UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS ESCUELA DE POSTGRADO PROGRAMA DE SEGUNDAS ESPECIALIDADES EN OBSTETRICIA

SITUACION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU MUERTE MATERNA Es la muerte de una mujer durante el embarazo o en los 42 das siguientes a la finalizacin del embarazo. Es independiente de la duracin y lugar donde se produjo y por cualquier causa asociada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. El embarazo es identificado como un FACTOR DE RIESGO para el desarrollo de las complicaciones obsttricas, por lo tanto si una mujer no queda embarazada, ella no desarrollar ninguna complicacin. AFECTAN LA SALUD CAUSAS Directas: Complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Indirectas: TBC, Malaria, Anemia, HIV/SIDA, Enfermedad cardiovascular etc. MORTALIDAD MATERNA Se produce con mayor frecuencia en aquellos lugares donde es menos posible medirla con precisin. Las causas mdicas de las muertes maternas son similares en todo el mundo SALUD MATERNA 180200 millones de embarazos anualmente. 75 millones de embarazos no deseados. 50 millones de abortos inducidos. 20 millones de abortos realizados en condiciones de riesgo. 600.000 muertes maternas (1 por minuto) 1 muerte materna = 30 morbilidades maternas MORTALIDAD MATERNA CADA AO EN EL MUNDO MUEREN ALREDEDOR DE 600,000 MUJERES, ENTRE LOS 15 Y 49 AOS. COMO CONSECUENCIA DEL EMBARAZO Y PARTO. MORTALIDAD MATERNA CADA MINUTO EN EL MUNDO: 380 mujeres quedan embarazadas. 190 mujeres se enfrentan a un embarazo no planificado o no deseado. 110 mujeres experimentan una complicacin relacionada con el embarazo. 40 mujeres tienen un aborto realizado en condiciones de riesgo. 1 mujer muere por complicaciones relacionadas con el embarazo. CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN EL MUNDO (Estimado Global) EN EL PERU CADA DIA 2,140 813 856 94 2 mujeres quedan embarazadas. mujeres con embarazo no deseado. mujeres sufren complicaciones del embarazo, parto y puerperio. abortos atendidos. mujeres mueren por

complicaciones del embarazo, parto y puerperio. MORTALIDAD MATERNA EN EL PER Tasa nacional: 265 x 100,000 nacidos vivos Oficial: 185 x 100,000 Las cifras varan desde 100 para Lima hasta ms de 500 para Puno Causa directa: 85% Causa indirecta: 15% MORTALIDAD MATERNA EN EL PER (%) MUERTE MATERNA EN HOSPITALES EN EL PERU HEMORRAGIA HIE INFECCIONES PUERPERALES ABORTO EVOLUCION DE LA MORTALIDAD EN EL PER

MORTALIDAD MATERNA HNERM Enero 1999 Mayo 2002 TOTAL DE NACIDOS VIVOS: 25,597 TOTAL DE MUERTES MATERNAS: 21 TASA: 82.04 X 100,000 N.V. MORTALIDAD MATERNA HNERM Enero 1999 a Mayo 2002 MORTALIDAD MATERNA HNERM Enero 1999 Mayo 2002 INDICADORES BASICOS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 1999-2007 HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MORTALIDAD MATERNA IMP 1986 - 2002 MORTALIDAD MATERNA IMP 1986 - 2002 MORTALIDAD MATERNA IMP 1986 - 2002 POR QU MUEREN ESTAS MUJERES? MODELO DE CUATRO RETRASOS Retraso en reconocer el problema. Retraso en la decisin de buscar atencin. Retraso en llegar a un centro de salud. Retraso en recibir atencin. MORTALIDAD MATERNA 1987: Iniciativa por una Maternidad Saludable y Segura. La prevencin de la mortalidad materna es prioridad internacional. Trabajo conjunto para proteger la salud y la vida de las mujeres especialmente durante el embarazo, parto y puerperio. Se estima que un tercio de las muertes maternas podran prevenirse al evitar los embarazos no deseados a travs de la Planificacin Familiar. Del total de nacimientos ocurridos en los ltimos 5 aos, el 31% de los nacimientos ocurri en mujeres que ya no queran tener ms hijos. Entre 1995 y el 2000, cerca de un milln de nios nacieron sin que los padres hubieran querido tenerlos. La TGF de 2.9 hijos por mujer es de 1.1 hijos ms que los deseados. Es decir, un 61% ms alta que la TGF deseada.

