Reporte de casos

leo biliar y sndrome de Bouveret. Lo mismo pero distinto Descripcin de dos casos y revisin de la literatura
Biliary fistula and Bouverets Syndrome. The same but different
Luis Fernando lvarez Chica, MD,1 Walter Bejarano Cullar, MD,2 Olga Luca Rojas Cardozo, MD.3

Cirujano General. Hospital Departamental Mario Correa Rengifo y Centro Mdico Imbanaco. Cali, Colombia. Cirujano Gastrointestinal. Centro Mdico Imbanaco. Cali, Colombia. Cirujana General. Hospital Departamental Mario Correa Rengifo y Centro Mdico Imbanaco. Cali, Colombia.

Resumen

La fstula biliar es una entidad infrecuente en la que clculos biliares pasan de la vescula al duodeno causando obstruccin intestinal. En la mayora de los casos la impactacin ocurre en el intestino delgado distal. Cuando los clculos impactan en el duodeno se le denomina sndrome de Bouveret. Presentamos un caso de un paciente con ileo biliar y otro con sndrome de Bouveret. Se hace una revisin de la patognesis, las manifestaciones clnicas y el tratamiento.

........................................ Fecha recibido: 26-02-10 Fecha aceptado: 02-03-10

Palabras clave Summary

Colecistectoma laparoscpica, colecistitis aguda, stula biliar, obstruccin intestinal, sndrome de Bouveret

Biliary stula is an infrequently occurring disease in which gall stones pass from the gall bladder to the duodenum causing intestinal obstruction. In most cases the stones impact is at the end of the small intestine. When the stones impact in the duodenum it is called Bouverets syndrome. We present a case study of a patient with acute cholecystitis and another case study of Bouverets syndrome, together with a summary symptoms, diagnostic techniques, and treatment.

Key words

Laparoscopic cholecystectomy, cholecytitis acute, biliary stula, intestinal obstruction, Bouveret syndrome

CASO N 1 - LEO BILIAR Paciente de sexo femenino de 86 aos de edad con historia de un mes de evolucin de dolor abdominal tipo clico acompaado de vmito y diarrea, consult a mdico particular que inicialmente realiza tratamiento sintomtico y le solicita una ecografa del hgado y vescula que reporta: colecistitis aguda, vescula hepatizada con mltiples clculos en su interior. Se le recomienda ciruga pero la paciente no consult al cirujano por temor. Al ingreso a urgencias del Centro Mdico Imbanaco, 10 das ms tarde, presenta dolor abdominal y vmito. Se aprecia deshidratada con aparente enfermedad aguda y marcado dolor a la palpacin profunda del hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. El cuadro hemtico reporta leucocitosis y neutro86

filia. Con diagnstico de colecistitis aguda, colelitiasis, se pasa a colecistectoma laparoscpica. En ciruga se encuentra plastrn vesicular, fstula colecisto-duodenal e leo biliar con clculo de 4 cm, proximal a la vlvula ileocecal. Se le practic liberacin de plastrn vesicular, reseccin de la fstula colecisto-duodenal, sutura del duodeno, colecistectoma y enterotoma en el leon distal para extraccin de clculo biliar, todo por laparoscopia (ciruga en un solo tiempo). (Video cine clnico Congreso nacional de ciruga). Curso posquirrgico sin complicaciones. CASO N 2. SNDROME DE BOUVERET Paciente de sexo masculino de 67 aos de edad con historia de tres meses de evolucin de inapetencia, nuseas sin

