PROTOCOLO DE ANESTESIA PARA CIRUGIA CORONARIA SIN CIRCULACION EXTRACORPOREA

Autores: Grupo de trabajo SARTD para Ciruga Cardiaca Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

I.

INTRODUCCION

La ciruga cardiaca es un campo de actuacin mdica complejo con una morbilidad y mortalidad significativas. La calidad del tratamiento anestsico perioperatorio puede mejorar la seguridad, el pronstico, y el resultado final de los pacientes intervenidos. Este documento, intenta describir los requisitos esenciales mnimos de la anestesia para la ciruga de revascularizacin coronaria sin circulacin extracorprea (CEC). En el mbito mundial se calcula que el 20 30 % de la ciruga coronaria se realiza actualmente sin CEC, en algunos pases sobrepasa el 50 %, y en algunas unidades alcanza el 98 % de casos no seleccionados. Los avances tcnicos como los estabilizadores epicrdicos, shunts intracoronarios, sopladores, posicionadores para la luxacin cardiaca, medidores doppler de flujo para los injertos coronarios, etc., han permitido la transformacin de esta ciruga, que ha pasado de realizarse de forma artesanal y dependiente de la habilidad del cirujano, a realizarse de forma reglada y protocolizada lo que garantiza la calidad de los resultados y permite la generalizacin de su prctica. Las ventajas tericas de su realizacin, en comparacin con ciruga coronaria con CEC, estn sometidas a estudios de evidencia clnica. Cabe esperar diferencias en aspectos como necesidad de transfusin de hemoderivados, hemorragia postoperatoria por coagulopata, duracin de estancia en Reanimacin, estancia hospitalaria total, morbimortalidad en pacientes de alto riesgo o ancianos, accidente cerebro-vascular emblico, y disfuncin renal postoperatoria. Las contraindicaciones, para la realizacin de esta tcnica son: - la presencia de trombos intracavitarios, - arritmia ventricular maligna, - vasos coronarios intramiocrdicos profundos, - la combinacin con ciruga valvular o aneurismectoma. Se considera que la perfecta interaccin entre el cirujano, anestesilogo y enfermera de quirfano pueden favorecer el aumento del porcentaje de pacientes coronarios que se intervienen sin CEC, as como disminuir la tasa de reconversiones a ciruga con CEC, tal y como se muestra en la tabla estadstica perteneciente al Hospital de la Universidad de Lovaina (Blgica).
Ao % OPCAB N conversion % of OPCAB conversion 1997 6% 1 1998 7% 0 1999 22 % 4 2000 89 % 0 2001 98 % 2 2002 99 % 1 2003 99 % 2

3%

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0.2 %

0.3 %

II.

PREOPERATORIO

Los pacientes programados para ciruga de revascularizacin coronaria, suelen contar con una historia y examen clnico completo. El informe preanestsico incluir necesariamente aquellos aspectos que puedan afectar al tratamiento anestsico y que informen sobre el riesgo del paciente. Historia Clnica: Alergias: Especialmente: heparina, protamina (o pescado), yodo, antibiticos, acidoacetilsaliclico o aines. Pruebas de Alergia: Determinacin de anticuerpos IGg frente a aprotinina si tiene historia de contacto con la misma o con tissucol Duo, en una intervencin anterior. (segn recomendacin de la AEMPS de 25 de Octubre de 2007). Quirrgicos: Atencin a vasectoma en varones (sensibilizacin a protamina); Ciruga esfago-gstrica previa (Considerar contraindicacin de uso de sonda ETE). Medicacin: - Antihipertensivos; antianginosos; antiarritmicos.(tipo y dosificacin). - Antiasmticos (rgimen de tratamiento). - Antidiabticos o insulina (id). - Heparina i.v. (requiere monitorizacin de recuento plaquetario y suspensin seis horas antes de ciruga si es posible). - Fibrinolticos (estreptokinasa): posponer ciruga. - Enoxaparina (clexane) se suspender 24 horas antes de la intervencin. - Antiplaquetarios: aspirina y NSAIDs se interrumpiran 5 - 7 dias antes de la intervencin, (aunque los pacientes coronarios o portadores de stent podran no interrumpirlo si clnicamente es aconsejable). Clopidogrel (iscover, plavix) y abciximab (reopro) se interrumpir 5 -7 dias preoperatorio, Tirofiban se interrumpir 24 48 horas antes. Ticlopidina (Ticklid) 7 a 10 dias previos. Enfermedades concomitantes: Estado de las arterias carotdeas (doppler TT. SA.), claudicacin intermitente, enfermedad cerebro-vascular, EPOC o asma, enfermedades endocrinas (diabetes, tiroides), enfermedad prosttica, funcin heptica y funcin renal, enfermedad por reflujo gastroesofgico u otra patologa esofgica (valorar uso ETE). Examen fsico: - Estado general, signos de IC. - Valoracin via area y dentadura. - Auscultacin cardiorrespiratoria. - Cabeza y cuello: yugular, cartidas, cicatrices. - Pulsos perifricos: prueba de Allen bilateral. - Accesos venosos. - Si el paciente procede de UCI o sala de otros hospitales valorar riesgo de colonizacin bacteriana (Gram. Neg., S.A.M.R. etc). Pruebas Complementarias: - Rx. Trax: cardiomegalia, derrames, calcificacin artica (severidad), campos pulmonares. - Prueba funcional respiratoria. - ECG: frecuencia, ritmo, trastornos de conduccin, marcapasos, isquemia, infartos recientes y su territorio. - Hemograma, Bioqumica, Coagulacin, marcadores de infeccin vrica. - Pruebas cruzadas - Cateterismo cardiaco, ecocardiograma basal o de esfuerzo, cardio-RNM: Anotar nmero, severidad y lugar de estenosis coronarias, enfermedad de tronco o equivalente, Funcin cardiaca sistlica y diastlica, PTDVI, presin pulmonar, lesiones valvulares, reas, gradientes, otros hallazgos orgnicos.

