Adhäsive Keramikveneers Und Teilkronen

Zahnerhaltung, Prvention und Restauration
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Adhsive Keramikveneers und teilkronen im Frontzahngebiet

Lothar Prbster, Martin Groten
bersicht
Einleitung Veneers, Verblendschalen, adhsive Keramikteilkronen Herstellungsverfahren Indikation und Kontraindikation adhsiv befestigter, keramischer Veneers Vorbehandlung Prparation Abformung 453 454 455 456 460 460 464 Kieferrelationsbestimmung Provisorische Versorgung sthetikbestimmung Erste Einprobe Definitive Einprobe Adhsive Eingliederung Klinische Erfahrungen Non-Prep-Veneers Zusammenfassung 464 464 467 468 469 469 474 474 475
Einleitung
Adhsive keramische Frontzahnrestaurationen stellen im Hinblick auf sthetik, Funktion, Langlebigkeit und Atraumatik seit ca. 20 Jahren eine bewhrte Behandlungsmethode dar. Fr diese Restaurationsart existiert eine Reihe von mehr oder weniger synonymen Begriffen: Veneers, Laminates, Laminate Veneers, Verblendschalen, Facings, Keramikteilkronen, Bonded Crowns, 360-Veneers. 1938 wurden erste Veneers von Dr. Charles Pincus aus Hollywood beschrieben, der, um die sthetik von Filmschauspielern zu verbessern, diesen Keramikfacetten auf die Frontzhne steckte [1].
den auch die Adhsivprothetik mit geklebten Metallgersten zurckgeht [3]. 1976 werden von Faunce indirekt hergestellte Veneers aus Acrylat beschrieben [4]. Mit der Entdeckung der Mglichkeit des Antzens und Silanisierens von Keramik 1983 durch Calamia und Simonsen wurde die Entwicklung adhsiver keramischer Restaurationen eingeleitet [5, 6].
Vorteil Adhsivtechnik
Die Adhsivtechnik kompensiert den Hauptnachteil der Silikatkeramiken, nmlich deren Sprdigkeit und geringe Bruchfestigkeit.
Definition
Heute versteht man unter Veneers oder Keramikteilkronen dnne Keramikrestaurationen, die nach minimaler Prparation der Zhne adhsiv befestigt werden.
Durch den kraftschlssigen Verbund mit der Zahnhartsubstanz kommt es nicht zu einer fatalen Rissinitiation von der Restaurationsinnenseite her (Tab. 1). Die Belastbarkeit von adhsiv befestigten Restaurationen ist um das 2- bis 3-Fache hher als die von konventionell zementierten, da die auftretenden Spannungen nicht an der inneren Grenzflche wirksam werden, sondern
Die Voraussetzungen fr die Entwicklung der adhsiven Zahnheilkunde wurden 1955 durch Buonocore mit der Entdeckung der Antzbarkeit des Zahnschmelzes durch Phosphorsure geschaffen [2]. ber erste ber die Suretztechnik an frakturierte Frontzhne geklebte Keramikrestaurationen berichtet Rochette 1975, auf
durch elastische Verformung unschdlich gemacht werden [7]. Bei konventionell zementierten Keramikkronen kommt es bei geringer Bruchzhigkeit der Keramik unter der Kaubelastung zur Rissinitiation an der Kroneninnenseite. Die wiederholte Belastung fhrt dann zum unterkritischen Risswachstum und schluss-
Zahnmedizin up2date 5
2010 453 480 DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1250244
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Tabelle 1
Prinzipien dentaler adhsiver Verbundsysteme.
Steigerung der Festigkeit durch kraftschlssigen Verbund tzen und Silanisieren der Keramik Suretztechnik am Schmelz
Biokompatibilitt
Die Biokompatibilitt keramischer Werkstoffe ist unbestritten, sie sind unter Mundbedingungen als biologisch inert zu betrachten.
um die Zahnoberflche zu konditionieren, dann KomDentinkonditionierung Verhinderung der Rissinitiation und ausbreitung von der Restaurationsinnenseite Weiterleitung und Abbau der einwirkenden Krfte auf Zahn, Parodont und Skelett
posite direkt aufzutragen und zur Restauration zu modellieren. Vorteilhaft ist hierbei der geringere zeitliche und finanzielle Aufwand, es ist lediglich 1 Sitzung erforderlich und es sind keine speziellen Gerte notwendig. Als Nachteile der Komposite sind, bedingt durch die Materialeigenschaften, die geringere Transparenz und Transluzenz, Verfrbungsmglichkeit und der Verschlei unter Mundbedingungen zu nennen.
endlich zum fatalen Bruch, der bei sehr geringen Krften stattfinden kann. Dieses Frakturverhalten tritt bei adhsiven Keramikrestaurationen nicht auf. Die indirekte Methode beinhaltet die extraorale Herstellung der Restauration aus Keramik oder Komposit, wobei der indirekten Technik mit Keramik eindeutig der Vorzug zu geben ist. Keramische Veneers haben
Veneers, Verblendschalen, adhsive Keramikteilkronen

Veneers knnen direkt oder indirekt hergestellt werden. Die direkte Methode bedient sich der Suretztechnik mit Phosphorsure und ggf. Dentinadhsiven,
Abb. 1 Abplatzungen und Abnutzungserscheinungen bei Kompositrestaurationen.
gegenber solchen aus Kunststoffen erhebliche Vorteile (Abb. 1). Keramik hat im Vergleich zu Kunststoffen zahnhartsubstanzhnlichere optische Eigenschaften. Durch individuelle Gestaltung durch Zahntechniker ist die Form, Farbe, Transluzenz und Oberflchentextur der Restauration dem natrlichen Vorbild weitgehend nachbildbar. Keramik ist im oralen Milieu farbund formkonstant (Abb. 2). Moderne Silikatkeramiken zeigen ein schmelzhnliches Abrasionsverhalten und fgen sich deshalb physiologisch ins Kausystem ein. Die Befestigungsmaterialien weisen eine hohe Haftung an den keramischen Oberflchen auf, sodass es zusammen mit der Haftung am getzten Zahnschmelz zur Ausbildung eines langzeitstabilen Verbunds kommt. Einschrnkungen hinsichtlich der Biokompatibilit sind bei den Befestigungssystemen (Dentinadhsive und Komposite) zu machen, jedoch sind bei den geringen verwendeten Mengen und den kleinen exponierten Oberflchen keine systemischen Wirkungen wahr-
Abb. 2 Adhsive Frontzahnteilkronen aus IPS Empress nach 11,5 Jahren.
scheinlich. Durch Verarbeitung lege artis (Kofferdam) sind lokale unerwnschte Wirkungen nahezu auszuschlieen. Adhsive keramische Veneers weisen auch Nachteile auf, wobei hier vor allem der hohe Aufwand zu nennen ist: Es sind wenigstens 2 Sitzungen notwendig, die Kosten sind erheblich, es ist ein hoher zeitlicher Aufwand und ein hohes Knnen des Behandlers (Prparation und provisorische Versorgung; vor allem aber die adhsive Eingliederung) und des Technikers anzusetzen.
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Herstellungsverfahren
Keramische Veneers knnen mit allen keramischen Formgebungsmethoden hergestellt werden. Am weitesten verbreitet drften die Heipresstechnik (IPS Empress, IPS e.max Press; beide Ivoclar Vivadent u. .) und die Formsinterung auf feuerfesten Stmpfen sein. CAD/CAMVerfahren (z. B. Cerec, Sirona) bekommen immer grere Bedeutung.
Presskeramiken (z. B. IPS Empress 1 bzw. IPS Empress esthetic, Ivoclar Vivadent) sind im Grunde Silikatkeramiken, hufig mit dem Feldspatmineral Leuzit als kristallinem Anteil [9]. Durch die Presstechnik werden Porositten und Inhomogenitten, wie sie bei Sintervorgngen die Regel sind, reduziert und dadurch die Belastbarkeit erhht. Synthetische Silikatkeramiken auf Lithiumdisilikatbasis fhren zu einer erheblichen Festigkeitssteigerung, sodass diese gegenwrtig den Stand der Entwicklung der Silikatkeramiken darstellen (IPS e.max Press, IPS e.max
Heipresstechnik
Das IPSSystem (Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) und vergleichbare Heipresssysteme sind dadurch gekennzeichnet, dass durch Erhitzen plastifizierte Keramik in eine nach der Wachsausbrennmethode gewonnene Hohlform (Abb. 3) gepresst wird [8]. Dabei sind 2 unterschiedliche Vorgehensweisen mglich. Bei der sog. Maltechnik wird die gesamte Restauration in ihrer Endform modelliert und in Keramik gepresst. Die Farbgestaltung erfolgt durch externes Bemalen und Glasieren. Hier ist die Rekonstruktion der Okklusionsverhltnisse durch die exakte Reproduktion des Wachsmodells in Keramik mglich, weswegen dieses Verfahren vor allem bei Inlays, Onlays und Teilkronen zur Anwendung kommt. Aber auch bei Veneers wird die Maltechnik angewendet, weil hier hufig zu wenig Platz fr eine Schichttechnik gegeben ist.
CAD, Ivoclar Vivadent).
Formsinterung auf feuerfesten Stmpfen

