INVESTIGACION DE BROTES 1. INTRODUCCION La investigacin de brotes es una actividad importante dentro de la prevencin y control de daos en la poblacin.

El objetivo principal de su abordaje es responder oportunamente a las necesidades de la comunidad con medidas de intervencin que permitan un control adecuado del problema, la identificacin de los factores de riesgo asociados al evento y el desarrollo e implementacin de medidas de control y prevencin de problemas futuros. El eje principal para el abordaje de brotes es el trabajo en equipo, que realiza un grupo multidisciplinario de personas (Equipo de Respuesta Inmediata) para obtener datos sobre posibles casos y la situacin que origin el evento; conocer o confirmar la historia natural de la enfermedad, valorar la magnitud del brote, conocer las caractersticas de la poblacin a riesgo, identificar factores que contribuyeron con la presencia de casos y realizar acciones de control para prevenir el aparecimiento de nuevos casos. Es importante indicar que el aparecimiento de un brote de cualquier enfermedad, significa un fallo importante en el sistema de salud de la localidad, en el cual participan mltiples factores de carcter social, econmico, cultural, etc. por lo que se requiere de un abordaje integral en el que participe en general toda la comunidad y se asuman las funciones que a cada sector corresponda. Cmo se reconocen los brotes o epidemias? La utilizacin de los trminos brote o epidemia es indistinta, pero el pblico en general suele asociar el trmino epidemia a una situacin de crisis, por lo que habitualmente se emplea el trmino brote, el cual puede definirse en cualquiera de los siguientes conceptos: a. Dos o ms casos asociados entre si. b. Aumento inusual en el nmero de casos en un lugar y tiempo determinado. c. En caso de enfermedades sujetas a eliminacin o erradicacin (por ejemplo: Sarampin y Poliomielitis) un solo caso se considera como brote. Los posibles brotes de enfermedades pueden ser detectados a travs de: a. Anlisis rutinario de los datos de vigilancia epidemiolgica (anlisis de morbilidad, mortalidad). b. Identificacin de casos en servicios de salud del sector pblico o privado (mdicos, enfermeras, laboratorios, etc.). c. Informacin proporcionada por medios de comunicacin local o masivos. d. Notificacin de instituciones pblicas o privadas (empresas, establecimientos educativos, guarderas, etc.). e. Denuncias de la comunidad en general (Rumores).

Por qu investigar un brote? La razn ms importante para investigar un brote de cualquier enfermedad es para evitar o minimizar el dao a la poblacin y conducir acciones o estrategias para la prevencin y control de futuros brotes similares. Otras razones para investigar brotes son la oportunidad de: Evaluar las actividades de prevencin existentes (por ejemplo: vacunas) Abordar la preocupacin del pblico respecto al brote.

2. OBJETIVOS

y y y y

Identificar el agente causal Conocer la fuente de infeccin y el modo de transmisin. Conocer las caractersticas de la poblacin a riesgo. Identificar factores que contribuyan a la presencia del brote.

3. PASOS PARA LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE UN BROTE

3. PASOS PARA LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE UN BROTE 3.1. Identificar e informar al nivel inmediato superior el inicio de la investigacin. 3.2. Preparar el trabajo de campo. 3.3. Indagacin Inicial a. Confirmar la presencia del brote (envo de alerta de brote). b. Establecimiento o verificacin el diagnstico. 3.4. Establecer definicin de caso. 3.5. Bsqueda e identificacin de casos. 3.6. Realizar descripcin epidemiolgica (epidemiologa descriptiva). 3.7. Procesamiento y anlisis de datos. 3.8. Formular una hiptesis. 3.9. Evaluar la hiptesis (epidemiologa analtica) 3.10. Implementar medidas de control, prevencin y vigilancia. 3.11. Realizar y enviar informe(s) final(es) de brote.

