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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Definio

AUBREY LEWIS (1967) : Ansiedade se refere a um estado emocional vivenciado com a qualidade subjetiva do medo ou de emoo a ela relacionada; desagradvel, dirigida para o futuro, desproporcional (a uma ameaa reconhecvel), com desconforto somtico subjetivo e alteraes somticas manifestas.  Manifestaes inespecficas: semelhantes a outros estados emocionais (ira; expectativa; medo; excitao; ps-exerccios).  Transtornos Ansiosos : estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade patolgica a caracterstica principal.

Quadro clnico e Epidemiologia


 Ansiedade - experincia normal do ser humano, til para sua sobrevivncia e melhor desempenho. Torna-se patolgica se suas manifestaes so desproporcionais ao esperado em intensidade, durao, interferncia ou freqncia. No necessria a presena de um motivo real para se manifestar.  Medo sintomas similares aos ansiosos, desencadeados pela presena do motivo real.  A prevalncia dos transtornos ansiosos em servios primrios de sade est entre 26,7 a 39,6% do total dos pacientes atendidos.

Etiologia e Fisiopatologia
Perspectiva Evolutiva: - Medo e ansiedade desencadeiam resposta adaptativa Neurobiologia: - Inibio de comportamentos em andamento. reas cerebrais envolvidas: (1) SICS (Sistema de Inibio Comportamental Septo-hipocampal), que inclui o Sistema de Aproximao Comportamental e o Sistema de Luta e Fuga: aumenta o estado de alerta frente aos sinais de punio (estmulos condicionados) ou a estmulos novos; (2) Sistema Noradrenrgico Ascendente: mantm o estado de alerta basal e reage a perigos prximos. - reas indutoras de Ansiedade/Medo: (1) reas laterais e centrais da amdgala; (2) Hipotlamo Anterior e Medial e (3) Substncia Cinzenta Periaquedutal SCP Fatores Genticos  Estudos de Famlia e de Gmeos evidenciam um forte componente familiar. Mas os fatores ambientais so fundamentais para desencadear os sintomas.

Quadro Clnico
 Somticos :autonmicos (taquicardia, palidez, rubor, suor, urgncia de urinar ou defecar, taquipnia, arrepios, midrase), musculares (dores, contraturas, tremores), cinestsicos (parestesias, calafrios, adormecimentos) e respiratrios (sensao de afogamento ou sufocao).  Psquicos : tenso, nervosismo, apreenso, malestar indefinido, insegurana, dificuldade de concentrao e memria, sensao de estranheza, despersonalizao e desrealizao.

 Comportamentais : inquietao, sobressaltos e hiper -vigilncia.

Diagnstico
 Sempre lembrar que as sndromes ansiosas podem estar relacionadas a outros transtornos mdicos e uso de substncias. Da a necessidade de boa anamnese, exame fsico e de se lembrar de disfunes cardio-lgicas, pulmonares, endcrinas e neurolgicas. Abuso e dependncia de lcool so grandes geradores de ansiedade patolgica.

Classificao (CID-10) Transtorno de Pnico


 presena de repetidos ataques de pnico, que podem ou no estar acompanhados de ansiedade antecipatria e esquiva fbica. Ataques de pnico so crises sbitas com hiperatividade autonmica e mal-estar, atingindo seu mximo em at cerca de 10 minutos. A pessoa sente falta de ar, tremor, tontura, ondas de calor ou frio e sudorese, sensao de morte iminente, acha que est enlouquecendo ou que vai desmaiar. As mos gelam e ficam midas, o corao acelera e bate forte, formigam as extremidades e a boca adormece. A crise, geralmente, passa em 20 a 40 minutos e seguida de sensao de cansao, fraqueza e pernas bambas.  Na tentativa de controlar estas crises, as pessoas podem desenvolver esquivas fbicas de situaes em que elas ocorreram ou em que acham que podem ocorrer, ou nas quais ter uma crise de pnico possa ser perigoso ou inconveniente. Podem, tambm, apresentar sintomas depressivos e desmoralizao.

