trax que no sean necesarias; cerrar las incisiones con mnima tensin, y prendas de compresin durante varios meses en pacientes de riesgo. En los lbulos de las orejas los artes de compresin dan buenos resultados. La ciruga tiene alta tasa de recada por lo que lo mejor es combinar los tratamientos quirrgicos con infiltracin temprana con esteroides (Triamcinolona) y presin con lminas de silicona por 6 a 12 meses, o radioterapia a 1000-2000 Rad. despus de la reseccin quirrgica. La aplicacin intralesional de Triamcinolona , 40 mg. por ml. cada 4-6 semanas produce atrofia, depresin y despigmentacin transitoria durante 1 ao.Valoracin de los resultados despus de cada infiltracin para evitar un sobretratamiento con efectos colaterales indeseables, como el desarrollo de telangiectasias y atrofia de la piel. La crioterapia local causa anestesia y ablandamiento de la lesin, lo que facilita la infiltracin con esteroides. Tambin se utiliza la oclusin de la cicatriz con una placa de silicna , la cual puede utilizarse en forma aislada o combinada con prendas de presin. Mediante su uso continuo se observa disminucin de la sintomatologa y aplanamiento posterior de la cicatriz. El mecanismo de accin se desconoce, aunque se sugiere que la placa o la crema de silicn aplicadas sobre la cicatriz la mantienen en hidratacin constante. Otro posible mecanismo es la induccin de un campo electrosttico por la placa de silicn, con una polarizacin negativa de los componentes de la cicatriz, que causa la involucin de la misma. Si se retoma el concepto de que la cicatriz hipertrfica es un proceso autolimitado, lo ideal es esperar el plazo de 1 ao para evaluar el resultado final y decidir si la cicatriz remanente es susceptible de reseccin quirrgica. Si se decide esto ltimo debe de tomarse en cuenta los principios bsicos de evitar un cierre sin tensin, seguir las lneas de tensin relajada, el realizar plastas locales, ocasionalmente injertos de piel y colgajos, as como, despus de la ciruga el uso de la presoterapia y placa de silicn.

DEFINICIN Las cicatrices hipertrficas y los queloides son lesiones motivadas por reparacin fibrosa excesiva de los tejidos cutneos como consecuencia de un traumatismo, herida o un proceso inflamatorio en la piel. La cicatriz hipertrfica se mantiene limitada al lugar exacto de la herida y, con el tiempo, tiende a disminuir, mientras que el queloide se extiende ms all de los lmites de la lesin original invadiendo la piel vecina con prolongaciones en forma de dientes y puede seguir aumentando de tamao durante dcadas. ETIOPATOGENIA Es desconocida. En ambos procesos se han observado las mismas alteraciones bioqumicas y microscpicas, aunque ms acusadas en los queloides, siendo lo ms caracterstico el aumento de la actividad de los fibroblastos y de la sntesis de colgeno. Aparecen como consecuencia de traumatismos o tras lesiones de la piel en personas predispuestas. Las localizaciones ms comunes son aquellas donde hay mayor tensin y la piel es mas gruesa (zona superior de la espalda y regin preesternal). El lbulo de la oreja es una localizacin frecuente tras la colocacin de pendientes. Tambin pueden aparecer de forma espontnea, sin antecedentes de lesin alguna. Los que surgen en una zona de quemadura o escaldadura suelen ser de mayor tamao. Tambin son ms frecuentes en la raza negra, en las personas con grupo sanguneo A y antes de los 40 aos de edad. CLNICA El queloide se muestra como un tumor duro, fibroso, de bordes irregulares y bien delimitados, que localiza en el sitio de una herida previa y se extiende ms all de los lmites de lesin original, con prolongaciones en forma de dientes. El color es de rosado a morado y puede haber hiperpigmentacin. La superficie cutnea es lisa y brillante, pudiendo existir reas focales ulceradas (Fig. 1). La cicatriz hipertrfica tiene un aspecto similar, siendo lineal cuando es tras herida quirrgica y papulonodular si es consecuencia de lesiones inflamatorias. Por lo general, ambas lesiones son asintomticas o ligeramente pruriginosos, aunque los queloides pueden ser dolorosos y molestos con la palpacin (Fig. 2). Como claves clnicas diagnsticas podemos considerar las proyecciones en dentadura del queloide, ausentes en la cicatriz hipertrfica y adems la cicatriz hipertrfica no sobrepasa los lmites de

