ARTCULO

ORIGINAL
Rev Med Uruguay 2000; 16: IO3- I I 3

Estudio de los factores de riesgo para cncer de mama y cuello uterino en mujeres usuarias de tres policlnicas barrkiles de Montevideo. 1997
hes.
Resumen

Wilson

Benia,

Gabriela Tellechea2

El cancer de mama y de cuello uterino se ubican entre los primeros lugares como causade muertepor tumoresen la poblacin del sexofemenino en nuestropas. El conocimientode la distribucin de los.factoresde riesgopara ambasenfermedades la incorporacin de y intervenciones preventivas en la prctica del equipo de salud, son elementoclave para la disminucinde los ndicesde morbimortalidad. El presenteestudio,de tipo descriptivo, sedesarroll en.1997 en tres policlnicas barriales del Cerro de Montevideo en el marco de la coordinacin entre el ProgamaAPEX de la Universidadde la Repblicay la Intendencia Municipal de Montevideo. Estuvo a cargo de medicosintegrantesde un equipo multidisciplinario con tareas docente-asistenciales e insercin estableen la zona; participaron estudiantes avanzadosde medicina. Los objetivosfueron conocer la distribucin de losfactores de riesgo, realizar estudiosde deteccinde cncerde mamay cuello uterino, y conocer los antecedentes estudiosde de tamizajey deteccinprecoz de carcinoma cervicouterino en las usuariasde las policlnicas. Se aplic una encuesta 152 usuarias a que concurrieron por primera vez a la consulta de ginecologa.Las encuestadas fueron entrenadasen el autoexamende mamay se les realiz el examenmamarioy la toma de Papanicolaou,lo cual forma parte de la actividad asistencial habitual en las policlnicas. La frecuencia defactores de riesgopara cncer de mama menora la reportada por el fue Programa Nacional de Cncer de Mama (PRONACAM) a nivel nacional. Losfactores mas frecuentes,fueronmenarcaprecoz (125%) y antecedentes familiares (5,2%). El 69% de las encuestadas presental menosunfactor de riesgopara cncer de cuello. Los ms frecuentesfueron.. compaeros sexualesmltiples(46,l Yo),tabaquismo(28,9%) e inicio precoz de las relacionessexuales(21,I %). El 4070de las mujeresnunca sehaba realizado un Papanicolaou.Entre las que tenan Papanicolaouanteriol; la indicacinfue realizada por gineclogo en 92% de los casos,y por mdicogeneralsolamente 3,3% de las mujeres. en Se discutenestosresultadoscomparndolos datos de nuestro medioy de otros pasesy con nnalizando su importancia para los diferentesniveles de prevencin. Palabrasclave: Neoplasmas la mama - prevencin y control de Neoplasmas cuello uterino - prevencin y control de Factores de riesgo Prevencin primaria
1. Mdico. Magister en Epidemiologa. Prof. Adjunto del Programa de Aprendiza.je y Extensin (APEX) de la Universidad de la Repblica. Asistente Dpto. Docencia en Comunidad. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. 2. Mdica. Ginecotocloga. Prof. Adjunto del Programa de Aprendiza.jc y Extensin (APEX) de la Universidad de la Repblica. Institucin responsable: Programa de Aprendizaje y Extensin (APEX-Cerro) de la Universidad de la Repblica. Correspondencia: Dr. Wilson Benia. Joaqun Requena IO90/603. Montevideo. E-mail: postmast@apexu.edu.uy Recibido: 1/7/99. Aceptado: 7/7/00.

Vol.

16 N 2 Setiembre

2000

103

hes.

Wilson

Benio,

Gabriela

Tellecheo

Inlx-oduccin

En nuestropas lostumoresmalignosocupanel segundo lugar como causade muerte.En la poblacinfemeninael cncerdemamaocupael primerlugarcomocausa muerde te por tumores. El cncerde cuello que tambinseubica en los primeros lugares,en una importante proporcin afecta a mujeresjvenes, La prevencin de ambostumorespuededesarrollarse endiferentesniveles.El nivel primario deabordaje cense tra en la identificacin y el control de los factoresde riesgo; el nivel secundario,en la deteccinprecoz y el tratamiento oportuno. Los hallazgosepidemiolgicosinfluyen fuertemente la prctica ginecolgica; la observacine identificacin de factores de riesgoseintegrana la prctica permitiendo distribuir a los individuos en diferentesgruposde riesgo, lo cual determinaestrategias seguimientodiversas). de Es de gran valor que lasmujeresincorporenprcticas preventivas como el autoexamen mamay la realizacin de peridica del Papanicolaou.Esto solo se logra mediante un proceso educativo que integre y articule la informacin brindada por el sabermdicoactual, con las creenciasy comprensiones populares laenfermedad, de ascomo lostemoresy fantasasqueel temagenera.Tanto mdicos generalesy gineclogoscomo personalde enfermera, promotores comunitarios y otros agentes educativos, puedenjugar un papel muy importante en estesentido. La poblacin de loscinturonesdepobrezade la periferia de la ciudad de Montevideo padecediversos niveles de marginacin.Las mmeres particular sufrenunamaen yor postergacinen funcin de componentes culturalesy del rol asignado el entornofamiliar y comunitario.Aun en ascumplen una funcin vertebral en el sostn la dinde Marco terico mica familiar y del entramadosocialen la mayora de las comunidades. La consideracinde datos epidemiolgicos resulta funEl cuidado y la promocin del bienestary la saludde damentalpara la prevencin o el diagnsticotemprano,o lasmujeres,msall de un derechohumanoinalienable, ambos,de los cnceres origen genital, ejerciendouna de se nos presenta como un eje fundamenta1cuando nos marcadainfluenciaen la prcticaginecolgicahabituaV2). planteamos intervencionesdepromocinde saluda nivel El cncerdemamaesla neoplasia maligna mscomn comunitario. en las mujeresde las sociedades occidentales. tasas Las El presenteestudioestuvodirigido a lasmujeres usuade incidencia se han visto incrementadas los ltimos en rias de tres policlnicas barrialesde la zona del Cerro de aos,al tiempo que lastasas mortalidadhanpermanede Montevideo y adyacencias. cido relativamente constantes). Los serviciosseenmarcan el ProgramaApex-Cerro en Uruguay presenten el ao 1991 unatasade incidende la Universidad de la Repblica,un programauniversicia ajustada edadde 112por 100.000.En la ciudadde por tario multiprofesionale interdisciplinariodeformacinde Montevideo la tasaascendia 139,5por 100.000.Estos profesionalesde la salud. ndicessonsuperiores los reportadosen pases difea de Son atendidospor el equipo volante, un equipo de renteslatitudes (tasaspor 100.000 habitantes):Canad, saludinterdisciplinario (mdico general,ginecloga,pe71,l; Brasil (Porto Alegre), 78,5; Argentina (Concordia). diatra, psicloga, asistentesocial y mdico epidemilo49,3: Argentina (BahaBlanca),93,7; Cuba,3S4J. go), con funciones docente-asistenciales el marco del en En Uruguay sediagnosticanaproximadamente 2.400 subprograma Practicantede SaludFamiliar(PSF). El equicasosnuevos por ao. Aproximadamente 600 mujeres
104 Revista Mdica

