Tempus - Actas de Sade Coletiva - O Trabalho em Sade

Anlise do trabalho em sade nos referenciais da humanizao e do trabalho como relao de servio.
Serafim Barbosa Santos Filho1

sos de trabalho; Cogesto; Sade do trabalhador ABSTRACT This paper presents methodological lines of analysis of work in health care, parting from the references of the National Policy of Humanization/PNH and the conception of work as an activity and as a service relationship. Grounded in these references, the analysis target group is the workers in health seen as subjects in the context of the work process and of the relationships established in/with the production process. Within this perspective axes and analytical dimensions are constructed in an attempt to articulate the following purposes: (i) support the implementation of the practice of collective analysis of work in health care, (ii) promote the active participation of workers as subjects of these analytical activities and (iii) with this, encourage the expansion of its capacity for analysis and intervention in its work processes. It is hence expected there to emerge effects in different and inseparable ways: changes in health practices, in the relationships and subjectivities and in the permanent construction of the autonomy and co-responsibility of workers in health alongside the transformation of their work reality and of themselves. Keywords: Work and Health Care;

RESUMO Este artigo apresenta eixos metodolgicos de anlise do trabalho em sade, partindo dos referenciais da Poltica Nacional de Humanizao/PNH e da concepo de trabalho como atividade e como relao de servio. Embasados nesses referenciais, a anlise toma como alvo os trabalhadores como sujeitos no contexto do processo de trabalho e as relaes estabelecidas no/com o processo produtivo. Nessa perspectiva constroemse eixos e dimenses analticas, buscando articular as seguintes finalidades: (i) subsidiar a implementao da prtica de anlises coletivas do trabalho; (ii) fomentar a participao ativa dos trabalhadores como sujeitos dessas atividades analticas e; (iii) com isso, fomentar o aumento de sua capacidade de anlise e de interveno em seus processos de trabalho. Assim esperam-se efeitos em diferentes e indissociveis sentidos: mudanas nas prticas de sade, nas relaes e subjetividades, numa permanente construo de autonomia e corresponsabilizao com a transformao da realidade de trabalho e de si mesmos. Palavras chave: Sade e Trabalho; Humanizao da assistncia; Analise coletiva dos proces1 Ministrio da Sade serafimsantos@terra.com.br

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Humanization of assistance; collective analysis of work processes, joint management, Occupational Health RESUMEN Este artculo presenta los ejes metodolgicos del anlisis del trabajo en salud a partir de los referenciales de la Poltica Nacional de Humanizacin /PNH de Brasil y de la concepcin del trabajo como actividad y como relacin de servicio. Con base en esos referenciales el anlisis toma como objetivo a los trabajadores en tanto sujetos del contexto de trabajo y de las relaciones que establecen en y con el proceso productivo. En esa perspectiva se construyen los ejes y las dimensiones analticas que buscan articular las siguientes finalidades. (i) Subsidiar la implementacin de prctica del anlisis del trabajo; (ii) fomentar la participacin activa de los trabajadores como sujetos de tales actividades analticas y; (iii) con ello, fomentar el aumento de su capacidad de anlisis y de intervencin en los procesos de trabajo. De esa cuenta, se esperan efectos diferentes y con sentidos indisociables: cambios en las prcticas de salud, en las relaciones y subjetividades, en una permanente construccin de autonoma y responsabilidad conjunta con la transformacin de la da realidad del trabajo y de s mismos. Palabras clave: Salud y Trabajo; Humanizacin de la atencin; Anlisis colectiva de los procesos de trabajo; Co-gestin; Salud del Trabajador. INTRODUO A partir da implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH1), em 2003,

vem crescendo o interesse dos pesquisadores em aprofundar o tema da humanizao como campo terico-metodolgico. Publicaes recentes reafirmam a estratgia essencial da PNH de operar com o chamado apoio institucional junto aos servios de sade2. E em uma vertente de pesquisas e experimentaes de campo temos aprofundado a discusso do apoio institucional e dispositivos a ele incorporados, tratando de sua capacidade de ajudar a por o trabalho em anlise. Assim disparamos uma discusso em torno do trabalho em sade, construindo eixos analticos e de seu dimensionamento luz dos princpios da humanizao, articulando referenciais e pistas indicativas das potencialidades da PNH em agregar certa inovao metodolgica na anlise e interveno no trabalho em sade3,4,5,6,7. Neste artigo acenamos com um caminho analtico tendo como foco os trabalhadores como sujeitos no contexto do processo de trabalho e as relaes institucionais que nele so estabelecidas. Partimos dos referenciais da PNH1,8,9 e de autores que discutem o trabalho como atividade e como produo/relao de servio,10,11,12,13,14,15,16; trabalho como inveno de produtos, de atividades e de si mesmos como sujeitos no mundo do trabalho. Sustentados por esses referenciais, construmos eixos analticos pelos quais se pode induzir a prtica de anlises coletivas do trabalho, fomentar a participao ativa dos trabalhadores como sujeitos dessas atividades analticas e, com isso, fomentar o aumento de sua capacidade de anlise e de interveno em seus processos de trabalho. DE COMO SE ARTICULAM OS CONCEITOS ESTRUTURANTES DA PNH COMO BASE PARA A ANLISE DO TRABALHO EM SADE Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 26

A Poltica de Humanizao estruturase em um conjunto de princpios, diretrizes e dispositivos1,8,9. No seu marco terico-poltico entende-se por princpio o que sustenta e dispara um determinado movimento na perspectiva de poltica pblica, sendo trs os princpios fundantes: o de transversalidade, indicando novos padres de relao e comunicao entre os sujeitos envolvidos na produo de sade (trabalhadores, gestores e usurios), buscando a alterao das fronteiras dos saberes profissionais e dos territrios de poder; o princpio de indissociabilidade entre ateno e gesto, afirmando que h uma relao inseparvel entre modos de cuidar (prestar servios) e modos de gerir e se apropriar do trabalho; e a afirmao do protagonismo e autonomia dos sujeitos, implicando em atitudes de corresponsabilidade nos atos de gerir e de cuidar, coconstruindo regras de funcionamento para os processos, para si e para o coletivo. Protagonismo e autonomia assim referidos ao modo de insero no mundo do trabalho, como sujeitos da produo de servios e de si prprios. As diretrizes so compreendidas como orientaes especficas da Poltica, nos sentidos da cogesto e do fomento construo de coletivos e redes de compromissos em torno dos direitos dos usurios e valorizao dos trabalhadores. Por dispositivo entende-se a traduo dessas diretrizes em arranjos de interferncia nos processos de trabalho. Tomada como diretriz estratgica, a cogesto17,18,19 pressupe a ampliao dos espaos pblicos e coletivos, viabilizando o exerccio do dilogo, a incluso dos diferentes sujeitos no processo de avaliao, tomadas de deciso e construo compartilhada de

