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ndice
Abaixo a barbrie Em defesa da sade O desafio da reforma 1934 / 2001 Asilo razo Cronicrio de mandarins Mundo dos loucos Pacientes Psiquitricos Lei determina dignidade a paciente mental De Pinel a Paulo Delgado Pr-cidadania Cooperativas sociais Derrubamos a lei de ferro da doena mental No litoral do vasto mundo Lei n 10.216 As leis e os costumes vos concedem o direito de medir o esprito Verdades e mentiras em sade mental 2 4 5 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 27 33

Aprovada a Lei da reforma psiquitrica

Movimento Nacional da Luta Antimanicomial o grande vitorioso
Paulo Delgado

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deputado Paulo Delgado atribuiu ao Movimento Nacional da Luta Antimanicomial a razo da vitria da Lei N 10.216 no Congresso Nacional. Organizao no governamental que atua a favor da reforma psiquitrica brasileira h mais de 20 anos, no deu sossego aos deputados federais e aos senadores brasileiros nos ltimos 12 anos. Pressionando o Ministrio da Sade, o Congresso Nacional e os hospitais psiquitricos, a luta antimanicomial desconstruiu a lgica da internao no senso comum brasileiro e preparou a sociedade para receber as pessoas com transtornos mentais como cidado com direitos. Na aprovao da Lei no Congresso Nacional, o deputado Paulo Delgado homenageou o Movimento da Luta Antimanicomial como os verdadeiros autores da lei sancionada e concluiu: Conseguimos menos do que pretendia o projeto original, porm, mais do que supunha a indstria da loucura que explora pacientes em Campanha manicmios. Mundial da OMS

Corpos estendidos no cho frio de cimento. Amontoados. Rostos descarnados, envelhecidos, embotados. Olhares vazios. Memrias e conscincias ausentes, perdidas em algum recanto obscuro da mente. Restos humanos. Apenas vestgios. As imagens chocantes de pacientes psiquitricos flagrados em pleno abandono nos pavilhes, corredores e quartos de manicmios brasileiros estarreceram o pas nas dcadas de 70 e 80, quando a imprensa comeou a revelar a barbaridade por trs dos muros daquelas solenes instituies. Corpos e almas mutilados por um tratamento baseado na corrupo violenta da afetividade, da personalidade, da identidade e da sade fsica dos internos. Choques eltricos, sedao, camisas-de-fora, overdose de antipsicotrpicos de efeitos irreversveis,

Abaixo a barbrie!
encarceramento, abusos. O horror, comparvel, mantidas as propores, a um cenrio de holocausto, denunciou a verdade sobre os campos de concentrao brasileiros. E havia mais: as internaes silenciosas, noturnas, verdadeiros seqestros que confinavam os indesejados, os inconvenientes, os diferentes, os miserveis, sem qualquer direito de defesa. Uma vez no interior das muralhas, vidas esquecidas, desprezadas. Nenhuma esperana. Mas agora pode-se dizer: nunca mais as fortalezas. Abaixo os muros, as celas, o claustro. Com a aprovao e a sano da lei da reforma psiquitrica, de autoria do deputado federal Paulo Delgado (PT-MG), o atendimento s pessoas vtimas de sofrimento psquico passa a ser em regime

aberto, privilegiando a reinsero social do doente. Foram 12 anos de muita polmica e debates. Finalmente, um modelo de tratamento digno dos novos tempos, com a mentalidade solidria e sem preconceitos que deve prevalecer no sculo XXI. Cai uma instituio do sculo XVIII! O vu sobre a violncia institucionalizada comeou a ser descortinado com o movimento de luta antimanicomial, que, no final da dcada de 80, levantou a discusso sobre a impossibilidade de recuperao num ambiente de excluso e violncia. A organizao do movimento ecoava a mobilizao que, no auge dos terremotos sociais que marcaram os anos 60 e 70, na Europa e nos Estados Unidos, levou a mudanas no sistema de atendimento psiquitrico nos pases do primeiro mundo, como Itlia e Inglaterra. Em Minas Gerais, a realizao do III Congresso Mineiro de Psiquiatria, em 1979, trouxe tona denncias de violncia nas instituies manicomi-

ais do Estado, reforadas pelas presenas de Franco Basaglia, o autor da reforma psiquitrica da Itlia, e de Focault e Castel. Em 1987, foi realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental, que discutiu novas polticas assistenciais e a necessidade de uma nova legislao psiquitrica no Brasil. Nesse mesmo ano, no Encontro de Bauru, trabalhadores de sade mental propuseram princpios tericos e ticos de assistncia e lanaram o lema Por uma sociedade sem manicmios. Nesse encontro tambm foi estabelecido o 18 de maio como o Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Pouco depois, em setembro de 1989, o deputado federal Paulo Delgado transformava-se no catalisador das discusses do movimento, ao apresentar o projeto 3657, de reforma psiquitrica, que previa a extino dos manicmios e a desospitalizao progressiva dos portadores de transtornos mentais. No foi uma luta fcil. Desconstruir todo um sistema vetusto, antiquado, alicerado sobre uma psiquiatria ultrapassada e sobre uma sociedade preconceituosa, foi o mesmo que travar uma batalha herica de um Davi contra Golias, de um Quixote contra os moinhos da indstria da loucura. O projeto ficou sob o fogo cruzado entre os que o apoiavam e os que o criticavam. Mdicos se pronunciaram contra a idia absurda de abrir as por-

tas dos hospcios. Paulo Delgado e os lderes da luta antimanicomial foram acusados de teses antipsiquitricas e esquerdistas que desprezam os componentes biolgicos da doena mental. O lobby dos hospitais tentou impedir a aprovao do projeto. Porta-vozes do catastrofismo correram a proclamar o perigo de se abrir os portes dos hospcios e lanar os loucos s ruas - uma ameaa para a sociedade! Mas a polmica teve o mrito de provocar uma discusso ampla da proposta entre os diferentes segmentos interessados, alm de despertar a sociedade para um caminho sem volta, irreversvel. O projeto foi discutido em todos os detalhes, e as dvidas, esclarecidas. Muitas

Uma coisa certa: finalmente tem-se a esperana e os meios de se colocar um ponto final s fbricas de loucura.

vozes se levantaram para apoiar a proposta: entidades dos profissionais da rea, usurios, familiares, vtimas. Venceu o bom

senso. Antes mesmo que a proposta de lei federal fosse aprovada, vrios estados brasileiros inspiraram-se nos princpios do projeto e realizaram suas prprias reformas. A sano da lei, no entanto, apenas o primeiro - grande e decisivo - passo rumo humanizao da assistncia ao portador de sofrimento mental, e, marca o ingresso da sociedade em um processo que tambm tem seus prprios desafios. Pois preciso construir toda uma estrutura e uma mentalidade que viabilize o novo modelo, atravs de organismos de atendimento psiquitrico nos hospitais gerais e nos postos comunitrios de sade, e da criao de ncleos e centros, alm de planos de ateno s famlias dos pacientes. Uma coisa certa: finalmente tem-se a esperana e os meios de se colocar um ponto final s fbricas de loucura. Os hospitais psiquitricos e os manicmios comeam a ser um triste captulo do passado na histria da psiquiatria. Uma pgina que deve ser virada, mas nunca esquecida, para que no se repitam os erros. Que as vtimas da violncia, do abandono, do silncio e dos abusos cometidos em nome da sanidade extra-muros no tenham sucumbido em vo. Que as celas-fortes e as camisas-de-fora sejam, para sempre, peas de um lamentvel, melanclico mas educativo museu, o museu da barbrie.

Em defesa da sade
Professor e socilogo pela UFJF, com mestrado em Cincia Poltica pela UFMG, Paulo Delgado deputado federal pelo PT de Minas Gerais h quatro legislaturas. Membro da Comisso de Relaes Exteriores e Defesa Nacional, vice-lder do Partido na Cmara.Autor da Lei 10.216, a lei da reforma psiquitrica, e defensor de polticas de incluso social, tambm autor da Lei das Cooperativas Sociais, que visa a integrao ao mercado de trabalho de pessoas em desvantagem. Membro fundador do Instituto Franco Basaglia, do Rio de Janeiro. Paulo Delgado recebeu, em 1999, o prmio PI do Ministrio da Sade e do Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Em 2000, recebeu dos Conselhos de Psicologia do Brasil o Trofu Paulo Freire de Compromisso Social pela sua luta em prol da diminuio do sofrimento humano. Paulo Delgado o nome de uma Associao de Usurios, Familiares e Profissionais da rea de Sade Mental de Taubat, SP. Como paraninfo e patrono, nome de diversas turmas de formandos da rea de sade da universidade brasileira. Paulo Delgado representou a Cmara dos Deputados em Conferncias Internacionais de Sade e Direitos Humanos e participou de congressos e seminrios sobre reforma psiquitrica e poltica nacional de sade mental.

Projeto 3657, de 12 de setembro de 1989, que dispe sobre a extino progressiva dos manicmios... Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina - Caracas, Venezuela, 1990 I Conferncia Internacional das Associaes de Familiares e Usurios dos Servios de Sade Mental Roma, Itlia, 1991 A democratizao em Rio Negro - Sade Mental Argentina, outubro de 1992 Encontro Nacional de Psicologia Social - Itaja, Santa Catarina, 1993 Paraninfo de todas as turmas de formandos da Universidade Federal de Viosa, 1994 XIV Congresso Brasileiro de Psiquiatria e VIII Congresso Mineiro de Psiquiatria - Belo Horizonte, 1996 Seminrio A loucura, excluso no direito - UFJF -Juiz de Fora, agosto de 1997 1st Trieste International Meeting for Mental Wealth - Trieste, Itlia, outubro de 1998 IV Encontro Nacional do Movimento da Luta Antimanicomial - Novas formas de produo de sentido - Alagoas, setembro de 1999 3 Seminrio Internacional sobre as Toxicomanias Desafios da Ps-Modernidade: diversidades e perspectivas - Rio de Janeiro, julho de 2000 1 Caravana Nacional de Direitos Humanos - Uma Mostra da Reforma Manicomial Brasileira - junho de 2000 Hospitais psiquitricos: sadas para o fim - Belo Horizonte, junho de 2001 1 Mostra Nacional de Prticas em Psicologia e Compromisso Social - So Paulo, outubro de 2001 Tribunal dos crimes da paz - O hospital psiquitrico no banco dos rus - III Conferncia Nacional de Sade Mental - Braslia, dezembro de 2001 Seminrio sobre o Direito Sade Mental - Regulamentao e aplicao da Lei n 10.216 - Braslia, novembro de 2001

Os princpios que norteiam a transio para o novo modelo de assistncia aos portadores de sofrimento psquico
Boa tarde a todos, senhoras e senhores* Primeiro agradeo ao meu colega deputado Eduardo Jorge, secretrio municipal de sade da prefeitura de So Paulo, pelo convite e pela oportunidade de vir aqui falar para os senhores e as senhoras a respeito da reorientao do modelo assistencial brasileiro em sade mental. Gostaria de dizer a todos que me situo nesse debate sobre a reforma psiquitrica brasileira do ponto de vista de um representante de uma parte da populao do Estado de Minas Gerais, pelo meu partido, o Partido dos Trabalhadores. Vejo esta questo pelo lado mais amplo que o dos direitos humanos das pessoas portadoras de sofrimento mental. No sou tcnico, psiquiatra, psiclogo, psicanalista, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, auxiliar de enfermagem, gestor. Sou candidato a paciente e, enlouquecido, quero ser tratado no servio aberto. essa a posio que me fez aceitar apresentar o projeto de lei, h 12 anos, quando procurado, em Juiz de Fora, pelo Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, uma organizao civil da rea de sade e direitos humanos - que j naquela poca e h mais de 20 anos, luta pela reorientao e a redefinio do modelo psiquitrico no Brasil. Ali fui informado que a impiedade do tratamento de pacientes com transtorno mental estava baseada numa legislao dos anos 30 - 1934 - e que refletia, quando foi criada, o nvel e o grau de compreenso que a medicina mundial e a maioria dos profissionais da rea de sade entendiam ser o modelo de ateno possvel a ser oferecido e como se revelou - imposto aos doentes mentais no mundo todo. No havia ainda nas Naes Unidas e sua Organizao Mundial de Sade uma compreenso e um consenso sobre o novo tratamento, nem mesmo sobre direitos de doentes mentais, pontos essen-

