Apresentao:

A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) formada por profissionais mdicos, nutricionistas, enfermeiras e farmacuticos. Localiza-se no 3 andar (prximo a capela) com ramal 87669. A proposta de trabalho visa esclarecimentos, avaliao e seguimento das necessidades nuticionais dos pacientes do HC-UNICAMP.

Importncia:
A EMTN atua na preveno e tratamento dos distrbios nutricionais (agudos e crnicos) associados a maior morbi-mortalidade, tempo de internao e ocorrncia de complicaes.

Necessidade calrica:
25 a 35 Kcal / Kg / dia
obs: usar o peso real do paciente quando este for desnutrido ou de compleio fsica proporcional e, nos obesos, usar o peso ideal (calculado a partir do IMC(*) * IMC= peso (Kg) / altura2 (m) ** limite: 2000 Kcal/dia (IMC ideal: 20 - 25)

Necessidade hdrica:
30 a 40 ml / Kg / dia

Nutrio enteral:
Definio: uso de nutrio por meio de dispositivo para administrao gstrica (preferencial), duodenal, ileal ou jejunal.

Indicaes de nutrio enteral:

adequao das necessidades nutricionais e demandas metablicas impossibilidade de ingesto VO (contra-indicado) distrbios de deglutio incapacidade de ganho de peso adequadamente por VO doenas que impeam o uso habitual de alimentao (neurolgicas, psiquitricas, neoplsicas, traumas, inflamatrias, pr e psoperatrias e suas complicaes, etc)

Contra indicaes de nutrio enteral: absolutas:

o o o o o o o o obstruo intestinal completa fstula digestiva de alto dbito (> 500ml) instabilidade hemodinmica incapacidade completa de absoro dor ps-prandial intensa vmitos incoercveis diarria grave (perdas > 1500ml/dia) sndrome do intestino curto

relativas:

Contra-indicaes de SNG/SNE:
agitao psicomotora coagulopatia grave trauma facial com fraturas obstruo nasal e/ou esofgica grave cncer esfago recusa do paciente

Indicaes de via de acesso enteral:

preferencialmente gstrico:
o

motilidade gstrica adequada risco de aspirao mnimo

Indicaes de acesso ps-pilrico:

contra indicao de via gstrica devido a:
o o o o gastroparesia doena do TGI alto idade refuxo gastro gstrico ou reduo do esvaziamento gstrico

risco de aspirao fstula do TGI pancreatite aguda

Tipo de acesso ps-pilrico:

Curta durao (< 6-8 semanas):
nasoentrica (nasoduodenal e nasojejunal)

Longa durao:
jejunostomia/gastrostomia (percutnea endoscpica e cirrgica)

Jejunostomia:
esofagectomia esofagogastrectomia deiscncia anastomose ou fstula digestiva alta

Indicaes de gastrostomia/jejunostomia:
dificuldade de acesso por via oral, nasal ou esofgica casos de obstruo mecnica, trauma ou inflamao uso prolongado de NE outras: ascite, coagulopatia, impossibilidade de transluminao, obstruo intestinal, grande hepatomegalia, dilise, obesidade mrbida

Progresso da dieta enteral:

25% das calorias desejadas no 1 dia 50% das calorias desejadas no 2 dia 100% das calorias desejadas aps 3 dia

obs: as dietas hipercalricas devem ser limitadas a pacientes com necessidade de restrio hdrica e administrar, a parte, a diferena entre o aporte hdrico desejado e o oferecido pela dieta * para obter a quantidade de gua oferecida pela dieta, multiplique a quantidade em ml por 0,85 quando a concentrao da dieta for 1,0 Kcal/ml, 0,8 se 1,5 Kcal/ml e 0,75 se 2,0 Kcal/ml

Complicaes da dieta enteral:

diarria: o secretora (DO < 50) o osmtica (DO > 150) o inflamatria vmito/nusea mecnicas: otite, sinusite, necrose de asa de nariz, etc outras: pneumonia, clica, flatulncia, dor abdominal, constipao

