DEFORMIDADES TORSIONALES DE LAS EE II

Existen amplias variaciones en la configuracin de las extremidades inferiores de nios normales. La alineacin rotacional y angular de las piernas cambia durante el crecimiento y el desarrollo hasta que ms tarde se alcanza la madurez en la adolescencia. La marcha con los miembros inferiores en rotacin interna o externa, el genu varo y el genu valgo ocurren en muchos nios y pueden ser fuente de gran preocupacin. La preocupacin por la alineacin alterada de los miembros inferiores es probablemente el principal motivo de consulta ortopdica por parte de los padres. Afortunadamente muchos problemas de alineacin angular y rotacional se corrigen espontneamente; no siendo necesaria ningn tipo de intervencin. Ser suficiente Un examen cuidadoso, explicando y tranquilizando a los padres sobre la evolucin natural. La descripcin de la alineacin de los miembros inferiores es confusa, y hasta hace poco tiempo no exista una terminologa uniforme. El Subcomit de Deformidades Torsionales de la Sociedad de Ortopedia Peditrica (The Subcommittee on Torsional Deformity of the Pediatric Orthopadedic Society) recomienda una clasificacin que tiene en cuenta muchas de las variantes de rotacin de los miembros y proporciona una terminologa estndar para las deformidades relacionadas con el alineamiento en nios. Las referencias primarias en este sistema son los planos sagital y transverso del cuerpo. El alineamiento angular y rotacional se describe en relacin con estos planos.

La alineacin normal de miembros y los rangos de movilidad articular se definen como los que ocurren entre la media y dos desviaciones estndar. Los problemas rotacionales con valores comprendidos entre este rango son denominados con el trmino de variaciones rotacionales y a aquellos que quedan fuera del rango normal se les denomina deformidades rotacionales. La alineacin rotacional y angular ha sido intensamente investigada desde el punto de vista radiolgico en las ltimas cuatro dcadas. Los mtodos radiolgicos para la determinacin de la alineacin de miembros (usando tcnicas radiolgicas convencionales y conversiones geomtricas complejas) fueron desarrolladas por Dumlop, Shands, Ryder y Crane, entre otros. Ms recientemente se ha empleado la tomografa computerizada para estudiar el alineamiento torsional. Son tcnicas que provocan una considerable exposicin radiolgica. Afortunadamente, en muchos casos slo con el examen clnico es suficiente. Muchos de los parmetros de normalidad han sido establecidos por Staheli y colaboradores en amplios estudios sobre nios y adolescentes sin anormalidades musculoesquelticas evidentes. Usando estas guas, buena parte de los problemas de alineamiento, rotacional y angular, pueden ser correctamente evaluados y tratados sin someter a los nios a exploraciones radiolgicas innecesarias. La terminologa recomendada por la Sociedad de Ortopedia Peditrica es la siguiente: Los trminos adduccin, abduccin, y rotacin se usan para describir la posicin, alineamiento y/o direccin del movimiento de un segmento de la extremidad.

1. 2.

Adduccin es el movimiento de aproximacin hacia el plano sagital. Abduccin es el movimiento de alejamiento del plano sagital.

3.

Rotacin es el movimiento paralelo al plano transverso. Los trminos medial y lateral son preferibles a interno y externo en la descripcin del alineamiento rotacional, mientras que stos ltimos se emplean ms a menudo para describir aquello que est fuera o dentro de los lmites corporales, como una fijacin externa de una fractura o una alteracin interna de la rodilla.

A, abduccin y adduccin de la pierna. Abduccin es el movimiento de alejamiento del plano sagital; adduccin es el movimiento hacia el plano sagital. B, Rotacin medial y lateral. 4. Versin es la diferencia angular entre los ejes transversos de los extremos de un hueso largo. En la tibia, versin es la diferencia angular entre el eje transcondleo de la rodilla y el eje transmaleolar del tobillo. En el fmur, versin es la diferencia angular entre el eje transcondleo de la rodilla y el eje que forman la cabeza y cuello femorales (transcervical) en la cadera. La versin tambin puede ser definida para los huesos planos. Versin acetabular es la normal inclinacin del acetbulo en referencia al plano sagital. Versin en la extremidad inferior. A, La superposicin de los ejes femorales transcondleo y cabeza-cuello define el ngulo de la versin femoral. B, La superposicin de los ejes transcondleo de la rodilla y transmaleolar determina el ngulo de la versin tibial. C El ngulo de versin acetabular se define por la interseccin del plano sagital del cuerpo y el plano paralelo a los bordes del acetbulo. La alineacin rotacional de las extremidades inferiores en el recin nacido es el resultado del moldeamiento

