Granuloma Apical Es una respuestas hiperplsica de los tejidos perirradiculares frente a una necrosis e infeccin pulpar de baja intensidad

que estimula la formacin de tejido de reparacin. Este tejido se puede infectar (ADAA) o fistulizar (ADAC), aunque aparentemente tambin puede ser de origen traumtico o agentes qumicos, pero que al parecer siempre se producira por infeccin, y en que la comunicacin o infeccin ha sido microscpica por micro-craquets o microfacturas dentarias, detectables con la microscopa que realizan en la actualidad algunos endodoncistas. El diente afecta est asintomtico o con una sensibilidad leve o indefinida. Puede haber una sensibilidad "distinta" a la presin o masticacin de alimentos slidos, debido a la hiperplasia o quizs al leve edema inflamatorio del ligamento periodontal. En la radiografa periapical se observar una zona radiolcida, bien delimitada, de forma redonda u ovlada, corticalizada o no, y si la lesin se ha re infectado o agudizado, sus lmites se observarn difusos.

Fig. 1. Radiografa periapical con lesin radiolcida compatible con granuloma periapical.

Fig. 2. Otra radiografa periapical con dos lesiones radiolcidas compatibles con granuloma periapical. Parece que algunas personas tienen cierta facilidad para hacer ms lesiones periapicales.

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Fig. 3a. Mujer de 35 aos, acudi por el incisivo superior cariado, pero note el cambio de color tpico de dientes desvitalizados, en los incisivos inferiores, en 3b se puede observar la radiografa periapical de dichos dientes donde se aprecia abundantes depsitos en proximal, y lesiones apicales en ambos casos, o sea: a veces las lesiones apicales pueden ser originadas por enfermedad periodontal, e incluso llegan a ocasionar la necrosis pulpar como en este caso, a esto se le puede llamar lesin endo-periodontal.

La lesin radiogrfica a veces puede observarse lateral a la raz lo que indica que la infeccin o canal ha difundido a travs de conducto lateral.

Quiste granuloma. Consideraciones de Radiologa y endodoncia. Tanto la radiologa como la endodoncia en su afn por lograr un diagnstico de las lesiones apicales lo ms preciso posible, con el objeto de que se indique un plan de tratamiento adecua do, intentan diferenciar el granuloma del quiste radicular. Obviamente la nica manera de poder hacer un diagnstico exacto es a travs de la biopsia en cuyo caso se debe hacer la exodoncia de la pieza dentaria o una intervencin quirrgica que permita acceder a la lesin a travs de mucosa y hueso alveolar. El radilogpo ante la imposibilidad de hacer una anamnesis y examen clnico, o no contar con dichos elementos al momento de evaluar o diagnosticar una radiografa, solamente toma como parmetro el tamao de la lesin radiogrfica. As, si la lesin tiene un tamao menor a un centmetro el diagnstico radiolgico ser "lesin radiolcida periapical compatible con granuloma". Si la lesin es mayor a un cm se sugiere el diagnstico de quiste radicular. Pero debe tenerse presente que es perfectamente posible que se presente n lesiones de menos de un cm que corresponden a quistes, y granulomas que midan ms de un cm. La endodoncia por otra parte, combina el estudio de las imgenes radiogrficas, la anamnesis y toda una batera de exmenes clnicos. De esta manera no considera el tamao radiogrfico de la lesin como elemento distintivo entre una lesin y otra. El quiste radicular desde el punto de vista endodntico se considera una lesin radiolcida de lmites corticalizados. Se interpreta que la lesin, crnica y expansiva, ha hecho una presin sostenida sobre el tejido seo por mucho tiempo; ste ha sido capaz de reaccionar oponiendo resistencia mediante formacin sea (cortical). Si existe abombamiento de la tabla, generalmente vestibular, y crepitacin, la hiptesis clni ca de diagnstico se orienta ms hacia quiste. Tambin al efectuar el acceso y preparacin qumico-mecnica del canal radicular drena lquido de tipo qustico, claro, cristalino, el diagnstico se hace ms sugerente. En cambio en lesiones radiolcidas de l mites netos con las caractersticas descritas antes, el diagnstico se orienta hacia granuloma apical. No debe olvidarse que debe hacerse diagnstico diferencial con otras lesiones de los maxilares que pueden presentarse en relacin a pices tales como di splasia cementaria periapical, queratoquiste y otras. Histolgicamente el granuloma apical se caracteriza como un proceso inflamatorio crnico, bien circunscrito por malla de tejido conjuntivo fibroso capsular, que rodea a abundantes clulas inflamatorias

crnicas (linfocitos, plasmocitos, macrfagos, fig. 4) con algunos vasos, dilatados a veces, muchas veces con clulas en espuma (macrfagos que han fagocitado lpidos, fig. 5), o restos de Malassez, y zonas de hemorragia antigua y reciente, con algunos neu trfilos. El tratamiento del granuloma apical puede ser: 1) la eliminacin de la pieza afectada, al extraerla puede salir adherido al pice el granuloma o debe ser cureteado; aunque mejor es, 2) tratamiento conservador: mediante endodoncia y rehabilitaci n de la pieza dentaria. Lamentablemente muchos pacientes se realizan la endodoncia y no vuelven a realizarse la rehabilitacin. La re -exposicin al mediio oral de los conductos tratados permite la infiltracin bacteriana, por lo que el proceso apical se puede reagudizar y se termina con perder la pieza dentaria. Una vez eliminado el foco infeccioso, la lesin perirradicular puede resolverse con la formacinh de tejido seo o fibroso; en este ltimo caso puede permanecer como una cicatriz apical.

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Fig. 4. Adyacente a tejido dentario (cemento y dentina, se observa formacin mas o menos nodular rodeada en parte por cpsula de tejido conjuntivo fibroso. En b se aprecia mayor aumento de la abundante presencia de clulas mononucleares. Tinciones hema toxilina-eosina. Aumento original 40X y 125X.

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Fig. 5. Tejido con abundantes clulas en espuma, con algunos vasos e infiltrado linfocitario (en b mayor aumento). Tincin hematoxilina-eosina. Aumento original 125X, 400X.

Para mayor informacin acerca del quiste radicular consulte la unidad de quistes de los maxilares.