O desafio da reforma

ciais que iniciaram o debate mundial pela reforma psiquitrica. Muito embora, aqui no Brasil, justia seja feita, desde os anos 50, j havia uma experincia no Rio de Janeiro, no bairro de Botafogo, a Casa das Palmeiras, liderada por uma psicanalista brasileira, doutora Nise da Silveira, a quem presto uma homenagem nessa conferncia. Doutora Nise foi uma

pioneira na Amrica Latina. Primeira profissional a entender que o sofrimento humano, a doena mental podia ser observada por um olhar que ultrapassava o diagnstico mdico e a mera interveno daquela clnica. No a considerava nica, suficiente e capaz de compreender toda a complexidade da loucura e da doena mental. A extino progressiva dos manicmios e a sua substituio por outros recursos assistenciais, regulamentando a internao compulsria e dando outras providncias na rea dos recursos pblicos a primeira lei de desospitalizao e desmanicomializao em discusso no parlamento latinoamericano. Essa lei tramitou 12 anos no Congresso Nacional dois anos na Cmara inicialmente, oito anos no Senado e dois anos posteriormente na Cmara dos Deputados. A sano desta lei, no dia 6 de abril, vspera do dia mundial de sade mental, uma homenagem, especialmente aos doentes e a seus familiares, e uma conquista do movimento nacional da luta antimanicomial. Essa organizao, durante 12 anos no Congresso Nacional, conseguiu aumentar

progressivamente o apoio lei, dentro e fora do parlamento, vencer resistncia de inmeros ministros da sade e relatores nas duas casas do Congresso. Digo isso para historiar um pouco e mostrar que derrubar a lei de ferro da doena mental, a lei de 34, no foi e no tarefa muito fcil ou exclusivamente de legisladores.

A lei da sade mental uma lei que, segundo dados da OMS, poderia abranger, no Brasil esse ano, 13 milhes de usurios de servios psiquitricos ou de remdios da rea da psiquiatria

Ela uma lei social, talvez de todas as leis mdicas brasileiras, a mais ampla e que envolve o maior nmero de pessoas na sociedade - usurios, tcnicos, crticos, adeptos, entusiastas e pessimistas - a lei da sade mental, segundo dados da OMS, poderia abranger, no Brasil esse ano, 13 milhes de usurios de servios psiquitricos ou de remdios

da rea da psiquiatria. Essa lei poderia beneficiar diretamente em torno de 600 mil brasileiros que, de uma forma ou de outra, nos ltimos cinco anos, passaram por asilos brasileiros e que vivem ou viveram praticamente contrrios ao que determina a Constituio do Brasil, priso perptua, sem processo, sem sentena. Se compareo a qualquer servio de medicina e no tenho perspectiva de cura, quebro uma perna, vou ao pronto socorro e dali no saio mais, no sou eu que estou doente, quem adoece o hospital, ele o doente e a doena. A idia de que existem pessoas sem perspectiva de cura uma impotncia da medicina, do sistema sanitrio, que props um fracasso na humanidade do sistema, incapaz de ter pelo menos compaixo. Um saber mdico impiedoso aceita, no mnimo, ser regido pela lei de proteo aos animais, mais complacente com a vida. Temos condies claras de substituir o modelo assistencial de sade mental, mas no podemos perder a perspectiva histrica dessa lei. Quando no sculo XIX, na Inglaterra vitoriana, foram criadas as leis dos pobres, os doentes mentais foram os primeiros a

serem estigmatizados e nas naus dos insensatos jogados ao mar. Ali do lado, um pouco antes, na Frana da Revoluo, a lei dos pobres, tambm a pretexto de proteg-los, discriminava os doentes mentais, mas buscou distingui-los. Foi um francs, Philippe Pinel, que imaginou a possibilidade de construir o acolhimento e um lugar de ateno ao doente mental. Nasceu o primeiro hospital especializado, protegendo os pacientes da impiedade e da legislao discriminatria da poca, que no os via como nobres, burgueses, como cidados produtivos e nem mesmo sanscullotes, encarcerando a folia. Nascido sob o regime do terror, o alienismo aboliu as correntes dos loucos, libertandoos nos hospcios. Alienado, estranho de si mesmo, mas capaz de ser tratado. A primeira grande instituio psiquitrica foi o manicmio, instituda com o objetivo de proteger pessoas do preconceito e da estigmatizao. Essa idia de um hospital fechado, murado, que encerra, estigmatiza, isola, 200 anos depois no tem razo de ser. No tinha na poca, na compreenso da poca, mas era possvel tanto quanto a escra-

mlias que internavam, mas tambm muitos, por m f, utilizavam o dispositivo psiquitrico por razes no psiquitricas. Quantas pessoas foram internadas para resolver conflitos familiares, problemas de herana, gravidez no querida, droga, lcool e outras forA primeira grande instituio psiquitrica mas de opresso que no podem ser resolvidas pela psifoi o manicmio, quiatria? instituda com o Hoje, no incio do sobjetivo de proteger culo XXI, numa cidade imporpessoas do tante como SP, tem-se que lepreconceito e da var em conta a histria da reestigmatizao. Essa forma psiquitrica no mundo, idia de um hospital mas tem-se que principalmenfechado, murado, que te levar em conta que nem toencerra, estigmatiza, dos os problemas humanos isola, 200 anos depois so psiquiatrizveis ou no tem razo de ser. psicologizveis. Problemas humanos so problemas a serem resolvidos, e no contornados pela psiquiatria, em da explorao do sofrimento substituio a polticas pblicas humano com objetivos de incluso social. Temos que, mercadolgicos. Mas preci- ao lutar pela humanizao do so, ao ter em conta a histria tratamento do doente mental, dessa lei, considerar que pro- evitar a psiquiatrizao dos curar os asilos, no incio do conflitos sociais, que podem sculo, no nosso pas, era uma nos levar todos a tratamento forma tambm de procurar o psiquitrico sem necessidade. direito de penso. Ir ao mani- A idia de que pela psiquiatria, cmio abandonar seu pacien- psicologia ou pela interveno te numa internao prolonga- mdica e tcnica pode-se reda era lhe dar direito de pen- solver problemas sociais so e de proteo. Assim uma idia equivocada de uma compreendiam muitas das fa- parte da reforma psiquitrica. vido. A reforma psiquitrica de certa forma a abolio da escravido do doente mental, seu fim como mercadoria de lucro dos hospitais fechados,

A reforma psiquitrica no produz lei mdico-social para competir com a prerrogativa das organizaes e instituies de carter social. Ela contm um forte sentido cultural, mas essencialmente uma reforma que tem que ter sustentao tcnica, sustentao mdica, sustentao na histria e na evoluo da medicina compreendida socialmente.

A psiquiatria no foi feita para recalcar a personalidade e suas manifestaes mltiplas, transformando-as em sintomas de loucura. No podemos enlouquecer todos com a psiquiatrizao de seus conflitos e das dificuldades
Do contrrio, a reforma psiquitrica provocar mais loucura ainda, porque, os senhores e as senhoras sabem, a loucura se tornou doena mental h menos de 200 anos. At 200 anos atrs a loucura no era doena mental, era insensatez cultural, religiosa, social, pessoal. A estratgia de

transformar toda forma de desequilbrio em doena mental, toda forma de ruptura do equilbrio psicolgico em doena uma estratgia com forte componente farmacolgico, quimioterpico, hospitalocntrico. Ns no podemos com o tratamento apaziguar a sociedade, recalcando a verdadeira personalidade de homens e mulheres diferentes. A psiquiatria no foi feita para recalcar a personalidade e suas manifestaes mltiplas, transformando-as em sintomas de loucura. No podemos enlouquecer todos com a psiquiatrizao de seus conflitos e das dificuldades. Da mesma maneira, fazer o discurso da excelncia do avano mdico e do avano tcnico no integrar-se ao saber mdico, desintegrandose a si mesmo diante do saber mdico. A doena mental precisa de dois valores fundamentais que so a base da reforma psiquitrica: o primeiro deles a escuta do sofrimento. Quem no gostar de doente mental no tem condies de trabalhar na rea. A doena mental , talvez, das reas mdicas a que mais exige solidariedade humana, desprendimento, destemor, capacidade de absoro, de produo e de sentimentos de cooperao e de

integrao social. Os doentes mentais querem aquilo que a oftalmologia me deu, que so esses culos para compensar um pouco a miopia e v-los melhor, aquilo que a cadeira de rodas possibilitou ao deficiente fsico. Este quer programas de integrao social. Abaixem as caladas que eu subo com a

A doena mental , talvez, das reas mdicas a que mais exige solidariedade humana, destemor, capacidade de absoro, de produo e de sentimentos de cooperao e de integrao social

minha cadeira. Me d uma muleta que ela a extenso da minha perna. Me tratem bem, no importa que eu seja louco. Essa a idia essencial da reforma psiquitrica: construir um centro de gravidade baseado no paciente, e a a reforma se faz pela transferncia de recursos da rea, hoje predominantemente privada ainda em quase 90% dos

recursos nos mega-asilos e no sistema manicomial, e transferi-los para o sistema aberto. No h necessidade mais de amaldioar o sistema manicomial. Ele faz parte da histria. Temos que fazer a lei entrar em vigor e exigir que os governos federal, estadual e municipal transfiram os recursos do sistema fechado para o sistema aberto. preciso construir um novo modelo de AIH. A Autorizao de Internao Hospitalar tem que se transformar progressivamente em Autorizao de Internao Domiciliar. Os recursos tm que sair do hospital e partir para o paciente. Essa transferncia que a reforma do ponto de vista oramentrio. Neste perodo de transio, afirmada por conferncias como essa - a nacional, que vai se realizar em dezembro, e a conferncia de regulamentao da lei, em novembro, no Congresso Nacional. bom que se diga aqui que o Ministrio da Sade entendeu que a regulamentao de uma lei metade de uma lei no nosso pas. Muitas vezes se regulamenta uma lei contra o esprito original de uma lei. O Ministrio entendeu, pela sua coordenao de sade mental, que a regulamentao des-

sa lei ser feita junto com aqueles que ajudaram a elaborar a lei - com a sociedade, as organizaes sociais e o Parlamento. A reforma psiquitrica uma transio. O velho no predomina; o novo ainda no domina. Nessa luta entre o domnio e predomnio, que o conceito clssico de transio para afirmar o que deve predominar, temos que levar em conta algumas coisas. A primeira delas que a reforma