*(DO) diferena osmtica= osmolalidade (290) 2([Na+] + [K+]) Avaliar:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. decbito suspender administrao da prxima dieta velocidade de infuso da dieta (diminuir para metade) e uso de bomba de infuso mudana de frmula: sem sacarose e/ou lactose, hidrolisada, uso de TCM uso de medicamentos, possibilidade de infeco, hipoalbuminemia dieta estril uso de fibras
20 a 35g/dia ou 10 a 13g/1000kcal/dia (idosos: 10 a 13g/1000kcal/dia) sempre com a aumento do aporte de gua

8. tratamento medicamentoso 9. contra-indicao da dieta enteral

Modos de administrao:
intermitente contnua
absoluta com pausa

bolus

 bomba de infuso sistema: aberto ou fechado

Princpios de uso de SNG/SNE/estomia:

checagem continuada do local da sonda (fixao, RX) somente iniciar infuso aps certeza de localizao adequada decbito elevado 30-45 nunca adicione substncias s frmulas administrar medicamentos em bolus e VO sempre que possvel respeitar o intervalo entre alimentao/medicao (vide bula) diluir os medicamentos separadamente lavar a sonda antes e aps cada medicamento comprimidos devem ser triturados em p fino e diludos em gua conferir estabilidade da medicao

Monitorizao nutricional geral (enteral e parenteral):

sugesto geral que deve ser adaptada conforme a necessidade balano hdrico e peso dirio exame fsico nutricional dirio checar aporte oferecido X recebido efetivamente checar via acesso nutricional (sonda, puno venosa) monitorizao laboratorial enteral:
perodo da NE Na+/K+ ++ Ca /Mg++/fsforo perfil lipdico perfil heptico albumina e pr-albumina uria e creatinina fita glicmica primeiros 4 dias inicial e aps 48 horas inicial se desnutrido inicial (dislipidemia) inicial inicial inicial 1x/dia Aps 5 dia semanal semanal semanal semanal semanal semanal semanal

Indicaes de nutrio parenteral:

contra-indicaes da nutrico enteral

Aspectos iniciais:
avaliao metablica: correo prvia se necessrio se possvel: peso, IMC via de acesso (exclusiva para NP):
o o central
infuso na via distal

perifrico:
osmolaridade < 700mOsm/l durao < 10 dias apenas para sustentao troca de local a cada 72h

necessidades calricas:

o o o o

na fase aguda do insulto, calcular 25Kcal/Kg/dia no 1 dia, infundir 50% do valor calculado acima aps estabilizao, progredir o aporte calrico distribuio de calorias:
protenas: 15 a 20% (17%) lipdios: 25 a 30% (29%) carbioidratos: 53%

necessidades proticas: conforme condio clnica (1g protena = 4 Kcal)

o o o o 0,8-1 g/Kg/dia de peso atual (exceto obesos) proporo calorias no nitrogenadas por grama de N = 120 a 140/1 cada g de protena tem aproximadamente 16% de nitrognio (100/16=6,25) condices especiais: estresse grave (1,3 a 1,8 g/Kg/dia): pancreatite necro-hemorrgica, sepse grave, grande politraumatizado, grande queimado e pacientes submetidos a procedimento cirrgico extenso estresse moderado (1,2 a 1,8 g/Kg/dia):sepse, moderadamente queimado, politrauma, trauma craniano, cirurgia de mdio porte estresse leve (0,9 a 1,1 g/Kg/dia): internaes para tratamento clnico sem processo inflamatrio sistmico ou pequenas cirurgias

necessidades de carboidratos (1 g de CHO EV = 3,4 Kcal) (VO com 4 Kcal/g)

o o quantidade mxima: 7 g/Kg/dia ou 5 mg/Kg/min quantidade mnima: 5 g/Kg/dia ou 3 mg/kg/min (~ 125 a 150 g/dia)

