You are on page 1of 4

383

CAPTULO 43

Captulo 43
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
A. Fortuny Tasias - M. Amengual Occhi - T. Artaza Varasa J. L. Martnez Potenciano INTRODUCCIN Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquel sangrado cuyo origen es distal al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorragia) o de heces con sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que puede presentarse como melenas (sangrado de yeyuno, ileon o colon derecho asociado con trnsito gastrointestinal lento). La prdida de sangre en cantidad inferior a 50 ml. puede detectarse como sangre oculta en heces. ETIOLOGA Segn la edad y en orden decreciente de frecuencia: L Lactantes y nios: divertculo de Meckel, plipos y poliposis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), duplicacin intestinal, intususcepcin. L Adolescentes y adultos jvenes: divertculo de Meckel, EII, plipos. L Adultos < 60 aos: hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malformaciones arteriovenosas. L Adultos > 60 aos: divertculos, angiodisplasias, colitis isqumica, neoplasias colnicas, plipos. En ms del 80% de los casos el origen se halla a nivel colo-rectal, estando el resto de lesiones localizadas a nivel del intestino delgado. El 10% de los casos no se diagnostica; contribuye a ello el hecho de que en su mayora el sangrado es intermitente o su dbito demasiado bajo para que pueda establecerse un diagnstico etiolgico preciso. CLASIFICACIN La HDB se puede presentar de dos formas: L AGUDA: puede ser moderada o masiva segn exista o no compromiso hemodinmico. Se presenta como rectorragia o hematoquecia. L CRNICA: la prdida sangunea suele ser muy lenta e intermitente y suele debutar como anemia ferropnica. Se puede manifestar como sangre oculta en heces, melenas intermitentes o rectorragias pequeas e intermitentes. La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermitente que no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser manejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como HDB masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente. MANEJO DEL PACIENTE CON HDB AGUDA En todo paciente con una HDB aguda se debe realizar: 1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO (igual que en HDA): La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de las constantes vitales (FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso, obnubilado...).

384

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 cc) se considera una hemorragia grave y cursa con TA sistlica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100-120 lpm y cambios posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos 20 lpm de la FC o cada de al menos 20 mm Hg de la TA sistlica). Se debe actuar de la siguiente forma:
L

L L L

Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra para transfundir. Va central en pacientes con cardiopata, nefropata o en estado de shock, para ajustar la perfusin segn PVC. Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica y diuresis. Reposicin de la volemia: dependiendo de la respuesta hemodinmica del enfermo, con cristaloides, coloides o sangre. Extraccin de sangre para analtica: Hemograma, E. Coagulacin, Glucosa, Iones, Urea y Pruebas cruzadas.

2. CONFIRMACIN DE LA HDB: Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25% de los sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para descartar origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado es hemtico (sangre fresca o coagulada) o claro sin bilis, se debe realizar una endoscopia alta. 3. ESTUDIO DIAGNSTICO: Siempre tras estabilizacin hemodinmica.
L

Anamnesis y exploracin fsica: Se realizar una detallada anamnesis que junto con la edad del paciente nos pueda orientar hacia la causa ms probable del sangrado. Se preguntar por: I Enfermedades importantes asociadas y antecedentes familiares (cncer colorrectal o plipos). I Sntomas acompaantes: la existencia de dolor abdominal orienta a una etiologa isqumica, EII o aneurisma. La hemorragia indolora sugiere divertculos, angiodisplasia o hemorroides. Si se asocia a diarrea pensar en EII o causa infecciosa. El dolor anal es ms tpico de hemorroides o fisura anal. El estreimiento sugiere un proceso neoformativo o existencia de hemorroides. Los cambios en el ritmo intestinal orientan la posibilidad de neoplasia colnica. Preguntar tambin por episodios previos de sangrado, intensidad, duracin y existencia de fiebre. I Tratamientos farmacolgicos (especial inters en antiagregantes, anticoagulantes y AINES). I A continuacin se realizar una exploracin fsica haciendo hincapi en: - Exploracin abdominal: mirar signos de hepatopata (telangiectasias, circulacin colateral), asimetras, cicatrices de intervenciones previas... Buscar en la palpacin masas abdominales, presencia de hepatoesplenomegalia y posibles signos de peritonismo o ascitis. - Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, fisuras, abscesos, hemorroides externas y/o procesos prolapsantes a travs del canal anal. - Tacto rectal: valorar sangrado activo o existencia de masas.
I