po volante surgia partir de un convenio entre la IntendenciaMunicipal deMontevideo (IMM) y la Universidad de la Repblica. Las actividadesdesarrolladas ubicanentre los ejes se prioritarios del Programade Atencin Integral a la Mujer (PAIM) de la NM: maternidad elegiday oportuna,captacin precoz y control del embarazo,y prevencindecncer de mamay cuello uterino. Es un programade la Divisin Salud de la IMM, en coordinacincon la Comisin dela Mujer dela comunacapitalina. El objetivo generaldel presenteestudiofue contribuir a la prevencindel cncerde mamay cuello uterino,mediante el conocimientode aspectos perfil epidemioldel gico de lasusuarias laspoliclnicas barriales. de Los objetivos especficosfueron: 1. Conocer la frecuencia y distribucin de factores de riesgoparacncermamarioy cervicouterino. en de 2. Entrenara lasmujeres el autoexamen mama. 3. Realizar el despistaje preclnico y clnico decncerde mamae implementarlos estudios pertinentesencada caso. 4. Realizarel despistaje clnico y citolgico decncerde cuello e implementarlos estudios pertinentes cada en caso. 5. Realizar el tratamientode las enfermedades genitales encontradas. 6. Conocerla vinculacin previa de lasmujeresaprogramasde tamizajey deteccinprecozdecncerdecuello uterino. 7. Conocerla influencia de la consultacon mdicosgeneralesy gineclogos la realizacin del Papanicoen laou (PAP).

del Uruguay

Estudio

de los

factores de riesgo poro cncer de mama y cuello uterino

muerenpor ao en nuestropaspor estacausa. Las tasasde mortalidadpor cncer de mama,en el quinquenio1989-1993, fuede24,7por lOO.OOOcon 2.946 casos. Montevideo la tasafue de28,l por 100.000~5~. En En 1995,Uruguay seubicabaenel novenolugar a nivel mundial con unatasademortalidadde 264 por 100.00@6). En cuanto a lasedades presentacin su coincide con la de lospases desarrollados, unacurva bimodalque con presenta primer pico a los45 aosy el segundo un entre los60 y 65 aos,en la etapaposmenopusica. segundo El esel quealcanzamayoresnivelesde incidencia. Con respecto cncermamario al resulta el momenpor to muy difcil suprevencinprimaria.La quimioprofilaxis est an en etapa de evaluacin. Se debe apuntar a la correccinde los escasos factoresde riesgoque sonmodificables). En la disminucin la mortalidadhajugadoun papel de prioritario el aumentode la deteccintemprana,lo que requierela participacindel personalde saludque esta cargode la atencinde la saludde las mujeres,). Clsicamente ha afirmadoque losmejoresresultase dos se basanen la implementacinde tres medidas:la enseanza prctica del autoexamen mama,examen y de clnico mdicode la mamay delasregiones ganglionares satlites, el estudioradiolgicode la mama. y Elscreeraing mamogrficoha resultadomuy eficiente, identificando tumoresmspequeos en estadios y mstempranos. Sin embargo,algunosautores planteanmsrecientementequeen lasmujeresmenores 50 aos,soloseran de eficacesla combinacinde la mamografa el examen con clnico dela mama.En el grupomayor de 50 aos,slola mamografa resultado ha eficaz). El carcinomacervicouterinorepresenta grave proun blemade saludpblica en numerosos pases,entre ellos Uruguay. A nivel nacional la tasa de mortalidad ajustadapor edad,enel quinquenio 1989-1993 de505 por 100.000 fue y enMontevideo de4,3 por 100.000(5). La tasade incidencia ajustada por edadpara el ao 1991entodo elpasfue de32,8por 100.000, enMonteviy deode28,9por 100.000. Estosndicessonsuperiores los a deIsrael(4,2),Canad (lo,& Cuba(19,9)y algunas ciudadesde Argentina (Baha Blanca: 23,2). Algunos pases latinoamericanos presentado han tasasde incidencia similares (Brasil:3 1,2;Argentina,ciudaddeConcordia: 1,l) 3 o superiores: Per(Trujillo: 54,6)f4). Estostumoressecaracterizana nivel mundialpor una fuerte variacingeogrfica,afectando mayoritariamente a mujeresdesectorrural con bajonivel socioeconmico. Es ampliamente aceptadoqueel carcinomade cuello invasorde tipo epidermoide msfrecuentey que apa(el rece masen edades mstempranas), constituye la etapa final de un espectro continuodeenfermedades intraepiteVol. 16N 2 Setiembre2000