Critrios p/ Ataques de Pnico (DSM-IV)


Perodo distinto de intenso temor ou desconforto, onde 4 ou mais dos seguintes sintomas desenvolvem-se abruptamente e alcanam pico em cerca de 10 minutos: - Palpitaes ou taquicardia, - Sudorese profusa, - tremores ou abalos, - sensaes de falta de ar ou sufocamento, - sensaes de asfixia, - dor ou desconforto torcico, - nusea/vmitos ou desconforto abdominal, - sensao de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio, - desrealizao (sensaes de irrealidade) ou despersonalizao (estar longe de si mesmo ou de que no a prpria pessoa), - medo de perder o controle ou enlouquecer, - medo de morrer, - parestesias (anestesia ou formigamento), - calafrios ou ondas de calor.

1 - Critrios p/ Transtorno de Pnico (DSM-IV) Ataques de pnico recorrentes e inesperados. Pelo menos um dos ataques foi seguido por um ms (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes caractersticas:
- preocupao persistente de ter ataques adicionais, - preocupao acerca das implicaes do ataque e suas consequncias, - uma alterao comportamental significativa relacionada aos ataques. O TP pode ser com ou sem Agorafobia.

Os ataques no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio mdica geral. Os ataques de pnico no so melhor explicados por outro transtorno mental como fobia social, fobias especficas, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pstraumtico, transtorno de ansiedade de separao.

2 - Critrios p/ Agorafobia (DSM-IV)


Ansiedade acerca de estar em locais ou situaes das quais possa ser difcil (ou embaraoso) escapar ou cujo auxlio pode no estar disponvel na eventualidade de um ataque de pnico ou sintomas tipo pnico. As situaes so evitadas ou suportadas com sofrimento acentuado ou com ansiedade acerca de ter um ataque de pnico, ou sintomas tipo pnico, ou exigem companhia. A ansiedade ou a esquiva agorafbica no melhor explicada por qualquer outro transtorno mental.

3 - Critrios p/ Transtorno de Ansiedade Generalizada(DSM-IV)


- Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva) ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 (seis) meses, com diversos eventos ou atividades. O indivduo considera difcil controlar a preocupao. - A ansiedade e a preocupao esto associadas a 3 (trs) ou mais dos seguintes sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos seis meses). Nota: em crianas, apenas um item exigido. 1. inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da pele 2. fatigabilidade, 3. dificuldade de concentrao ou com brancos na mente, 4. irritabilidade, 5. tenso muscular, 6. perturbao do sono. - O foco da ansiedade ou preocupao no est confinado a aspectos de um transtorno. - Ansiedade, preocupao ou sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional, ou em outras reas importantes da vida do indivduo. - A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio mdica geral e nem ocorre exclusivamente durante um transtorno do humor, transtorno psictico ou transtorno invasivo do desenvolvimento.

4 - Critrios p/ Transtorno de Estresse Agudo (DSM-IV)


Exposio a um evento traumtico no qual a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou srios ferimentos, reais ou ameaados. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror. Enquanto vivenciava ou aps vivenciar o evento aflitivo, o indivduo possui 3 (trs) ou mais dos seguintes sintomas dissociativos: Sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausncia de resposta emocional, Reduo da conscincia quanto s coisas que o rodeiam, Desrealizao, Despersonalizao,

1. 2. 3. 4.

5. Amnsia dissociativa. - O evento traumtico persistentemente revivido no mnimo de uma das seguintes maneiras: imagens, pensamentos, sonhos, iluses e episdios de flashbacks recorrentes, sensao de reviver a experincia, ou sofrimento quando da exposio a lembretes do evento traumtico. - Acentuada esquiva de estmulos que provocam recordao do trauma. - Sintomas acentuados de ansiedade ou maior excitabilidade. - A perturbao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional, ou em outras reas importantes da vida do indivduo e prejudica sua capacidade de realizar alguma tarefa necessria, tal como obter auxlio necessrio ou mobilizar recursos pessoais, contando aos membros da famlia acerca da experincia traumtica. - A perturbao tem durao mnima de 2 (dois) dias e mxima de 4 (quatro) semanas e ocorre dentro de 4 (quatro) semanas aps o evento traumtico. - A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio mdica geral, no melhor explicada por um Transtorno Psictico Breve, nem representa uma mera exacerbao de um transtorno preexistente.