Die Formsinterung von Keramikrestaurationen auf feuerfesten Stmpfen stellt die lteste Herstellungsmethode dar. Die Vorteile sind in der vlligen Individualitt der Schichtung zu sehen. Allerdings weisen die gesinterten Keramiken aufgrund der hheren Porositt die geringste Eigenfestigkeit auf, sodass die Handhabung bis zum Einkleben sehr vorsichtig erfolgen muss. Auch muss bei grovolumigen Restaurationen (groe Ecken- oder Schneidekantenaufbauten) aus frakturmechanischer Sicht mit einer greren Frakturwahrscheinlichkeit gerechnet werden. Nach der Herstellung des Sgemodells aus Superhartgips wird in Abhngigkeit von der jeweiligen Vorgehensweise der Stumpf oder das Modell in einer geeigneten feuerfesten Modellmasse doubliert. Auf dem
Abb. 3 Schnitt durch eine Presskeramikmuffel mit einer eingelegten Keramiktablette zur Veranschaulichung des Funktionsprinzips.
feuerfesten Modell, das zur Darstellung der okklusalen Beziehungen noch einartikuliert werden muss bzw. dessen Stmpfe auf geeignete Weise in die interokklusale Relation gebracht werden mssen, werden die Restaurationen geschichtet und gebrannt.
Sorgfltige Handhabung
Aufgrund der geringen Bruchfestigkeit von gesinterten Veneers sollte die Handhabung bis zum Abschluss der adhsiven Eingliederung mit groer Sorgfalt und Vorsicht erfolgen.
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Abb. 4 a bis c a Dreidimensionale Darstellung eines Scans einer Prparationssituation und CADModellation, hier fr adhsive Keramikinlays (Bildquelle: Dr. Jan Hajto, Absolute Ceramics, Leipzig). b Bildschirmdarstellung des Computer-Aided-Designs einer Veneerrestauration (Bildquelle: Dr. Jan Hajto, Absolute Ceramics, Leipzig). c Gefrstes Keramikveneer aus e.max-CADLithiumdisilikatkeramik (Bildquelle: Dr. Jan Hajto, Absolute Ceramics, Leipzig).
CAD/CAMTechniken
Computeruntersttzte Herstellungstechniken (Abb. 4) nehmen in der Fachdiskussion einen immer breiteren Raum ein. Durch die stetig geringer werdenden Kosten solcher Technologien wird dies zunehmend betriebswirtschaftlich fr Investoren interessant, da dadurch u. U. Personalkosten eingespart werden knnen. Whrend im Bereich der individuellen Gestaltung die knstlerischen Fhigkeiten des Keramikers noch nicht ersetzt werden knnen, ergeben sich bei formgeschliffener Keramik werkstoffkundliche Vorteile: Die industriell im Strangpressverfahren gefertigten Keramikrohlinge weisen weniger Poren und Mikrofehler auf und haben dadurch eine hhere Belastbarkeit. Frontzahnrestaurationen aus Keramik werden derzeit im We-
sentlichen nur fr das Cerec-Verfahren (Sirona, Bensheim) beschrieben [10].
Indikation und Kontraindikation adhsiv befestigter, keramischer Veneers

Mit adhsiven Veneers erschliet sich ein Indikationsgebiet (Tab. 2), das z. T. von direkten Kompositrestaurationen, aber sonst nur durch berkronung mit verblendeten Hlsenkronen und dem damit in der Regel einhergehenden massiven Zahnhartsubstanzverlust und der mglichen Traumatisierung der Pulpa abgedeckt wurde. Neben dem geringen traumatischen
Tabelle 2
Indikationsbereiche und Kontraindikationen von adhsiven Veneerrekonstruktionen.
Indikationen
n
Kontraindikationen
n 1 diskontinuierlicher n 2 zu
Dysplasien, Entwicklungsstrungen, Fehlbildungen (Abb. 5, 6), Zapfenzhne (Abb. 7), Formabweichungen, zu kleine Zhne Verfrbungen (iatrogen durch Tetrazykline) (Abb. 8) Stellungsanomalien, gedrehte, gekippte Zhne (begrenzte Mglichkeiten durch Veneers) (Abb. 9) Formnderung von an anderer Stelle stehenden Zhnen (mesialisierte laterale Inzisivi, Eckzhne anstelle der lateralen Inzisivi) (Abb. 10) Diastemata (Abb. 1 1) Zahnfrakturen, Trauma (Abb. 12) Abrasionen (vgl. Kontraindikation1,2, Knirschen) (Abb. 13) Erosionen durch Bulimie, Anorexia nervosa, bermigen Genuss von Cola-Getrnken und Zitrusfrchten (vgl. jedoch Kontraindikationen1,2) multiple Fllungen, Karies, insuffiziente Fllungen (vgl. jedoch Kontraindikationen1,2) (Abb. 14) Rekonstruktion von Fhrungsflchen (Funktionstherapie: Aufbau von Fhrungsflchen [Front-Eckzahn-Fhrung], okklusale Veneers [manchmal auch Table Topps genannt]) (Abb. 15)
Schmelzrand
n n
wenig Schmelz, sodass ein flchiger, kraftschlssiger Verbund nicht mehr gesichert ist, dadurch erhhte Frakturgefahr; nach eigener Erfahrung spielt diese Einschrnkung bei vorhandener zirkulrer Begrenzung im Schmelz keine relevante Rolle schlechte Schmelzqualitt, schlecht tzbarer Schmelz (Demineralisationen, prismenloser Schmelz, ggf. tzprobe vor umfangreichen Prparationsmanahmen durchfhren) extremer Engstand horizontaler Abstand von Schneidekanten > 1,52 mm starke, nicht abschwchbare/maskierbare Verfrbungen (bei wurzelbehandelten, verfrbten Zhnen, ggf. Bleichen, falls Verfrbung zu stark bleibt, Indikationsstellung berdenken) kontrollierte Trockenlegung und Kontaminationskontrolle nicht mglich mangelnde Mundhygiene relative Kontraindikation: orale Dysfunktionen (Bruxismus und Habits wie Pfeifenkauen)
n n n n
n n n
n n n
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Abb. 5 a und b a Multiple Schmelzbildungsstrungen. b Versorgung mit adhsiven Keramikrestaurationen.
Abb. 6 a und b a Schmelzbildungsstrung, Verfrbungen und Abrasionen. b Versorgung mit adhsiven Keramikrestaurationen.
Abb. 7 a und b a Zapfenzahn 12. b Wiederherstellung der natrlichen Anatomie mit adhsiver Keramik.
Abb. 8 a und b a Tetrazyklinverfrbungen der bleibenden Dentition. b Verbesserung der sthetik mit adhsiver Keramik. Zu beachten ist, dass die Verfrbung des Wurzeldentins durch das Veneer nicht vollstndig maskiert werden konnte.
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Abb. 9 a und b a Abrasionen, Verfrbungen und Stellungsanomalie der zentralen Inzisivi. b Korrektur durch zwei Keramikteilkronen.
Abb. 10 a und b a Aplasie des Zahnes 22, Zahn 23 steht an der Stelle von Zahn 22. b Formkorrektur durch eine adhsive Keramikrestauration. Die Breite und der Durchmesser des Eckzahns knnen nicht reduziert werden.
Abb. 11 a und b a Multiple Diastemata im OberkieferFrontzahngebiet. b Korrektur durch adhsive Keramikteilkronen auf den vier oberen Schneidezhnen.
Abb. 12 a und b a Horizontalfraktur des Zahnes 21 durch Sturztrauma bei einem 12-jhrigen Mdchen. b Definitive Rekonstruktion mit adhsiver Keramik.
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Abb. 13 a und b a Umfangreicher Zahnhartsubstanzverlust bei einem 30-jhrigen Mann durch Parafunktion und eventuelle Fehlernhrung (Situation nach kieferorthopdischer Vorbehandlung). b Status nach Totalrekonstruktion mit adhsiven Keramikteilkronen.
Abb. 14 a und b a Multiple Zahnhartsubstanzdefekte, jedoch ist nach grndlicher Analyse eine zirkulre Prparationsgrenze im Zahnschmelz realisierbar. b Adhsiv befestigte Keramikronen aus IPS Empress.
Abb. 15 a und b a Parafunktionen, Bisssenkung, Bruxismus und Arthropathie bei einem 28-jhrigen Mann. b Zustand nach Schienentherapie, Bisshebung und Rekonstruktion der Front-Eckzahn-Fhrung mit adhsiven Keramikteilkronen auf den Zhnen 1323.
Potenzial adhsiver Keramikrestauration kommt als grter Vorteil das Fehlen der metallischen Substruktur voll zum Tragen, da durch das transluzente Keramikmaterial und das ebenfalls lichtdurchlssige Kompositbefestigungsmaterial die Lichtverhltnisse im Zahn nur wenig beeintrchtigt werden.
Differenzialdiagnose und therapie

In die differenzialdiagnostischen und therapeutischen berlegungen mssen direkt plastische Restaurationen aus Kompositen, indirekte Kompositveneers, Metallkeramikkronen, Vollkeramikkronen und kieferorthopdische Manahmen einbezogen werden.
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Vorbehandlung
Die Notwendigkeit einer Vorbehandlung ergibt sich nach eingehender Befunderhebung und Diagnostik aus den individuellen Verhltnissen. Zur Vorbehandlung gehren die Motivation und Instruktion zur Mundhygiene, Zahnreinigung, Versorgung kariser Lsionen und defekter Restaurationen, Schaffung entzndungsfreier Gingiva- und Parodontalverhltnisse, endodontische Sanierung, das Bleichen verfrbter Zhne sowie orthodontische und funktionstherapeutische Manahmen.
Abb. 16 Prparierter Modellzahn zur Veranschaulichung der Prparationsprinzipien fr adhsive Keramikteilkronen und veneers.
Alte und unbekannte Fllungen