lialesqueprecedeen aosa la etapafinal mencionada. La colpocitologa oncolgicao estudiode PAP esuna tcnica sensible econmicaque detectalas lesiones y precursoras,cuyo tratamientooportuno generaun granimpacto sobrela morbilidady mortalidad. Tanto enpases desarrollados como subdesarrollados, las mujeresde bajo nivel socioeconmico tienen mayor riesgode cncercervical y, paradjicamente, quienes son menos participan en los programas screening. Esta dide ferenciaen la respuesta losprogramas a tiendea disminuir cuando sepromueve la participacin, cuando se remueven las barreraseconmicasy culturales, y cuando se ofrece un soportesocial@). La erradicacinde las lesiones precursoras preceha dido a la disminucinde la incidencia y mortalidad por cncercervical,en zonasdonde el screening ha sido amplio y prolongadoen el tiempo?). Un estudio llevado a cabo entre 1991 y 1993, en el partido de La Matanza, cono urbano de Buenos Aires, con 779 mujeresde entre 20 y 69 aos, sin sntomas ginecolgicos, mostrque 13,2%de lasencuestadas nunca sehabarealizado un Papanicolaou). En 1987,un estudiotransversal realizadoen el municipio de San Pablocon 967 mujeresde entre 15 y 59 aos, mostr30% deencuestadas nuncasehabarealizado que Papanicolaouen su vida()). Un estudiohecho en Barcelona y publicado en 1997 sobremujeresque habanmigrado haciaesaciudad, evidencique 30% de lasmismas nuncasehabanrealizado un test de Papanicolaou(). En Florida (Estados Unidos) durante 1994 fueron encuestadas 2.059 mujeres,revelando que 14,7% de las mujeresde hablahispanano habanparticipado anteriormenteen programas descreeningde cncerde cuello con esta tcnica(?).
Material y mtodo

Se estudi una muestrade conveniencia constituida por 152pacientes, incluy a todaslasmujeresqueconcuque rrieron por primera vez a la consultaginecolgica en las policlnicasTito Borjas,La Capilla y Covicenova, entreel 18dejunio y el 19dediciembrede 1997. Se utilizaron dos instrumentos para la recoleccin de los datos.Los referidosa cncerde mamaseconsignaron enel formulario individual propuestopor el ProgramaNacionalde CncerdeMama (Direccin Generalde la Salud. Ministerio de SaludPblica [MSP]) (figura 1). Los datos vinculadosa cncerde cuello uterino seregistraronen un formulario elaboradoa tales efectos que incluye: datos identificatorios, antecedentes realizacin de Papanicode laou, existenciade factoresde riesgo, descripcinclnica del cervix, clasificacindePapanicolaou.
105 --. -. -

Dra.

Wilson Benia, Gabriela

Tellecheo

MSP
DIRECCIN NACIONAL DE LA SALUD

PROGRAMA NACIONAL DE CNCER DE MAMA

Estimado Mdico:

Apelando a su sensibilidad sobre la magnitud del cncer de mama en nuestra poblacin femenina, le agradecemos llenar este formulario en toda mujer de entre 30-65 aos, vista por primera vez (caso nuevo), y entregarlo al funcionariola encargadola de su relevamiento. De esta manera, estar aportando su imprescindible colaboracin a esta gran campaa nacional que compromete a todo el cuerpo mdico uruguayo. FECHA: H. CLNICA l l N: DE FACTORES familiares DE RIESGO DEL CNCER DE MAMA: Lw3l A) B) C) D) E) F) Antecedentes Menarca Nuliparidad Mastopatas Antecedentes Obesidad de cncer de mama en madre, hermanas despus de los 55 despus de los 30 aos o hijas CIU no CIU CIU OO 00 antes de los 12 aos ylo menopausia o primoparicin crnicas personales NOMBRE: IDENTIDAD: EDAD:-

INVESTIGACIN

(de ms de 6 meses de evolucin) de cncer de mama, ovario o endometrio (predominantemente abdominal) en menopusicas

de tipo androide DEL EXAMEN

RESLILTADO NORMAL: CONDUCTA CONTROL 0

MAMARIO:

DUDOSO: ADOPTADA:

ANORMAL

(sospecha

clnica de cncer)

CONSULTA

CON ESPECIALISTA

MAMOGRAFA

PUNCIN [7

OTRAS (especificar)

Firma del mdico

Figura 1. Planilla de recoleccin de datos sobre factores de riesgo para cncer de mama y cuello uterino

La recoleccin de los datosserealiz durante la consulta ginecolgica y participaron estudiantes Facultad de de Medicina del Ciclo Clnico PatolgicoIII Materno Infantil, que realizaban supasantapor la comunidaden las policlnicas incluidasen el estudio. El registro de los datos y la toma de PAP constitua una de las formas de ingresode las usuarias los servide cios al Programade Atencin Integral a la Mujer (PAIM) de la IMM; simultneamente le entregaba carndela se el mujer.La tomade PAPy suposteriorlecturacitopatlogica fue posibilitada por la infraestructuray el laboratoriodel Servicio de Atencin a la Salud (SAS) de la IMM. Los factoresderiesgoparacncerdemama(CM) estudiadosfueron operacionalizados la siguiente de manera? - Antecedentesfamiliares de CM; relato de la paciente de antecedentes CM en su madreo hermanas. de - Menarca precoz: primera menstruacin los ll aoso a

anteso menopausia tarda: despus los 55 aos. de - Nuliparidado primoparicintarda: ausencia hijoso de nacimientodel primer hijo despus los 30 aos. de - Mastopatas crnicas: displasiasmamariasde tipo proliferativo de msde seismeses evolucin. de - Antecedentespersonales CM (incluyendo carcinode ma in situ), cncerdeovario o endometrio:segn relato de la paciente. - Obesidad: de tipo androide en las posmenopusicas, con unarelacinentre la circunsferencia la cintura y de de la caderamayor de 0,80. Los factoresde riesgopara cncerde cuello estudiadosfueron operacionalizados la siguientemanera: de - Tabaquismo: fumadorade cinco o mscigarrillos diarios en el ltimo ao. - Multiparidad: antecedente cuatro o mspartosvade
Revista Mdica del Uruguay