A reforma tem que conquistar pessoas. Uma lei imperativa, vertical, imperial como uma ordenao ibrica uma lei que est fadada ao fracasso na rea da sade mental
tem que ter um sentido mais diretivo do que imperativo. A reforma tem que conquistar pessoas. Uma lei imperativa, vertical, imperial como uma ordenao ibrica uma lei que est fadada ao fracasso na rea da sade mental, porque

o sofrimento de uma famlia com seu paciente to digno quanto o de um tcnico honrado com a demora da reforma. O medo da reforma por parte de muitos familiares um sentimento legtimo, e ns temos que conquistar a famlia para a mudana. Da mesma maneira, essa lei tem que ter um outro sentido: tem que fazer com que as pessoas levem em conta que o processo de integrao do cidado, das vrias partes do corpo multifacetado e mutilado de um cidado doente, especialmente na rea da doena mental, uma produo histrica que no nasceu na hora da ruptura do equilbrio psicolgico da pessoa. Essa produo histrica - me arrisco a dizer aqui no meio de tcnicos da rea de sade da competncia dos senhores e senhoras - temo pensar que tenha origem em Louis Pasteur. Ele no imaginava que, quando isolou a bactria, produzindo a vacina, que a sua descoberta - um avano para a medicina - ia produzir uma ruptura entre o corpo e a alma das pessoas, que a medicina biolgica elevou a pensamento nico, consagrando mitos da filosofia dualista. A idia de que um agente externo invade o teu

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corpo e te adoece foi um grande avano na histria da medicina, mas na histria da psiquiatria essa conquista de Pasteur produziu um desequilbrio que muitos psiquiatras e escolas de

No se pode imaginar que seja possvel formar um psiquiatra hoje nas escolas de medicina brasileiras sem se estudar o movimento nacional da luta antimanicomial
medicina no se do conta. No por outro motivo que a medicina brasileira, sem exceo, comea seus cursos para jovens entusiastas do saber mdico com as aulas de anatomia, quando deveria comear com obstetrcia, ginecologia e puericultura. pelo nascimento que a vida comea e no pela morte. No dividindo o corpo que voc ensina uma pessoa a reunific-lo. No pela anatomia que se faz o corpo encontrar seu sentido filosoficamente indivisvel. O remdio importante mas no tudo. A medicina psiquitrica tem que se dar

conta, a partir das universidades brasileiras, da existncia da psiquiatria democrtica. Tem que se estudar Basaglia, Foucault, Lang e outros grandes tericos da medicina psiquitrica no mundo. No se pode imaginar que seja possvel formar um profissional hoje nas escolas de medicina brasileiras sem se estudar o movimento nacional da luta antimanicomial. Esta uma luta que ns precisamos de aliados, e So Paulo que tem excesso de fora em tudo podia colocar um pouco dessa fora excessiva - e peo aos senhores que relevem o que digo porque sou de Minas Gerais - na luta para iluminar os aparelhos das escolas de psiquiatria brasileira, especialmente da psiquiatria da USP, uma psiquiatria conservadora, que no quer se abrir ao novo, que antimanicomial na Inglaterra - e manicomial no Brasil. Ouam a conferncia e nos ajudem a mudar a psiquiatria brasileira. A reforma inevitvel. O outro aspecto dessa lei que ela no se far exclusivamente pela escuta do sofrimento, criando condies tcnicas, oramentrias, para que um profissional possa ouvir melhor seu paciente, conhec-lo pelo nome, saber

a histria de sua doena, de onde ele veio. preciso tambm criar espaos protegidos, proteger o paciente psiquitrico em servios onde ele possa desenvolver toda a sua potencialidade. Mas no podemos manicomializar os Caps e os Naps, que so estruturas antimanicomiais. No podem ser apropriadas pelo saber manicomial. preciso educar os deseducados, desconstruir para reconstruir. Um aspecto essencial da reforma um corolrio seu, que j lei nacional - a lei das cooperativas sociais. preciso ampliar os espaos de cooperao e de ao dos agentes comunitrios e tambm dos pacientes e dos seus familiares. Vamos

preciso tambm criar espaos protegidos, acolher o paciente psiquitrico em servios onde ele possa desenvolver toda a sua potencialidade

desmanicomializar a vida e as relaes sociais.

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Por fim, mas no em ltimo, cinco so na verdade os princpios que norteiam a reforma psiquitrica. Esses cinco princpios so conhecidos desde os anos 80, quando produziu-se a 8 Conferncia Nacional de Sade, que deu origem ao Sistema nico de Sade de nosso pas. Defender os princpios do SUS defender a reforma psiquitrica na sua melhor traduo. Primeiro deles, a universalidade do atendimento. Todos tm direito ao atendimento pleno. Ns temos que avanar para que o SUS seja realmente universal. Se aumentarmos a presena do Estado na oferta de servios de sade na verdade introduzimos na cabea e no sentimento das pessoas o princpio de que o Estado presente realiza a sua tarefa ouvindo a fora da sociedade. Servio de sade eficiente tambm salrio indireto. Quem presta bom servio de sade, na verdade est remunerando melhor um pouco o seu povo. O segundo princpio a equanimidade, a idia da justia. No podemos estigmatizar, deixar de fora ningum que por algum motivo no esteja a nosso alcance. Em terceiro, a descentralizao - um princpio caro s reformas italiana e francesa e at a uma parte da

reforma dos Estados Unidos. Evitar a desterritorializao do paciente. Temos que acabar com as ambulncias psiquitricas de um municpio a outro, um bairro a outro, carregando o paciente para longe de sua vida. A reforma psiquitrica tem que ter servios descentralizados cada vez mais perto das pessoas. Temos que ter, sim, alas psiquitricas em hospital geral, portas de entrada universal, integrao no programa de sade da famlia.

A reforma psiquitrica tem que ter servios descentralizados cada vez mais perto das pessoas. Temos que ter, sim, alas psiquitricas em hospital geral, portas de entrada universal, integrao no programa de sade da famlia

Muitos psiquiatras me dizem Paulo, se voc colocar um doente mental num hospital geral voc pode provocar um mal-estar. Ele vai assustar

os pacientes de outra rea. Pois eu digo a esses mdicos Quem assusta mais, um louco em surto ou uma pessoa tendo um ataque cardaco na sua frente?. O cardaco pode matar o louco de susto mais do que o surto mata o cardaco do corao. No devemos produzir estigmas. Essa idia de doente mental de um lado e cardaco do outro uma estratgia da diviso do corpo humano que ns no devemos aceitar. Quem dividiu o corpo humano dividiu para lhe dar uma traduo monetria. Eu proponho que os senhores e senhoras comecem a discutir um outro conceito para a internao. A internao se transformou num conceito mdico como forma de ser traduzida em horas-leito. Leito em psiquiatria um conceito ineficaz. Precisa-se de espao, de escuta, de outras formas de ateno. Trata-se de um tempo que no pode ser medido no relgio. A internao um conceito pessoal. Quando num fim de semana voc desliga o telefone de sua casa, voc est internado em sua casa. Quando vai para uma praia, mesmo diante do mar, voc est internado numa praia. A internao um conceito de acolhimento, no um conceito de remunerao. um con-

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ceito de proteo. Quem se acolhe, se acolhe para ser protegido e no para ser explorado. O quarto princpio a integralidade dos servios e dos dispositivos para o paciente e suas necessidades. Da vacina ao transplante, do velho Haldol aos neurolepticos de ltima gerao, tm que estar disposio do paciente, para que ele crescentemente avance para o tratamento voluntrio. Esse o desafio da reforma: sair do tratamento compulsrio, caminhar para o voluntrio. O quinto princpio o controle social, no s da democracia participativa que os senhores praticam cotidianamente, mas o da democracia representativa. preciso no amaldioar as formas de representao social que a democracia construiu. preciso eleger representantes dos setores participativos mas no impedir a voz daqueles que se elegem representantes de outros setores que s vezes so hostis a ns e importante dialogar com eles. A democracia uma conquista na sua forma direta e na representativa. Senhores e senhoras, termino dizendo o que eu aprendi na histria dessa lei: em todas as decadncias, seja so-

cial, econmica, poltica, afetiva, matrimonial, paternal, o primeiro sintoma que aparece a degradao do sentimento de amizade. No h decadncia na histria da humanidade ou das relaes pessoais que no tenha comeado pela degradao e pelo desaparecimento do sentimento de amizade, do respeito ao outro. O fim da solidariedade o incio da decadncia das relaes sociais. Por isso, no tenham dvida, an-

A grande conseqncia da reforma psiquitrica que, se nesses 200 anos de manicmio o psiquiatra ficou solto e o paciente ficou preso, com a reforma psiquitrica implantada o que teremos o paciente solto e o psiquiatra, preso preso ao seu paciente, gostando dele, ajudando-o a conviver com sua loucura

tes de acabar o amor entre as pessoas, acaba primeiro a amizade. Muitas vezes o sofrimento de quem ama o fato de amar uma pessoa que no gosta mais dela como amigo. A reforma psiquitrica necessria e verdadeira s ser feita por profissionais que sejam relquias - mdicos, tcnicos, enfermeiros, assistentes sociais que, relquias da humanidade, tenham dedicao integral ao sofrimento dos outros e que vejam a dor do outro como se fosse a prpria dor. A grande conseqncia da reforma psiquitrica que, se nesses 200 anos de manicmio o psiquiatra ficou solto e o paciente ficou preso, com a reforma implantada o paciente ficar solto e o psiquiatra, preso - preso ao seu paciente, gostando dele, ajudando-o a conviver com sua loucura. E a tarefa dos senhores e senhoras conquistar os inconquistveis para a reforma psiquitrica. Ser bom para todos. Um grande abrao e muito obrigado.

* Palestra realizada na XI Conferncia Municipal de Sade de So Paulo 05/11/2001

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Rio de Ja neiro, 18/0 1/99 PARA DEPUTA DO PAULO DELGADO Via fax/co rreio Estimado de putado Paul o Delgado Em primeiro lugar, quer tileza de o agradece enviar-me r a geno projeto sobre a pr de lei qu oteo e os e dispe direitos da doras de transtorno s pessoas s ps portamodelo assi stencial em quicos e redireci ona o sade ment Li cuidados al. amente o te est preste xto consol s a ser vo idado, que tado pelo que tem co Senado Fede mo relator ral, e o senador Tendo j si Sebastio do vtima, Rocha. lncia come no passado, tida por in da vioternaes damento (e sem qualqu stive inte er funrnado na Ei ra s em casa da sa 19 65 , 19 66 de Dr. , 19 67 , co anexo), ve nf or me la jo no ap ud enas oportu mente nece na, mas ab o em ssria esta solutanova lei de to . scrita no projeQuero apro veitar pa inteiro di ra coloca spor para r-me ao se ajudar, na possibilid u medida das ades, a di minhas vulgar a projeto de importnci lei. a deste Atenciosam ente,

O projeto de reforma psiquitrica contou com o apoio de personalidades como o escritor Paulo Coelho, que reconheceu a necessidade de uma nova legislao para o tratamento dos transtornos mentais

1934 / 2001
Em vrios pases, a reforma psiquitrica aconteceu no mbito de processos nacionais de redemocratizao. Foi assim na Itlia ps-fascismo e na Espanha depois de Franco. No Brasil no foi diferente. O movimento de luta antimanicomial se organiza no final da dcada de 70, o que coincide com a abertura poltica no pas. No difcil entender a conexo, afinal, trata-se de uma questo de direito, de cidadania, de humanismo.
A Lei 10.216 uma vitria desse movimento vem substituir uma lei arcaica, ultrapassada e caracterstica de tempos paternalistas e autoritrios, a lei de 3 de julho de 1934, assinada por Getlio Vargas, em pleno Estado Novo. Embora na poca tenha sido resultado da primeira grande modernizao psiquitrica, a lei de 34, que vigorou por mais de 60 anos, dava direito famlia e ao poder pblico de internar sem autorizao dos pacientes. Esta concesso arbitrria est na origem de vrios abusos e irregularidades cometidas contra pessoas, internadas compulsoriamente sem qualquer direito de manifestao de vontade. Alm disso, a velha lei mostrava seu anacronismo por considerar o louco como uma pessoa perigosa e incapaz conceito superado, em termos de diagnstico, desde a dcada de 50.