Empfehlenswert ist auch die Erneuerung von Fllungen, deren Historie nicht bekannt ist. Eines der Murphyschen Gesetze der Zahnheilkunde besagt: Eine alte oder unbekannte Fllung steckt immer in der Prparationsabformung!
als Kontrolle, dass die Schmelz-Dentin-Grenze erreicht oder berschritten ist. Der Behandler ist dadurch in der Lage, qualifiziert zu entscheiden, ob weiter Zahnhartsubstanz abgetragen werden kann bzw. soll. Der Patient ist so zu instruieren, dass er eine Schmerzempfindung als wichtige Information dem Behandler ber ein zu vereinbarendes Zeichen (Heben der linken Hand) mitteilen muss! Durch die wnschenswerte Beschrnkung der Pr-
Prparation
Prparationsziel ist die Schaffung von situationsgerechten Verhltnissen, die zahntechnisch die Herstellung und zahnrztlich die Eingliederung einer fr den Patienten sthetischen, funktionellen und dauerhaften Restauration zulassen (Abb. 16). Die Prparation sollte ohne Ansthesie ausgefhrt werden. Die Schmerzempfindung des Patienten dient
paration auf den Zahnschmelz ergeben sich durch den anatomischen Aufbau der Zhne maximale Prparationstiefen, die eine praktikable Herstellung und Handhabung der dnnen Keramikschalen noch zulassen, ohne dass bei zufriedenstellender Farbwirkung eine wesentliche berkonturierung in Kauf genommen werden muss (Tab. 3). Das notwendige Prparationsinstrumentarium (Tab. 4) ist sehr bersichtlich und kann sich auf sehr wenige
Tabelle 3
Maximale durchschnittliche vestibulre Prparationstiefen bei der Veneerprparation. Bei starken Verfrbungen sollte ein um 0,1 mm grerer Abtrag prpariert werden.
Bereich Oberkiefer (mm) zervikal 1er 2er 3er 4er 0,4 0,3 0,5 0,4 inzisal 0,6 0,5 0,7 0,5 Unterkiefer (mm) zervikal 0,3 0,3 0,5 0,3 inzisal 0,5 0,5 0,6 0,5
Schleifkrper beschrnken, wobei Rundkopfzylinder die wichtigsten Schleifer darstellen (Abb. 17). Sie erlauben die Prparation einer definierten Hohlkehle, die bei in etwa hlftigem Versenken des Schleifers (bei Schleifern von 11,4 mm Durchmesser) ungefhr 0,5 mm tief und praktisch rechtwinklig zur Oberflche ist. Fr die Ausarbeitung in engen Approximalrumen hat sich ein Separierkonus oder eine Flamme geringen Durchmessers bewhrt. Kanten im Approximalbereich oder am bergang von vestibulr nach lingual/palatinal knnen auch von Hand mit geeigneten Handinstrumenten (hartmetallbelegte Gingivalrandschrger oder Schmelzmeiel) bearbeitet werden. Sehr bewhrt haben sich in diesen Bereichen auch oszillierende Diamantinstrumente (z. B. SonicPrepCeram, KaVo,
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Tabelle 4
Prparationsinstrumentarium.
Instrument Rundkopfzylinder Rundkopfzylinder Separierkonus Flamme Knospe Gingivalrandschrger Gingivalrandschrger oszillierender Diamant oszillierender Diamant Beispiel Komet 8881.314 012 Komet 8882.314 014 Komet 850.314 012 Komet 8862.314 012 Komet 8379.314 023 Komet 150.5HM, mesial Komet 150.4 HM, distal KaVo Sonicprep Ceram VARIO 60 Spitze 52 distal KaVo Sonicprep Ceram VARIO 60 Spitze 51 mesial ISONummer 806 314 141 514 012 806 314 142 514 014 806 314 199 524 012 806 314 249 514 012 806 314 277 514 023 Krnung fein
Abb. 17 Minimales Prparationsinstrumentarium: feinkrnige Rundkopfzylinder und Separierkonus.
Biberach). Die Prparation wird ausschlielich mit feinkrnigen Instrumenten durchgefhrt, da bei den geringen Prparationstiefen mit Normal- oder gar Grobkorn die Gefahr eines bermigen Abtrags zu gro ist.
Tabelle 5
Prparationsziele bei Keramikveneers.
zirkulr intakter Schmelzrand maximal groe tzbare Schmelzoberflche definierte Prparationsgrenze materialadquate Schichtdicke (0,30,5 mm) und Randgestaltung (rechtwinklig zur Oberflche verlaufende Hohlkehle) Erhalt intakter Approximalkontakte bei starken Verfrbungen Prparation der gesamten Approximalflche [1 1] vollstndige Einbeziehung vorhandener Fllungen in die Prparation Harmonie der Prparationsgrenze mit vorhandenen anatomischen Linien (Mimikry der Schmelz-Zement-Grenze) inzisale Prparation
Systematisches Vorgehen
Nach den evtl. notwendigen Vorbehandlungen kann mit der Durchfhrung der Versorgung begonnen werden. Fr die Planung und die provisorische Versorgung mssen Studienmodelle, wenn mit diagnostischem Wax-up, dann auch ein Duplikatmodell davon, und ein Formteil (Tiefziehfolie aus 1 mm Polythylen) vorbereitet sein. Gegebenenfalls noch vorhandene uerliche Belge und Verfrbungen werden mithilfe einer rotierenden Brste mit Bimsmehl, einer Reinigungspaste oder einem Pulverstrahlgert entfernt. Bei umfangreichen Prparationen ist zu prfen, ob vor der Prparation eine Farbbestimmung zu erfolgen hat. Grundstzlich ist fr die Prparation ein geplantes, systematisches und zielgerichtetes Vorgehen zu empfehlen (Tab. 6). Nur so ist ein gleichmiger und korrekter Zahnhartsubstanzabtrag und damit ein vorher-
sehbares Prparationsergebnis zu erzielen (Tab. 5 u. 6, Abb. 18).
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Abb. 18 Prparationsbeispiel mit definierter, hohlkehlfrmiger Prparationsgrenze im Zahnschmelz, supragingivaler Randlage, gekrzter Schneidekante und approximalem bergang nach palatinal.
Die vestibulre Tiefenmarkierung kann auch mit einem Rillenschleifer mit definierter Eindringtiefe vorgenommen werden (z. B. ISO 806 314 552 524 016/021), der horizontale Rillen von 0,3 bzw. 0,5 mm Tiefe erzeugt (Abb. 20). Bei der Verwendung zur Prparation ist aber zu beachten, dass durch die Krmmung der zu prparierenden Oberflche die diamantierten Walzen dieser Rillenschleifer, die meist mit 3 schleifenden Walzen ausgerstet sind, nicht zwingend gleichmig tief prparieren, weswegen dieses Vorgehen nicht von uns empfohlen wird. Die Schneidekante wird senkrecht zur Zahnachse um 1 mm gekrzt. Anschlieend werden die verbliebenen Areale zwischen den Orientierungsrillen verschliffen, die Verwendung der Rundkopfzylinder fhrt zu einer Hohlkehlprparation mit annhernd rechtwinklig zur Oberflche endender Prparationsgrenze. Die Prparation sollte in Harmonie mit vorhandenen anatomischen Strukturen erfolgen, also zur Gingivaarchitektur und zur Schmelz-Zement-Grenze. Dies fhrt zu Linien, die natrlichen Strukturen entsprechen und damit Im 1. Prparationsschritt werden Orientierungsrillen prpariert, die vestibulr angelegt werden. Die 1. vestibulre Rille soll an der tiefsten Stelle des Verlaufs der Gingivagirlande 0,30,4 mm tief, sicher oberhalb der Schmelz-Zement-Grenze und etwa 0,5 mm oberhalb des antizipierten Verlaufs der Prparationsgrenze angelegt werden. Dies geschieht mit diamantierten Rundkopfzylindern, wobei der Schleifer mit dem ISODurchmesser von 012 zu einem Viertel versenkt wird, woraus eine Rille von 0,3 mm Tiefe entsteht. Bei einem ISODurchmesser von 010, der knapp zur Hlfte versenkt wird, erhlt man entsprechend eine Rillentiefe von 0,5 mm (Abb. 19). Der bergang von der vestibulren zur lingualen Prparation muss sehr sorgfltig ausgefhrt werden, damit der vestibulre und linguale Anteil des Veneers stabil miteinander verbunden sind. Die Hhe des bergangs liegt 1 mm unterhalb der gekrzten Schneidekante. Hierzu wird der Diamantschleifer auf der Hhe der lingualen Prparationsgrenze oberhalb des Kontaktpunkts durch die approximalen Leisten hindem Betrachter nicht auffallen. Approximal muss darauf geachtet werden, dass die Prparationsgrenze eng dem Gingivaverlauf folgt und erst direkt vor dem Approximalkontakt senkrecht oder in Form eines sog. Ellenbogens nach inzisal gefhrt wird (Abb. 20).
Abb. 19 Mit dem Rundkopfzylinder angelegte vertikale Orientierungsrillen.
Abb. 20 Fertiggestellte Prparation: Die Prparationsgrenze folgt dem Gingivaverlauf, die gekrmmte Vestibulrflche ist auf 2 Flchenneigungen vereinfacht, sodass die grte Zirkumferenz in der Prparationsgrenze liegt. Im Bereich von Fllungen ist die Prparation bewusst konisch ausgefhrt.
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durchgefhrt. Die palatinale Prparationsgrenze sollte ober- oder unterhalb der statischen Okklusionskontakte zu liegen kommen, um den Randbereich nicht unntig zu beanspruchen (vgl. auch Abb. 16). Bei intakten Approximalflchen wird der natrliche Approximalkontakt erhalten. Fllungen oder karise Lsionen sind vor der Veneerprparation neu zu versorgen und in die Prparation vollstndig einzubeziehen, sodass die Prparationsgrenze kontinuierlich in Schmelz verluft (Abb. 20). Diese Aufbaufllungen werden mithilfe der Schmelztztechnik und Dentinadhsiven mit Kompositen vorgenommen. Wird die Approximalflche prpariert, wird sie bewusst konisch gestaltet, um unterschnittige Bereiche vollstndig auszuschlieen. Eine supra- oder paragingivale Lage der Prparationsgrenze sollte bei farblich unproblematischen Verhltnissen angestrebt werden, da sie wesentliche Vorteile bietet:
n n
Tabelle 6
Prparationssequenz fr Veneers und Frontzahnteilkronen.