la lesin original y frecuentemente se observa una mejora espontnea en los primeros meses, mientras que esto no sucede en el queloide. HISTOPATOLOGA Las cicatrices no patolgicas muestran una fibrosis que podemos denominar modulante. Los fibroblastos discretamente aumentados en nmero en los estadios iniciales y acompaados de produccin de colgeno se distribuyen de forma ordenada y paralela a la epidermis. No ocurre as en las cicatrices hipertrficas, que toman una configuracin nodular y estn constituidas por fibroblastos que de forma evidente estn aumentados en nmero, siendo la produccin de fibras de colgeno mayor que en las cicatrices no patolgicas. Fibroblastos y fibras de colgeno tienden a distibuirse en fascculos desordenados. Suele haber en estadios iniciales un discreto infiltrado linfocitario perivascular y algo de mucina intersticial (Figs. 3 y 4). En las cicatrices queloideas lo caracterstico es la presencia de amplias bandas de colgeno hiali67 nizado, que suelen ser intensamente eosinoflicos. Los fibroblastos que corren paralelos a las bandas son mas escasos que en las cicatrices hipertrficas. Claves diagnsticas histopatolgicas 1. Cicatrices hipertrficas: Presencia de fibroblastos y bandas de colgeno en fascculos con disposicin nodular. 2. Queloides: Presencia de amplias bandas de colgeno hialinizado. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente habra que hacerlo con el carcinoma basocelular morfeiforme, dermatofibroma, dermatofibrosarcoma protuberans, granuloma de cuerpo extrao, tumor desmoide, sarcoidosis, xantogranuloma juvenil, leiomioma, neuroma. Histopatolgicamente el diagnstico diferencial se plantea con el dermatofibroma, el dermatomiofibroma (fibromatosis en placa drmica), las fibromatosis superficiales y la fibromatosis con cuerpos de inclusin (fibromatosis digital infantil). El dermatofibroma, considerado por algunos autores como un proceso reactivo (dermatofibrosis) y no una autntica neoplasia, es difcil diferenciar de las cicatrices patolgicas, sobre todo cuando la biopsia es parcial y no vemos la arquitectura en su conjunto. La presencia de bandas colagnicas atrapadas en la periferia (fibrosis pseudoqueloidea), la forma en pastilla y la hiperplasia epidrmica con pigmentacin son datos que apoyan el diagnstico de dermatofibroma. En el dermatomiofibroma los fascculos de clulas de apariencia fibroblstica se distribuyen caractersticamente paralelas a la epidermis. En las fibromatosis se

alternan reas celulares con otras predominantemente colagnicas y suele afectar en profundidad, tejido subcutneo y fascia. Cuerpos intracitoplsmicos, eosinoflicos y globoides son la clave de la fibromatosis de inclusin. TRATAMIENTO En la actualidad se realiza aplicacin intralesional de glucocorticoides consiguindose un adelgazamiento de la lesin y mejora del prurito en la mayora de los casos. Recientemente se han descrito otras posibilidades terapeticas preventivas como los geles y cremas de silicona. El lser de colorante pulsado tambin podra ser una alternativa teraputica. En queloides de gran tamao, otra posibilidad sera la escisin quirrgica, asociada a la inyeccin intralesional de glucocorticoides o interferon alfa-2b para intentar limitar recidivas. Un enfoque de tratamiento combinado con modalidades quirrgicas y no quirrgicas es el mejor para el tratamiento y prevencin de los queloides en la actualidad. En definitiva, ambas lesiones pueden plantear serios problemas al paciente cuando son de gran tamao o localizan en determinadas topografas, como en la regin facial o lbulo auricular.

Quemaduras Fisioterapia en el nio quemado Objetivos

Las secuelas funcionales, estticas y emocionales derivadas de la quemadura, requiere la intervencin de un equipo interdisciplinario que garantice un enfoque integral del nio quemado. Dentro de este equipo de trabajo, la fisioterapia desarrolla acciones de promocin y prevencin, teraputicas y de rehabilitacin. Dentro de la promocin y prevencin, las acciones van dirigidas hacia el impulso de estilos de vida saludables y a educar a la familia sobre cmo evitar las quemaduras; las acciones teraputicas estn encaminadas a la correccin de las deficiencias y discapacidades desarrolladas como consecuencia de la lesin trmica desde el momento mismo la quemadura hasta dos aos despus; y la rehabilitacin busca la readaptacin del nio a su medio familiar, escolar y comunitario. El objetivo general de la fisioterapia en el nio quemado en mantener y restablecer una funcin adecuada a travs de potenciar la funcin motora, de tal forma que proporcione al nio independencia y autonoma en sus actividades y permita una integracin y adaptacin completa a su medio ambiente. Los objetivos especficos se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Objetivos especficos de la fisioterapia en el nio quemado.

