La va parenteral La va intramuscular La va intravenosa La va intradrmica La va subcutnea La va intrasea La va rectal: el supositorio La va oftlmica La va nasal La va tica

Las zonas donde se pueden administrar subcutneamente los medicamentos son las siguientes: y y Tercio medio de la cara externa del muslo. Tercio medio de la cara externa del brazo.

y y y

Cara anterior del abdomen. Zona superior de la espalda (escapular). Otros lugares que tambin se contemplan, segn la bibliografa consultada, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral de la nalga.

La va intradrmica es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos, generalmente anestsicos locales. Es tambin el acceso que se emplea para la realizacin de algunas pruebas diagnsticas, como la de Mantoux o las pruebas cutneas para dirimir si se es alrgico o no a determinadas sustancias. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos: y y y y Preparar el material necesario. Preparar la sustancia. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.

Preparacin del material necesario para la administracin intradrmica de sustancias El material que se precisa es el siguiente (para ms detalles ver Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales ): y y y y y Antisptico. Jeringuilla. Se emplean las de 1 ml, pues el volumen que hay que administrar no supera normalmente los 0 3 ml. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la sustancia y otra para inyectarla intradrmicamente (longitud de 9 5-16 mm, calibre de 25-26G y bisel corto). Gasas o algodn. Guantes (no es necesario que sean estriles).

Preparacin de la sustancia a administrar intradrmicamente Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estriles. En cuanto a las instrucciones para cargar en la jeringuilla la sustancia que vamos a inyectar, quedan explicadas en Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales .

Eleccin del lugar de la inyeccin para la administracin intradrmica de sustancias Las zonas en las que se pueden administrar sustancias intradrmicamente son las siguientes: y y y Cara anterior del antebrazo, cuatro traveses de dedo por encima de la flexura de la mueca y dos traveses de dedo por debajo de la flexura del codo. Es el lugar que se elige con ms frecuencia. Cara anterior y superior del trax, por debajo de las clavculas. Parte superior de la espalda, a la altura de las escpulas.

Fig. 1 Aplicacin intradrmica de la sustancia Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyeccin intradrmica son los siguientes: y Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un dimetro de unos 5 cm. Con ello se barre hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyeccin estirando la piel. Coger la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba. Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a travs de ste podamos ver el bisel (si no es as, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutnea). No hay que introducir toda la aguja, sino solo el bisel y algunos milmetros ms.

y y y

Fig. 2

Fig. 3 y y y Aspirar muy suavemente (con el fin de no romper la piel) para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Inyectar lentamente la sustancia. A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formndose una ppula blanquecina. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de puncin (que no en la ppula), por si refluye algo de lquido. Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringuilla podemos aadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que ste queda posterior al lquido a administrar. As, a la hora de realizar la inyeccin, el aire forma una burbuja-tapn que impide que salga la sustancia.

La va intrasea es un acceso vascular de urgencia para la infusin de frmacos y lquidos. Su utilizacin se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos est ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situacin de PCR, pasando los frmacos y lquidos a la circulacin general con una rapidez similar a como lo haran por cualquier otra vena perifrica. Indicaciones Nios de 6 aos o menos de edad en situaciones de urgencia vital con necesidad de frmacos y /o lquidos, en los que no se ha podido canalizar va venosa en 90 segundos o despus de tres intentos. Constituye una medida temporal mientras no se obtiene otro acceso venoso. Es excepcional su utilizacin en adultos donde en caso de no ser posible la canalizacin de una va venosa central o perifrica, ser preferible la instilacin de frmacos por va endotraqueal.

Contraindicaciones y y y y y Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicacin. Fractura en la extremidad. Osteopetrosis u osteognesis imperfecta. Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave. Puncin previa

Material y Agujas de puncin intrasea que sern por orden de preferencia: o Agujas intraseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G. o Trocar para puncin de mdula sea 13G-16G. o Agujas de puncin lumbar 18G-20G. o Agujas hipodrmicas 18G-20G. o Agujas epicraneales 16G-18G.

Existen adems dispositivos automticos de insercin de agujas intraseas-BIG (Bone Inyection Gun), que segn los autores ofrece un acceso rpido y seguro al sistema vascular. y y y y y y y y y y y Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales. Anestsico local. Solucin antisptica. Guantes estriles. Suero fisiolgico. Sistema de perfusin. Llave de tres pasos. Gasas. Pinza Kocher. Vendas. Esparadrapo.

Sitios anatmicos de realizacin La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 6 aos, a partir de esa edad, debe utilizarse el malolo tibial interno que conserva mdula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son: la cara posterior de la metfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo humeral, esternn y crestas ilacas. En el adulto los nicos sitios accesibles son la cresta ilaca, el esternn y la tibia distal. Tcnica Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos. En el caso de elegir la tibia proximal para la instauracin de la va intrasea, el procedimiento ser el siguiente:

1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la lnea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de puncin. 2. Lavado de manos. 3. Uso de guantes. 4. Limpiar la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica. 5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja externa y del estilete interno. 6. Colocar la pierna en rotacin externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplteo.

7. Si el paciente est consciente, se anestesia localmente en la zona a puncionar. 8. Se coger la aguja intrasea con la mano dominante de tal manera que la empuadura se site en el taln interno de dicha mano y los dedos ndice y pulgar la sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpar la tuberosidad anterior de la tibia

9. Se colocara la aguja perpendicularmente en dicho punto con una inclinacin de 10-15 en sentido distal a la metfisis, para no afectar a la placa epifisaria. Se puncionan la piel y el tejido celular subcutneo hasta llegar al periostio se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular.

10. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja. 11. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 mL de suero fisiolgico, comprobando la permeabilidad de la va y la no extravasacin del lquido infundido. 12. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire de la venoclisis y conectar el sistema de fluidoterapia, fijndolo a la piel circundante con dos pinzas Kocher envueltas con vendas, respetando el dispositivo. 13. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria, remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna. La insercin es satisfactoria y la aguja se encuentra en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones: o Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a travs de la corteza hacia la mdula. o La aguja permanece en posicin vertical sin soporte. o Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre. o Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea. Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evidencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral. Sustancias infundidas por va intravenosa Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin puede administrarse por la va intrasea. Cuando se requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse presin para vencer la resistencia de las venas emisarias. La administracin de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 mL de solucin salina para asegurar su llegada a la circulacin sistmica. Complicaciones Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. El ndice de complicaciones de esta tcnica invasiva es muy bajo. La ms frecuente es la extravasacin de lquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocacin de la aguja. Otras complicaciones son la celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutneos, el sndrome compartimental, las fracturas, la lesin al cartlago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria a la perforacin del esternn seguida de mediastinitis, hidrotrax o perforacin de los grandes vasos

EDAD

LUGAR

CALIBRE

LONGITUD

COLOR

Nio

Vasto externo Deltoides

23 G 22 G 25 G 23 G 22 G

25 mm 30 mm 16 mm 25 mm 30 mm

Azul Negra Naranja Azul Negra

Nio bajo peso

Vasto externo 25 G 16 mm Naranja

Adulto

Deltoides

23 G 21 G

25 mm 40 mm

Azul Verde