REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA LXVII (593) 299-304 2010

MEDICINA DE EMERGENCIAS

SNDROMES TXICOS: DIAGNSTICO Y MANEJO

Sheila Araya Chavarra* Marcell Fallas Ziga** Alejandro Moya Alvarez***

SUMMARY
In the Emergency Room it is common to find patients that have been exposed to agents with toxic potencial either by accident or intentional way. For that reason it is important approach to the patient and make a good diagnosis to increase the success in the processing. The objective of this article is to review the initial assessment and management of a poisoning, besides the recognition and management of some of the most important Toxidromes of the Emergency Medicine Practice.
Abreviaturas: HNN= Hospital Nacional de Nios, CNCI= Centro Nacional de Control de Intoxicaciones, IRA= insuficiencia renal aguda, NTA= necrosis tubular aguda, VMA= ventilacin mecnica asistida, SNC= sistema

nervioso central, TET= tubo endotraqueal, FC= frecuencia cardiaca, PA= presin arterial, BZD= benzodiacepina, EAP= edema agudo de pulmn, PIC= presin intracraneana. Descriptores: Intoxicaciones, Sndromes Txicos. Correspondencia: Sheila Araya Chavarra. Correo electrnico sheylach@yahoo.com

INTRODUCCIN
El trmino toxidromo denota el conjunto de signos y sntomas que se observan despus de la exposicin a una sustancia e incluye anormalidades agrupadas, de ndole fisiolgico, de signos vitales, apariencia general y de la piel, ojos, membranas mucosas, pulmones, corazn, abdomen y del examen neurolgico, que se

conocen para muchas sustancias y que suelen ser tiles para determinar el diagnstico cuando la exposicin no se ha definido de manera satisfactoria, as como para anticipar la aparicin de otros sntomas oportunamente.5,10 Los toxidromos son ms tiles cuando la exposicin es a una nica sustancia, ya que al haber otras sustancias involucradas la clnica se torna muy variable e impredecible.4,7,10 Todos los elementos en el abordaje de los sndromes txicos se dan comnmente de manera simultanea para integrar el diagnstico, la estabilizacin del paciente y el manejo de una intoxicacin.4

* Mdico General. Servicio de Emergencias. HSJD ** Mdico General. Servicio de Emergencias. HSJD *** Mdico Asistente Medicina de Emergencias. Servicio de Emergencias. HSJD

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EPIDEMIOLOGA
En Costa Rica, el CNCI lleva el registro de los datos de pacientes que llegan al HNN y las llamadas. Sin embargo, no todos los servicios de salud llaman al Centro cuando saben la causa de la intoxicacin por lo que existe un subregistro. En el ao 2008 se recibi 15262 llamadas, de ese total 5368 por asesoras y 9894 por intoxicaciones. Las 2 principales rutas de absorcin fueron ingestin 72,4% e inhalacin 5,7%. Hay 2 picos de edades lgicos de intoxicacin, menores de 6 aos y de 9 45 aos. La distribucin segn el sexo es de 51% mujeres y 48% hombres. Los agentes ms frecuentemente relacionados en intoxicaciones son en primer lugar los medicamentos y en segundo los plaguicidas, debido a que en Costa Rica su distribucin y eliminacin tienen poca regulacin. En los pases desarrollados la tasa de mortalidad de las intoxicaciones intencionales es alrededor de 0,5% pero puede llegar hasta 10 20% en los pases subdesarrollados.5

I. DIAGNSTICO DE UNA INTOXICACIN

Historia Clnica El abordaje de un paciente con una potencial intoxicacin en el servicio de urgencias, debe incluir una historia clnica dirigida, rpida y especfica, para identificar las

posibles causas de su estado y optimizar el manejo mdico. Se debe obtener informacin de antecedentes mdicos, medicamentos, productos farmacuticos, plantas medicinales o drogas ilcitas, txicos en el trabajo, historia de enfermedades psiquitricas, previos intentos de autoeliminacin, entre otros.5,7,10 El tiempo de exposicin a la sustancia, es importante para tomar acciones rpidas que puedan cambiar la evolucin de la intoxicacin, la ruta de administracin, los sntomas que pueda describir el paciente, podran orientar el diagnstico.1,5,7 En paciente poco cooperador o con alteracin de su estado mental, es necesario tomar la informacin del personal prehospitalario o acompaantes. Datos como medicamentos en la escena, frascos vacios, sitio donde fue encontrado, olores o materiales en el lugar, la presencia de una nota suicida, as como la evolucin de los signos vitales desde el acceso al paciente hasta el arribo al centro mdico, son importantes para el manejo de las emergencias toxicolgicas.5,7,8,10 Examen Fsico El examen fsico debe ser dirigido, la estabilizacin es la prioridad en la sala de emergencias.5 El personal de salud debe tomar todas las medias de bioseguridad disponibles, para evitar la contaminacin o accidentes.10 La monitorizacin

