CASOS CLNICOS

Mujer de 34 aos con hipertensin arterial de reciente diagnstico e hipopotasemia

J.M. Miralles Garca y M.T. Mories lvarez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario de Salamanca.

Exposicin clnica inicial

ujer de 34 aos de edad a la que unos meses antes se le descubre casualmente una hipertensin arterial, que es tratada en su Centro de Salud con bisoprolol, telmisartn y potasio oral al descubrir una potasemia de 2,1 mmol/l y una potasuria de 83,5 mmol/24 horas. Su sintomatologa era escasa, pues aquejaba solamente moderada sensacin de debilidad muscular y dudosos edemas maleolares, sin cambios aparentes de la diuresis ni ningn otro sntoma. Tampoco refera manifestaciones de complicaciones hipertensivas. Sus menstruaciones eran regulares. Entre sus antecedentes personales destacaba una hepatitis A sufrida haca muchos aos, sin precisar la fecha exacta; asimismo refera migraas, tambin desde hace muchos aos, que controla con analgsicos habituales, y anemia ferropnica tratada con preparados orales de hierro. Entre sus antecedentes familiares relaciona hipertensin arterial en el padre y abuelas materna y paterna. La paciente fue remitida al Servicio de Endocrinologa y Nutricin para su estudio. La exploracin fsica result normal, salvo una tensin arterial media de 160/105 mmHg en reposo. No se constat la presencia de edemas en las extremidades inferiores.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3

1027e1

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (III)

Cul sera la actitud clnica inicial?

Se suspende toda la medicacin que segua la paciente y se sustituye con doxazosina, 8 mg diarios. Cuatro semanas despus se ponen en marcha las exploraciones pertinentes tras aporte oral de sal (9 gramos diarios) durante tres das: la exploracin fsica no revela cambios semiolgicos, pero la tensin arterial media estaba normalizada: 110/70 mmHg en reposo; en cuanto a la analtica slo reseamos las determinaciones que presentan resultados normales, pero que tienen inters para el diagnstico, y las que estn alteradas, como puede observarse en la tabla 1. La retinografa mostr un fondo de ojo normal, el electrocardiograma fue, asimismo, normal, y los estudios radiolgicos practicados (radiografa de trax) no mostraron alteraciones.

genes de aspecto pseudonodular y baja atenuacin, sin otras alteraciones extraadrenales. Al carecer sta de precisin diagnstica se realiza escintigrafa adrenal con 131I-colesterol (previa preparacin con dexametasona y yoduro oral) (fig. 2), que revela el depsito del trazador a los 5 das de su administracin a nivel de glndula suprarrenal derecha, de gran intensidad y que es compatible con el diagnstico de adenoma suprarrenal.

Final de presentacin. Diagnstico clnico

El diagnstico prequirrgico fue de hiperaldosteronismo primario por aldosteronoma derecho. Se descart la presencia de otros tumores endocrinos.

Qu prueba estara indicada a la vista de los resultados?

Tomografa axial computarizada (TAC) abdominal (fig. 1), en la que se observa la presencia, en ambas suprarrenales, de imTABLA 1

Cul sera el tratamiento de eleccin?

Previa preparacin con doxazosina, espironolactona y preparado oral de potasio y tensin arterial normalizada, la pa-

Determinaciones analticas
Glucemia: 93 y 107 mg/dl Urea: 23 y 25 mg/dl Aclaramiento de creatinina: 126 ml/minuto Cloremia: 101 y 104 mmol/l Natremia: 143 y 146 mmol/l Potasemia: 2,3 y 2,5 mmol/l Potasuria: 277 y 384 mmol/24 horas Tiroxina libre: 1,27 ng/dl TSH: 1,42 g/IU/ml Cortisol matutino: 417 nmol/l ACTH matutina: 20 pg/ml Testosterona total: 0,1 ng/ml DHEA-S: 48 g/dl Estudio de catecolaminas y metabolitos en orina de 24 horas cido vanilmandlico: 4,6 mg cido homovanlico: 6,8 mg Dopamina: 175,7 g Epinefrina: 10 g Norepinefrina: 52,6 g Metanefrinas: 183 :g Normetanefrinas: 279,9 :g 3-metoxitiramina: 222 :g Estudio funcional del eje renina-aldosterona en plasma Renina activa basal y poscaptopril: 3 y 3,70 pg/ml, respectivamente (valores normales de renina activa plasmtica basal en reposo: 2-25 pg/ml) Aldosterona basal y poscaptopril: 880 y 513 pg/ml, respectivamente (valores normales de aldosterona plasmtica basal en reposo: 8-170 pg/ml) Cociente aldosterona/renina activa basales: 293 Renina activa basal y posfurosemida + bipedestacin: 4,50 y 3,60 pg/ml, respectivamente Aldosterona basal y posfurosemida + bipedestacin: 2.089 y 1.628 pg/ml, respectivamente Cociente aldosterona/renina activa basales: 464
ACTH: corticotropina; DHEA-S: dehidroepiandrosterona-sulfato; TSH: tirotropina.

Fig. 1. Tomografa axial computarizada abdominal.

Fig. 2. Gammagrafa adrenal con 131 I-colesterol

e2

Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3

MUJER DE 34 AOS CON HIPERTENSIN ARTERIAL DE RECIENTE DIAGNSTICO E HIPOPOTASEMIA

ciente fue intervenida quirrgicamente por va laparoscpica; se extirp una masa redondeada, de aspecto nodular, que ocupaba la mitad de la glndula suprarrenal derecha. El informe anatomopatolgico de la pieza extirpada puso de manifiesto una cpsula suprarrenal que contena un ndulo amarillento, elstico, uniforme, de 2 cm de dimetro, con un peso conjunto de 8 gramos. El diagnstico fue adenoma corticosuprarrenal.

semia de 5,1 mmol/l; renina activa basal y postfurosemida + bipedestacin: 4 y 10,60 pg/ml, respectivamente; aldosterona basal y postfurosemida + bipedestacin: 46 y 114 pg/ml, respectivamente, y cociente aldosterona/renina activa basales: 11,5.

Diagnstico definitivo
Hipertensin arterial por aldosteronoma suprarrenal derecho (sndrome de Conn), que obtuvo curacin tras la adenomectoma.

Evolucin postoperatoria durante 6 meses

La presin arterial se mantuvo normal sin ningn tratamiento. La analtica, sin tratamiento, revel unos valores de pota-

Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3

e3