Para gestores municipais de servios de sade

Planejamento em Sade

Francisco Bernardini Tancredi Susana Rosa Lopez Barrios Jos Henrique Germann Ferreira

PLANEJAMENTO EM SADE

PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SERVIOS DE SADE

PLANEJAMENTO EM SADE

Francisco Bernadini Tancredi Susana Rosa Lopez Barrios Jos Henrique Germann Ferreira

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE IDS NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP USP BANCO ITA

SO PAULO 1998

Copyright 1998 by Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Coordenao do Projeto Gonzalo Vecina Neto, Valria Terra, Raul Cutait e Luiz Eduardo C. Junqueira Machado Produo editorial e grfica

Editora Fundao Peirpolis Ltda. Rua Girassol, 128 Vila Madalena So Paulo SP 05433-000 Tel: (011) 816-0699 e Fax: (011) 816-6718 e-mail: peiropol@sysnetway.com.br Projeto grfico e editorao eletrnica AGWM Artes Grficas

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Tancredi, Francisco Bernadini Planejamento em Sade, volume 2 / Francisco Bernadini Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios, Jos Henrique Germann Ferreira. So Paulo : Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade & Cidadania) Realizadores: Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar NAMH/FSP USP, Banco Ita. 1. Assistncia mdica Brasil 2. Municpios Governo e administrao Brasil 3. Poltica mdica Brasil 4. Sade Pblica Brasil 5. Sade pblica Planejamento Brasil I. Barrios, Susana Rosa Lopez. II. Ferreira, Jos Henrique Germann. III. Ttulo. IV. Srie. 98 4444 CDD 362.1068

ndices para catlogo sistemtico:

1. Assistncia mdica : Servios de sade : Bem-estar social 2. Planejamento de sade : Servios de sade : Bem-estar social 362.1068 362.1068

Tiragem 3.000 exemplares autorizada a reproduo total ou parcial deste livro, desde que citada a fonte. Distribuio gratuita IDS Rua Barata Ribeiro, 483 6 andar 01308-000 So Paulo SP e-mail: ids-saude@uol.com.br FSP Av. Dr. Arnaldo, 715 1 andar Administrao Hospitalar 01246-904 So Paulo SP Tel: (011) 852-4322 e Fax: (011) 282-9659 e-mail: admhosp@edu.usp.br Banco Ita PROAC Programa de Apoio Comunitrio Rua Boa Vista, 176 2 andar Corpo I 01014-919 So Paulo SP Fax: (011) 237-2109

REALIZAO
INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait FACULDADE DE SADE PBLICA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto BANCO ITA S.A. Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal

APOIO

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE

MINISTRIO DA SADE

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA UNICEF

AGRADECIMENTOS Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos cinco municpios que participaram dos mdulos de treinamento, que, atravs da troca de experincias e sugestes incorporadas neste manual , enriqueceram sobremaneira o seu contedo. DIADEMA Agrimeron Cavalcante da Costa Felomena Elizete Fernandes Marco Colli FORTALEZA Maria Helena Alencar de Andrade Regina Celia de Alencar Ribeiro VOLTA REDONDA Auxiliadora Tavares Vieira Crelzia Gratival de Aguiar Elizete Pacheco de Souza Maria Cristina Guedes Baylo Marina Ftima de Oliveira Marinho Paula Hrica Rocha de Azevedo FOZ DO IGUAU Aparecida Maria Steinmacher Dilson Paulo Alves Luiz de Oliveira Mrcia Regina Bittencourt Marli de Souza Bernardes Marli Teixeira Romildo Mousinho Ferreira Sadi Buzanelo BETIM Jos Luiz Rodrigues

PREFCIO

ste conjunto de manuais para o projeto Sade & Cidadania se insere no trabalho iniciado h cinco anos pelo Banco Ita com a criao do Programa de Apoio Comunitrio (PROAC). Voltado desde a origem para programas de educao bsica e sade, o PROAC tem desenvolvido dezenas de projetos de sucesso. Um dos melhores exemplos o Razes e Asas, elaborado em parceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Educao, Cultura e Ao Comunitria (Cenpec). Com iniciativas como essa, o Programa de Apoio Comunitrio tem recebido diversas manifestaes de reconhecimento e premiaes. Os resultados positivos obtidos com os programas j implantados levam agora o Ita a viabilizar este projeto dirigido s necessidades detectadas na rea de sade. O projeto Sade & Cidadania resulta da honrosa parceria do Banco Ita, do Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS) e do Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP). A meta agora divulgar para os municpios brasileiros o conhecimento e as experincias acumuladas por especialistas na rea da sade pblica, que participaram da elaborao destes manuais, bem como os resultados advindos da sua utilizao na fase de teste em cinco municpios. Por meio deles pretende-se aperfeioar a atuao dos gestores municipais

de servios de sade para a melhoria da qualidade de vida das comunidades a partir de noes bsicas de gesto da sade. Nos manuais, os gestores da sade encontraro fundamentos sobre planejamento em sade, qualidade na gesto local de sade pblica, vigilncia sanitria, gesto financeira, gerenciamento de equipamentos hospitalares, gesto de medicamentos e materiais, entre outros. O trabalho de divulgao do que pode ser considerado um dos pilares da sade pblica a viabilizao da otimizao dos recursos disponveis com o objetivo de melhorar a qualidade do atendimento prestado populao contar com o apoio da rede de agncias do Ita que, sempre sintonizadas com as necessidades locais, podero ajudar a divulgar o material elaborado pelo projeto. A inteno deste programa, vale frisar, ser sempre aumentar a eficcia da ao dos gestores municipais da sade quanto s melhores maneiras de aproveitar ao mximo todos os recursos que estiverem efetivamente ao seu alcance, por mais limitados que possam parecer. Os beneficirios deste trabalho sero as populaes das cidades mais carentes, e o Brasil em ltima anlise, por meio da disseminao de tcnicas e experincias de ltima gerao. O Banco Ita, no seu papel de empresa-cidad e socialmente responsvel, acredita que assim estar contribuindo para a melhoria da qualidade dos servios de sade e para a construo de uma sociedade mais justa.

ROBERTO EGYDIO SETUBAL

Diretor Presidente

Banco Ita S.A.

APRESENTAO

setor da sade no Brasil vive hoje um momento peculiar. O Sistema nico de Sade (SUS) constitui um moderno modelo de organizao dos servios de sade que tem como uma de suas caractersticas primordiais valorizar o nvel municipal. Contudo, apesar de seu alcance social, no tem sido possvel implant-lo da maneira desejada, em decorrncia de srias dificuldades relacionadas tanto com seu financiamento quanto com a eficincia administrativa de sua operao. Essa situao fez com que fossem ampliados, nos ltimos anos, os debates sobre o aumento do financiamento do setor pblico da sade e a melhor utilizao dos limitados recursos existentes. Sem dvida, as alternativas passam por novas propostas de modelos de gesto aplicveis ao setor e que pretendem redundar, em ltima anlise, em menos desperdcio e melhoria da qualidade dos servios oferecidos. Os Manuais para Gestores Municipais de Servio de Sade foram elaborados com a finalidade de servir como ferramenta para a modernizao das prticas administrativas e gerenciais do SUS, em especial para municpios. Redigidos por profissionais experientes, foram posteriormente avaliados em programas de treinamento oferecidos pela Faculdade de Sade Pblica da USP aos participantes das cidades-piloto. Este material colocado agora disposio dos responsveis pelos servios de sade em nvel municipal.

XII

Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser multiplicados para que os municpios interessados tenham acesso no apenas aos manuais, mas tambm sua metodologia de implantao. Mais ainda, a proposta que os resultados deste projeto possam ser avaliados de maneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e polticas relativas ao SUS. A criao destes manuais faz parte do projeto Sade & Cidadania e fruto dos esforos de trs instituies que tm em comum a crena de que a melhoria das condies sociais do pas passa pela participao ativa da sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS), que uma organizao no-governamental, de carter apartidrio, e que congrega indivduos no s da rea da sade, mas tambm ligados a outras atividades, que se propem a dar sua contribuio para a sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participao de experiente grupo da academia ligado gesto e administrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que a vocao social faz parte da vocao empresarial, apia programas de ampla repercusso social. O apoio oferecido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora a possibilidade de xito dessa proposta. O sentimento dos que at o momento participaram deste projeto de entusiasmo, acoplado satisfao profissional e ao esprito de participao social, num legtimo exerccio de cidadania. A todos os nossos profundos agradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis, que se mostrou uma digna parceira deste projeto.

RAUL CUTAIT
Presidente Instituto para o Desenvolvimento da Sade

NOTAS EXPLICATIVAS

UM

POUCO DE HISTRIA

As duas ltimas dcadas foram marcadas por intensas transformaes no sistema de sade brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbito poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de redemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou por grave crise na rea econmico-financeira. No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o processo de expanso da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento s proposies formuladas pela OMS na Conferncia de Alma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos no Ano 2000, principalmente por meio da Ateno Primria Sade. Nessa mesma poca, comea o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitria e dos profissionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaramse ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de sade e alguns parlamentares. As proposies desse movimento, iniciado em pleno regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas basicamente construo de uma nova poltica de sade efetivamente democrtica, considerando a descentralizao, universalizao e unificao como elementos essenciais para a reforma do setor. Vrias foram as propostas de implantao de uma rede de servios voltada para a ateno primria sade,

XIV

com hierarquizao, descentralizao e universalizao, iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE) que, na realidade, nunca saiu do papel , logo seguido pelo plano do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a poltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983. Estas constituram uma estratgia de extrema importncia para o processo de descentralizao da sade. A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em maro de 1986, considerada um marco histrico, consagra os princpios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitria. Em 1987 implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), como uma consolidao das AIS, que adota como diretrizes a universalizao e a eqidade no acesso aos servios, a integralidade dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade e implementao de distritos sanitrios, a descentralizao das aes de sade, o desenvolvimento de instituies colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos. O captulo dedicado sade na nova Constituio Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade (SUS) e determinando que a sade direito de todos e dever do Estado (art. 196). Entre outros, a Constituio prev o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, com regionalizao e hierarquizao, descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, participao da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposies constitucionais. So atribuies do SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras, ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade (CF, art. 200, inciso III). No entanto, um conjunto de fatores como problemas ligados ao financiamento, ao clientelismo, mudana do padro epidemiolgico e demogrfico da populao, aos

XV

crescentes custos do processo de ateno, ao corporativismo dos profissionais da sade, entre muitos outros tem se constitudo em obstculos expressivos para avanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redunda em uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de o caminho ser unanimemente considerado como correto. Existe um consenso nacional de que uma poltica substantiva de descentralizao tendo como foco o municpio, que venha acompanhada de abertura de espao para o controle social e a montagem de um sistema de informao que permita ao Estado exercer seu papel regulatrio, em particular para gerar aes com capacidade de discriminao positiva, o caminho para superar as causas que colocam o SUS em xeque. Assim, necessrio desenhar estratgias para superar o desafio da transformao a ser realizada, e uma delas diz respeito ao gerenciamento do setor da sade. preciso criar um novo espao para a gerncia, comprometida com o aumento da eficincia do sistema e com a gerao de eqidade. Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescindvel repensar o tipo de gerente de sade adequado para essa nova realidade e como deve ser a sua formao. Esse novo profissional deve dominar uma gama de conhecimentos e habilidades das reas de sade e de administrao, assim como ter uma viso geral do contexto em que elas esto inseridas e um forte compromisso social. Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessidade de as organizaes de sade (tanto pblicas como privadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tornando mais competitivo e s necessidades de um pas em transformao, em que a noo de cidadania vem se ampliando dia a dia. Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoas que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmica de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passo deve ser a capacidade crescente de adaptao s mudanas observadas no mundo atual. Devem-se procurar os conhecimentos e habilidades necessrios e a melhor maneira de transmiti-los para formar esse novo profissional, ajustado realidade atual e preparado para acompanhar as transformaes futuras. esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.

XVI

PROJETO

SADE & CIDADANIA

A partir da constatao da necessidade de formar gerentes para o nvel municipal, um conjunto de instituies articulou-se para desenvolver uma estratgia que pudesse dar uma resposta ao desafio. Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS) e o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP), com o apoio poltico do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e do Ministrio da Sade, com o apoio financeiro do Banco Ita, desenvolveram este projeto com os seguintes objetivos: Apoiar, com fundamento em aes, a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). Criar uma metodologia e organizar um conjunto de conhecimentos que possam ser aplicados amplamente no desenvolvimento de capacitao gerencial em gesto de aes e servios de sade prestados em municpios com mais de 50.000 habitantes. Colocar disposio dos municpios brasileiros um conjunto de manuais dedicados gesto local de servios de sade, tanto em forma de livros como em meio magntico e ainda por intermdio da Internet. Gerar a formao de massa crtica de recursos humanos com capacidade para interpretar, analisar e promover mudanas organizacionais em favor de uma maior eficincia do setor da sade. Mediante a organizao e consolidao de um conjunto de conhecimentos j disponveis, o projeto desenvolveu uma srie de doze manuais que privilegia a rea gerencial e que, alm de reunir os conhecimentos existentes de cada tema especfico, articula as experincias prticas de seus autores, gerando um produto final capaz de oferecer ao usurio um caminho para seu aprendizado de forma clara e acessvel. Portanto, no se trata de um simples agrupamento de manuais e sim de um projeto educativo e de capacitao em servio no tradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades e conhecimentos gerenciais nos funcionrios que ocupam postos de responsabilidade administrativa nos servios locais de sade.

XVII

Os manuais que compem o projeto e seus respectivos autores so os seguintes: 1. Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cludio Gasto Junqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa. 2. Planejamento em Sade Francisco Bernardini Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e Jos Henrique Germann Ferreira. 3. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de Sade Ana Maria Malik e Laura Maria Cesar Schiesari. 4. Gesto da Mudana Organizacional Marcos Kisil. Colaborao de Tnia Regina G. B. Pupo. 5. Auditoria, Controle e Programao de Servios de Sade Gilson Caleman, Marizlia Leo Moreira e Maria Ceclia Sanchez. 6. Sistemas de Informao em Sade para Municpios Andr de Oliveira Carvalho e Maria Bernadete de Paula Eduardo. 7. Vigilncia em Sade Pblica Eliseu Alves Waldman. Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa. 8. Vigilncia Sanitria Maria Bernadete de Paula Eduardo. Colaborao de Isaura Cristina Soares de Miranda. 9. Gesto de Recursos Humanos Ana Maria Malik e Jos Carlos da Silva. 10. Gesto de Recursos Financeiros Bernard Franois Couttolenc e Paola Zucchi. 11. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos Hospitalares Saide Jorge Calil e Marilda Solon Teixeira. 12. Gesto de Recursos Materiais e Medicamentos Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho.

METODOLOGIA UTILIZADA

Aps a elaborao da primeira verso dos manuais, realizaram-se trs mdulos de treinamento com os cinco municpios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP, Betim-MG, Foz do Iguau-PR, Fortaleza-CE e Volta Redonda-RJ) com o objetivo de test-los e exp-los crtica.

XVIII

A proposta de aplicao desenvolveu-se da seguinte forma: Mdulo 1: apresentao pelo docente do material produzido e discusses em sala de aula, com a proposio de sua aplicao ao retornar para o campo. Mdulo 2 (seis semanas aps o primeiro): apresentao pelos alunos das dificuldades encontradas no campo e transformao da sala de aula em um espao de consultoria e troca de experincias. Mdulo 3 (seis semanas aps o segundo): avaliao dos avanos obtidos, das limitaes, dos contedos dos manuais e do processo como um todo. Cada mdulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4 prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cinco participantes de cada municpio, de preferncia do nvel poltico-administrativo. Para os manuais operacionais (de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em mdulos de trs dias, com trs participantes por municpio. Na avaliao final, ficou claro que todo o processo foi extremamente positivo tanto para os participantes como para os autores, que puderam enriquecer os contedos dos manuais mediante a troca de experincias e a colaborao dos mais de cem profissionais que participaram dos seminrios. Tambm ficou evidenciado que, para o desenvolvimento futuro do projeto, o primeiro mdulo (didtico) dispensvel para o processo de aprendizado. Entretanto, fundamental um momento de esclarecimento de dvidas e de proposio de solues para as dificuldades encontradas, principalmente se isso ocorrer em um espao que permita troca de idias com outras pessoas com experincias semelhantes. O projeto Sade & Cidadania prope que, paralelamente ao uso dos manuais, seja utilizado o projeto GERUS Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas de Sade, para a capacitao de gerentes de unidades de baixa complexidade. O GERUS um projeto desenvolvido conjuntamente pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade que pretende institucionalizar mudanas nos padres de organizao dos servios, com o objetivo de adequ-los

XIX

realidade de cada localidade ou regio, e j est em uso em vrios municpios do pas.