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ASILO RAZO
Randus Henrique Barbosa Ferreira - Associao CasaViva

om 12 anos de atraso, foi finalmente aprovado pelo Congresso o projeto de lei do deputado Paulo Delgado (PTMG) que regula internaes psiquitricas. H avanos importantes em relao legislao anterior, que, em sua essncia, data de 1934. O novo diploma estabelece os direitos das pessoas acometidas por transtornos mentais e tambm limita e regulamenta as internaes psiquitricas. Vale destacar que o projeto probe a internao em instituies com caractersticas asilares, ou seja, os famosos depsitos de loucos, nos quais a assistncia integral ao doente mental um pouco menos que uma fico. Tambm se estabelecem outras salvaguardas importan-

tes, como a necessidade de autorizao mdica para qualquer tipo de internao e a notificao compulsria do Ministrio Pblico, em prazo de 72 horas, nos casos em que o internamento se d contra a vontade do paciente. Vale lembrar que, no Brasil, o instituto da internao involuntria foi deturpado, tendo servido, por exemplo, para resolver litgios em torno de heranas e outras questes nomdicas. Infelizmente, o Congresso no teve a coragem de sepultar de vez a figura da internao involuntria. Em termos ideais, s se deve privar um cidado de sua liberdade na ocorrncia de flagrante delito ou mediante ordem judicial. Curiosamente, esse princpio bsico da Constituio no vale para

aqueles sobre os quais pesa a suspeita de insanidade. tambm digno de nota o fato de que pesquisas cientficas para fins de diagnstico e terapia com doentes mentais dependero de autorizao do paciente ou do responsvel legal, alm de comunicao a conselho profissional competente e ao Conselho Nacional de Sade. Os importantes avanos consagrados na nova legislao no devem impedir que se procure melhor-la ainda mais. A forma como uma sociedade trata de seus doentes mentais uma boa medida do grau de civilidade de um pas.

OPINIO Folha de So Paulo 31/03/2001

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Cronicrio de mandarins
Santa Genoveva, padroeira de Paris, enfrentou tila, o flagelo de Deus. Morreu com quase 90 anos, venerada e querida. Nascida em Nanterre, tem sua histria enterrada no bairro de Santa Teresa, ao ter seu nome associado ao consrcio MansurSpinola, o flagelo dos pobres. Mas esta histria tambm antiga e grave. Sabiam os funcionrios do antigo Inamps que, quando um processo estampava um carimbo de urgente, isto queria dizer que o pagamento de alguma clnica estava atrasado. A burocracia se agitava diante desse tipo de urgncia, enquanto os donos de hospitais eram recebidos com solenidade pela presidncia do rgo, que ficava na rua Mxico, no Rio. Uma epidemia de meningite, digamos, tinha menos urgncia. Afinal, o importante o leito e o seu dono: a cama morturia montada em morredouros oficiais concedidos e concebidos pelo modelo de poltica de sade que ainda predomina na ateno psiquitrica e geritrica em nosso pas. Agora, o Jornal do Brasil nos informa que o dr. Spinola, dono da Santa Genoveva e de manicmios cariocas, indicou os dois ltimos coordenadores de sade mental do Rio de Janeiro. O prdio do Inamps da rua Mxico , hoje, da Secretaria Estadual de Sade, mas a cultura do que urgente parece ter permanecido em seus corredores. Relaes mercantis de compra e venda de leitos e servios ainda regulam, regem e orientam as polticas pblicas de sade. No se consegue perceber independncia e autonomia nas atitudes de grande parte dos dirigentes sanitrios, do ministrio ao municpio. Todos parecem cheios de dedos no trato com os mandarins do setor privado lucrativo, como no velho Inamps. Assim, o consrcio Mansur-Spinola montou uma verdadeira rede de cronificao da doena que, ramificada dentro das secretarias de sade e do prprio ministrio, impe e mantm o modelo de tratamento - tratamento? - atual. No pode ser outra a explicao para que o Poder Pblico no tenha desapropriado por interesse pblico e assumido o controle da insultante concessionria das autorizaes de internao hospitalar. Ou tambm, como entender que h quase um ano o consultor jurdico do Ministrio da Sade esteja assentado em cima do plano de apoio a desospitalizao, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade e que trata da implantao do novo modelo e da nova poltica de ateno aos doentes crnicos? Ou ainda por que a reforma psiquitrica nunca aprovada no Congresso Nacional? A tutela que os mandarins da rede privada exercem sobre os interesses da sade pblica, atravs da Federao e da Associao Brasileira de Hospitais, dirigidas pelo consrcio Mansur-Spinola, to escandalosa quanto os leitos-morte da Santa Genoveva. A baixa taxa de respeito aos mais elementares direitos individuais, a incria como regra na relao com os mais fracos, a subservincia do Estado s chantagens dos homens violentos, a frivolidade dos homens pblicos, o baixo custo da vida entre ns fazem da morte programada de idosos, doentes mentais e pobres a normalidade da tragdia. At o dia que, indiferente, o povo tenha a impresso de que junto adoeceram e morreram os poderes da Unio.

Paulo Delgado
Artigo publicado no Jornal do Brasil, no dia 7 de junho de 1996, aps a morte de 97 pacientes na Clnica Santa Genoveva, no Rio de Janeiro

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Mundo dos loucos

A Comisso de Direitos Humanos da Cmara, presidida pelo gacho Marcos Rolim, realiza caravanas de inspeo pelo Brasil, aproveitando os perodos de recesso parlamentar e os feriados prolongados. J visitaram cadeias e penitencirias, instituies que cuidam de policiais vtimas de violncia, instituies para menores como as Febems e, ultimamente, hospitais psiquitricos e manicmios judiciais. O deputado mais interessado no tratamento das doenas mentais o mineiro Paulo Delgado, do PT. Militante do movimento de luta antimanicomial, que j existe em quase todos os estados, autor do projeto de lei da reforma psiquitrica, que rola h oito anos pelo Congresso, j tendo sido aprovado na Cmara, emendado pelo Senado e hoje dorme de volta na Comisso de Sade da Cmara. Paulo Delgado comeou a se interessar pelo tratamento de doentes mentais quando era ainda estudante universitrio, na dcada dos 70. Franco Basaglia, pioneiro do processo de desospitalizaco dos doentes mentais na Itlia, veio ao Brasil. Paulo acompanhou-o, juntamente com o cineasta Helvcio Raton, nas suas visitas s instituies psiquitricas. A documentao dessas visitas, feita por Helvcio, ficou registrada no filme Em nome da razo, que ganhou vrios prmios, nacionais e internacionais. A partir dessa experincia, Paulo tornou-se um especialista na evoluo do tratamento de doentes mentais, visitando instituies no mundo inteiro, lendo mais sobre o assunto que muito psiquiatra e adquirindo at noes de medicao. Se um dia eu entrar em surto, prefiro ser tratado pelo Paulo Delgado que por alguns dos carrascos que a caravana de deputados encontrou em clnicas de Gois e da Bahia. Digo isso porque me contou o diamantinense Edgar da Mata Machado que, perto de Diamantina, h um distrito que passou muitos anos isolado, o que provocou um inusitado nmero de casamentos entre parentes. L, no se diz que Fulano enlouqueceu. Dizem: Fulano declarou-se. que consideram ser a loucura algo que todos trazem incubado, como um vrus que um dia se declara. A luta de Paulo Delgado no s contra as condies subumanas com que os doentes mentais so tratados. , ainda, pela criao de condies de atendimento ambulatorial, como acontece na Casa das Palmeiras, fundada por Nise da Silveira, pela criao de casas e penses protegidas, onde possam ficar os doentes que perderam seus vnculos familiares, pela proibio de internamentos compulsrios, ordenados por um s mdico, pela reviso peridica das ordens de internamento, pelo auxlio financeiro direto s famlias que recebam de volta os seus parentes, pelo controle da medicao dada aos doentes, especialmente os sedativos, pela proibio das operaes de neurocirurgia que reduzem definitivamente os pacientes vida vegetativa e pela proibio de eletrochoques.

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Segundo Paulo Delgado, existem no Brasil 260 hospitais psiquitricos, com 70 mil leitos, mais dois mil leitos em hospitais gerais. Os doentes mentais constituem o quarto maior gasto do Ministrio da Sade, depois dos cardacos, dos partos e dos doentes pulmonares. So 470 milhes de reais por ano, sendo que apenas 30 milhes so destinados aos centros ambulatoriais, ficando o resto para pagar internaes. Diz ele: - At entendo a atitude conservadora dos ministros. Temos 150 anos de experincia com internaes hospitalares e poucas dcadas de experincia com o tratamento ambulatorial. No entanto, ele que a Organizao Mundial de Sade recomenda. Em Santos, quando Davi Capistrano era

secretrio de Sade no governo Telma de Souza, a Prefeitura desapropriou o hospital de psiquiatria Jos de Anchieta, que tinha uma desumana prtica prisional, e abriu as suas portas. Deu incentivos para as famlias receberem seus doentes de volta, criou um programa em que os meninos de rua cuidavam de passear os internos, assim trocando afetos, e incentivou a criao da Rdio Tant, numa emissora AM local, um programa todo feito pelos loucos que tinha um imenso sucesso. Os loucos at ganhavam um dinheiro como animadores das festas locais. Hoje, com o progresso da qumica, muito fcil evitar que os doentes entrem em surto. Basta um antidepressivo como o Aldol, que a Fiocruz poderia produ-

zir a baixo custo. O que mais causa sofrimento aos doentes mentais o preconceito, tanto mdico como cultural. O Cdigo Penal prev a periculosidade dos doentes, quando os homicdios cometidos por loucos so menos de 1% do total do pas. O Cdigo Civil os considera permanentemente incapazes, eliminado, portanto, a possibilidade de cura. Arremata: - A maior prova do preconceito que as famlias pobres e os vizinhos chamam o Corpo de Bombeiros para remover os doentes em surto. So laados como se fossem bichos. Marcio Moreira Alves O Globo 19/12/2000

Pacientes psiquitricos
O deputado federal Paulo Delgado (PT/MG), autor da lei que reorganiza a poltica de assistncia aos pacientes psiquitricos, sugeriu que as famlias desses doentes procurem informaes junto s autoridades sanitrias sobre os critrios que devem ser cumpridos para a desospitalizao, isto , os que podem ser tratados sem isolamento. A lei n 10.216, que o presidente sancionou no dia 06/ 04/2001, ainda no foi regulamentada, mas seu autor acha que, a curto prazo, ela pode oferecer grandes benefcios e garante que as famlias tero influncia decisiva nas decises, inclusive para ajudar o mdico psiquiatra a decidir sobre as internaes. Delgado diz que a inteno da lei originada de seu projeto, que tramitou 12 anos no Congresso, humanizar o tratamento dado ao paciente. A famlia e os mdicos sero pea fundamental para o cumprimento dos novos dispositivos, advertiu. Hoje, no Brasil h 80 mil doentes crnicos, dos quais 20 mil no saem dos hospcios, o que os faz semelhantes aos condenados priso perptua.
Wilson Cid O TEMPO 17/04/2001