contina demostrando variaciones en el estado del paciente, podra ser el dato clave en el diagnstico de un sndrome toxicolgico. La presentacin clsica vista en algunas exposiciones a txicos podra no presentarse.5 Desvestir por completo durante el examen fsico, buscar la presencia de olores atpicos en ropas, piel o aliento.5,10 En piel determinar si hay cianosis o enrojecimiento, temperatura, diaforesis o sequedad, signos de lesin o inyeccin, equimosis, presencia de parches medicados. Los ojos se examinan para establecer el tamao de la pupila, reactividad, nistagmo, mirada no conjugada o lagrimeo excesivo. Buscar la presencia de hipersalivacin o sequedad desmedida. Examen torxico donde se examine detalladamente los pulmones en busca de broncorrea o sibilancias, as como la frecuencia cardiaca y ritmo. Se debe prestar atencin a los sonidos intestinales, retencin urinaria e hipersensibilidad abdominal. En extremidades observar la presencia de fasciculaciones o temblor. Evaluar pares craneales, presencia de convulsiones, reflejos, tono muscular, coordinacin, cognicin y habilidad en la marcha.5,6,7,10 (Ver cuadro 1)

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Cuadro 1: Diagnstico de toxicidad mediante hallazgos clnicos.

Bradicardia (PACED) P ropanolol (Beta blockers), Poppies (Opiates), Propoxyphene, Physostigmine A nticholisnesterase drugs, antiarrhythmics C lonidine, Calcium channel blockers E thanol or other alcohols D igoxin, Digitalis Taquicardia (FAST) F ree base or other forms of cocaine, Frenon A nticholinergics, Antihistamines, Antipsychotics, Amphetamines, Alcohol withdrawal S ympathomimetics (cocaine, caffeine, amphetamines, PCP), Solvent abuse, Strychnine T heophylline, TCAs, Thyroid hormones Hipotermia (COOLS) C arbon monoxide O pioids O ral hypoglycemics, insuline L iquor (alcohols) S edative hypnotics

Hipotensin (CRASH) C lonidine, Calcium channel blockers R odenticides (containing arsenic, cyanide) A antidepressants, Aminophylline, Antihypertensives S edative hypnotics H eroin or othes opiates Hipertensin (CT SCAN) C ocaine T hyroid supplements S ympathomimetics C affeine A nticholinergics, Amphetamines N icotine Taquipnea (PANT) P CP, Paraquat, Pneumonitis (chemical), Phosgene A spirine and other salicylates N on cardiogenic pulmonary edema, Nerve agents T oxin-induced metabolic acidosis

Miosis (COPS) C holinergics, Clonidine, Carbamates O piates, Organophosphates P henothiazines (antipsychotics), Pilocarpine, Pontine hemorrhage S edative hypnotics Midriasis (SAW) S ympathomimetics A nticholinergics W ithdrawal Diaforesis (SOAP) S ympathomimetics O rganophosphates A spirine and other salicylates P hencyclidine Convulsiones (OTIS CAMPBELL) O rganophosphates, Oral hypoglycemics T ricyclic antidepressants I soniazid, Insulin S ympathomimetics, Salicylates C ocaine, Carbon monoxide, Cyanide A mphetamines, Anticholinergics M ethylxanthines, Methanol P hencyclidine (PCP), Propanolol B enzodiazepine withdrawal, Botanicals E thanol withdrawal, ethylene glycol L ithium, Lidocaine L ead, Lindane

Hipertermia (NASA) N euroleptic malignant syndrome, Nicotine A ntihistamines, Alcohol withdrawal S alicylates, Sympathomimetics, Serotonin syndrome A nticholinergics, Antidepressants, Antipsychotics

Bradipnea (SLOW) S edative hypnotics (barbiturates, benzodiazepines) L iquor (alcohols) O pioids W eed (marijuana)

Fuente: Modificado de The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emerg Med Clin N Am. 2007.