Diagnostik: realisierbare Prparationsgrenze im Schmelz, Karies, Historie eventuell vorhandener Fllungen Entscheidung, ob Kariestherapie/Fllungsersetzung in separater Sitzung oder in Prparationssitzung Legen von Retraktionsfden Anlegen der Orientierungsrillen Krzung der Schneidekante um 1 mm Verschleifen der Areale zwischen den Orientierungsrillen Prparation nach approximal (Ellenbogen) Prparation des bergangs nach lingual Prparation der inzisalen Fassung ggf. Legen von Aufbaufllung bzw. Einbeziehung von bereits gelegten Fllungen Abrunden aller innerer Kanten und Ecken Kontrolle: Mindestschichtstrke, definierte Prparationsgrenze in Form rechtwinkliger Hohlkehle, Prparation approximal im Blickschatten der Nachbarzhne, zur Gingiva harmonischer Verlauf der Prparationsgrenze
Es besteht eine bessere bersicht. Die Prparationsgrenze liegt in gut tzbarem Schmelz. Bei der Prparation wird eine Traumatisierung der Gingiva vermieden. Die Abformung ist erleichtert. Kofferdam ist leichter anzulegen. Die Ausarbeitung ist erleichtert. Die Hygienefhigkeit ist gewhrleistet.
n n n n
Bei Verfrbungen sollte, sofern mglich (Cave: geringe zervikale Schmelzdicke), die Prparationsgrenze subgingival im Sulkus angelegt werden. Die approximale Prparation ist unter Auflsung des Approximalkontakts nach lingual zu verlegen, um alle einsehbaren verfrbten Areale mit der Schale bedecken zu knnen. Es muss jedoch betont werden, dass durch die Verfrbung des Zahnes im Vergleich zu nicht verfrbten Zhnen die Lichtverhltnisse zervikal und gingival auch durch ein Veneer nicht wesentlich beeinflusst werden knnen. Bei Verfrbungen sollte daher immer vor der Behandlung der Versuch einer Bleichung vorgenommen werden. Bei der Gestaltung der Prparationsgrenze muss eine klar definierte Grenze erreicht werden. Ideal ist eine 0,30,5 mm tiefe Hohlkehle mit einem ueren Linienwinkel von ca. 90 zur Zahnoberflche (Abb. 16, 18, 20). Durch den Durchmesser der drehrunden rotierenden Instrumente kann im Approximalbereich eine Rechtwinkligkeit der Prparationsgrenze nicht immer erreicht werden. Hier knnen Handinstrumente Die inzisale Prparation mit Fassung der Schneidekante erleichtert die Positionierung der Veneers beim Einsetzen, die provisorische Versorgung ist leichter herzustellen und funktionsstabiler. Im Unterschied zu einem rein fazialen Veneer werden dnn auslaufende Schmelz- und Keramikrnder vermieden und damit auch das Risiko von Schmelzfrakturen whrend der Interimsphase und Keramikfrakturen beim Ausarbeiten und Handhaben, die eine eventuelle Neuanfertigung notwendig machen wrden. Der Keramiker hat darber hinaus fr die sthetik und die Funktion optimale Gestaltungsmglichkeiten. (Gingivalrandschrger, Schmelzmeiel, Skalpell) oder oszillierende Diamantinstrumente (Bevelshape, SonicPrep o. .) die Prparationsgrenzengestaltung perfektionieren.
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Zu empfehlen ist die Prparation ber einem im Sulkus gelegten Retraktionsfaden, der nicht mit einem Hmostaticum getrnkt sein muss. Hierdurch wird eine Visualisierung der Schmelz-Zement-Grenze und eine Abschtzung der zervikalen Schmelzdicke ermglicht. Die marginale Gingiva wird vor den rotierenden Instrumenten geschtzt und die Gewebsretraktion macht subgingivale Schmelzflchen zugnglich. So kann das Emergenzprofil bestmglich gestaltet werden.
Provisorische Versorgung
Aufgrund der adhsiven Befestigungstechnik fr keramische Verblendschalen unterscheidet sich die Prparationstechnik wesentlich von der fr herkmmliche Kronen. Die Prparationstiefen bewegen sich in einem Bereich von lediglich Zehntelmillimetern. Auch ist aufgrund der adhsiven Befestigung der Veneers am Pfeilerzahn keine primre mechanische Retention notwendig. Diese beiden Tatsachen erschweren die Anfer-
Gerundete bergnge
Gerundete bergnge der Prparationsflchen, winkel und linien sind keramikgerecht notwendig, sie verbessern die Passgenauigkeit, erleichtern die Herstellung und Eingliederung, vermeiden Kerbspannungen und verringern die Frakturgefahr bei der Handhabung.
tigung von provisorischen Restaurationen in diesem Bereich. Die Indikationsstellung zur provisorischen Versorgung von Veneerprparationen muss differenziert betrachtet werden [12]. Wesentliche Punkte sind die temporre Wiederherstellung der sthetik, Phonetik, der Kaufunktion, der Okklusion, der Approximalbeziehungen, der Schutz der Dentinwunde und die Form- und Gesunderhaltung des marginalen Parodonts. Im einfachsten Falle, und dies ist in der Regel nur bei
Abformung
Die Abformung fr Adhsivrestaurationen erfolgt nach den blichen Vorgehensweisen in der zahnrztlichen Prothetik. Geeignet sind alle Przisionsabformmaterialien, also Hydrokolloide, Polysiloxane und Polyether. Individualisierte oder individuelle Abformlffel verbessern die Abformgenauigkeit. In Situationen, in denen die natrlichen Approximalkontakte erhalten sind, ist die Herstellung von Sgemodellen u. U. nicht ohne Beschdigung der approximalen Prparationsgrenze mglich. Hier empfiehlt es sich, 2 Abformungen zu nehmen, um dem Labor ggf. die Erstellung eines ungesgten und eines gesgten Modells zu ermglichen.
einzelnen Veneers in Betracht zu ziehen, kann auf die Anfertigung eines Provisoriums verzichtet werden, wenn keine Dentinareale freiliegen, durch die Prparation Okklusions- und Approximalkontakte nicht aufgelst worden sind und der Patient die Situation aus sthetischer und sprachfunktioneller Sicht toleriert. In allen anderen Situationen ist die Anfertigung von provisorischen Veneers indiziert (Tab. 7). Die Provisorien sind darber hinaus ein Medium der Kommunikation mit dem Patienten ber das anzustrebende formliche und farbliche Endergebnis der Behandlung mit Veneers. Aufgrund der bereits erwhnten Platz- und Befesti-
Kieferrelationsbestimmung
Die Methodik der Kieferrelationsbestimmung folgt den allgemeinen Anforderungen fr Zahnersatz. In Situationen, in denen die Front-Eckzahn-Fhrung rekonstruiert wird resp. betroffen ist, sollte auf eine Gesichtsbogenbertragung nicht verzichtet werden. Prprparatorisch sollte im Bedarfsfalle ein individueller Frontzahnfhrungsteller hergestellt und die Neigung der Gelenkbahnen registriert werden, um die Artikulatoreinstellungen zu individualisieren. Hufig wird bei Veneerrekonstruktionen im Frontzahngebiet die Zuordnung der Modelle ohne Registrat mglich sein, es sei denn, im Seitenzahngebiet werden gleichzeitig Rekonstruktionen angefertigt.
gungsproblematik sind die Materialien zur Herstellung und Befestigung der Provisorien besonders zu diskutieren. ltere provisorische Kronen- und Brckenmaterialien aus autopolymerisierendem Polymethylmethacrylat fhren nach eigenen Erfahrungen bei den vorkommenden Schichtstrken zu nicht hinreichend stabilen provisorischen Restaurationen und knnen deswegen in der Regel nicht verwendet werden. Herkmmliche provisorische Befestigungszemente sind aufgrund ihrer geringen Druckfestigkeit nicht in der Lage, provisorische Veneers, die ber praktisch keine mechanische Retention verfgen, sicher zu befestigen. Auch fhrt die wei-opake Farbe dieser Materialien, die durch die dnnen provisorischen Restaurationen durchscheint, zu sthetisch unbefriedigenden Situationen. Herausnehmbare Provisorien sind nach eigener
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Tabelle 7
Indikationen fr die provisorische Versorgung von Veneerprparationen.
freiliegendes Dentin (Sensibilitt auf chemische, mechanische und thermische Reize, Risiko der Pulpenirritation) fehlende okklusale und approximale Absttzung nach der Prparation (Gefahr von Elongation, Supraeruption und Kippung von Zhnen) Wiederherstellung der Sprachfunktion Wiederherstellung der Kaufunktion Wiederherstellung der sthetik Erhaltung der gingivalen Architektur im Bereich der Prparation Abb. 21 a bis d a Isolierung einer Prparation mit Paraffinl. b Auftragen von Fllungskomposit zur direkten Modellation eines Provisoriums. c Modellation des Provisoriums auf dem Zahn. d Vorsichtiges Abheben des polymerisierten Provisoriums zur Ausarbeitung und Befestigung mit Flow-Komposit.
Auffassung forensisch und funktionell kaum zu vertreten. Um nun mit provisorischen Veneers eine hinreichende Stabilitt und befriedigende sthetik zu erzielen, ist man demzufolge gezwungen, zahnfarbige Materialien zu verwenden. Kompositmaterialien weisen diese Eigenschaften auf. Die sich nach eigener Erfahrung anbietenden verschiedenen Methoden und Mglichkeiten sollen im Folgenden anhand von Fallbeispielen dargestellt werden.
mit einem sichelfrmigen Skalpell (Klinge 12d) schneidend entfernt werden. Das Provisorium wird mit einem spitzen Instrument, bspw. einer Kralle oder einem Scaler, vom Zahn abgehoben. Die Ausarbeitung erfolgt extraoral, eine intraorale Ausarbeitung ist wegen der Mglichkeit der Beschdigung der Prparation und der Verletzung des marginalen Parodonts nicht angezeigt. Die Ausarbeitung erfolgt mit Hartmetallfrsern, Sandpapierscheiben, Gummipolierern und Polierpaste. Bei der Einprobe
Verfahren zum Herstellen provisorischer Veneers