2010 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa

vmito, sensacin de llenura, prdida de peso, epigastralgia, pirosis y melenas en tres ocasiones. Al examen fsico, regular estado general, plido, enflaquecido. Abdomen sin masas ni visceromegalias y se siente sucusin gstrica. Se hace una impresin diagnstica de cncer gstrico. Endoscopia inicial mostr esofagitis grado C, hernia hiatal, cambios de gastritis crnica y lesin duodenal compatible con neoplasia avanzada. Las biopsias fueron reportadas como lcera aguda. Se tom TAC abdominal y se vio lesin localizada en rea topogrfica de vescula con imgenes que sugieren clculos en su interior al igual que contenido de aire, lo que sugiere una colecistitis con fstula colecisto-duodenal. No se descarta la presencia de lesin tumoral que erosiona tanto la vescula como la segunda porcin del duodeno. No dilatacin de la va biliar. Pncreas normal. Hgado normal. Se realiza una nueva endoscopia alta que muestra un clculo gigante en el duodeno que impeda el paso hacia distal del instrumento (que fue interpretado inicialmente como una lesin neoplsica). Fue llevado a laparotoma y se encontr gran plastrn inflamatorio en el rea subheptica que involucraba vescula y duodeno, colelitiasis, fistula colecisto-duodenal, con dos clculos mayores de 5 cm en el duodeno. Se practic laparotoma exploratoria, maniobra de Kocher amplia, duodenotoma distal a los clculos y extraccin de estos, colecistostoma y extraccin de clculo gigante de la vescula, y colocacin de tubo en T en la vescula. (No se hizo colecistectoma ni reseccin de la fstula colecisto-duodenal). Curso posquirrgico sin complicaciones. A los 60 das se retir el tubo en T de colecistostoma, previa colangiografa. INTRODUCCIN El leo biliar es una causa poco frecuente de obstruccin intestinal que afecta a los adultos mayores, la cual es causada por la impactacin de uno o ms clculos biliares en el intestino delgado despus de pasar a travs de una fstula bilioentrica. En muy raras ocasiones el clculo puede entrar al intestino a travs de una comunicacin fistulosa entre el coldoco y el tracto digestivo (1). El termino leo biliar fue primero acuado por Bartolin en 1654 (2). El diagnstico es frecuentemente tardo puesto que los sntomas suelen ser intermitentes y su tratamiento es la remocin quirrgica o endoscpica del clculo. El sitio ms comn de impactacin de los clculos es el leon terminal y la vlvula ileocecal; y los menos comunes son el yeyuno, el ligamento de Treitz y el estmago, y el duodeno y el colon son sitios raros (3). A la obstruccin de la salida gstrica, cuando uno o ms clculos se impactan en el duodeno o el ploro, se le llama sndrome de Bouveret en homenaje al mdico internista francs Len Bouveret quien lo describi y clsicamente el

paciente presenta dolor epigstrico, nuseas, vmito persistente y perdido de peso (4). Es un particular tipo de leo biliar en el que la obstruccin se produce a nivel del bulbo duodenal y ocurre en 3% de todos los casos de impactacin de clculos en el tracto digestivo, el cual representa 1% a 3% de todas las causas de obstruccin intestinal. Fue descrito por primera vez en 1770 por Beaussier (5-8). Hasta el ao 2000 haban sido reportados 175 casos en la literatura de sndrome de Bouveret (9). INCIDENCIA El leo biliar es una rara complicacin de la colelitiasis que ocurre en el 0,3 al 0,4% de pacientes y es siete veces ms frecuente en mayores de 70 aos; es responsable del 1 al 4% de casos de obstruccin mecnica y en pacientes mayores de 65 aos, del 25% de obstrucciones intestinales sin estrangulacin. El promedio de edad de pacientes con leo biliar es de 70 aos y su incidencia es mayor en el sexo femenino. En el caso de sndrome de Bouveret, en una revisin de 128 casos, el promedio de los paciente fue de 74 aos con predominio del sexo femenino de 2 a 1 (10). PATOGNESIS La manera como el clculo entra en el intestino es a travs de una fstula bilioentrica, la cual complica del 2 al 3% de los pacientes con colelitiasis con episodios asociados de colecistitis. Del 53% al 68% de las fstulas son colecistoduodenales y menos frecuentemente colecisto-colnicas (5%) y colecisto-gstricas. Los factores que favorecen la formacin de la fstula son: tamao de los clculos (2 a 8 cm), una larga historia de enfermedad biliar, episodios repetidos de colecistitis aguda, el sexo femenino y la edad avanzada. En el leo biliar clsico, el clculo se impacta con mayor frecuencia en el leon distal 73% a 90% y con menos frecuencia en el colon, 3% a 25%, o en el duodeno, 3% al 10% donde se llama sndrome de Bouveret (11). La inflamacin pericolecstica despus de la colecistitis permite la formacin de adherencias entre la vescula y el intestino; la necrosis de presin causada por el clculo contra la pared vesicular causa la erosin y la formacin de la fstula (gangrena vesicular); en otros raros casos, el leo biliar ha ocurrido despus de una esfinterotoma endoscpica (12) (figura 1). Una vez en el tracto digestivo, el clculo puede ser vomitado, puede pasar espontneamente a travs del recto o puede impactarse y causar una obstruccin intestinal. A medida que el clculo avanza en el intestino, su dimetro se va aumentando debido a la acumulacin de detritus y sedimento intestinal en la superficie de este. La gran mayora
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de los clculos son de ms de 25 mm y el 50% al 70% se impactan en el leon distal el cual es el segmento ms estrecho del intestino delgado y donde hay menos peristaltismo. La obstruccin en el colon sucede cuando hay patologa preexistente como en el caso de estenosis por diverticulitis (13). Hay que tener en cuenta que varios clculos pueden ser encontrados a lo largo del intestino.