- Mantener y aumentar los arcos de movilidad articular. - Mantener y aumentar la fuerza muscular. - Mantener y aumentar el trofismo muscular. - Evitar, disminuir y eliminar las retracciones musculares. - Evitar, disminuir y eliminar las posiciones viciosas articulares y las alteraciones posturales. - Evitar, disminuir y eliminar las deformidades articulares. - Favorecer el proceso de cicatrizacin, evitando y contrarrestando al mximo las cicatrices hipertrficas y queloides. - Evitar, disminuir y eliminar retracciones y bridas cicatrizales. - Mantener y reeducar la sensibilidad superficial y profunda (propiocepcin). - Mantener, mejorar y restablecer el equilibrio. - Mantener, mejorar y reeducar el patrn de marcha. - Apoyar el soporte nutricional. - Mantener adecuadas condiciones cardiopulmonares y tolerancia al ejercicio. - Evitar e intervenir complicaciones cardiopulmonares. - Evitar el sndrome de desacondicionamiento fsico. - Estimular el desarrollo psicomotor (en el caso de los nios). - Restablecer un adecuado desempeo de las actividades bsicas cotidianas como la higiene personal, la alimentacin, y la puesta del vestido.

Desde el punto de vista fisioteraputico, el manejo del nio quemado comprende una fase aguda que se inicia desde el momento mismo del accidente y termina cuando ha ocurrido la epitelizacin o los injertos se han integrado; la fase subaguda, se extiende desde la epitelizacin e integracin de los injertos hasta el momento del alta hospitalaria, y la fase crnica comprende los dos aos siguientes. Cada una de estas etapas presenta caractersticas propias, lo cual determina el tipo de intervencin a realizar. Fisioterapia durante la fase aguda. Durante la fase aguda, los principales factores a considerar son la profundidad, la extensin y los segmentos corporales comprometidos por la quemadura. El manejo fisioteraputico se enfoca hacia el mantenimiento de las condiciones musculoesquelticas y cardiopulmonares y hacia la prevencin de las complicaciones. Se deben evitar las posiciones viciosas y antlgicas por medio de la promocin continua de las posiciones funcionales; se controla el edema y el dolor; se deben mantener los arcos de movilidad articular, la fuerza y el trofismo muscular; se mantienen la propiocepcin y el equilibrio y se promueve la instauracin precoz de la posicin bpeda y del patrn de la marcha; la prevencin de las complicaciones respiratorias nunca debe descuidarse durante esta etapa de la atencin. Para cumplir con stos objetivos se utilizan diversas tcnicas fisioterapeticas as: la terapia posicional especial, el masaje depletivo para el edema, la movilizacin precoz de los segmentos comprometidos e indemnes a travs de ejercicios pasivos relajados, los ejercicios activos libres, los ejercicios activos asistidos, los ejercicios activos resistidos, los estiramientos musculares suaves, las movilizaciones en el quirfano bajo anestesia general, la crioterapia,

las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva, la retroalimentacin postural, los ejercicios de propiocepcin y reeducacin de la marcha, y el ferulaje. Cuando existen quemaduras de cuarto grado con exposicin del msculo, de los tendones o de las articulaciones; cuando los injertos son recientes; si existe edema severo, osteomielitis o artritis sptica, algunas de las tcnicas enumeradas estarn contraindicadas en forma parcial o absoluta.

Imgenes 1,2,3. Terapia Posicional especial en cama o en sedente de acuerdo a la localizacin de la quemadura.

Fisioterapia durante la fase subaguda. Durante la fase subaguda, la fisioterapia est enfocada hacia potencializar las condiciones msculo-esquelticas y cardiopulmonares de tal forma que se logre un mejor desempeo funcional, al mismo tiempo que se inicia el manejo de las cicatrices y de las secuelas establecidas durante la fase aguda. En esta etapa son prioritarias entonces, el restablecimiento de los arcos de movilidad articular, el fortalecimiento muscular, el manejo de las retracciones y contracturas musculares, el control y eliminacin de las alteraciones musculares y deformidades articulares, y la reeducacin en las actividades bsicas cotidianas. Las tcnicas utilizadas son las mismas de la fase aguda pero con un mayor nivel de intensidad y exigencia; y se hace nfasis en los ejercicios pasivos forzados, los estiramientos musculares sostenidos, el fortalecimiento muscular, la reeducacin de la marcha, el ferulaje, la aplicacin de crioterapia, hidroterapia y la electroestimulacin. Es durante esta fase que se inicia la presoterapia para el control de la cicatrizacin, por medio del masaje, y el uso de trajes de lycra y de lminas de silicona. Fisioterapia durante la fase crnica. Durante la fase crnica ocurre la remodelacin de las cicatrices y por lo tanto se hacen ms evidentes las secuelas funcionales y estticas. La fase crnica se vigila a travs de controles peridicos en una clnica del nio quemado a la cual asiste todo el grupo de trabajo interdisciplinario. Durante estos controles se evalan el correcto cumplimiento con el plan casero de fisioterapia y de cuidado de la quemadura que se le ha dado a la madre del nio en el momento de la salida del hospital; se verifica el buen uso de las frulas, del vestido de lycra y de las lminas de silicona.