n
des Provisoriums werden Form, Farbe, Approximalund Okklusionsbeziehungen sowie die Randgestaltung berprft.
Direkt im Munde modellierte Kompositprovisorien

n
Nach der Prparation und erfolgter Abformung wird hierbei das Provisorium direkt auf der Prparation mit lichthrtendem Fllungskomposit modelliert (Abb. 21). Hierzu wird die Prparation mit Vaseline oder Paraffinl isoliert. Dies muss besonders sorgfltig geschehen, wenn Kunststofffllungen im Bereich der Prparation prsent sind, die sich mglicherweise mit dem Provisorium verbinden knnen. Das Fllungskomposit wird segmentweise aufgetragen und polymerisiert, hierbei kann mit verschiedenen Farben gearbeitet werden, um farblich Schneidekante, Dentin und Zahnhals zu differenzieren. Beim Modellieren ist darauf zu achten, dass keine berschsse in unter sich gehende Bereiche, insbesondere in die interdentalen Dreiecke, verpresst werden, da sonst die Entfernung erheblich erschwert wird. Eventuelle berschsse knnen gezielt
Verwendung einer Tiefziehfolie als Schablone
Die Verwendung eines weichen Tiefziehformteils (z. B. aus Erkolen, 1 mm dick) als Schablone zur Herstellung von provisorischen Restaurationen hat sich in der Kronen- und Brckentechnik bewhrt und ist auch fr Veneerprovisorien zu empfehlen (Abb. 22). Zur Herstellung der Tiefziehfolie werden Situationsabformungen mit Alginat vom Ober- und Unterkiefer genommen und die Situationsmodelle aus Hartgips mittelwertig einartikuliert. Im Falle von Formkorrekturen oder Defektergnzungen wird ein diagnostisches Wax-up vorgenommen (Abb. 22 b). Es ist empfehlenswert, auf die Labialflchen der zu versorgenden Zhne beim Wax-up eine zustzliche Wachsschicht von etwa 0,25 0,5 mm Dicke aufzutragen. Dies ist auch fr Flle rat-
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Abb. 22 a bis g a Situation nach Prparation. b Wax-up auf dem Studienmodell und tiefgezogenes Formteil. c Eingesetztes Formteil, das auch zur Prparationskontrolle dient. d Formteil mit eingelegtem Komposit, auf die Prparationen platziert. e Verbundene Provisorien nach dem Abnehmen und Ausarbeiten. f Befestigen der Provisorien mit Flow-Komposit nach erneuter Isolation der Prparation. g Klinische Situation mit eingesetzten Provisorien.
sam, in denen keine Formkorrekturen mit dem Veneer erzielt werden sollen, da dadurch die Provisorien etwas dicker, damit stabiler und besser handhabbar werden. Anschlieend wird ein Duplikatmodell des diagnostischen Wax-ups erstellt, auf dem die Tiefziehfolie hergestellt wird. Am Patienten kann die Tiefziehfolie auch zur Kontrolle der Prparation herangezogen werden. Zur Herstellung der Provisorien werden die beschliffenen Areale mit einem der bereits genannten Isoliermittel isoliert. In Fllen mit grerer mechanischer Retention, d. h. meist bei mehreren nebeneinanderliegenden Prparationen, ist Vaseline wegen der greren Filmdicke vorzuziehen, um die Entfernung zur Ausarbeitung nach der Polymerisation zu erleichtern. Bei Einzelprovisorien, bei denen es auf die maximale Ausnutzung der vorhandenen mechanischen Retention ankommt, ist hauchdnn aufgetragenes Paraffinl die Isolierung der Wahl.
In Abhngigkeit von der mechanischen Retention der Prparationen, und diese steigt mit der Zahl der prparierten Veneers an, lsst sich die Folie entweder zusammen mit den Provisorien oder isoliert von den Pfeilern abnehmen. Verbleiben die Provisorien auf den Prparationen, kann zunchst, sofern es fr erforderlich gehalten wird, der labiale Bereich der Provisorien durch zustzliches Auftragen von Komposit noch verstrkt werden. Die Provisorien werden entweder aus der Folie herausgenommen oder mit einem Scaler von den prparierten Zhnen abgenommen. Gnstig fr die sptere Befestigung ist es, wenn zwei oder mehr provisorische Veneers miteinander verbunden bleiben, da sich hierdurch eine hhere mechanische Retention ergibt. Die Ausarbeitung erfolgt extraoral.
Befestigung provisorischer Veneers
Fr die Befestigung provisorischer Veneers hat sich In die Tiefziehschablone wird labial Fllungskomposit eingelegt, wobei auch hier in mehreren Farben geschichtet werden kann. Die so beschickte Tiefziehfolie wird auf die Zahnreihe gesetzt, wieder abgenommen und dabei kontrolliert, ob die gesamte Prparation ausgefllt ist. Wenn nicht, kann erforderlichenfalls Komposit nachgelegt werden. Bei diesen Arbeitsgngen muss die Operationsleuchte gedimmt oder ausgeschaltet werden, um eine vorzeitige Polymerisation des Komposits zu verhindern. Sind grere berschsse zu beobachten, werden diese im noch plastischen Zustand des Komposits mittels eines Heidemann-Spatels gezielt entfernt. Die Folie wird auf die Prparationen zurckgesetzt und das Komposit mittels der Polymerisationslampe auspolymerisiert. Flow-Komposit (z. B. Tetric EvoFlow, Vivadent) hervorragend bewhrt (Abb. 22 f) (Tab. 8). Zur Befestigung der Provisorien werden die Zhne wieder isoliert, wobei hier die Prparationen dnn mit Vaseline oder Paraffinl bestrichen werden. Dies ist wichtig bei vorhandenen Kompositfllungen, insbesondere, wenn diese als Aufbaufllungen frisch gelegt sind. Auf die Innenflchen der Provisorien wird eine geringe Menge FlowKomposit aufgepinselt und die Provisorien auf die Zhne gesetzt. Austretendes berschssiges Material wird mit Pinsel oder Pellet entfernt, um dann das Befestigungsmaterial durch Lichtpolymerisation auszuhrten. Eventuell verbliebene berschsse werden anschlieend gezielt mit dem Skalpell Nr. 12d entfernt.
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Zur spteren Entfernung der Provisorien bei der Einprobe bzw. beim Einsetzen der definitiven Restaurationen werden Provisorien mit einem Scaler vorsichtig von den Zhnen entfernt. In vielen Fllen wird dies ohne Fraktur gelingen, sodass die Provisorien wieder verwendet werden knnen. Das punktfrmige Antzen im Bereich der Prparation, um die Haftung des Provisoriums zu erhhen, wird von uns nicht durchgefhrt, weil bei der Entfernung des Provisoriums dieses in der Regel bricht. Dadurch wird eine Reparatur oder Neuanfertigung notwendig, wenn nur eine Einprobe des Keramikveneers vorgenommen oder eine Farbnderung des definitiven Veneers notwendig wird. Auch muss das getzte Areal durch Beschleifen wieder angefrischt werden, worunter die Przision in diesem Bereich leidet.
Tabelle 8
Die provisorische Versorgung von Veneerprparationen in der bersicht.
kein Provisorium nur bei Einzelrestaurationen und sicher erhaltenen Approximalund Okklusalbeziehungen sowie sthetischer Tolerierbarkeit mglich herkmmliche Polymethylmethacrylate meist unzweckmig direkt modelliert aus Fllungskomposit laborgefertigtes Schalenprovisorium Anfertigung aus Fllungskomposit mithilfe einer Tiefziehfolie nach Wax-up und Duplikatmodell oder labialer Verstrkung extraorale Ausarbeitung Befestigung provisorische Zemente unzweckmig Flow-Komposit als Befestigungsmaterial nach Isolierung der Prparation Entfernung der berschsse mit Pinsel oder Pellet vor dem Aushrten Entfernung restlicher berschsse nach Aushrtung mit Skalpell (Klinge 12d)
Kompositprovisorien
Einsatz von Miniplastschienen bei Provisorien