conhecimentos e intervenes, considerando as subjetividades e singularidades dos sujeitos e coletivos1,17,18,19. Esses referenciais confluem para o que a PNH nomeia como metodologia de trplice incluso no processo de produo de sade1: incluso dos diferentes sujeitos (gestores, trabalhadores, usurios), incluso do coletivo (seja dos trabalhadores em sua organizao grupal, seja do movimento social organizado) e incluso dos analisadores sociais, elementos que expressem as diferenas, perturbaes e conflitos prprios das relaes sociais, entendidos como tudo que pode produzir anlise do/no que est estabelecido, que decompe os modos naturalizados de se lidar com o cotidiano20,21, provocando outros modos de ser e fazer sade. Os conceitos da PNH articulamse visando anlise e reorganizao dos processos de trabalho em sade, propondo essencialmente transformaes nas relaes sociais que envolvem usurios, trabalhadores e gestores em sua experincia cotidiana de interao, organizao e conduo de servios transformaes nas formas de produzir e prestar servios. Assim, em nosso entendimento6, h uma singular contribuio da PNH na discusso do trabalho em sade, com suas intervenes no sentido de alterar a maneira de trabalhar e de interferir no trabalho. Com esse objetivo, uma de suas direes a criao (nos/com os servios/equipes) de formas de trabalho que no se submetam lgica dos modos de funcionamento institudos, que superem as dissociaes entre os que pensam e os que fazem, entre os que planejam e os que executam, entre os que geram e os que cuidam. Parte-se do entendimento do trabalho Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 27

como espao de inveno e reinveno coletiva do prprio trabalho ou, como compreendem Schwartz e Durrive22, como atividade situada, campo de produo de saberes, de negociao e gesto. Nessa concepo de trabalho, entendemos que a PNH tem como finalidade maior estar em meio aos processos de trabalho, produzindo desvios nas relaes institudas, instigando novas composies, outras possibilidades de ser e trabalhar no mbito da sade. E como se tem feito isso? Esse processo tem-se efetivado por meio da estratgia de apoio institucional17,18, qualificado no sentido de interveno para ajudar as equipes a por o trabalho em anlise; interveno como um caminho para a explorao dos sentidos daquele trabalho na vida dos sujeitos/ trabalhadores. Nesse caminho tornam-se indissociveis as discusses que expressam seus modos de operar, de produzir e de exercer a gesto, fortalecendo os coletivos no exerccio da produo de si como novos sujeitos, qualificando sua capacidade de anlise e interveno. A funo apoio pe em ato os princpios e diretrizes da Poltica, sendo assim estratgia essencial do caminho metodolgico pelo qual se prope a anlise do trabalho. Demarca a operacionalidade da PNH na tica da transversalidade, cogesto, protagonismo e trplice incluso. Em seu modo de operar, gera condies concretas para tratar (incluir) as situaes-problemas, as diferenas e os conflitos como analisadores de uma dada realidade, operando esse movimento de incluso com ampliao da capacidade de reflexo e interveno dos coletivos.

necessrio enfatizar a concepo de apoio-interveno na PNH no desafio de efetivar-se ou potencializar-se como campo de anlise sobre o trabalho, com discusso coletiva das prticas, dos graus de implicao, dos fluxos de saberes, poderes, aes e incorporando a perspectiva do trabalho como atividade, marco conceitual que possibilita o entendimento da relao entre o que trabalho prescrito e trabalho real, sempre permeado por normas e renormalizaes. E entendendo o trabalho como relao de servio15,16, referencial que desloca o dimensionamento do valor do trabalho para o mbito de sua capacidade de produzir transformaes na vida dos sujeitos. H sempre um componente pedaggico que o atravessa (tanto o trabalho cotidiano como as intervenes nele efetivadas), no sentido de formao permanente no/com o trabalho, como oportunidade de ir aprendendo novos jeitos de ser trabalhador e de se estar no trabalho transformando-o e transformando-se com as situaes que aparecem. Assim se compreende o espao de trabalho como coconstrudo pelos atores que esto em cena, e cada um compreendido como gestor de seu prprio fazer11, tendo em conta que toda atividade pressupe normas prvias, mas tambm permanentes negociaes e debates de normas e renormalizaes para sua realizao. Logo, sempre preciso (cada um e todos) gerir as variabilidades que o meio apresenta (e os ajustes que ele exige); todos que trabalham o fazem imprimindo sua marca (suas regulaes) na medida em que vo fazendo-aprendendo e aprendendo-fazendo. As estratgias metodolgicas da PNH primam por situar essa discusso no mbito da gesto: tanto no sentido de como se compreende Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 28

a insero dos sujeitos no trabalho (entendendo que toda atividade de trabalho os mobiliza para diferentes graus de gesto dos seus fazeres e saberes), como tambm no sentido da gesto do processo de trabalho como desafio coletivo, como cogesto, sustentando um modo de agir/ gerir corresponsvel com as transformaes desejadas. A humanizao, tal como indica a PNH, efetiva-se nas prticas em sade a partir delas, ou seja, das formas como estamos e agimos no cotidiano dos servios. Institui-se por/com os sujeitos que compem o SUS, em suas experincias; com os trabalhadores e usurios que habitam e produzem o dia-a-dia dos servios de sade. no encontro entre esses sujeitos concretos, situados, que se constri a prpria Poltica e as transformaes que prope6,8,9. O trabalho em sade como relao de servio Ao alinharmos os referenciais da PNH com a concepo de trabalho como relao de servio15,16, nosso principal foco enfatizar o trabalho em sade na perspectiva ampliada de sua finalidade. Zarifian15,16 postula que a organizao do trabalho como uma relao de servio ou produo de servio , necessariamente, uma arena de interao de recursos e pessoas, aprendendo com o prprio fazer e gerando resultados (mudanas) que sejam considerados vlidos, teis, pelas pessoas. Assim s se pode falar em produo/ relao de servio se houver a produo de mudana como transformao na vida dos sujeitos, em suas condies de atividade, isso ento demarcando e singularizando a idia de utilidade. No que tange prestao de servios

para o destinatrio-fim (usurios), a produo/ relao de servio se traduz em uma mudana nas suas condies de existncia, cujas conseqncias sejam consideradas vlidas e positivas ou teis por ele, como um indivduo ou coletividade. No que tange organizao do trabalho, essa concepo compreende os trabalhadores como sujeitos que tambm se transformam no/com o trabalho. Articulando esses referenciais, vemos que o trabalho visa (i) produo de servios para os usurios, assim dimensionado em seu valor-de-uso, valor associado capacidade de atender s suas necessidades, ou trabalho efetivamente til porque percebido como transformador de suas condies reais (de vida e sade); (ii) produo-sustentao da organizao/sistema, garantindo-lhe eficincia e; (iii) tambm produo de sujeitos, os trabalhadores percebendo sua transformao a partir das experincias concretas de trabalho, no coletivo15,16,18. Pem-se, ento, como premissas da PNH, (i) a compreenso de que trabalho e trabalhador realizam-se e transformamse simultaneamente e; (ii) compreenso de que o que define o processo de trabalho e lhe garante qualidade/eficincia a mobilizao da experincia dos trabalhadores ou a construo do conhecimento prtico, adquirido com as situaes vividas, e que influi diretamente no desenvolvimento de autonomia de ao/ deciso e assuno de (co)responsabilidade para com o desfecho de um processo, soluo, etc, aspectos indicativos do protagonismo em situao de trabalho. em torno dessa compreenso de servio (de uma interao para gerar mudanas significativas e mtuas, na vida do outro) que uma relao forte pode ser estabelecida Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 29