Durante las tres fases se utilizan tcnicas en psicomotricidad que promueven el juego y la distraccin, brindan estmulo multisensorial que continan el proceso de desarrollo del nio y promueven la construccin de una conciencia corporal. Papel de la fisioterapia en el proceso de cicatrizacin. La cicatriz hipertrfica y su estado ms avanzado, el queloide, son unos de los grandes retos del equipo de rehabilitacin y del paciente mismo. Este tipo de cicatriz, ms frecuente en quemaduras profundas, se caracteriza macroscpicamente por su apariencia abultada, rojiza, adherencia a planos profundos, poca flexibilidad y extensibilidad (una cicatriz anormal cuenta con un 15% menos de posibilidad de elongacin que la piel normal, la cual puede elongarse hasta un 50% de la posicin de reposo), e histolgicamente por presencia de ndulos de fibras colgenas originadas en el tejido de granulacin, all hay presencia de proteoglicanos como el condroitin4-sulfato, el cual impide la accin de la colagenasa para la degradacin de las fibras de colgeno excesivas, alterando el equilibrio sntesis-degradacin necesario para una cicatrizacin normal. La presencia de cicatrices hipertrficas y de queloides aumenta el riesgo de desarrollar contracturas, limitacin funcional, deformidades, que alteran el desempeo funcional. La fisioterapia juega un papel fundamental en la prevencin de estas secuelas; si la movilizacin es excesiva, se produce una reaccin inflamatoria persistente y menor fibroplasia; por el contrario la inmovilizacin prolongada favorece una pobre organizacin de las fibras de colgeno, entrecruzamiento del tejido cicatricial y deshidratacin. Por consiguiente, la fisioterapia debe adaptarse de acuerdo con la profundidad de la quemadura, su localizacin y las propiedades biomecnicas de los tejidos de tal forma que contribuya en forma benfica con el proceso de cicatrizacin. En la prevencin y manejo de las cicatrices anormales se utilizan la presoterapia y el estiramiento sostenido. Presoterapia. La presin constante a 24 mmHg permite al colgeno realinear sus fibras en sentido paralelo a la superficie; disminuye la vascularidad y por lo tanto la sntesis exagerada de fibroblastos, de fibras reticulares y del colgeno; y reduce los niveles de alfa-2 macroglobulina que favorece la accin de la colagenasa. Para que la presoterapia sea efectiva es necesario que el proceso de cicatrizacin est an activo, lo cual se manifiesta por la coloracin rojiza de la cicatriz y que con la digitopresin la cicatriz se torne blanquecina. La presoterapia se aplica a travs de los masajes sobre la cicatriz, el uso de trajes de lycra y la aplicacin de lminas de silicona.

Si bien los masajes an no cuentan con una base cientfica bien fundamentada que los valide, son utilizados en forma universal. Ayudan a aliviar el dolor, el prurito. Se realizan previa hidratacin de la cicatriz y en posicin de estiramiento. Existen varias tcnicas la digitopresin, la digitopresin circular, de separacin pulpar o en cremallera, en pliegues rolados con los dedos y con la palma de la mano (Imagen 4).

Imagen 4. Masaje por digitopresin.

El mecanismo de accin de las lminas de gel de silicona se atribuye a sus propiedades qumicas, a la generacin de cargas electroestticas, a su impermeabilidad que aumenta la hidratacin del tejido, y a un efecto sobre la reduccin de la hiperemia capilar en el rea de la cicatriz. La silicona reduce la coloracin de la cicatriz, disminuye el prurito, suaviza la textura y disminuye la hipertrofia (Imagen 5).

Imagen 5. Lmina de gel de silicona.

Los trajes de lycra cumplen con todos los efectos de la presoterapia ya descritos. Estos deben ser elaborados por una persona que debe participar en forma activa del grupo interdisciplinario (Imagen 6).

Imagen 6. Traje de lycra.

Los trajes de lycra y las lminas de silicona deben utilizarse en forma contnua, la presin ejercida debe ser cercana a la presin capilar, y durante todo el tiempo que dure la fase activa de la cicatrizacin. Estiramiento sostenido (tensin sobre el tejido cicatricial).