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TOXIDROMOS
A continuacin se revisarn

brevemente los Sndromes Toxicolgicos ms comunes en la prctica diaria. (Ver cuadro 2).

Cuadro 2: Toxidromos ms frecuentes.

Toxidromo Opioide (Herona, Morfina, Metadona, Codena, Fentanil) Simpaticomimtico (Cocana, Anfetaminas, Efedrina) Colinrgico (Organofosforados, Carbamatos) Agitacin psicomotora, midriasis, diaforesis, taquicardia, hipertensin, hipertermia Salvacin, lagrimeo, diaforesis, nusea, vmitos, miccin, defecacin, fasciculaciones musculares, debilidad, broncorrea Resultados ms comunes Depresin del SNC, miosis, depresin respiratoria Signos y Sntomas adicionales Hipotermia, bradicardia Muerte por paro respiratorio, edema pulmonar Convulsiones, rabdomilisis, infarto del miocardio. Muerte por convulsiones, paro cardiaco, hipertermia Bradicardia, miosis /midriasis, convulsiones, insuficiencia respiratoria, parlisis Muerte por paro respiratorio secundario a parlisis o broncorrea, o ambas, convulsiones Anticolinrgico (Escopolamina, Atropina, Antihistamnicos, Antidepresivos Tricclicos) Alteracin del estado mental, midriasis, piel seca/ enrojecida, retencin urinaria, disminucin de ruidos intestinales, hipertermia, mucosas secas Convulsiones, disritmias, rabdomilisis Muerte por hipertermia y disritmias

2.

3.

Fuente: Modificado de Tintinalli, Med de Urg; (V.2), (6): 1200.

Pruebas de laboratorio y gabinete Algunas pruebas de rutina pueden dar datos claves, como electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina, glicemia, bicarbonato sdico y gases arteriales. Mujeres en edad frtil incluir una subunidad beta, para determinar la posibilidad de embarazo. El clculo de la brecha aninica para el diagnstico de alteraciones en el equilibrio cido base provocado por algunas sustancias como: acetaminofen, salicilatos, metanol, metformina, entre otros.4,5,7,10 Las pruebas toxicolgicas en sangre y orina son poco prcticas para el

manejo inmediato de un cuadro de intoxicacin aguda. Examen general de orina podra brindar claves: color, pH, presencia de sangre oculta y mioglobinuria, podran ser de utilidad. La radiografa simple de abdomen, para demostrar la presencia de paquetes intraabdominales con drogas, radiografa de trax para realizar el diagnstico diferencial en los casos de disnea, taquipnea o hipoxia.4,5 El electrocardiograma es til en el proceso diagnstico de una sobredosis. Es importante recordar que un paciente intoxicado no debe ser llevado fuera del servicio para la realizacin de estudios, hasta

estar seguro de que su estado se encuentra compensado.4,7

II. ESTABILIZACIN DEL PACIENTE (ABC)

Es importante destacar que muchas de las fatalidades no son por el mecanismo del txico en s, sino por las complicaciones que stas conllevan a nivel respiratorio, cardiovascular y del SNC. 1. Va area permeable (A): Dispositivos externos si es necesario (TET, Mscara Larngea, VMA). Evitar relajantes de accin prolongada, pueden

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enmascarar el desarrollo de convulsiones por txicos.4,5 Si presenta hiperkalemia o sndrome colinrgico utilizar agentes no-despolarizantes.4 2. Ventilacin (B): Oximetra de pulso, aporte de O2 (organofosforados cursan con toxicidad por O2 y el mismo podra resultar contraproducente), prevenir la narcosis por CO2 para evitar el aumento de la acidosis y disminuir riesgo de broncoaspiracin.5 3. Circulacin (C): Resucitacin con fluidos. Valorar FC, PA, adecuada perfusin a los rganos con mayor afectacin por txicos (Rin, Hgado y Pulmones). Monitoreo cardiaco continuo y valoracin neurolgica frecuente para prevenir el deterioro inadvertido del paciente. 4,5,7,9 Complicaciones cardiovasculares: como taquiarrtmias usar BZD para sedacin y el antiarrtmico especifico, en bradiarritmia se da atropina, cronotrpicos positivos, glucagn, Calcio o marcapasos, en alteracin de la conduccin se usa bicarbonato de sodio y/o lidocana, NO amiodarona. En hipotensin usar cristaloides (20-40 mL/kg) o vasopresores (Dopamina) si no responde. En hipertensin utilizar BZD y/o vasodilatadores (como nitroglicerina IV). En caso de