sntomas como la hemorragia digestiva secundaria a erosin duodenal, la expulsin de un clculo biliar durante un vmito o la presencia de lesiones esofgicas asociadas a emesis intensa son infrecuentes. Muy raramente el leo biliar puede desencadenar una perforacin yeyunal (15). Al examen fsico el paciente puede tener fiebre, deshidratacin, distensin y dolor abdominal y aumento del peristaltismo. La ictericia es rara y ocurre en menos del 15% de pacientes as como menos del 20% de pacientes tiene colecistitis aguda. El estudio de laboratorio puede mostrar leucocitosis y alteraciones hidroelectrolticas cido base y de la funcin renal. La magnitud de ellas depender de las enfermedades asociadas, el grado de respuesta inflamatoria y de los mecanismos compensatorios de cada individuo. Con menor frecuencia puede haber alteraciones de las pruebas hepticas y elevacin de la amilasa plasmtica (16). DIAGNSTICO Generalmente el diagnstico es tardo, pues ms de la mitad de los pacientes no tienen historia de enfermedad vesicular y las alteraciones bioqumicas del leo son inespecficas; el paciente puede cursar con leucocitosis, desequilibrio hidroelectroltico y elevacin de las aminotransferasas. El diagnstico de leo biliar suele ser difcil, generalmente dependiendo de los hallazgos radiolgicos. En 50% de casos, el diagnstico se hace durante una laparotoma (17). De gran valor es una placa simple de abdomen en la cual, en 35% de los pacientes, se presenta la triada de Rigler: Obstruccin intestinal parcial o completa, aire en la va biliar y visualizacin directa del clculo (18). Otros signos radiolgicos son cambios en la posicin de un clculo previamente localizado, dos niveles hidroareos adyacentes en el hipocondrio derecho. Dos de los primeros tres hallazgos son encontrados en ms del 50% de pacientes con leo biliar. La neumobilia ocurre hasta en el 60% de pacientes pero esta no es especfica puesto que tambin puede ocurrir en pacientes con incompetencia del esfnter de Oddi o despus de una esfinterotoma endoscpica. Menos del 15% de clculos son visibles en la placa simple de abdomen pues la mayora son radiolcidos. Estudios con medio de contraste baritado son tiles para identificar el nivel de la obstruccin intestinal y para localizar la fstula bilioentrica. El TAC abdominal es el ms importante test diagnstico debido a su mejor resolucin e identifica el clculo hasta en un 78% de los pacientes; adems de que muestra la neumobilia, la obstruccin intestinal y el grosor de la pared de la vescula biliar, aunque hay que tener en cuenta que en 15% a 25% de los pacientes estudiados con TAC no es posible
Reporte de casos

Figura 1. Paciente con sndrome de Bouveret. Visin endoscpica de clculo en el duodeno y la fstula colecisto-duodenal.

