ECOGRAFIA DOPPLER EN OBSTETRICIA aplicaciones clnicas

La incorporacin de la informacin hemodinmica obtenida por Doppler en la evaluacin ecogrfica de rutina permite el estudio adicional de una variedad de fenmenos fisiolgicos en Obstetricia que antes estaban fuera de alcance. En 1977 se comunicaron los primeros estudios de ecografa Doppler. Los avances en la calidad de la imagen, la garanta de su inocuidad y la incorporacin del Doppler color han llevado a la realizacin de innumerables estudios: los iniciales se centraron en el cordn umbilical, y secundariamente se analizaron los vasos uteroplacentarios. En la actualidad, la velocimetra Doppler de la circulacin tero y fetoplacentaria puede utilizarse para evaluar complicaciones asociadas al retardo de crecimiento intrauterino y otras formas de sufrimiento fetal debido a hipoxemia o asfixia como el producido por los trastornos hipertensivos del embarazo. Tambin pueden diagnosticarse anomalas cardacas fetales y otras malfomaciones, y alteraciones placentarias del cordn umbilical. Con el objetivo de analizar las aplicaciones clnicas de la ecografa Doppler en Obstetricia, se realiz una bsqueda bibliogrfica electrnica en la base de datos Medline (entre 1987 y 1999), en Cochrane Library y en Reproductive Health Library; la misma se limit a artculos originales y revisiones sistemticas (metaanlisis), que estuvieran publicados en ingls espaol. Tambin se consult la literatura sobre el tema y se revisaron las referencias de las publicaciones encontradas.

Fsica del Doppler

I) Historia En 1842, el fsico austraco Johann Christian Doppler postul la correlacin entre modificaciones de frecuencia y velocidad, basado en el cambio de color de las estrellas segn si estuviesen aproximndose o alejndose de la Tierra. Describi el fenmeno que hoy lleva su nombre, en relacin con la luz. En 1845, el holands Buys Ballot comprob experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras. II) Definicin y Caractersticas Si en lugar de los tejidos (blanco esttico), el haz ultrasnico impacta contra los glbulos rojos circulando en el interior de un vaso ( blanco mvil), el eco retorna al transductor con

la longitud de onda modificada; esto implica un cambio de la frecuencia en relacin inversa: si la longitud disminuye, la frecuencia aumenta para que la velocidad permanezca constante (1540 m/seg en tejidos blandos). Este fenmeno de transformacin de la frecuencia se denomina efecto Doppler. La ecuacin Doppler evala la diferencia entre la frecuencia recibida y la emitida por el transductor: 2V x Fo x ( F =cosU c (1540 m/seg) F = frecuencia diferencial, gradiente, viraje frecuencia Doppler. F recibida - F emitida Fo = frecuencia emitida por el transductor V = velocidad circulatoria de los glbulos rojos Cos U(theta) = coseno del ngulo de ataque insonacin formado entre el eje del haz ultrasnico incidente y el eje del flujo sanguneo ( eje longitudinal del vaso) c = constante; velocidad de propagacin del ultrasonido en tejidos blandos (1540 m/seg) La informacin final que el monitor expresa es la velocidad circulatoria de los glbulos rojos por lo que la ecuacin Doppler resulta: ( F xc V= 2 x Fo x cos U El equipo conoce todos los datos de la frmula; la nica intervencin realizada por el operador consiste en realizar una correccin angular adecuada para obtener un adecuado coseno del ngulo q y una confiable estimacin de velocidades. Para ello, se debe informar al equipo cul es el ngulo de ataque o insonacin con que se corta el vaso blanco; este se corrige desplazando la lnea de correccin angular hasta hacerla coincidir con el eje vascular. Con el valor del coseno de q aumenta el gradiente Doppler obtenido. Si el ngulo de ataque es 0 ( haz incidente coincidente con el eje vascular) se obtiene la seal ms intensa (cos 0 = 1). Por el contrario, si el ngulo de ataque es recto ( haz incidente perpendicular al eje del vaso) no habr seal Doppler se producir el artefacto especular; en este caso el sistema no es capaz de definir si el flujo se aproxima o se aleja del transductor, asignando un doble cdigo. As, la onda aparece simultneamente en el lado opuesto a la direccin real del flujo como una copia invertida del trazado original, generando dos registros espectrales coincidentes por encima y por debajo de la lnea basal. Este artefacto se corrige disminuyendo la ganancia modificando el ngulo de insonacin para disminuir la intensidad de la seal. El anlisis espectral de las variaciones de frecuencia Doppler permite representar grficamente las velocidades de flujo en funcin del tiempo. Si solamente hay un objeto movindose en la regin sensible del haz ultrasnico, hay un solo valor de variacin de frecuencia Doppler para cada instante. Sin embargo, en el caso

de la sangre que fluye por un vaso, las clulas en el centro del mismo tienen una velocidad ms alta que cerca de las paredes debido al efecto de la viscosidad; en esta situacin las seales que cubren un espectro de variacin de frecuencia Doppler ocurren simultneamente para cualquier instante, y la distribucin espectral cambia si las velocidades de los objetos tambin se modifican con el tiempo. Esta seal ser procesada por el equipo, el cual realizar, en forma automtica, un proceso matemtico conocido como transformacin rpida de Fourier (FFT) que permite obtener los distintos desplazamientos de frecuencia y su predominancia. La representacin de la amplitud (power) de la seal por un analizador del espectro de frecuencia suele presentarse como una escala de grises. Se utiliza un grfico bidimensional donde el eje X corresponde al tiempo y el eje Y, a las velocidades; la intensidad de cada velocidad se representa por distintos brillos, siendo los puntos ms brillantes los de mayor intensidad. Por convencin, el espectro es positivo cuando el flujo se acerca al transductor y es negativo aquel flujo cuyo movimiento se realiza en direccin opuesta al transductor.

Instrumentacin
a) Sistema Doppler de onda contnua El transmisor opera contnuamente, suministrando una seal elctrica de frecuencia y amplitud constantes; esta seal se aplica al transmisor montado a la sonda ultrasnica. La eleccin de la frecuencia depende de la aplicacin clnica, la cual es de 2 mHz para los estudios obsttricos y abdominales profundos. Al transmitirse una onda contnua de ultrasonido, es necesaria la utilizacin de dos elementos transductores: uno para la transmisin y otro para la recepcin. La seal del receptor consiste en un acoplamiento de seales, algunas de igual frecuencia que la del transmisor (causadas por reflexions de estructuras estacionarias en el campo ultrasnico y por prdida de corriente elctrica desde el circuito transmisor al receptor) y algunas con frecuencias distintas por el efecto Doppler (causadas por reflexiones de objetos en movimiento en el haz) Cuando la seal de referencia transmitida y la seal Doppler amplificada recibidas se mezclan, el resultado consiste en la extraccin de seales de cambio de frecuencia Doppler que corresponden a los objetos en movimiento en el haz ultrasnico; el proceso se denomina "deteccin no coherente" ya que las seales de ecografa suministran su propia fuente de fase y frecuencia de referencia. Este sistema es sencillo y es til cuando slo se desea conocer el cambio en la frecuencia Doppler pero no brinda informacin direccional. Es el mtodo ms apropiado para la medicin de velocidades de flujo elevadas, pero no es posible la observacin simultnea en modo B tiempo real; no permite discriminar entre los objetos de acuerdo a sus distancias debido a que la sonda contiene los transmisores y los receptores. b) Sistema Doppler pulsado En la imagen pulsada, los rangos de los objetos pueden ser estimados partiendo de los retrasos correspondientes en la recepcin de ecos que siguen a la transmisin de un pulso ultrasnico, asumiendo un valor determinado para la velocidad del ultrasonido. La base del mtodo es el uso de la medida del rango de ecos pulsados para la seleccin de las seales de cambio de frecuencia Doppler desde objetos en movimiento segn su