DIEZ PASOS PARA UN PARTO SEGURO Tener una poltica institucional sobre parto seguro. Capacitar a todo el personal. Brindar atencin adecuada a la embarazada con calidad y calidez. Dar atencin prioritaria a las emergencias obsttricas. Tener funcionando un banco de sangre. Disponer de facilidades quirrgicas Tener un equipo de reanimacin del RN incluyendo madre canguro Disponer de telfono o radio y transporte Organizar y tener un comit de mortalidad materna y perinatal Establecer grupos comunitarios de apoyo para identificar el ARO MORTALIDAD MATERNA Las mujeres deben tener fcil acceso: A la atencin obsttrica bsica. A servicios de atencin calificada durante el parto. A la atencin obsttrica de emergencia. A la referencia y traslado efectivo a otros niveles de atencin ms especializados cuando sea necesario. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO El embarazo causa cambios fisiolgicos mayores y alteraciones anatmicas que involucran casi todo rgano y sistema del cuerpo. Pueden durar hasta 6 sem post parto. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO UTERO. Es intraplvico hasta la 12 sem. de gestacin, despus ingresa a cavidad abdominal. A la 20 sem. est a la altura del ombligo Conforme avanza la gestacin se reduce el espacio intraperitoneal, desplazando los intestinos hacia el abdomen superior. El contenido intrauterino cambia de estado de protegido a vulnerable. I trimestre: el tero es de tamao limitado de paredes gruesas y dentro de la estructura de la pelvis sea. II trimestre: tero fuera de la cavidad plvica, feto mvil y rodeado de LA. III trimestre: tero grande de paredes delgadas. HEMODINAMICA GASTO CARDIACO Despus de las 10 sem. el GC aumenta de 1.0 a 1.5 L/min. La posicin materna influye en el incremento del GC, a medida que embarazo progresa. La compresin de la VCI en posicin supina puede disminuir el gasto de un 30 a un 40%. Al reducir el volumen sanguneo por un trauma, el flujo sanguneo placentario es reducido en forma preferencial. HEMODINAMICA FRECUENCIA CARDIACA En el III trimestre, alcanza 15 a 20 lat./min. por encima del estado no gestacional. Rara vez sobrepasa los 100 LPM. HEMODINAMICA PRESION ARTERIAL Disminuye los 2 primeros trim (V. min :28 sem). En el II trimestre: hay una cada de 5 a 15 mmHg. en la presin sistlica y diastlica. Al final del embarazo, regresa a valores casi normales. Algunas desarrollan hipotensin muy profunda (Sind. de hipotensin supina) al estar acostadas boca arriba. HEMODINAMICA

PRESION VENOSA Se mantiene constante durante el embarazo. La respuesta a la administracin de lquidos es semejante al estado de no gravidez. Es normal encontrar hipertensin venosa en las extremidades inferiores y pelvis durante el III trimestre. HEMODINAMICA CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS El eje de cardaco puede desviarse hacia la izquierda aproximadamente 15 grados. Hay aumento de las contracciones ectpicas. HEMODINAMICA CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS Encontraremos signos de hipertrofia, sobrecarga y algunas extrasstoles. Pueden ser normales las ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones III, AVF y precordiales. VOLUMEN Y COMPOSICION SANGUINEA VOLUMEN El volumen de plasma aumenta hasta un 40 a 50% en relacin al estado pregrvido, alcanzando valores mx hacia 28-32 sem. Existe un aumento de volumen de GR (33%), lo cual resulta en una disminucin del Hto. (Anemia fisiolgica del embarazo). El aumento total del volumen sanguneo es de 48%. Ante una hemorragia la gestante, normal en los dems aspectos puede perder un 30 a 35% del volumen sanguneo sin presentar sntomas. VOLUMEN Y COMPOSICION SANGUINEA COMPOSICION El nmero de GB aumenta durante el embarazo hasta 15 000. No desv. Izq. El