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LEI DETERMINA DIGNIDADE A DOENTE MENTAL

A Notcia - Como que a lei vai ser implementada efetivamente? Paulo Delgado: Essa lei depende de uma regulamentao com sensibilidade e determinao, como deve ser toda a regulamentao de lei na rea da Sade. A primeira coisa que o ministrio deve fazer uma auditoria nas 80 mil internaes brasileiras do momento e nos mais de 600 mil brasileiros que procuram regularmente servio psiquitrico. Feita a auditoria preciso dizer o que uma internao desnecessria e o que uma alta desassistida. No s se preocupar com a internao arbitrria, abusiva ou desnecessria, mas principalmente, porque uma lei de desconstruo, uma lei de desospitalizao, com a alta no assistida, para que no haja abandono. Feito esse levantamento, preciso que a regulamentao da lei determine que s haver bloqueio de vaga no servio fechado se houver uma vaga correspondente no servio aberto. preciso que haja para substituir o hospital fechado, o Centro de Ateno Psico-Social (CAPS), os ncleos, as penses protegidas, os lares abrigados, o hospital-dia, o hospital noite, a ala-psiquitrica no hospital geral, a emergncia psiquitrica, o servio psiquitrico no posto de sade da periferia. Outro ponto a publicidade e a propaganda sobre as mudanas do modelo. Ns vamos desconstruir o manicmio e construir o modelo aberto. Voc vai sair do modelo hospitalocntrico, onde o hospital o centro do sistema, e vamos transferir o modelo

O Ministrio da Sade tem que ter um sistema de vigilncia sobre o tratamento que seja capaz de coibir os abusos contra os pacientes

para o paciente, em que ele o centro do sistema. Essa transferncia precisar desmontar dois preconceitos: de que o doente mental perigoso e incapaz. S atravs de um esclarecimento contnuo populao, ns poderemos tranqilizar o Pas de que o tratamento aberto do doente mental no oferece risco para ele, nem para a famlia, nem para a soci-

edade. preciso tambm incorporar progressivamente no sistema novo formas de aumentar a vantagem dos que esto em desvantagem, que so os pacientes. Hoje existe Autorizao para Internao Hospitalar (AIH), mas ns temos que criar a autorizao de internao domiciliar. Evoluir da AIH para uma AD, o que se paga ao hospital pode ser pago famlia, hoje em torno de R$ 24,00 por dia. Voc criar para as famlias que queiram ficar com o paciente um plano de ateno desospitalizao. Uma outra estratgia de aplicao dessa lei prever a reviso da sua aplicao diferenciadamente por regio. AN - O senhor tem idias de como seria em cada Estado? Paulo Delgado - Olha, hoje so 450 milhes por ano aplicados no sistema fechado. Menos de cinco milhes aplicados no sistema aberto. O Estado que mais consome So Paulo, por ter a maior rede

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manicomial brasileira, seguido pelo Rio de Janeiro. Depois Minas Gerais, Pernambuco, Paran, Bahia, Rio Grande do Sul e a vai variando de maneira regressiva. AN - O senhor tem idia de como que seria a aplicao em Santa Catarina? Paulo Delgado - Em Santa Catarina existem os servios abertos j sendo implantados. Porque essa lei teve o cuidado de se tornar regional no Brasil, antes de se tornar nacional, em Santa Catarina ns temos vrios servios abertos. No uma das situaes mais graves do Brasil. Eu no conheo em detalhes a situao de Santa Catarina, mas no est entre os cinco Estados onde a reforma vai enfrentar, segundo eu penso, maior resistncia. AN- Que tipos de resistncias a lei pode enfrentar? Paulo Delgado - H dois tipos de resistncia reforma. Uma cultural que essa que eu disse que as pessoas tero que aprender a conviver com doentes mentais, ter um olhar sobre o doente mental diferente do que tem hoje. Da mesma maneira como se achava h alguns anos que o tuberculoso s se tratava com isolamento. Ento preciso mudar essa viso sobre o deficiente mental. Esse um proble-

ma cultural de tradio. Outro problema que pode ser obstculo implantao da lei nos termos em que ela est organizada, so as sabotagens pela alta desassistida. So os hospitais abrindo as portas e abandonando-os e atribuindo isso lei. AN- Como evitar o abuso dentro dos hospitais sobre as internaes que restarem? Paulo Delgado - Essa auditoria vai identificar os vrios casos de internaes arbitrrias ou abusivas e a lei muito clara no seu artigo primeiro, quando diz que o paciente se torna cidado. Ele no pode

dade da equipe tcnica contra o paciente abandonado, desassistido, inseguro e infeliz no manicmio e tambm contra a recusa ao uso de recursos mais modernos de psiquiatria que hoje j existem no mundo. AN- Como que devero ser estes centros que restarem para fazer este atendimento s pessoas que devam ficar internadas? Paulo Delgado - Primeiro no poder haver centros onde a perspectiva de alta seja nula. Da mesma maneira como uma pessoa quebra uma perna e coloca o gesso quer saber quando tira o gesso, o modelo manicomial brasileiro tem que destruir na cabea dos mdicos a idia do doente como mercadoria sua disposio. So precisos diagnsticos concorrenciais permanentes, ou seja, o direito do paciente e do seu familiar e at do sistema de justia do Pas, que vai ser acionado nesses casos de internaes prolongadas sob suspeita. At o momento em que o ministrio determine a interdio de um determinado estabelecimento e a troca do paciente de mdico e de tratamento. Nesse caso, se o governo identificar arbitrariedade de tratamento ou prolongamento de internao com objetivos mercantis, ele tem de descredenciar o estabelecimento e punir os proprietrios. AN- E onde que entram as secretarias estaduais e municipais de Sade

O doente mental no um condenado priso perptua

mais ser desrespeitado nos seus direitos individuais, direito privacidade, direito individualidade. A medicina no pode se reivindicar cincia se no h possibilidades teraputicas. Se ela um fracasso como terapia, ela no medicina. O doente mental no um condenado priso perptua. Ento, o Ministrio da Sade tem que ter um sistema de vigilncia sobre o tratamento que seja capaz de coibir os abusos contra o paciente, quer dizer a impie-

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nesse trabalho? Paulo Delgado - Acho que o centro dessa lei que a nica possibilidade de ela ter sucesso se tiver uma aplicao descentralizada. O ministrio tem que transferir os recursos para as secretarias municipais, que onde est o paciente, e tem que estimular a criao de servios abertos. Essa lei visa tambm impedir consrcios psiquitricos intermunicipais. Cada cidade vai ter que ter o seu servio descentralizado e aberto. AN- Por um lado no pode ser bom que haja uma consrcio envolvendo municpios pequenos, uma vez que nem todos podem ter um centro e at para evitar duplicidade de servios? Paulo Delgado - Eu acho que no caso da psiquiatria no. Eu sou a favor dos consrcios intermunicipais de sade nas reas de medicina mais complexa, para hospitais altamente especializados, mas na rea de sade mental est provado no mundo todo. A OMS no libera mais recursos para pases na rea de psiquiatria que tenha grandes hospitais especializados. S para servios abertos. Os casos mais graves voc pode ter um ou dois leitos no NAPS (Ncleo de Ateno Psico-Social), ou num hospital-dia, hospital-noite, para paciente em surto que precise de uma permanncia mais prolongada no servio.

AN - Santa Catarina tem um ncleo de psiquiatria que um grande centro que absorve praticamente todo o Estado. Esse ento no modelo certo? Paulo Delgado - Esse no o modelo. Esse o modelo hospitalocntrico, que baseado na desterritorializao. Voc tira o paciente do seu territrio e a voc o adoece mais ainda. AN- Ento os doentes que precisarem de internao vo ter que ficar no municpio? O municpio vai ter um centro? Paulo Delgado - Todo municpio ter. Hoje o Ministrio da Sade libera mais ou menos R$ 15 mil por centro, que pode ser colocado dentro de um hospital geral ou de um pronto-socorro. No precisa ser um micro-hospital psiquitrico. AN-Como conscientizar as famlias desse novo papel no tratamento? Paulo Delgado - Isso vai depender muito da eficcia da lei. Evidente que as famlias vo acreditar se a lei se tornar eficaz e se os pacientes melhorarem. O Estado tambm ter que tranqilizar as famlias com campanhas publicitrias mostrando o lado positivo, criativo de um doente mental ressocializado. Ns temos vrias oficinas teraputicas no

Brasil onde os pacientes passaram a ser produtivos. E a sociedade progressivamente aceitando a convivncia com pessoas diferentes uma questo de cultura. AN- O senhor tem falado muito em hospital-dia. Santa Catarina est priorizando a implantao do hospital-dia. Essa vai ser uma forma adequada de atendimento dentro da lei? Paulo Delgado - Eu acredito que esse o principal instrumento da nova lei, o hospital-dia e o hospital-noite, para que o paciente possa passar o dia e voltar para o convvio familiar, ou passar a noite quando a famlia precisar sair ou fazer alguma coisa. A partir da, com os recursos do ministrio se concentrando no paciente, eu tenho certeza de que ns vamos conseguir dar a ele uma perspectiva maior, seno de cura, mas de integrao social com a doena. O remdio, hospital-dia e o servio aberto vo ser exatamente o salvo conduto para a integrao desse paciente na sociedade. Ali ele vai poder trabalhar, desenvolver as suas caractersticas pessoais e vai se tornando uma pessoa mais estvel e mais conhecedora da sua prpria doena.

A Notcia Santa Catarina 16/04/2001

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De Pinel a Paulo Delgado

Bispo do Rosario - Cama de Romeu e Julieta - Museu Bispo do Rosario/RJ

olderlin, Althusser, Artaud, Van Gogh, Joyce, Bispo do Rosario e muito, muito mais gente - grifo, gente - gnios ou loucos? Interrogao que de tanta insistncia e repetio quase se banaliza. Os deuses eram astronautas, e loucos certamente. Mas, as gentes loucas, sobretudo as gentes que no sulcram a histria da humanidade com seus nomes, seja na filosofia, dramaturgia, artes plsticas, literatura, etc, essas gentes foram, certamente muito mais do que so,

alvo de segregao e conseqente abandono. Seria demasiado dizer de uma espcie de dvida de toda a sociedade para essa gente? Com o novo milnio, com a realidade nada virtual da globalizao, alguns vetores da sociedade apontam suas flechas em direo a necessidade, cada vez mais premente, de resgatar ou de inventar um social, um cultural, cuja realidade se estruture mais em valores ditos humanos; ora, salvo alguns comportamentos de exceo, deixamos de ser

humanos? Alis, isso prprio do humano. Talvez o momento indique mais, - digo talvez com a convico de no haver garantias - o momento aponte para uma reflexo sobre os valores humanistas, do quais somos herdeiros. O que pode e o que deve a Lei n 10.216/01, conhecida como Lei Paulo Delgado, fazer em prol dessa gente, vtima da segregao de seus iguais? Primeiro: trata-se de uma Lei (federal). Admitamos, apesar das muitas excees,