Esta tcnica que se logra a travs de estiramientos sostenidos y progresivos, y con el uso de frulas permanentes y seriadas, busca la alineacin de las fibras y la ruptura de las adherencias para lograr una cicatriz ptima desde el punto de vista funcional y esttico. Es la modalidad de tratamiento ms efectiva para las cicatrices adherentes y retrctiles puesto que la elongacin progresiva de los tejidos modifica las caractersticas de elasticidad lo que permite la realineacin de las fibras la cual es proporcional a la carga de tensin aplicada. Uso de las frulas en el nio quemado. El uso de frulas tiene como objetivo general mantener y restablecer la mxima eficiencia funcional de un segmento corporal con el mnimo esfuerzo. El uso de frulas est indicado cuando existe limitacin en la amplitud del movimiento articular, deformidad articular, debilidad o parlisis muscular, cuando existen posiciones antlgicas, retracciones, bridas cicatriciales, injertos recientes sobre reas articulares y en aquellos nios que no colaboran con su rehabilitacin funcional. Para que las frulas cumplan con sus objetivos, deben ser elaboradas de tal manera que los segmentor articulares se siten en posicin funcional; deben ser de aplicacin inmediata y de ajuste suave, livianas, cosmticas, libres de reas de presin y que se fijen en forma segura al resto de la extremidad. Las frulas pueden ser emergentes, cuando se usan en estado agudo o en estados postquirrgicos; y temporales, cuando se utilizan en los perodos subagudos o crnicos por un lapso de tiempo determinado de tal forma que se combinan perodos de uso con perodos de descanso entre 30 minutos a una hora.

Imagen 7. Frula dinmica.

En las quemaduras de la mano se prefiere el uso de frulas estticas de carcter seriado, en las cuales se modifica la posicin a medida que se gana arco de movimiento y se corrige la deformidad.

Scars After Skin Burning, Burn Scar Treatment, Burns Scars

People who experience skin burning and their loved ones face many challenges on the road to recovery, not the least of which are understanding the recovery process and finding helpful resources. The treatment of burn patients is a highly specialized field of medicine that can be difficult to comprehend for people trying to cope with the trauma of a serious burn injury.

ABOUT BURN INJURIES The severity of a burn depends on how hot the skin gets and how long the burn lasts. The location is also important, because skin varies in thickness, water and oil content, the amount of subcutaneous fat, and the number of blood vessels from one location in the body to another. The diagnosis of a burn injury is based on how deep the injury is.

TREATMENT Short-term treatment of burns can include antibiotics, bandages, escharectomies, and pressure garments. Click here to learn more about short-term treatment methods. Skin grafts involve transplantation of skin from one area of the body to another. Some burns can be treated on an outpatient basis, while others require hospitalization.

Choices about long term burn care depend on the severity of the burn injury as well as whether the patient suffered lung injury from inhaling smoke or chemicals and whether there were pre-existing medical problems.

THE TREATMENT OF BURN SCARS:

Scar evolution leads to three possible abnormalities: scar contractures, hypertrophic scars and keloids. As the quality of a scar is however unpredictable, preventive measures, including the use of fatty ointments and continuous pressure, should always be taken. Splints are also useful. The treatment of the three main abnormalities is described. No method is perfect and the aim in the treatment of burn scars must therefore be the prevention of abnormalities by early excision of the primary bum wound.

The scar is the end result of wound healing in the deep partial thickness and full thickness burns. According to its pathology, scar evolution leads to the formation of three different types of abnormality:

 scar contractures hypertrophic scars keloids

The evolution of the scar depends on various factors, of which some can be altered by therapeutic measures. Others can influence the quality of the scar in a negative way, such as the site of the scar, its healing process, the age, sex and race of the patient, etc.

Nevertheless, the quality of a scar is unpredictable, especially for the first 10-15 days after its appearance. For this reason preventive measures should be undertaken in time to avoid the manifestation of an abnormal scar.

It has been demonstrated that fatty ointments penetrate easily into the scars and the surrounding normal skin. It seems that the maintenance of a fatty milieu around the scar diminishes the period of aseptic inflammation and excludes irritation by the exfoliation of the new scar.

Many observations reveal that from the preventive point of view the combination of this treatment with continuous pressure has encouraging results, especially in extended burn scars.

Pressure does not allow the formation of interstitial oedema and restricts the development of new capillaries, when applied in a range of 15-40 min Hg

For this purpose silicone sheet garments have been invented. They should be applied two weeks after grafting or when spontaneous healing has occurred. Doctors recommend their use for 9-12 months, all day long, until the scars become soft, flat and pale in colour. But patients do not comply. An excellent alternative is the application of our BIOSKINCARE cream or ROSE HIP OIL or BIOBALM (the latter is made by combining both products).

IMMEDIATE POST-OPERATIVE MANAGEMENT OF A SCAR

Application of fatty and/or cortisone containing ointment and creams Reduction of skin tension Application of continuous compression Splinting

Preventive measures for scar formation, especially after skin grafting, include the use of splints,

particularly in the neck, the upper extremities and hands. They lead, through immobilization, to a softening of the scar. Immobilization in an extreme extension position, as in burns of the neck, leads to diminished contracture.