fibringeno srico, VSG, plaquetas y muchos factores de la coagulacin (I, III, VII, VIII, IX y X) se encuentran elevados; los tiempos parcial de tromboplastina y el de protrombina pueden estar acortados, pero TC y TS no estn alterados. La albmina srica puede bajar a niveles de 2.2 a 2.8 g/dl durante el embarazo, causando disminucin en los niveles proteicos sricos aproximadamente de 1 g%. La osmolaridad srica permanece alrededor de 280 mOsm/L, durante toda la gestacin. CAMBIOS RESPIRATORIOS Aumento de la ventilacin por minuto. Atribuido a un aumento en los niveles de progesterona, que es estimulante de la respiracin , por lo que la hipocapnea es comn en las ltimas etapas del embarazo. (PaCO2 de 30 mmHg) La capacidad vital forzada (CVF) flctua ligeramente durante el embarazo, se mantiene durante ste debido a cambios balanceados en la capacidad inspiratoria (que aumenta) y volumen residual (que disminuye). Las alteraciones anatmicas en la cavidad torcica parecen deberse a la disminucin del volumen residual que se asocia a la elevacin del diafragma con aumento de la trama pulmonar y prominencia de los vasos pulmonares observados en la RX del trax. El consumo de oxgeno est aumentado as como de la ventilacin pulmonar, durante el embarazo, por lo que se produce una leve alcalosis respiratoria. CAMBIOS GASTROINTESTINALES Encas hipermicas e hipertrficas que pueden presentar sangrados frecuentes. Puede existir Angiogranuloma Gingival (pulis), es una forma de gingivitis hiperplsica del embarazo. Con frecuencia requiere ciruga. La salivacin es > y > cida. Disminuye la motilidad intestinal (Prog). Hay RGE, Pirosis, estreimiento e Hipotona vesicular (Litiasis). Vaciamiento gstrico retardado, y siempre asumir que el estomago est lleno. Los intestinos reubicados en abdomen superior pueden estar protegidos por el tero. El bazo no sufre cambios esenciales. Hgado: aumenta FA, Colesterol y TAG (Aumenta LDL/HDL) y globulinas. No varan Transaminasas. CAMBIOS URINARIOS El rin aumenta de tamao ligeramente. Crisis renoureteral sin litiasis (derecho).

Retraso en eliminacin urinaria (infeccin) y disminucin en eficacia de esfnter uretral (incontinencia). La urografa excretora puede mostrar dilatacin fisiolgica de los clices y las pelvis renales, y de los urteres extraplvicos. La Filtracin Glomerular y el flujo sanguneo plasmtico renal aumentan durante el embarazo (hasta un 40%). Creatinina, urea y cido rico disminuyen aproximadamente a la mitad de los niveles de pregravidez. Es comn la glucosuria al final del embarazo, sin hiperglicemia. CAMBIOS ENDOCRINOS La hipfisis aumenta de peso en un 30 a 50% con aumento de vascularizacin. Aumento de GH, TSH y ACTH PRL se eleva hasta el parto, luego desciende bruscamente y se eleva con cada succin. Oxitocina aumenta gradualmente hasta el parto. FSH y LH estn muy disminudas. Tiroides: aumento de tamao, estimulacin (bociognesis). Pncreas: Hiperplasia e hipertrofia de islotes de cels. Beta. Tras ingesta: hiperglucemia con hiperinsulinemia prolongada, asegura aporte postprandial al feto. Suprarrenal: Cortisol srico se duplica. Aumento de la actividad Aldosterona (aumento de renina plasmtica) con aumento del sodio total. Elevacin de testosterona. CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS La snfisis pbica se ensancha alrededor del sptimo mes (de 4 a 8mm). El espacio de la articulacin sacroilaca tambin aumenta. Estos cambios deben de tomarse en cuenta al interpretar radiografas en esta etapa del embarazo. CAMBIOS DERMATOLOGICOS Estras gravdicas y araas vasculares. Hiperpigmentacin: vulva, pubis, ombligo, lnea alba y areolas. Cloasma gravdico: estimulacin de MSH mediada por progesterona. Hiperplasia glandular sebcea mamaria (Tubrculos de