5 - Critrios p/ Transtorno de Estresse Ps-traumtico (DSM-IV)


- Exposio a um evento traumtico no qual os seguintes quesitos estiveram presentes: 1. A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaados, ou a uma ameaa integridade fsica, prpria ou de outros; 2. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror. - O evento traumtico persistentemente revivido em uma ou mais das seguintes maneiras: 1. Recordaes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, 2. Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento, 3. Agir ou sentir como se o evento ocorresse novamente, 4. Sofrimento psi intenso quando a situaes internas ou externas que simbolizem o evento traumtico, 5. Reatividade fisiolgica como a vivenciada logo aps o evento. Esquiva persistente de estmulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (no presente antes do trauma), indicados por 3 (trs) ou mais dos seguintes quesitos: 1. Esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o evento traumtico, 2. Esforos para evitar atividades, locais ou pessoas que ativem as recordaes do trauma, 3. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma, 4. Reduo acentuada do interesse ou da participao em atividades significativas, 5. Sensao de distanciamento ou afastamento em ralao a outras pessoas, 6. Faixa de afeto restrita, 7. Sentimento de um futuro abreviado. - Sintomas persistentes de excitabilidade e inquietao aumentadas (no presentes antes do trauma), indicados por 2 (dois) ou mais dos seguintes quesitos: 1. Dificuldade de conciliar ou manter o sono, 2. Irritabilidade ou surtos de raiva, 3. Dificuldade em se concentrar, 4. Hipervigilncia,

5. Resposta de sobressalto (susto) exagerada. - A durao da perturbao superior a um ms. - A perturbao causa sofrimento significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional, ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

Classificao (CID-10) Fobias Medos persistentes e irracionais de um objeto especfico, atividade, ou situao considerados sem perigo, que resultam em necessidade incontrolvel de evitar este estmulo. Se isto no possvel, o confronto precedido por ansiedade antecipatria e realizado com grande sofrimento e comprometimento do desempenho.
Classificadas em: agorafobia (medo e esquiva de diversas situaes, como: sair ou ficar desacompanhado, entrar em lojas, mercados, ou lugares pblicos abertos ou fechados, transporte coletivo, elevador, carros, andar em vias expressas e congestionamentos)., fobia social, dismorfofobia, fobias variadas, fobias especficas, ansiedade generalizada(ansiedade patolgica excessiva e preocupaes a maior parte do tempo, acerca de diversos eventos ou atividades (trabalho, escola, finanas, relacionamentos etc.); e estado misto ansioso e depressivo.

6 - Critrios p/ Fobia Social(DSM-IV)


Medo acentuado e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, em que o indivduo exposto a pessoas estranhas ou ao possvel escrutnio (avaliao) por outras pessoas. O indivduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraoso. Nota: em crianas, deve haver evidncias de capacidade para relacionamentos sociais adequados idade com pessoas que lhe so familiares, e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares (outras crianas da mesma idade), no apenas em interaes com adultos. A exposio situao temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pnico ligado situao ou predisposto pela situao. Nota: em crianas, a ansiedade pode ser expressa por choro, ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de situaes sociais com pessoas estranhas. A pessoa reconhece que o medo irracional ou excessivo e, em crianas isto pode estar ausente. As situaes sociais e de desempenho temidas so evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento. A esquiva, a antecipao ansiosa ou o sofrimento na situao interfere significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou acadmico), nas atividades sociais ou nos relacionamentos do indivduo, ou existe sofrimento acentuado por ter fobia. Em indivduos com menos de 18 anos a durao dos sintomas de, no mnimo, 6 (seis) meses. O temor ou a esquiva no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio mdica geral nem melhor explicado por outro transtorno mental. Em presena de uma condio mdica geral ou outro transtorno mental, o medo no possui relao com estes. Especificar se generalizada: os temores incluem a maioria das situaes sociais (considerar tambm o diagnstico adicional de Transtorno de Personalidade Esquiva).

