Junio 2009.

SINOPSIS DE PRTESIS SOBRE IMPLANTES

XVIII Promocin Mster en Implantologa y Rehabilitacin Oral. ESORIB ( European School of Oral Rehabilitation Implantology and Biomaterial. )

Luca Fernndez de Estevan. Valencia.

NDICE.

1.- Introduccin. 2.- Prtesis removibles sobre implantes: sobredentaduras. 3.- Prtesis hbridas sobre implantes. 4.- Prtesis fijas sobre implantes: puentes. 5.- Prtesis provisionales sobre implantes. 6.- Esquema de las alternativas prostodncicas. Conclusiones.

INTRODUCCIN.
La prtesis dental abarca un amplio campo dentro de la odontologa que tiene como fin reponer los dientes ausentes, o rehabilitar la esttica y la funcin de aquellos que las han perdido. La aparicin de los implantes aument las posibilidades de tratamiento, aportando nuevos pilares para la prtesis y dando opciones de prtesis fija a pacientes edntulos o parcialmente edntulos que ya no las tenan. Un axioma en el tratamiento con implantes debe ser proporcionar aquel tratamiento que sea ms predecible, rentable y que satisfaga las necesidades anatmicas y los deseos personales del paciente. Para lograrlo, debemos pensar en la prtesis antes de la colocacin de los implantes. stos acuden a nuestras consultas para reponer sus dientes ausentes, por ello buscan dientes y no implantes, debiendo ser la rehabilitacin protsica nuestra gua en la colocacin de los implantes y no a la inversa. Debemos estudiar cada caso de forma individual y realizar una adecuada planificacin para cada paciente y sus problemas concretos. El primer paso ser identificar si el paciente desea una restauracin de tipo prtesis fija, o si por el contrario no le importa si se trata de una restauracin fija o removible, siempre y cuando resuelva sus problemas. Tenemos que escuchar los deseos del paciente y ser conscientes de las posibles limitaciones econmicas, no debemos aceptar que los pacientes nos dicten los requisitos de la rehabilitacin pero s estar abiertos a sus sugerencias. Comenzaremos con una primera visita exhaustiva para diagnosticar y establecer el plan de tratamiento individualizado.

Ser fundamental para el tratamiento prostodncico el estudio oclusal del caso con el anlisis en el articulador. - Tomamos impresiones de alginato para la confeccin de modelos de estudio, arco facial que nos permita posicionar el modelo maxilar respecto al crneo de forma similar a la real y mordidas en relacin cntrica para trabajar en la posicin articular de referencia.

- Este estudio en el articulador nos permite tambin realizar un encerado que nos orienta sobre los requerimientos estticos y funcionales (aumento o no de dimensin vertical, necesidad o no de rehabilitacin de gua anterior, etc.) del caso. Tambin nos ayuda a explicar al paciente lo que vamos a realizar. Nos puede servir para la confeccin de guas radiolgicasquirrgicas y tambin para la confeccin de los provisionales de nuestra rehabilitacin. A partir de ah, tras la evaluacin de la anatoma existente y todos los condicionantes estableceremos el plan de tratamiento ideal para nuestro paciente concreto, el tipo de prtesis y el nmero de implantes necesarios. Sintetizar las alternativas posibles a nivel prostodncico.

PRTESIS REMOVIBLES SOBRE IMPLANTES: SOBREDENTADURAS.

Las sobredentaduras sobre implantes son un tipo de prtesis removible por el paciente. Sus indicaciones fundamentales son en pacientes edntulos en aquellos que han sufrido un elevado grado de reabsorcin sea que requiere de faldn de resina para dar soporte a los tejidos blandos y preservar la esttica, en aquellos que por limitaciones anatmicas (rechazan tcnicas de regeneracin) no podemos colocar el nmero suficiente de implantes para realizar una prtesis fija sobre ellos y en aquellos pacientes a los que su economa le impide realizarse otro tipo de tratamiento, al menos por el momento.

El nmero de implantes necesario para poder realizar una sobredentadura es siempre menor que para una rehabilitacin fija y vara desde un mnimo de 2 implantes en la arcada mandibular a 4 implantes en la maxilar. Las sobredentaduras sobre implantes pueden ser implantorretenidas e implantosoportadas cuando la retencin y el apoyo de las mismas lo aportan los implantes, generalmente en casos con un adecuado nmero y distribucin de los implantes, se tratara del ideal de este tipo de prtesis. Otra opcin es que sean implantorretenidas pero mucosoportadas, retenidas por los