Montgomery). CAMBIOS METABOLICOS Aumento de 20% de metabolismo basal y de consumo de O2. En 1 mitad: Anabolismo. H. Esteroideas, dan lipognesis y sntesis proteica. Glicemia en ayunas puede ser algo inferior. En 2 mitad: Catabolismo. Accin anti-insulnica del Lactgeno Placentario que favorece liplisis e hiperglicemia. Aumento de peso: 1Kg/mes. CAMBIOS MAMARIOS PRL es fundamental para Lactancia. Durante todo el embarazo los estrgenos y progesterona preparan las G. mamarias para su funcin. Cada de Progesterona tras el parto permite el comienzo de secrecin lctea. CAMBIOS NEUROLOGICOS La eclampsia, como complicacin tarda del embarazo, puede simular trauma craneoenceflico. Se le debe considerar si las convulsiones tienen lugar con o sin hipertensin, especialmente si existe hiperreflexia. FISIOLOGIA FETAL En la 1 sem es cuando el embrin es ms sensible, aunque es poco probable que pueda anidar si resulta daado. Entre la semana 2 y 7, es cuando existe > riesgo de efecto teratgenos, por ser el periodo de organognesis. FISIOLOGIA FETAL SISTEMA CIRCULATORIO FETAL La circulacin fetal se basa en circuitos paralelos, con comunicaciones centrales: Foramen Oval y Conducto Arterioso. Cada ventrculo tiene un gasto cardiaco diferente, siendo mayor: el Ventrculo Derecho. El Gasto Cardiaco Fetal, se expresa como el volumen total de salida de ambos ventriculos y es llamado Gasto Combinado Ventricular (GCV). El GCV aumenta con el crecimiento del Feto.(Al final de la gestacin es aprox. 300 ml/min/kg peso corporal fetal ). El GCV se distribuye: Ventrculo Derecho 55%

Ventrculo Izquierdo 45% El GCV es dirigido a: Partes inferiores del cuerpo y placenta 65 a 70% Porciones Superiores del Cuerpo 20 a 25% Circulacin Pulmonar 7 a 8 % Arterias Coronarias 3% Circulacin Pulmonar Fetal Tiene poco flujo sanguneo y alta resistencia vascular pulmonar (RVP). La mayor RVP condiciona el menor flujo; haciendo que a travs del conducto arterioso, pase sangre de la Arteria Pulmonar hacia la Aorta Descendente. La mayor RVP es consecuencia de la hipoxia crnica relativa, que es resultado de la tensin bajo de 0z(18 mmHg) de la sangre que ingresa al pulmn. Se produce vasoconstriccin mayor e incremento de la musculatura lisa en capa media de los capilares arteriales pulmonares. A medida que avanza el embarazo, la RVP disminuye y el flujo sanguneo aumenta. SANGRE FETAL La Hematopoyesis comienza en el Saco Vitelino. Luego en el Hgado y finalmente en la Medula sea. Primeros GR son nudeados, luego se incrementa el nmero de GR anucleados. La sangre fetal a termino tiene una concentracin de Hb mayor que el Adulto. (18g/dl) Recuento de Retculos, disminucin progresivamente desde un nivel muy alto hasta un 55 en el feto a trmino. La funcin de la Hb es combinarse con el O2, permitiendo a los GR recoger el O2 de la placenta y entregarlo a nivel de los tejidos. Esta funcin se evidencia en la curva de Disociacin del O2. La curva de Disociacin de Oxigeno de los GR fetales, ricos en Hb F se sita a la izquierda de la correspondiente a los GR del Adulto. (Hb A) De la 12 a la 34 semanas de embarazo la Hb F constituye el 90 - 95% de la Hb Total. Luego Disminuye a una velocidad de 3- 4%/semana, hasta la semana 40. Al nacer, la Hb F es 75% y la Hb A es 25%. La Hb F se une con mayor tenacidad al O2, en parte debido a la poca afinidad por los fosfatos orgnicos sanguneos (2 -3 difosfoglicerato). CAMBIOS CIRCULATORIOS AL NACIMIENTO Dos eventos importantes producen cambios en la circulacin fetal: 1.Fin de la circulacin Umbilico-Placentaria 2.Inicio de una adecuada circulacin pulmonar. Se producen los siguientes procesos: Disminucin de la RVP Expansin Pulmonar Dilatacin Arterial: Aumento del PO2, Disminucin del CO2 y Aumento del pH. Regresin gradual de Hipertrofia muscular. Disminucin presin arterial pulmonar Aumento del flujo sanguneo pulmonar Aumento de la resistencia vascular sistmica Cambios en Ductus Arterioso: 0-1 hora: Flujo Der-Izq ** Bidireccional 1-12 horas: flujo Izq-Der > 12h (15h): Cierre funcional Cierre permanente: completa en 3-4 semanas. 