Scar contractures

In burns, contracture usually appears when the scar line is vertical to the skin tension lines, as in scars over a joint. It should be emphasized that the primary treatment of the burn wound should actually aim to diminish scar contracture by grafting the patients as soon as possible. In some cases pediele flaps or even free flaps can be used primarily to cover the defect and prevent contracture.

The treatment of choice for scar contracture is scar revision, combined with another surgical procedure, according to the localization, extent and shape of the scar. For example, Z-plasty can redirect the scar and reduce skin tension. If on the other hand the scar contracture leads to a restriction of the full range of motion, skin grafting or the use of a flap is indicated to cover the tissue defect.

Tissue expanders can be used today in different shapes and volumes as a secondary procedure to reconstruct defects. Tissue expansion is not recommended for a primary closure of an open wound. In severe contractions skin grafts still give as good results as the myocutancous or fasciocutaneous axial flaps. It is up to the surgeon to decide which method to use.

Hypertrophic scars

Hypertrophic scars are more commonly seen in burn wounds. It is clinically very difficult to differentiate them from keloids arising from bum wounds, although they are different pathological entities.

Hypertrophic scars always develop when the primary excision is delayed more than 10 days postbum. Due to aseptic inflammation, it is not advisable to operate before the first 8 months, unless the scar causes functional disorders. Meanwhile, various conservative measures can be applied, depending on the scar extent.

Localized scars of small extent are usually treated with steroid injections. The use of an air-jet apparatus ("dermo-iet") is more efficient than the injection with an ordinary needle. With such a needle it is more or less impossible to inject the medicine intralesionally, because of the fibers density. The jet-apparatus has the property of having the appropriate pressure, and the moment of "firing", to insert the medication intralesionally. It seems that the main advantage of the dermo-jet lies in the pressure, which causes a destruction of the irregularly woven fibers. It seems that steroids are also necessary, although it causes a destruction of the fibers. The response to the treatment should be evaluated after the second session, when the hyperti-lophic scar becomes softer and itching disappears. The treatment continues in sessions till the scar becomes thinner and softer. The color change is the last of the symptoms to be restored and is observed some months after the treatment is finished.

The surgical treatment varies depending on the extent and the site of the hypertrophic scar. Small scars can be revised and removed, the defect being covered by local or distant flaps. In extensive scars tension should be released primarily, because the scar will not soften and more importantly constant irritation may lead to the formation of precancerous lesions. The defects resulting from the relief of tension are covered by split thickness skin grafts, which in some cases are meshed.

Small and multiple hypertrophic scars should be treated by dermabrasion. Avoid applying this method during the late spring and summer time with people of dark colored skin, since sun irradiation can result in deeper coloured areas of the skin. In our experience the results are not very satisfactory when dermabrasion is applied to people of darker skin, since it results in a whitish skin area.

Keloids Irradiation should not be considered the therapy of choice in benign lesions and in particular in keloids, because of its serious side effects. The combination of excision and post-operative irradiation seems to have good aesthetic results without being of any harm to the patient.

The application of continuous compression as well as of steroids is unfortunatelly not efficient for the treatment of keloids.

The use of the C02-laser to excise the keloid combined with local compression has been recently applied but the results are not encouraging.

The removal of the keloid and coverage of the defect with skin grafts or flaps, combined with continuous compression, seem to be the method which brings the most satisfactory results, and the fewest recurrences.

In conclusion, the treatment of scars cannot be generalized and should always be individualized for each person. It should be stressed that efforts to treat bums must always include the consideration of facing a future disfiguring or disabling scar.

It is evident that none of the above methods gives perfect results. For this reason the main aim in the treatment of burn scars is to limit their development by performing an early excision of the primary bum wound.

Cicatrices despus de la quema la piel, quemaduras tratamiento de la cicatriz, quemaduras cicatrices

Las personas que experimentan la quema la piel y sus seres queridos se enfrentan muchos desafos en el camino de la recuperacin, el menor de los que estn en la comprensin del proceso de recuperacin y bsqueda de recursos tiles. El tratamiento de los pacientes quemados es un campo muy especializado de la medicina que puede ser difcil de comprender para las personas que tratan de hacer frente al trauma de una grave lesin por quemaduras.

ACERCA DE QUEMADURAS La gravedad de una quemadura depende de la temperatura de la piel se le pone y cunto tiempo dura la grabacin. La ubicacin tambin es importante, porque la piel vara de espesor, contenido de agua y el aceite, la cantidad de grasa subcutnea, y el nmero de vasos sanguneos de un lugar en el cuerpo a otro. El diagnstico de una lesin de quemadura se basa en la profundidad de la lesin.