In Situationen mit ausgeprgter Front-/Eckzahnfhrung, tiefem berbiss oder Schneidekantenverlngerung und den auf die Provisorien einwirkenden entsprechend hheren Hebelkrften kann eine Miniplastschiene ber den Provisorien getragen werden, um dem Verlust der Provisorien, z. B. durch nchtliches Knirschen oder beim Essen, vorzubeugen.
reits mit farblosen Keramikschalen erreichen. Die optischen Eigenschaften der Keramik mssen sich in der geringen Schichtstrke des Veneers entfalten und damit steht fr die Entfaltung der optischen Wirkung nur ein geringes Volumen zur Verfgung.
sthetikbestimmung
Befestigungskomposit
Das sthetische Gesamtergebnis der Versorgung mit adhsiver Keramik (Tab. 9) ist das Resultat des Zusammenwirkens von Form, Oberflchenbeschaffenheit und optischen Eigenschaften der betroffenen Strukturen und Materialien: Keramik, Befestigungsmedium und Zahnhartsubstanzen. Beim Befestigungsmedium spielen nur noch die Farbe und das Lichtabsorptionsverhalten (Opazitt) eine gewisse Rolle. Bei einer mittleren Schichtstrke von 50 100 m ist der Einfluss allerdings gering, sodass hier in der Regel transparente oder leicht gelbliche Materialien verwendet werden. In Grenzen kann durch intensiver gefrbte Befestigungsmaterialien einem zu farbschwa-
Keramik
Der Hauptfaktor fr ein sthetisch zufriedenstellendes Veneer ist dessen Morphologie, also dessen Form und Oberflchenstruktur. Die optischen Eigenschaften der Dentalkeramik, Transluzenz, Brillanz, Opazitt und Farbe spielen, der Morphologie gegenbergestellt, eine nachgeordnete Rolle, da fr die Farbwirkung die unter dem Veneer liegende Hartsubstanz hauptverantwortlich ist. Anders ausgedrckt, bei nicht verfrbten Zhnen liee sich eine zufriedenstellende Farbwirkung be-
chen Veneer ein strkeres Chroma verliehen werden. Eine zu stark eingefrbte Schale kann aber durch das Befestigungsmedium nicht aufgehellt werden. In Fllen mit verfrbten Zhnen kann versucht werden, mit opak-weien Materialien die verfrbte Zahnhartsubstanz zustzlich zu maskieren.
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Tabelle 9
sthetikbestimmung.
a) Grobbestimmung
n
5 Farbgruppen (VITAclassic- oder Ivoclar-Farbsystem: weilich-rtlich, gelblich, gelblich-rtlich, brunlich-rtlich, grulich-rtlich)
oder
n
Bestimmung mit dem VITA-3D-Master-Farbraumsystem (Helligkeit, Farbtiefe, Farbton)
oder
n
Farbmessung mit einem Farbmessgert (z. B. Easyshade, VITA Zahnfabrik; ShadeRite, XRite Inc.; Shadepilot, Degudent)
Abb. 23 Schliffbild eines Veneers auf einem extrahierten Zahn. Die Keramik ist hnlich farblos wie der Zahnschmelz. Das Volumen des Dentins ist hauptverantwortlich fr die Farbwirkung eines mit einem Veneer versorgten Zahnes.
b) anschlieende Feinbestimmung
n
Dentinfarbe (fr Arbeitsstumpf) mit speziellem Ivoclar-Farbring (eher dunklere Stumpffarbe whlen, da ein zu helles Veneer in Grenzen durch eine dunklere Farbe des Befestigungskomposits kompensiert werden kann) Schmelzfarbe Halsfarbe
n n
und c) Charakterisierung
n
Schmelzflecken, Risse, Mamelons, Verteilung und Ausdehnung der einzelnen Massenanteile von Schmelz und Dentin Form Rekonstruktion, Kopie des natrlichen Vorbilds Oberflche Textur Glanz sonstige Anomalien
Subtraktive Korrekturen werden mit diamantierten Schleifkrpern unter Wasserkhlung vorgenommen. Additive Korrekturen mssen mittels Aufbrennen im Labor durchgefhrt werden. Bei der 1. Einprobe wird die Passform berprft, wobei hier dunkel eingefrbte Silikonabformmassen (z. B. Xantopren blau von Heraeus Kulzer oder schwarzen Fit-Checker von GC) mgliche Strstellen am besten sichtbar machen. Die Approximalkontakte werden so eingestellt, dass ein dnnes Stahlmatrizenband sich in den Approximalraum einfhren lsst, da den noch aufzutragenden Malfarben und Glasuren, die eine Schichtstrke von bis zu 100 m erreichen, Rechnung zu tragen ist. Die berprfung der Okklusion, wie wir sie bei Inlays rou-
n n n n n n
d) Optimum Nur durch Prsenz des Zahntechnikers!
Dentin
Fr die Gesamtfarbwirkung, also die Wellenlngenzusammensetzung des gesehenen Lichtes, spielt das Dentin aufgrund des grten Volumens die Hauptrolle. Der grte Anteil des vom Komplex Veneer-KompositZahn zurckgestrahlten Lichtes wird vom Dentin gefiltert (Abb. 23).
tiniert bei der Roheinprobe durchfhren, gestaltet sich wegen der geringen Retention recht schwierig und wenig zuverlssig. Die statische Okklusion ist nur unter sehr groer Vorsicht berprfbar. Der Patient ist anzuweisen, dass er mit uerster Vorsicht, tastend und ohne Kraftentfaltung den ersten Okklusionskontakt aufsucht, um ihn dort mit Okklusionsfolie zu markieren. Die Farbwirkung wird mit eingefrbten Glyzeringelen
Erste Einprobe
Eine Roheinprobe, unbemalt bzw. unglasiert, ist unbedingt zu empfehlen, um vor allem die Morphologie (Form) zu berprfen und ggf. korrigieren zu knnen.
(Variolink Try-In, Ivoclar Vivadent) berprft. Hier kann vom Keramiker das Ausma der noch aufzutragenden keramischen Malfarben beurteilt werden. Mit den Try-In-Pasten kann auch die Glasur simuliert werden, um bei der Einprobe die sthetische Situation besser beurteilen zu knnen.
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Patientenanaloge Artikulatoreinstellung
Die dynamische Okklusion ist wegen der meist fehlenden Feinkoordination der Kaumuskulatur praktisch nicht zu berprfen. Dies kann erst nach dem adhsiven Einsetzen geschehen. Aus diesem Grunde ist eine patientenanaloge Artikulatoreinstellung bei der Herstellung der Veneers sinnvoll.
manifestiert. Mehrere Veneerrestaurationen, die zueinander approximale Kontakte haben, sollten aus diesen Grnden immer nur nacheinander befestigt werden.
Adhsive Eingliederung
Die Adhsivtechnik (Tab. 16, Abb. 24) lsst sich nur durchfhren, wenn whrend der Verarbeitung Trockenheit und Kontaminationsfreiheit gewhrleistet sind. Sowohl getzte Schmelz- und Keramikareale wie auch konditionierte Dentinflchen drfen weder von Speichel, Blut oder Sulkusflssigkeit kontaminiert werden. Feuchtigkeitszutritt whrend des Einsetzvorgangs verhindert die korrekte Entstehung eines Verbunds.
Definitive Einprobe
Bei der definitiven Einprobe nach der Fertigstellung im Labor wird erneut die Passgenauigkeit berprft. Hier ist auf mglicherweise auf die Innenseite geratene Farb- oder Glasurmassen zu achten. Diese mssen entfernt werden, auch weil sie weniger gut antzbar sind als die Grundmasse. Die evtl. notwendige berprfung erfolgt wieder mit dunkel gefrbtem Silikonmaterial. Auch die Approximalkontakte (Schichtstrke von Farbund Glasurmassen) mssen erneut geprft werden. Eine Okklusionsprfung wird in der Regel nicht mehr vorgenommen. Zur Beurteilung der sthetik muss zunchst anhand der Form und Oberflchentextur bewertet werden, ob sich die Restaurationen harmonisch in das Restgebiss einordnen. Mit den schon erwhnten Try-In-Pasten wird die Farbwirkung beurteilt und die Wahl des Befestigungskomposits getroffen. In einfach gelagerten Fllen kann die Wirkung des Chamleoneffekts auch durch Anfeuchten oder farbloses Glyzeringel hinreichend sichtbar gemacht werden. Sehr wichtig ist es, die Approximalbeziehungen der Restaurationen nach dem Legen des Kofferdams erneut zu berprfen. Der Zug des Kofferdams und die Eigenbeweglichkeit der Zhne knnen ohne Weiteres das strungsfreie Platzieren eines Veneers verhindern. Im Unterschied zu metallischen Restaurationen ist eine grere Kraftanwendung beim Einsetzen nicht mglich. Gegebenenfalls muss der Zug des Kofferdams durch geeignetes Verkeilen aufgehoben werden. Die Approximalbeziehungen sollten nach Einsetzen einer jeden Restauration erneut geprft werden, da sich wegen der gebotenen Vorsicht bei der Einprobe ein zu starker Approximalkontakt manchmal erst jetzt
Trockenlegung des Arbeitsfelds

Die klassische, leider viel missachtete Methode des Kofferdams bietet viele Vorteile, weswegen dessen Verwendung sehr zu empfehlen ist (Tab. 10 u. 11). Zum bersichtlichen Arbeiten sollten wenigstens die Nachbarzhne des zu versorgenden Zahnes mittels des Kofferdams isoliert werden; besser ist es jedoch, wegen der besseren bersicht und Zugnglichkeit den Kofferdam von Prmolar bis Prmolar zu legen. Kleinere Undichtigkeiten knnen mit lichthrtendem Flssiggummi aus der Applikationsspritze (Liquid rubber dam, DenMat; OpalDam, Ultradent) abgedichtet werden. Fr die Kofferdamtechnik im Detail sei jedoch an dieser Stelle auf die Anleitungen der Hersteller und Vertreiber (Hygienic, Hager & Werken, Roeko) und auf das ausgezeichnete Buch von Winkler [13] verwiesen.
Tabelle 10
Trockenlegen des Arbeitsfelds mit Kofferdam.
sichere Isolation des Arbeitsfelds vor Speichel, Blut, Sulkusfluid und Atemluft Schutz der Gingiva vor chemischen Agenzien und mechanischer Verletzung hervorragende bersicht Zeitgewinn (kein Ausspucken und Aussplen, kein Sprechen, keine Wiederholungen durch eingetretene Kontaminationen) Sicherheit (kontrollierte Bedingungen, Lege-artis-Anwendung der Adhsivsysteme, Verschlucken und Aspiration nicht mglich)
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Abb. 24 a bis s a Isolierung des Arbeitsfelds mit Kofferdam als Vorbereitung fr das adhsive Eingliedern. b Reinigung der Prparation mit rotierender Brste und Reinigungspaste. c tzen der Restaurationsinnenseite mit Flusssuregel. d Silanisieren der Restaurationsinnenseite. e tzen der prparierten Oberflche mit Phosphorsuregel. f Nach dem tzen ist erkennbar, ob Dentin freiliegt. g Auftragen der 1. Komponente des Dentinadhsivs (hier: Syntac Primer). h Nach 30 s Einwirkzeit wird der Primer verblasen, bis keine Flssigkeitsbewegung mehr sichtbar ist. i Auftragen der 2. Komponente des Dentinadhsivs (hier: Syntac Adhesive). j Nach 30 s Einwirkzeit wird das Adhsiv verblasen, bis keine Flssigkeitsbewegung mehr sichtbar ist. k Auftragen des ungefllten Bondings (hier: Heliobond). l Das Bonding wird zu einem dnnen Film verblasen. m Die Restaurationsinnenseite wird mit Befestigungskomposit beschickt, auf die Prparation platziert, und die austretenden berschsse werden so weit wie mglich entfernt. n Zur Verhinderung der Sauerstoffinhibition, also dem Nichtaushrten der obersten Kompositschicht wegen des Zutritts von Luftsauerstoff, wird Glyzeringel auf die Klebefuge aufgetragen. o Nach berprfung der korrekten Platzierung wird das Befestigungskomposit mit der Polymerisationsleuchte ausgehrtet. p Die Entfernung der noch verbliebenen berschsse erfolgt vorzugsweise durch Schneiden mit einem sichelfrmigen Skalpell Nr. 12 oder 12d. q Die Ausarbeitung der Fuge sollte mglichst weitgehend bei liegendem Kofferdam erfolgen. r Mit diesem Protokoll der Adhsivtechnik werden sthetische und langzeitstabile Ergebnisse erreicht. Situation vor der Behandlung. s Situation nach der Behandlung mit adhsiven Keramikrestaurationen aus Celay-Feldspatkeramik (Vita Zahnfabrik, Bad Sckingen).
Relative Trockenlegungsmethoden, also das Legen von Watterollen, Absaugen und Einlegen von Retraktionsfden in den Gingivalsulkus, bergen mehr Risiken, als dass sie Zeitvorteile bringen. Der just im Moment des Einsetzens schluckende Patient, die beim Legen des Retraktionsfadens ausgelste Blutung oder gar der miteingeklebte Retraktionsfaden sind Erlebnisse, deren Wiederholung man sich nicht wnscht. Deswegen sollten diese Methoden nur in Notfllen angewendet werden.
Konditionierung der Keramik