Una vez en el lumen intestinal, el clculo se manifestar de diferentes formas, dependiendo de su tamao, el segmento del tracto digestivo involucrado en la fstula y la preexistencia de patologa intestinal. Por lo tanto, el clculo puede ser sintomtico o puede ser eliminado por las heces o por el vmito. El inicio de los sntomas puede ser de forma aguda, intermitente o con episodios de dolor crnico. Ocasionalmente, un clculo puede entrar en el intestino a travs de una comunicacin fistulosa entre la va biliar y el tracto digestivo (14). MANIFESTACIONES CLNICAS La clsica presentacin del leo biliar es en un paciente adulto mayor, de sexo femenino con episodios de obstruccin intestinal subaguda. La impactacin transitoria del clculo produce dolor abdominal y vmito los cuales alivian al desimpactarse el clculo y volver a recurrir de nuevo con el avance distal del clculo, lo que resulta en sntomas vagos e intermitentes que pueden estar presentes desde varios das antes de la valoracin en urgencias. En el sndrome de Bouveret el principal sntoma es el vmito y se acompaa de dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho. Otros

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observar el clculo (19). Lassandro y colaboradores compararon el valor clnico de la placa simple de abdomen, la ecografa abdominal y el TAC abdominal en el diagnstico de 27 casos de leo biliar, y encontraron que la triada de Rigler est presente en 14,81% en la placa simple de abdomen, 11,11% en la ecografa abdominal, y en 77,78% en el TAC abdominal (20-23). Como se nota, otros estudios radiolgicos como la ecografa presenta limitaciones dadas las alteraciones anatmicas, la distensin abdominal y el aire o el colapso de la vescula. Igualmente, la gamagrafa es de escasa utilidad debido a sus mltiples limitaciones tcnicas (figura 2).

la enterotoma y extraccin del clculo y dejar para un segundo tiempo quirrgico la colecistectoma y reseccin de la fstula biliodigestiva. El principal objetivo del tratamiento es la extraccin del clculo para superar la obstruccin intestinal, lo que se puede realizar por va endoscpica en caso de clculo impactado en el duodeno (sndrome de Bouveret), por va quirrgica clsica o por laparoscopia. La extraccin endoscpica tiene un importante papel en esta patologa porque es menos invasiva y se asocia a menos complicaciones, pero es difcil y requiere de endoscopistas entrenados en procedimientos teraputicos. Esta podra ser ms exitosa en pacientes seleccionados con clculos de tamao intermedio, y relativamente mviles. Los pacientes con clculos grandes o firmemente impactados, probablemente sern mejores candidatos a una resolucin quirrgica (24, 25). En general, la estrategia teraputica es elegida teniendo en consideracin varios aspectos: La edad del paciente y su comorbilidad, el efecto de la obstruccin sobre el estado general del paciente, el tamao de los clculos y la fstula, los cambios inflamatorios locales y la localizacin de la obstruccin. Ha sido demostrado que la duracin de la intervencin quirrgica no influencia la subsiguiente evolucin, pero esta s puede ser afectada por la demora en establecer el correcto diagnstico y un injustificado retraso en la intervencin (26) (figura 3).

Figura 2. Paciente con sndrome de Bouveret. Imagen tomogrfica de clculo en el duodeno.

La endoscopia es tambin de valor relativo pues raramente demuestra un clculo impactado en el duodeno y la CPER puede mostrar una fstula, si se puede llenar la vescula con medio de contraste al tiempo del examen. TRATAMIENTO De vital importancia es la compensacin hidroelectroltica del paciente. Hay que tener en cuenta el estado general del paciente (enfermedades asociadas) y el grado de su compromiso hemodinmico pues en ocasiones es preferible hacer ciruga en dos tiempos; es decir, inicialmente solo

Figura 3. Visin laparoscpica del paciente con leo biliar. Sutura de la fstula en el duodeno.

La ciruga en un solo tiempo (enterolitotoma, cierre de la fstula y colecistectoma) es de mucha controversia. Los proponentes de ciruga en un solo tiempo creen que esto previene futuras complicaciones como ms episodios de colecistitis aguda, colangitis e leo biliar recurrente (19). Algunos autores han reportado buenas experiencias con este procedimiento y han sugerido que la enterolitotoma sola debe ser reservada solamente para pacientes inestables