intrauterino. Durante el desarrollo fetal, las caderas se encuentran en flexin y rotacin lateral, mientras que la zona de las piernas distal a las caderas est rotada medialmente. En el recin nacido la rotacin lateral de caderas supera la rotacin medial de la parte de la extremidad distal a la cadera. La alineacin sea a lo largo de sus ejes longitudinales, tiene lugar durante el crecimiento. La detencin en la remodelacin de la versin de uno o ms segmentos altera la alineacin de toda la extremidad, produciendo una deformidad rotacional o angular. Los trminos torsin, varo y valgo se usan para definir las siguientes deformidades: 1. 2. Hablamos de torsin femoral y tibial cuando aparece una versin anormal en esos huesos a una edad determinada. La torsin acetabular es la inclinacin acetabular anormal. Hablamos de angulacin en varo de un segmento de una extremidad cuando la parte de la extremidad distal al segmento en cuestin est desviada hacia la lnea media del cuerpo (plano sagital). Existe angulacin en Valgo cuando la zona de extremidad distal al segmento en cuestin est desviada hacia fuera de la lnea media.

3.

VERSIN FEMORAL La superposicin de los ejes transcondleo y cabeza-cuello femorales determina el ngulo de versin femoral. Estudios anatmicos y radiolgicos han revelado que el ngulo normal de versin en el recin nacido es aproximadamente de 40-60 de anteversin y la correccin espontnea (hasta los 15 del adulto) ocurre a una velocidad de 1 por ao hasta la maduracin esqueltica. Anteversin es el trmino aplicado a la diferencia angular normal entre el plano transcondleo de la rodilla y el plano proximal del fmur. Al incremento anormal de la anteversin femoral a una edad determinada se le denomina Torsin femoral medial. La torsin femoral lateral o Retroversin femoral es la disminucin anormal de la versin femoral.

Versin femoral. A, El ngulo normal de versin femoral en el neonato es de 25 a 30 grados. B, el ngulo normal de versin en el adulto es de 15 grados. C, un ngulo de 45 grados es anormal y constituye una deformidad torsional.

En nios que caminan con los pies hacia adentro se observa a menudo Una anteversin femoral no compensada o torsin femoral medial. Si la cabeza femoral ha de permanecer en relacin constante con el acetbulo, la torsin femoral medial se asocia con la rotacin medial de los segmentos de la extremidad distales a la cadera. La torsin femoral lateral (retroversin femoral) producir la rotacin lateral de los segmentos distales. La estimacin clnica del efecto de la anteversin femoral o torsin femoral medial sobre la alineacin de la extremidad inferior puede hacerse colocando al nio en decbito prono con la cadera extendida y la rodilla flexionada. Entonces medimos la rotacin medial y lateral de la cadera, permitiendo a la gravedad determinar el lmite final. La cantidad de rotacin posible de la cadera en cada direccin vara con la edad del nio que est siendo examinado.

En lactantes, la rotacin medial de las caderas es habitualmente bastante limitada, a pesar de que el ngulo de anteversin femoral sea grande a estas edades. Esto es la consecuencia probable de una contractura de la cpsula articular (en la cadera) resultante de la posicin intratero. Cuando el nio comienza a caminar la contraccin capsular cede, y la rotacin medial aumenta (exagerndose el efecto de pies hacia adentro). Staheli encuentra que la rotacin medial en varones es superior que en el sexo femenino. Durante la infancia el valor medio de la rotacin medial de cadera en varones es de 50 grados, con un rango de 25 a 65 grados. En nias, la media es de 40 grados, con un rango de 15 a 60 grados. La rotacin lateral de caderas es mayor en la primera infancia para disminuir con posterioridad. En este caso parece no existir diferencias entre sexos. Entre los 3 y 6 aos la media de la rotacin lateral es alrededor de 45 grados, con un rango normal entre 25 y 65 grados. Los nios mayores que consultan por caminar con los pies hacia adentro a menudo tienen disminuida la rotacin lateral de cadera. En algunos casos puede ser imposible rotar lateralmente la cadera incluso a la posicin neutra. Habitualmente estos nios asocian una torsin femoral medial. Existen tcnicas radiogrficas que nos permiten medir la torsin femoral con ms exactitud. La radiografa en dos planos, la fluoroscopia y la TAC se han usado con xito. Pero la excesiva exposicin a radiaciones ionizantes hace que el examen radiogrfico rutinario de nios con sospecha de torsin femoral no sea necesario. La marcha con los pies hacia adentro causada por anteversin femoral o torsin femoral medial se corrige espontneamente de forma habitual. La desrotacin del fmur proximal ocurre con el crecimiento en la mayora de los nios. En otros, la compensacin de la torsin femoral medial se produce por una torsin tibial lateral o rotacin dinmica distal a la articulacin de la cadera. Los ejercicios programados, la terapia fsica, los dispositivos ortopdicos y las modificaciones de la postura sentada (aunque seguimos corrigiendo la postura en W) y durante el sueo habitualmente no son necesarios. No existen diferencias entre la correccin espontnea y la evolucin de los nios sometidos a algn tipo de tratamiento. Se ha mantenido durante aos que en aquellos nios en que la torsin femoral medial persiste, sta es causa de cierto grado de alteracin funcional y predispone a la prematura degeneracin de la articulacin de la cadera. Metaanlsis de la literatura existente descartan la evidencia cientfica de esta hiptesis.