Fr die Handhabung von Keramikrestaurationen hat sich die Montage auf einem Heidemann-Spatel mit Klebewachs als sichere und preiswerte Methode bewhrt (Tab. 12). Die selbstklebenden Produkte haben den Nachteil, dass sie feuchtigkeitsempfindlich und meist nicht wiederverwendbar sind und die Klebung sich nicht gezielt lsen lsst. Mit Klebewachs lsst sich die Restauration, sofern ntig, beliebig oft wieder be-
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festigen. Der Hauptvorteil liegt jedoch darin, dass die Verbindung sich gezielt durch Drehen des Handinstruments vom Veneer lsen lsst, ohne dass das Veneer wieder vom Zahn abgezogen wird. So wird das Risiko von Luftblasen im Fgespalt verringert. Das Keramiktzgel wird am besten mit einer Kunststoffkanle direkt aus dem Vorratsflschchen appliziert. Die Einwirkzeit des Keramiktzgels betrgt bei herkmmlichen Silikatkeramiken 60 s (die chemisch andersartigen Lithiumdisilikatkeramiken [IPS e.max] werden nur 30 s getzt). Anschlieend wird das Keramiktzgel mit Wasserspray 30 s lang grndlich entfernt und das Veneer vollstndig getrocknet. Vor dem Silanisieren mit Silanlsung ist die getzte Oberflche vollstndig zu trocknen, da Wasser das Silan inaktiviert. Das Silan wird mit einem Pinsel oder Microbrush 1-mal aufgetragen und nach einer Mindesteinwirkzeit von 1 min mit feuchtigkeitsfreier Luft aus dem Luftblser getrocknet. Vor dem Einsetzen muss sichergestellt werden, dass keine Flssigkeitsreste mehr vorhanden sind, da sich ansonsten hier kein Verbund ausbildet. Auf das Auftragen ungefllten, lichthrtenden Komposits (Bonding), wie es in den meisten Verarbeitungsanleitungen zu finden ist, wird auf der Keramikoberflche verzichtet, da die aus dem Befestigungskomposit austretende Kunststoffmatrix die Funktion des Bondings bernimmt.
Tabelle 11
Materialien zum Legen des Kofferdams.
Kofferdamgummi (die Strke x-heavy hat die beste Abdichtungs- und Retraktionswirkung und wird deshalb von uns empfohlen), fr Allergiker steht latexfreies Silikonmaterial (Roeko Non Latex) zur Verfgung Stempel, Stanzhilfe/Kofferdam-Stempel, Filzschreiber, Lochzange Klammern, Klammerzange Zahnseide, Gummiband (wedjets, Hygienic), ggf. thermoplastische Kompositionsmasse (Kerr grn) zur Klammerfixierung, Holzkeile wasserlsliche Gleitmittel (Lubricant, Hygienic; Glyzeringele [Airblock; Liquid Strip oder aus der Apotheke]; Vaseline ist kontraindiziert, die oft erwhnte Rasiercreme drfte geschmacklich keine Begeisterung beim Patienten hervorrufen) lichthrtender Flssiggummi zum Abdichten (Liquid rubber dam, DenMat; Opal Dam, Ultradent), heute bei nahezu allen Office-Bleaching-Materialien vorhanden Heidemann-Spatel Spannrahmen Kofferdamserviette Schere
Tabelle 12
Materialien zur Konditionierung der Keramik.
Konditionierung der Zahnhartsubstanz

blicherweise wird die Prparation nach dem Entfernen des Provisoriums mit Brste und Reinigungspaste gereinigt (Tab. 13). Nach dem Legen des Kofferdams muss eine Feinreinigung mit Reinigungspaste oder Bimsmehl oder mit dem Pulverstrahlgert (nur mit Glycinpulver, ClinPro, 3M ESPE; herkmmliches Zahnreinigungspulver aus Natriumbikarbonat macht das Dentinadhsiv unwirksam) [14] erfolgen, um sicherzustellen, dass alle Belge und Befestigungsmaterialreste entfernt sind. Mit Matrizen, Kunststoffstreifen oder Teflonband werden die Nachbarzhne vor dem Schmelztzgel, dem Dentinadhsiv und dem Kompositberschuss des aktuell zu beklebenden Zahnes geschtzt. Das tzgel wird fr 30 s auf die gesamte Prparation aufgetragen und anschlieend mit Wasserspray grndlich entfernt. Liegt Dentin frei, was sich nach dem tzen durch ein optisch unterschiedliches Verhalten der Oberflchen leicht erkennen lsst, wird ein Schmelz-Dentin-Adhsiv verwendet. Um eindeutige Verhltnisse zu schaffen, muss das Adhsiv auf der gesamten Prparationsoberflche angewandt werden. Hier mssen die Herstellerangaben im Hinblick auf die Einwirkzeiten strikt beachtet werden. Die einzelnen Komponenten des
Einmalpinsel, Microbrush Wasserspray, Luftblser Dappenglser aus Kunststoff Keramiktzgel (5 % HF) (Ivoclar, Vita, GC) Neutralisierungspulver (Ivoclar) Silan (Monobond Plus, IvoclarVivadent; ESPE Sil, 3M ESPE) Kugelstopfer oder Heidemann-Spatel, Klebewachs (ersatzweise: diamantierte Pinzette; Stic-n-pic, Pulpdent; Accu-Trac, Hu-Friedy)
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Schutzmanahmen
Das Keramiktzgel enthlt 5 % Flusssure, die aggressivste anorganische Sure. Deswegen sind Schutzmanahmen obligat. Handschuhe und Schutzbrille mssen getragen werden. Das abgesprhte Keramiktzgel sollte in einem Becher mit in Wasser aufgelstem Neutralisierer (Ivoclar) aufgefangen werden. Das Keramiktzgel tzt auch keramische oder emaillierte Waschbecken an, die dadurch unansehnlich werden.
Tabelle 14
Materialien zur adhsiven Befestigung.
Befestigungskomposit (Variolink II, Variolink veneer, Tetric EvoFlow; alle von Ivoclar Vivadent; Tokuyama loflo estelite) Kompositfarben (Heliotint, Vivadent) zum eventuellen Abtnen des Befestigungskomposits Mischblock, Anrhrspatel
Tabelle 13
Materialien zur Konditionierung der Zahnhartsubstanzen.
Reinigungspaste (CCS Prophypaste 250) oder Bimsmehl, Gumminapf oder Brste fr das Winkelstck Pulverstrahlgert mit Glycinpulver (Clin-Pro, 3M ESPE) Wasserspray, Luftblser Phosphorsuretzgel in Applikationsspritze Kunststoffstreifen, Stripsklemmen, Teflonband oder Matrizen zum Schutz der Nachbarzhne Dentinadhsiv (z. B. Syntac classic, Vivadent) 2 Dappenglser oder Vorlegeschlchen, 2 Einmalpinsel
Heidemann-Spatel Einmalpinsel Gazetupfer zum Abwischen von Pinseln und Instrumenten Glyzeringel (Liquid Strip, Vivadent; Airblock, DeTrey) in Applikationsspritze
Einsetzen der Restauration