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y casos difciles; sin embargo, otros estudios han mostrado que las complicaciones ocurren hasta en un 66% de pacientes con la ciruga en un solo tiempo quirrgico y han sugerido que el procedimiento debe ser reservado para pacientes seleccionados y de bajo riesgo (27). Se ha argumentado que la ciruga en un solo tiempo reduce significativamente la morbimortalidad debido a que la remocin de la vescula biliar y el cierre de la fstula bilioentrica previenen la futura recurrencia de leo biliar y sntomas biliares recurrentes con su asociada morbilidad y mortalidad y obvia la necesidad de una segunda operacin (15). La preferencia de algunos cirujanos de nicamente hacer enterolitotoma para extraer los clculos no debe ser generalizada y solo debe dejarse para pacientes en condiciones crticas o en casos en donde los cambios inflamatorios locales hagan la intervencin extremadamente difcil y predisponga a complicaciones intra o perioperatorias. Los que defienden solamente hacer la enterolitotoma justifican su decisin por el incremento en la mortalidad debido a que la colecistectoma y el cierre de la fstula son asociados a un 20% a 30% comparado a 12% en los casos de solo enterolitotoma y tambin por el hecho que en el caso de una fstula colecisto-duodenal puede funcionar como una anastomosis biliodigestiva si el conducto cstico est permeable. Adems de que es segura en pacientes de bajo y alto riesgo, requiere menor tiempo quirrgico y es tcnicamente menos demandante y puede ser combinada con una colecistectoma electiva ms adelante si los sntomas biliares persisten; pero en la mayora de los casos la enterolitotoma sola es el tratamiento adecuado en pacientes de avanzada edad y la colecistectoma subsiguiente no es mandataria (28, 29). Enterolitotoma Por medio de una laparoscopia o una laparotoma, una enterolitotoma longitudinal es hecha a lo lago del borde antimesentrico proximal (de 10 a 15 cm) al punto de impactacin del clculo, y no sobre el sitio, y este es ordeado y removido. Un cuidadoso cierre transversal de la enterotoma es requerido para evitar estenosis residual intestinal. La manipulacin del clculo en la lucha por avanzarlo hacia el ciego ha sido asociada con lesiones de la mucosa o desgarros y rupturas de la serosa por lo cual no debe realizarse de rutina a menos que sea una maniobra fcil y expedita. La reseccin intestinal puede ser requerida cuando hay perforacin, isquemia significativa o cuando un clculo no puede ser removido (30) (figura 4). Todo el intestino delgado debe ser revisado en busca de ms clculos pues hasta en el 16% de los casos se encuentran clculos mltiples en el intestino. En el caso de un sndrome de Bouveret, el clculo del duodeno, si es posible se debe desplazar al estmago, para luego realizar la extrac90 Rev Col Gastroenterol / 25 (1) 2010

cin a travs de una gastrostoma y efectuar el cierre o la reparacin sobre un tejido sano. En los pacientes en los que esta maniobra no es posible, se deber realizar una duodenotoma, poniendo especial nfasis en el cierre para evitar la estenosis (31).

Figura 4. Visin laparoscpica del paciente con leo biliar. Enterotoma y extraccin del clculo del leon distal.

Ciruga biliar La ciruga biliar (colecistectoma y reseccin de fstula biliodigestiva) definitiva reduce la incidencia de leo biliar recurrente el cual se presenta hasta en un 17% de pacientes tratados con enterolitotoma sola y previene la aparicin de colecistitis aguda, colangitis y el carcinoma de vescula, el cual ocurre en hasta el 15% de pacientes con fstulas bilioentricas comparado con el 0,3% de pacientes con vesculas removidas por otras razones (32, 33). Las fstulas persistentes que pueden causar prdida de peso y malabsorcin pueden tambin ser prevenidas con la ciruga en un solo tiempo (figura 5). La ms grande revisin a la fecha de leo biliar con 1.001 casos, hecha por Reisner y colaboradores report que la ciruga en un solo tiempo conlleva una mortalidad asociada de 16,9% comparada a 11,7% para la enterolitotoma sola y adems mostr que la recurrencia de leo biliar fue de 4,7% y solo 10% de pacientes requiri reoperacin por continuar presentando sntomas relacionados al tracto biliar; 57% de las recurrencias ocurri dentro de los seis primeros meses de la ciruga inicial (figura 6). La colecistectoma sola no protege a todos los pacientes de leo biliar recurrente por dos razones: Clculos del coldoco pueden migrar distalmente y producir obstruccin intestinal; y sobre todo, clculos ya dentro del intestino

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y no detectados en la ciruga previa pueden producir una obstruccin o leo biliar recurrente.