entre pares e com os destinatrios, que laos sociais podero ser atados. Na sade isso est associado ao vnculo que desejado e que exige inveno de parmetros avaliativos que no sejam centralmente os de produtividade e sim utilizando-se uma lgica multicriterial. Nessas esferas se pode compreender o trabalho resultando em servio til/vlido para os trabalhadores e para os usurios. E essa via que deve subsidiar critrios de avaliaes do que expresse a dinmica/desempenho do trabalho e do trabalhador e efeitos a serem analisados em uma lgica pluridimensional. Assumimos ento essa compreenso como ponto de partida para tecermos alguns eixos de anlise do trabalho em sade, articulando aspectos que informam sobre a dinmica de insero-incluso dos trabalhadores no processo de produo, os elementos que a se mobilizam e considerando as modalidades de trabalho induzidas pela organizao. AMPLIANDO A CAPACIDADE DE ANLISE-INTERVENO DOS SUJEITOS COM BASE EM ALGUNS FOCOS DE ANLISE DO TRABALHO Os objetos-sujeitos em foco A anlise que propomos toma como alvo essencial os trabalhadores como sujeitos no contexto do processo de trabalho e as relaes institucionais nele estabelecidas. Com essa direo compreendemos os trabalhadores/ equipes como objeto de anlise com a premissa de sua inseparabilidade do contexto do processo de trabalho. E isso diz respeito ao modo de insero-incluso dos trabalhadores no processo de produo em sade,

direcionando o olhar sobre o que se altera quanto capacidade de anlise, de mobilizao, de interveno, como sujeitos e coletivos. Essa concepo aponta para uma anlise das relaes que os sujeitos estabelecem com o processo produtivo, levando em conta as modalidades de trabalho/gesto induzidas pela organizao, da esperando-se uma permanente construo de autonomia e corresponsabilizao com intervenes para transformao da realidade e de si mesmos. Diz de uma compreenso do trabalhador como protagonista, no como mero executor de tarefas designadas. Propomos que a anlise do trabalho em sade permita ver o que as prticas/ experincias concretas fazem emergir como coisas, produtos e tambm como sujeitos e novas subjetividades, resultantes do processo que se vive no coletivo. Pode-se complementar e canalizar essa questo no seguinte sentido: o que expressa protagonismo em meio s diferentes formas de organizao e de gesto no/do trabalho (e no numa perspectiva abstrata)? Se o homem/trabalhadores/coletivos formam-se/transformam-se com a prpria experincia no/do trabalho e se o trabalho sempre (re)inveno de si mesmo, se nele h sempre um componente de resistncialuta, como isso se manifesta em termos de produo de subjetividade e de movimentos para transformao das prticas ou para o que se estiver compreendendo e desejando como humanizao do servio (num dado momento histrico)? Nessa direo propese a investigao de como se manifesta a relao ativa e protagnica com o trabalho, (re) conhecendo esse processo e fomentando-o no mbito dos servios, afirmando a possibilidade de uma relao inventiva e prazerosa com o Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 30

trabalho. Ao se demarcar esse campo de abrangncia, almeja-se a produo de anlise (e de analisadores) acerca de quais elementos os trabalhadores mobilizam no trabalho e que lhe garante eficincia e utilidade como relao de servio. Focos de anlise Na construo dos focos analticos identificamos dimenses e lacunas que entendemos como essenciais serem problematizadas, erigindo pistas para que a abordagem de seus elementos essenciais seja potencializadora da capacidade de anlise dos trabalhadores. Trabalho e produo de sentido: percepo de valor e satisfao no trabalho Os focos-dimenses de valorizao, motivao e satisfao tm sido abordados muitas vezes de modo simplificado, tanto essas dimenses quanto o trabalho sendo colocados em planos idealizados, descolados do exerccio cotidiano (que produz/reinventa o prprio trabalho e leva a modificar a percepo sobre ele). V-se a motivao sendo associada a uma expectativa institucional de comprometimento geral (abstrato e idealizado) dos trabalhadores, de introjeo dos ideais institucionais e de estmulo para se ser eficiente e otimizar o desempenho. E a satisfao sendo dissociada da realidade e dos interesses dos trabalhadores, no tomando como base as necessidades desses sujeitos (muito menos considerando a heterogeneidade e singularidade de suas necessidades sociais e subjetivas). A reside uma imensa lacuna, identificada em no se saber

exatamente quais necessidades, interesses e desejos esto sendo satisfeitos e sendo objetos de avaliao da satisfao. De outro lado, pretender a motivao (e satisfao) do indivduo significa quase uma convico institucional de que isso importante porque pode neutralizar ou amenizar os problemas do funcionamento da organizao do trabalho, como que esperando uma insero alienada ou passiva do trabalhador.Propomos a explorao dessas dimenses a partir do aprofundamento da anlise coletiva do trabalho, levantando as variveis explicativas de como ele est organizado e as condies de sua realizao, isto , avaliando-se o contexto de produo dos produtos esperados, mas tambm dos processos e das subjetividades. Nesse mbito de anlise so trazidos tona os aspectos relacionados aos sentidos14 dados pelos trabalhadores sua atividade, assim evidenciando a estreita relao entre sentidos, motivao, satisfao e percepo de valor. Zarifian14 associa motivao a sentidos relacionados ao sentimento de utilidade no que realiza, aos valores ticos profissionais e aos projetos pessoais, o trabalhador vendo sentido em seu trabalho quando o percebe como terreno para desenvolvimento de seus projetos, seus interesses. Os principais valores ticos14 so os de ajuda mtua, respeito e justia, valores que determinam o envolvimento no trabalho, sobretudo no vis da cooperao. So valores ticos porque orientam e regulam os comportamentos concretos dos indivduos, ao mesmo tempo provocando adeses a eles. So valores emergidos e afirmados pelos trabalhadores, isto , no se os pode pretender como valores impostos de forma vertical e tecnocrtica, situaes em que rapidamente Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 31

so rejeitados14. No trabalho, no se motiva, nem se satisfaz, nem se sente valorizado a partir dos modelos ideais (prescritos) da instituio/ sistema, mas sim com a realidade concreta e do sentido dado pelo trabalhador ao que est em jogo. nessa dinmica que vemos as sinalizaes dos trabalhadores associando valorizao com suas expectativas de reconhecimento institucional pela sua trajetria e implicao com o trabalho, nesse caso reconhecimento trazido essencialmente para a esfera do processo e relaes de trabalho (numa concepo de valor tico), muito alm de compensaes de ordem material ou equivalente. A desconstruo das concepes estanques e predefinidas sobre os elementos que se julga motivar, satisfazer e valorizar os trabalhadores, e sua reconstruo coletiva, em si mesma um caminho que produz implicao dos sujeitos no (re)conhecimento dos elementos que se cruzam na trama de sua insero no mundo do trabalho. Valorizase assim essa dimenso de percepo dos sujeitos, tnica que nos interessa como eixo etico-politico-metodolgico de toda a anlise. As bases de sustentao do trabalho em equipe e em rede A PNH incorpora a lgica de redes cooperativas como o seu cenrio de fundo e como uma de suas metas finalsticas, isto , fomentar a construo de coletivos e redes trabalho-afetivas23, no domnio da cogesto. Numa direo analtica focamos no exatamente os arranjos fsicos de reticulao (de interligao dos servios e dos profissionais),