necessidades de gorduras (1 g de Lip a 20% = 10 Kcal)

o o velocidade de infuso mxima: 0,1 g/kg/hora mximo 30% das calorias ou at 1 g/Kg/dia

necessidades de eletrlitos, minerais, vitaminas e oligoelementos

o o o o o o sdio: 80 136 mEq potssio: 70 110 mEq cloro: 80 119 mEq clcio: 10 - 15 mEq magnsio: 12 24 mEq fsforo: 7 - 10 mMol/1000 kcal

* estes valores sugeridos eventualmente podem ser alterados devido s variaes pertinentes ao quadro clnico do paciente [(p.ex.: hepatopata diminuir Na+; nefropata diminuir K+ e fsforo; desnutrido em recuperao aumentar K+, Mg++ e fsforo e diminuir Na+; se >2sem. avaliar necessidade de outros oligoelementos (p.ex. Zn++)] * compatibilidade de Ca++ com Pi observando a curva de compatibilidade, usando quantidades basais de magnsio & , no ultrapassando o nmero 150 aps a multiplicao de Pi (mMol) por Ca++ (mEq) em 1 litro de soluo * a concentrao das vitaminas e dos oligoelementos varia de acordo com o fornecedor da NP e, potanto, verificar a tabela e comparar com a formulao do fornecedor

solues usadas
NaCl 20%: 1 ml = 3,4 mEq NaCl 10%: 1 ml = 1,7 mEq KCl 19,1%: 1 ml = 2,5 mEq o Fosfato de K+ (2mEq/ml): 1 ml = 2 mEq de K+ e 1,1 mMol de fsforo o Fosfato Monoc. de K+ 10%: 1 ml = 0,76 mMol Pi e 1,25 mEq de K+ o Fsforo Orgnico 1ml = 0,33 mMol de fsforo e ~0,66 mEq de Na+ * no esquecer de computar o aporte de Na+ e K+ das solues acima para clculo total o Gluconato de Clcio 10%: 1 ml = 100 mg = 0,5 mEq de Ca++ o Sulfato de Magnsio 10%: 1 ml = 0,8 mEq de Mg++ o o o

necessidade hdrica:
o
o o

completar com gua bidestilada para o volume final estimado

insuficincia renal: somente nos casos crnicos com intuito de evitar dilise diminuir a proporo de protenas para 6% a 8% insuficincia heptica: diminuir o aporte de lipdios e aumentar o aporte de carboidratos e, somente usar aminocidos de cadeia ramificada para paciente com encefalopatia grau III/IV pneumopatia crnica: mudana de nutrio apenas se paciente com aporte calrico elevado e/ou com reteno de CO2 aps 2 semanas: vitamina K1 (Kanakion 1ml = 10mg IM): 5mg (0,5ml) a cada 15 dias aps 1 ms: vit B12 (Rubranova 1ml = 100mcg IM): 100mcg (1ml) a cada 15 dias mudar de oligoelemento para soluo de Oligoelemento Plus

situaes especiais (discutir com EMTN):

cuidados com NP prolongadas exclusivas:

o o

indicaes de suspenso de dieta parenteral (avisar EMTN):

o o o instabilidade hemodinmica bacteremia associada NP hipofosfatemia grave (<1,0mg/dL) elevao de eletrlitos/oligoelemntos (Na+/K+Ca++/Mg++/fsforo)

monitorizao laboratorial parenteral:

perodo da NP Na+/K+ ++ Ca /Mg++/fsforo perfil lipdico perfil heptico pr-albumina albumina uria e creatinina fita glicmica primeiros 4 dias drio dirio inicial inicial inicial inicial dirio 4x/dia Aps 5 dia dirio ou 2-3x/sem 2-3x/sem 1x/semana 1x/sem 1x/semana a cada 28 dias 2x/semana 2x/dia