Estudio

de los factores

de riesgo poro cncer

de mama

y cuello

uterino

ginales. - Inicio precoz de lasrelaciones sexuales: primerarelacin sexuala los 15 aos0 antes. - Compaeros sexuales mltiples:msde doscompaeros sexuales los ltimostres aos. en - Antecedentes papilomavirus humano(HPV): consde tatacinde infeccinpor HPV previa a travs dedocumentacin estudios de citolgicoso colposcpica, brindadapor la paciente. Los resultados obtenidossecompararoncon los datos nacionales disponibles,y con datos de otros pases cuandofue posibley conveniente.
Resultados

La procedenciade las mujeresestudiadas distribuy se con unafrecuenciasimilaren lastres policlnicas,predominando1apoliclnicaTito Borjascon 37,5%(tabla 1). La distribucinpor edades (tabla2) mostr 10,5%de adolescentes. Entre los 20 y los39 aosseubic 60% de lasencuestadas. perododela perimenopausia a49 El (40 aos) concentr 23% y en la posmenopausia (definida
Tabla 1. Distribucin de las mujeres estudiadas segn policlnica. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Policlnica Covicenova La Capilla Tito Borjas Totales N=152
FRAcum: frecuencia relativa acumulada. Edad promedio del primer PAP: 27,l DS (desvo estndar) = 12

Frecuencia

absoluta 45 50 57

% 29,6 32,9 375 1 OO,0

comomayoresde49 aosa los efectosde unadescripcin aproximativa)seubic 6,6%de lasusuarias. Losfactoresderiesgoparadesarrollar cncerde mama que se identificaron con msfrecuencia (tabla 3) fueron menarca precoz(12,5%) y antecedentes familiaresdecncer de mama(5,2%). El 78% de lasmujeresestudiadas no estabanexpuestas ningn factor de riesgo. a Todaslaspacientes fueroninstruidasenel autoexamen de mamapor losestudiantes la ginecloga,y realizaron y un ensayodel mismo durantela consulta. Se suministr folletera ilustrativa. En cuantoa la impresinclnica de lasmamas exaal men fsico, se observ que era dudosaen 3,9% de los casos (tabla 4). La conducta adoptadaen 76,3% de las encuestadas fue la indicacin del control perodico de mamas; 19% en de loscasos indic mamografa(tabla 5). se En cuanto a la presenciade factores de riesgo para cncerde cuello (tabla 6), eranfumadoras28,9% de las mujeresy el antecedente compaeros de sexualesmtiltiplesestuvo presente 46%. La multiparidad seobserv en en 13,2%delasusuarias antecedentes HPV en 3,7%. y de El 69% de lasencuestadas presental menosun factor de riesgopara cncerde cuello. La descripcinclnica del cervix uterino fue normalen 73,7% de las mujeresestudiadas;17,8%presentuna lesin roja periorificial y la sospecha lesinprecursora de de cncer de cuello se consign en 1,9% de los casos

Tabla 3. Distribucin de las mujeres segn factor de riesgo presente para cncer de mama. Policlnicas 1 eauioo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 1 Factor de riesgo Menarca 1 precozprimogestacin Nuliparidad o Antecedentes familiares Mastopata crnica Obesidad androide tarda N 19 3
8 3 5

152

%
12,5

/
~

2,o
5,2

zo
3,3 /

Tabla 2. Distribucin de las mujeres estudiadas edad. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Grupo etario 10-19
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70

por

N
16 45 46 35 5 2 3

%
10,5 29,6 30,3 23,0 3,3 1,3

FR acumulada
10,5 40,l 70,4 93,4 96,7 98,0

Tabla 4. Distribucin de las mujeres segn descripcin clnica de la mama. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Descripcin Normal Dudoso Sin consignar Totales
IN=152

clnica

N 139
6 7 152

% 91,5
33 4,6 100,o

y ms

270
1 OO,0

100,o

Totales N=152

152

Vol. 16 N 2 Setiembre

2000

107

_ ,, _ ,,,-.-

.,.

,-

,,

-.,_,

-,,,,

,.,

,_.,

-,,,.

,_~.,,

_.,.

,_I.,~,

_,..

I,

bes.

Wilson

Benia,

Gabriela

Jellechea

Tabla 5. Distribucin de las mujeres segn conducta de prevencin adoptada en relacin a las mamas. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Conducta adoptada N 116 29 7 152 % 76,3 19,i 4,6 100,o

Tabla 7. Distribucin de las mujeres segn descripcin clnica de cervix. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Descripcin clnica N ll2 27 3 1 9 152 %

! : )

Control peridico Vlamografa Sin consignar rotales Y = 152

Sano Lesin roja periorificial Sospechoso Otras Sin consignar Totales N=152

73,7 / 17,8 1,9 0,6

CO
100,o

Tabla 6. Distribucin de las mujeres segn factor de riesgo presente para cncer de cuello. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Factor de riesgo Fumadora Multiparidad Compaeros Inicio precoz Antecedentes N= 152
I I