mas buscando interrogar (e desvelar) o conceito de rede e o que indica a capacidade de intercomunicao, as disponibilidades e oportunidades que os atores desenvolvem para compromissos e pactos intra-equipes (esfera das disputas na inter/transdisciplinaridade e multiprofissionalidade) e interservios, lembrando que, segundo a PNH24, a efetividade de uma rede compreendida na esfera das relaes de fora e no de formas institudas. Atualmente observamos que, apesar da convocao e estmulo para que o trabalho em sade seja feito a partir da configurao de equipes integradas, so visveis as vrias dificuldades quanto constituio e operacionalizao efetiva de um trabalho integrado em equipe. Zarifian14 chama a ateno para a ineficincia das organizaes em favorecer o funcionamento em rede, tanto pela ineficincia das articulaes entre as instncias quanto pela tradio dos vnculos trabalhistas que continuam sendo feitos predominantemente com base em tarefas individuais e no em processos comuns-integrados. Ao propormos que o trabalho em equipe seja colocado em anlise pelas prprias equipes, a emergem os diferentes incmodos vividos habitualmente em silncio, desvelando-se como conflitos na esfera dos saberes, poderes e afetos. Nesse caso a anlise coletiva do trabalho no assume importncia exatamente para diagnosticar situaes de maior ou menor fragmentao no trabalho, mas sim para possibilitar a explorao de indicadores (e analisadores) que revelam os pontos de ruptura e tambm os modos de conexes e as estratgias pelas quais os sujeitos vo driblando as limitaes, inventando jeitos e se reinventando como grupo, com algum grau de Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 32

articulao. Um componente essencial nessa discusso a investigao de como se estabelece o difcil equilbrio entre incorporao de diretrizes institucionais, autonomia individual e coletiva14, desafio no qual os coordenadores de equipe precisam assumir considervel responsabilidade, permeando a regulao da diviso real de atividades e de poderes na equipe. Esse exerccio (da regulao e de sua anlise) traz em si elementos indicativos de como se estabelece a relao de confiana e de como se reconhece a autonomia dos sujeitos no funcionamento da organizao, indicando profundas mudanas no modo de gesto e controle do trabalho. A dimenso de cooperao considerada uma das principais bases de constituio de uma equipe. Segundo Dejours25, aquilo que funda o coletivo de trabalho e que faz com que um coletivo torne-se eficiente e eficaz. Para Zarifian14, a cooperao na atividade profissional passa cada vez mais pela maneira como os indivduos envolvem-se nas relaes e nas comunicaes. Assim devem ser olhadas com ateno as dimenses comunicacionais e subjetivas da cooperao, o que nos convoca a ver como isso se manifesta na organizao das equipes, ao mesmo tempo observando como isso pode fortalecer seu potencial de comunicarcompreendendo coletivamente o trabalho. Na acepo de Zarifian, a comunicao entendida como intercompreenso mtua entre sujeitos e um dos principais pilares para analisar situaes de trabalho, produtividade e mudana organizacional. Para o autor, para que uma comunicao seja rica e bem-sucedida preciso que haja um mnimo de pano de fundo de cultura compartilhada, que se consiga entender

a outra pessoa, que se consiga entender o que ela espera de ns, que certa empatia, para no dizer simpatia, insinue-se na comunicao. E alerta: em uma comunicao inter-humanos, passam inevitavelmente afetos, alguma coisa das motivaes pessoais, dos interesses recprocos, etc.14. Consideramos que ao mesmo tempo em que se investe na construo gradual do compartilhamento (cogesto), constrise um campo frtil de comunicaointercompreenso, que traz em si um potencial de ampliao do entendimento do trabalho, entre sujeitos. Inicialmente, emergem aspectos que sinalizam incmodos (entre os pares) quanto a condutas e posturas nos mbitos tcnico e etico-poltico. Com o decorrer das anlises, ao se ampliar a relao de confiana e de intercompreenso, condutas e posturas so revistas e (re)pactuadas no coletivo. Em qualquer contexto, o que mais representativo no movimento de anlise coletiva do trabalho sua capacidade de alterar as relaes de (des) confiana (na esfera dos saberes, poderes ou afetos), isso sendo a base para alargar o campo de comunicao e de aprendizado da cooperao, com consequentes reposicionamentos. essencial destacar que, pelo processo de anlise, as diferentes especificidades/rotinas de trabalho, bem como algumas atitudes, antes desconhecidas, insuficientemente conhecidas ou incompreendidas entre pares, passam a ser compreendidas (e respeitadas) pelos pares, isso significando um pilar importante na construo da grupalidade (e do entendimento do trabalho como atividade e dos colegas como sujeitos que lanam mo de estratgias singulares para dar conta do real da atividade). claro que outras conseqncias

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importantes desse processo de entendimento so as aes que se propem no coletivo para cobrir as lacunas desveladas, como por exemplo o investimento na qualificao quanto a habilidades e conhecimentos (gerais e especficos) identificados como defasados. Por outro lado, por esses processos se explicitam tambm os incmodos e mesmo intolerncia dos trabalhadores com as caractersticas exigidas pelo trabalho em equipe na atual complexidade dos servios de sade, que trazem desafios estimulantes, mas que obrigam a estar constantemente em movimento, em interlocuo com o outro e lidando com incertezas. Essa descoberta, porm, deve ser vista tambm no (desafiador) cenrio de aprofundamento sobre os sentidos do trabalho. Na anlise da trama de cooperao, alguns eixos investigativos norteiam a compreenso dos fluxos comunicacionais e subjetivos que informam sobre o que so os movimentos de cooperao profissional: as formas de se estabelecerem como parceiros e referncias entre si; as estratgias encontradas para se integrar os saberes, expressando como compreendem a interdependncia do trabalho e sua influncia na qualidade dos processos e resultados; os movimentos que expressam como se do os pedidos de ajuda e trocas de opinies em torno das demandas do trabalho, verificando como isso se realiza formal e informalmente e como isso repercute na qualidade do trabalho (em vrias facetas de desempenho institucional e na qualidade de vida no trabalho, com ganho de segurana e satisfao ao fazer junto com os pares). Informao como analisadora da

organizao e relaes de trabalho O trabalho em equipe requer uma lida muito especial com a informao no contexto da produo em sade, o que permeia todas as relaes de trabalho e que envolvem mltiplas interlocues: inter-profisses, inter-equipes, inter-gestores, e na interao com os usurios. Para o direcionamento de nossas anlises, assumimos a compreenso de informao numa perspectiva mais abrangente e no somente instrumental, abrangendo tudo que emerge das relaes estabelecidas no/pelo trabalho e considerando que grande parte da informao circulante nascida, desenvolvida, processada, gerenciada, transportada e transformada nas situaes de trabalho26. E partindo da idia de que informao no algo que tem significado homogneo, fixo ou imutvel, mas assume carter simblico, cujo sentido conferido pelos sujeitos, que a absorvem de modos diferentes, dependendo de seus tipos de insero e posio na sociedade e no trabalho27. Na elaborao de modelos para avaliao do trabalho em sade5, propomos a incorporao da informao na concepo de que ela pode se comportar/instituir-se como nexo do trabalho (e no como anexo), de que ela pode sustentar conexes no processo de trabalho que se quer renovado ou inovado. Esse caminho requer a afirmao de uma perspectiva participativa (na direo da trplice incluso) que possibilite s equipes/ coletivos atribuir sentidos, ressignificar, fazer e sustentar conexes. E aqui a pertinncia de se analisar o papel da informao como mediadora da organizao do processo e relaes de trabalho, isto , explorando-se os elementos que funcionam ou podem funcionar Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 34