Informacin. Consentimiento. Comprobar existencia de documentos de consentimiento informado, ledos, comprendidos y firmados, para transfusin de sangre, ciruga, y anestesia. El contenido de la informacin verbal depende del facultativo que la realiza. Nuestro deber es tranquilizar al paciente sin restar importancia a los riesgos inherentes al proceso. La ciruga cardiaca tiene una mortalidad (110 % segn estratificacin del riesgo), y una morbilidad importante: ACV, infarto cardiaco, insuficiencia renal; necesidad de transfusin (50 % aprox.), agravamiento de padecimientos previos como insuficiencia renal, diabetes, HTA, etc. Estratificacin del riesgo: Dado que no existen tablas de mortalidad asociadas a factores de riesgo para este tipo de ciruga (OPCABG), aplicaremos de forma general, la misma consideracin sobre el aumento de riesgo que se considera en la ciruga con CEC: - Aumento de riesgo severo: Edad > 80 aos, insuficiencia cardiaca descompensada, shock cardiognico, insuficiencia renal aguda. - Aumento de riesgo moderado: Edad > 70 aos, reintervencin, ciruga urgente, hipertensin pulmonar, insuficiencia renal crnica. - Aumento de riesgo leve: Diabetes, hipertensin sistmica, FE < 40 %, ciruga valvular asociada, aneurisma de VI, sexo femenino. Medicacin preoperatoria. - Comprobar que toman su medicacin habitual y anotar si se desea mantener la dosis para el dia de la intervencin, a las 6:00, excepto aspirina, aines, e hipoglucemiantes orales. - En diabticos suprimir la insulina de la maana y monitorizar la glucemia intraoperatoriamente, iniciando una perfusin de insulina si precisara. Premedicacin y profilaxis antibitica - Ayuno desde medianoche del dia anterior. - Loracepam 2 mg 23:00 y 6:00 h. - Morfina 5 10 mg. subcutneo a las 6:30 h.(monitorizar saturacin de oxgeno). - Amoxicilina-clavulnico y tobramicina i.v. 6:00.h. (en alergia a betalactmicos o cefalosporinas, vancomicina 1 gr.). III. EN QUIROFANO Temperatura del Quirfano: 24 C al entrar el paciente(es la mejor medida preventiva de la hipotermia intraoperatoria, ya que por debajo de 35 C de temperatura corporal central, el calentamiento activo del paciente con distintos mtodos es ineficaz a corto plazo). Tras la colocacin de paos y teniendo la manta trmica activada y calentando los fluidos de administracin intravenosa, se puede bajar la temperatura del quirfano a un nivel mas apropiado para el equipo quirrgico. (19 C). Control de la ansiedad del paciente: pequeas dosis de midazolam i.v. en cuanto est monitorizada satpO2 y ECG. Medicacin anestsica. Medicacin cardiovascular preparada: atropina, esmolol, fenilefrina, efedrina, solinitrina. Vias perifricas: 2 lineas de calibre 18 14 F. Iniciar perfusiones de suero caliente. Catter arterial radial izquierdo (radial derecho 22F o 20F. en caso de que se vaya a usar la arteria radial izquierda para bypass.), o femoral.