6. Cierre el foramen oval. Anatmicamente se cierra en varias semanas por completo. 7. Interrupcin del retorno venoso umbilical, disminucin flujo por el conducto venoso y se cierra en 3-7 das (lig.venoso). CAUSAS DE LA ADAPTACIN CIRCULATORIA : NACIMIENTO SISTEMA RESPIRATORIO FETAL A nivel fetal el rgano de intercambio gaseoso respiratorio es la placenta. Eventos maduracionales que deben completarse. Desarrollo estructural de los pulmones

Maduracin del sistema surfactante - Maduracin del sistema neuromuscular que controla respiracin. El desarrollo estructural del pulmn tiene 5 etapas: 1. Embrionico : 0-7 sem. Vas Areas Proximales 2. Seudo Glandular : 8-16 sem. Vas Areas conductoras 3. Caralicular : 17-27 sem. Unidades Acinosas Aparicin de los canales vasculares (capilarizacin). Formacin de unidades acinosas (Acinos). Numero final de bronquolos terminales (2500). Adelgazamiento mesenquima intersticial. Diferenciacin de las clulas epiteliales tipo I y tipo II (20 sem.). Aparicin del surfactante pulmonar (+/- 22 sem.) . Aplanamiento y elongacin de clulas epiteliales tipo I. Intercambio gaseoso es posible. 4. Sacular : 28-35 sem. Refinamiento de sitios de intercambio gaseoso 5. Alveolar >= 36 semanas Alvolos Verdaderos SISTEMA EXCRETORIO RENAL Funcin excretoria del rin fetal no es indispensable para la Homeostasis del feto. Sin embargo es importante para un crecimiento fetal normal, desarrollo adecuado pulmonar y proteccin fetal ante cambios agudos en su intravascular. La produccin de orina se inicia despus de la semana 11, y en la semana 14 el Asa de Henle es funcional y se inicia la reabsorcin tubular. La filtracin glomerular se inicia entre la semana 9 a 12 de gestacin y aumenta progresivamente en paralelo al aumento del peso corporal. Existe una tasa baja de filtracin glomerular (1.07 ml/min./Kg.), como resultado de una resistencia vascular elevada y un flujo vascular renal disminuido. APARATO DIGESTIVO A las 20 semanas, el feto puede deglutir lquido amnitico, absorber gran parte del agua que contiene e impulsar la materia no absorbida hasta el Colon. El volumen de lquido amnitico deglutido diariamente aumenta, hasta llegar a 450 ml/da en un feto a trmino. En caso que no sea as, sobreviene el polihidramnios (Atesia Esofgica). El intestino se halla ocupado por meconio, compuesto de restos epiteliales del intestino, bilis espesa y elementos del lquido amnitico deglutidos. LA HISTORIA CLINICA Documento mdico legal. Registra la relacin del personal de salud con el paciente. Registra las actividades mdico-sanitarias. Recoger datos del estado de salud del paciente. Adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico. Refleja la prctica mdica, y el cumplimiento del deber de asistencia, y de informacin. Es la prueba documental que evala el nivel de la calidad asistencial. OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLNICA a) Docencia e investigacin: permite realizar estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas, entre otras. b) Evaluacin de la calidad asistencial: la HC es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Otros aspectos de la Historia Clnica c) Administrativa: elemento fundamental para el control y gestin de los servicios de salud. d) Mdico-legal: Se trata de un documento pblico/ semipblico. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional al convertirse por orden judicial en la prueba material principal. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