IMPLEMENTAO DO PROJETO

O material resultante do processo relatado pode ser utilizado diretamente pelas secretarias municipais da Sade para a capacitao dos profissionais que ocupam postos de responsabilidade administrativa. Eventualmente, a simples leitura dos manuais e a discusso entre seus pares podero ser consideradas pelos gerentes como insuficientes para um melhor desempenho das atividades descritas, ou talvez haja a necessidade de um maior aprofundamento das questes levantadas. Nesse caso, o gestor municipal poder solicitar ao Ncleo de Sade Pblica ligado universidade mais prxima de seu municpio ou, se houver, escola de formao da secretaria da Sade de seu Estado, a realizao de um perodo de treinamento (nos moldes do descrito no mdulo 2), tendo como base o material oferecido pelo projeto Sade & Cidadania. Como j foi mencionado, esse processo torna-se muito mais proveitoso quando possibilita a troca de experincias entre profissionais de diferentes municpios. Uma outra proposta, ainda em fase de desenvolvimento, a transformao dos manuais em hipertexto, tornando-os disponveis em CD-ROM e em site na Internet, este ltimo possibilitando inclusive a criao de chats para discusso de temas especficos e um dilogo direto com os autores. Nesse entretempo, o Ncleo de Assistncia MdicoHospitalar da Faculdade de Sade Pblica dever realizar reunies com os ncleos de Sade Coletiva que estiverem dispostos a formar monitores para o processo. Tambm poder realizar treinamentos em municpios que os solicitarem. Para isso, devem entrar em contato com a Faculdade de Sade Pblica, por meio de carta, fax ou e-mail.

PERSPECTIVAS
A cultura organizacional do setor pblico brasileiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividade de seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar que todo processo de mudana implica a necessidade de profissionais no apenas com boa capacitao tcnica, mas com liberdade de criao e autonomia de ao.

XX

O projeto Sade & Cidadania oferece aos municpios um instrumental testado de formao de gerentes. O desafio agora utiliz-lo, tendo sempre presente a perspectiva de que a transformao est em marcha e ainda h um longo caminho a ser percorrido no processo de implementao e viabilizao do SUS.
GONZALO VECINA NETO RAUL CUTAIT VALRIA TERRA
Coordenadores do Projeto

SUMRIO
Prembulo Introduo Conceitos
............................................................................................................. ............................................................................................................. 1 5

............................................................................................................... 11

Fazendo um diagnstico da situao de sade da populao e dos servios de sade Mtodos de planejamento Planejamento Estratgico Situacional PES Operacionalizando problemas e planos Ordenando atividades no tempo Definindo normas e mtodos Anexos Bibliografia Os autores Estimando os custos de uma operao

.......................................... 19

............................................................................... 27 ............................................. 29 ................................. 39

Mtodo Altadir de Planificao Popular MAPP

................................................... 49

................................................................. 53 ..................................................... 57

......................................................................... 59

................................................................................................................... 61 ........................................................................................................... 71 ............................................................................................................. 73

1
PLANEJAMENTO
EM SADE

PREMBULO
Alice Poderia me dizer, por favor, qual o caminho para sair daqui? Gato Isso depende muito do lugar para onde voc quer ir. Alice No me importa muito onde. Gato Nesse caso, no importa por qual caminho voc v.

sse pequeno dilogo, que faz parte do livro Alice no Pas das Maravilhas, ocorre entre Alice e o Gato, quando ela se encontra numa encruzilhada, sem saber ao certo para onde ir. Ele sintetiza, de forma singela, a essncia do planejamento. ao mesmo tempo extremamente reducionista e abrangente, porque nos conta de forma bem elegante o fosso que existe entre o deixarse levar ao sabor do acaso e o determinar aonde se quer chegar. O planejamento serve exatamente para isto: determinar aonde se quer chegar (para onde queremos conduzir um sistema) e tomar as decises pertinentes que, acreditamos, nos levaro ao ponto desejado. No queremos fazer as coisas parecer fceis demais, porque, afinal, chegar a um acordo entre vrios atores sociais sobre aonde queremos chegar com o nosso sistema de sade no tarefa simples; tampouco fcil nos organizarmos para poder alcanar os pontos vislumbrados. Contudo, temos de concordar que, do ponto de vista conceitual, o planejamento no como alguns podem ter querido fazer parecer um universo impenetrvel para os no-iniciados. Visto sob a tica do dilema de Alice, planejamento algo que fazemos todo o tempo, todos os dias, na nossa vida pessoal e espera-se na nossa vida profissional. Possivelmente, existem dirigentes municipais de sade que no definiram claramente aonde desejam fazer chegar o sistema que dirigem; at possvel que administrem esse sistema diligentemente, sem saber para onde querem conduzi-lo; atuam como um moto-

2
PLANEJAMENTO
EM SADE

rista que dirige bem seu automvel, cumpre todas as regras de trnsito, mas que passeia ao lu, sem destino certo. Contudo, acreditamos que a imensa maioria vislumbra com clareza a misso do sistema, por onde querem conduzi-lo, os resultados e efeitos desejados. Acompanhando as polticas nacionais de descentralizao administrativa e de resgate do poder gestor do municpio, h hoje em dia uma clara tendncia a restringir os planos nacionais a somente grandes enunciados de metas e aos assuntos referentes ao financiamento do sistema de sade. O poder local, que por longo tempo lutou por maior autonomia, afinal ganhou maiores responsabilidades pela gesto do sistema de sade. Anteriormente, tnhamos planos concebidos de forma centralizada e excessivamente normativos. H, agora, uma expectativa de que o nvel local assuma as responsabilidades pela definio de uma direcionalidade para o sistema que seja harmnica e coerente com os grandes objetivos nacionais para o setor. A maior autonomia municipal vem acompanhada de uma maior responsabilizao. Pior do que planos centralizados e opressores a ausncia de planos. Se a prtica anterior no for substituda por um processo de planejamento local e participativo, cairemos numa situao de anarquia administrativa, de um laissez-faire extremamente perigoso, em que as palavras de ordem passariam a ser apagar os incndios, atender demanda urgente, gerar consultas, etc. As polticas pblicas de descentralizao do nosso sistema de sade so, sim, muito ricas e promissoras, mas trazem consigo a obrigao para o poder local de assumir um papel mais pr-ativo no processo de definio dos destinos do sistema. O porte da imensa maioria dos municpios brasileiros no justifica a contratao de equipes de especialistas em planejamento de sade, ou nem mesmo de consultorias de instituies respeitveis. Entendemos que a maioria dos municpios ou dos consrcios municipais de sade ser administrada por profissionais da rea da sade com limitada experincia administrativa. Este mdulo pretende conduzir o administrador por entre os meandros da terminologia, dos conceitos-chave e das prticas de planejamento. Pretende tambm desmitificar o planejamento e seus instrumentos, fazendo suas tcnicas acessveis queles que no se consideram planejadores, mas que, sem dvida, incluemse entre os que de fato planejam e fazem as coisas acontecer no dia-a-dia do municpio e da base do sistema de sade. A partir dos anos 60, quando o planejamento em sade comea a ser discutido de fato, um sem-nmero de autores dedicaram-se ao tema e nos legaram inmeras obras. Ao planejar este guia, nosso dilema foi eleger uma abordagem que no parecesse uma reviso acadmica de todos os autores mais importantes, mas, sim, uma que oferecesse um instrumental com sentido de praticidade. Para tanto, vimo-nos obrigados a eleger um autor bsico e seu mtodo. Por todas as suas qualidades, o mtodo de Planejamento Estratgico Situacional (PES) de Carlos Matus serviu como arcabouo para o planejamento de nvel

3
PLANEJAMENTO
EM SADE

poltico e estratgico. E o Mtodo Altadir de Planificao Popular (MAPP), tambm desenvolvido sob a liderana de Matus, nos serviu para apresentar o planejamento de nvel operacional. Alm disso, o mtodo de Estimativa Rpida Participativa (ERP) adotado para orientar o processo de diagnstico de situao de sade. Nosso objetivo oferecer um instrumental que possa ser utilizado com autonomia pelas equipes municipais de sade e ensinado a diversos atores sociais que sero envolvidos no planejamento local. claro que em determinadas instncias, particularmente se o planejamento estiver apenas sendo incorporado aos processos administrativos, a ajuda de planejadores mais experientes ser necessria. Contudo, vemos isso como uma transio para a autonomia. Acreditamos que, em havendo vontade, em pouco tempo os grupos locais podero apoderar-se dos conceitos bsicos do processo e aprender a utilizar a ferramenta certa para a tarefa apropriada. No existe planejamento perfeito, nem plano irreprovvel. preciso comear e persistir.

5
PLANEJAMENTO
EM SADE

INTRODUO

ara MEHRY (6), o planejamento pode ser utilizado como instrumento de ao governamental para a produo de polticas, como instrumento do processo de gesto das organizaes e como prtica social. Como instrumento administrativo e de polticas de governo, seu prestgio passou por vrios perodos de altos e baixos, inclusive no setor da sade. Nos anos 50, quando surge na vida poltica da ex-Unio Sovitica e na vida administrativa de empresas americanas, foi vendido como mais uma das panacias das cincias polticas e administrativas (assim como muitas outras so vendidas hoje em dia). Rapidamente, os governantes de vrios pases latino-americanos aderiram idia do planejamento econmico e social; a embarcou o planejamento em sade. Com o correr dos anos, os insucessos de vrios planos governamentais e empresariais trouxeram muito descrdito ao planejamento. Houve momentos em que administradores passaram a renegar as tcnicas e tratamentos propostos pelos planejadores e, no nvel dos governos nacionais, os planos foram encarados com ceticismo, quando no com total descrdito. Felizmente, muitos dos erros cometidos ao longo de quatro dcadas favoreceram um processo de amadurecimento e serviram como lies bem aprendidas; o planejamento e os planejadores foram se incorporando de forma mais pertinente ao dia-a-dia das prticas administrativas e adquirindo a humildade que no tinham a princpio. Enfim, reconhecido no mais como panacia, o planejamento valorizado como um processo essencial de uma gesto moderna e eficiente. Por muitos dos erros anteriores, o planejamento deixou mitos e fantasias que precisam ser esclarecidos e eliminados do imaginrio do administrador, a fim de que no se repitam atitudes e crenas inadequadas. Por isso, falar de planejamento e ajudar as pessoas a aplic-lo como prtica administrativa muitas vezes obriga o expositor a comear por desmitific-lo e explicar o que ele no ou no deveria ser.

6
PLANEJAMENTO
EM SADE

O que o planejamento no

O planejamento no deve ser confundido com plano

O plano um dos produtos de um amplo processo de anlises e acordos; ele documenta e enuncia as concluses desses acordos, indicando para onde queremos conduzir o sistema (objetivos gerais ou estratgicos) e como pretendemos agir para que nossas metas sejam alcanadas (estratgias e objetivos especficos ou de processo). Em verdade, o plano deveria ser encarado como uma pea de vida efmera o processo de planejamento, em si, que deve ser permanente porque rapidamente vai perdendo sua atualidade face ao desenrolar da realidade. O plano deve ser permanentemente revisado para se manter atual. Muitas experincias fracassaram ou foram traumticas porque as pessoas aderiram de forma inflexvel a um documento. A riqueza do planejamento est no processo em si de analisar o ambiente e os sistemas e chegar a definir os o que queremos e os como alcan-lo. esse processo que deve ser permanente e envolvente dentro da instituio. Contudo, embora pea secundria, o plano escrito deve existir, at porque preciso documentar os acordos e a direcionalidade do trabalho. Ele deve ser preparado em linguagem clara e concisa, de forma que todos os que o leiam compreendam claramente a viso de futuro e os objetivos perseguidos.

O planejamento no tarefa dos planejadores; ele deve ser feito pelos atores envolvidos na ao
Houve tempo em que os ditos planejadores eram agrupados em unidades ou departamentos de planejamento, a partir dos quais pretendiam ditar o futuro do sistema e o curso da administrao. Ainda nos lembramos dos casos de planos centralizados que, de cima para baixo, ditavam at os detalhes da execuo do trabalho. Muitos casos so hoje lembrados como caricatura, mas a triste realidade que vrios dirigentes locais sofreram nas mos de planos que no compreendiam sua realidade e de planejadores arrogantes, distanciados da prtica. O planejamento deve ser feito pelos atores envolvidos na ao, e a figura do planejador, hoje em dia, deve ser vista como a de algum que atua como facilitador do processo. Cada vez mais as organizaes se do conta de que perfeitamente possvel apropriar-se dos conceitos e ferramentas do planejamento, bem como das vantagens decorrentes do envolvimento das pessoas nesse processo.

No existe a teoria ou o mtodo de planejamento

H uma vasta literatura sobre planejamento; h, tambm, uma vasta terminologia. Uma fantasia freqente que exista o mtodo de fazer planejamento. Todas as teorias e os mtodos no escapam muito do dilema de Alice: definir qual o futuro desejado, isto , aonde queremos chegar com o nosso sistema e como apont-lo naquela direo, ou seja, que programas e decises imple-

7
PLANEJAMENTO
EM SADE

mentar para preparar a instituio/sistema a direcionar-se para um determinado rumo e a produzir resultados que nos levem ao futuro desejado. Muitos autores fizeram largas digresses sobre essa coisa to simples, porque, obviamente, o jogo de foras, interesses e ideologias faz com que no seja sempre fcil definir esse norte e tampouco as formas de chegar l. O melhor mtodo aquele que melhor ajudar numa determinada situao. Veremos mais adiante que um mtodo bom para o planejamento operacional de um problema especfico de sade no se presta para o planejamento de nvel poltico. Da mesma maneira, um planejamento municipal que toma por base o mtodo do PES de Matus para a sua fase de anlise poltica sai bastante enriquecido quando a ele agregamos tcnicas de ERP ou do MAPP. O mtodo CENDES/OPS atualmente abandonado por sua baixa praticidade e seu mecanicismo legou-nos importantes conceitos sobre custo-benefcio das aes em sade ou, por exemplo, sobre a transcendncia social dos agravos sade. Em suma, pouco provvel que na prtica algum siga ipsis litteris um determinado mtodo; mais provvel que na seqncia do trabalho v incorporando diversos instrumentos de trabalho retirados de muitas partes.

Planejar no fazer uma mera declarao de intenes

DRUCKER (12) diz que o futuro, para acontecer, no depende de que algum o deseje com intensidade; requer decises e aes imediatas. O verdadeiro planejamento no uma lista de desejos ou boas intenes. Ele deve enunciar objetivos factveis e alcanveis, caso contrrio perder a credibilidade. Planejar exige a ousadia de visualizar um futuro melhor, mas no simplesmente sonhar grande. Exige maturidade para se acomodar s restries impostas pelo ambiente ou pelo grau de desenvolvimento da organizao. Alm disso, o planejamento obriga a selecionar as aes concretas necessrias para alcanar o objetivo desejado.

O que o planejamento deve ser

O planejamento um instrumento de gesto que promove o desenvolvimento institucional

Hoje em dia, fala-se muito em organizaes aprendizes, como instituies que esto constantemente permeveis a mudanas que as fazem desenvolverse de forma a melhor cumprir sua misso. O planejamento uma arma poderosa para apoiar o desenvolvimento e sofisticao administrativa das organizaes e dos sistemas. Promover uma cultura institucional em que os agentes esto habituados a refletir sobre a finalidade das aes empreendidas uma excelente forma de melhorar a qualidade e efetividade do trabalho. Na medida em que o planejamento educa os agentes sociais a analisar de forma sistemtica as organizaes, os sistemas e as variveis significativas do contexto, as necessidades e as possibilidades de atend-las, a pensar estrategicamente vis-

8
PLANEJAMENTO
EM SADE

lumbrando os rumos e caminhos possveis, ele exerce forte influncia sobre o compromisso das pessoas com os objetivos institucionais. Nas organizaes onde os funcionrios so introduzidos misso institucional, aos objetivos estratgicos e aos programas de trabalho, observa-se um maior compromisso com os resultados concretos do trabalho (por exemplo, com a satisfao dos usurios e com a resoluo efetiva dos problemas de sade), ao contrrio de organizaes onde os funcionrios somente se preocupam em cumprir as tarefas que lhes so destinadas (por exemplo, realizar tantas consultas por jornada de trabalho ou preencher de forma correta um formulrio). Assim sendo, o planejamento tambm uma forma de educao para a qualidade.