como informaes e processos informacionais que facilitem a interao e integrao. Se o trabalho em equipe conexo de saberes, poderes e afetos17,19, a informao (de vrias ordens e hoje de intensa presena no trabalho em sade), encontra-se imanente ou imbricada nesses elementos que se pem em conexo. E assim sua anlise (dos sentidos que lhe so atribudos, e de como dela se apropriam e utilizam) deixa vir tona elementos indicativos e analisadores do padro de convvio dos sujeitos no trabalho, ajudando a explicar (e rever) as cises produzidas pelas diferenas de saber-poder, incluindo as assimetrias entre as corporaes profissionais. Esse complexo territrio de convvio de diferenas, de disputas (que devem ser tratadas etico-politico-metodologicamente), tornase o terreno-base no qual a discusso de informao pode assumir papel estratgico, potencializador dos esforos para alterar os modos de (re)insero e (re)posicionamentos como equipes multiprofissionais. Em outro foco de olhar, a informao nos serve hoje como potente analisador da organizao geral do trabalho em sade, em meio s visveis contradies dos modelos de ateno e de gesto. Os modelos propem (e exigem) cada vez mais a participao ativa dos trabalhadores, atuando como sujeitos da informao (e da ao), mas muitas vezes o prprio Sistema inviabiliza ou limita, na prtica, o exerccio efetivo dessa condio de protagonistas. Ao se analisar o dia-a-dia das unidades de sade possvel observar o desconhecimento e a pouca governabilidade das equipes em relao definio das metas e indicadores que norteiam o seu prprio trabalho, isto , limitao no aspecto da informao como

guia do trabalho. A pouca governabilidade deve-se, por um lado, falta de autonomia local para essas definies (das metas, indicadores) e, por outro, pela insuficincia de formas participativas de discutir e apropriar da informao para avaliao, planejamento e deciso no nvel local, os sujeitos percebendo-a no somente na lgica instrumental, mas como algo subjacente aos modos de organizao e de estruturao das relaes e suas expresses comunicativas28. nesse mbito que tambm se pode problematizar o fato de os trabalhadores desconhecerem os prprios eixos avaliativos/ indicadores pelos quais so avaliados, isto , os elementos informativos que a instituio leva em conta no acompanhamento e monitoramento de seu desempenho4. Tal cenrio , portanto, um frtil terreno de anlise, potencial gerador no s de outros modos de organizao e relaes de trabalho, mas trazendo simultaneamente o desafio de produzir outros jeitos, mtodos inovados, compartilhados e cogeridos de se lidar com a informao na avaliao do trabalho. As guias protocolares e as regulaes em seu uso O trabalho em sade cada vez mais dependente de fluxos e ferramentas organizativas da assistncia, como o caso da incorporao de protocolos clnicos e direcionadores do trnsito dos usurios no sistema. Essas linhas-guia facilitam e orientam, mas tambm no garantem e s vezes dificultam o cumprimento do trabalho. De um lado, so freqentes as dificuldades em se conseguir encaminhar casos clnicos (e demandas associadas, como acesso aos nveis de assistncia especializada e de apoio diagnstico) conforme os destinos previstos nos Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 35

protocolos de referncia/contra-referncia ou ento dificuldades em assegurar regularidade no fornecimento de aes previstas no cardpio dos servios. Essas so situaes que trazem o desafio de tomadas de iniciativas e de interferncias improvisadas dos trabalhadores (quem esteja no momento da necessidade) e que a prtica diria nos mostra o quo varivel o tipo de atitude dos trabalhadores mediante tais situaes; as atitudes vo desde posturas ativas com tentativas de soluo (com algum nvel de resposta) at atitudes de imobilidade, o trabalhador revelando que no compreende tais situaes no mbito de sua funo ou responsabilidade ou governabilidade especfica. A anlise coletiva do trabalho possibilita ir alm dos julgamentos superficiais dessas atitudes, buscando as razes que explicam (pelo menos em parte) os diferentes tipos de condutas, naquela realidade singular. De outro lado, a incorporao de protocolos orientadores da prtica clnica no se d sem instabilidade, muitas vezes essas ferramentas sendo prescritas mas no utilizadas no cotidiano (no havendo adeso a esses instrumentos de gesto). A anlise das questes nesse entorno permite observar, essencialmente, em que medida um protocolo facilita a prtica por possibilitar adaptaes especificidade de cada caso ou, ao contrrio, institui-se de forma inflexvel, dificultadora da prtica. Outra importante direo de anlise: em que medida os protocolos so incorporados agregando momentos formativos (de capacitao) sobre sua compreenso e validao (tanto dos contedos quanto da pertinncia com base naquela realidade de necessidades e demandas). A padronizao pode ser muito til aos trabalhadores e garantir

eficincia ao processo, entretanto, como salienta Zarifian16, h uma grande diferena entre um uso taylorista das padronizaes e um uso inteligente, subordinado apreciao e individualizao de solues propostas para o atendimento. Na ponta (como os trabalhadores denominam seus locais concretos de trabalho), os protocolos no conseguem exatamente cumprir o objetivo de serem canalizadores das diretrizes do atendimento previsto pelo Sistema de Sade (abordagem integral e singular, tomando por base que as demandas ou os objetos de ateno so sujeitos com histrias singulares de vida, sade e doena, devendo-se tornar alvos de abordagem e acompanhamento integralizado). Ao contrrio, os protocolos so compartimentados, por exemplo, por tipos de doenas, a serem abordadas de forma isolada umas das outras, induzindo a uma atuao tambm compartimentada do profissional no cuidado e todos os seus desdobramentos (registros do atendimento e acompanhamento). Alm disso, os protocolos e sua estruturao em sistemas informatizados impem rgidos fluxos e ritmos lgica do atendimento e da gesto clnica, pressupondo explicita ou implicitamente o que so os parmetros da produo esperada. Essas situaes tm sido repetidamente observadas entre os motivos de insatisfao dos trabalhadores, expressando a contradio entre preceitos e prtica. Como seguir risca o uso dos protocolos que induzem fragmentao do real (real da vida das pessoas com necessidades e demandas singulares e real do modo de atendimento a ser singularizado para cada caso)? A anlise coletiva do trabalho no se institui para constatar (repetir) a insatisfao dos Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 36

grupos, mas ajudando a efetivamente colocar em anlise as vrias questes implicadas nesse processo, identificando suas lacunas, mas sobretudo desvelando as estratgias utilizadas pelos sujeitos para aproximar o trabalho dos objetivos inicialmente previstos. Isto , os espaos de anlise desvelam (e valorizam) o que os trabalhadores pem em funcionamento para dar conta da produo, das limitaes da prescrio, da variabilidade presente, e isso inclui os equvocos, a criao, as transgresses, as no-adeses, omisses, as frustraes, etc. E por esse exerccio, abrem-se caminhos para regulaes, ajustes coletivos, (re)pactuaes e corresponsabilizao com o que faa sentido e seja possvel de adaptao para aquela realidade concreta. Esse modo de agir (corresponsabilizandose com a anlise e com as intervenes pertinentes) expressa bem a compreenso de trabalho como atividade til coordenada, que Dejours13 compreende como atividade coordenada desenvolvida por homens e mulheres para enfrentar aquilo que, em uma tarefa utilitria, no pode ser obtido pela execuo estrita da organizao prescrita; aquilo que em uma tarefa no pode ser obtido pela execuo rigorosa do prescrito; aquilo que deve ser ajustado, rearranjado, imaginado, inventado, acrescentado pelos homens e pelas mulheres para levar em conta o real do trabalho. assim que, graas s renormalizaes no/do cotidiano, a organizao alcana sua finalidade (seus resultados). E nas renormalizaes protocolares esto envolvidos movimentos de adaptaes e ajustes de condutas, de tcnicas, de instrumentos, de agendas, de improvisao de recursos, de busca de apoios no previstos, ocupando lugares, funes e tempos que no os