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que uma Lei deva ser cumprida; assim sendo, seus artigos e pargrafos j garantem a essa gente, gente dita louca, ou conforme nomenclatura destinada a no produzir estigmas, pessoas acometidas de transtornos mentais, passaporte ao terreno humano. Essa a primeira possibilidade, o primeiro dever da Lei. Sem a menor sombra de dvidas, considero isso um avano, um salto distinto, relativo tanto a um resgate, quanto a uma inveno, acerca dos valores humanos, em particular ao mental, ao psquico. Aponto para um alm disso, isto , fato que a referida Lei coloca nosso Pas em posio de vanguarda quanto reforma psiquitrica vivida no planeta; qualquer posio contrria, por mais racional que seja, tenderia a um gozo de retrica ou pura passionalidade. Esse alm se refere a uma segunda, terceira, enfim a infinitas possibilidades e deveres. Isso pela simples realidade que no h cultura sem lei. uma Lei que tem futuro, ou de outro modo, ela pode - e deve - plantar, pela sua estrutura de resgate e inveno, valores contra a segregao. A segregao no um fenmeno longnquo a cada um de ns. Antes de mais nada ao nosso narcisismo. No h segregao nas grandes diferenas, como muito bem apontou Freud, tal fenmeno, que ganha propores muitas vezes

gigantescas, se refere s pequenas diferenas, s nossas pequenas diferenas de cada dia. O termo loucura freqentemente utilizado tanto para comportamentos extremamente desejveis quanto para os surpreendentes, de todo modo para uma diferena que nos

A segregao no um fenmeno longnquo a cada um de ns. Antes de mais nada ao nosso narcisismo. No h segregao nas grandes diferenas, como muito bem apontou Freud, tal fenmeno, que ganha propores muitas vezes gigantescas, se refere s pequenas diferenas
aproxima ou nos mantm sempre em relao e quase nunca, indiferentes. Trata-se de uma Lei de impacto direto aos Servios de Sade Mental, pblicos ou privados e, mais uma vez, para alm do carter de normatizao, dever tocar no mbito da tica. Certamente corremos o risco de produzir, com roupagens, humanistas o mesmo equvoco de outrora; o de

acreditar, com ares de certeza, que estamos fazendo o bem para essas pessoas que buscam estes servios, sejam suas reinseres na sociedade atravs, por exemplo, de suas produes artesanais, muitas vezes involuntria e compulsria. Para alm da potncia da fora de trabalho laborativa ou braal patentes, est em jogo um sujeito, no apenas de sua prpria histria, na medida em que sua histria pode tocar a histria da humanidade, de quando em quando de maneira contundente, como nosso Bispo do Rosrio. Essa gente tem muito mais a dizer a respeito de suas vivncias e experincias e que os caminhos no se reduzem a uma reinsero psico-social pr-estabelecida. Freud j nos havia antecipado que os loucos, como os artistas, estavam um passo frente da humanidade. A Lei Paulo Delgado pode e deve representar o resgate e a inveno desse novo cidado, que possui, apesar de modo diferente, as rdeas de sua histria. Antes mesmo de trat-lo, devemos aprender a ouvi-lo.

Jos Eduardo M. Amorim Psicanalista - Presidente da Associao CasaViva. Tribuna de Minas Juiz de Fora/MG 08/04/2001

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PR-CIDADANIA
No incio da dcada de 90 j
era consenso: a assistncia prestada no Brasil era de m qualidade. Infelizmente o consenso permanece at hoje. Constatava-se isto pela seguidas denncias de violao dos direitos humanos e da cidadania veiculadas pela imprensa e pelas visitas de superviso aos hospitais psiquitricos. Isto ocorria por vrias razes, mas principalmente pela lgica do modelo assistencial oferecido, baseado no internamento hospitalar. Este modelo comeou a ser questionado no final da dcada de 70, quando se constituiu o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental, mais tarde transformado em Movimento Nacional de Luta Antimanicomial, que desde essa poca tem incansavelmente lutado pelo fim dos manicmios. Em funo desta luta, avanamos muito neste setor. O Ministrio da Sade j redefiniu inmeras vezes o conceito de atendimento sade mental, e vrios estados da Federao j aprovaram leis propondo um novo modelo de atendimento; porm, somente agora, aps 11 anos de tramitao, o projeto de lei de Paulo Delgado foi aprovado. Estima-se que a demanda para o atendimento sade mental no nosso pas gire em torno de 20 a 30% da populao, e poucas so as alternativas de atendimento oferecidas, que no o velho modelo de manicmio. Para compreender e aplicar a lei, deve-se rever o conceito de sade/doena em sade mental e ter clara a diferena entre desinstitucionalizao e desospitalizao. Desinstitucionalizao no desospitalizao, como vem sendo entendido e pregado por senhores que dominam o atendimento mdico psiquitrico em nosso pas. A desinstitucionalizao um complexo processo social que envolve muitos atores e altera as relaes de poder entre os pacientes, os profissionais e as instituies, com origem no questionamento do modelo de atendimento autoritrio e segregador, tendo o hospital como ncleo (modelo hospitalocntrico). A Lei Paulo Delgado prope um modelo de atendimento centrado na cidadania, e para isto temos que desinstitucionalizar o cidado e sua famlia, oferecendo servios hospitalares somente na fase aguda e, posteriormente, atendimento em centros de ateno psicossocial, ambulatorial, casas-abrigo, hospitaldia etc. Isto implica o Ministrio da Sade elaborar uma poltica especfica de ateno e auxlio aos familiares de doentes mentais, comprovadamente carentes, repassando s famlias parte do percentual que o ministrio gasta com o pagamento das dirias hospitalares. Uma soluo que, ao nosso ver, cumpre relevante papel social. A lei recentemente aprovada na Cmara dos Deputados impede que pessoas compulsoriamente internadas - como no depoimento acima - sejam abandonadas, bem como contribuir para uma nova cultura de relacionamento e tratamento s vtimas de sofrimento mental.

Dr. Rosinha, pediatria e sanitarista, deputado federal pelo PT-PR. O GLOBO 25/04/2001

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Cooperativas Sociais
A Lei das Cooperativas Sociais, de autoria do deputado Paulo Delgado, se insere no processo de humanizao da situao das pessoas com transtornos mentais por assegurar sua integrao sociedade. A lei possibilita que pessoas egressas de hospitais psiquitricos ou em tratamento - o que as coloca em situao de desvantagem econmica - possam se organizar e se associar para trabalhar, garantindo-lhes o direito dignidade e o reconhecimento de que podem ser produtivas e contribuir para a sociedade. LEI N 9.867, DE 10 NOVEMBRO DE 1999 Dispe sobre a criao e o funcionamento de Cooperativas Sociais, visando integrao social dos cidados, conforme especifica. O PRESIDENTE DA REPBLICA faa saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 - As Cooperativas Sociais, constitudas com a finalidade de inserir as pessoas em desvantagem no mercado de trabalho econmico, por meio do trabalho, fundamentam-se no interesse geral da comunidade em promover a pessoa humana e a integrao social dos cidados, e incluem entre suas atividades: I - a organizao e gesto de servios scios-sanitrios e educativos; e II - o desenvolvimento de atividades agrcolas, industriais, comerciais e de servios. Art. 2 - Na denominao e razo social das entidades a que se refere o artigo 1 obrigatrio o uso da expresso Cooperativa Social, aplicando-lhes todas as normas relativas ao setor em que operam, desde que compatveis com os objetivos desta Lei. Art. 3 - Consideram-se pessoas em desvantagem, para os efeitos desta lei: I - os deficientes fsicos e sensoriais; II - os deficientes psquicos e mentais, as pessoas dependentes de acompanhamento psiquitrico permanente, os egressos dos hospitais psiquitricos; III - os dependentes qumicos; IV - os egressos de prises; V- (VETADO) idosos sem famlia e sem meios de subsistncia; VI - os condenados a penas alternativas deteno; VII - os adolescentes em idade adequada ao trabalho e situao familiar difcil do ponto de vista econmico, social ou afetivo. 1 - (VETADO) Alm dos grupos mencionados no caput, podero ser consideradas pessoas em desvantagem outras pessoas ou grupos assim definidos por deciso do Conselho Nacional de Assistncia Social. 2 - As Cooperativas Sociais organizaro seu trabalho, especialmente no que diz respeito a instalaes, horrios e jornadas, de maneira a levar em conta e minimizar as dificuldades gerais e individuais das pessoas em desvantagem que nelas trabalharem, e desenvolvero e executaro programas especiais de treinamento com o objetivo de aumentar-lhes a produtividade e a independncia econmica e social. 3 - A condio de pessoa em desvantagem deve ser atestada por documentao proveniente de rgo da administrao pblica, ressalvando-se o direito privacidade. Art. 4 - O estatuto da Cooperativa Social poder prever uma ou mais categorias de scios voluntrios, que lhe prestam servios gratuitamente, e no estejam includos na definio de pessoas em desvantagem. Art. 5 - (VETADO) Pargrafo nico - (VETADO) As cooperativas Sociais, naquilo que couber, os dispositivos constitucionais referentes s cooperativas, bem como os da Lei n 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e os da Lei Orgnica da Assistncia Social (Lei n 8.742, de 07 de dezembro de 1993). Art. 6 - Esta lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 10 novembro de 1999; 178 da Independncia e 111 da Repblica. Fernando Henrique Cardoso.

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FERRO DA DOENA MENTAL

Tribuna de Minas: Qual a mudana prtica a nova legislao vai impor sade mental? Paulo Delgado: A lei vai transferir recursos do sistema fechado para o aberto. Hoje em dia, os transtornos mentais so responsveis pelo terceiro maior gasto anual com internao no Sistema nico de Sade (SUS), corresponde a R$ 450 milhes e ficando atrs, apenas, das doenas do aparelho circulatrio e de gravidez e parto. At agora, cerca de 95% do oramento da sade mental iam para o modelo maniconial, caracterizado por internao, sedao, isolamento e perda do contato social por parte do paciente. O regime aberto ter, como bases, os direitos humanos, o avano da medicina e a maior eficincia na recuperao social do doente. Ou seja: o centro da assistncia passar do hospital para a pessoa. Como vai funcionar este regime aberto? O Ministrio da Sade ainda vai regulamentar a lei, baseada na universalizao do direito do cidado com transtorno mental, na imple-

DERRUBAMOS A LEI DE

Paulo Delgado, autor da Lei 10.216

mentao da segunda opinio mdica e no atendimento preferencial em servios comunitrios de sade mental. O tratamento aberto ser a regra, enquanto a internao ser a exceo. Assim, haver a reinsero social do paciente em seu meio. Est vedada a criao de novos hospitais psiquitricos. Os atuais sero progressivamente fechados e cada desconstruo ser acompanhada pela criao de um servio aberto. A lei, no entanto, progressiva. A aplicao no ser imediata em funo do risco de colapso no sistema, enquanto as altas sero planejadas e responsveis. O processo transitrio deve demorar cerca de cinco anos.

Uma das crticas ao projeto o risco de os doentes mentais graves viverem abandonados nas ruas. possvel isso acontecer? O alerta necessrio, entretanto a legislao no significa a abertura das portas e o abandono dos pacientes. Haver controle efetivo. O artigo 4 prev a indicao de internao quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. No entanto, ela no vai ocorrer em instituio asilar, mas em pronto socorro, por exemplo. Ainda assim, a internao necessria dever ser comunicada autoridade judiciria, e a alta passa a fazer parte do tratamento.

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O Ministrio da Sade iniciou uma auditoria em todas as instituies psiquitricas brasileiras, para avaliar os casos prolongados e, tambm, as ausncias de internamentos. E, nos prximos dias, ser criado o Plano de Ateno Desospitalizao (PAD), prevendo o deslocamento da verba das Autorizaes para Internao Hospitalar (AIHs) para os domiclios. As famlias recebero verba para tratar os seus doentes. Outra crtica quanto ao uso do conceito de manicmio para os hospitais e clnicas aprovados nas reformas de psiquiatria. As instituies aprovadas pela Psiquiatria 4, com certeza, so melhores que as demais. Mas, ainda assim, so manicomiais, porque cuidar bem de

uma pessoa no simplesmente deix-la num ambiente limpo,

A lei prev o respeito absoluto diferena entre as pessoas

mas trat-la como ser humano. A higiene no o nico critrio para a questo. Reconheo os avanos, mas o caminho longo e falta muito a ser percorrido. O ambiente ainda muito fechado, com grades, impiedade e indiferena por parte de tcnicos treinados para calar o paciente. A lei prev o respeito absoluto diferena entre as pessoas. E sobre a acusao de a lei no tratar a questo como mdica?