VERSIN TIBIAL La Tibia, como el Fmur, est rotada medialmente a lo largo de su eje al nacimiento. La desrotacin espontnea tiene lugar durante el crecimiento y desarrollo del nio. La versin tibial que se mantiene se denomina versin tibial persistente o torsin tibial medial y puede contribuir a la marcha con los pies hacia dentro. Es ms fcil medir la versin tibial que la versin femoral. Puede obtenerse una estimacin correcta, con el nio sentado, flexionando la rodilla a 90 grados y palpando los malalos lateral y medio con los dedos pulgar e ndice. En el adulto, el malolo medial habitualmente se coloca cerca de un dedo por delante del maleolo lateral. En el neonato, los maleolos pueden estar paralelos o el maleolo medial situarse por detrs del lateral. Staheli y Engel han propuesto un mtodo para medir la versin tibial. El nio permanece sentado sobre el borde de una mesa con los talones apoyados contra una superficie firme. Se marcan los maleolos medial y lateral y se mide a continuacin la distancia entre los maleolos y la superficie. Se mide la distancia intermaleolar con un calibrador (piederey) y se calcula el ngulo de la versin tibial geomtricamente.

A. Estimacin de la versin tibial. Con el nio sentado con la rodilla flexionada 90 grados contra una superficie firme. B. Angulo muslo-pie El ngulo muslo-pie tambin puede usarse para estimar la versin tibial. En esta medicin el nio se colocar en decbito prono, flexionndose la rodilla. Midiendo el ngulo entre el eje del pie y el eje longitudinal del muslo. En individuos normales, hay una estrecha correlacin entre el eje muslo-pie y el eje transmaleolar de la tibia. El valor normal del ngulo muslo-pie presente al nacimiento es aproximadamente de -15 grados (hablamos de ngulos negativos para la versiones mediales y positivos para las laterales), con lmites normales entre 30 y +20 grados. A la edad de 3 aos, el ngulo muslo pie es aproximadamente de +5 grados, con unos lmites de normalidad entre 10 y +20 grados. Desde la mitad de la infancia hasta la maduracin esqueltica el valor medio de este ngulo se sita en un valor de +10 grados, con unos lmites de normalidad entre 5 y +30 grados. El ngulo muslo-pie es una medida compuesta por la versin tibial y la versin del retropi, y por ello, tanto las anormalidades del taln como las del mediopi pueden interferir con esta medida. Pero en la prctica la diferenciacin entre las versiones tibiales y del retropi no tiene importancia clnica. La versin tibial persistente o torsin tibial medial, contribuye con frecuencia a la marcha con los pies hacia adentro de los nios pequeos. La correccin espontnea de la torsin tibial ocurre en la mayora de los casos. La velocidad de correccin es grande durante el primer ao, antes de que el nio comience a caminar, pero persistir la correccin durante al menos 2 3 aos ms. Se han utilizado una amplia variedad de dispositivos ortopdicos para el tratamiento de nios con una versin femoral y/o tibial. Se han comunicado resultados beneficiosos con algunos de ellos, pero no existe evidencia cientfica por carecer de estudios bien diseados que los avalen. Parece que muchos de estos dispositivos ejercen ms efecto (rotacin externa) sobre los tejidos blandos de la parte inferior de la extremidad que sobre el propio hueso. Los dispositivos con correas tractoras pueden provocar angulacin iatrognica de la rodilla con deformidad angular definitiva. Las modificaciones del calzado son caras, incmodas y usualmente innecesarias. Existe muy poca evidencia de que el calzado corrector acelere la mejora de la torsin tibial medial. Existe poca evidencia de que la deformidad torsional femoral o tibial persistente predisponga a una limitacin de la funcin o a una prematura enfermedad articular degenerativa en la vida adulta. En la mala alineacin persistente habitualmente se produce una compensacin estructural o dinmica a lo largo del crecimiento. En muy raras ocasiones, sin embargo, las deformidades torsinales extremas pueden dar problemas por aspecto inaceptable o por afectacin de la funcin. En estos casos, ha de considerarse la correccin quirrgica, que aunque efectiva, habrn de medirse bien los riesgos de la ciruga que a menudo pesan ms que los beneficios del realineamiento.

DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DE LAS PIERNAS El alineamiento angular normal de las extremidades inferiores vara con la edad. La mayora de recin nacidos muestran piernas en parntesis si los mantenemos en posicin erguida (de pie). Esta angulacin en varo, a menudo denominada como genu varo fisiolgico, se resuelve con el crecimiento, y a la edad de 3 a 4 aos muchos nios presentan genu valgo, que finalmente se corrige hacia los 5-7 aos de edad, mostrando la mayora de los adultos un alineamiento angular normal.

Desarrollo angular de las rodillas. Los nios pequeos presentan habitualmente un leve genu varo cuando inician la marcha. El genu valgo aparece entre los 3 y 5 aos de edad. La alineacin normal de las piernas est presente a los 9 aos.

Estudios radiolgicos prospectivos evidencian que el ngulo entre el eje longitudinal del fmur y el eje longitudinal de la tibia est en torno a los 15 grados en varo en el recin nacido normal. Este ngulo va disminuyendo hasta los 0 grados entre los 18 y 24 meses de edad. Entre los 3 y 4 aos de edad aparecen 10 grados de angulacin en valgo. A los 5-7 aos, el ngulo tibiofemoral habitualmente ha disminuido hasta los valores normales de los adultos, que oscilan entre 7 y 9 grados de valgo en el sexo femenino y 4 a 6 grados de valgo en los varones. Cuando no ocurre la correccin espontnea segn la evolucin descrita o cuando la magnitud del varo o valgo excede la que esperamos a una edad determinada, hablamos de la existencia de una deformidad angular. genu varo y genu valgo no son trastornos especficos, sino ms bien la expresin clnica de un nmero de procesos fisiolgicos normales y anormales.. A menudo, la deformidad que se percibe es solo una exageracin del normal alineamiento y finalmente se producir su correccin espontnea. En otras ocasiones, sin embargo la alteracin de la alineacin en varo o en valgo de las rodillas puede estar causada por una importante displasia sea subyacente.

GENU VARO La terminologa habitual, para referirse a esta deformidad, muchas veces es confusa. El curso clnico y la radiologa han servido para dividir el genu varo en nios, por lo dems sanos, en varias categoras. Se han identificado varios patrones generales. La angulacin en varo encontrada en nios normales se denomina habitualmente como genu varo fisiolgico. Cuando nos encontramos con ngulos en varo mayores de 20 grados al inicio de la marcha hablamos de genu varo fisiolgico severo. Al genu varo severo que asocia cambios radiolgicos en la epfisis tibial proximal, se denomina como tibia vara, enfermedad de Blount u osteocondrosis deformante de la tibia. El genu varo fisiolgico y la versin tibial medial (que se asocian con frecuencia) comienzan a corregirse hacia los 18 meses. Esto se pone de manifiesto clnicamente por una gradual disminucin de la distancia entre las rodillas cuando los tobillos permanecen juntos con las rtulas mirando hacia adelante. El ngulo muslo-pie se hace progresivamente ms positivo conforme se va produciendo la rotacin lateral de la tibia. Esta correccin ocurrir espontneamente, en cualquier caso; con o sin el beneficio de zapatos de diseo especial para nios, y no son necesarios ingenios ortopdicos ni programa teraputico alguno.