implantes pero apoyadas sobre el reborde alveolar edntulo, con el consecuente riesgo de aumentar la reabsorcin del mismo. Aunque este ltimo no se trata del tratamiento de eleccin las sobredentaduras sobre 2implantes mandibulares mucosoportadas son el tratamiento de este tipo ms frecuente por el coste y las pocas limitaciones anatmicas y cuyo objetivo debe ser nicamente mejorar la retencin de una prtesis total removible convencional en pacientes, generalmente, de edad avanzada. Existen numerosos tipos de ataches de conexin de los implantes a la prtesis, bsicamente distinguir dos tipos los que ferulizan los implantes y los que los mantienen individuales: - Ferulizados: o BARRAS. Se trata de la conexin de eleccin tanto por el grado de retencin que aporta, como por el mejor comportamiento biomecnico de la prtesis sobre los implantes, que al mantenerlos ferulizados reciben mejor las cargas oclusales.

Existen numerosos tipos de barras coladas o mecanizadas por ordenador, siendo ellas mismas el elemento de retencin o incluyendo en su diseo elementos de retencin adicionales.

Su principal inconveniente radica en la necesidad de un espacio oclusal amplio para permitir mantenerla alejada de enca para facilitar la higiene, y dar espacio para la barra y para los elementos de conexin (caballitos, hembras de ataches adicionales) incluidos en las prtesis. - Individuales: o IMANES. Ya en desuso pues no resistan bien los movimientos no axiales, desactivndose.

o BOLAS. Aportan retencin a la prtesis, pero sta es mucosoportada, los implantes tienen ms riesgo de recibir cargas no axiales y el comportamiento biomecnico es deficiente. Los ataches tipo bola pueden ser parte de la retencin adicional de una

barra. Con el tiempo, por la friccin se desactivan perdiendo retencin, por lo que debemos buscar aquellos que mediante un sistema de cambio de camisas de la parte hembra o con la activacin del macho, puedan aumentarla, en los casos que sea necesario. Existen tambin diversos tipos: tipo Oring, Dalbo, etc. La ventaja es el menor espacio oclusal que ocupan. Se emplean en casos de dos implantes mandibulares principalmente.

o PAREDES PARALELAS O TIPO TELESCPICO. El comportamiento es similar al de las bolas, podemos considerar que las paredes paralelas pueden aportar mayor grado de retencin por mayor superficie de friccin y una mejor distribucin de fuerzas sobre los implantes. El sistema Locator o el ERA son ejemplos de este tipo de conexin.

Por otro lado las prtesis tipo sobredentaduras sobre implantes pueden estar realizadas con refuerzo metlico (tipo rejilla o armazn) o con resinas de alto impacto. Las resinas convencionales no deben emplearse por el elevado riesgo de fractura.

PRTESIS HBRIDAS SOBRE IMPLANTES.

Las prtesis hbridas sobre implantes se tratan de una opcin clsica, ya descrita por Branemark. Son fijas para el paciente, pero removibles para el profesional de forma simple. Su indicacin son pacientes edntulos que no quieren ser portadores de una prtesis removible, pero a los que no se les puede hacer una prtesis fija, se trata de una opcin intermedia. Son ms tpicas en la arcada inferior con una colocacin de 5 o 6 implantes entre los orificios mentonianos, con limitacin anatmica para colocar implantes ms distales a ellos. Sobre ellos se realiza una prtesis atornillada a los implantes, con orificios o chimeneas que permitirn la remocin por parte del odontoestomatlogo.

Se trata de una prtesis implantorretenida e implantosoportada, sin ningn apoyo mucoso y suele ser de arcada corta, evitando cantilevers distales. El material empleado suele ser resina con un armazn metlico que conecta a los implantes, todo ello formando un solo bloque.

PRTESIS FIJAS SOBRE IMPLANTES: PUENTES.

Se trata de una prtesis cuya remocin no puede hacerse (al menos de forma sencilla) ni por el profesional ni por el paciente, son fijas. Se realizan en aquellos pacientes edntulos que no requieren que les aportemos soporte para los tejidos blandos, que tienen un hueso suficiente que permite un adecuado nmero y distribucin de los implantes y por supuesto en aquellos parcialmente edntulos. Su principal ventaja es a nivel psicolgico para el paciente al ser lo ms similar a la denticin natural, su principal inconveniente el coste y los requerimientos anatmicos de disponibilidad sea.