distancia a la sonda ultrasnica. Esta tcnica provee una excelente rsolucin en distancia y permite obtener informacin acerca del flujo dentro de una determinada regin, denominada volumen de muestra (sample volume) que puede seleccionarse a vountad del operador. Es apta para la medicin de flujo de velocidades medias y bajas dentro de un sitio especfico. El pulso de ultrasonido generar ecos a lo largo de toda su trayectoria, pero el transductor actuar como receptor de un determinado perodo de tiempo, coincidente con el tiempo necesario para captar los ecos provenientes del volumen de muestra; el equipo ignorar los ecos que provengan de otras reas. La profundidad a la que se encuentre el volumen de muestra determinar la mxima frecuencia de repeticin de pulsos del equipo segn la siguiente ecuacin: PRF = V/2 x Dvol PRF: frecuencia de repeticin de pulsos V: velocidad de propagacin del ultrasonido en el medio Dvol: distancia o profundidad a la que se encuentra el volumen de muestra A medida que el volumen de muestra se ubica a mayor profundidad, la frecuencia de repeticin de pulsos disminuye. La frecuencia de repeticin de pulsos es la velocidad de muestreo del sistema; la misma es regulable y el control corrspondiente se denomina: velocity range (rango de velocidades) pulse repetition rate (rango de repeticin de pulsos) flow rate o flow scale (rango o escala de flujo) maximum depth (mxima profundidad) maximum velocity (mxima velocidad). Se relaciona inversamente con el tamao del espectro: a mayor frecuencia de repeticin de pulsos, menor altura espectral y viceversa. En algunos casos, el espectro ser tan alto que se visualizar parcialmente en la pantalla, desapareciendo en el lmite superior del monitor y reingresando por el margen inferior; este fenmeno se denomina aliasing, el cual alude a la posibilidad de que el artefacto simule flujo en direccin opuesta a la real. El aliasing ocurre cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductoe excede el valor mximo medible, impuesto por el lmite de Nyquist. El lmite de Nyquist equivale a la mitad de la frecuencia de repeticin de pulsos utilizada; es el umbral a partir del cual la frecuencia que retorna tras impactar el glbulo rojo mvil determinar aliasing. En el monitor, en modo espectral, el lmite de Nyquist corresponde al mximo valor representable en el eje vertical (de velocidades). El aliasing puede producirse por: lnea de base alta, frecuencia de repeticin de pulsos baja, ngulo de ataque muy agudo, frecuencia original demasiado alta, o velocidades excesivas. Para eliminarlo se puede: descender la lnea de base, aumentar la frecuencia de repeticin de pulsos, aumentar el ngulo de insonacin o cambiar a un transductor de menor frecuencia. El sistema pulsado presenta limitaciones para la deteccin de velocidades altas ya que para ellas es necesario tener una frecuencia de repeticin de pulsos alta, lo cual nos limita la profundidad a la que podemos llegar con el volumen de muestra.

c) Sistema Dplex Son equipos que asocian imagen en modo B con Doppler pulsado; los transductores electrnicos multicristal (lineales, convexos o sectoriales) permiten la obtencin simultnea de informacin anatmica (imagen bidimensional) y funcional hemodinmica (registro audio-espectral) en tiempo real. Estos sistemas tienen la ventaja de permitir la identificacin de la localizacin anatmica en la que se origina la seal Doppler, guiando el emplazamiento del haz ultrasnico. d) Sistema Doppler color La tcnica es conceptualmente similar a la de Doppler pulsado, pero en lugar de evaluar la informacin proveniente de un solo volumen de muestra, se procesa la informacin de un gran nmero de volmenes ubicados a lo largo de la lnea de exploracin y para varias lneas de exploracin. Combina la imagen bidimensional con Doppler pulsado pero codifica los datos que retornan al transductor como seal color y no como registro grfico espectral. El color utiliza el efecto Doppler que producen los glbulos rojos en movimiento para diferenciar los blancos mviles (vasos permeables) de los estticos (tejidos). La informacin, codificada en colores, es superpuesta a la imagen bidimensional. Por convencin, el flujo que se acerca al tarnsductor se visualiza en rojo y el que se aleja en azul. La seal color representa el promedio de las velocidades presentes en el vaso analizado, con lo cual no es posible inferir velocidades mximas; para calcular velocidades e ndices se debe recurrir al registro espectral. Con respecto al aliasing en los equipos color, cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductor excede el lmite de Nyquist para el canal positivo, el color vira al opuesto; lo mismo ocurre para el canal negativo. Al ser un artefacto, el cambio de color no significa inversin de la direccin circulatoria; la interlnea que separa ambos colores ser blanca y representa al lmite de Nyquist. Cuando realmente exista una modificacin en la direccin de la columna circulante (por cambio de rumbo del vaso o del flujo en su interior), la interfase entre ambos color ser negra y representa a la lnea de base. e) Sistema Power Angio (Doppler de energa) Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguneo, superpuesta a la imagen bidimensional. Realiza un promedio de la potencia de la seal Doppler recibida, el cual es directamente proporcional al nmero de glbulos rojos existentes en la regin de estudio. La informacin obtenida es independiente del ngulo, no tiene aliasing y el color representa densidad de sangre, es decir cantidad o concentracin de glbulos rojos; establece contrastes entre blancos de escasa y alta concentracin, mostrando la variacin de amplitud o potencia (power) Este sistema tiene mucha mayor sensibilidad que el Doppler color convencional y es el mtodo de eleccin para el estudio de flujos extremadamente lentos. Filtros de pared Sirven para eliminar los cambios de frecuencia que ocurran por debajo del umbral seleccionado. Su ajuste ideal apunta a "borrar" ruidos indeseables de baja frecuencia (como el latido parietal y la vibracin de tejidos perivasculares) sin suprimir el registro de las

velocidades ms bajas, que interesa incluir en el espectro. Si el filtrado es insuficiente, los ruidos generados aparecern como una seal montada en la lnea de base. Por el contrario, si el filtrado es excesivo y el ajuste resulta superior a las velocidades diastlicas del vaso, no hay representacin grfica de las mismas; el registro mostrar ausencia de velocidades diastlicas, interpretando errneamente el hecho como una resistencia distal aumentada. El sistema Doppler dplex pulsado se ha convertido en el instrumento estndar en el que se basan la mayora de los exmenes realizados. La imagen Doppler color es muy apropiada para identificar aquellas regiones de una imagen ultrasnica que contienen sangre con flujo, para guiar la localizacin del volumen de muestra y as aumentar la rapidez y facilidad de un examen dplex.