seus habituais. preciso ressaltar que a experincia permanente e cotidiana de regulaes e renormalizaes acontece em meio a vrios limites e em um j alardeado contexto de precarizao do trabalho, em que situaes (muito fora da governabilidade dos sujeitos na realidade local) muitas vezes vo se mantendo e se cronificando, o que exige ampliao e/ou direcionamento das anlises em diversos outros sentidos, inclusive na lgica de compreenso da ineficincia institucional, que no favorece as condies de realizao de redes de trabalho. A reconfigurao institucional do trabalho: desafio quanto a capacidade de induzir a uma nova tica da organizao e gerenciamento local Se afirmamos como alvo de olhar os sujeitos trabalhadores e sua inseparabilidade do contexto do processo de trabalho, necessrio reafirmar esses elementos trazidos at aqui (esses analisadores do trabalho) no cenrio da organizao instituda, em sua tica de organizao e gerenciamento. Essa demarcao vem no sentido de fazer dialogar as dimenses/elementos que emergem como instituintes na anlise do trabalho e as modalidades (institudas) de trabalho/ gesto no seio da organizao. E nesse dilogo, propem-se eixos interrogativos, investigativos (e propositivos) sobre a capacidade de quebra ou enfraquecimento da fora da institucionalizao, em direo a transformaes no trabalho. Em outros termos, preciso aprofundar anlise que interrogue sobre a potncia dos sujeitos, como produtos e produtores do sistema, de produzirem mais (ou menos) capacidade de mobilizao para Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 37

mudanas, considerando o contexto de relaes institucionais em seus mltiplos interesses (dos atores em cena), contexto em que o gerenciamento local (o exerccio da funo gerncia local) assume papel essencial. O processo de produo em sade, como campo de interao (e de conflitos) entre interesses dos seus atores diretos (usurios, trabalhadores e gestores), na ponta vivido em suas mximas contradies e desafios. Nesse campo de conflitos, manifesta-se a dubiedade, sobretudo dos atores na funo gerencial local, em razo de precisarem interiorizar e prescrever o que est previsto pelo sistema e ao mesmo tempo de lidar com as demandas de quem pe o sistema em prtica (os trabalhadores) e de quem o consome (usurios): de um lado, identificao com os valores e regras do sistema, de outro, a presso das demandas dos usurios (muitas vezes em direes contrrias ao que o sistema prope e oferece) e de outro as precrias condies de trabalho e de proviso dos meios para se fazer realizar o trabalho e as metas, isto , garantia da produo, que o prprio objeto da gesto. E nessa contradio emergem as limitaes no campo de ao gerencial, inclusive em termos de habilidades (ou que referem como despreparo) para dirigir ou mediar a articulao dos componentes (fsicos, polticos, cognitivos, afetivos) para a produo coletiva, articulao que caracteriza a essncia da gesto. Na verdade assim se vivencia e se explicita a complexidade da microgesto atual em sade (micro no sentido do exerccio dessa funo no nvel local e na tica do processo de trabalho), especialmente na difcil tarefa de produzir outros modos de interlocuo, considerando o (des)equilbrio entre interesses

dos sujeitos da produo em sade. Segundo Gaulejac29, na perspectiva gerencialista o conjunto do sistema de organizao colocado sob presso por conta: (i) da distncia entre os objetivos fixados e os meios atribudos; (ii) da defasagem macia entre as prescries e a atividade concreta e; (iii) da distncia entre as recompensas esperadas e as retribuies efetivas. Na perspectiva da PNH esse cenrio compreendido no como inviabilizador das lutas sociais no trabalho, mas como o prprio campo de luta e ponto de partida para a anliseinterveno, sempre exigindo o dilogo entre as perspectivas micro e macro da organizao e gesto do trabalho. Ao buscar operacionalizar as diretrizes e dispositivos de cogesto e trplice incluso (com nfase nos analisadores sociais do trabalho), a PNH prope a entrada nesses terrenos no com a promessa de solues e nem se tratando de lidar com problemas em uma viso fatalista (como se condicionados e imutveis em um dado ambiente que os determinam). Tambm no prope cumplicidade com a usual percepo de alguns atores de que os problemas se devem a uma culpa exclusiva do outro, numa postura de culpabilizao e vitimizao. A proposta de colocar o trabalho em anlise justamente a de provocar efeitos nos grupos, perseguindo a alterao de posicionamentos e atitudes diante dos fatos. Nessa direo e no dilogo institucional a que nos referimos, o que mais importa no fortalecimento da discusso a anlise das situaes de convergncia ou divergncia de posturas e movimentos (do desenho organizativo-gerencial e dos trabalhadores), possibilitando identificar as potencialidades Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 38

dos (re)posicionamentos e movimentos na coconstruo de uma nova tica de organizao do trabalho. Ento, de modo estreitamente articulado s dimenses que dizem sobre a mobilidade dos sujeitos (na esfera do que mobilizam para suportar e dar conta do trabalho), necessrio avaliar a capacidade institucional da organizao local em se desestabilizar em seu modo tradicional de funcionamento, indo incorporando reflexes e prticas e se renovando a partir dos tensionamentos que se criam em sua prpria estrutura. Isso significa, em eixos mais objetivos, observar os atos concretos que estariam expressando as diretrizes propostas como reorganizadoras do trabalho. Tais eixos informam sobre a capacidade: de induzir/ ampliar os espaos coletivos de discusses, planejamentos e anlises, com reviso coletiva da incorporao de instrumentos/protocolos, especialmente cuidando para o direcionamento e consolidao desses espaos como de formao das equipes; de criao de instncias protegidas para que os trabalhadores sintam segurana em se manifestar, criando condies de produo de confiana; de construo participativa de critrios de avaliao do trabalho e desempenho, com oportunidades para que os trabalhadores impliquem-se nessas avaliaes e superando o enfoque centrado em produtividade, trazendo para o cotidiano anlises que levem em conta os sentidos do trabalho; de fazer interferncias que propiciem a autonomia dos trabalhadores em se redistribuir nos espaos/agendas de atenogesto, possibilitando o uso do trabalho como espao de desenvolvimento de atividades programadas e de produo e compartilhamento de experincias e conhecimento; de

viabilizao de oportunidades diversificadas de interao, com abertura para a comunicao em rede; de viabilizao de meios concretos para se exercitar a autonomia e qualificao no/do trabalho (incorporao e acesso a meios tcnicos, a informaes, s redes de gesto e de formao profissional, etc); de construo participativa de critrios de avaliao do trabalho e desempenho, com oportunidades para que os trabalhadores impliquem-se nessas avaliaes, trazendo para o cotidiano anlises que levem em conta os sentidos do trabalho. Nessa esfera avaliativa, muito se observa da influncia do estilo de gerenciamento local, em sua funo estratgica de induzir mudanas. Mas o cotidiano dos servios tem revelado srias limitaes nessa esfera, o que deve servir como pistas para redirecionar e se potencializar essa funo. As limitaes referem-se tnica de cobrana de certos procedimentos no desenvolvimento do trabalho (repetindo a hierarquia de exerccio de poder sobre os subordinados), ao invs de dar vazo a avaliaes da percepo do coletivo sobre os significados e conseqncias de no se utilizar tais procedimentos, o que deslocaria o foco da cobrana para o mbito dos sentidos e de corresponsabilizao; ao modo simplificado de olhar o no cumprimento de certas ordens, interpretando-se como atitudes individuais de resistncia, ao invs de se contextualizar como expresso dos limites e das contradies do processo e relaes de trabalho; inabilidade em articular e valorizar instrumentos de planejamento e de avaliaes mesclando mbitos quantitativos e qualitativos, gerando posturas extremistas de desvalorizao de uma e outra vertentes, na verdade levando alienao em relao aos sentidos das Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 39