Comprobaciones habituales de funcionamiento de respirador, aspiracin de gases, aspiracin de pared etc. Monitorizacin para la induccin anestsica: ECG (II, V5), P.A. invasiva, Satp.O2, BIS, INVOS. Monitorizacin tras induccin anestsica: Catter de arteria pulmonar con medicin contnua de SvO2, GC, y temperatura central; temperatura cutnea y nasofaringea; diuresis. Monitorizacin intermitente de K+ (> 4 mEq/L), glucemia (< 200 mg/dl), ACT tras heparinizacin (200 400), Hgb (> 8 g/dl), gasometria arterial, mediante muestras seriadas de sangre arterial. La mesa de instrumentacin debe permitir la elevacin de las piernas. El paciente se inmovilizar fijndolo a la mesa mediante un fajado adhesivo en la cintura que no dificulte la ventilacin mecnica, ni el acceso quirrgico a la regin inguinal. La bomba de CEC disponible. Recuperador de clulas para recoger sangre del campo y procesarla para retransfundir al paciente. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ANESTESICO.

IV.

Anestesia General: Tcnica que permita la estabilidad hemodinmica, y una extubacin precoz del paciente en Reanimacin (entre 1 y 4 horas). Algunas instituciones combinan la anestesia general con intratecal o epidural torcica. Las tcnicas de anestesia regional en este mbito quirrgico tienen un potencial de beneficio-riesgo que esta todava por definir. Nosotros utilizamos para la induccin midazolam-fentanilo-etomidato y cisatracurio. Para el mantenimiento sevoflurano, remifentanilo y cisatracurio y fentanilo (dosis total de 1,5 a 2,5 mcg/kg). El preacondicionamiento isqumico ha sido demostrado en estudios prospectivos, randomizados, en OPCABG con anestesia con sevoflurano. Fluidos i.v y transfusin: - Ringer lactato y coloides segn precise. - Manitol 0,5 gr/kg al final de la intervencin si el balance de fluidos es excesivamente positivo. - Furosemida 5 a 10 mg id. - Transfusin de sangre si hemoglobina resultase inferior a 8 gr/dl, SvO2 < 60%, o signos de isquemia miocrdica. - Recuperacin de prdidas de sangre mediante Cell-Saver. Control glucemia y equilibrio cido-bsico: cada 3060 min. durante la intervencin. Prevencin de arritmias: - Diltiazem, 0,1 mg/kg/h en perfusin i.v. sin dosis de carga, desde la esternotoma hasta el cierre. - Magnesio, 2 3 gr i.v. a la incisin del pericardio. - CLK para > 4 mEq/L.

Tratamiento hemodinmico: - Hidroxietilalmidon (200/0,5) 500 ml en el momento de la incisin pericrdica. - Cables para marcapasos auricular (si FC < 60) y cables ventriculares si BRDHH durante ciruga en territorio de coronaria derecha. - Hipotensin: (en este orden) Elevacin miembros inferiores, Administracin de fluidos i.v., Norepinefrina en perfusin o fenilefrina, corregir bradicardia (marcapasos). Bajo gasto cardiaco-SVO2 < 60 %: Aumentar la frecuencia cardiaca, aumentar precarga, evitar en la medida de lo posible beta estimulantes antes de la revascularizacin, BCIA si se produce fallo agudo de VI. Reconversin a CEC: Persistencia durante mas de 15 minutos a pesar de una terapia agresiva de: Arritmia ventricular, Indice cardiaco < 1,5 l/min/m2, PAM < 50 mmHg, SvO2 < 60 %, Elevacin ST > 2 mV. Fallo V.I. o alteraciones de novo segmentarias de la contractilidad importantes valoradas por ETE.