Para poder realizar una prtesis fija en un paciente edntulo se requiere un nmero elevado de implantes , para que el comportamiento biomecnico sea el adecuado. Se podra decir que lo que no le pedimos a un diente no pretendamos pedrselo a un implante. Son muchos los autores que hablan del ideal de un implante por diente a reponer, en el extremo opuesto
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encontramos aquellos que defienden la fija sobre 4 implantes (all on four). Teniendo en cuenta que cada caso es individual (influyendo la oclusin, los hbitos, la calidad y cantidad sea, la forma de la arcada, el tamao (dimetro y longitud) de los implantes, etc.) en pacientes edntulos consideraremos un mnimo de 6 implantes mandibulares (colocados 4 de ellos por detrs de los orificios mentonianos) y de 8 implantes maxilares para rehabilitar de forma fija. En general deberemos evitar voladizos, o reducirlos al mximo para evitar fuerzas de palanca no axiales a los implantes. Se trata de prtesis implantorretenidas e implantosoportadas. En prtesis fija se considera que la ferulizacin de los implantes ayuda a la mejor distribucin de cargas, minimizando las no axiales y los micromovimientos a los que pueden verse sometidos, por ello siendo recomendable. En la arcada mandibular edntula se habla de ferulizar en 3 tramos, dos sectores posteriores y uno anterior, para evitar que la flexin de la mandbula en los movimientos de apertura y cierre sobrecargue nuestra rehabilitacin.

Obviamente en caso de rehabilitaciones en pacientes parcialmente edntulos se ferulizarn los implantes adyacentes y si se trata de un unitario se dejar individual. La ferulizacin implante-diente es posible en caso de necesitar trabajar sobre los dientes (aumento de dimensin vertical, rehabilitacin oclusal, motivos estticos, ferulizacin periodontal) en rehabilitaciones implantodentosoportadas pero evitando siempre ataches rompefuerzas de conexin.

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Otro factor a tener en cuenta en prtesis fija sobre implantes es si es atornillada o cementada. Dejamos claro que el pilar transepitelial, el mun de nuestra prtesis siempre va atornillado a los implantes, siendo la corona lo que presenta las dos alternativas. - Atornillada: su principal ventaja es la reversibilidad, al ser ms sencilla su retirada en caso de ser necesario, pero presenta limitaciones estticas, sobre todo en el sector anterior, al tener una chimenea de acceso para el tornillo. Su uso es conveniente en casos de espacio oclusal limitado donde la retencin del mun es baja y una prtesis cementada tendra el riesgo de sufrir descementados continuos, y preferentemente en sectores posteriores. Este tipo de coronas sobre implantes son ceramometlicas. - Cementada: lo considero de eleccin en el caso de prtesis fija, pues permite finalizar el tratamiento de forma ptima, buscando la apariencia de dientes naturales, sin necesidad de ocultar chimeneas. Su inconveniente es la irreversibilidad y la necesidad de altura de mun para la retencin de la corona, al contrario que la atornillada. Las coronas pueden ser ceramometlicas, de zirconio o totalmente cermicas. Por otro lado, debemos tener en cuenta el tipo de conexin al implante, interna o externa, pues aunque biomecnicamente no influye, si vara en la toma de impresiones y en el uso o no de toda la longitud de dicha conexin en funcin de trabajar sobre implantes mltiples o unitarios. Adems la conexin interna nos aporta ventajas estticas, sobre todo en el sector anterior, ya que nos permite ms juego con el mun para ocultarla.

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Para prtesis fija existen numerosos tipos de pilares distinguiendo en esquema varios grupos: - Mecanizados : estndar , fabricados por la casa comercial y con un ptimo ajuste a nivel de la conexin implante- pilar. Se pueden tallar, pero si el tallado resulta agresivo pierden retencin, estando su uso limitado, ya que no pueden sobrecolarse. Pueden ceramizarse para aportar esttica, as como disponer de mecanismo antirrotacional (unitarios siempre y mltiples para prtesis cementadas) o no (mltiples atornillados). Pueden ser rectos o corregir cierto grado de angulacin (variable en funcin de la marca de implantes).

- Calcinables: son individualizables pudiendo tallarse y colarse, adaptndose al caso en concreto. Pueden ceramizarse para aportar esttica, as como disponer de mecanismo antirrotacional (unitarios siempre y mltiples para prtesis cementadas) o no (mltiples atornillados). El inconveniente radica en que el ajuste implante-pilar depende del colado.

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- Calcinables de base mecanizada : son los que renen lo mejor de cada grupo pudiendo tallarse y sobrecolarse para individualizarlos pero con un ajuste ptimo dado por la base mecanizada que asienta sobre el implante. Pueden ceramizarse para aportar esttica, as como disponer de mecanismo antirrotacional (unitarios siempre y mltiples para prtesis cementadas) o no (mltiples atornillados). Su inconveniente es el precio.