3.12. Difusin de hallazgos, conclusiones y recomendaciones a la comunidad. Los pasos estn descritos en orden conceptual, sin embargo en la prctica se ejecutan varios pasos al mismo tiempo; segn las circunstancias del brote, puede ser que el orden se altere. 3.1 INFORMARAL NIVEL INMEDIATO SUPERIOR EL INICIO DE LA IN
3.1 INFORMARAL NIVEL INMEDIATO SUPERIOR EL INICIO DE LA INVESTIGACIN

Posterior a la identificacin de la existencia de un posible brote es necesario informar inmediatamente al nivel inmediato superior (Distrito, Jefatura de rea o Centro Nacional de Epidemiologa) ya que en muchos de los casos es necesario realizar una asistencia especializada para aspectos tcnicos puntuales (orientacin en la metodologa, toma y envo de muestras laboratorio, etc.) y en otros puede ser necesario que el nivel superior realice un acompaamiento directo en el abordaje y control del brote.
3.2 PREPARAR EL TRABAJO DE CAMPOPROTOCOLO

DE VIGILANCIA

Se debe contactar a todos los miembros del Equipo de Respuesta Inmediata, activar el plan de contingencia y determinar en forma conjunta la necesidad de convocar otras personas como apoyo al ERI. Convocado el Equipo de Respuesta Inmediata, debe preparar para salir al campo y verificar la logstica del mismo: Investigacin: a. Revisin rpida y lo ms exhaustiva posible sobre la(s) posible(s) enfermedad(es) y, si es posible, la consulta con algn especialista de amplia experiencia en la enfermedad o sndrome que se presenta. b. Consulta al Laboratorio Nacional de Salud para la correcta orientacin en cuanto a medio de transporte, manejo y envo de muestras. c. Asegurar medios de comunicacin en el terreno y apoyo logstico. Administracin: Es necesario que el coordinador del equipo asegure previo a la salida requerimientos logsticos como autorizacin del viaje, viticos, vehculo y combustible, etc. Coordinacin: Se debe realizar coordinacin local (la que segn sea el caso puede ser con el Puesto de salud, distrito, rea, ONG, etc.) a fin de asegurar coordinacin local (trabajadores de salud, autoridades civiles y personas de la comunidad) con el objeto de determinar cuando y donde y se encontrar con ellos. 3.3 INDAGACIN INICIAL a. Confirmar la presencia de un brote:

Una de las primeras tareas del ERI es verificar que la situacin denunciada o notificada se trata realmente de un brote. Algunos sern verdaderos brotes con una causa comn; algunos otros sern casos espordicos y no relacionados. Muchas veces hay que determinar el nmero de casos esperados y luego decidir si el nmero observado excede al esperado. Para esto es necesario comparar el nmero de casos actual con los casos ocurridos en las semanas, o aos previos para lo cual se necesita mantener actualizado el Anlisis de Situacin en Salud de cada rea, distrito y puesto de salud. Si esto no esta disponible se debe de acudir a las fuentes primarias de los datos que pueden ser: Formulario semanal de vigilancia Epidemiolgica Formularios Mensuales de registro de morbilidad y mortalidad. Registros civiles. Sondeo directo en la comunidad para conocer perfil cultural de la enfermedad. Es importante recordar de que a pesar de que se establezca un aumento en el reporte, este no necesariamente indica la presencia de un brote, ya que el registro puede estar influenciado por cambios en la definicin de caso, % de unidades notificadoras, mejoramiento de los procedimientos diagnsticos, etc. As mismo lugares con cambios sbitos en el tamao de la poblacin (razones tursticas, migraciones, etc.) pueden producir aumento en el nmero de casos.3