avaliaes. E, alm disso, incorrendo em repetidas contradies, de estmulo ao trabalho em equipe, mas priorizando avaliaes de desempenho no plano individual, muitas vezes sem nem serem baseadas em critrios consistentes e transparentes. Seguindo a lgica do movimento analtico que propomos, novamente reafirmamos a esfera a que remetemos tais limitaes, evitando sua abordagem como problema a ser abstratamente superado, mas provocando para que componham dimenses analticas no coletivo local, neste caso, tratando-se de por em anlise a funo gesto e funes que traz agregadas em si (modos de conduzir e de avaliar). Segundo Gaulejac29 o sujeito sabe que no se pode ser sujeito sem se confrontar com a alteridade, sem se inserir em um coletivo, sem contribuir com o bem comum. A prpria essncia da colaborao e da criatividade humana encontra sua fonte em formas de organizao que permitem a cada um de seus membros desenvolver suas potencialidades prprias, ao mesmo tempo respeitando os outros. A gesto deveria, portanto, preocuparse com aquilo que faz sociedade. Na funo gesto, o alerta sobre o que so sinais de solidariedade, satisfao e/ou sofrimento e apatia, deve estar sempre aceso, compondo com outros sinais pelos quais se possa pactuar um permanente processo coletivo de vigilncia no trabalho, com foco nas caractersticas de bem estar no trabalho (no naquele sentido mais vago ou estanque de bem-estar, mas dos sinais indicativos de que os sujeitos ficam bem na medida em que vo interferindo-ajudando a ficar bem o contexto do trabalho).

Se a finalidade do trabalho em sade, como relao de servio, deve abranger dimenses de impacto nas condies de existncia dos sujeitos (que o realizam e o consomem), um sistema de vigilncia no/ do processo de trabalho pode contemplar avaliaes diagnsticas ampliadas, e de carter sucessivo, no somente informativas das situaes atuais, em perspectiva estanque e pontual; serem diagnsticos processuais, como estratgia ou como base para levantamento de sinais que possam funcionar como analisadores da realidade naquele momento; sinais que possam ser discutidos e validados como alertas para o que se quer mudar; alertas de mudanas/ efeitos esperados e de pistas por onde seguir. Nesse sentido, entendendo-se como sinais para vigilncia permanente do processo de trabalho, valendo-se no de indicadores tradicionais, fixos, previamente definidos, definidos de forma externa, etc, mas do que se apresentar como analisadores das situaes em seu carter dinmico. Os diagnsticos, ento, assumem perspectivas no exatamente constatatrias da realidade em sentido esttico e como se portassem, em si mesmos, o tratamento (a teraputica para os problemas), mas sendo base para recorte de analisadores da situao (e assim desvelando caminhos interventivos). E este mbito de atitude e de anlise sendo o prprio desafio-percurso dos sujeitos em um agir avaliativo vigilante. importante enfatizar que o que se espera construir com isso no um (novo) quadro prescritivo de indicadores, a funcionar como elementos de controle e presso em busca de resultados e de desvios a serem punidos, mas, sim, a construo de um outro modo de ser e estar no trabalho, Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 40

produzindo-se a prpria forma de discutilo entre pares, em equipe, e olhando para os diferentes mbitos de seus processos e efeitos (para usurios e trabalhadores). J indicamos, ao abordar a informao como analisadora do trabalho, que ela pode ser tomada como um componente essencial na discusso, em um papel estratgico nesse desafio etico-politicometodolgico de construo de um sistema de vigilncia de processo. O uso de indicadores na funo de analisadores permite ver o trabalho e os efeitos dele, trazendo tona o que o trabalho est sendo capaz de produzir nas e com as pessoas (os usurios e os profissionais/equipes) e instigando a ampliao sobre o que olhar (o que captar) e quanto ao modo de dimensionar. Isso define a direo poltica e metodolgica do agir avaliativo corresponsvel e que inclui o outro no para participar como informante, mas como sujeito ativo da construo de todos os componentes do modelo avaliativo. E isso traz em si a promoo de aprendizado em torno de uma forma de avaliar/aferir e perceber o prprio trabalho. Avaliao exercitada escapando de uma postura prescritiva e fiscalizatria, aprendendo a envolver o outro como parceiro e no como devedor de uma meta/dvida. CONCLUSO: Reafirmando a potncia da atividade de anlise-interveno e deixando desafios O trabalho atual em sade tem sido objeto de intensas crticas tanto em relao ao acesso e qualidade da assistncia quanto crescente precarizao, no que refere s condies de trabalho e emprego e repercusses na qualidade de vida e sade dos trabalhadores.

O modo habitual de tratamento das questes do trabalho tem sido abordagens focando os indivduos como casos isolados (em seus sintomas: problemas, doenas ocupacionais, licenas e afastamentos do trabalho, etc) ou abordagens mais amplas, atendendo a reivindicaes setoriais, mas com foco em aspectos trabalhistas, estrito senso, e em arranjos nas estruturas de funcionamento. Uma atitude tambm usual a de se vislumbrar uma certa higienizao dos ambientes de trabalho, almejados como isentos de conflitos ou impondo-se normas de (suposta) neutralizao de conflitos. Esse o cenrio que inclui nossas preocupaes com a degradao das condies de trabalho e que motiva as intervenes que propomos, tendo como eixo central o deslocamento de tais questes para o mbito do processo de trabalho e abordadas no campo da anlise coletiva do prprio trabalho. Na construo da proposta metodolgica de interveno levamos em conta o desafio de lidar com um paradoxo no cenrio institucional do Sistema de Sade no Brasil: de um lado, a institucionalidade do SUS situada em fortes princpios democrticos e com claras diretrizes para modelos participativos de gesto e organizao da ateno e, de outro, a tendncia dos servios, na prtica, se organizarem de modo a dificultar ou a no induzir a participao ativa e protagonista dos sujeitos. O tema da gesto (em sua macro e microperspectiva) um importante componente a ser estudado no contexto desse paradoxo, permitindo elucidar os paradigmas que orientam as posturas institucionais e suas contradies. Na Sade, especialmente nas redes de Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 41

servios locais, possvel observar mltiplas modalidades de prticas de gesto ou de estilos gerenciais, interferindo diretamente, como j enfatizamos, na configurao institucional do trabalho. No contexto desse paradoxo ou dessa multiplicidade de situaes, s vezes reveladoras das lacunas entre princpios e prtica, a Poltica de Humanizao emerge como uma proposta legtima por reafirmar as diretrizes do SUS e potente por agregar referenciais metodolgicos que se propem como instituintes de novos modos de fazer em sade, propondo intervenes diretamente com os sujeitos que constroem o sistema na prtica, que pem o sistema em funcionamento. Os referenciais de indissociabilidade entre ateno e gesto e da transversalidade tm importncia estratgica nessa fora instituinte da PNH na perspectiva da anlise do trabalho. Em sua proposta de cogesto e da premissa mxima de produo de incluso (dos sujeitos e das situaes analisadoras do trabalho), abrese caminho para incorporao da discusso do trabalho enquanto atividade, na concepo de que o trabalho no a execuo de uma tarefa, na convico de que entre o prescrito (tarefa) e o real h sempre uma tomada de deciso dos sujeitos (em situao de trabalho), deciso que viabiliza o seu agir contextualizado. H ento uma necessria atitude de gesto do que se pode fazer (na realidade) em relao ao que foi prescrito (ou gesto da distncia entre a organizao do trabalho prescrito e do trabalho real). Essa uma questo-objeto essencial a ocupar o campo de discusso dos coletivos de trabalho/servios que se pretendem cogeridos. Isto , o prprio movimento de transformao do modo de fazer, conduzir e gerir o trabalho,