Planejar uma atitude permanente da organizao e do administrador

O planejamento no uma mera ferramenta de trabalho, uma coleo de tcnicas e frmulas que podem ser aplicadas a uma determinada situao. Planejar toda uma viso administrativa e envolve um variado nmero de atores sociais. Numa organizao como um hospital ou um centro de sade , pode envolver seus diretores, chefes de departamentos ou setores, profissionais prestadores de servios e, no raro, os prprios usurios ou clientes. Na administrao municipal, alm da equipe dirigente da Secretaria da Sade, pode envolver uma variada composio de atores sociais, representando a administrao municipal, o governo estadual, o conselho local de sade, outros representantes da sociedade civil, representantes dos prestadores de servios, etc. Nessas circunstncias, claro que o planejamento um processo poltico de busca dos pontos comuns das distintas vises de futuro e de acordos sobre as estratgias para alcan-los. Muitos dos grandes objetivos do sistema de sade so igualmente compartilhados por representantes de variadas correntes polticas; porm, a forma de atingi-los quase sempre varia muito e o cerne das disputas de poder. Aqueles que detm o poder num determinado momento obviamente tm mais chances de fazer prevalecer sua viso de futuro e seus mtodos para alcan-lo; mas, numa sociedade democratizada, auscultaro e faro acordos com seus oponentes e com os vrios segmentos da sociedade, at como forma de reduzir a incidncia de resistncias ao seu plano de trabalho. sobejamente sabido em administrao que a implementao de decises muito mais gil e eficiente quando as pessoas conhecem suas razes e origens e, em particular, quando tomaram parte na sua elaborao. Objetivos amplamente discutidos e em que h consenso so mais facilmente aceitos e compreendidos por aqueles que, de alguma forma, participaro da execuo das tarefas necessrias para atingi-los.

A maior riqueza do planejamento est no processo em si de planejar

Todos os que alguma vez se envolveram em um planejamento sabem que a sua riqueza est no processo de anlise e discusso que leva ao diagnstico, viso do futuro desejvel e factvel e ao estabelecimento dos objetivos e programas

9
PLANEJAMENTO
EM SADE

de trabalho. Adotado como prtica social, envolvendo uma ampla gama de atores da sociedade civil, o planejamento participativo exerce um forte poder de aglutinao de pessoas e grupos, os quais passam a compreender e conviver com os anseios dos outros atores sociais. A negociao entre grupos torna-se mais fcil e o compromisso de todos com a concretizao dos ideais fica muito ampliada. Dentro de organizaes, o planejamento participativo tem o poder de criar uma nova cultura de compromisso com a instituio. Tem-se observado que, em todas as organizaes e ambientes onde se estabeleceu o planejamento como uma prtica permanente de participao, desenvolveu-se uma cultura em que h maior compromisso das pessoas para com a instituio. Basicamente, planejar consiste em questionar e procurar responder s perguntas decorrentes desse questionamento, ou seja, o qu, por qu, como, quando, com quem e com o qu.

11
PLANEJAMENTO
EM SADE

CONCEITOS

ntes de entrar na discusso propriamente dita sobre o planejamento, introduziremos, de forma breve, alguns conceitos que embasam essa discusso. O objetivo deste captulo familiarizar o leitor com a linguagem que estar sendo utilizada nos captulos seguintes, nos quais sero abordados mtodos de anlise e planejamento do sistema de sade.

UM

CONCEITO AMPLIADO DE SADE

Durante muito tempo, predominou o entendimento de que sade era sinnimo de ausncia de doenas fsicas e mentais. Nesse sentido, os servios de sade privilegiaram na sua organizao a ateno mdica curativa. A Organizao Mundial de Sade define que sade o completo bem-estar fsico, mental e social e no a simples ausncia de doena. Essa definio aponta para a complexidade do tema, e a reflexo mais aprofundada sobre seu significado nos leva a considerar a necessidade de aes intersetoriais e interdisciplinares no sentido de criar condies de vida saudveis. Atualmente, senso comum entre a populao e os militantes desse setor que o processo sade-doena um processo social caracterizado pelas relaes dos homens com a natureza (meio ambiente, espao, territrio) e com outros homens (atravs do trabalho e das relaes sociais, culturais e polticas) num determinado espao geogrfico e num determinado tempo histrico (1). A garantia sade transcende, portanto, a esfera das atividades clnico-assistenciais, suscitando a necessidade de um novo paradigma que d conta da abrangncia do processo sade-doena. Nesse sentido, a promoo sade aglutina o consenso poltico em todo o mundo e em diferentes sociedades como paradigma vlido e alternativo aos enormes problemas de sade e do sistema de sade dos pases (2). A carta de intenes da Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, Canad, em 1986, denominada Carta de Ottawa, assim define a promoo sade:

12
PLANEJAMENTO
EM SADE

...o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao no controle desse processo. Para atingir um estado de completo bemestar fsico, mental e social, os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente... Assim, a promoo sade no responsabilidade exclusiva do setor da sade, e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bem-estar global. (10) A Carta de Ottawa advoga que a sade constitui o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, e que somente atravs das aes de promoo que as condies e recursos fundamentais para a sade se tornam cada vez mais favorveis. Considera que esses recursos so (6): paz: reduo da violncia; habitao: condies dignas de moradia, tanto em relao ao espao fsico quanto ao assentamento legal; educao: cumprimento do ensino compulsrio, reduo da evaso escolar e reviso da qualidade de ensino; alimentao: garantia de poltica municipal de gerao e de mecanismos de troca de produtos alimentcios e, principalmente, garantia de alimento na mesa da famlia; renda: a gerao de renda para todos e com volume compatvel com a vivncia; ecossistema saudvel: ar salubre; gua potvel disponvel 24 horas por dia; alimentos existentes em quantidade suficiente e de boa qualidade; recursos renovveis: o mais importante o prprio homem, que se renova cada vez que se recupera de um mal-estar... Os servios de sade devem estar aptos para atender o homem em todos os seus nveis de complexidade, seja com recursos prprios ou em parceria com outros municpios; justia social e eqidade: a iniqidade caracterizada pela diferena de velocidade com que o progresso atinge as pessoas... avaliada indiretamente pela rea geogrfica em que o cidado reside. Dessa forma que se busca, atravs do esquadrinhamento do municpio em territrios homogneos, observar os determinantes e suas conseqncias ao bem-estar. A promoo da eqidade feita pela reduo dos efeitos nocivos salubridade e pelo reforo dos fatores positivos. A essa Conferncia seguiram-se outras trs que aprofundaram o conceito de promoo sade. Assim, a Declarao de Adelaide (Austrlia, 1988), a Decla-

13
CONCEITOS

rao de Sundsvall (Sucia, 1991) e a Declarao de Bogot (Colmbia, 1992) reforam a crtica organizao dos servios de sade, reafirmando sua responsabilidade no desenvolvimento de aes de promoo, alm da oferta de servios clnicos e de urgncia (10). Nos captulos seguintes, sero abordados mtodos de planejamento e anlise da situao de sade, que podero ser aplicados a um dado territrio, seja local, regional ou municipal, coerente com o conceito de sade e as consideraes aqui apresentadas.

QUE PLANEJAR

Planejar a arte de elaborar o plano de um processo de mudana. Compreende um conjunto de conhecimentos prticos e tericos ordenados de modo a possibilitar interagir com a realidade, programar as estratgias e aes necessrias, e tudo o mais que seja delas decorrente, no sentido de tornar possvel alcanar os objetivos e metas desejados e nele preestabelecidos. Merhy define planejamento como o modo de agir sobre algo de modo eficaz (4). Para Levey e Loomba (13), planejamento o processo de analisar e entender um sistema, avaliar suas capacidades, formular suas metas e objetivos, formular cursos alternativos de ao para atingir essas metas e objetivos, avaliar a efetividade dessas aes ou planos, escolher o(s) plano(s) prioritrio(s), iniciar as aes necessrias para a sua implantao e estabelecer um monitoramento contnuo do sistema, a fim de atingir um nvel timo de relacionamento entre o plano e o sistema. (Os grifos so nossos) No setor da sade, o planejamento o instrumento que permite melhorar o desempenho, otimizar a produo e elevar a eficcia e eficincia dos sistemas no desenvolvimento das funes de proteo, promoo, recuperao e reabilitao da sade. O planejamento nesse setor surge na Amrica Latina na dcada de 60 com o mtodo CENDES-OPS de Programao em Sade. Nele se prope uma metodologia de gerenciamento da escassez de recursos, de modo a desenvolver aes com maior efetividade. Em suma, frente impossibilidade, nos pases subdesenvolvidos, de atender simultaneamente ao conjunto de necessidade de sade, o CENDES-OPS estabeleceu uma srie de critrios para orientar a interveno sobre um problema e no sobre outro, no sentido de otimizar os recursos existentes. Estabeleceram-se, assim, critrios objetivos que orientavam e legitimavam a eleio de prioridades, com base em padres econmicos e tcnicos. Privilegiava-se a interveno sobre os problemas que respondiam melhor tecnologia existente, queles mais expressivos numericamente e cuja soluo teria uma suposta ao em outros setores da sociedade. O mtodo CENDES-OPS teve o mrito de, pela primeira vez, trazer para as mesas de discusses do setor da sade a preocupao com o uso eficiente dos recursos pblicos, atravs de uma cuidadosa anlise de prioridades e do clculo prvio dos resultados esperados com o uso de cada instrumento de ao.

14
PLANEJAMENTO
EM SADE

As primeiras crticas ao mtodo surgem no incio dos anos 70 e referem-se sua desvinculao com a produo de polticas na sociedade e com a historicidade dos atores envolvidos e ao seu carter prescritivo e normatizador. A partir dos questionamentos que o mtodo sofreu ao longo desses anos, outras alternativas de planejamento do setor da sade tm sido apresentadas. Destacam-se o Pensamento Estratgico em Sade, de Mario Testa, e o Planejamento Estratgico Situacional (PES), de Carlos Matus.

PLANEJAR

E GERENCIAR

Gerenciar funo administrativa da mais alta importncia o processo de tomar decises que afetam a estrutura, os processos de produo e o produto de um sistema. Implica coordenar os esforos das vrias partes desse sistema, controlar os processos e o rendimento das partes e avaliar os produtos finais e resultados. Numa organizao, o gerente se responsabiliza pelo uso efetivo e eficiente dos insumos, de forma a traduzi-los em produtos (servios, por exemplo) que levam a organizao a atingir os resultados que se esperam dela. O planejamento um processo que depende fundamentalmente de conhecer intimamente a situao atual de um sistema e definir aquela a que se pretende chegar. O plano, portanto, constitui-se no detalhamento do processo de mudana entre a situao atual e a desejada, sendo o gerente o responsvel por executar essa tarefa. possvel gerenciar sem planejar ? Sim; em princpio, aparentemente possvel gerenciar sem planejar. Um gerente pode coordenar o trabalho de um sistema e manter a sua homeostase, isto , obter um produto positivo em termos de uso eficiente dos insumos e recursos disponveis para esse sistema, sem ter uma viso de como conduzir o sistema a um ponto mais alto de desenvolvimento. como ter um motorista conduzindo bem um carro, obedecendo a todas as regras de trnsito e sabendo utilizar-se do potencial do carro, mas que no sabe para onde quer ir. Isto , ele no tem plano; simplesmente administra o status quo. No raro, encontramos no setor da sade pessoas que fazem o papel de gerentes eficientes, mas cujo objetivo apagar incndios e fazer a mquina funcionar. Como j havamos apontado, apropriado e necessrio destacar, neste momento, o que o plano no : no uma receita feita por uma nica pessoa; no uma camisa-de-fora; no permanente ou imutvel. necessrio ter sempre em mente que o mundo contemporneo se caracteriza por processos muito intensos e constantes de mudana, seja pela ao do ser humano sobre os fatores ambientais, seja pela busca de maior bem-estar. As alteraes de ordem social, econmica e tecnolgica exigem grande habilidade dos gestores para acompanh-las e evitar a obsolescncia(8). Portanto,

15
CONCEITOS

imprescindvel manter um olhar crtico e constante sobre o que foi planificado inicialmente e propor as estratgias adequadas nova situao. Assim, esse processo tambm exige do gerente um leque de habilidades que permitam viabilizar solues imediatas aos problemas emergentes e de complexidade varivel. Entre elas, podemos incluir criatividade, flexibilidade, viso, liderana, autoridade, destemor de correr riscos e ousadia de inovar. Essas habilidades devem se somar aos conhecimentos especficos em administrao; muitas vezes, isso fica relegado em favor da confiana pessoal ou do destacado desempenho tcnico do indivduo como profissional de sade. Bons mdicos e enfermeiras (geralmente esses so os profissionais designados para assumir o papel de gerente) no so, necessariamente, bons administradores, uma vez que sua formao voltada ao cumprimento de tarefas especficas. A prtica tem demonstrado que os profissionais sem formao prpria para a gerncia, geralmente, no tm sensibilidade para as tarefas caractersticas dessa funo, o que constitui um empecilho ao seu bom desempenho como dirigente. Por outro lado, uma bagagem adequada de conhecimentos e habilidades contribui para que as pessoas que ocupam esses cargos desenvolvam maior autoconfiana e ajudem a criar um clima organizacional positivo de segurana e credibilidade no xito do futuro (8).

PENSAR

ESTRATEGICAMENTE

A realidade muda muito e rapidamente, alm de ser pouco previsvel. Os planos, conseqentemente, valem muito pouco, ou melhor, sua validade limitada ao momento especfico de sua coerncia com a realidade. Por isso o processo de planejamento deve englobar a capacidade de produzir tantos planos quantos necessrios quando a realidade muda. O planejamento a ferramenta que nos possibilita alcanar um ponto desejado no futuro, atravessando um caminho desconhecido entre o presente e o momento almejado. Esse processo nos permite tornar concreto esse caminho, mediante a anlise das nuances da atual situao, da avaliao dos recursos disponveis, sejam polticos, econmicos ou cognitivos, e da nossa atitude em relao ao plano que os atores que dominam esses recursos fazem, seja de apoio, oposio ou indiferena. Essa anlise dever viabilizar o clculo das aes mais adequadas para atingirmos nossos propsitos. Certamente, sempre haver distintas opes de agir no sentido de lograr nossos objetivos, porm algumas mais factveis que outras, seja pela viabilidade de recursos, ou pela oportunidade de desenvolver a ao, ou pelo prazo em que os resultados sero obtidos. E nesse sentido que se planeja, para explicar cada uma das possibilidades e analisar suas respectivas vantagens e desvantagens (4). Assim, devemos ter sempre em mente que toda a energia aplicada no planejamento do funcionamento dos servios de sade deve convergir para gerar resultados e no apenas produtos. Isto , quando planejamos o funcionamento de uma unidade do sistema municipal de sade, com programas de atendi-

16
PLANEJAMENTO
EM SADE

mento a grupos de risco especficos, por exemplo, o objetivo no as consultas produzidas, mas, sim, o resultado que esses procedimentos tero sobre a sade dos indivduos e o impacto que as aes planejadas tero sobre os indicadores de sade da populao.

NVEIS

DE PLANEJAMENTO

Podemos entender que o planejamento se d em trs nveis, segundo o grau de complexidade do processo de tomada de decises, o nvel hierrquico no sistema em que esse processo ocorre e a amplitude das decises decorrentes: planejamento normativo ou de polticas; planejamento estratgico; planejamento ttico/operacional. O planejamento de polticas responsabilidade do nvel central do sistema; no caso do setor da sade, de competncia do secretrio municipal. Segundo Dever (2), destinado a promover mudanas sociais deliberadas ou pretendidas projetadas para o futuro. Como possvel perceber, nesse nvel de planejamento ser necessrio lidar com os distintos interesses de diferentes atores sociais e sua postura em relao ao plano, de oposio, indiferena ou adeso. O planejamento estratgico indica os meios estratgias pelos quais se julga que seja possvel atingir as metas desejadas de mdio e longo prazo; define a estrutura sistmica para a ao organizacional e as medidas de efetividade indicadores para anlise dos resultados. Ao definir essas estratgias, fornece a estrutura para o planejamento operacional, que, como veremos, dever prever todo o detalhamento para sua implementao, assim como o dimensionamento da estrutura necessria e o clculo dos insumos. O planejamento operacional, como seu nome j diz, refere-se ao desenvolvimento de aes (planos) que permitam organizar a execuo das estratgias planejadas em outro nvel de planejamento. Indica como colocar em prtica as aes previstas. Em nosso setor, utiliza-se esse tipo de planejamento na execuo dos programas de assistncia sade por exemplo, o programa para controle da hipertenso. Independentemente do modelo adotado para o planejamento das polticas de sade ou das estratgias de interveno, o planejamento operacional mostra-se coerente e necessrio para organizar a fase de implantao. No ltimo captulo deste manual ser abordado esse tipo de planejamento com mais detalhes.