385

CAPTULO 43
L

Pruebas complementarias en Urgencias: ANALTICA (debe ser extrada mientras se valora inicialmente al enfermo): S. Sangre, Iones, Urea, Glucosa, E. Coagulacin, Pruebas cruzadas. I ECG: para descartar cardiopata isqumica. I Rx TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo) u otras alteraciones a nivel abdominal (obstruccin intestinal, masas...).
I

Figura 43.1: Algoritmo para el manejo de la HDB masiva


EVALUACIN INICIAL Y RESUCITACIN

SNG ASPIRADO CLARO CON BILIS ASPIRADO HEMTICO ASPIRADO CLARO SIN BILIS

Fallida COLONOSCOPIA GASTROSCOPIA

Diagnstica TTO especfico

DIAGNSTICA

FALLIDA

NO POSIBLE POR LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

TTO. APROPIADO

HA CEDIDO EL SANGRADO? SI ESTUDIO DE I. DELGADO

NO

ARTERIOGRAFA +/ESTUDIO NUCLEAR VALORACIN QUIRRGICA

Otras pruebas complementarias: COLONOSCOPIA URGENTE: su indicacin de urgencia es para los casos en los que el sangrado no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgica dentro de las primeras 48h. Debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables. Permite la teraputica de lesiones sangrantes (en especial angiodisplasias o plipos) evitando la ciruga urgente en multitud de casos.

386

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ARTERIOGRAFA SELECTIVA: Debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia masiva en los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por inestabilidad) o en aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha sido diagnstica. Adems puede ser utilizada como medida teraputica, bien mediante la infusin intraarterial de Vasopresina, bien realizando una embolizacin selectiva del punto sangrante, en aquellos pacientes muy inestables o con riesgo quirrgico muy alto. LAPAROTOMA URGENTE: para aquellos casos con hemorragia masiva persistente o recurrente en la que no se consigue el cese del sangrado tras colonoscopia o arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirrgica del lugar del sangrado ya que reduce la morbimortalidad. TAC ABDOMINAL + ENDOSCOPIA ORAL: en pacientes con historia previa de aneurisma artico o ciruga artica, se considera el mejor mtodo diagnstico de la existencia de una fstula aorto-entrica.

TRATAMIENTO En general el sangrado leve, crnico y/o intermitente en el que no existe repercusin analtica, deterioro clnico ni hallazgos radiolgicos que hagan sospechar una causa aguda sobreaadida, no precisa ingreso, aunque es importante la realizacin de exploraciones complementarias (colonoscopia) lo antes posible. En el resto de casos se debe ingresar al paciente. BIBLIOGRAFA:
L Daz Tasende J, Ibez Pinto A, Sadia Prez D. Hemorragia digestiva. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil M.E, Menassa A, Moreno-Cuerda V.J, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona J.F, eds. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario Doce de Octubre. 5 ed. Madrid: Grupo MSD; 2003. p.527-540. L Saperas E. Hemorragia digestiva baja. Gastroenterologa y Hepatologa continuada 2003; 2 :63-67. L P.Alonso, M. Marzo, J.J. Mascort, A. Hervs, L. Vias, J. Fers, J. Ferrndiz. Gua de prctica clnica sobre el manejo del paciente con rectorragia. Gastroenterologa y Hepatologa 2002; 25: 605-632 L Jonathan P. Terdiman, MD. Colonoscopic Management of Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Current Gastroenterology Reports 2001; 3 :425-432. L Zuccaro G. Management of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93:1203-1208. L Saperas E. Hemorragia digestiva baja. Gastroenterologa y Hepatologa continuada 2003; 2:63-67.

You might also like