Metodologa Doppler
I) Hemodinamia 1) Perfiles de flujo La forma en que se distribuyen las velocidades en el registro espectral o modo en que se agrupan los glbulos rojos segn su velocidad de desplazamiento dentro de un vaso determina tres perfiles de flujo que dependen del calibre y trayecto del vaso, del patrn de flujo en el vaso que la origina y de las caractersticas del lecho distal. a) Plug: Espectro delgado con amplia ventana sistlica; es caracterstico de vasos largos, rectos y de buen calibre. La mayora de los glbulos rojos circulan a una velocidad similar, inscribiendo un trazado de escaso espesor (rango de velocidades estrecho). No es usual en vasos analizados en Doppler obsttrico. b) Laminar: Es la estructura del flujo parablico; los glbulos rojos progresan con mayor velocidad en el eje central, con disminucin de la misma hacia las paredes vasculares. Espectro ancho, con amplio rango de velocidades y poca ventana sistlica. Es caracterstico de arterias de pequeo calibre, como las analizadas en Doppler obsttrico (uterina, umbilical). c) Mixto: Combina rasgos de los patrones antes descriptos, con ascenso sistlico muy delgado y descenso sistlico y fase diastlica de espectro ancho. 2) Velocimetra Tcnica por medio de la cual es posible calcular la velocidad del blanco mvil en base al efecto Doppler. Se aplica para detectar presencia, direccin, velocidad y patrn del flujo sanguneo. 3) Registro espectral (ondas de velocidad de flujo) Representacin grfica del movimiento de los glbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los cambios de frecuencia convertidos a velocidades, y en el eje horizontal se ubica el tiempo. Debido a que los glbulos rojos no circulan con velocidad uniforme, el equipo recibe una gama de frecuencias en la unidad de tiempo. El procesamiento habitual de la informacin que llega al transductor es el anlisis espectral; el espectro de frecuencias Doppler obtenido es procesado por el equipo y convertido a las velocidades equivalentes.

La lnea de base (LB) representa la ausencia de seal Doppler (velocidad cero); los registros arteriales suelen aparecer por encima de la lnea y los venosos por debajo. El segmento inicial de la onda de velocidad de flujo es la fase ascendente de la sstole y culmina en el punto que representa la mxima velocidad alcanzada (pico sistlico). En relacin con los ndices, recibe la denominacin de A. A partir del pico sistlico las velocidades caen conformando la fase descendente de la sstole. El componente sistlico de la onda est regido por la fueza contrctil del corazn. A partir del cierre valvular artico (cva), se grafican las velocidades correspondientes a la distole, la cual depende de la elasticidad del vaso. El valor diastlico que se toma en cuanta en velocimetra Doppler es el mximo valor alcanzado al final del perodo o velocidad telediastlica (B). Entre ambas fases sistlicas y la lnea de base se delimita un espacio denominado ventana sistlica (VS), la cual es pequea en el flujo laminar debido a su ancho espectro. Durante la distole existe mayor diferencia entre las velocidades de los glbulos rojos centrales y perifricos por lo que el espectro se ensancha; en cambio, durante la sstole los glbulos rojos se desplazan a una velocidad ms uniforme con lo cual el ancho del espectro disminuye. Si la frecuencia recibida por el transductor es mayor que la emitida, ese gradiente positivo significa que el flujo se aproxima por lo que el espectro se inscribe como seal positiva (por encima de la lnea de base); si la frecuencia que retorna es menor que la emitida, la onda de velocidad de flujo se graficar por debajo de la lnea (seal negativa). 4) Anlisis vascular Las arterias evaluadas en Doppler obsttrico tienen escaso calibre y algunas son de trayecto flexuoso. Esto, sumado al movimiento potencial fetal y del cordn umbilical determina que no se pueda conocer con certeza el ngulo de ataque ni realizar una correccin angular confiable. Por lo tanto, no se evalan las cifras de velocidad absoluta sino que se recurre al anlisis de las relaciones entre ellas, que son independientes del ngulo. Para acceder a las ondas de velocidad de flujo del segmento vascular a estudiar, se debe obtener un volumen de muestra; habitualmente se presenta como un rectngulo o 2 lneas paralelas sobre la lnea direccional e indica el lugar a analizar. 5) Indices de resistencia En el Doppler obsttrico se evala la morfologa de la onda de velocidad de flujo y se calculan ciertos ndices velocimtricos estableciendo relaciones entre pico sistlico y velocidad telediastlica sin medir sus velocidades absolutas. Dichos ndices aportan informacin respecto del lecho distal (destino final del vaso analizado), lo cual fue propuesto en 1974 por Pourcelot. Existen tres ndices que suministran informacin respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguneo, fundamentalmente en los lechos vasculares terminales. Se denomina ndice de resistencia a: IR = A (pico sistlico) - B (velocidad telediastlica) / A El ndice sstole/distole (S/D) fue descripto en 1977 por Fitzgerald y Drumm, y en 1980 por Stuart. Se define como S/D = A / B

 El ndice de pulsatilidad (IP) fue propuesto en 1975 por Gosling y King, y se define como: IP = A - B / M (velocidad media calculada automticamente) Cuanto mayor sea el valor del ndice obtenido, mayor ser la resistencia distal que enfrenta el segmento vascular estudiado. Para la determinacin de ndices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idnticas. Muchos factores fisiolgicos pueden incidir en la configuracin de la onda: debido a la respiracin fetal, la longitud del ciclo cardaco puede ser irregular lo cual incide en el tiempo de cada del flujo diastlico en el nivel basal. Si existe bradicardia, los ciclos cardacos ms prolongados determinan que la cada de la velocidad de flujo diastlico hasta el nivel basal lleve ms tiempo, con lo cual aumenta la relacin de velocidad de flujo entre sstole y distole. Un ngulo de incidencia subptimo una mala regulacin de las ganancias tambin puede influir en la configuracin de la onda de flujo. La onda de velocidad de flujo se considera anormal cuando aumenta la distancia entre sstole y distole o cuando existe ausencia o inversin del flujo diastlico, independientemente de la variante morfolgica que adopte.

II. Vasos analizados en Doppler obsttrico

La evaluacin Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enrgicos y durante episodios de apnea fetal. Arteria Umbilical El cordn umbilical se forma a partir del tallo corporal y del conducto vitelino, pudiendo observarlo por ecografa transvaginal desde las 7 semanas de gestacin, adyacente a la pared anterior del abdomen embrionario. Una de las 2 venas se oblitera y queda formado por dos arterias y una vena. Uno de sus extremos se implanta en la placenta y el otro en la cara anterior y media del abdomen fetal. A partir de all, las arterias izquierda y derecha se separan y se dirigen hacia las arterias ilacas con las que se anastomosan. La vena umbilical trae sangre oxigenada de la placenta al feto; ingresa dirigindose hacia el hgado y el seno portal desde donde se comunica con la circulacin general a travs de la vena porta y del ductus venoso. El anlisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia perifrica de la placenta. Es un vaso muy accesible y est rodeado de lquido amnitico, lo que asegura mejores condiciones tcnicas. A las 7 semanas de gestacin, la resistencia perifrica es muy alta por lo que la onda muestra nicamente el componente sistlico, con ausencia de velocidad diastlica, debido a la pobre vascularizacin placentaria. Entre las 12 y 14 semanas comienza a visualizarse flujo diastlico, con un progresivo y permanente aumento hasta el trmino del embarazo. Todos los fetos deben presentar flujo telediastlico hacia la semana 20; hacia las 28-30 semanas suele conseguirse una onda madura de velocidad de flujo en la arteria umbilical. La forma de la onda es simple, sin muesca sistlica ni diastlica y con gran velocidad de flujo diastlico. El anlisis de las curvas muestra una constante disminucin de la resistencia placentaria a lo largo de la gestacin normal. A pesar de que la resistencia al flujo en el espacio intervelloso no se modifica durante el