Anticoagulacin: Necesaria durante la ciruga. Se administran 1 2 mg./ Kg de peso de heparina sdica intravenosa, antes de la diseccin de la arteria mamaria interna, para TCA entre 200 y 400 seg. El TCA se medir cada 30 minutos, aadiendo pequeas dosis de heparina si se aproxima a los 200 seg. La reversin de la heparinizacin es opcional. Cada grupo valorar el riesgo hemorrgico frente al riesgo de trombosis de los injertos aortocoronarios. Hay que considerar un estado de hipercoagulabilidad descrito tras este tipo de ciruga. Neutralizacin con protamina 1:1. Antiagregacin post-revascularizacin: Algunos centros inician tratamiento con aspirina y clopidogrel inmediatamente tras la intervencin para reducir las complicaciones isqumicas.

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA CIRUGIA Y COMENTARIOS. Durante la intervencin pueden producirse alteraciones hemodinmicas severas por causas mecnicas o isqumicas. Estas suelen ser transitorias y tratables sin necesidad de reconversin a ciruga con CEC. El conocimiento de la repercusin hemodinmica de las maniobras de posicionamiento del corazn y la monitorizacin nos permitirn adoptar las medidas teraputicas necesarias. En el caso extremo de fibrilacin ventricular o shock cardiognico se debe disponer de todo lo necesario para instaurar una CEC reglada, y proseguir la intervencin.

V.

Alteraciones hemodinmicas de causa mecnica: Se producen por el posicionamiento del corazn y la estabilizacin del campo quirrgico, para la realizacin de las anastomosis distales en las caras lateral y posterior: - Verticalizacin cardiaca con el apex en el cnit. - Compresin de la pared del V.I. por el estabilizador de campo. - Distorsin de los anillos mitral y tricuspdeo, y menos frecuentemente artico. Siendo sus efectos: - Disociacin de presin de llenado auricular derecho e izquierdo respecto a PTDVI (PVC >> PTDVI). - Aumento hasta un 50 % del tamao auricular. - Compresin del Ventrculo derecho. - Aparicin de regurgitacin mitral y tricspide significativas. - Estenosis mitral funcional. - Obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo por M.A.S. del velo anterior mitral. - Regurgitacin artica. La estrategia y manejo inicial para minimizar este impacto ser: - Apertura de la pleura derecha. - Posicionamiento suave. - Trendelemburg (> precarga, = G.C.) - Elevacin piernas 45 (> precarga, > G.C.) - Fluidoterapia (manejo de la precarga): PVC entre 5 y 8 cm H2O; PAP diastlica entre 10 15 mmHg (aproximar a 20 mmHg en caso de ACFA o hipertrofia ventricular izquierda con disfuncin sistlica). Alteraciones hemodinmicas de causa isqumica: Se producen en el territorio miocrdico dependiente, al ocluir las arterias coronarias para crear un campo exange al realizar las anastomosis (unos 15 minutos). El grado de isquemia depender del porcentaje de estenosis previo del vaso que se revasculariza y del grado de colateralizacin del mismo. Clnicamente se puede traducir en inestabilidad hemodinmica, arritmia o bloqueo AV completo (coronaria derecha). La deteccin de isquemia se realiza por anlisis computado del segmento ST, alteraciones de la PAP diastlica, y alteraciones nuevas de la contractilidad territorial por ETE. Para prevenir la isquemia se pueden adoptar diferentes estrategias: - Optimizacin del balance oferta-demanda de O2 miocrdico. - Pre-acondicionamiento isqumico. - Profilaxis farmacolgica. - Uso de shunt intracoronarios. Optimizacin del consumo de O2 miocrdico: - Mantener la PAM superior o igual a 70 mmHg (65-80) para preservar la presin de perfusin coronaria. Es permisible cifras inferiores sin signos de isquiemia. Rescate farmacolgico con fenilefrina o noradrenalina. - Evitar beta estimulantes hasta completar la revascularizacin. Preacondicionamiento: - Periodos cortos de isquemia-reperfusin antes de la revascularizacin. - Sevoflurano a 2 CAM, 30 minutos antes de la isquemia.

Profilaxis farmacolgica: - Mantener los betabloqueantes perioperatoriamente. Intraoperatoriamente el esmolol tiene un perfil farmacolgico ptimo para reducir eventuales taquarritmias. - Diltiazem durante la intervencin a dosis de 0,1 mg/kg/h. Tiene la ventaja de reducir la frecuencia cardiaca con menor afectacin de la contractilidad global y producir vasodilatacin arterial y evitar la acumulacin intracelular de calcio. - Magnesio previo a la pericardiotomia en dosis superior a 20 mmol para la prevencin de arritmias supraventriculares.

V.

BIBLIOGRAFIA

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