TERRITRIO
importante lembrar que est sendo adotado neste manual um conceito de territrio coerente com o mtodo de planejamento sugerido. Sendo assim, no compreendido apenas como um espao geogrfico, mas, sim,

17
CONCEITOS

como o local em que se d o processo de vida da comunidade, a interao de distintos atores sociais com qualificaes sociais, econmicas, culturais, polticas, epidemiolgicas e histricas distintas.

MICROREA

DE RISCO

Define-se uma microrea de risco como a rea de menor extenso territorial onde possvel afirmar que a populao tem condies de vida homogneas.

A INFORMAO

COMO INSUMO PARA O PLANEJAMENTO

S possvel planejar tendo conhecimento do sistema sob nosso comando e do contexto em que ele se insere. O sucesso do planejamento, ou seja, a efetividade dos resultados mantm relao direta com a qualidade das informaes. Na sade, as informaes necessrias dizem respeito tanto caracterizao dos equipamentos unidades de atendimento como das pessoas que os utilizam. Dispe-se de uma srie de indicadores e tcnicas que permitem estimar a quantidade de consultas, procedimentos, internaes e exames demandados ao sistema de sade por uma certa clientela e calcular a capacidade instalada necessria dos servios para garantir aquele atendimento. Em relao aos servios, permitem calcular a capacidade instalada atual. Esses dados do suporte anlise da adequao do sistema s necessidades da clientela. No captulo que aborda o planejamento operacional sero apresentados alguns desses parmetros. A epidemiologia tem sido uma ferramenta bastante utilizada para definir as necessidades de sade e auxiliar o planejamento dos servios. de vital importncia constituir dentro da Secretaria Municipal da Sade um servio de informaes em sade que sistematize dados demogrficos, de morbidade e mortalidade, num grau de desagregao cuja anlise alimente o processo de planejamento e tomada de decises do gestor local. No prximo captulo, iremos aprofundar um pouco mais essa questo e introduzir uma metodologia de anlise das necessidades de sade.

19
PLANEJAMENTO
EM SADE

FAZENDO UM DIAGNSTICO DA SITUAO DE SADE DA POPULAO E DOS SERVIOS DE SADE

planejamento e o gerenciamento de um sistema de sade dependem de um conjunto de informaes adequadas que orientem o planejador quanto s necessidades de sade da populao e a ordem de prioridade dessas necessidades, assim como da oferta de servios existentes e sua capacidade de atendimento. Essas informaes devem expressar as diferentes caractersticas que evidenciam as condies de vida dessa populao, sejam culturais, sociais, econmicas e epidemiolgicas, e que so responsveis pela gerao de suas demandas de sade. Para que essa anlise se viabilize, necessrio dispor de dados que sejam bastante especficos em relao aos diversos grupos populacionais que se pretende atingir. Essa tem sido uma tarefa difcil, pois os dados, normalmente, esto disponveis nos municpios num grau de desagregao que no o suficiente para permitir distinguir essas diferenas. Dados demogrficos e epidemiolgicos coletados rotineiramente pelos rgos oficiais, como das secretarias estaduais de sade e do IBGE, nos do, simplesmente, uma idia genrica do perfil demogrfico e epidemiolgico em relao ao total de indivduos. A crtica que deve ser feita aos resultados dessas anlises, base de clculo dos coeficientes e indicadores de sade, em relao aparente homogeneidade de condies que se imputa a uma dada populao e igualmente em relao s necessidades demandadas aos servios de sade. Esse fato vem mascarar as desigualdades s vezes gritantes nas condies de vida e sade da populao, obstruindo a identificao de objetivos operacionais e alvos bem especficos. possvel conhecer a distribuio da populao segundo nvel de renda, idade, grau de escolaridade e causas de morte numa regio da cidade. Podemos afirmar que essas informaes compem o perfil do universo dos indivduos residentes naquele territrio? Sabemos que no. At mesmo numa rea

20
PLANEJAMENTO
EM SADE

geogrfica pequena como a de um bairro, por exemplo, possvel verificar a existncia concomitante de favelas e de condomnios de luxo. Como podemos, ento, concluir que as necessidades de sade dessas pessoas possam ser semelhantes? Qual o impacto que tero as aes planejadas sob essa tica? Estaremos desperdiando recursos? E o nosso cliente, ficar satisfeito? Qual o saldo poltico da administrao municipal? Responder a essas questes significa reconhecer a diversidade, o direito do cidado a ter atendidas suas necessidades e, em relao aos servios, a otimizao dos recursos, a eficincia das aes. No devemos nos esquecer de que no setor da sade gerenciamos recursos escassos para necessidades ilimitadas. Gerenciar esses recursos de forma adequada nos remete responsabilidade de planejar adequadamente, de modo que os objetivos operacionais convirjam em direo realidade sanitria dos cidados que utilizam esses servios. A seguir, abordaremos com detalhes uma metodologia que, pelas caractersticas que rene, se mostra pertinente para o momento de anlise das condies de sade e o gerenciamento de sistemas locais, sob a tica da vigilncia sade e do Planejamento Estratgico Situacional.

ESTIMATIVA RPIDA PARTICIPATIVA

A Estimativa Rpida Participativa ( ERP) um mtodo que apia o planejamento participativo no sentido de contribuir para a identificao das necessidades de sade de grupos distintos, inclusive daqueles menos favorecidos, a partir da prpria populao, em conjunto com os administradores de sade. Esse mtodo de anlise rene algumas vantagens: simplicidade; baixo custo; rapidez; informaes especficas de populaes definidas. Apia-se em trs princpios: coletar dados pertinentes e necessrios; coletar informaes que reflitam as condies locais e as situaes especficas; envolver a comunidade na definio de seus prprios problemas e na busca de solues. Permite dessa forma conciliar o conhecimento terico com o saber prtico, de modo a facilitar ao tomador de deciso desenvolver o planejamento local em conjunto com a prpria comunidade que recebe e avalia o servio.

21
DIAGNSTICO
DA SITUAO DE SADE

O mtodo
A ERP propicia a identificao das condies de vida da populao do municpio e a maneira como ela se distribui pelo territrio. Sua importncia maior reside no fato de evidenciar os problemas que afetam a populao e seus determinantes sociais, econmicos e ambientais. Apresenta como resultado um mosaico de necessidades especficas a determinados grupos populacionais. Esse recorte, a partir das informaes coletadas, transportado para o mapa do territrio, permite e orienta sua diviso em reas menores denominadas microreas de risco. Conforme discutido no manual Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao, o conceito deste tem diferentes acepes. Vamos adotar, neste manual, a mesma opo feita no outro, pela concordncia poltica com os mtodos de anlise e planejamento aqui apresentados. Sendo assim, entende-se que os Distritos Sanitrios compreendem a definio de um certo espao geogrfico, populacional e administrativo em consonncia com as instncias de coordenao do sistema de sade que lhe corresponde. importante destacar que esse conceito traduz a poltica que alicera a implantao dos DS como um processo social em construo, onde sero gestacionadas as mudanas das prticas sanitrias, no sentido de atender s necessidades de sade dessa populao e em permanente negociao com os atores sociais envolvidos nesse processo. Pressupe, portanto, o compartilhamento de informaes, o respeito pelo saber do outro e a elaborao de um planejamento participativo. O mtodo se fundamenta na anlise da distribuio espacial das caractersticas scio-econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas. Isso muito importante, porque auxilia a identificao das particularidades e evidencia as reas de maior prioridade, permitindo orientar o planejamento das aes de sade realizadas pela administrao municipal segundo a especificidade de cada microrea, de modo que os resultados alcanados venham a ser mais efetivos. A estimativa rpida trabalha, fundamentalmente, com trs fontes de dados: registros escritos, tanto de fontes primrias quanto de secundrias; entrevistas com informantes-chave; observao de campo. Para garantir o sucesso da pesquisa preciso fazer um planejamento cuidadoso de todas as etapas, realizar uma seleo criteriosa dos informantes-chave e zelar pela coordenao do trabalho de campo.

Recomenda-se organizar a ERP em trs etapas (11):

1. Um momento inicial de organizao dos detalhes e das demais etapas da

pesquisa: coleta e sistematizao dos dados das diferentes fontes; preparao dos questionrios; seleo e treinamento dos pesquisadores; organizao da

22
PLANEJAMENTO
EM SADE

explorao do campo. importante coletar todos os dados existentes no municpio relacionados ao perfil demogrfico censo e epidemiolgico da populao e, tambm, os registros das empresas pblicas sobre a estrutura urbana existente abastecimento de gua, rede de esgotos, fornecimento de energia eltrica, instalaes telefnicas, pavimentao de ruas, oferta de equipamentos de sade e educao.

2. Sistematizao da rea: para facilitar a observao do territrio aconselhvel que primeiro se percorra a rea munido de um mapa. Esse reconhecimento inicial dar uma idia, mesmo que superficial, importante para uma diviso emprica em microreas, que na prxima etapa ser aprimorada. Sem isso, o trabalho de observao de campo propriamente dito se torna mais difcil, assim como a diviso do territrio. Essa diviso inicial dever orientar a distribuio das equipes em campo para a observao e entrevistas, assim como para a anlise dos dados estatsticos. 3. Trabalho de campo: realizar a observao do territrio e as entrevistas com os informantes-chaves.

Como aplicar a ERP

I Escolha da equipe 1. Deve-se dar preferncia formao de uma equipe multissetorial. A possibilidade de mesclar indivduos de setores distintos sade, saneamento, habitao, educao, por exemplo enriquecer o trabalho, pelo fato de propiciar uma anlise da situao sob distintos pontos de vista.

2. importante que os membros da equipe tenham algumas habilidades (11):

determinao para descobrir e examinar registros escritos; disposio de aprender da gente do local e dos recursos locais; ouvir atentamente durante as entrevistas e as conversas informais; ateno e sensibilidade a tudo o que possa ser observado; uso do bom senso na anlise das informaes.

II Escolha dos informantes-chaves Identificar indivduos que por sua insero na comunidade sejam capazes de representar os pontos de vista da coletividade.

1. Sugesto de informantes: funcionrios da sade formais e informais benzedeiras, curandeiros , professores, crecheiras, lderes comunitrios, dono da farmcia local, moradores antigos, moradores que participam ativamente da vida da comunidade. 2. necessrio estar atento situao e organizao de cada territrio para definir, em cada caso particular, o elenco de informantes adequado.

23
DIAGNSTICO
DA SITUAO DE SADE

III Desenvolver um cronograma 1. Programar o tempo que se julga necessrio, em dias ou semanas, para:
seleo dos membros da equipe; treinamento dos membros da equipe; anlise dos dados existentes; reconhecimento inicial do campo; elaborao dos questionrios; seleo dos informantes-chave; aplicao dos questionrios; observao de campo; anlise do conjunto de dados coletados das distintas fontes; definio das microreas de risco e das necessidades de sade.

2. Organizar essas atividades na seqncia ideal sugerimos a ordem apresentada neste manual e ordenadas no tempo. Isso permitir saber quanto tempo ser dispensado a essa atividade.

IV Elencar os dados pertinentes anlise 1. Dados sobre a comunidade: composio, movimentos migratrios, organizao comunitria.

2. Descrio do ambiente: fsico, scio-econmico, distribuio dos problemas

de sade.

3. Avaliao dos servios e de suas condies: tipos de servios existentes sade, educao, centros sociais, creches , condies de acesso e suficincia da oferta em relao demanda. 4. A equipe de trabalho dever discutir o que considera relevante investigar, para que se acrescente isso ao rol de dados a serem coletados. necessrio ressaltar que essa pesquisa deve respeitar a especificidade da necessidade de cada municpio, territrio ou microrea.
V Fontes de dados 1. Censo: analisar com cautela os dados censitrios em relao ao territrio. Considerar o impacto dos movimentos migratrios externos de outros municpios ou de outros Estados e os internos. Esses movimentos costumam ser mais significativos em municpios de grande porte, particularmente aqueles que, por seu perfil scio-econmico, atraem pessoas de fora com a expectativa de ascenso social. Ou, contrariamente, aqueles que favorecem o xodo

24
PLANEJAMENTO
EM SADE

para outros municpios mais atrativos em relao oferta de empregos e possibilidade de melhoria das condies de vida. Algumas polticas pblicas municipais tambm podem propiciar movimentos migratrios internos, como, por exemplo, construes de vias de acesso inter ou intramunicipais quando associadas desocupao do solo. Populaes de baixa renda, quando obrigadas a se transferir para outro local, geralmente passam para uma condio social pior, ocupando a periferia da periferia, disputando os recursos escassos, com a agravante do desconhecimento dos recursos do novo territrio e da desagregao social no novo ambiente. Tais movimentos no ficam evidenciados nos dados censitrios, sendo necessrio provocar o comentrio das lideranas locais ou mesmo dos informantes-chaves.

2. Relatrios e outros documentos (11):

registros de planejamento municipal; gastos oramentrios; pesquisas realizadas; registros histricos; registros de hospitais e/ou unidades de sade do municpio; registros de outras secretarias Habitao, Meio Ambiente, Educao, Servios Sociais; outros documentos disponveis.

VI Observao de campo Fazer as anotaes no ato da observao e a anlise no mesmo dia. A observao de campo tem uma tcnica peculiar nesse mtodo de pesquisa. Cada dia deve ser previamente planejado, de acordo com as observaes do dia anterior e as pistas das entrevistas que vo sendo realizadas. O objetivo do trabalho de campo o delineamento das fronteiras das microreas de risco e a definio desses riscos. Compete s duplas de entrevistadores, ao trmino do trabalho de campo do dia observao e entrevistas analisar os dados coletados, classific-los em tipologias e organizar a continuidade do trabalho para o dia seguinte. As notas de observao dizem respeito s impresses que o pesquisador tem durante a observao de campo referente aos itens do roteiro. So, portanto, subjetivas.

1. Examinar o ambiente fsico da rea: caractersticas locais de infra-estrutura

urbana rede de esgoto, arruamento, limpeza urbana, condies de habitao.

2. Perfil dos moradores: scio-econmico, cultural, nvel de escolaridade,

demogrfico, epidemiolgico e o que mais se julgar importante.

25
DIAGNSTICO
DA SITUAO DE SADE

3. Examinar os tipos de servios pblicos oferecidos: quanto acessibilidade,

qualidade, adequao demanda.

4. Atitudes dos informantes em relao entrevista: se o entrevistado transmite sinceridade ou se parece ter algum interesse em manipular a entrevista em favor de interesses de grupos agenda oculta.

VII Elaborao dos questionrios O modelo indicado pelo mtodo o de roteiro de entrevista semi-estruturada. Considera-se um modelo muito apropriado para obter o tipo de informao que se pretende, ou seja, uma orientao quanto ao tipo de problema e sua causalidade e no somente a quantificao dos fenmenos. A entrevista semi-estruturada constitui-se de um guia roteiro que orienta o entrevistador em relao s questes consideradas relevantes investigao e que no devem ser esquecidas. Porm, tudo se passa como se fosse uma conversa informal, em que o entrevistado deve ser deixado vontade para comentar o tema abordado. nesse contexto que podem, inclusive, ser abordadas pelo informante questes no pensadas pela equipe tcnica. O entrevistador deve estar atento s surpresas e dar corda ao informante quando o assunto parecer pertinente. Deve-se ter sempre em mente que o objetivo da entrevista no conhecer a opinio pessoal do entrevistado, mas apreender seu conhecimento sobre o territrio.

1. Cada questo deve focar uma nica idia. 2. A questo deve ser simples e objetiva. 3. Evitar palavras que possam induzir ou influenciar a resposta, como: Voc
no acha que..., No verdade que...