N 44 20 70 32 4

% 28,9 13,2 46,l 21,i 337

Tabla 8. Distribucin de las mujeres por antecedente ( de Papanicolaou anterior. Policlnicas equipo volante 1 APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Papanicolaou s No Total N= 152 anterior N 91 61 152 % 59,9 40,i 100,o ; j

sexuales mltiples de relaciones sexuales de HPV

Tabla

9. Mujeres con factores de riesgo para cncer de cuello por factor de riesgo presente de Papanicolaou anterior. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. Papanicolaou anterior Multiparidad N s No 14 6 i 20 % 70 30 100 Factor de riesgo identificado Compaeros N 44 26 70 sexuales

segn antecedente 1997

mltiples % 63 37 100

1 L

Total

1
dente de realizacin de Papanicolaou,a continuacinse presentanlos resultadosdel anlisisde diversasvariables en los dos grupospor separado:con antecedente y sin antecedente PAP anterior. de En relacina la edadde lasmujeres sehabarealique zado por lo menosun PAP anteriormente,seobservuna concentracinentre los 30 y 49 aoscon 67% (tabla 10). Por debajode los 29 aosseubic en 24,2%. En los casosen que las encuestadas presentaban el antecedente PAP anterior, stehabasidoindicadopor de gineclogoen92,3% de los casos. indicacinestuvo a La cargo del mdicogeneralsloen 3,3% (tabla Il). Se observ que 78% de las mujeresque tenan PAP
Revista Mdica
del Uruguay

(tabla 7). Ninguna paciente presentlesionesen cuello pasiblesde sertipificadas macroscpicamente como altamente sugestivasde cncer. En cuanto al antecedente realizacin de estudiode de Papanicolaou, se destac el hecho que en 40% de las mujeresnunca sehabarealizado el despistaje citolgico de cncer de cuello (tabla 8). Seobserv que entre lasmujeresque estaban expuestasa los factores de riesgode multiparidady compaeros sexualesmltiples, el antecedente Papanicolaou de anterior fue dos vecesms frecuente que entre las no expuestas (tabla 9). Considerando la trascendenciaque tiene el antece108

Estudio de los factores de riesgo para cncer de mama y cuello uterino

Tabla 10. Distribucin de las mujeres por antecedente de Papanicolaou (PAP) anterior segn variables seleccionadas. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Variables Edad 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y ms Totales N 1 21 33 28 4 2 2 91 Con antecedenfe % l,l 23,l 36,3 30,8 494 PAP FRA 1,1 24,2 60,4 91,2 95,6 97,8 100,o N 15 24 13 7 1 0 1 61 N 28 14 44 18 4 N 68 17 1 1 4 91 % 30,8 15,4 48,3 19,8 494 % 74,7 18,7 191 1,l 494 100,o Sin antecedente % 24,6 39,3 21,3 ll,6 PAP FRA 24,6 63,9 85,2 96,7 98,4 98,4 100,o

176
030

22 22
1 OO,0

176
1 OO,0 N 16 6 26 14

Factor de riesgo presente Fumadora Multiparidad Compaeros sexuales mltiples Inicio precoz de relaciones sexuales Antecedentes de HPV (papiloma virus humano) Descripcin clnica del cuello

% 26,2 998 42,6 22,9

N 44 10 2 5 61

% 72,2 16,3 393

Sano Lesin roja periorificial Sospechoso Otras Sin consignar Totales N=152

82
100,o

Tabla ll. Mujeres con Papanicolaou anterior segn tcnico que indic el estudio. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Tcnico Gineclogo Mdico general Otro Sin dato Total N = 91 N 84 3 3 1 91 % 92,3 373 373 171 100,o

anterior,selo habanrealizadoantesde los 35 aos(tabla 12).Antes de los25 aossloselo habarealizado48,4% de lasusuarias. edadpromediode realizacin del PAP La fue 27 aos,con un desvoestndar 10,l. de En cuantoa los factoresde riesgopara cncerde cuello, en el grupo de mujeres PAP anterior seobservla con presencia los mismos unamayor proporcin queen de en
Vol. 16 No 2 Setiembre 2000

el total dela muestra.La excepcinfue el inicio precoz de lasrelaciones sexuales sepresent 19,8% (tabla 10). que en En el mismo grupo el aspectoclnico del cervix era sanoen 74,7% de las mujeres.Se constat lesin roja periorificial en 18,7%,y resultaronsospechosas % de 1,I lasobservaciones (tabla 10). Las mujeres antecedente Papanicolaouanterior, sin de seubicaronpor debajode los 29 aosen 64% de los casos (tabla10). Las encuestadas estegrupo presentaronlos factode resderiesgode cncerde cuello enunaproporcin menor ala observada el total dela muestra(tabla 10).El factor en de riesgomsfrecuente fue compaeros sexualesmltiplesquealcanz42,6%. La descripcinclnica del cuello uterino seconsign como sanoen 72,2% de los casos.El 3,3% impresion como sospechoso lesinprecursorade cncer de cuede llo. Se observ lesin roja periorificial en 16,6% de las mujeres estegrupo (tabla 10). de
109

Tabla 12. Mujeres con Papanicolaou (PAP) anterior segn edad del primer PAP. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 Edad
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

N
1 20 23 16 11 11 3 0 0 1 3 2

%
1,1 22,0 25,3 17,6 12,l 12,l 333 WJ o,o 131 373

FRAcum.
l,l 23,l 48,4 66,O 78,l 90,l 93,4 93,4 93,4 94,5 97,8

Sin consignar Totales

N = 91 FRAcum: frecuencia del primer PAP: 27,l
L

22
1 OO,0

100,o

91

relativa acumulada. Edad promedio DS (desvo estndar) = 10,l

Discusin

El predominio de consultasen la policlnica Tito Borjas puedeseratribuido a una largatrayectoria del servicio en la zona, previo a la llegadadel equipo volante. La demanda existi desdela primera consulta pues la poblacin conoca la existencia del servicio y la disponibilidad de mtodos anticonceptivosen el mismo.Estonossugiere la importanciade la estabilidady la continuidadde los equiposde saluden lascomunidades, paralograr una interrelacin adecuadacon la poblacin quepermita conocery satisfacer sus necesidades. El hecho que 70% de las consultascorrespondaa mujeres adolescentes y en edadreproductiva, reafirma la importanciade contar con un gil mecanismo la realipara