tercer trimestre, en la arteria umbilical sigue disminuyendo hasta la semana 42; esto se debe al aumento del caudal del rbol vascular placentario. Para colocar la muestra Doppler, cualquier punto del cordn umbilical es buen lugar, excepto en sus extremos (implantacin placentaria y pared abdominal fetal) ya que stos pueden presentar flujo turbulento que altere la forma de la onda. Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p 50) Indice Sstole/Ditole (S/D) 2.96 Indice de Resistencia (IR) 0.65 Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03 Arteria Uterina La arteria uterina se origina en la arteria ilaca interna, se desplaza a lo largo de la pared pelviana y su trayecto es intraligamentario hasta llegar al orificio cervical interno, donde da sus ramas. Durante su transcurso lateral al tero, la arteria uterina principal origina las arterias arcuatas que llegan hata el miometrio; dan origen a las arterias radiadas que van hacia el endometrio donde dan las arterias basales y las arterias espiraladas. Estas ltimas se introducen en el endomentrio y lo nutren, as como al espacio intervelloso de la placenta durante la gestacin. Durante el embarazo normal, las arterias espiraladas son invadidas por clulas trofoblsticas que reemplazan la capa muscular por un tejido fibrinoso; este proceso se produce en dos etapas: una en el primer trimestre que toma las ramas deciduales, y otra que se completa hacia la mitad de la gestacin avanzando hacia las arterias radiales intramiometrales. Se crea as un sistema de flujo de baja resistencia, baja presin y alto flujo sanguneo diastlico, que asegura un flujo preferencial al espacio intervelloso. Para localizar la arteria uterina, el Doppler color es el mtodo ideal. As, se la puede identificar en su origen en la arteria ilaca interna, en la pared lateral de la pelvis hacia el tero ( a nivel de la espina ilaca anterior) Por va transvaginal se la puede visualizar a nivel del crvix y observar su ascenso dentro de la pared uterina. Se deben realizar las mediciones a este nivel, antes que comience su ramificacin en las arterias arcuatas. Durante las primeras semanas de gestacin, la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina se caracteriza por una inclinacin abrupta de la onda sistlica, una muesca (notch) protodiastlica y poco flujo diastlico. A medida que progresa el embarazo, la muesca va desapareciendo en forma gradual y va aumentando el flujo diastlico con una disminucin en el ndice de resistencia. Esta cada es ms importante en el rea central de la placenta Desde la semana 20 hasta la 24 la onda tiene poca variacin hasta el fn de la gestacin; la muesca debe haber desaparecido entre las 24 y 26 semanas. El nivel pregestacional se recupera entre 4 y 6 semanas post parto. Valores normales de Doppler de arteria uterina (26 semanas) Indice Sstole/Distole (S/D) < 2.5

 Circulacin cerebral fetal En 1986 se aplic por primera vez la velocimetra Doppler al estudio de la circulacin cerebral fetal. La deteccin de flujo intracerebral comienza a ser factible por ecografa transvaginal a partir de las 7 semanas de gestacin (50 % de los casos); a partir de all es un hallazgo constante. Se debe realizar el estudio Doppler de la circulacin cerebral fetal en todo estudio Doppler pero no siempre es necesario un registro total de la circulacin, siendo suficiente la evaluacin de una arteria que sea representativa del total, como lo es la arteria cerebral media. Sin embargo, si se encuentra algn ndice anormal, el estudio deber ser completado con la evaluacin de otras arterias cerebrales, dado que los valores debern estar alterados en los otros vasos para que el estudio sea confiable. La evaluacin Doppler de la circulacin cerebral fetal slo es posible si se cuenta con un sistema dplex, que combina Doppler pulsado con modo B en tiempo real; utilizando adems Doppler color, se obtiene mayor precisin en la identificacin de la vasculatura. La arteria cerebral media es rama terminal de la arteria cartida interna y, junto con la arteria cerebral anterior, es responsable de la irrigacin de la mayor parte del cerebro. En un corte axial transtalmico de la calota fetal puede apreciarse la cisura de Silvio; a nivel de esta se visualiza una estructura ecognica pulstil que corresponde a la arteria cerebral media. Sin embargo, el polgono de Willis se aprecia mejor en un corte axial a nivel de los pednculos cerebrales , donde tambin se puede observar el latido de la arteria basilar en la lnea media. Una referencia de importancia es la presencia de las alas mayores del esfenoides, que se visualizan en situacin ms frontal que los pednculos cerebrales como dos lneas ecognicas a cada lado de la lnea media, abrindose hacia adelante y afuera; se ubica la muestra sobre el recorrido de las mismas a 10-15 mm de la lnea media y se obtiene la onda de velocidad de flujo de la porcin inicial de la arteria cerebral media (proximal). La onda de velocidad de flujo del segundo segmento (distal) se logra ubicando la muestra en la porcin ms extrema del ala mayor del esfenoides. En caso de que la cabeza fetal se encuentre muy descendida se puede utilizar el transductor transvaginal. La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media muestra un patrn altamente pulstil. El flujo diastlico aparece a partir de las 20 semanas y persiste hasta el trmino de la gestacin. La velocidad de flujo y la resistencia vascular varan durante el transcurso del embarazo. El ndice de pulsatilidad presenta un patrn parablico con aumento desde la semana 15; alcanza valores mximos entre las 25 y 30 semanas, con cada de los mismos en el tercer trimestre. Los ndices de pulsatilidad ms bajos estarn relacionados con un aumento en la sntesis de ADN en el cerebro fetal durante las primeras 15 semanas y al final del tercer trimestre, perodos durante los cuales se evidencia un aumento en el flujo sanguneo cerebral. El ndice de resistencia va disminuyendo al final del tercer trimestre, y esto es ms marcado a partir de la semana 36. Valores normales de Doppler de arteria cerebral media (26 semanas) Indice Sstole/Distole (S/D) > 4