PROTOCOLO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

INVESTIGACION DE BROTES

Inmediatamente despus de confirmar la presencia de brote, se debe enviar al nivel inmediato superior el formato Alerta de brote. b. Verificacin del Diagnstico: Se deber realizar visitas a la comunidad u hospital, a uno o varios pacientes con la Enfermedad para obtener adems de las caractersticas clnicas, datos de la laboratorio (si es posible) historial de exposicin (alimentos, qumicos, etc.), riesgos (vacunacin, viajes, etc.) saber que piensan ellos sobre la causa de la enfermedad, conocer si saben de alguien ms que tenga la enfermedad y saber si presentan algo en comn con otras personas que se encuentren enfermas, y as, poder postular el o los posibles diagnsticos involucrados y su modo de transmisin. Se deben resumir los hallazgos clnicos y realizar una distribucin de frecuencia. Esto es til a fin de caracterizar el espectro de la enfermedad, verificar el diagnstico y desarrollar una definicin de caso. 3.4. DEFINICIN DE CASO

3.4 DEFINICION DE UN CASO El establecimiento de una definicin de caso se basa fundamentalmente en los datos recolectados de la indagacin inicial donde se identifican las variables de tiempo (inicio de la enfermedad), lugar (residencia en un determinado municipio o empleados de una empresa particular) y persona (si son hombres, mujeres, nios o cualquier persona con determinada caracterstica Ej. Vacunacin, asistencia a un evento, etc.) propias del evento en estudio. Adems de criterios clnicos simples (fiebre, vmitos, tres o ms deposiciones diarreicas, etc.). La definicin de caso en el estudio de brote en la etapa inicial (epidemiologa descriptiva), debe ser simple, clara y con pocos criterios a fin de que se identifique lo ms rpido posible la extensin del brote, y conforme avanza la investigacin puede convertirse a una definicin ms estricta o especfica para lo cual se pueden incluir mayor nmero de criterios o que estos sean ms complejos. 3.5. BSQUEDA E IDENTIFICACIN DE CASOS 3.5 BUSQUEDA E IDENTIFICACION DE CASOS Despus de construir la definicin de caso el Equipo de Respuesta Inmediata debe establecer los mtodos para la identificacin de los casos en lugares como hospitales, centros de salud, seguro social, clnicas particulares, laboratorios o en la propia comunidad; para esto se requiere la realizacin de un instrumento de recoleccin de datos (cuestionario especfico para el evento) que registre las caractersticas de los casos como: Identificacin de la persona (nombre, direccin, telfono), aspectos clnicos, datos de laboratorio, factores de riesgo exposicin. Deber aplicarse el instrumento de consentimiento informado para cada caso en donde se solicite informacin o se tomen muestras, fotografas u otro tipo de informacin. 3.6 DESCRIPCION DE LOS CASOSDESCRIPTIVA) En este paso se caracteriza el brote en trminos de las variables de tiempo, lugar y persona. No se debe esperar documentar todos los casos en estudio para iniciar este paso, cuanto ms tempranamente se caracterice el brote, ms rpidamente se podr identificar el problema e intentar resolverlo oportunamente. La informacin podr agregarse en la medida que se vaya recolectando.

ICA
yCaracterizar el brote en trmino de tiempo: Se refiere a la distribucin de los casos ya sea en horas, das semanas meses, segn inicio de sntomas. Se debe representan los casos con una curva epidmica, utilizando un grfico tipo histograma. La curva epidmica debe contener informacin acerca de:

a) la magnitud del brote, b) de la posible fuente y modo de transmisin, c) el momento del brote en el que se encuentra el equipo investigador (principio, medio, final), d) tambin permite estimar el periodo de incubacin y el posible agente etiolgico.  yCaracterizar el brote en trmino de lugar: Elaborar una mapa o croquis donde se representa la distribucin de los casos segn la ubicacin geogrfica, los posibles factores de riesgo como coberturas de vacunacin, o riesgos ambientales, etc. Puede proveer hiptesis sobre las posibles fuentes de infeccin.  yCaracterizar el brote en trmino persona: Se debe describir las caractersticas de las personas como edad, ocupacin, escolaridad, sexo, estado civil, grupo tnico o raza, religin, lugar de residencia, antecedentes de vacunacin, ingesta de alimentos contaminados, laborales etc., informacin de posibles factores de riesgo asociados con la ocurrencia del brote. La informacin obtenida puede presentarse en cuadros de una, dos o tres variables. Identificando el caso ndice y primario. 3.7 PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS 3.7. PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS La caracterizacin de los hallazgos en cada una de las variables de tiempo, lugar y persona se deben de expresar en cifras absolutas y frecuencias relativas. Las cifras absolutas (nmeros brutos) orientan la magnitud del problema. El uso de Frecuencias relativas que incluye razones, proporciones, tasas (de ataque, por edad, por sexo, por localidad, tasa de ataque secundario y letalidad), medicin de riesgo relativo e intervalos de confianza que orienten a la identificacin del evento. Por medio del anlisis de esta informacin, se presenta una idea clara de las caractersticas de las personas, quin est enfermo, cundo se enferm, dnde se enferm y posibles asociaciones a factores de riesgo. 3.8. FORMULACIN DE HIPTESIS 3.8. FORMULACION DE HIPOTESIS La hiptesis se enuncia una vez que el brote se ha descrito, aunque desde el momento de la notificacin de un brote, empiezan a generarse algunas de ellas. Su planteamiento debe dirigirse a encontrar la asociacin de la enfermedad con el agente, fuente de infeccin, modo de transmisin y con los factores de riesgo presentes en el lugar de exposicin. 3.9. EVALUACIN DE LA HIPTESIS 3.9. EVALUACION DE LA HIPOTESIS Con la investigacin se puede evaluar las hiptesis de dos maneras: 1. Comparando la hiptesis con los hechos establecidos 2. Utilizando la epidemiologa analtica (estudios de casos y no casos, casos y controles).

3.10 IMPLEMENTACION DE MEDIDAS DE CONTROL Se deben de implementar las medidas de control y prevencin apropiadas tan pronto como sea posible, aun cuando se tenga una sospecha de asociacin dbil en la cadena de infeccin, del agente causal, de la fuente o reservorio. Estas acciones pueden ser: a. Dirigidas a la fuente o reservorio: - Eliminando comidas contaminadas - Cloracin, esterilizacin, etc. del agua - Destruccin de criaderos de vectores - Vacunacin b. Control del agente: - Tratamiento especifico - Quimioprofilaxis Los principales objetivos de las medidas de control son: Identificar a las personas expuestas lo ms temprano posible para su tratamiento adecuado y prevenir la ocurrencia de ms casos. Identificacin del agente causal. Identificar los factores de riesgo asociados al evento para su control o eliminacin. Identificar los mecanismos, estrategias de intervencin comunitarios ms adecuados y emitir recomendaciones para la prevencin de brotes similares. 3.11. ELABORACIN DE INFORMES Se deber elaborar el informe final de brote, el cual tendr el formato mnimo de Informe Final de Brote requerido por la Unidad Alerta e Investigacin de Brotes y Epidemias, del Departamento de Emergencias Epidemiolgicas y desastres, quedando una copia en el rea de Salud. Tomando como base el informe anterior, se realizara un informe ejecutivo dirigido a autoridades de salud u otras personas encargadas del control y prevencin (Alcaldes, etc.) el cual debe ser escrito en lenguaje sencillo, claro y convincente, describiendo las principales actividades y hallazgos, en forma objetiva y cientfica, analizando la situacin encontrada para sustentar conclusiones y formular recomendaciones apropiadas. Con fines de publicacin en la literatura cientfica de salud pblica (boletines, revistas, etc.) se debe redactar tambin un informe siguiendo el formato cientfico habitual de Introduccin, justificacin, mtodos, resultados, discusin y recomendaciones. 3.12. COMUNICACIN Y DIFUSIN DE HALLAZGOS Se deber coordinar con autoridades locales una reunin para informar el resultado de la investigacin y las recomendaciones a seguir para evitar futuros brotes.