4. Usar linguagem acessvel ao entrevistado, evitar termos tcnicos. 5. Dados de identificao: data, local (microrea hipottica), nome, idade, ocupao, tempo de residncia, insero na comunidade.

6. Dados sobre o territrio: sugere-se que sejam elaborados pelo conjunto dos membros da equipe da ERP. No h uma receita pronta do roteiro; ele deve ser moldado a cada territrio. Independentemente disso, recomenda-se que se incluam algumas questes gerais, como referncias histricas, caractersticas do solo, do meio ambiente, scio-econmicas e polticas, necessidades de sade, doenas identificadas e riscos percebidos. 7. Perfil dos entrevistadores:
nvel profissional mdio ou superior; se possvel, com experincia prvia;

26
PLANEJAMENTO
EM SADE

boa comunicao; motivao para o trabalho de campo; capacitao fsica para caminhar no campo.

VIII Anlise dos dados 1. Identificao das categorias: agrupar as respostas a cada questo segundo sua semelhana. Por exemplo, em relao a uma priorizao da comunidade quanto falta de coleta pblica de lixo, podemos encontrar respostas do tipo os moradores jogam o lixo nos terrenos porque desconhecem os riscos que isso causa sua sade; o caminho de coleta no consegue passar em determinada regio porque as ruas so muito estreitas; algumas caambas de coleta ficam muito distantes das residncias, construdas no alto do morro; o lixo produzido no cabe nas caambas do centro; a coleta feita duas vezes por semana. Essas respostas podem ser agrupadas nas categorias: informaes de sade, falta de infra-estrutura de limpeza pblica. A definio das categorias deve ser compartilhada pelos membros da equipe. No necessrio analisar todos os questionrios para definir as categorias. Lembrar-se de que elas devem ser coerentes com o objetivo que motivou a elaborao da questo.

2. Classificao das respostas: uma vez definidas as categorias, devem ser lidos os questionrios e fazer a classificao das respostas. 3. Interpretao das descobertas:
tomar a deciso sobre a necessidade de fazer outras entrevistas; confrontar os resultados das entrevistas e da observao de campo com os dados dos registros. Se houver diferenas gritantes, o grupo dever definir o estudo a ser feito e a metodologia mais apropriada para elucidar a questo; analisar os dados de cada categoria, condens-los em documento final que contenha as principais concluses e submet-lo aprovao da equipe.

IX Desenvolvimento de um plano de ao

1. Definio de prioridades. 2. Identificao e planejamento de pesquisas consideradas necessrias ao

processo.

3. Monitorao e avaliao.

27
PLANEJAMENTO
EM SADE

MTODOS DE PLANEJAMENTO

seguir, iremos introduzir como proposta para o planejamento do setor da sade o Mtodo de Planejamento Estratgico Situacional Mtodo PES. A adoo do PES neste manual se justifica pela sua coerncia com os conceitos e abordagem anteriores, referentes ao processo social em que se produz e contextualiza a sade na sociedade. Contrariamente ao planejamento tradicional, dito normativo, o Mtodo PES trabalha com a complexidade da realidade e admite que no h um conhecimento nico e que a explicao da realidade depende da insero de cada ator que participa do problema, sendo assim parcial e mltiplo. O outro diferencial que apresenta em relao ao mtodo tradicional a abordagem de outras dimenses alm da econmica, como poder, capacidade administrativa e conhecimento (7). Esse sistema constitui-se da combinao de trs mtodos de planejamento: o PES, o ZOPP e o MAPP. A escolha de um ou outro desses mtodos deve considerar o nvel no qual se pratica o planejamento, a natureza do trabalho, a complexidade dos problemas e a capacidade de governo. Neste manual, optamos por abordar sucintamente o PES, a ttulo de apresentao do mtodo, que sugerimos aplicar ao planejamento estratgico do sistema de sade em municpios de mdio e grande porte. Isso porque esse mtodo responde fundamentalmente s questes de ordem poltica, com envolvimento de outros atores alm daqueles diretamente relacionados com as aes de assistncia sade, como, por exemplo, representantes da sociedade civil, empresrios, polticos, secretrios da Sade e prefeitos de outros municpios, etc., o que faz com que o jogo tenha, naturalmente, fortes matizes polticos e, portanto, maior complexidade na negociao. J o MAPP, apresentado mais detalhadamente, aplica-se planificao tticooperacional de unidades, de sistemas locais menos complexos, ou de programas especficos de ao. Acreditamos que a aplicao do MAPP mais perti-

28
PLANEJAMENTO
EM SADE

nente a sistemas municipais de cidades de pequeno porte e situaes de menor complexidade. Cabe ressaltar que os mtodos aqui apresentados guisa de contribuio no devem ser tomados como verdade absoluta. Em que pese a sua alta potncia para o enfrentamento dos problemas de sade, o gestor no deve se considerar escravo dos mtodos, mas, sim, estar acima deles e utiliz-los de forma coerente com sua realidade local, como ferramentas que so. Carlos Matus, autor do PES e do MAPP, alerta para o fato de no ser adequada nem prtica a adoo do mesmo mtodo de planejamento para os diferentes nveis do sistema. Recomenda que se combinem mtodos distintos, conforme o nvel de hierarquia e de complexidade dos problemas.

29
PLANEJAMENTO
EM SADE

PLANEJAMENTO ESTRATGICO SITUACIONAL PES

mtodo PES , segundo Matus, particularmente potente para o nvel de direo central, onde se enfrentam problemas de alta complexidade. Ainda segundo esse autor, o mtodo MAPP combina simplicidade e potncia, porm para enfrentar poucos problemas de baixa interao e baixa complexidade, onde domina o processo prtico-operacional, sendo, ento, bastante adequado para a planificao de aes regionais e locais.

MTODO

Para melhor abordar este tema, inicialmente mostramos o quadro extrado de Matus, que compara as diferenas entre o planejamento tradicional e o Planejamento Estratgico Situacional (5).
Quadro 1 Algumas caractersticas que diferenciam o planejamento tradicional do PES
PLANEJAMENTO TRADICIONAL PES

Determinista (predies certas) Objetivo (diagnstico) Predies nicas Plano por setores Certeza Clculo tcnico Os sujeitos so agentes Sistema fechado (metas nicas) Teoria do controle de um sistema

Indeterminista (predies incertas) Subjetivo (apreciao situacional) Vrias apostas em cenrios Plano por problemas Incerteza e surpresas Clculo tecnopoltico Os sujeitos so atores Sistema aberto (vrias possibilidades) Teoria da participao em um jogo

Fonte: O Mtodo PES Roteiro de Anlise Terica (material elaborado para o curso Governo e Planejamento FUNDAP Fundacin Altadir).

30
PLANEJAMENTO
EM SADE

Matus advoga que o planejamento tradicional impotente para lidar com a complexidade da realidade social, por ter sido concebido com princpios deterministas, em que o clculo se baseia na predio e no considera a capacidade de planejamento de outro ator nem a ocorrncia de surpresas ou a existncia de incertezas, enquanto a realidade um sistema complexo de incerteza dura, com problemas quase-estruturados (quadro 2). Chama-se de incerteza dura pela precariedade de previso do futuro, uma vez que, dada a complexidade do contexto de um determinado problema, o leque de desdobramentos, assim como as conseqncias das atitudes do gestor, so inmeros: alguns conhecidos, outros possveis de prever e grande parte desconhecidos. Alm disso, h situaes inimaginveis que ocorrem no meio de um processo e que freqentemente pegam de surpresa o gestor menos avisado, os chamados incndios, e at mesmo os acidentes e as catstrofes naturais. O mtodo nos reporta a encarar a realidade com todas essas nuances em que, obviamente, no possvel trabalhar com relaes diretas de causa e efeito, pelo que acabamos de expor.
Quadro 2 Modelos de sistemas e suas principais caractersticas
MODELOS DE SISTEMAS CARACTERSTICAS TIPO DE PROBLEMA

I Determinista puro

II Estocstico

Um s passado, um s futuro, segue somente leis. A predio exata possvel. Ex.: movimento de um astro em rbita. Segue leis probabilsticas, a cada possibilidade associada uma probabilidade conhecida. Ex.: leis de Mendel sobre hereditariedade. As possibilidades podem ser enumeradas, mas no possvel atribuir-lhes uma probabilidade objetiva. Ex.: no jogo do coelho num crculo de 10 casinhas, sabe-se o nmero de possibilidades, mas no a probabilidade de ele entrar em cada casa. Somente algumas possibilidades podem ser enumeradas e no possvel atribuir nenhuma probabilidade objetiva. Ex.: qualquer prognstico sobre o futuro dentro do contexto social.

Bem-estruturado

Bem-estruturado

III Incerteza quantitativa

Bem-estruturado

IV Incerteza dura

Quase-estruturado

Fonte: O Mtodo PES Roteiro de Anlise Terica (material elaborado para o curso Governo e Planejamento FUNDAP Fundacin Altadir).

31
PLANEJAMENTO
ESTRATGICO SITUACIONAL

O PES mostra-se adequado para lidar com os problemas quase-estruturados 1 dos sistemas de incerteza dura, por respeitar os requisitos bsicos necessrios ao planejamento em sistemas complexos. Dessa forma: reconhece a existncia de outros atores em situao; reconhece sua capacidade de planejamento; explica a realidade a partir dessa tica. Dispe de mtodos para lidar com surpresas e diferenciar os problemas bem-estruturados dos quase-estruturados , reconhece, a existncia de recursos escassos poltico, econmico, cognitivo e organizacional , til para tomada de decises no presente e preparado para renovar o clculo sobre o futuro, de acordo com as mudanas da realidade. Antes de discutirmos o mtodo propriamente dito, necessrio uma abordagem das condies a que o gestor municipal deve estar atento, no sentido de garantir efetividade s aes desenvolvidas em seu governo, quais sejam: o projeto de governo; sua capacidade para governar; sua governabilidade. Entende-se por capacidade de governo o elenco de qualificaes reunidas pelo gestor e seu staff administrativo que lhes conferem a competncia necessria compreenso, elucidao e enfrentamento de problemas: bagagem intelectual; experincia; expertise; capacidade pessoal e institucional de governo. O projeto de governo ou proposta de governo consiste na seleo de problemas que o gestor se dispe a enfrentar durante seu perodo de governo e a estratgia escolhida para esse enfrentamento. A escolha dos problemas deve ser criteriosa, estratgica, pois implica a capacidade de resolv-los e a viabilidade poltica desse enfrentamento, assim como a obteno de resultados dentro do perodo de governo do gestor. A governabilidade diz respeito relao entre o peso das variveis que o ator controla e o das que no controla somada capacidade de percepo que o ges1. Consideram-se problemas bem-estruturados aqueles para os quais se podem enumerar todas as variveis, precisar todas as relaes entre elas e cuja soluo objetiva. Os problemas quase-estruturados podem ter apenas algumas de suas variveis e as relaes entre elas enumeradas, sua soluo situacional, discutvel segundo interesses e posies.

32
PLANEJAMENTO
EM SADE

tor tem dessa relao, ou seja, de sua limitao quanto ao controle majoritrio de determinada situao. essa capacidade de percepo que lhe possibilita identificar entre os atores envolvidos aqueles que tm maior controle da situao, as alianas possveis, os enfrentamentos inevitveis, as operaes mais viveis; enfim, abre a possibilidade de uma anlise estratgica da seleo de problemas. O gestor no pode se esquecer da necessidade constante de garantir um balano positivo ao seu governo, ou seja, um saldo politicamente satisfatrio da sua gesto, decorrente das medidas mais ou menos simpticas ou aceitas no ambiente poltico e pelo eleitorado. Esse balano depende do manejo dos chamados trs cintos: poltico: legalidade e representatividade poltica, tica, representatividade dos partidos, equilbrio dos poderes, sintonia poltica do projeto; econmico: manejo da economia; intercmbio de problemas: saldo do enfrentamento de problemas de maior valor para a populao. importante lembrar que nunca se deve apertar os trs cintos ao mesmo tempo. Os efeitos negativos de um devem ser compensados com os efeitos positivos de outro.

COMO

APLICAR O MTODO

I Identificao, seleo e priorizao dos problemas

Neste passo necessrio fazer a anlise da situao. O autor utiliza esse conceito para expressar a existncia de diferentes explicaes da realidade a partir da interpretao dos distintos atores sociais e dos conflitos gerados pela diferena de interesses. A tcnica de Estimativa Rpida Participativa mostrase bastante coerente com o PES e tem sido utilizada nas experincias de diversos pases. Essa tcnica foi apresentada pormenorizadamente no captulo anterior. A seleo dos problemas deve atender aos seguintes critrios (5):

1. Valor poltico do problema:

para o ator central e outros atores; para o partido poltico do ator central; para a populao em geral; para a populao afetada.

2. Tempo de maturao dos resultados:

resultados fora ou dentro do perodo de governo;

33
PLANEJAMENTO
ESTRATGICO SITUACIONAL

maturao em tempo humano; maturao em tempo social.

3. Vetor de recursos exigidos pelo enfrentamento do problema em relao ao

vetor de recursos do ator: poder poltico; recursos econmicos; recursos cognitivos; capacidade organizativa.

4. Governabilidade sobre o problema:

controle dos ns crticos de maior peso no problema; fraco controle dos ns crticos; ns crticos fora do jogo.

5. Resposta dos atores com governabilidade:

colaborao dos atores com governabilidade; rejeio dos atores com governabilidade; indiferena dos atores com governabilidade.

6. Custo de postergao:
imediato e alto; mediato, lento e baixo.

7. Exigncia de inovao e continuidade:

problemas que exigem inovao; problemas que exigem continuidade.

8. Impacto regional:
equilibrante; desequilibrante.

9. Impacto sobre o balano poltico de gesto ao trmino de governo:

da gesto poltica; do balano macroeconmico; de intercmbio de problemas especficos.

34
PLANEJAMENTO
EM SADE

Sugere-se que, para facilitar a visualizao e a anlise desses critrios, seja elaborado um protocolo de seleo dos problemas em forma de grfico no qual as colunas enumeram os critrios, os problemas so listados nas linhas e no quadro de interseo anota-se o resultado da anlise:
programa 1 valor poltico ALTO governabilidade ALTA

II Descrio do problema
O problema deve ser declarado por um ator a partir da anlise situacional do passo anterior. Segundo Matus, a diferena entre um problema e um simples incmodo a capacidade de explic-lo. A explicao do problema deve ser objetiva e permitir caracteriz-lo e mensur-lo. O mtodo introduz o conceito de Vetor de Descrio do Problema (VDP). O VDP comparado ao placar de um jogo e pode ter um ou mais descritores.
VDP = d1, d2, dn

O objetivo do VDP neutralizar a ambigidade inerente ao ttulo do problema e evitar que ele possa ter mais que uma interpretao e, portanto, mais que uma explicao, levando total desorganizao do processo de planejamento. Para isso o Vetor de Descrio do Problema um conjunto de descritores que tornam a explicao do problema nica, clara e objetiva a todos os atores envolvidos. Caractersticas do VDP (5): os descritores devem enunciar o problema e no suas causas ou conseqncias; devem ser precisos e monitorveis; cada um deve ser necessrio descrio e o conjunto, suficiente; no deve haver relaes causais entre os descritores; a descrio ser suficiente quando a eliminao da carga negativa resolver o problema. Exemplo: Vamos utilizar como exerccio o problema selecionado pela Secretaria Municipal da Sade de uma cidade hipottica que iremos denominar Cidade das Violetas.

35
PLANEJAMENTO
ESTRATGICO SITUACIONAL

Problema: alta mortalidade neonatal na Cidade das Violetas Ator: secretrio municipal da Sade VDP: d1 = mortalidade neonatal na Cidade das Violetas atualmente de 16,7 para 1.000 nascidos vivos, enquanto o ndice esperado de 5/1.000 NV. d2 = d1 alto Observa-se que nesse caso foi necessrio para descrever o problema apenas um descritor e outro de tendncia. O descritor d1 quantitativo e compara o CMI neonatal local com o padro internacional.