Este o raciocnio das escolas tradicionais de psiquiatria, o domnio mdico ultra-especializado sem outras possibilidades. O texto tem, sim, fundamentao mdica e parte, justamente, do avano da medicina. Mas o cuidado mdico no pode excluir e estigmatizar. No adianta apenas medicarmos um paciente enjaulado. A zona de sombra entre entre a sanidade e a loucura grande. Isso d ao saber psiquitrico responsabilidade ainda maior em comparao com outras reas da medicina. Na psiquiatria, encontrei os profissionais mdicos mais ntegros, mas, tambm, muitos charlates.

Tribuna de Minas Juiz de Fora 17/04/2001

Mrcio Aires Associao CasaViva

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No litoral do vasto mundo:

Lei 10.216 e a amplitude da reforma psiquitrica1
Pedro Gabriel Godinho Delgado2 .. then on the shore of the wide world I stand alone, and think till love and fame to nothingness do sink. Keats, soneto, When I have fears, 1818

Dia 6 de abril de 2001, doze anos depois de ter dado entrada no Congresso, a lei da reforma psiquitrica foi sancionada pelo Presidente da Repblica, com emoo e solenidade, marcando as comemoraes no Brasil do Dia Mundial da Sade Mental. Um ms depois, na Assemblia Mundial da Sade, em Genebra, onde todos os ministros de 190 pases do mundo afirmaram aceitar a recomendao da OMS,

de atribuir prioridade mxima sade mental, o Ministro da Sade do Brasil declarou aos estados membros que o pas inaugurava uma nova era, de introduo definitiva da sade mental na agenda da sade pblica, atravs da assinatura presidencial na lei da reforma psiquitrica. A repercusso da nova lei foi enorme, em todos os meios de comunicao de massa, e seu impacto como divisor de guas na histria da

mudana da psiquiatria pblica no Brasil no deve ser subestimado. Porm, a reforma psiquitrica um mundo desmesurado de grande. Ningum sabe aonde vo dar seus confins, qual a fundura de seu mar, ou o perder de vista dos seus himalaias. A aprovao de uma lei federal, com o destaque que teve, por tornar-se parte de comemoraes que se realiza-

Mury - Associao CasaViva

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ram em quase todas as grandes cidades do pas, traz o processo de reforma para um novo estgio de institucionalidade, colocando-o definitivamente na luz do debate sobre a cidadania e as polticas pblicas. Neste pequeno artigo, examinaremos rapidamente algumas implicaes e desdobramentos da aprovao da lei 10.216.

1. A lei 10.216 e a poltica de sade

O texto aprovado constitui o resultado final de um longo ciclo de debates no Congresso, especialmente no Senado, onde vrias redaes substitutivas foram apresentadas. Ficou mantida a diretriz geral de reorientao do modelo de sade pblica neste subsetor, com substituio progressiva do aparato hospitalocntrico. Em um documento oficial de divulgao, o Ministrio da Sade exprimiu seu apoio ao projeto de lei: Por que o Ministrio da Sade aprovou o projeto ? Porque a Lei da Reforma Psiquitrica preenche uma grave lacuna legal. A lei federal sobre sade mental de 1934, um perodo sombrio para as instituies democrticas, que desembocou na ditadura do

Estado Novo. Essa velha legislao apresenta um viso autoritria sobre o tratamento. Por isso, incompatvel com o pressuposto tico de que o doente mental um cidado e como tal deve ser tratado. Com base nesse princpio, o novo texto destaca os direitos do paciente. Porque a nova legislao contm uma clara diretriz de sade pblica, ao determinar que os governos devem investir nos recursos comunitrios e no sistema ambulatorial. As instituies da velha psiquiatria asilar devem ser progressivamente extintas, com a criao de novos servios e o acolhimento adequado a esses pacientes que vivem intramuros, muitos deles pessoas idosas que ficaram confinadas desde a adolescncia sem terem cometido crime algum. Alm disso, [apoiou-a porque] a lei regulamenta as internaes involuntrias, impedindo que se faa violncia em nome da medicina e da psiquiatria; define como devem ser realizadas as pesquisas biomdicas com pacientes mentais e estabelece as responsabilidades dos vrios nveis de gesto. Ou seja, cria uma configurao clara de qual o caminho que deve ser trilhado, embora com o nvel

de generalidade que uma lei desse tipo comporta (MINISTRIO DA SADE, Informe Sade, ano V, n. 107, abril de 2001).

2.Internao involuntria
Tem-se falado muito na regulamentao da lei. Entretanto, preciso sublinhar que ela j est em vigor, j tem eficcia legal. Portanto, a partir de sua publicao no Dirio Oficial, em 09 de abril de 2001, a internao involuntria j precisa ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual. Alguns estados j o vinham fazendo, e o melhor exemplo o estado de Pernambuco, onde, por conta da lei estadual aprovada em 19923, o Ministrio Pblico Estadual vem realizando o controle e acompanhamento das internaes involuntrias desde o ano de 1997. Os dados desse Estado mostram que o nmero de notificaes tende a ser crescente no primeiro ano, estabilizando-se em seguida (MPE-PE, 2001). de esperar-se que, no primeiro momento, os servios estejam regularizando a rotina de notificao, o que produz uma curva crescente do nmero de eventos, estabelecendo-se uma tendncia mais real alguns meses de-

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pois do incio dos registros. A relao entre internaes involuntrias e voluntrias um importante indicador da qualidade da rede de servios e do grau de adeso dos usurios (cf., p.ex., RAMON, 1996), e somente a partir de agora passaremos a dispor desta informao. Cabe ao Ministrio da Sade articular internamente, com a Vigilncia Sanitria dos Estados, o registro sistemtico deste evento, o que propiciar uma importante base de dados para o acompanhamento da ateno psiquitrica pblica. Os hospitais que realizam a internao contra a vontade do paciente devero encaminhar tal comunicao aos setores competentes do Ministrio Pblico Estadual, em geral as reas de Defesa da Cidadania ou, dentro desta, a rea especfica da sade. Uma normativa mnima, com o modelo de formulrio para a notificao, est sendo encaminhado pelo Ministrio da Sade s Secretarias Estaduais, para distribuio aos plos de emergncia ou servios de internao psiquitrica. Deve ser ressaltado que uma internao voluntria pode tornar-se involuntria e, se ficar assim caracterizada, tambm deve ser ob-

jeto de notificao ao Ministrio Pblico Estadual. O Colgio de Procuradores do Ministrio Pblico Federal e o Ministrio da Sade realizaro um primeiro seminrio sobre o tema, em agosto de 2001, buscando estabelecer os consensos mnimos para os protocolos a serem observados no cumprimento deste dispositivo da lei 10.216. O objetivo estabelecer o modelo geral a ser seguido, preservando-se a autonomia de cada estado da federao na rotina concreta a ser seguida.

3. Cidadania e incapacidade laborativa: interdio civil e ateno psicossocial

Ao centrar o foco da ateno nos direitos do paciente, convocando expressamente as instituies sociais de defesa da cidadania, como o Ministrio Pblico, a lei em vigor d novo sentido aos impasses que o atendimento psicossocial enfrenta no campo da incapacidade civil dos usurios dos servios. Os artigos 1. e 2. tratam expressamente da defesa dos direitos, embora sem meno especfica capacidade civil. Parece legtima a interpretao de que, sendo a in-

terdio um processo judicirio que afeta diretamente a capacidade civil do paciente e, portanto, seus direitos, ela deva igualmente ser objeto de acompanhamento e fiscalizao. Tambm neste caso o Ministrio Pblico dever exercer sua funo de fiscal da justia e defensor da cidadania. A curatela dos pacientes mentais no est submetida, em nosso pas, a nenhum instrumento de reviso, e o recurso ao procedimento da interdio cada vez mais banalizado (cf. DELGADO, 1992, 117-178), especialmente em funo das exigncias do sistema de previdncia social. urgente o estabelecimento de uma norma administrativa que distinga com clareza e eficcia administrativa a incapacidade laborativa da incapacidade civil. Hoje, o paciente mental que pleitea o benefcio por incapacidade para o trabalho quase invariavelmente obrigado a submeterse interdio de seus direitos civis. Este um fato que, apesar de ter conseqncias graves para a subjetividade do paciente, faz parte de uma rotina quase incontornvel dos servios de ateno psicossocial. A maioria absoluta das demandas dirigidas a um escritrio de defesa dos direitos do paciente de uma

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entidade civil do Rio de Janeiro, por exemplo, constituda por situaes de interdio civil vinculadas prestao de benefcios previdencirios (IFB, 2001).

4.Louco infrator: reforma da Lei de Execues Penais e mudanas possveis do Cdigo Penal
A lei 10.216 faz uma rpida meno, nos artigos 6. e 9., internao compulsria, isto , determinada pela Justia, nos casos de delito cometido pelo paciente psiquitrico. Desde a redao original de 1989, quando iniciou sua tramitao na Cmara dos Deputados, o projeto Paulo Delgado optou deliberadamente por no tratar das mudanas nos Cdigos Civil e de Processo Civil no que se refere interdio dos loucos de todo o gnero , e na rea Penal no que respeita inimputabilidade e periculosidade do paciente psiquitrico que comete delitos. Foi uma opo deliberada, em benefcio da clareza e da eficcia da mudana normativa proposta. Era prioritrio, inicialmente: inaugurar a reorientao da poltica sanitria hospitalocntrica; afirmar a compatibilida-

de entre cidadania do paciente e tratamento, como norte tico da reforma, e garantir que a internao psiquitrica deixasse de fazer-se no vazio normativo e ao largo dos dispositivos de defesa da liberdade individual. Os 3 artigos inaugurais, que resultaram no texto legal aprovado em 06/04/01, abriam o caminho para as demais iniciativas de mudana no conjunto de leis aplicveis condio do louco na sociedade. Estas outras iniciativas so tarefas em curso, exteriores lei recentemente aprovada, mas intrnsecas ao vasto programa da reforma psiquitrica, e que enfrentam dificuldades previsveis. Na reviso do Cdigo Penal em tramitao no Congresso, por exemplo, no esto sendo cogitadas mudanas de fundo nos quesitos da inimputabilidade, periculosidade e medida de segurana. Est sendo proposta uma vinculao do tempo de durao da medida de segurana ao equivalente penal para o mesmo delito (todos sabem que uma medida de segurana pode ser perptua, pois depende apenas do laudo psiquitrico de cessao da periculosidade), o que no deixa de ser um movimento, mesmo tmido, para a correo de uma aberrao jurdica. Tambm est em cur-

so um esforo de humanizao da Lei de Execues Penais, de modo a permitir que alguns benefcios da pena (progresso de regime, visitas ntimas, etc.) possam ser estendidos ao paciente que vive sob o cruel e paradoxal regime do tratamento compulsrio. Os Ministrios da Justia e da Sade constituram Comisso Interministerial para tratar dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, seu funcionamento e a legislao aplicvel. Os relatrios dessa Comisso podem ser consultados mediante solicitao por via eletrnica ao Ministrio da Justia (MJ, 2000).