na direo da cogesto, deve propiciar que os sujeitos, de seus diferentes lugares de insero no trabalho, discutam, explicitem e deliberem sobre as dificuldades e incertezas prprias a ele, situaes que surgem ou que se repetem, mas sempre com caractersticas diferentes pelas variabilidades contextuais do cotidiano. As deliberaes incluem anlises sobre os vrios ajustes e rearranjos de objetivos, de regras, metas e modos operatrios, que so necessariamente revistos em relao ao que fixado inicialmente, ajustes que configuram o que o real do trabalho, (re)inventando-o. E por isso a anlise coletiva (e cogerida) de todo esse processo e a validao das estratgias encontradas (ajustes, rearranjos), vai produzindo outros tipos de implicaes e posicionamentos dos sujeitos, melhor compreendendo as suas prprias interrelaes e as regulaes que operam no cotidiano, assumindo compromissos com novas configuraes e transformaes na organizao do trabalho (nele havendo uma permanente dinmica de incorporao, descarte e/ou adaptao de tcnicas, estratgias, etc, para se alcanar os resultados esperados, compartilhando avaliaes sobre o que sejam elementos facilitadores ou dificultadores dos processos e negociando interesses). O apoio institucional, como tecnologia/ estratgia de mobilizao na organizao de coletivos cogeridos de trabalho, possibilita a articulao do movimento de anliseinterveno. E atravs desse movimento (em seu rastro), vai-se produzindo novas posturas, muito desejadas institucionalmente, mas que, nos modos tradicionais de gerenciamento do trabalho, so esperadas como posturas naturais de adeso dos trabalhadores, num vis abstrato e s vezes impositivo. As posturas que refletem Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 42

comprometimento, corresponsabilizao, cooperao, desenvolvimento do sentimento de pertena e reconhecimento so sustentadoras dos processos de produo que resultam em melhoria tanto dos desempenhos institucionais como das interrelaes (e indicam valorizao do trabalho e trabalhadores), mas acreditamos que tais posturas so essencialmente efeitos dos processos disparados, dos movimentos que se instituem nessas direes. O trabalho que se exercita produzindo essas posturas, isto , que seja valorizado em suas complexas dimenses/necessidades sociais, estticas e subjetivas, o trabalho que pode ser compreendido como uma relao de servio, capaz de se efetivar como efeitos percebidos e validados como teis nos parmetros/expectativas dos sujeitos com ele envolvidos. No obstante os esforos para se operar com esses referenciais, muitos so os fatores limitadores de sua incorporao nos espaos de trabalho, muitos so os elementos que limitam a passagem dessa discusso e do que se quer por em movimento e muitos so os desafios metodolgicos para avaliao de sua utilidade16, isto das estratgias de dimensionamento da prpria PNH como servio til, considerando o que prope disparar. Esses desafios convocam abertura de caminhos que ajudariam a ampliar o debate sobre a indissociabilidade entre ateno e gesto, o modo de fazer apoio institucional e as estratgias avaliativas da atividade de apoio. Assim, as propostas da PNH so, simultaneamente, um desafio de implementao (ou de experimentao) e de avaliao, carecendo de serem postas em anlise. Nesses

mbitos, requer uma direo de avaliao produtora de indicadores representativos das transformaes almejadas ou do que se quer ver modificado; indicadores da capacidade da interveno gerar efeitos em diferentes e indissociveis sentidos, como mudanas nos processos e efeitos nos grupos, nas pessoas e relaes. Neste artigo buscamos a descrio de um caminho metodolgico, sobrepondo-o diretamente na realidade do trabalho, com isso tentando indicar o exerccio que temos proposto de tecer-construir uma anlise-interveno com o que a realidade vai informando, revelando, ao ser explorada. Da que essa perspectiva de anlise-interveno traz tambm o complexo desafio de ser singularizada conforme cada realidade, sendo sua implementao um real processo de experimentao, sem contedos nem molduras engessadas portanto, tanto realidades como intervenes sempre heterogneas. Mais complexo ainda o desafio de avaliar as experincias desencadeadas, em sua heterogeneidade e singularidade, questo que remetemos a um contexto tico e desafio esttico, carecendo de contribuies para ser (tambm) processo gerador de conhecimento, de novos mtodos avaliativos. No demais ressaltar que quaisquer dessas avaliaes requerem participao ativa dos trabalhadores e usurios que, em nossa percepo, devem compor coletivos investigativo-interventivos para definio do que sejam os critrios e parmetros de avaliao, bem como participando-intervindo na (re)especificao das normas de julgamento da validade/utilidade do servio. Ao mesmo tempo em que se ressalta essa premissa da participao/incluso (em todos os processos Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 43

e nas avaliaes), necessrio levar em conta dois grandes desafios para se praticar esse exerccio avaliativo: primeiro, considerar o que uma viso consensual sobre a falta de uma cultura institucional de anlise e avaliao nos sistemas/servios de sade e, segundo, considerar que o conceito/compreenso de servio proposto por Zarifian algo que por si s apresenta-se como desafio de aprendizado institucional, como alerta o prprio autor. importante lembrar uma direo articulada na idia do protagonismo dos sujeitos no trabalho. Trata-se do objetivo (ou da inteno) de levar o trabalhador posio de observador/investigador de seu prprio trabalho, entendendo seu lugar de pesquisador, lugar de quem legtimo protagonista de um processo de pesquisainterveno. Nesse terreno, pe-se o desafio para que as intervenes com os coletivos sejam realizadas de modo a despertar/fomentar essa vocao a ser exercitada no cotidiano de trabalho. Consideramos que a consolidao da PNH como poltica pblica e a ser fortalecida no SUS passa pelo investimento no campo avaliativo. Nessa compreenso, pode-se partir da seguinte premissa: a apropriao da prtica de analisar e avaliar (desejada como indissocivel do planejar/fazer) e de um jeito de analisar e avaliar (no somente a busca de resultados, mas a busca de um mtodo) por si mesmos influenciariam: (i) em melhor conhecimento dos referenciais e objetivos especficos dos dispositivos da PNH e quaisquer arranjos organizativos das prticas de sade (clareza dos objetivos, renovando-os e reinventando-os nas realidades locais); (ii) na reflexo sobre o que se est realizando e

experimentando, como uma noo/medida do entre o que se prope e o que se est realizando e alcanando; (iii) no aumento da capacidade de formulao no somente dos projetos/ aes, mas tambm dos padres/parmetros/ indicadores que revelam se os projetos esto acontecendo ou no e; (iv) na capacidade dos sujeitos de se deslocarem para ver sistematica e criticamente (no somente fazer) as mudanas ocorridas, considerando repercusses em suas prprias atitudes (individuais e coletivas) e a repercusso para os usurios, trabalhadores, gestores e instituio. REFERNCIAS
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