III Explicao do problema

Identificar as causas do VDP. Essas causas podem ser de trs tipos: fluxos, acumulaes ou regras formais ou informais. Cada causa denominada n explicativo. O conjunto de ns deve ser ordenado graficamente num fluxograma situacional em que se distinguem outras trs reas: governabilidade: onde o controle total do ator que declara o problema; rea de influncia: o ator tem capacidade de influenciar, mesmo que no momento atual essa influncia seja zero; fora do jogo: rea onde o ator no tem qualquer controle sobre as causas do problema.
Regras Governabilidade Influncia Fora do jogo Acumulaes Fluxos d1 d2 dn

O fluxograma situacional (Anexo 1) possui nove quadrantes onde iro localizar-se os ns explicativos. Esses ns devem ser expressos de forma clara e telegrfica, e as relaes de causalidade entre eles devero ser representadas por setas. No fluxograma as regras referem-se s leis e normas formais ou de fato; as acumulaes, s causas com carter cognitivo, e os fluxos, quelas que representam aes. Alguns ns explicativos so crticos para a mudana dos descritores do problema. Estes so ento denominados ns crticos.

Critrios para selecionar os ns crticos:

alto impacto sobre o VDP; ser um centro prtico de ao algum dos atores dever ter governabilidade sobre essa causa; ser um centro oportuno de ao poltica ter viabilidade poltica durante o perodo do plano.

36
PLANEJAMENTO
EM SADE

No exemplo citado foi possvel identificar dez ns crticos: NC1: NC2: NC3: NC4: descontinuidade de assistncia ao pr-natal e/ou incio tardio; falta de treinamento dos profissionais de sade dos servios de sade; baixo controle das patologias maternas crnicas; ausncia de controle de ocorrncia de malformaes, doenas congnitas e enfermidades no perodo de 28 dias; NC5: insuficincia de leitos de berrio de mdio e alto risco na regio; NC6: sistema de referncia e contra-referncia existente na regio no garante atendimento ao paciente; NC7: prtica mdica intervencionista e mercantilista, levando a uma assistncia inadequada ao pr-natal e partos; NC8: insuficincia de equipamentos de monitoramento fetal nos hospitais; NC9: baixa qualificao da mo-de-obra nos servios de sade; NC10: insuficincia de neonatologista na assistncia ao RN na sala de parto e berrio.

Uma vez identificados os ns crticos, deve-se construir com eles a rvore de um problema. Cada n crtico deve ser descrito VDNC. Para resolver o problema teremos que programar operaes capazes de alterar os vetores de descrio de cada n crtico (Anexo 2).
VDP

VDNC2 n2.1 n2.4

VDNC1 n1.1 n1.3

VDNC4 n4.1 n4.7

VDNC9 n9.1 n9.2 n7.1 n7.5 VDNC7 n4.1 n4.8 VDNC4

D1

n8.1 n8.2 VDNC8 n5.1 n5.2 VDNC5

n6.1 n6.2 VDNC6 n10.1 n10.2 VDNC10

D2

Fonte: Problema analisado no curso Governo e Planejamento (FUNDAP Fundacin Altadir, 1996, mimeografado).

37
PLANEJAMENTO
ESTRATGICO SITUACIONAL

Cadeias causais:
a. Cadeia 1: relacionada ao controle da gravidez;
NC2 NC1 NC3

NC9

NC7

b. Cadeia 2: relacionada assistncia ao parto;

NC2 NC4

NC7

NC9

NC6

NC8

c. Cadeia 3: relacionada ao feto e RN menor que 28 dias.

NC4

NC5

NC10

IV Definio da situao objetivo

Neste passo, devem-se definir os resultados esperados, isto , a mudana que se pretende obter a respeito dos descritores dos ns crticos e dos descritores do VDP do problema (Anexo 3).

V Identificao das operaes necessrias ao enfrentamento do problema

Chamam-se operaes quelas que esto na rea de governabilidade do ator que declara o problema, e demandas de operao quelas que esto na rea de governabilidade de outro ator. Cada operao deve apontar os resultados desejados e as atividades necessrias para alcanar esses resultados, definir os responsveis pelas atividades e os atores que devem estar envolvidos, o prazo para sua realizao, os recursos necessrios e o cronograma (Anexo 4).

38
PLANEJAMENTO
EM SADE

VI Anlise de viabilidade
Construir uma matriz de motivao dos atores, em que se analisar o vetor de motivao de cada ator em relao s operaes desenhadas. Identificar os atores que so aliados, oponentes e indiferentes ao plano. Identificar as operaes de consenso e de conflito e definir as tticas para viabilizar as operaes de conflito.
OP1 A1 A2 A3 + 0 A M B + + 0 OP2 A B M + + OP3 M A A + 0 + OP4 A M B

Interesse: +, , 0 (indiferente) Valor: A (alto), B (baixo), M (mdio) Aliados: A1, A3 Oponentes: A2 Operaes de consenso: OP2, OP4 Operaes de conflito: OP1, OP3

VII Implementao
Definir o modelo de gesto e do processo de acompanhamento do plano. Desenhar um modelo de avaliao baseado em indicadores especficos ao problema em questo.

39
PLANEJAMENTO
EM SADE

MTODO ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR MAPP

MTODO

O MAPP se fundamenta nos mesmos princpios do PES e, pelas suas caractersticas operativas, constitui-se no mtodo de eleio para planejamento no nvel local, particularmente naqueles altamente descentralizados. simples e criativo, elaborado com o objetivo de viabilizar a planificao a partir de uma base popular. Favorece o comprometimento da comunidade e de suas lideranas com a anlise e enfrentamento de seus problemas em contraposio atitude de geradores de demandas e de solues. Porm, deve ser encarado como um mtodo limitado natureza e complexidade dos problemas. Dessa forma, aplica-se soluo daqueles limitados ao espao mais restrito do nvel local assim como daqueles que no se constituam numa rede de relaes muito complexas. , portanto, um mtodo bastante coerente com os princpios do SUS e o recomendamos como instrumento para a elaborao do planejamento de unidades bsicas de sade.

COMO

APLICAR O MTODO

Recomendamos que o processo de planejamento seja desenvolvido em oficinas de trabalho, reunindo funcionrios da unidade, membros da comunidade, lideranas e monitores da Secretaria da Sade. As oficinas constituem-se num frum pedaggico de trabalho cujo objetivo favorecer a construo coletiva a partir da apreenso de conceitos e tcnicas. A proposta que os membros da equipe de trabalho sejam atores ativos no processo de elaborao do planejamento. Cada oficina deve ter como objetivo a elaborao de um produto e ao seu trmino algumas tarefas sero definidas para as oficinas seguintes. A seguir, o mtodo ser apresentado de maneira bastante detalhada, de modo que seja fcil utiliz-lo na prtica pelos funcionrios e pela comunidade do sistema local de sade.

40
PLANEJAMENTO
EM SADE

MAPP MTODO ALTADIR

LAR

DE

PLANIFICAO POPU-

Passo Passo Passo Passo Passo Passo Passo Passo Passo

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Passo 10 Passo Passo Passo Passo Passo 11 12 13 14 15

Seleo dos problemas do plano Descrio do problema Explicao do problema: rvore explicativa rvore de problemas Desenho da situao objetivo Seleo dos ns crticos Desenhos das operaes e demandas de operaes Definio das responsabilidades pelas operaes Definio de responsveis pelas demandas de operao Avaliao e clculo dos recursos necessrios para desenvolver as operaes oramento Identificao de atores sociais relevantes e sua motivao frente ao plano Identificao de recursos crticos para desenvolver as operaes Identificao dos atores que controlam os recursos Seleo de trajetrias Anlise de vulnerabilidade do plano Desenho de sistema de prestao de contas

Passo 1 Seleo dos problemas do plano

Feita mediante a avaliao dos resultados insatisfatrios que se observam na realidade. Esses so percebidos a partir do no-cumprimento ou divergncia em relao a normas ou padres considerados vlidos pelo senso comum e que so passveis de interveno no sentido de sua modificao, no mbito de ao do ator. Porm, para que a identificao das divergncias seja considerada um problema, necessrio descrev-lo; caso contrrio, segundo o prprio autor do mtodo, no passar de um incmodo impreciso e sujeito a mais de uma interpretao. Os problemas selecionados devero, em seguida, ser ordenados segundo a importncia que representam para o ator e a prioridade que se atribui sua soluo. Para fazer a seleo dos problemas necessrio que se conhea a realidade local caractersticas sociais, demogrficas, epidemiolgicas e culturais da populao residente; caractersticas do territrio em relao aos recursos sociais e de sade, infra-estrutura urbana, por exemplo; relaes de poder econmico e poltico. O mtodo de ERP apresentado neste manual pode ser utilizado tambm nesse momento de reconhecimento da realidade local (anlise situacional) no MAPP. Feita a anlise da situao, o gestor local se dar conta de algumas situaes que causam incmodo comunidade ou aos tcnicos da Secretaria da Sade ou a ambos. Esses incmodos devero ser processados, como se explica nos prximos passos, para que se possa analisar o quanto so importantes e a capa-

41
MTODO
ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR

cidade de enfrentamento de que se dispe.

Passo 2 Descrio do problema

Expressa os sintomas do problema, no devendo ser confundido com suas causas ou conseqncias. Para tanto deve-se elencar um conjunto de descritores (d1, d2, d3, dn). Entende-se por descritor o fato ou afirmao necessria e suficiente para descrever o problema, tal qual no mtodo PES. Cada incmodo identificado no passo anterior deve ser declarado e descrito. A declarao corresponde ao enunciado do problema, que deve ser claro e objetivo. Por exemplo, na comunidade da hipottica Cidade das Violetas, a ERP evidenciou no territrio do Distrito Norte o seguinte problema: ausncia de medidas de preveno a doenas e de promoo sade para a populao infantil do Distrito Norte. Os descritores do problema enunciado foram os seguintes: d1: 40% das crianas so internadas mais de uma vez ao ano por doenas agudas infecto-contagiosas, enquanto o padro do municpio de 5%; d2: inexistncia de UBS Unidade Bsica de Sade no Distrito Norte, enquanto a OMS recomenda uma unidade de ateno primria para cada 20.000 a 30.000 habitantes. Observe que os descritores so objetivos e mensurveis, o que permite criar indicadores locais de sade e avaliar o impacto do planejamento medir os resultados alcanados.

Passo 3 Explicao do problema: rvore explicativa rvore de problemas

A rvore de problemas deve ser desenhada de maneira clara, sinttica e precisa, a partir da identificao das causas do problema e da forma como esto relacionadas entre si. A rvore ser construda a partir das respostas seguinte pergunta: qual o motivo que origina o fato descrito em d1? Essa pergunta deve ser feita para cada um dos descritores do problema. O passo seguinte encontrar a causa da causa e assim sucessivamente, at que o grupo de trabalho se sinta satisfeito com a explicao. A mesma seqncia deve ser seguida para os outros descritores. Ento, para o descritor d1, no caso do Distrito Norte da Cidade das Violetas, foram encontradas as seguintes causas: a unidade de sade da regio presta atendimento apenas a casos de urgncia e emergncia, no oferece programas de puericultura, tampouco o programa de vacinao bsica; cerca de 60% do territrio do Distrito Norte no possui rede de esgotos; 20% desse territrio no servido de gua potvel;

42
PLANEJAMENTO
EM SADE

grande quantidade de lixo acumulado na periferia da regio. A equipe de trabalho pde constatar que as condies de vida dessa comunidade pioraram muito nos ltimos cinco anos devido acentuada invaso, por parte da populao, de reas desocupadas na periferia do Distrito Norte. A ocupao desordenada desse territrio e o grande adensamento populacional foram evidenciados como causas das causas. Ou seja, durante o perodo em que a ocupao do solo foi se dando lenta e gradativamente, a comunidade vinha se organizando e reivindicando melhorias locais. Com a ocupao acelerada dos ltimos anos, no foi possvel manter a organizao comunitria no mesmo nvel de representatividade e as conquistas ficaram aqum da necessidade local. Porm, esse fato no est isolado do contexto poltico local, pois tambm foi verificado, no momento de anlise, que as polticas pblicas privilegiaram os Distritos Oeste e Sul e pouco se fez pelo Distrito Leste; o Norte ficou praticamente esquecido, e era aquele que apresentava as necessidades mais gritantes. Essas evidncias podem ento ser organizadas numa rede explicativa dos nossos descritores da seguinte forma: Problema: ausncia de medidas de preveno contra doenas e de promoo sade para a populao infantil do Distrito Norte Ator: diretor de sade do Distrito Norte Invaso de reas Atendimento apenas Pouco investimento
em saneamento bsico Grande adensamento populacional desocupadas da periferia a casos de urgncia e emergncia

60% do territrio sem rede de esgotos

Servios de sade escassos

d1
Ausncia de programas de puericultura e de vacinao

20% do territrio no servido de gua potvel Coleta de lixo urbano inferior demanda

d2

Lixo acumulado na periferia

Ao construir o grfico, deve-se colocar o nome do problema e identificar o ator que o declara. Recomenda-se que se inicie o processo da direita para a esquerda a partir da identificao dos descritores.

Passo 4 Desenho da situao objetivo

Neste momento, deve-se discutir os objetivos que podem ser alcanados e a forma de torn-los viveis. Para tanto necessrio avaliar o prazo de maturao do plano, identificar as operaes capazes de produzir a mudana desejada, dimensionar o alcance e a natureza dessas operaes. Deve-se construir um grfico de duas colunas. Na coluna da esquerda transcreve-se o VDP (Vetor de Descrio do Problema) e na coluna da direita o VDR

43
MTODO
ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR

(Vetor de Descrio de Resultados). Cada vetor de resultados dever corresponder modificao que se pretende alcanar para cada vetor de descrio do problema. VDP VDR
d1: 40% da crianas so internadas mais de uma vez ao ano por doenas agudas infecto-contagiosas, enquanto o padro do municpio de 5%; d2: inexistncia de UBS no Distrito Norte, enquanto a OMS recomenda uma unidade de ateno primria para cada 20.000 a 30.000 habitantes. r1: ndice de reinternao de 30% ao fim do primeiro ano; 15% ao fim do segundo ano, e 5% ao fim do terceiro ano; r2: uma unidade bsica para 20.000 habitantes; r3: programa de puericultura com capacidade de cobertura para 100% das crianas entre 0 e 5 anos.

Aps a definio das metas VDR , ser necessrio explic-las, semelhana do processo de explicao do VDP. Portanto, devero ser identificadas as causas alteradas do plano capazes de gerar cada descritor (r) do VDR. A esse grfico denomina-se rvore da situao objetivo:
Construir rede de esgotos em 80% do territrio Diminuio da incidncia de doenas infecciosas e parasitrias

r1 r2 r3

Implantar o programa de vacinao

Para a construo da rvore de objetivos necessrio refletir bastante sobre algumas variveis importantes, tais como: o tempo em que se pretende alcanar esses objetivos; os recursos necessrios para tanto; a anlise do impacto que cada operao ir gerar sobre os descritores do problema; e, por fim, comparar a situao inicial com aquela que se desenhou como desejada, de modo a ajustar as operaes para atingir as metas ou, concluindo pela impossibilidade de potencializar o impacto delas, reduzir as metas para que sejam possveis de realizar.

Passo 5 Seleo dos ns crticos

A seleo de ns crticos consiste em identificar entre as causas que explicam o problema aquelas que, quando modificadas, por si s promovem a alterao de outra ou de uma srie de causas. A essa srie denomina-se cadeia causal. Portanto, para alterar o VDP, necessrio construir operaes capazes de alterar os ns crticos do problema. No exemplo do Distrito Norte da Cidade das Violetas devemos, para cada

44
PLANEJAMENTO
EM SADE

n, imaginar a situao ideal que ser alcanada se o plano der certo: causa 1 causa 1 ausncia de programas programas de de puericultura puericultura implantados Essas mudanas so produzidas pelas operaes. No necessrio, porm, desenhar operaes para todas as causas somente para aquelas que tm relao direta com o VDP, os ns crticos. Para ser considerada um n crtico, uma causa precisa ter as seguintes caractersticas: ser capaz de mudar positivamente o VDP; ser politicamente oportuna, apresentar resultados no perodo de gesto do ator que declara o problema; ser um centro prtico de ao ser da governabilidade de um dos atores envolvidos no problema. No exemplo simplificado do Distrito Norte da Cidade das Violetas, h quatro ns crticos: pouco investimento em saneamento bsico, invaso de reas desocupadas da periferia; coleta de lixo urbano inferior demanda; servios de sade escassos.
Invaso de reas desocupadas da periferia Pouco investimento em saneamento bsico Coleta de lixo urbano inferior demanda Servios de sade escassos

d1 d2

Passo 6 Desenhos das operaes e demandas de operaes

Uma operao compreende um conjunto de aes destinadas a alterar um ou vrios ns crticos do problema. Toda a operao OP depende de aes que esto na rea de governabilidade do ator. Quando essas aes no so de governabilidade direta do ator, mas este tem alguma influncia sobre elas, denominam-se demandas de operao (DOP). So capazes de gerar um produto que origina um resultado, mediante a utilizao dos chamados recursos escassos (poder, conhecimento, recursos econmicos, capacidade organizativa). Cada operao dever ter um responsvel por sua execuo; cada demanda de operao, um indivduo que se responsabilize por demandar a coopera-

45
MTODO
ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR

o pertinente e denunciar se ela no se efetivar.