 Otros vasos fetales n Aorta torcica descendente Se aprecia por medio de un corte longitudinal del trax fetal. La muestra se coloca por encima del diafragma, tratando de evitar interferencias por interposicin de miembros fetales, columna vertebral y latidos cardacos. La forma de la onda de velocidad de flujo muestra un patrn de alta resistencia con flujo antergrado durante todo el ciclo. El ndice de pulsatilidad se mantiene constante durante todo el embarazo, oscilando entre 1.83 y 2.49. Durante el primer trimestre hay ausencia de velocidades de fn de distole. La onda de velocidad de flujo depende del flujo de las arterias umbilicales, renales y femorales, y de la resistencia placentaria. n Arterias renales Se realiza un corte coronal del feto en el que se identifique la aorta abdominal y ambas masas renales; la muestra se sita en la arteria renal cerca de su salida de la aorta. En fetos normales, hay una progresiva reduccin de los ndices de resistencia a medida que progresa la gestacin; esto se debe al desarrollo del rion fetal y de su vasculatura. No tienen flujo diastlico hasta las 33 semanas de gestacin. n Vasos venosos La forma de la onda de velocidad de flujo tpica es trifsica: el primer pico corresponde a la sstole ventricular (S); el segundo, representa el llenado pasivo ventricular o primera fase diastlica (D). La tercera fase coorresponde a la contraccin auricular (llenado ventricular activo)(a); esta ltima puede tener sentido antergrado retrgrado segn el vaso que se considere. Los ndices utilizados en circulacin venosa difieren de los analizados en los vasos arteriales y son: relacin sstole-distole (S/D); ndice de precarga (a/S), ndice de resistencia [(S-a)/S], relacin sstole ventricular-sstole auricular (S/a), ndice de velocidad mxima [(S-a)/D)] e ndice de pulsatilidad [(S-a)/Media]. Los vasos venosos analizados por velocimetra Doppler son: n vena umbilical: Anlisis cualitativo para demostrar la ausencia de pulsatilidad ya que la presencia de un patrn pulstil es un signo de mal pronstico excepto en: a) embarazo precoz con resistencias placentarias ms altas (desaparece entre 9 y 12 semanas); b) vena umbilical evaluada en cordn libre, con pulsatilidad transmitida de la arteria umbilical; c) ante la presencia de movimientos respiratorios fetales. Puede realizarse a lo largo del cordn junto con las arterias umbilicales. n ductus venoso: Se visualiza partiendo desde el seno portal hasta su ingreso en la vena cava inferior con las venas hepticas (corte sagital del tronco fetal). La onda de flujo muestra, desde etapas tempranas de la gestacin, un flujo antergrado hacia el corazn con: un pico de mxima velocidad (S), un segundo pico (D) y una velocidad mnima durante la sstole auricular que conserva un sentido antergrado. Durante el embarazo hay aumento en la velocidad mxima y media, as como una disminucin en los ndices de resistencia y pulsatilidad a medida que progresa la gestacin. n vena cava inferior: La onda de velocidad de flujo muestra una morfologa trifsica pero con una tercera onda reversa, manifestando la presencia de flujo retrgrado durante la

contraccin auricular; el porcentaje de flujo reverso disminuye a medida que aumenta la edad gestacional. Hay un aumento de las velocidades mxima y media as como una cada en los ndices de resistencia y pulsatilidad a medida que progresa la gestacin. Esto es secundario a la cada de la resistencia placentaria que lleva a la disminucin de la postcarga del ventrculo derecho y de la complacencia ventricular. Para realizar la velocimetra Doppler, se realiza un corte sagital tracoabdominal fetal a nivel subdiafragmtico, localizando la vena entre la entrada del ductus venoso y de las venas renales. n venas hepticas: Se visualizan ingresando a la vena cava inferior en el mismo nivel que el ductus venoso. La forma de la onda de velocidad de flujo es similar a la de la vena cava inferior, con las mismas modificaciones que las detalladas anteriormente.

Aplicaciones Clnicas
I) Introduccin Normalmente, el trofoblasto invade la pared uterina a lo largo de todas las arterias espiraladas alrededor de las 20 semanas de gestacin. Al perder su capa muscular, las arterias adquieren mayor distensibilidad y disminuyen su resistencia, aumentando as el flujo hacia el espacio intervelloso. En condiciones patolgicas, este reemplazo no se produce por lo que aumenta la resistencia al flujo sanguneo. Alrededor de las 30 semanas, comienza a completarse el desarrollo de las vellosidades terciarias, lo cual es determinante en la resistencia vascular placentaria; una disminucin en el gasto cardaco fetal un aumento en la resistencia placentaria llevar a una cada en el flujo umbilical. Cuando se produce una disminucin en el aporte sanguneo de oxgeno al feto, el mismo reacciona produciendo una redistribucin circulatoria. A travs de la estimulacin de quimiorreceptores carotdeos y articos se produce vasodilatacin en arterias cartidas, coronarias y suprarrenales, y vasoconstriccin a nivel de aorta descendente y territorio musculoesqueltico. As, el feto se asegura una buena oxigenacin de los rganos nobles. Dicha vasodilatacin no parece ser un signo ominoso sino el reflejo de una compensacin hemodinmica que debe tomarse como seal de alerta para efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal De continuar dicha hipoxia, aumenta an ms la redistribucin, llevando a la aparicin de oligoamnios por disminucin del flujo a nivel renal, con disminucin de la diuresis fetal; tambin se produce retardo de crecimiento intrauterino por menor aporte sanguneo a las arterias umbilicales. Finalmente, al no poder compensar la hipoxia, cae el flujo en arterias cartidas por aumento de la resistencia arterial, llevando a la descompensacin final que justificara una conducta activa. Mediante el estudio de las ondas Doppler podemos medir la resistencia perifrica y el flujo sanguneo tero-placentario y feto-placentario. Las configuraciones de onda Doppler anormal se asocian con retardo de crecimiento y sufrimiento fetal; en la actualidad esta tcnica se est utilizando como instrumento coadyuvante para la evaluacin y seguimiento de fetos con elevada morbimortalidad.

II) Retardo de Crecimiento Intrauterino El retardo de crecimiento intrauterino constituye una de las causas ms importantes de morbimortalidad perinatal ya que el feto puede estar expuesto a muerte intrauterina, prematurez, hipoxia, convusiones, hemorragias endocraneanas y dficit de desarrollo neurolgico. El trmino crecimiento intrauterino retardado debe utilizarse para referirse a fetos recin nacidos de cualquier peso al nacer que presenten un estado de malnutricin intrauterina; se refiere a los fetos afectados por una restriccin patolgica de su capacidad para crecer. El diagnstico prenatal de retardo de crecimiento intrauterino debe confirmarse en el perodo neonatal con la comprobacin de una disminucin de la grasa subcutnea, un ndice ponderal bajo (peso estimado/FL3) y la aparicin de complicaciones neonatales (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hiperviscosidad, enterocolitis necrotizante). El origen del retraso en el crecimiento puede ser materno, fetal o placentario. Las causas maternas implican cualquier condicin que disminuya el flujo sanguneo teroplacentario o que afecte el transporte de oxgeno o sustratos necesarios para el crecimiento fetal (trastornos hipertensivos, enfermedad renal crnica, anemia, desnutricin, enfermedades cardiopulmonares crnicas, diabetes y colagenopatas). Dentro de los factores fetales se encuentran desrdenes genticos, infecciones, cromosomopatas y embarazo mltiple; en estos casos existe una adecuada disponibilidad y llegada de nutrientes al feto que no pueden ser utilizados apropiadamente. Con respecto a las causas teroplacentarias hay ciertas patologas en las que la irrigacin del espacio intervelloso es inadecuada como son la placenta previa, miomas uterinos y anomalas anatmicas uterinas. Segn el momento de la instalacin de la noxa, el retardo de crecimiento intrauterino se divide en dos tipos: tipo I simtrico y tipo II asimtrico. Una noxa de irrupcin precoz y duracin prolongada acta durante un perodo crtico en el crecimiento fetal como lo es la primera mitad del embarazo en la que se produce la multiplicacin celular (hiperplasia); por lo tanto, se afectarn todos los tipos celulares y esto ser evidenciado por ecografa como una disminucin en todos los parmetros biomtricos evaluados (circunferencia ceflica, longitud femoral, circunferencia abdominal y peso fetal). Si la noxa acta luego de la semana 20, no se alterar el nmero de clulas pero se producir una disminucin en el tamao de las mismas; en esta etapa, el crecimiento ceflico y de huesos largos se encuentra en un perodo avanzado, por lo que solamente se ver una alteracin a nivel de adipocitos llevando a una disminucin de la circunferencia abdominal por menor tamao del hgado, con bajo peso fetal. Por lo dicho anteriormente, parecera que la duracin del trastorno tendra mayor importancia que su gravedad en lo que se refiere al crecimiento somtico y al desarrollo neurolgico. Cuando se diagnostica un retardo de crecimiento intrauterino por ecografa del tercer trimestre, el obstetra debe decidir si el feto es constitucionalmente pequeo o si el bajo peso es consecuencia de una perfusin placentaria inadecuada. El estudio Doppler puede ser muy valioso para identificar la causa ya que los lechos umbilical-placentario y el vascular cerebral estn directamente involucrados en los ajustes hemodinmicos que ocurren en estas pacientes. Los dos parmetros vasculares preferentemente evaluados mediante Doppler para diagnosticar hipoxia fetal han sido la arteria umbilical y la arteria cerebral media. Sin embargo, un ndice Doppler que refleje ambas reas puede ser til para identificar aquellos