En ocasiones la correccin espontnea no ocurre como en el genu varo fisiolgico y la distancia entre las rodillas puede permanecer estacionaria o aumentar. En ausencia de otras anomalas o de una historia familiar o de enfermedad metablica o de una displasia sea, se har un seguimiento hasta los 18-24 meses y si la correccin no se ha iniciado, estn justificadas otras exploraciones complementarias. Ser necesario un estudio metablico del Calcio y fsforo y una radiografa en bipedestacin de EEII. En nios mayores de 2 aos la exploracin radiolgica permitir la medida del ngulo tibiofemoral y la valoracin de los centros de crecimiento alrededor de la rodilla. En nios ms pequeos, sin embargo, existe a menudo una osificacin insuficiente para una interpretacin definitiva, que puede dificultar o retrasar el diagnstico. Son hallazgos caractersticos del genu varo severo, adems de ngulos mayores de 20 grados, las metfisis acabadas en pico tanto de la tibia proximal como en el fmur distal, as como un ensanchamiento de la cortical medial tanto de la tibia como del fmur. Sin embargo no es habitual encontrar cambios patolgicos en la epfisis proximal de la tibia. En muchos nios afectos de genu varo fisiolgico, moderado o severo, puede esperarse la correccin espontnea, en ausencia de enfermedad metablica sea subyacente y en ausencia de signos radiolgicos propios de la enfermedad de Blount. La mejora comienza habitualmente antes del segundo ao, y la correccin completa es la regla a la edad de 6, 7 aos. Ocasionalmente puede persistir una moderada angulacin en varo durante la adolescencia que puede ser estticamente poco aceptable. Sin embargo los trastornos funcionales ocasionados por el genu varo son raros en la adolescencia. Se han propuesto un buen nmero de ingenios ortopdicos y de modificaciones en el calzado para el tratamiento del genu varo severo. Faltan estudios biomecnicos que justifiquen muchos de estos dispositivos y su eficacia es cuestionable. Las orthesis o frulas antivaro slo son recomendables en el tratamiento del genu varo fisiolgico severo cuando existe evidencia clnica y radiolgica de empeoramiento de la deformidad. Si se eligen finalmente orthesis, stas han de ser cuidadosamente ajustadas y monitorizadas. Los resultados son mejores si se aplican antes de los 2 aos y se utilizan el mximo de horas que tolere el nio, durante el da, hasta la correccin. Sin embargo la mala tolerancia de estas frulas, hace que hayan cado en desuso, y ms si cabe por el conocimiento de la historia natural de la deformacin.

GENU VALGO El genu valgo es un trastorno menos comn que el genu varo. Muchos nios normales presentan genu valgo entre los 3 y 5 aos de edad; un genu valgo marcado se desarrolla ms tarde en la adolescencia temprana cuando falla la remodelacin espontnea. Han sido implicados como causas en el genu valgo que persiste, un desarrollo defectuoso del cndilo femoral lateral, laxitud del ligamento colateral medial de la rodilla, pies planos y obesidad. Sin embargo, la causa exacta no es conocida. Como ocurre en el genu varo fisiolgico severo o en la enfermedad de Blount, el genu valgo puede estar causado por una exageracin de la angulacin normal, originada por fuerzas anormales actuando sobre la rodilla. El genu valgo representa habitualmente un problema esttico, asociado frecuentemente con pies planos y torpeza al andar. El dolor casi nunca est presente. Correr exagera el aspecto torpe de estos nios. La estimacin clnica de intensidad del valgo puede realizarse midiendo la distancia entre los maleolos mediales de los tobillos, con el nio de pie, con las rtulas mirando hacia delante y las rodillas juntas. La radiografa en bipedestacin proporciona una medida ms precisa. Habitualmente Las chicas presentan un valgo ligeramente mayor que los chicos; subjetivamente se percibe como genu valgo una angulacin mayor de 9 grados en chicas y de 6 grados en chicos. Aunque, como sealbamos antes, el genu valgo habitualmente slo representa un problema esttico. A pesar de que puede esperarse algn grado de correccin espontnea en nios, a partir de la adolescencia no existir mejora sin tratamiento. Diversos cambios en el calzado no han demostrado fehacientemente que modifiquen el curso natural del genu valgo. Se han propuesto dispositivos de traccin para el tratamiento de los nios con valgo excesivo de rodillas, pero como ocurre en el genu varo, no existen anlisis tcnico-mecnicos fiables del efecto de estos dispositivos. Los dispositivos de traccin pueden ser efectivos en nios pequeos, pero los adolescentes con genu valgo estticamente inaceptable estarn mejor tratados quirrgicamente.