N CRTICO sade Servios de escassos O QUE FAZER Construir unidades bsicas QUEM FAZ Secretrio

municipal

QUEM COOPERA Prefeito

da Sade Associao de moradores Prefeito

Invaso de reas desocupadas

Transferir 1.500 famlias para o conjunto habitacional do Distrito Oeste

Passo 7 Definio das responsabilidades pelas operaes

Designar para cada operao um responsvel por sua execuo e prestao de contas junto ao ator que lidera o plano.

Passo 8 Definio de responsveis pelas demandas de operao

Designar para cada demanda de operao um responsvel pela monitorizao da atuao do ator que tem governabilidade sobre ela.

Passo 9 Avaliao e clculo dos recursos necessrios para desenvolver as operaes Oramento
A finalidade desse passo definir os custos do plano, a partir do custo de cada operao, e, da mesma forma, determinar as contribuies das partes envolvidas para sua efetivao. No final deste manual sero citadas algumas maneiras de construir oramentos.

Passo 10 Identificao de atores sociais relevantes e sua motivao frente ao plano

Considera-se ator social uma pessoa ou um coletivo de pessoas capaz de atuar e transformar a realidade na qual est inserido. Para isso o ator precisa ter controle sobre recursos de relevncia para o problema, uma organizao minimamente estvel e um projeto para intervir sobre a realidade. No municpio podemos considerar atores sociais o secretrio municipal da Sade, diretores de unidades, membros de conselhos gestores de unidades e do prprio conselho municipal de sade, presidente de associao de amigos de bairro, presidente de associao comercial, diretor de escola, benzedeira. Ficam esses como sugestes, mas na verdade os atores devem ser identificados em cada realidade. Esta uma tcnica que o mtodo nos prope para permitir avaliar o peso de cada ator no sucesso ou insucesso de cada OP ou DOP.

Interesse Indica a posio de um grupo ou indivduo em relao a uma operao:

apoio (+)

46
PLANEJAMENTO
EM SADE

rejeio () indiferena real (O) indiferena ttica (00) indiferena por desateno () A indiferena ttica indica que o real tipo de interesse (+) ou () est camuflado; a indiferena por desateno evidencia que no h posio em relao ao plano.

Valor Indica a importncia que cada operao representa para cada ator:
alto: A mdio: M baixo: B

Motivao Representa a fora do desejo de atuar e expressada pela combinao do valor e do interesse. A avaliao da motivao do conjunto de atores em relao a cada operao nos identifica quais delas apresentam consenso e quais so conflitivas.

Passo 11 Identificao de recursos crticos para desenvolver as operaes

Naquelas operaes em que a anlise da motivao evidenciou a presena de conflito, deve-se identificar a varivel crtica que poder ter impacto negativo se no estiver sob a governabilidade do ator que controla o plano.

Passo 12 Identificao dos atores que controlam os recursos

Este passo consiste na elaborao de um quadro para quantificao do controle que cada ator tem sobre os recursos crticos necessrios s operaes de conflito e as adeses possveis de serem estabelecidas entre os atores. Esse quadro permite avaliar se os oponentes a determinadas operaes tm mais ou menos condies de impedir que elas se realizem.

Passo 13 Seleo de trajetrias

A seqncia de realizao das operaes importante para o sucesso do plano. Para encontrar a melhor trajetria, sugerimos que se inicie por uma qualquer. Atravs da anlise da coerncia da disposio de cada operao no tempo que se chegar trajetria ideal. Essa anlise deve ser feita mediante o questionamento do grupo sobre por que melhor concluir uma determinada operao antes de outra. Essa pergunta dever ser feita tantas vezes quanto for

47
MTODO
ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR

necessrio, at que o grupo conclua pela melhor seqncia.

Passo 14 Anlise de vulnerabilidade do plano

Consiste em colocar em evidncia, em cada operao, a condio que a torna vulnervel, aquela que imprescindvel para que os resultados sejam alcanados. Significa que se ela no ocorrer a operao ter sido frustrada. Matus a denomina condicionante letal. Uma vez que ela seja identificada, deve-se planejar uma ao alternativa para garantir o sucesso da operao. Para facilitar a anlise de vulnerabilidade pode-se construir um quadro como o que apresentamos a seguir:
OPERAO CONDICIONANTE LETAL IMPACTO ATOR AO ALTERNATIVA

OP1

Cooperao do prefeito

Alto

Prefeito

Utilizar unidade desativada da Secretaria Estadual da Sade

Cooperao do Conselho Municipal de Sade

Alto

Membros do conselho

Passo 15 Desenho de sistema de prestao de contas

Tem por finalidade possibilitar a cobrana da responsabilidade pela execuo e desempenho de cada operao. O foco do sistema est no cumprimento ou no dos condicionantes letais. Para que isso seja possvel necessrio definir um responsvel para cada tarefa e as seguintes condies devem ser cumpridas (MAPP): o responsvel deve ter governabilidade sobre a operao; o responsvel deve participar da elaborao do sistema de prestao de contas; a elaborao do sistema deve preceder a prestao de contas; o sistema deve considerar as circunstncias favorveis ou desfavorveis que esto fora da governabilidade do responsvel.

48
PLANEJAMENTO
EM SADE

FORMULRIO DE PRESTAO DE CONTAS

Nome do responsvel: Perodo: Data: Operao: Condicionantes letais: cumpridos

no cumpridos

parcialmente cumpridos

Resultados previstos Justificativas

Resultados obtidos

Deciso:

49
PLANEJAMENTO
EM SADE

OPERACIONALIZANDO PROBLEMAS E PLANOS

tilizando os mtodos de planejamento do Mtodo PES, pudemos evidenciar as necessidades em relao clientela e aos servios, a ordem de prioridades dessas necessidades, as operaes necessrias para atingir os objetivos esperados e a melhor trajetria dessas operaes. Uma vez isso feito, necessrio dimensionar a estrutura necessria, definir rotinas e tarefas, verificar os custos e o tempo necessrio para a realizao das operaes. Nesse sentido, iremos apresentar, a seguir, algumas tcnicas que podero ser utilizadas nas unidades de sade do municpio para operacionalizar com efetividade e eficincia os programas de atendimento populao considerados prioritrios pelo planejamento local, conforme descrito nos captulos anteriores. Essas tcnicas ou mtodos so partes do planejamento operacional, que, como j comentamos anteriormente, constitui-se na parte final do processo de planejamento e deve ser desenvolvido independentemente da metodologia de planejamento que tenha sido utilizada. Os planos operacionais tratam do detalhamento das atividades previstas na planificao mais genrica, seja do nvel central Secretaria Municipal da Sade , seja do nvel local Unidade Bsica de Sade.
A ESTRUTURA E A PRODUO DO MTODO

DIMENSIONANDO

Muitas vezes, ao planejar, perguntamos quais seriam os valores timos ou apropriados para determinado processo de produo. sempre muito delicado discutir esses valores e indicadores porque pode haver uma tendncia a tom-los de forma prescritiva e rgida. Para escapar das armadilhas que eles podem representar, poderamos optar por no apresentar ou discutir indicadores. Contudo, achamos que eles podem ser valiosos para os planejadores locais se utilizados com propriedade e no forem tomados como regras

50
PLANEJAMENTO
EM SADE

fixas. Portanto, decidimos inclu-los com essa ressalva. Para avaliao e planejamento da capacidade instalada das unidades de sade do sistema municipal, reproduziremos alguns indicadores de produo extrados do Manual de Definio dos Indicadores e Parmetros Mdico-Hospitalares da Fundao Hospitalar do Distrito Federal.

Parmetros mdico-assistenciais
I Gerais

1. ndice mdico/habitantes 1/1.000 2. ndice dentista/habitantes 1/6.000 3. ndice mdico especialista/habitantes 0,2/1.000 ou 1/5.000 4. ndice mdico generalista/habitantes 0,8/1.000 ou 4/5.000
II Ambulatoriais

1. Dias teis do ms: 22 2. Dias teis do ano: 264 3. Consultas mdicas por habitante: 2 ou 3 consultas/hab./ano 4. Consultas odontolgicas por habitante: 1 consulta/hab./ano 5. Consultas mdicas previstas por especialidade:
clnica mdica e demais especialidades clnicas.......................... 30% clnica cirrgica
............................................................................................

6%

clnica peditrica .......................................................................................... 25% clnica obsttrica

.......................................................................................... 15%

clnica ortopdica ........................................................................................ 6% clnica ginecolgica .................................................................................... 6% clnica psiquitrica

...................................................................................... ................................................................................

5% 4%

clnica oftalmolgica

clnica otorrinolaringolgica .................................................................. 3%

6. Mdia de consultas/mdico/turno:
turno de 4 h 16 consultas turno de 6 h 20 consultas

51
OPERACIONALIZANDO
PROBLEMAS E PLANOS

7. Consultas odontolgicas/odontlogo/turno:
odontoclnica: odontopediatria: 18 consultas/turno de 6 h 24 consultas/turno de 8 h 15 consultas/turno de 6 h 20 consultas/turno de 8 h

8. Necessidades de vacinas:
geral: 400 doses/1.000 hab./ano especficas: BCG............................................................ 10% Trplice...................................................... 30% Sabin .......................................................... 30% Sarampo, rubola, parotidite........... 5% Antitetnica ............................................. 10% Outras........................................................ 15%
ou 40/1.000 ou 120/1.000 ou 120/1.000 ou 20/1.000 ou 40/1.000 ou 60/1.000

III Hospitalares

1. Ocorrncia de internaes: 100/1.000 hab./ano 2. Ocorrncia de internaes por clnica:

obsttrica .............................. 30% cirrgica
................................

25%

peditrica .............................. 20% mdica ........................................ 20% psiquitrica .......................... 4%

3. Necessidades gerais de leitos: 4 leitos/1.000 habitantes 4. Distribuio percentual de leitos:

clnica cirrgica
.................................. 35%

clnica mdica ...................................... 25% clnica peditrica

................................ 25%

clnica obsttrica ................................ 15%

5. Nmero de leitos em UTI ou similar: 4 a 10 leitos

52
PLANEJAMENTO
EM SADE

Necessidade de capacidade instalada

I Necessidade de consultrios para ambulatrios
NC =
n de consultas/ano n de dias x 16 consultas x n de turnos

II Necessidade de leitos
NL =
Obs.:

NI x TMP 365 x TO
NI = nmero de internaes previstas TMP = tempo mdio de permanncia TO = taxa de ocupao

53
PLANEJAMENTO
EM SADE

ORDENANDO ATIVIDADES NO TEMPO

vrios mtodos descritos na literatura especializada, usados para estimar a velocidade de desenvolvimento de uma determinada operao ou de um programa e os prazos para alcanar resultados especficos. Esses mtodos constituem-se em planos operacionais que relacionam tempo e atividade. Sua complexidade variada: h desde mtodos extremamente simples, que dependem apenas da utilizao de uma agenda, at mtodos bem avanados, que dependem do emprego de tecnologia mais sofisticada, com processamento de dados por programas informatizados e utilizao da linguagem matemtica. Dentre os mtodos menos complexos, vamos abordar trs: o cronograma, o grfico de Gantt e o mtodo PERT.

CRONOGRAMA
Consiste na elaborao de um grfico, em que as atividades so listadas nas colunas e as linhas mostram o intervalo de tempo. Utilizam-se traos horizontais para indicar a durao de cada atividade.
ATIVIDADE JAN FEV MAR ABR MAI

A B C D

GRFICO

DE

GANTT

Igualmente simples, tambm relaciona a atividade ao tempo de uma maneira muito semelhante que vimos na descrio do cronograma. A tcnica para sua elaborao consiste em segmentar cada atividade em seus componentes crticos e list-los e apresent-los graficamente em funo do tempo. Pode-se acompanhar a execuo do processo na prtica e compar-lo com a previso anterior.

54
PLANEJAMENTO
EM SADE

Tarefa 1 Tarefa 2 Tarefa 3

JAN FEV MAR ABR MAI

MTODO PERT PROGRAM EVALUATION REVIEW TECHNIQUE

uma tcnica de reviso e avaliao de programas. O mtodo baseado em cinco elementos principais: rede; alocao de recursos; consideraes de tempo e de custo; rede de caminhos; caminho crtico. A rede um diagrama que mostra as relaes entre as atividades e os eventos durante todo o perodo de realizao de uma tarefa. Tem trs componentes: eventos, atividades e relaes. Os eventos so pontos que indicam o incio ou o fim de uma tarefa; as atividades representam a energia cognitiva ou fsica empenhada para a realizao do evento e so representadas por flechas; o tempo necessrio para sua realizao indicado pelo nmero colocado ao lado; as relaes so indicadas pela seqncia de eventos e atividades na rede. A figura abaixo exemplifica uma rede de PERT.

3 2 1 3 2 4 5

10

Sugerimos a utilizao do cronograma ou do grfico de Gantt. O PERT foi citado apenas a ttulo de apresentao. Sua metodologia bastante complexa e no se mostra to adequado na rea da sade como os outros.

55
ORDENANDO
ATIVIDADES NO TEMPO

Porm, independentemente da maneira escolhida para ilustrar a ordenao das atividades no tempo, fundamental que se avalie com bastante seriedade o tempo necessrio e ideal para desenvolver cada operao e que toda a equipe se conscientize da importncia do cumprimento dos prazos, o que, em ltima instncia, implica a efetividade das operaes programadas e reflete o compromisso com a populao.

57
PLANEJAMENTO
EM SADE

ESTIMANDO OS CUSTOS DE UMA OPERAO

s planos operacionais destinados a estimar os custos so denominados oramentos. Esse mtodo permite, alm de estimar o custo total de cada atividade ou operao, fazer uma previso da necessidade de recursos financeiros para o cumprimento, em ltima anlise, das polticas de sade estabelecidas para o municpio. Permite, ainda, contrapor as necessidades de recursos disponibilidade oramentria da Secretaria Municipal da Sade e indica a imposio de uma tomada de deciso entre a priorizao das operaes e a busca de novas fontes de recursos, quando a necessidade superar a disponibilidade. Para elaborar o oramento necessrio listar todos os recursos necessrios realizao de cada atividade pessoal, equipamentos, material e, quando for o caso, os custos indiretos, ou seja, aqueles que no so especficos a uma determinada tarefa, mas que tambm so consumidos na sua realizao depreciao, manuteno, contas de gua, luz, telefone, aluguel de imvel.

59
PLANEJAMENTO
EM

SADE

DEFININDO NORMAS E MTODOS

mtodo utilizado para descrever todas as etapas necessrias para executar uma atividade denominado procedimento. Consiste, portanto, em detalhar como fazer, quando, por quem e de que maneira todos os passos de uma atividade. A atitude de algumas instituies de criar manuais de normas e rotinas muito saudvel, pois evita desperdcio de energia e de tempo, empregados para repensar aquelas atividades que j so conhecidas e que venham a ser demandadas com freqncia ou mesmo ocasionalmente. Sugerimos que se forme uma equipe multiprofissional para assumir a tarefa de descrever as funes e os cargos, assim como as respectivas atribuies, normas e rotinas de trabalho. Tudo isso dever ficar registrado em manuais prprios e difundidos entre o corpo de profissionais das unidades manuais organizacionais que tambm devero ser utilizados no processo de treinamento dos novos profissionais que venham a ser contratados. Uma pessoa da confiana do secretrio dever ter a responsabilidade do controle desse processo. Se no houver no municpio nenhum profissional com treinamento especfico para essa tarefa, recomenda-se a nomeao de uma enfermeira, por ser geralmente o profissional mais habilitado para tanto, devido a sua formao e prtica de trabalho.