5. Desinstitucionalizao e suporte social

O artigo 5. da lei 10.216 diz o seguinte: O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente, e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada

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a continuidade do tratamento, quando necessrio. O texto diz respeito aos pacientes de longa permanncia institucional (PLP), que no devem ser designados de crnicos, pela impreciso clnica do termo e pela carga negativa que a palavra assumiu na cultura institucional da psiquiatria, e que so cerca de 1/3 dos atuais 70.000 internos dos hospitais brasileiros. H estudos recentes, que caracterizam um pouco melhor o perfil demogrfico e clnico desses pacientes (SES/MS, 2001; UFRJ/NUPPSAM, 2000). Penso que o texto legal claro: o Estado tem responsabilidade de prover poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, o que inclui a garantia do atendimento em ambiente comunitrio e os insumos adequados de suporte social. A experincia da Secretaria de Sade do estado do Rio de Janeiro e dos municpios da regio metropolitana do Rio, em relao ao macro-hospital Casa de Sade Dr. Eiras, de Paracambi, e o trabalho, em curso h 5 anos, do Hospital Cndido Ferreira, em Campinas, so bons exemplos de um esforo institucional na direo do que a lei recomenda (SES-RJ, 2001-b. VALENTINI, W., 2000). H algumas experincias europias

(Inglaterra, Espanha) e americanas (Canad) que so bons exemplos do enfrentamento adequado deste problema crucial da reforma (v., p. ex., DESVIAT, 2001). No Brasil, tivemos o impedimento jurdico interposto implantao do PAD Programa de Apoio Desospitalizao, de 1993, mas hoje est includo no oramento do Ministrio da Sade (Plano Plurianual 20002002) recursos para a concesso do incentivo-bnus, sob critrios definidos, aos pacientes de longa permanncia. Todos os pacientes com tal perfil [PLP] inseridos em programas de reabilitao psicossocial na Espanha, qualquer que seja a forma institucional ou orientao terico-tcnica do programa, recebem apoio financeiro regular, na forma de bolsa, relata Manuel Desviat (2001b). A implantao do incentivo-bnus, com a definio das normas aplicveis ao tal benefcio, includa em uma definio mais abrangente da poltica de reabilitao psicossocial, constitui uma das medidas mais urgentes da regulamentao da lei 10.216.

6. O Jardim dos Caminhos que se Bifurcam

So vrios os desdobramentos e percursos a serem seguidos, sob a gide da substituio progressiva da psiquiatria hospitalocntrica e o norte tico da autonomia possvel dos pacientes e familiares. A ateno psicossocial de base comunitria, determinada pela lei, ainda no dominante: ao contrrio, em termos de investimentos pblicos, ela constitui frao muito pequena (cerca de um dcimo) do que destinado assistncia hospitalar. H muito a ser feito na regulamentao dos direitos especiais dos pacientes: proteo ao trabalho e trabalho assistido, gerao de renda, moradia protegida, benefcios previdencirios. A realidade dos antigos manicmios judicirios (Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico) permanece pouco alterada, bem como a legislao nesta rea. O mesmo se pode dizer para a legislao civil a interdio e curatela. Trata-se de um longo processo, um vasto mundo, marcado pela busca do tratamento adequado e accessvel e da autonomia possvel dos usurios e trabalhadores dos servios pblicos. A autonomia como tarefa maior, como desafio posto pela construo

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da sociedade democrtica (CASTORIADIS, 1999, 6971): o feito e o por fazer.

Referncias bibliogrficas:
BERISTAIN, A. Nova criminologia luz do direito penal e da vitimologia. Editora UnB, Braslia, 2000. CASTORIADIS, C. Feito e a ser feito. As encruzilhadas do labirinto V. DP&A Editora, Rio de Janeiro, 1999. DELGADO, P. As razes da tutela. Psiquiatria, justia e cidadania do louco no Brasil. Te Cor Editora, Rio de Janeiro, 1992. DELGADO, P. Cidadania e sade mental. Cadernos Cepia 4. CEPIA, Rio de Janeiro, 1998, 91-104. DESVIAT, M. (2001b). Seminrio de Pesquisa do NUPPSAM. IPUB/UFRJ, 06.06.2001, datilografado. DESVIAT, M. (ORG.). Atencin comunitria a la cronicidad psiquitrica. Monografias de Psiquiatra. Ano XIII, n. 2, abril-junio 2001.

IFB. INSTITUTO FRANCO BASAGLIA. SOS Direitos do Paciente Seminrio Interdisciplinar. Rio de Janeiro, junho de 2001 (relatrio datilografado). KEATS, John. Poemas. Traduo e notas de Pricles Eugnio da Silva Ramos. Art Editora, So Paulo, 1987. MINISTRIO DA SADE. InformeSade. Ano V, n. 107, 3 semana de abril de 2001. MINISTRIO DA SADE. Legislao em sade mental: 1990-2000. Coordenao Geral de Documentao e Informao, MS, Braslia, 2000, 2 edio 2001. MINISTRIO PBLICO ESTADUAL. Estado de Pernambuco. Procuradoria Geral da Cidadania. rea de Sade Mental: Relatrio. Recife, 2001. RAMON, S. Mental health in Europe. Ends, beginnings and rediscoveries. Mind, Londres, 1996. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE / MINISTRIO DA SADE. Censo Clnico e Psicossocial dos Pacientes da Casa de Sade Dr. Eiras, Paracambi. SES/MS/PROUNIRIO/NUPPSAM. Relatrio Final. Rio de Janeiro, junho de 2001.

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. Reestruturao do atendimento na CSDE-Paracambi. Relatrio parcial. Rio de Janeiro, 2001b. UFRJ/NUPPSAM. Perfil dos Pacientes de Longa Permanncia do Estado do Rio de Janeiro. Relatrio de Pesquisa. Rio de Janeiro, 2000. VALENTINI, W. Projeto de lares abrigados do Hospital Cndido Ferreira. Relatrio descritivo. Secretaria Municipal de Sade, Campinas, 2000. (datilografado). Este artigo dedicado memria de Luiz Eugnio Godinho Delgado, mdico e militante da reforma sanitria brasileira. Publicado em VENANCIO, Ana Teresa A. & CAVALCANTI, Maria Tavares (orgs.) Sade Mental: campo saberes e discursos. Rio de Janeiro, Edies IPUB/CUCA, 2001. Professor do IPUB e da FM/HUCFF/UFRJ; Coordenador de sade mental do Ministrio da Sade. Lei 9.716, de 07/08/92, de autoria do deputado Humberto Costa.
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Lei n 10.216 de 6 de abril de 2001

Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental O presidente da Repblica Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. Art. 4 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2 e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2.

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Art. 5 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. Art. 6 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracteriza os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia. Art. 7 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que

opta por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao estrita do familiar, ou do responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Art. 9 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios.

Art. 10 Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Art. 11 Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Art. 12 O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao dessa Lei. Art. 13 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.

Braslia, 6 de abril de 2001: 180 da Independncia e 113 da Repblica Fernando Henrique Cardoso Jos Gregori Jos Serra Roberto Brant

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As leis e os costumes vos concedem o direito de medir o esprito..

eixa-nos rir. A credulidade dos povos civilizados, dos sbios, dos governos, adorna a psiquiatria de no sei que luzes sobrenaturais..No pretendemos discutir aqui o valor da vossa cincia nem a duvidosa existncia das doenas mentais. Mas para cada cem supostas patogenias nas quais se desencadeia a confuso da matria e do esprito, para cada cem classificaes das quais as mais vagas so as mais aproveitveis, quantas so as tentativas nobres de chegar ao mundo cerebral onde vivem tantos dos nossos prisioneiros? Quantos, por exemplo, acham que o sonho do demente precoce, as imagens pelas quais ele possudo, so algo mais que uma salada de palavras? No nos surpreendemos com vosso despreparo diante de uma tarefa para a qual s existem uns poucos predestinados. No entanto nos rebelamos contra o direito concedido a homens - limitados ou no - de sacramentar com o encerramento perptuo suas

investigaes no domnio do esprito. E que encerramento! Sabe-se - no se sabe o suficiente - que os hospcios, longe de serem asilos, so pavorosos crceres onde os detentos fornecem uma mo de obra gratuita e cmoda, onde os suplcios so a regra, e isso tolerado pelos senhores. O hospcio de alienados, sob o manto da cincia da justia, comparvel caserna, priso, masmorra. No levantaremos aqui a questo das internaes arbitrrias, para vos poupar o trabalho dos desmentidos fceis. Afirmamos que uma grande parte dos vossos pensionistas, perfeitamente loucos segundo a definio oficial, esto, eles tambm, arbitrariamente internados. No admitimos que se freie o livre desenvolvimento de um delrio to legtimo e lgico quanto qualquer outra seqncia de idias e atos humanos. A represso dos atos anti-sociais to ilusria quanto inaceitvel seu fundamento. Todos os

atos individuais so anti-sociais. Os loucos so as vtimas individuais por excelncia da ditadura social; em nome dessa individualidade intrnseca ao homem, exigimos que sejam soltos esses encarcerados da sensibilidade, pois no est ao alcance das leis prender todos os homens que pensam e agem. Sem insistir no carter perfeitamente genial das manifestaes de certos loucos, na medida da nossa capacidade de avali-las, afirmamos a legitimidade absoluta da sua concepo de realidade.. Que tudo isso seja lembrado amanh pela manh, na hora da visita, quando tentarem conversar sem dicionrio com esses homens sobre os quais, reconheam, os senhores s tm a superioridade da fora.
Antonin Artaud 1925 Carta aos mdicos chefes dos manicmios in Coleo Rebeldes Malditos (Traduo de Cludio Willer L&PM Editores)

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Verdades e mentiras em sade mental

As doenas mentais so somente frutos da imaginao. Mentira. So doenas verdadeiras que causam muito sofrimento, podendo inclusive levar o doente morte. As doenas mentais so manias, fraqueza de carter, doena de rico. Mentira. As doenas mentais so causadas por fatores biolgicos, psicolgos e sociais, e atingem todas as classes com a mesma intensidade. Pessoas com doenas mentais so perigosas e devem ser excludas da famlia, da comunidade e da sociedade. Mentira. Pessoas com problemas de Sade Mental no representam perigo para famlia, comunidade ou sociedade. Por esse motivo, devem ser tratadas adequadamente e inseridas na comunidade, sem medo ou excluso. Assim, podero levar uma vida normal, feliz e produtiva, como todo mundo. J existe tratamento para as doenas mentais. Verdade. J existem tratamentos efetivos, e sem sofrimentos ao alcance de todos.
7 de abril - Dia Mundial da Sade OMS - Organizao Mundial da Sade

Expediente
Realizao: Escritrio de Juiz de Fora/MG e Gabinete do Deputado Paulo Delgado em Braslia/DF Projeto grfico e Diagramao: Mrio Tarcitano Ilustrao da capa: Isaias Nazar Leopoldino - usurio de sade mental Uma pessoa com cara de gato - Acrlica s/ tela - Associao CasaViva Endereo: Cmara dos Deputados Gabinete 268 - Anexo III - Braslia/DF - Cep: 70160-900 Telefones: (0xx61) 3215-3268 / (0xx61) 3215-5268 / (0xx32) 3216-3610 Fax: (0xx61) 3215-2268 - (0xx32) 3215-0506 http://www.paulodelgado.com.br e-mail: paulodelgado@terra.com.br dep.paulodelgado@camara.gov.br