fetos con aumento de la resistencia placentaria y/ disminucin de la cerebral. La relacin entre el ndice de pulsatilidad de la arteria cerebral media y la arteria umbilical identifica, no slo los casos con alteraciones de dichas arterias sino aquellas pacientes con retardo de crecimiento intrauterino por insuficiencia placentaria en los cuales no se aprecia alteracin en la onda de flujo de ninguna de las dos arterias. La arteria umbilical es de mayor utilidad que la cerebral media en la prediccin de un rsultado perinatal adverso y la utilizacin del ndice cerebro/umbilical optimiza an ms los resultados. Valores normales de ndice de pulsatilidad cerebro-umbilical 28-32 semanas 33-36 semanas 37-40 semanas 1.75 0.64 1.96 0.77 1.62 0.78 Se puede utilizar un punto nico de corte de 1, que representa la media menos 2 desvos estndar (2 SD); el hallazgo de una relacin cerebro/umbilical < 1 define a los fetos con redistribucin de flujo. Existe una correlacin entre la magnitud del ndice cerebro-umbilical y resultados perinatales adversos, siendo predictor de monitoreo fetal anormal, oligoamnios, bajo peso al nacer y mayor tasa de admisin en terapia intensiva neonatal. (3,11) Dentro de la circulacin perifrica, los vasos ms estudiados en el retardo de crecimiento intrauterino son la aorta fetal y las arterias renales; como parte del mecanismo de redistribucin de flujo, estos vasos presentan un aumento del ndice de pulsatilidad. Con respecto a los flujos venosos, existe una sobrecarga del ventrculo derecho debida al aumento de la resistencia placentaria y perifrica, y disminucin de la contractilidad miocrdica por hipoxia. A su vez el ventrculo derecho enva su flujo hacia una circulacin con resistencias bajas. Esto lleva a una alteracin en la forma de la onda de velocidad de los flujos venosos, la cual se visualiza como disminucin de velocidades en vena cava inferior y venas hepticas, con flujo reverso y aumento en los ndices de resistencia, y disminucin de la velocidad mnima (a) del ductus venoso con conservacin de la velocidad mxima por mayor pasaje de sangre por el mismo. El signo ms tardo y ominoso sera la transmisin de la pulsatilidad a la vena umbilical. La presencia de anomalas en los flujos venosos nos permite inferir que el feto hipxico est perdiendo su capacidad compensatoria bsica y ha comenzado a comprometer su funcin cardaca. Como signo ms tardo y de mal pronstico, se produce el heart-sparing effect, con redistribucin de flujo a nivel cardaco y vasodilatacin de las arterias coronarias; esto se evidencia por la aparicin de flujo coronario objetivado por Doppler color (normalmente no se visualiza). Analizando la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas, la visualizacin de aumento en los ndices de resistencia o la presencia de una muesca protodiastlica se asocia con riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino. Por lo tanto, la velocimetra anormal de las arterias uterinas identifica a un grupo de pacientes de riesgo. Para concluir, numerosos estudios sobre el uso del Doppler en el retardo de crecimiento intrauterino han revelado una mejora estadsticamente significativa en los resultados perinatales reduciendo la morbimortalidad en un 38%. (2)

III) Trastornos hipertensivos del embarazo La ultrasonografa Doppler es una de las herramientas clnicas ms importantes para la vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del embarazo. Un aumento en los ndices de los vasos uterinos o umbilicales puede mostrar una alteracin en la circulacin placentaria. Como fue analizado con anterioridad, la impedancia al flujo en las arterias uterinas va disminuyendo gradualmente a partir del primer trimestre, llegando a tener mxima dilatacin y mnima resistencia alrededor de la semana 26 a 28. En los embarazos complicados por hipertensin dicha impedancia puede aumentar debido a una implantacin anormal, con menor invasin trofoblstica de las arterias espiraladas maternas. As, las ondas de velocidad de flujo Doppler de las arterias uterinas muestran mayor resistencia, con un ndice S/D mayor a 2.6 durante el tercer trimestre. Este aumento de impedancia puede evidenciarse en una arteria uterina mientras que la otra tiene una resistencia normal. Se demostr que si la diferencia entre el ndice S/D entre la arteria uterina derecha y la izquierda es mayor a 1 la incidencia de un resultado fetal adverso es alta; esto probablemente se deba a placentacin unilateral. Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede ser til como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos embarazos que sufrirn trastornos hipertensivos. Bower y colaboradores mostraron que utilizando solamente la presencia de la muesca protodiastlica, se obtuvo una sensibilidad del 78% y una especificidad del 96% para predecir toxemia, y se identificaron todas las pacientes que requirieron la finalizacin del embarazo antes de las 34 semanas por complicaciones secundarias a hipertensin. (5) Los resultados del estudio de Harrington y colaboradores, en el que el punto final analizado fue la preeclampsia, mostraron una sensibilidad del 78% y un valor predictivo positivo del 31%, que aument a 50% cuando la muesca era bilateral; el valor predictivo negativo fue del 99%.(13) La persistencia de la muesca protodiastlica en la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina usualmente indica enfermedad hipertensiva severa; la presencia de dicha muesca durante el tercer trimestre est asociada con mayor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino, cesreas por sufrimiento fetal y partos prematuros. Se cree que la presencia de una muesca es mejor predictor de un resultado perinatal adverso que el ndice de resistencia el ndice S/D. Casi un 40% de los embarazos con hipertensin tienen aumentado el ndice de resistencia en la arteria umbilical, lo cual se asocia con retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la morbimortalidad perinatal. Segn Ducey y colaboradores hay mayor incidencia de partos prematuros, recin nacidos de menor peso y con mayor tasa de complicaciones cuando las ondas de velocidad de flujo de las arterias uterinas y umbilicales son anormales.(10) La presencia de la muesca en la onda uterina junto con un ndice de resistencia umbilical anormal se asoci con las complicaciones ms severas (21% de mortalidad y 74% de fetos con retardo de crecimiento).(21) Por lo tanto, el estudio de velocimetra Doppler de la circulacin tero y fetoplacentaria es de gran valor clnico para la vigilancia rutinaria de embarazos complicados con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo.