61
PLANEJAMENTO
EM

SADE

ANEXOS

ANEXO 1 mbito temtico: modelo assistncial em sade ANEXO 2 Vetor de descrio de ns crticos ANEXO 3 Definio da situao-objetivo ANEXO 4 Lista das operaes e aes

ANEXO 1 MBITO TEMTICO: MODELO ASSISTENCIAL EM SADE FLUXOGRAMA DA SITUAO INICIAL PROBLEMA: ALTA MORTALIDADE NEONATAL EM DIADEMA ATOR: SECRETRIO MUNICIPAL DA SADE

REGRAS

ACUMULAES
Falta de treinamento dos profissionais da sade dos servios de sade 8 Baixo controle das patologias maternas crnicas 9

FLUXOS
Descontinuidade de assistncia ao pr-natal e/ou incio tardio 2

VDP
D1: mortalidade neonatal em Diadema atualmente de 13,62 por 1.000 NV quando o ndice internacional de 9 por 1.000 NV

Nascimento de crianas com patologias 1

I
Insuficincia da capacidade organizativa da Secretaria Municipal da Sade 23 Tocotraumatismo (inclusive as iatrognicas) 3

D2=D1 alto

O secretrio municipal da sade decide sobre recursos financeiros do SUS, mas no tem autonomia administrativa para operacionalizao 25

Inexistncia de neonatologista na assistncia ao RN 27

Qualificao da mo-deobra nos servios de sade 15

Ausncia do controle da ocorrncia de m-formao gentica e doenas congnitas do recm-nascido 10 Insuficincia de leitos de berrio de mdio e alto risco na regio 11 Sistema de referncia e contra-referncia existente na regio no garante o atendimento do paciente 12 Insuficincia de equipamento de monitoramento fetal nos hospitais 13 Prtica mdica intervencionista e mercantilista 16

Baixa qualidade da assistncia ao parto e ao recm-nascido prestada pelos hospitais pblicos, privados, convnios, SUS, na regio 4 Conseqncias Alta taxa de gravidez em adolescentes 5 Insatisfao da populao com reflexo no prestgio poltico do prefeito Insatisfao dos profissionais da sade com conseqente desmotivao Reduo do prestgio do secretrio municipal da Sade

II

Financiamento federal feito por critrio de remunerao por procedimentos 20 Insuficincia de financiamento federal e estadual para o SUS 26

Insuficincia de tecnologia 18

Insuficincia da capacidade organizativa da Secretaria Estadual da Sade 24

Invaso de hab. fora do municpio para fazer o parto no hospital pblico 6

Modelo fluxional de formao do profissional da sade (concepo de sade e modelo assistencial) 21

III
Modo de produo capitalista 22

Insuficincia na formao profissional e para interveno no perfil epidemiolgico local 19 Condies scio-econmicas e educacionais das gestantes 14

Consumo de drogas e lcool (fumo) durante a gravidez 7

Evaso das gestantes de Diadema por falta de leitos obsttricos em hospital pblico e atendimento em hospitais de baixa qualidade 17

Aumento da evaso de gestantes para outros municpios da regio

ANEXO 2 VETOR DE DESCRIO DE NS CRTICOS (VDN)

N CRTICO NC1

VDN DO N CRTICO n.1.1.= x % de taxa de abandono na assistncia pr-natal n.1.2.= y % da 1 consulta mdica ocorre aps o 1 trimestre de gravidez n.1.3.= n.1.1. n.1.2. n.2.1.= 90% dos profissionais da sade no receberam treinamento no ltimo ano n.2.2.= 0 % de cobertura aos profissionais mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, odontlogos nos programas no ltimo ano n.2.3. = 70% de cobertura dos atendentes de enfermagem nos programas de classes descentralizadas n.2.4. = n.2.1. n.2.2. n.2.3. n.3.1. = nvel de concentrao de consultas de pr-natal abaixo de 4 por gestante n.3.2. = taxa de mortalidade materna n.3.3. = taxa de desnutrio materna na percepo dos trabalhadores da Sade n.3.4. = alta taxa de eclmpsia, DPP e PP n.3.5. = falta de integrao no atendimento sade entre servios de diferentes nveis n.3.6. = n.3.1. n.3.2. n.3.3. n.3.4. n.3.5. n.4.1. = nvel de concentrao de consultas de pr-natal abaixo de 4 por gestante n.4.2. = alta taxa de desnutrio fetal e de prematuridade n.4.3. = taxa de doenas hereditrias e congnitas n.4.4. = taxa de mortalidade por doenas reduzveis por diagnsticos e tratveis no perodo de 0 a 28 dias n.4.5. = falta de acesso a programas de diagnsticos de doenas hereditrias e congnitas n.4.6. = ocorrncia de tocotraumatismo n.4.7. = nascimento ps-datismo com sofrimento fetal n.4.8. = n.4.1. n.4.2. n.4.3. n.4.4. n.4.5. n.4.6. n.4.7. n.5.1. = existncia de 5 leitos de berrio de mdio e alto risco quando seriam necessrios 55 leitos n.5.2. = n.5.1. n.6.1. = x % de gestantes, muncipes de Diadema no tm acesso a leitos no municpio para parto n.6.2. = fluxo desorganizado de encaminhamento de parturientes para parto de baixo, mdio e alto risco na regio n.6.3. = inexistncia de central de vagas para leitos de maternidades na regio n.6.4. = n.6.1 n.6.2 n.6.3 n.7.1. = taxa de cesreas da regio de 33,7%, enquanto a referncia internacional de 15% n.7.2. = x % de cesreas sem indicao clnica precisa n.7.3. = nmero mdio de ultra-som durante a gravidez igual a 4 na regio, enquanto o padro igual a 2 n.7.4.= alta hospitalar em mdia aps 24 horas do parto enquanto a indicao de 48 horas para parto normal e de 72 horas para cesrea n.7.5. = n.7.1 n.7.2 n.7.3. n.7.4 n.8.1. = existncia de um nico monitor fetal na rede de hospitais pblicos contratados/conveniados pelo SUS na regio n.8.2. = n.8.1 n.9.1. = profissionais sem preparo para executar procedimentos mdicos e de enfermagem na assistncia ao parto e RN no setor ambulatorial e de internao n.9.2. = n.9.1. n.10.1= 80% das maternidades da regio no dispem de neonatologista na sala de parto e berrio n.10.2.=

NC2

NC3

NC4

NC5

NC6

NC7

NC8

NC9

NC10

ANEXO 3 DEFINIO DA SITUAOOBJETIVO

CENRIO: VT OPERAES POSSVEIS: SITUAO INICIAL VDNC (Descritores dos ns crticos) VDNC 1 n.1.1 n.1.2 n.1.3 = n.1.1 VDNC 2 * n.2.1 n.2.2 n.2.3 n.2.4 = n.2.1 VDNC 3 n.3.1 n.3.2 n.3.3 n.3.4 n.3.5 n.3.6 = n.3.1 VDNC 4 n.4.1 n.4.2 n.4.3 n.4.4 n.4.5 n.4.6 n.4.7 n.4.8 = n.4.1 n.4.6 VDNC 5 n.5.1 n.5.2 = n.5.1 VDNC 6 n.6.1 n.6.2 n.6.3 n.6.4 = n.6.1 VDNC 7 n.7.1 n.7.2 n.7.3 n.7.4 n.7.5 = n.7.1 VDNC 8 n.8.1 n.8.2 = n.8.1 VDNC 9 n.9.1 n.9.2 = n.9.1 VDNC 10 n.10.1 n.10.2 = n.10.1 SITUAOOBJETIVO VDNC * (Descritores dos ns crticos) VDNC 1 * n.* 1.1 = Queda da taxa de abandono na assistncia pr-natal n.* 1.2 = Aumento de % 1 CM no 1 trimestre de gravidez n.1.2 VDNC 2 * n.* 2.1 = 70% profissionais treinados n.* 2.2 = 100% profissionais de nvel superior, envolvidos com o problema, treinados n.* 2.3 = 100% cobertura dos atendentes de enfermagem nos programas de classes descentralizadas n.* 2.4 = n.* 2.1 n.* 2.2 n.* 2.3 VDNC 3 * n.* 3.1 = mnimo de 4 CM pr-natal /gestante n.* 3.2 = taxa mortalidade materna n.* 3.3 = taxa desnutrio materna n.* 3.4 = taxa de eclmpsia DPP, PP n.* 3.5 = integrao dos servios de sade nos diferentes nveis n.* 3.6 = n.* 3.1 n.* 3.2 n.* 3.3 n.* 3.4 n.* 3.5 VDNC 4 * n.* 4.1 = mnimo de 4 CM pr-natal / gestante n.* 4.2 = taxa de desnutrio fetal e de prematuridade n.* 4.3 = taxa de doenas hereditrias e congnitas n.* 4.4 = taxa de mortalidade por doenas reduzveis por diagnstico e tratamento precoce n.* 4.5 = acesso a programa de diagnstico e aconselhamento gentico n.* 4.6 = ocorrncia de tocotraumatismo n.* 4.7 = nascimento ps-datismo com sofrimento fetal n.* 4.8 = n.* 4.1 n.* 4.2 n.* 4.3 n.* 4.4 n.* 4.5 n.* 4.6 n.* 4.7 VDNC 5 * n.* 5.1 = aumento do nmero de leitos de berrio de mdio e alto risco n.* 5.2 = n.* 5.1 VDNC 6 * n.* 6.1 n.* 6.2 = fluxo organizado de encaminhamento de parturientes n.* 6.3 = criao de central de vagas na regio n.* 6.4 = n.* 6.1 n.* 6.2 n.* 6.3 VDNC 7 * n.* 7.1 = taxa cesariana da regio = 20% n.* 7.2 = 100% indicao clnica precisa para cesariana n.* 7.3 = n mdio de ultra-som n.* 7.4 = alta hospitalar com menos de 24 horas n.* 7.5 = n.* 7.1 n.* 7.2 n.* 7.3 n.* 7.4 VDNC 8 * n.* 8.1 = existncia de pelo menos 1 monitor fetal em cada um dos hospitais do SUS (pblicos/filantrpicos) n.* 8.2 = n.* 8.1 VDNC 9 * n.* 9.1 = profissionais melhor preparados para prestar assistncia ao parto e RN n.* 9.2 = n.* 9.1 VDNC 10 * n.* 10.1 = presena de neonatologista em 100% das maternidades n.* 10.2 = n.* 10.1 TETO A TEMPO DE AVALIAO: TRIMESTRAL

n.2.2

n.2.3

n.3.3

n.3.5

n.3.2

n.3.4

n.4.2 n.4.7

n.4.3

n.4.4

n.4.5

n.6.2

n.6.3

n.7.2

n.7.3

n.7.4

ANEXO 4 LISTA DAS OPERAES E AES

Chave Nome da operao e sua descrio Organismo ou ator responsvel

OP1

Programa de valorizao do pr-natal Ao 1 = Campanha educativa Ao 2 = Controle de faltosos com convocao e visita domiciliar Programa de treinamento em servio Ao 1 = Levantamento das necessidades temticas a serem desenvolvidas no treinamento Ao 2 = Elaborao de um cronograma de acordo com as prioridades por categoria profissional Ao 3 = Desenvolvimento dos programas de treinamento sob coordenao de profissionais especialistas na rea Controle das patologias maternas crnicas Ao 1 = Aes de divulgao e educao das gestantes Ao 2 = Programa de alimentao para gestantes de risco Ao 3 = Acesso a ultra-sonografia e exames especializados para verificar maturidade fetal Ao 4 = Acesso a leitos para gestantes de alto risco Controle das ocorrncias de m-formao gentica, doenas congnitas, intercorrncia do parto e doena aps o parto Ao 1 = Programa de acompanhamento do RN de risco, prematuros e com doenas congnitas Ao 2 = Criar referncia para RN portador de molstia hereditria e congnita Ao 3 = Criar referncia para aconselhamento gentico para famlias de risco Ao 4 = Programa de incentivo adoo de alojamento conjunto e aleitamento materno (Hospital Amigo da Criana e Maternidade Segura) Criao de x leitos de berrio de mdio e alto risco na maternidade do SUS sob responsabilidade do rgo regional Implantar central de vagas de maternidade na regio e reorganizar o fluxo de encaminhamento Ao 1 = Protocolo regional Ao 2 = Central de vagas Programa de monitoramento do pr-natal e do parto na regio Ao 1 = Mecanismos de controle das indicaes de PC reviso de pronturios Ao 2 = Comisso de tica mdica Ao 3 = Comisso de tica de enfermagem Ao 4 = Comit de reviso de bitos Instalao de um monitor fetal em cada hospital pblico e nos filantrpicos da regio Ao 1 = Obteno de recursos financeiros do poder pblico estadual para aquisio deste equipamento Ao 2 = Aquisio, distribuio, treinamento de uso dos equipamentos

A1 A2

OP2

A1

OP3

A1

DOP 4

A1 A3 A4

DOP 5

A1 A3 A4

DOP 6

A1 A3 A5 A6

DOP 7

A1 A7 A3 A8

DOP 8

A1 A3

DOP 9

Desenvolvimento de educao continuada na regio Ao 1 = Implantao de um sistema de vigilncia de ocorrncia de bito de RN menor que 28 dias para identificar as principais causas relacionadas com os profissionais da Sade Ao 2 = Programar cursos de reciclagem profissional com periodicidade semestral Assistncia ao RN Ao 1 = Adequao do financiamento para valorizao da presena do neonatologista Ao 2 = Contratao de neonatologista para 80% das maternidades da regino

A1 A3

DOP 10

A1 A3 A5 A6

BIBLIOGRAFIA
1. CHIAVENATO, I. Administrao Teoria, Processo e Prtica, 1 ed., So Paulo, Ed. McGraw-Hill, 1985, pp. 161-176. 2. DEVER, G. E. A. A Epidemiologia na Administrao dos Servios de Sade, 1 ed., So Paulo, Ed. Pioneira, 1988, pp. 47-68. 3. HAMPTON, D. R. Administrao Contempornea, 3 ed., So Paulo, Ed. McGraw-Hill, 1992, p. 198. 4. HUERTAS, F. Entrevista com Carlos Matus O Mtodo PES, 1 ed., So Paulo, Ed. FUNDAP, 1996, p.12 5. MATUS, C. O Mtodo PES Roteiro de Anlise Terica, So Paulo, Ed. FUNDAP, 1996, p. 6. (Mimeografado) 6. MEHRY, E. E. Razo e Planejamento, 1 ed., So Paulo, Ed. HUCITEC, 1994, p. 118. 7. MENDES, E.V. e cols. Manual para Elaborao de um Plano de Ao Intersetorial e Participativo para a Construo de Cidades Saudveis, Belo Horizonte, Escola de Sade de Minas Gerais da Fundao Ezequiel Dias, 1997. (Mimeografado) 8. MENDES, E.V. e cols. Distrito Sanitrio o Processo Social de Mudana das Prticas Sanitrias do Sistema nico de Sade, 1 ed., So Paulo/Rio de Janeiro, Ed. HUCITEC/ABRASCO, 1993, p. 160. 9. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Srie HSP UNI/Manuais Operativos, 1995, vol. 1 (8). 10. MINISTRIO DA SADE. Promoo Sade: Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot, Braslia, 1996. 11. SANTOS, M. A., GONALVES, S. M. F. Notas sobre a Metodologia da Estimativa Rpida Participativa, Belo Horizonte, NESCON/UFMG, 1992, (Texto didtico para o II Congresso Nacional de Epidemiologia Mimeografado) 12. DRUCKER, P. Administrao: Tarefas, Responsabilidades e Prticas, So Paulo, Ed. Pioneira, 1975, vol. 1. 13. LEEVEY, S. e Loomba, N. P. Health Care Administration: A Managerial Perspective, Philadelphia, Leppincott, 1973.

OS AUTORES
FRANCISCO BERNARDINI TANCREDI

Mdico, doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP USP), professor da Faculdade de Sade Pblica da USP, diretor de Programas para a Amrica Latina e Caribe da W. K. Kellogg Foundation.
SUSANA ROSA LOPEZ BARRIOS

Mdica, mestranda em Sistemas de Sade na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP USP), coordenadora do Departamento de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein. Endereo para correspondncia: Departamento de Medicina Preventiva Av. Albert Einstein, 627 So Paulo/SP CEP 05651-901 e-mail: sbarrios@einstein.br
JOS HENRIQUE GERMANN FERREIRA

Mdico, mestre em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade pela Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas (EAESP FGV), superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein. e-mail: jhenriq@einstein.br