- Pilares de zirconio: presentan ventajas estticas por su color blanco , evitando trasparencias grises a nivel gingival, pero su uso es controvertido ya que la dureza del zirconio es mayor que la del titanio y parece que podra desgastar la rosca de la cabeza del implante.

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PRTESIS PROVISIONALES SOBRE IMPLANTES.

Una mencin especial merecen las prtesis provisionales, ya que desde la extraccin del diente, la ciruga de colocacin de implantes y la colocacin de la prtesis pasan meses. (Dejo de lado, los implantes inmediatos postextraccin, los provisionales inmediatos sobre implantes y la carga inmediata, por tratarse de situaciones especiales con indicaciones clnicas limitadas que no son motivo de este trabajo). A modo resumen, debemos evitar las prtesis removibles, en la medida de lo posible, que puedan ejercer fuerzas nocivas incontroladas sobre los implantes durante el perodo de osteointegracin. Nos podemos valer de dientes pilares remanentes, aunque luego vayan a ser extrados, para soportar provisionales fijos durante dicho perodo. Podemos emplear provisionales sobre los implantes, cuando stos ya se han osteointegrado, a modo de comprobacin de nuestra futura rehabilitacin definitiva, valorando funcin, dimensin vertical, esttica, etc, as como para modelar tejidos blandos. Estos provisionales pueden ser atornillados sobre los implantes, lo que facilita su remocin, o cementados a modo provisional sobre los muones definitivos. El material empleado es resina acrlica.

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ESQUEMA DE LAS ALTERNATIVAS PROSTODNCICAS. CONCLUSIONES.

SOBREDENTADURAS
(REMOVIBLES POR EL PACIENTE Y POR EL PROFESIONAL)

RETENCIN Y SOPORTE CONEXIN IMPLANTES

IMPLANTORRETENIDA IMPLANTOSOPORTADA FERULIZACIN: BARRAS

PROTESIS

RESINA+REFUERZO METLICO

IMPLANTORRETENIDA MUCOSOPORTADA INDIVIDUALES: IMANES, BOLAS, PAREDES PARALELAS RESINAS DE ALTO IMPACTO

HBRIDAS
(REMOVIBLES POR EL PROFESIONAL PERO NO POR EL PACIENTE)

RETENCIN Y SOPORTE CONEXIN IMPLANTES PROTESIS

IMPLANTORRETENIDA IMPLANTOSOPORTADA FERULIZACIN: ATORNILLADOS ARMAZN METLICO + RESINA (PREFERENTEMENTE DE ALTO IMPACTO)

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FIJA
(NO REMOVIBLE NI POR EL PROFESIONAL NI POR EL PACIENTE)

RETENCIN SOPORTE CONEXIN IMPLANTES PROTESIS

IMPLANTORRETENIDA IMPLANTOSOPORTADA FERULIZACIN: CEMENTADAS CERAMOMETLICAS ZIRCONIO CERMICAS MECANIZADOS CALCINABLES

IMPLANTORRETENIDA IMPLANTOSOPORTADA FERULIZACIN: ATORNILLADAS CERAMOMETLICAS

MUONES

CALCINABLES DE BASE MECANIZADA

ZIRCONIO

Como conclusin, si el paciente no necesita soporte de tejidos blandos, el ideal en la rehabilitacin de pacientes edntulos optara por una prtesis fija ferulizada sobre un nmero elevado de implantes cementada sobre muones individualizados calcinables de base mecanizada, ceramizados para optimizar la esttica. En el caso de requerir soporte de tejidos blandos optara por una sobredentadura retenida y soportada sobre los implantes mediante una barra mecanizada, minimizando los voladizos. Para rehabilitacin de pacientes con edentulismo parcial optaremos por prtesis fija cementada sobre muones individualizados calcinables de base mecanizada y ceramizados. Sin olvidar, como he mencionado a lo largo del trabajo, que cada caso hay que estudiarlo de forma individual exhaustivamente y tratarlo en consecuencia.

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BIBLIOGRAFA.
- Misch C.E. Implantologa Contempornea. Elsevier Mosby 2009 (captulos: 5, 8, del 14 al 19). Editorial

- Misch C.E. Prtesis dental sobre implantes. Editorial Elsevier Mosby 2006 (captulos: 4, del 13 al 18, 23, 24). - Pedrola F. Implantologa Oral, alternativas para una prtesis exitosa. Editorial Amolca 2008 ( captulos del 6 al 9). - Cranin A.N, Klein M, Simona A. Atlas en color de Implantologa Oral. Editorial Harcourt Mosby 2000 (captulos del 20 al 27). - Hobo S, Ichida E, Garca L.T. Osteointegracin y Rehabilitacin Oclusal. Editorial Marban 1997 ( captulos del 8 al 11).

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