sndrome coronario agudo, ejemplo por cocana, se le da BZD + nitroglicerina. 3,5,7 Convulsiones por txicos: mayora son autolimitadas. Tratamiento de primera lnea BZD (Diazepan, Midazolan), segunda lnea Barbitricos (Fenobarbital), la Fenitona no es til. La Piridoxina se debe administrar en intoxicacin por Isoniazida.
4,5,7

con carbn activado.3,4 Carbn activado: menos complicaciones, en intoxicaciones de < de 4hrs, sintomticas o asociadas a mortalidad, dosis nica 1g/kg mltiple si fuese necesario.3,4,7 Catrticos: no se usan de rutina Lavado intestinal total: gastroclisis a 2L/h con polietilenglicol, til en transporte de drogas ilcitas, medicamentos de liberacin prolongada, metales pesados.3,4 B. Eliminacin del txico: tcnicas de depuracin renal y extrarenal. Diuresis Forzada: no se realiza por riesgo de EAP, hiponatremia, aumento de PIC.3 Diuresis cida: no se realiza, riesgo de IRA o NTA.3,4 Hemodiafiltracin: para sustancias con volumen de distribucin pequeo.3,4,1 Alcalinizacin de la orina: para cidos dbiles parcialmente ionizados, bolo 1-2mEq/kg/6h de bicarbonato sodico.3,4,6 C. Antdotos especficos: no son de uso frecuente en las intoxicaciones, ya que la mayora de los pacientes tienen una completa recuperacin cuando se brinda un soporte adecuado.1,4,8 (Ver cuadro 3)

Paciente en coma (NOTAF): Naloxona: antdoto de opioides, efecto en 5-10min, dosis 0,06 2mg/kg.2 Oxgeno: en todo paciente crtico, en intoxicacin con CO2, 100% por 1-2hrs.2 Tiamina: en Alcohlicos, desnutridos, indigentes, embarazo, adultos mayores, dosis 100mg IM. 4,5,6 Azcar (dextrosa): slo si hay hipoglicemia, realizar glicemias de manera continua, dosis 1 bolo 50cc al 50%.4,5 Flumazenil: Antagonista de BZD, puede precipitar abstinencia, convulsiones y arritmias cardiacas por interaccin.4,1

III. MANEJO DE LA INTOXICACIN

A. Descontaminacin: limpiar el sitio de exposicin para evitar mayor absorcin.4,6,9 Emticos: no se utilizan a nivel hospitalario.3,4,5 Lavado gstrico: en intoxicaciones severas de < 60 minutos post ingesta y en txicos no absorbibles

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Cuadro 3: Algunos antdotos y sus indicaciones.

Agente Acetaminofen Metanol/etilenglicol Monxido de Carbono Opioides Anticolinrgicos Organofosforados Metahemoglobinemia Benzodiacepinas Hierro Digoxina, Colchicina Betabloqueadores Antidepresivos tricclicos Bloqueadores canales de calcio Hipoglicemeantes orales n-acetilcistena Etanol/ fomepizol (4-MP) Oxgeno / hiperbariatico Naloxona Fisostgmina Atropina Azul de Metileno Flumazenil Deferoxamina Anticuerpos (Fragmento fab) Glucagn Bicarbonato de sodio Calcio, insulina, dextrosa Dextrosa, glucagn, octreotido Antdoto

Fuente: adaptado de Erickson et al. Emerg Med Clin N Am. 25 (2007), 249-281.

RESUMEN
En los Servicios de Emergencias es comn encontrar pacientes que han estado expuestos a agentes con potencial txico ya sea por accidente o de manera intencional. Por tal motivo es importante realizar un diagnstico y manejo adecuado para aumentar el xito en el tratamiento. El objetivo de este artculo es revisar el abordaje general de una intoxicacin, adems del reconocimiento y manejo de algunos de los ms importantes Sndromes txicos en la prctica de la Medicina de Emergencias.

BIBLIOGRAFA
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