1.- Confidencialidad. El secreto mdico es uno de los deberes principales y que hoy mantiene toda su vigencia. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la HC, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. 2.-Seguridad. Debe constar la identificacin del paciente as como del personal de salud que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.-Disponibilidad. Debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados su acceso. 4.-nica. Cada paciente tiene una sola HC. 5.-Legible. Una HC mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLNICA 1.-Veracidad: debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. 2.-Exacta 3.-Rigor tcnico de los registros. Los datos contenidos deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos 4.-Coetaneidad de registros: debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente. 5.-Completa. Debe contener datos suficientes y sintticos. Debe contener todos los documentos integrantes de la HC, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. 6.-Identificacin del profesional. Todo personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado. 7.-Propiedad: confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del profesional de la salud, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos. En el campo de la obstetricia, la especialidad ha tomado los parmetros de la HC y ha adaptado uno especial para los procesos de atencin materna y perinatal HISTORIA CLNICA I) DATOS DE FILIACION. Nombre y Apellidos. Nmero de Historia Clnica. Edad. Sexo. Estado Civil. Ocupacin. Grado de Instruccin. Lugar de Nacimiento. Lugar de Procedencia. Direccin. Religin. Idioma. Nombre del Familiar Responsable. Fecha y Hora de Confeccin. II) ENFERMEDAD ACTUAL. Motivo de Consulta. Sntomas Principales. Tiempo de Enfermedad. Forma de Inicio. Curso de la Enfermedad. Funciones Biolgicas: Apetito, Sed, Orina, Deposiciones, Sueo, Variaciones de peso. ANTECEDENTES. 1) PERSONALES: a) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: caractersticas de la vivienda, existencia de servicios de luz, agua, desague. Hbitos nocivos, crianza de animales domsticos, viajes realizados. b) ANT. PERSONALES FISIOLOGICOS: Tipo de Parto, Inmunizaciones, si recibi Lactancia Materna. ANT. GINECO OBSTETRICOS: Menarquia, FUR, RC, Gesta Para, FPP, Edad Gestacional, Nmero de CPN, IRS, URS, Numero de Parejas Sexuales, Uso de MAC, PAP, ITS. c) ANT. PERSONALES PATOLOGICOS MEDICOS: HTA, DM, TBC, ASMA, HEPATITIS.

QUIRURGICOS: CESAREA, APENDICE, ALERGIAS: MEDICAMENTOS, ALIMENTOS. TRANSFUSIONES. 2) ANTECEDENTES FAMILIARES: DM, HTA, TBC, ONCOLOGICOS, EMBARAZOS MULTIPLES. III) EXAMEN CLINICO: 1) GENERAL: a) ECTOSCOPIA: Estado general, edad aparente, fascies. b) ESTADO GENERAL, ESTADO DE NUTRICION, ESTADO DE HIDRATACION. c) LUCIDEZ, ORIENTACION en tiempo, espacio y persona. d) PIEL. e) TCSC. f) Aparato Locomotor. 2) POR APARATOS Y SISTEMAS: a) CABEZA. b) CUELLO. c) TORAX: Aparato respiratorio, Aparato Cardiovascular, Mamas. d) ABDOMEN. e) GENITO URINARIO. f) NEUROLOGICO. 3) PREFERENCIAL: a) ABDOMEN. b) GINECO OBSTETRICO. IV) IMPRESIN DIAGNOSTICA: (Ejemplo) 1) Primigesta de 38 sem por FUR 2) No Trabajo de Parto. 3) Enfermedad Hipertensiva. 4) RPM. 5) Antecedente de Miomectoma previa. 6) GAR ARO. V) PLAN DE TRABAJO: (Ejemplo) 1) Hospitalizacin. 2) Rgimen Higinico Diettico. 3) Exmenes Auxiliares de Diagnstico: Laboratorio, Imgenes, Pruebas de Bienestar Fetal. 4) Tratamiento Mdico. 5) Tratamiento Quirrgico. 6) Interconsultas. VI) EVOLUCION: 1) SUBJETIVO. 2) OBJETIVO. 3) APRECIACION. 4) PLAN. VII) EGRESO HOSPITALARIO: 1) EPICRISIS. 2) INFORME DE ALTA. 3) CONTRAREFERENCIA. 4) INDICACIONES DE ALTA. 5) CITA DE CONTROL.