Las fstulas bilioentricas pueden cerrar espontneamente, especialmente si el conducto cstico est permeable o no hay clculos residuales. Es muy importante tener en cuenta que la extensa diseccin y un mayor tiempo de anestesia requerida para el procedimiento en un solo tiempo puede comprometer an ms a un paciente ya crticamente enfermo (34). El ndice de mortalidad oscila entre 4,5 y 25% generalmente debido a la demora en el diagnstico y las enfermedades concomitantes como problemas cardiopulmonares, obesidad, diabetes mellitus y es hasta diez veces mayor que por cualquier otra causa de obstruccin intestinal de etiologa no maligna. Por lo tanto, el procedimiento quirrgico en un solo tiempo debe realizarse solamente en pacientes muy seleccionados y cuyo riesgo sea bajo (figura 7).

Figura 5. Paciente con sndrome de Bouveret. Movilizacin del duodeno distal a la fstula colecisto-duodenal y exposicin de los clculos.

Figura 7. Paciente con sndrome de Bouveret. Clculos que moldeaban la vescula. Los dos de la izquierda se encontraron en el duodeno y el de la derecha en el fondo vesicular.

Figura 6. Paciente con sndrome de Bouveret. Duodenotoma y extraccin de los clculos.

La coledocolitiasis ocurre en 15% de pacientes cuyas vesculas no fueron removidas.

En un estudio ms reciente, se report similar porcentaje de mortalidad y se concluy que el reparo urgente de la fstula es asociado con un porcentaje alto de complicaciones y el porcentaje de mortalidad para el procedimiento en un solo tiempo es dos veces mayor que para la enterolitotoma (35-40). A pesar de los grandes avances en el cuidado perioperatorio, la mortalidad del leo biliar permanece alta (15%-18%), a lo cual contribuye que la poblacin objeto de esta patologa est en el extremo de la vida y concomita con mltiples problemas de orden mdico, siendo la gran mayora de los pacientes ASA III a IV (41, 42). Actualmente, han aparecido reportes de enterolitotoma por laparoscopia y de resolucin laparoscpica en un solo tiempo quirrgico por laparoscopia como ocurri en el caso descrito por nosotros (43-47).

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Terapias no quirrgicas Se deben realizar en aquellos pacientes cuyo riesgo quirrgico es muy alto. La litotripsia extracorprea y la litotripsia electrohidrulica y lser para clculos impactados en el estmago y duodeno han sido reportados, as como la remocin endoscpica de clculos en el colon y el duodeno; sin embargo, la ciruga es la principal terapia recomendada (48-50). CONCLUSIONES El leo biliar es una importante aunque infrecuente causa de obstruccin intestinal mecnica que afecta a personas mayores con enfermedades asociadas; es causada por el impacto de un clculo en el leon distal despus de pasar a travs de una fstula bilioentrica. El sndrome de Bouveret es un leo biliar que ocurre en el duodeno o el ploro. El cuadro clnico de leo biliar se caracteriza por obstruccin intestinal subaguda en una mujer de edad avanzada. La impactacin transitoria del clculo produce dolor abdominal y vmito, el cual alivia cuando el clculo se desimpacta, solo para recurrir de nuevo cuando se reimpacta ms distalmente, dando como resultado sntomas vagos e inespecficos que se pueden presentar por varios das antes de su diagnstico definitivo. El diagnstico puede ser sugerido por una placa simple de abdomen aunque una TAC puede visualizar mejor el clculo impactado. El diagnstico y la resolucin de la obstruccin intestinal despus de una adecuada replecin de lquidos en el paciente son esenciales en el tratamiento del leo biliar. Si las condiciones del paciente lo permiten se debe hacer tratamiento en un solo tiempo quirrgico (colecistectoma, resolucin de la fstula colecisto-duodenal y enterolitotoma). Si se trata de un paciente en estado muy crtico se debe hacer solamente la enterolitotoma. Actualmente cualquiera de las dos patologas descritas es susceptible de tratarse por laparoscopia. REFERENCIAS
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leo biliar y sndrome de Bouveret. Lo mismo pero distinto Descripcin de dos casos y revisin de la literatura

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