TRATAMIENTO El tratamiento a corto plazo de las quemaduras puede incluir antibiticos, vendas, escarectomas, y prendas de presin. Haga clic aqu para obtener ms informacin sobre los mtodos de tratamiento a corto plazo. Los injertos de piel implican el trasplante de piel de un rea del cuerpo a otro. Algunas quemaduras pueden ser tratadas en forma ambulatoria, mientras que otros requieren hospitalizacin.

Las opciones a largo plazo sobre cuidado de quemaduras depende de la gravedad de la lesin por quemadura, as como si el paciente sufri una lesin pulmonar por inhalacin de humo o productos qumicos y si hay problemas mdicos pre-existentes.

EL TRATAMIENTO DE cicatrices de quemaduras:

evolucin de la cicatriz lleva a tres posibles anomalas: contracturas cicatriz, cicatrices hipertrficas y queloides. Como la calidad de una cicatriz es impredecible Sin embargo, las medidas preventivas, incluyendo el uso de ungentos grasos y la presin continua, siempre se deben tomar. Las frulas son tambin tiles. El tratamiento de las tres principales alteraciones se describe. Ningn mtodo es perfecto y el objetivo en el tratamiento de cicatrices de quemaduras por lo tanto debe ser la prevencin de las anomalas por la supresin temprana de la herida vago primaria.

La cicatriz es el resultado final de la cicatrizacin de heridas en el espesor parcial profundo y quemaduras de espesor total. De acuerdo con su patologa, la evolucin de la cicatriz lleva a la formacin de tres diferentes tipos de anomalas: cicatriz contracturas las cicatrices hipertrficas queloides

La evolucin de la cicatriz depende de varios factores, algunos de los cuales pueden ser alterados por las medidas teraputicas. Otros pueden influir en la calidad de la cicatriz de una manera negativa, como el sitio de la cicatriz, su proceso de curacin, la edad, sexo y raza del paciente, etc

Sin embargo, la calidad de una cicatriz es impredecible, especialmente durante los primeros 10-15 das despus de su aparicin. Por esta razn las medidas de prevencin deben llevarse a cabo a tiempo para evitar la manifestacin de una cicatriz anormal.

Se ha demostrado que los ungentos grasos penetran fcilmente en las cicatrices y la piel normal circundante. Parece que el mantenimiento de un medio graso alrededor de la cicatriz disminuye el perodo de la inflamacin asptica y excluye a la irritacin por la exfoliacin de la nueva cicatriz.

Muchas observaciones revelan que desde el punto de vista preventivo la combinacin de este tratamiento con presin continua tiene resultados alentadores, sobre todo en la combustin prolongada cicatrices.

La presin no permite la formacin de edema intersticial y restringe el desarrollo de nuevos capilares, cuando se aplica en un rango de 15 a 40 min Hg

A tal efecto hoja de prendas de silicona se han inventado. Deben aplicarse dos semanas despus del injerto, o cuando la curacin espontnea se ha producido. Los mdicos recomiendan su uso durante 9-12 meses, durante todo el da, hasta que las cicatrices se vuelven suaves, planas y de color plido. Pero los pacientes no cumplen. Una excelente alternativa es la aplicacin de nuestra BIOSKINCARE crema o aceite de rosa mosqueta o BIOBALM (este ltimo se realiza mediante la combinacin de ambos productos).

Postoperatorio inmediato GESTIN DE UNA CICATRIZ

Aplicacin de grasa y / o ungento que contiene cortisona y cremas Reduccin de la tensin de la piel La aplicacin de compresin continua Entablillado

Las medidas preventivas para la formacin de cicatrices, especialmente despus de un injerto de piel, incluyen el uso de frulas, en particular en el cuello, las extremidades superiores y manos. Llevan, a travs de la inmovilizacin, a un debilitamiento de la cicatriz. La inmovilizacin en una posicin de extensin extrema, como en las quemaduras del cuello, lleva a la disminucin de la contractura.

Cicatriz contracturas

En las quemaduras, la contractura aparece generalmente cuando la lnea de la cicatriz es vertical a las lneas de tensin de la piel, como cicatrices en ms de una articulacin. Cabe destacar que el tratamiento primario de la herida en realidad debe tener como objetivo disminuir la contractura de la cicatriz por injerto a los pacientes tan pronto como sea posible. En algunos casos colgajos pediele o colgajos libres pueden ser utilizados principalmente para cubrir el defecto y prevenir la contractura.