7 - Critrios p/ Fobia Especfica (DSM-IV)


Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presena ou antecipao de um objeto ou situao fbica (p.ex.: entrar em elevadores, ficar em lugares altos, ficar em lugares fechados, animais, tomar injeo, ver sangue, viajar de avio, etc.). A exposio ao estmulo fbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pnico ligado situao ou predisposto pela situao. Nota: em crianas pode se manifestar por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente. O indivduo reconhece o medo como irracional ou excessivo. Isto pode estar ausente em crianas. A situao fbica (ou situaes) evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento. A esquiva, antecipao ansiosa ou o sofrimento na situao temida interfere significativamente na rotina normal do indivduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter o ataque fbico. Em indivduos com menos de 18 anos, a durao mnima de 6 (seis) meses. A ansiedade, os ataques de pnico ou a esquiva fbica associados com o objeto ou a situao especfica no so melhor explicados por outro transtorno mental.

Tratamento
Orientaes iniciais : educao sobre as sndromes ansiosas, a reao de luta e fuga, visando o entendimento de que os sintomas so desconfortveis mas no traro as conseqncias catastrficas que a pessoa imagina. Ensinar tcnica de relaxamento ou meditao e, principalmente, a prtica de respirao diafragmtica. No caso de sintomas e sinais de alcalose respiratria por hiperventilao, ensinar a respirar o prprio ar num saco de supermercado.

Princpios Gerais: Dois aspectos principais: Utilizao de psicofrmacos a mdio e longo prazo; Psicoterapia Cognitivo-Comporta-mental Obs.: mesmo no constando do Projeto Diretrizes, podemos lanar mo do Propranolol 10 mg (8 em 8 horas) se os sintomas simpticos forem pronunciados e se o pcte no for portador de DPOC. Transtorno do Pnico: Antidepressivos Tricclicos A imipramina (150 250 mg/dia)8,10-12(A),e a clomipramina (30 60 mg/dia)13,14 tm eficcia comprovada no tratamento do Transtorno de Pnico. Inibidores da Recaptao de

Serotonina (IRSs) A sertralina (50 a 200 mg/dia) e a paroxetina (10 a 40 mg/dia) tm eficcia bem demonstrada no tratamento do Transtorno de Pnico. Obs.: a paroxetina o antidepressivo mais utilizado no tratamento do TP; sempre se deve iniciar com dose de 10 mg/dia e ir aumentando (a cada semana) de 5 em 5 mg/dia at atingir a dose teraputica eficaz (geralmente 40 mg/dia). A retirada tambm deve ser progressiva, sendo conveniente esperar pelo menos 15 dias antes de abaixar a dose. A chance de apresentar sndrome de retirada altssima. (Sintomas: cefalia, palpitao, nuseas/vmitos, irritabilidade). Benzodiazepnicos de Alta Potncia O alprazolam (2 6 mg/dia) e o clonazepam (1.5 4.0 mg/dia) tm eficcia demonstrada no tratamento do Pnico. Obs.: devido ao alto risco de dependncia qumica e de desenvolvimento de tolerncia, melhor s utilizar o clonazepam se for a nica opo. TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL): Inibidor da Monoaminooxidase Reversvel (RIMA) A moclobemida foi superior ao placebo em dois estudos. As doses de moclobemida empregadas nesses estudos variaram entre 600 e 900 mg/dia. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG): Somente um medicamento de 2 gerao tem eficcia comprovada no TAG, a venlafaxina (Inibidor de Recaptao de Serotonina e Noradrenalina) (75 a 150 mg/dia). Sempre iniciar com dose de 37,5 mg e aumentar para 75 mg aps 1 semana. A retirada tambm deve ser progressiva para se evitar sndrome de retirada (sintomas principais: agitao, ansiedade, cefalia e nusea).

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