zacin de Papanicolaou colposcopa. y Llama la atencinla bajaproporcin de mujeres POSmenopusicas (7%). Estoresultamuy preocupante la luz a de la experienciaclnica que nosha mostrado lasPOque cas mujeresde este grupo que consultanlo hacenpara resolver algunaenfermedad,sin solicitar ningncontrol ginecolgico detipo preventivo. Ello hacenecesario profundizar lasactividadestendentes sensibilizary captara a las mujeresde estegrupo. Sobretodo considerando que estninmersas un entorno socioeconmico pobreen de za e inseguridad las necesidades por bsicas inmediatas. Una lectura desdela perspectiva de gnerosugiereuna baja preocupacinpor el autocuidado, con un posible correlato de baja autoestima de vivir paralos dems. y Estosaspectos exigen un elevadonivel de comprennos sinde la realidadde las usuarias, paraarticularlacon las prioridadesidentificadasdesdeel punto de vista mdico. Desdeestaperspectivatambin podemos analizar el elevado porcentaje de consultas de usuariasen edad reproductiva,quesibiencompartenla realidad antesmencionada,sevinculan al servicio en funcin de la resolucin efectiva de uno de los problemasinmediatosque tienen estas mujeres:la anticoncepcin. Si comparamos presencia losdiferentesfactores la de de riesgo para cncer de mamaen la muestraestudiada con la frecuenciaidentificada a nivel nacionalpor el Programa NacionaldeCncerdeMama (PRONACAM)(r4)(tabla 13) se observa que los ndices son menoresen las mujeresincluidasen el presenteestudio.Esto podra explicarse parcialmentepor el hecho de que la poblacin evaluadapor el PRONACAM incluye solamente mujeres de 30 a 6.5 aos, con una mediana de 52 aos, mientras que la muestra estudiada incluye un rango de edades entre 14 y 70 aos,con unamediana 31 aos.Sonmujeres de jvenesnacidas mujeres de jvenes quequiz no hanalcanzado an la edad de los picos de incidenciadel cncerde mama.Esto influye claramente en la baja frecuencia de antecedentes familiares,sobre todo deprimer grado,que seubic en estegrupo por debajode la mitad delos ndi-

Tabla 13. Frecuencia de factores de riesgo para cncer de mama. Policlnicas APEX-Cerro 1997/PRONACAM 1997-l 998 Factor de riesgo Antecedentes familiares de cncer de mama Menarca precoz - Menopausia tarda Nuliparidad - Primoparicin tarda Mastopatas crnicas Antecedentes personales de cncer mama, ovario o endometrio Obesidad androide Policlnica A PEX-Cerro % PRONACAM %
13,6 33,l

52
12,5

270 2,o
3,3

29,2
16,6 3,3 4,2 )

110

Revista Mdica del Uruguay

Estudio

de los factores

de riesgo para cncer

de mama

y cuello uterino

ces nacionales. Llama la atencin que la primoparicin tarda y la nuliparidad solo aparecen en 2% de las mujeres, mientras que el PRONACAM tiene registrado 29,2%. Esto podra ser considerado como un marcador sociocultural de lapoblacin asistida. Es notoriamente conocido que la edad asignada para la reproduccin es postergada en medios socioeconmicos medios y altos en pro de adquirir preparacin formativa que permita el acceso a trabajos mejor remunerados y oportunidades sociales mejores(). Por el contrario, en medios socioeconmicos carenciados lamaternidad representa una forma -en algunos casos la nica- de bsqueda de realizacin personal y de marcar el pasaje a la vida adulta. En cuanto al nmero de mamografas solicitadas, fue superior a la cantidad de pacientes con examen clnico mamario dudoso debido a que fueron solicitadas segn las pautas con criterio preventivo: se solicit mamografa de diagnstico cuando haba un examen clnico dudoso; se solicit mamografa de screening a todas lasmujeres de 40 aoso ms,que no tenanmamografas realizadas en el ltimo ao(-x). Lascifras de frecuenciade algunos factoresde riesgo paracncerdecuello en la poblacinparecenelevadas, si bien no tenemos datosnacionales paracomparar. 46%, El prcticamente mitad delasmujeres la estudiadas, presentaroncompaeros sexuales mltiples,factor deriesgovinculableal principal elemento carcinognico:el papiloma virus humano (HPV). En cuanto a la frecuencia de antecedentes HPV de (3,7%), debemos sealar esun datomuy relativo dado que que muchas estasmujeres de carecande una valoracin cervical previa citolgica y colposcpica, permitiera que arribar a esediagnstico. Seconstatacon preocupacin 40% de lasmujeres que encuestadas carecande al menosun estudioprevio de Papanicolaou. Debemos sealar no contamoscon cique fras nacionales lascualescompararnuestroshallazcon gos. Sin embargo,la proporcin de mujeresque nunca fueron estudiadas la tcnicade Papanicolaou sucon fue perior a la encontradaen estudiosde diferentes pases, aun aquelloscon un perfil socioeconmico cultural siy milar al nuestro.Resulttresvecesmayor queen las mujeresestudiadas el partidodeLa Matanzadel conurbano en bonaerense)lasmujeres hablahispana Florida), o de de y 25% mselevado que en lasmujeresde San Pablo o Barcelona(~). Estosresultados aun maspreocupantessi tomason mosen cuenta otros datos: - sonmujeres jvenes; 64% seubic por debajode los
29 aos; -

plescompaeros sexuales 23% con inicio precoz de y relacionessexuales; seconstataque casi 10% de estasmujeressonmultparasque han tomadocontacto con el sistema sade lud en reiteradas oportunidades; estafalla del sistema admite diversas interpretaciones, desde cierta desaprensin los tcnicospor el tema, la carencia de deun dispositivoinstitucional eficaz parasensibilizar e informar a las usuariasque se acercana los servicios,hastala imposibilidaddelasmujeresde incorporar la informacin por tener su atencin centrada en otras preocupaciones las limitaciones burocrticas o queencuentranal tratar de realizarseel estudio.