El tratamiento de eleccin de la contractura de la cicatriz es la revisin de cicatrices, combinado con otro procedimiento quirrgico, de acuerdo a la localizacin, la extensin y la forma de la cicatriz. Por ejemplo, Z-plastia puede redirigir la cicatriz y reducir la tensin de la piel. Si por el contrario la contractura de la cicatriz lleva a una restriccin de la gama completa del movimiento, injerto de piel o el uso de un colgajo est indicado para cubrir el defecto del tejido.

Los expansores cutneos pueden ser utilizados en la actualidad en diferentes formas y volmenes como un procedimiento secundario para reconstruir defectos. La expansin del tejido no se recomienda para un cierre primario de una herida abierta. En contracciones severas de la piel injertos siguen dando tan buenos resultados como los colgajos axiales myocutancous o fasciocutneo. Corresponde al cirujano para decidir qu mtodo utilizar.

Cicatrices hipertrficas

Las cicatrices hipertrficas son ms comunes en las quemaduras. Es clnicamente muy difcil diferenciarlos de los queloides resultantes de heridas vago, aunque son diferentes entidades patolgicas.

Las cicatrices hipertrficas siempre se desarrollan cuando la escisin primaria se retrasa ms de 10 das post-bum. Debido a la inflamacin asptica, no es aconsejable operar antes de los primeros 8 meses, a menos que la cicatriz que causa los trastornos funcionales. Mientras tanto, diversas medidas conservadoras se puede aplicar, dependiendo de la extensin cicatriz.

cicatrices localizadas de pequea extensin suelen ser tratados con inyecciones de esteroides. El uso de un aparato de chorro de aire ("dermo-IET") es ms eficiente que la inyeccin con una aguja comn. Con una aguja es ms o menos imposible para inyectar el medicamento intralesional, debido a la densidad de las fibras. El jet-aparato tiene la caracterstica de tener la presin adecuada, y el momento de "disparar", para insertar el medicamento intralesional. Parece que la principal ventaja de la unin dermo-jet se encuentra en la presin, lo que provoca una destruccin de las fibras de tejido irregular. Parece que los esteroides son tambin necesarios, a pesar de producir una destruccin de las fibras. La respuesta al tratamiento debe ser evaluado despus de la segunda sesin, cuando la cicatriz hyperti-lophic se vuelve ms suave y desaparece la picazn. El tratamiento contina en las sesiones hasta que la cicatriz se vuelve ms fino y suave. El cambio de color es el ltimo de los sntomas para ser restaurada y se observa algunos meses despus de

finalizado el tratamiento.

El tratamiento quirrgico vara dependiendo de la extensin y el sitio de la cicatriz hipertrfica. cicatrices pequeas pueden ser revisadas y se retirarn, el defecto se cubre con colgajos locales oa distancia. En cicatrices extensas tensin debera ser puesto en libertad en primer lugar, porque la cicatriz no se ablanda y lo ms importante irritacin constante puede dar lugar a la formacin de lesiones precancerosas. Los defectos resultantes del alivio de la tensin estn cubiertos por injertos de piel de espesor, que en algunos casos son de malla.

cicatrices hipertrficas pequeas y mltiples deben ser tratados por dermoabrasin. Evite aplicar este mtodo durante los fines de la primavera y el verano el tiempo con la gente de piel de color oscuro, ya que la radiacin solar puede dar lugar a zonas ms profundas de color de la piel. En nuestra experiencia los resultados no son muy satisfactorios cuando dermoabrasin se aplica a las personas de piel ms oscura, ya que los resultados en un rea de la piel blanquecina.

Los queloides La irradiacin no se debe considerar la terapia de eleccin en lesiones benignas y, en particular en los queloides, debido a sus efectos secundarios graves. La combinacin de la escisin y la irradiacin postoperatoria parece tener buenos resultados estticos sin ser de ningn dao al paciente.

La aplicacin de compresin continua, as como de los esteroides no es desgraciadamente eficaz para el tratamiento de queloides.

El uso de la C02-lser para extirpar el queloide combinado con la compresin local ha sido recientemente aplicada, pero los resultados no son alentadores.

La remocin del queloide y la cobertura del defecto con injertos de piel o colgajos, combinado con la compresin continua, parece ser el mtodo que aporta los resultados ms satisfactorios, y el menor nmero de recidivas.

En conclusin, el tratamiento de las cicatrices no se puede generalizar y siempre debe ser individualizado para cada persona. Cabe destacar que los esfuerzos para tratar quemaduras siempre debe incluir la consideracin de hacer frente a un futuro desfigurar o desactivar la cicatriz.

Es evidente que ninguno de los mtodos anteriores da un resultado perfecto. Por esta razn, el objetivo principal en el tratamiento de cicatrices de quemaduras es limitar su desarrollo mediante la realizacin de una escisin precoz de la herida vago primaria.