IV) Otras aplicaciones en embarazos de alto riesgo a) Embarazo gemelar La aplicacin del Doppler en el embarazo gemelar es ideal debido a su asociacin con alteraciones del crecimiento y potenciales trastornos de la circulacin fetal. Adems de las causas de retardo de crecimiento que aparecen en los embarazos nicos, hay factores especficos que se asocian al embarazo gemelar como la transfusin intergemelar y la compresin fetal. El Doppler permite el diagnstico de circulaciones fetales individuales, para as poder evaluar cada gemelo por separado. Las anastomosis vasculares que se producen en embarazos monocoriales y monoamniticos pueden ser evaluadas por Doppler; sin embargo, no existe un patrn de anastomosis que sea predictor ni un patrn uniforme de alteraciones de las ondas de velocidad de flujo. Se sabe que existen diferencias en los ndices de resistencia en gemelos con sndrome de transfusin; las alteraciones pueden verse tanto en fetos transfundidos como transfusores pero es ms comn en el feto donante con retardo de crecimiento y oligoamnios. En el feto receptor (hidrpico) puede aparecer flujo venoso umbilical anormal. El hallazgo de una velocimetra Doppler anormal, especialmente la disminucin de las velocidades diastlicas en la arteria umbilical, predice un mal pronstico y requiere una vigilancia intensiva. b) Diabetes En paciente diabticas con hipertensin crnica o clases F (con nefropata) R (con retinopata proliferativa) de Priscilla White se evidenci una mayor incidencia de Doppler umbilical y uterino anormal. Esto se debe a que en dichas pacientes existe una mayor probabilidad de encontrar acidosis, hipoxia, retardo de crecimiento intrauterino, preeclampsia y muerte fetal secundarias a vasculopata e hiperglucemia. V) Malformaciones fetales a) Corazn fetal El Doppler pulsado, al brindar informacin acerca de la velocidad de flujo en un punto preciso, es el ms utilizado en el examen del corazn fetal. Permite la evaluacin de velocidad, direccin y forma de la onda de flujo, caracterizando venas y arterias. Muestra velocidades de flujo en vlvulas auriculoventriculares y semilunares, venas cavas y pulmonares, foramen oval y ductus arterioso, permitiendo diagnosticar insuficiencias o estenosis valvulares o subvalvulares. Tambin es fundamental en el diagnstico de lesiones septales en las que habr flujo en regiones en que no debera existir. Es de gran utilidad en el registro del ritmo cardaco normal y sus alteraciones; para esto se registra simultneamente una vlvula auriculoventricular y el tracto de salida de la misma cmara pudindose observar la concordancia de los flujos en sstole y distole. El Doppler color permite determinar forma de vasos cmaras, defectos septales y flujos turbulentos (defectos valvulares). El anlisis de cada defecto cardaco en particular excede el objetivo de esta presentacin.

b) Malformaciones no cardacas La ultrasonografa Doppler permite confirmar sospechas en algunos casos y hacer el diagnstico primario en otros. Son ejemplos de anomalas detectables por Doppler la agenesia renal bilateral, el aneurisma de la vena de Galeno, defectos abdominales (gastrosquisis, onfalocele, atresia duodenal) y arteria umbilical nica. VI) Anomalas umbilicales y placentarias a) Circular de cordn La incidencia de circular de cordn al nacimiento es de 11, 2.5, 0.5 y 0.1% segn sea simple, doble, triple o cudruple respectivamente. Dicha incidencia aumenta luego de las 38 semanas, reflejando una mayor actividad fetal o una disminucin en el volumen de lquido amnitico. Se asocia a shock hipovolmico fetal, anemia y sufrimiento fetal intraparto; sin embargo, hasta el 82% son asintomticas. Para realizar un diagnstico ms preciso se deben realizar cortes sagitales y transversales (incidencia lineal y circular del cordn umbilical) para evitar sobrediagnosticarla, por ejemplo en casos en los que hay un asa de cordn adyacente al cuello fetal. La mejor tcnica para la deteccin de la circular de cordn en el tercer trimestre es el Doppler color. La sensibilidad global es de 79 % contra 33% en Doppler blanco y negro. El valor predictivo positivo del Doppler color en embarazos mayores de 36 semanas es de 93%; en escala de grises alcanza el 30%. El valor predictivo negativo es de 94 y 67 % respectivamente. Durante el trabajo de parto la sensibilidad aumenta al 97% y la especificidad alcanza un 96%. Las ondas de velocidad Doppler anormales asociadas con compresin del cordn consisten en alteraciones en la relacin sstole/distole y aparicin de muesca protodiastlica. En ausencia de cambios en la frecuencia cardaca fetal, la circular de cordn no ha sido directamente asociada con aumento de la morbimortalidad perinatal ni con secuelas neurolgicas a largo plazo; sin embargo, se relaciona con muerte fetal intrauterina La recomendacin del Instituto Americano de Ultrasonografa en Medicina estipula que el cordn umbilical debe ser fotografiado pero no especifica el caso de la circular de cordn. En una editorial de los doctores Sherer y Manning, se plantea la necesidad de informar de la situacin a la paciente y a su mdico, documentarla y realizar vigilancia fetal estricta con recuento de movimientos fetales y repeticin del estudio ecogrfico; en casos seleccionados se podr optar por la terminacin del embarazo.(20) b) Anomalas placentarias El diagnstico por imgenes Doppler color permite la evaluacin del flujo placentario; esto tiene importancia en pacientes con riesgo de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta infartos placentarios, cuando existe ausencia de flujo en la lmina basal de la placenta. Puede detectar vasos de cordn entre la presentacin y el canal endocervical (vasa previa) e invasin anormal del miometrio por vasos placentarios en pacientes con placenta acreta, increta o percreta.

VII) Embarazo de bajo riesgo: Doppler como herramienta de screening Los metaanlisis realizados por Nielson con respecto a la realizacin de velocimetra Doppler en embarazos no seleccionados no muestran una disminucin significativa de la morbimortalidad perinatal. Los puntos finales analizados fueron: las muertes perinatales sin malformaciones con una variacin del riesgo relativo (VRR) de +58 e intervalo de confianza (IC) entre -39 y +307, la tasa de internacin en terapia intensiva neonatal con una VRR de -2 e IC entre -23 y +25, la terminacin electiva del embarazo con una VRR de -3 e IC entre -16 y +11, y un Apgar bajo con una VRR de - 10 e IC entre - 36 y + 26. (17) Por el contrario, en embarazos de alto riesgo asociados a retardo de crecimiento intrauterino se encontr una disminucin significativa en la tasa de internacin anteparto (VRR -25 e IC entre -35 y -15) y en las cesreas por sufrimiento fetal agudo (VRR -57 e IC entre -75 y 27).Con respecto a la morbimortalidad perinatal, existe una tendencia a la disminucin de las muertes, en un promedio de 29%.