En estamismalnea debemosdestacarque entre las mujeres contaban Papanicolaou que con anterior,stehaba sido indicado por mdico generalslo en 3,3%. Incluso teniendopresente bajafrecuencia de consultade estas la mujeresa esteefector de salud,podra pensarse esun que recurso subutilizado a los efectos de la prevencin en estetema.
Conclusiones

sonmujeresexpuestas diversosfactores de riesgo; a recordemos, 42% de ellascon antecedentes mltide

Lascaractersticas estetrabajo determinanque lasconde clusionesserefieran exclusivamentea los individuos estudiados. Aun as, el presenteestudio nos ha permitido aproximarnosa aspectos perfil epidemiolgicode la del poblacin asistidaen nuestras policlnicas, que contribuyen a definir una prctica centradaen la prevencin, reorientando esfuerzosy recursos. Los factoresde riesgoparacncerdemamamostraron unafrecuencia menorque la encontradaa nivel nacional por el PRONACAM; deberecordarseque sonpoblacionesdiferentes,particularmenteen su distribucin etaria. Los msfrecuentesfueron menarcaprecoz (12,5%) y antecedentes familiaresde cncermamario(5,2%). Los factores de riesgo para cncer de cuello uterino presentaron elevadafrecuencia.El 69% de lasmujeuna res presentpor lo menosun factor de riesgo, destacndosela multiplicidad decompaeros sexuales (46%) e inicio precoz delasrelacionessexuales (21%). El 3,9%present examenmamariodudoso.Seindiun c mamografaen 19% de lasencuestadas segnlaspautas actuales. El 1,9% de las encuestadas present un cervix con aspectoclnico sospechoso. ningn caso recibimos En informes de Papanicolaousospechosos altamentesuo gestivosde malignidad. El 40% de las mujeresnunca se haba realizado un Papanicolaou. Las usuariassin Papanicolaouanterior resultaron ser ms jvenes (64% menores 30 aos)respectoal grupo de III

Vol. 16No 2 Setiembre2000

,, I i -, : :

con antecedente de PAP anterior. La distribucin de la presencia de factores de riesgo para cncer cervicouterino fue similar en ambos grupos; result destacable que 10% de la mujeres sin PAP anterior eran multparas, lo que evidenci su contacto con el sistema de salud en reiteradas oportunidades. Entre las que se haban efectuado el estudio de Papanicolaou, este haba sido indicado por gineclogo en 92% de los casos y por mdico general en 3%. La experiencia de realizar este estudio nos ha dejado enseanzas mltiples: * Ejecutar proyectos de investigacin en el primer nivel de asistencia result ala vez muy motivador y dificultoso, dadas algunas carencias de infraestructura. ;i: Permiti revalorizar los registros de la prctica mdica en orden a generar nuevos conocimientos. * Favoreci el conocimiento de la realidad de las mujeres que se acercan a los servicios, en 10 que tiene que ver propiamente con los datos relevados, y con otros aspectos que se pudieron visualizar a partir de una reflexin de los mismos. + El conocimiento de la frecuencia de los factores de riesgo para los dos tipos de ccncer, nos seal que en nuestras comunidades debemos aumentar aun ms los esfuerzos en la prevencin de cncer de cuello uterino. * La baja captacin de mujeres adultas nos indica tambin la prioridad de sensibilizar y trabajar con esta poblacin sobre la importancia de los controles ginecolgicos preventivos. i; Se hace necesario estimular a los diferentes integrantes del equipo de salud, particularmente gineclogos y mdicos generales, para incorporar en forma sistemtica los componentes e intervenciones preventivas en su prctica asistencial. :I Se constat una vez mas que conocer la realidad en la que se desarrolla la prctica es sustancial para definir las estrategias adecuadas para la prevencin en sus diferentes niveles. Ello se presenta con particular claridad cuando del cncer de cuello y el cncer de mama se trata, pues all est en juego la vida y la calidad de vida de nuestras pacientes.
Summary

APEX Program(Universidadde laRepblica) thecenand tral govemmentof Montevideo (IntendenciaMunicipal de Montevideo). It wasrun by physiciansmembers a of multidisciplinary team and advanced medical students participatedaspart of the program. The objectivesof the study wereasfollow: to determine distribution of risk factors, to perform studiesfor detection of both breast and uterine cervix neoplasms, and to establishhistory of screeningand early detection of uterinecervix carcinomain usersof the centers. A hundred and fifty two users who attend gynecologistOfficefor the first time weresurveyed.All of them received breastself-examinationtraining and underwent routine breastexaminationandcervical Papsmear. Frequency of risk factors for breastcancerwaslower to nationalleve1datareportedby the NationalProgramof BreastCancer(ProgramaNacionalde Cncerde Mama PRONACAM). Early menarche (12.5percent)andfamily history (5.2 percent)were the mostfrequentrisk factors. Sixty nine percent of the women carried at leastone risk factor for cervix cancer. The most frequent were: multiple sexual partners (46.1 percent), smoking (28.9 percent), andearly first sexualrelation (21.l percent). Forty nine percentof the patientshadnever hadprior Pap smear.Among those who had had prior Pap smear, gynecologistsrecommended additionalPap smearin an 92 percent ascomparedto 3.3 percent recommended by generalclinicians. Thesefindings are discussed compared and with data of our country and other countries analyzing their importancein prevention levels.
Rsum

Breast and uterine cervix cancersoccupy the first places amongdeath causes from neoplasm Uruguayanfemale in population. Diminution ofmorbimortality indicesrequire knowledgeof risk factorsdistributionfor both pathologies aswell asincorporating preventive interventionsin health teampractices. This descriptive study wasperformedduring 1997in three health centers of the neighborhoodCerro de Montevideo asa result of a coordinationprogram betweenthe Il2