Conclusiones
Ningn test puede ser considerado exclusivo para realizar una adecuada vigilancia fetal; as, la velocimetra Doppler debe ser utilizada junto con otras pruebas de deteccin de salud fetal como lo son el monitoreo anteparto y el perfil biofsico. Cada uno de estos estudios revela distintos aspectos de la fisiopatologa fetal de manera coplementaria. El uso de la ecografa Doppler en embarazos de alto riesgo con retardo de crecimiento intrauterino se asoci con una disminucin de la mortalidad perinatal en un 29 %; el intervalo de confianza fue compatible con una reduccin de hasta un 50% y sin efecto. Cada ndice analizado individualmente mostr una tendencia a la disminucin de las muertes perinatales: se comprob una menor tasa de internacin materna durante el embarazo, y de terminacin electiva e induccin del parto. La ultrasonografa Doppler se presenta como un estudio inocuo tanto para la madre como para el feto, no invasivo, rpido y repetible, que brinda importante informacin acerca del estado hemodinmico fetal y permite un seguimiento perinatal exhaustivo para disminuir la morbimortalidad asociada a hipoxia crnica, evitando la descompensacin secundaria a stress. Sin embargo, su uso en embarazos de bajo riesgo no ha demostrado ser til como herramienta de screening, excepto en la deteccin precoz de trastornos hipertensivos. Doppler de las arterias pulmonares perifricas fetales y su correlacin con el ndice bioqumico de madurez pulmonar Cabr Gili, Sergio Localizacin: http://www.tdx.cesca.es/TDX-0428106-134445/ RESUMEN: INTRODUCCIN: Uno de los procesos ms complejos que desarrolla el feto en su vida intrauterina, es el de la formacin y maduracin del sistema respiratorio, con la finalidad de asegurar una funcin respiratoria normal en el recin nacido. Este desarrollo presenta una evolucin secuencial, paralela en general a la edad gestacional, pero puede variar de un feto a otro y puede ser modificado mediante actuaciones exteriores. El periodo

ms importante de este desarrollo se inicia segn estudios histolgicos en la semana 24 intrauterina y finaliza a los dos aos de vida del nio. Los estudios de la circulacin pulmonar se han desarrollado en animales principalmente en casos de hernias diafragmticas inducidas para comprobar el comportamiento de la vascularizacin en hipoplasias pulmonares. En el feto humano y a partir de estos trabajos se ha logrado establecer el patrn doppler para el desarrollo normal y para las hipoplasias pulmonares. Asimismo se han establecido los patrones de los diferentes tipos de ondas de la circulacin intrapulmonar y los distintos procedimientos tcnicos para su medicin. Estudio longitudinal prospectivo con 84 gestaciones nicas. El desarrollo de la madurez pulmonar fetal estudiada mediante determinaciones bioqumicas en lquido amnitico, guarda correlacin con la disminucin de resistencias vasculares, determinadas por PI, de la circulacin perifrica del pulmn fetal estudiada mediante ultrasonografa doppler. En este estudio encontramos una correlacin de 0,645 entre el ndice de madurez y el ndice de pulsatilidad, (p< 0,001). Existe correlacin entre el grado de madurez y la edad gestacional, encontramos una correlacin de 0,232 ( p = 0,141). Existe correlacin entre la disminucin de resistencias pulmonares perifricas y la edad gestacional. Encontramos una correlacin entre el ndice de pulsatilidad y las semanas gestacionales con una r = -0,3711 (p<0,001) Entre los tres grupos generados en este caso no encontramos diferencias en cuanto a su correlacin con el ndice de pulsatilidad. Se realizan modelos matemticos complejos mediante tcnicas estadsticas de prospeccin conseguimos en este estudio la confeccin de curvas ROC multivariables que alcanzan el 85% de valores predictivos positivos para las diferentes variables a estudio. DISCUSIN: El comportamiento de la circulacin pulmonar fetal parece relacionado con el grado de madurez si tenemos en cuenta los resultados hallados en este estudio. Hemos correlacionado el ndice de madurez valorado por estudio bioqumico de lquido amnitico y el ndice de pulsatilidad medido por Doppler ecogrfico. Esta correlacin es estadsticamente significativa. Pero la correlacin del ndice de madurez y el ndice de pulsatilidad con las semanas gestacionales muestra un descenso menor, es decir como se muestra a lo largo de la literatura, a partir del tercer trimestre no se hallan descensos a lo largo de las semanas de las pulsatilidades pulmonares de arterias perifricas. En condiciones estndar, el pulmn fetal debe seguir un proceso madurativo, no solamente fisiolgico como sera el determinado por los diversos ndices de madurez en lquido amnitico, sino un proceso anatmico que lo lleve a ser un ente propio, capaz de adaptarse al medio extrauterino. Es por ello que un mayor aporte de sangre al territorio pulmonar lo puede correlacionar perfectamente con este aumento de madurez. Pensamos que la redistribucin del gasto cardaco fetal que mantiene el territorio derecho con un aporte de < 15% de la sangre total debe corregirse en funcin de las necesidades fetales. Extrnsecas por elementos externos o bien internas como sera el proceso de maduracin pulmonar fetal. Como se aprecia en trabajos sobre curvas de normalidad de circulacin pulmonar fetal, a partir de las 32-35 semanas se produce una meseta en el descenso del Ip en los estudios observacionales, este hecho queda reflejado en nuestro trabajo, pues la correlacin entre el descenso del IP y las semanas de gestacin no se mantiene. Mientras que cuando se miran los ndices de madurez con independencia de la edad gestacional esta correlacin mejora y se produce un descenso de los ndices Doppler a medida que la madurez aumenta. SUMMARY: "Prenatal study of pulmonary maturation. Correlation between, amniotic you flow maturity index, distal gestational age and pulsatility index of pulmonary artery". INTRODUCTION One of the most complex processes in fetal development is the adaptation to extrauterine live, with extremely adaptation to respiration. The process

begins around 24 week of pregnancy and ends at second year of baby live. Material and methods: Longitudinal prospective study. We studied 63 singleton pregnancies, which were indicating a maturity study by third to trimester amniocentesis. Medical All was indicating. All they women gave informed consent. The amniocentesis technique is to transabdominal punction. RESULTS: Descriptive analysis of data: We studied 62 single pregnancies with inclusion criteria, in 54 of whom we take Doppler determination accurate to inclusion and study design. For this we agree a success of 87,6%. The type of waves pressed in peripheral pulmonary artery is characterized by a fast acceleration of flow with an initial phase of precocious deceleration, that continuous with one notch of systolic recovery (not always visible) to culminate with one diastolic plateau that tolerates a reduction maintained until the diastolic tip end of each cycle. The development of the studied fetal pulmonary maturity by means of biochemical determinations in amniotic liquid, keeps correlation with the diminution from vessels resistance determined by PI, of the peripheral circulation of the fetal lung studied by means of ultrasound Doppler. In this study we found a correlation of - 0.645 between the index of maturity and the index of pulsatility (p< 0,001). DISCUSSION: The behavior of the circulation pulmonary fetal it seems related to the maturity degree if we consider the results found in this study. We have correlated the index of maturity valued by biochemical study of amniotic liquid and the index of pulsatility measured by ultrasound Doppler. This correlation is statistically significant. When introducing greater number of factors to the study by means of the multi-variate analysis, are obtained reaches VPP of 80 %, it is to say in basal conditions, as they increase the weeks and the biochemical maturity, we found minors pulsatility indices. This work in front of practical possibility of its results, can represent a new contribution to the study of the physiology of the development of the fetal pulmonary maturity.