Le cancerdu seinet de col de Iutrus, sesituentparmi les premieres causes mort pour destumeurs de dansla population de sexefminin dansnotrepays. La connaissance de la distributon des facteurs de risque pour les deux pathologieset lincorporation desoprations prventives dansla pratique de lquipe de santsont un lmentci pour la diminutionde morbidomortalit. Ctude ci-dessus, type descriptif, a t meneen de 1997danstrois policliniquesdequartierdu Cerrode Montevideodansle cadrede la coordinationentreleprogramme APEX de luuniversit de la Rpubliqueet la Mairie de Montevideo. Elle a t la charge de mdecins font qui partie dunequipemultidisciplinairequi ont assurent des tachesdenseignement, dassistance mdicale, dinseret tion danscette zone. On a comptaussi surla participation dtudiants avancsen mdecine. Les objectifs poursuivis ont t de connatre la distribution desfacteursde risque, raliserdestudes de dpistage de cancer du sein et du col de Iutrus, et
Revista Mdica

del Uruguay

Estudio

de los factores

de riesgo @ro

cncer

de mama

y cuello

uterino

connatre les antcdents dtudes de tamissage et dtection prcoce du carcinome cervicoutrin chez les usagres de ces policliniques. Lenqute a t mene sur 152 usagres qui se rendaient en consultation gincologique pour la premire fois. Les enqutes ont t entranes 2 lautoexamen de sein et on leur a effectu lexamination des seins et la prise de PAP, ce qui fait partie de lactivit assistantiellle de routine dans les policliniques. La frquence de facteurs de risque pour le cancer du sein a t mineure 2 celle rapporte par le Programme National du Cancer de Sein (PRONACAM) au niveau national. Les facteurs les plus frquents ont t le dbut prcoce des rgles (12,5%) et des antcdents familiaux (5,2%). 69% des enqutes a prsent au moins un facteur de risque pour le cancer du col. Les plus frquents ont t: partenaires sexuels multiples (46,1%), tabagisme (28,9%) et le dbut prcoce des rapports sexuels (21,1%). 40% des femmes navait jamais fait faire un Papanicolaou. Parmi celles qui avaient un Papanicolaou prcdent, lordonnance avait t dresse par un gincologue, dans 92% des cas, et par un mdecin gnraliste seulement dans 3,3% des cas. Ces rsultats sont discuts en les comparant des donnes de notre milieu et dautres pays, et, en analysant leur importance pour les diffrents niveaux de prvention.
Bibliografa 1. 2. Donegan W. Cncer of the Breast. Phyladelphia: W.B. Saunders, 1995: 116.41. Brinton L, Hoover R. Epidemiology of ginecology cancer. In: Hoskins WJ., Perez C, Young RC. Principies and Practice of Ginecologic Oncology. Philadelphia: Lippincott, 1992: 326. Breeders MJ, Verbeck AL. Breast Cancer Epidemiology and risk factors. QJ Nucl Med 1977; 41(3): 179-88. University of Nijmegen. The Neetherlands. De Stefan E, Ronco A, Vassallo JA, Barrios A. Incidencia del Cncer en el Uruguay. 1991. Montevideo: Comisin Ho-

5.

6. 7.

8. 9.

10

II

12

13

14.

15.

16. 17.

3.

18.

4.

noraria de Lucha Contra el Cncer, 1996: 132-S. Vassallo JA, Barrios E. Atlas de Mortalidad por Cncer en el Uruguay. Perodo 19X9- 1994. Montevideo: Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer, 1995: 244-50. Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer. Boletn (Montevideo) 1995; 2(2): 4-9 / 19-20. Mc Credie M, Hopper JL, Cawson JL. Risk factors and preventive estrategies for breast cancer. Med J Aust (Sydney) 1995; 163(g): 435-7 / 439-40. Segman N. Socioeconomic status and cancer screening. Italy: IARC-Sci-Publ 1997; (138): 412 pp. Klimovsky E, Matos E. El Uso de la prueba de Papanicolaou por una poblacin de Buenos Aires. Bol Of Sanit Panam 1996; 121(6): 502-10. Murta C, Eluf-Neto J, Rego R. Cobertura de test de Pappancolaou no municipio de Sao Paulo e caractersticas das mulheres que realizan o teste. Bol. Of Sanit Panam 1996; 121(6): 491. 501. Snchez V, Rohlfs 1, Borrs JM, Borell C. Cncer Prevention and Control Unit. Cataln Institute of Oncology. (Spain). Eur J Cancer Prev 1997; 6(l): 31-7. Vincent AL, Greene JM, Hoercherl S, Mc Taugue D. Women at risk: Papanicolaou smear screening in Florida. J Fla Med Assoc. 1997; 84(S): 302-7. Ministerio de Salud Pblica (Uruguay). Programa Nacional de Deteccin Oportuna de Cncer de Mama. Informacin al cuerpo mdico nacional. Montevideo: 1996: 3-6. Ministerio de Salud Pblica (Uruguay). Programa Nacional de Deteccin Oportuna de Cncer de Mama. Evaluacin de sus avances a los 7 aios de desarrollo. Montevideo: MSP 1998: 33 pp. Ministerio de Educacin y Cultura (Uruguay). Instituto Nacional de la Familia y de la Mujer. Uruguay Adolescente. Maternidad Adolescente y reproduccin intergeneracional de la pobreza. Montevideo: Trilce, 1995: 58-9. Kopans D. The Breast Cancer Screening Controversy: Lessons to be Learned. J Surg Oncol 1998; 67: 143-50. National Cancer Institute. Statement from the National Cancer Institute on the Nacional Cancer Advisory Board recommendations on mammography. Cancer Net Press relense. March 27. 1997. http: cancernet.nci.nih.gov/news/ klausnerstm.htm. (visto en abril de 2000). Ameritan Cancer Society. Ameritan Cancer Society quidelines. http: statement on mammography www.pslgroup.comldg/196bn.htm. (visto en abril de 2000).

Val.

16 N 2 Setiembre

2000

Il3