Dualhrtende Befestigungskomposite enthalten ein Kampfer-Chinon-Katalysatorsystem, dadurch besteht das Risiko der Gelbverfrbung unter Einwirkung ultravioletten Lichtes (Sonne!), sodass fr das Frontzahngebiet rein lichthrtende Materialien verwendet werden sollten (z. B. Variolink veneer) (Tab. 14). Rein lichthrtend kann auch mit blichen niedrigvisksen
Dentinadhsivs drfen whrend der Einwirkzeit nicht eintrocknen. Aufgrund des hheren Gehalts hydrophiler Monomere im Bonding, die damit einen flacheren Gradienten zwischen dem feuchten Dentin und dem hydrophoben Befestigungskomposit schaffen, wird das Bonding auf die gesamte prparierte Flche aufgepinselt und verblasen, jedoch nicht gehrtet, um eventuelle Passungenauigkeiten zu vermeiden. Einkomponentenadhsive werden aufgrund von mglichen Inkompatibilitten mit dem Befestigungskomposit nicht verwendet.
Flow-Kompositen gearbeitet werden (z. B. Tetric Evo Flow oder Tokuyama loflo estelite). Es hat sich als zweckmig erwiesen, bei groflchigen Restaurationen wie Veneers und Teilkronen das Befestigungskomposit auf die Innenseite der Restauration aufzutragen. Hierbei muss wegen der Klebrigkeit des Materials darauf geachtet werden, dass sich das Veneer nicht vom Halter lst. Das Veneer wird vorsichtig platziert und mit einem Einmalpinsel werden die grbsten berschsse entfernt. Anschlieend wird feinplatziert und der korrekte Sitz ggf. mit einer feinen Sonde berprft. Die hier beschriebene Prparationsform erleichtert durch die Inzisalprparation das Positionieren ganz erheblich. Jetzt kann vor der weiteren berschussentfernung von inzisal her das Veneer durch 10 s Licht-
Kein Einmassieren
Ein Einmassieren des Dentinadhsivs ist zu unterlassen, da dadurch das tzmuster des Zahnschmelzes zerstrt wird.
polymerisation fixiert werden. Dies bringt bei schwierigen Verhltnissen Sicherheit und Ruhe in die Operation. Die approximalen berschsse knnen nun sorgfltig entfernt werden. Vor der definitiven Lichtpolymerisation wird im Bereich des Fgespalts Glyzeringel zur Verhinderung der Sauerstoffinhibition
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Tabelle 15
Materialien fr die Ausarbeitung.
Skalpell (Klinge 12d) Scaler (z. B. H6/7) Feinstkorndiamantfinierer (z. B. Composhape)
Tabelle 16
Ablauf des adhsiven Einsetzens (vgl. auch Bildserie Abb. 24 ao).
1 2 Entfernen der Provisorien, Zahnreinigung Einprobe ohne Kofferdam (Passung, Farbe, Form, Oberflche, Approximalbeziehungen, Okklusion) Isolieren des Arbeitsfelds (Kofferdam) Einprobe mit Kofferdam (Interferenzen mit Kofferdam, Approximalbeziehungen) Keramikkonditionierung Schmelzkonditionierung bei freiliegendem Dentin Konditionierung mit Dentinadhsiv (Anmischen und) Auftragen des Komposits Einsetzen, definitives Positionieren und Festhalten Entfernen der Kompositberschsse Applizieren von Glyzeringel Lichtpolymerisation Ausarbeitung Entfernung des Kofferdams Kontrolle (berschsse, Ausarbeitung und Politur, Okklusion)
3 Arkansassteinchen (Shofu) 4 Polierscheiben (So-Flex, 3M; Vivadent, DeTrey) 5 diamantierte Filzpolierer (Diafinish, Renfert) 6 Gummipolierer (Politip, Ceramiste) 7 Polierbrsten (Occlubrush) 8 Polierpaste (Diabrill, Oralia), Gumminpfchen 9 EVASet (Dentatus) 10 Polierstreifen (Vivadent, So-Flex, Hawe, DeTrey) 11 12 13
aufgetragen. Die Lichtpolymerisation erfolgt in 2 Schritten: 40 s Beleuchtung von lingual und 40 s von vestibulr. Das Glyzeringel wird vor der Ausarbeitung grndlich abgesprht.
15 14
Ausarbeiten der Restauration

Durch die Entfernung des grten Teils der Kompositberschsse vor dem Aushrten stellt die Ausarbeitung keinen besonderen Aufwand dar. Grbere berschsse werden mit einem scharfen Scaler abgesprengt (Tab. 15). Vorzuziehen ist es, die verbliebenen berschsse mit dem Skalpell 12d schneidend zu entfernen. Dies ist eine sehr schonende und wenig zeitintensive Methode. Die Verwendung von Diamantschleifern, die immer unkontrolliert Keramik und Zahnhartsubstanz abtragen, kann so vermieden werden. Die sich anschlieende Politur erfolgt mit Polierscheiben (So-Flex, 3M ESPE), Poliergummis (Ceramiste, Shofu), Polierpasten (Diabrill, Oralia) und Polierstreifen. Die berschussentfernung und Ausarbeitung sollte soweit als mglich bei gelegtem Kofferdam erfolgen, da dieser unbertroffene bersicht bietet und die Weichgewebe vor den Ausarbeitungsinstrumenten geschtzt sind. Eine abNach dem Abnehmen des Kofferdams erfolgt eine Okklusionsberprfung und ggf. korrektur. Der Patient sollte binnen 14 Tagen zur Kontrolle einbestellt werden, um noch einmal die Okklusion zu berprfen und nach evtl. bersehenen Befestigungskompositresten zu fahnden. Tritt im weiteren Beobachtungsverlauf Blutung auf Sondieren im Bereich einer adhsiven Keramikrestauration auf, ist wahrscheinlich ein bersehener Befestigungskompositrest dafr verantwortlich. Sollten Befestigungsmaterialreste auf eine noch zu versorgende Nachbarprparation geraten sein, sind diese mit grter Sorgfalt zu entfernen und die Prparation erneut zu reinigen. schlieende Fluoridierung mit entsprechenden Prparaten (Gele oder Lacke) ist empfehlenswert.
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Klinische Erfahrungen mit Keramikveneers

ber adhsive keramische Veneers liegt eine Reihe von lngerfristigen Studien vor, sodass eine klinische Bewertung mglich ist. Aufgrund der prinzipiellen Gleichartigkeit der in den Studien angewendeten Keramiken ergibt sich ein insgesamt sehr positives Bild [1521]. Bei korrekter Indikationsstellung und prziser Durchfhrung der adhsiven Befestigungstechnik werden sthetische und langzeitstabile Ergebnisse erreicht (Abb. 2).
ein dauerhafter Verbund zu Wurzeldentin oder gar Restaurationsmaterialien erzeugt werden soll.
n
Die Adhsivtechnik bei Non-Prep-Veneers scheint auch nicht mehr an besondere Anforderungen der Trockenlegung gebunden zu sein, Kofferdam wird praktisch gar nicht erwhnt.
Die Positionierung von Veneers mit Prparation ist gelegentlich schon schwierig, ohne Prparation drfte eine exakte Positionierbarkeit in vielen Fllen noch schwieriger sein, insbesondere dann, wenn postuliert wird, 10 Veneers knnten mithilfe einer Schablone auf einmal platziert werden.
Unprparierte Zhne haben nach allgemeiner Erfahrung gelegentlich einen anatomischen quator und damit unter sich gehende Bereiche. Wie in die-
Non-Prep-Veneers
Seit krzerer Zeit werden sog. Non-Prep-Veneers als innovative, sthetische und zugleich hchst einfache und scheinbar immer anwendbare Methode beworben. Beim Lesen dieser Werbung entsteht der Eindruck, dass durch behauptete Innovationen in der Keramiktechnologie und der Befestigungstechnik der Wunsch des Kunden nach schnster Zahnsthetik in krzester Zeit zu erfllen sei, jedoch basale prothetische Prinzipien wie Indikation, Differenzial- und Kontraindikation, exakte Prparationsgrenze, grte Zirkumferenz identisch mit der Prparationsgrenze, keine unter sich gehenden Bereiche, mglichst exakter und geringer Fgespalt und definierte Einschubrichtung keine Rolle mehr spielen wrden. Gleichzeitig wird das Postulat aufgestellt, Non-Prep-Veneers wren schon seit ber 20 Jahren wissenschaftlich untersucht und bewhrt. Die hierfr in der Werbung zitierten Studien beschreiben allerdings in der Regel Restaurationen mit vorangegangener Prparation. Eine Diskussion der Mglichkeiten und Grenzen einer Technik, die (hufig erst nach Absolvierung eines obligatorischen, kostenpflichtigen Kurses) ohne Prparation, also nur mittels einer Abformung und mithilfe einer Schablone das Eingliedern von 10 adhsiven Keramikrestaurationen innerhalb 1 Stunde ermglichen soll, erscheint daher sinnvoll [22]:
n n n n n n n n
sen Fllen eine Einschubrichtung ohne Prparation mglich sein soll, hat sich uns noch nicht erschlossen. Die rein additive Vorgehensweise fhrt offenbar zur Empfehlung, immer 2/4/6 und bis zu 10 Veneers anzufertigen, um ein gleichfrmiges Bild zu erzeugen, was dann in einer mglichen bertherapie resultiert. Bei manchen Produkten besteht eine nur begrenzte Einprobemglichkeit wegen vorkonditionierter und in der Einsetzschablone montierter Restaurationen. Die Schablonentechnik kann nur zu einer reduzierten Kontrolle der Passgenauigkeit und der Approximalbeziehungen fhren. Die Entfernung der Kompositberschsse und Positionskontrolle bei bis zu 10 Restaurationen gleichzeitig halten wir fr schwierig. Bei einem rein additiven Verfahren sind die Mglichkeiten der Maskierung von Verfrbungen wegen der geringeren Schichtstrke begrenzt. Die Korrektur von Fehlstellungen nach vestibulr mit additiven Restaurationen erscheint uns schwierig zu realisieren. Wirklich stichhaltige Argumente gegen eine gezielte und bedarfsgerechte Adhsivprparation und gegen eine u. U. notwendige Lokalansthesie werden nicht genannt. Ernstzunehmende Studien zu Langzeitergebnissen, die das klinische Verhalten von Non-Prep-Veneers beschreiben, sind uns nicht bekannt geworden. Alle im Marketing genannten Studien beziehen sich auf konventionelle Veneers und Teilkronen. Eine Onlinerecherche bei PubMed MEDLINE at PubMed (NLM) am 14. 05. 2010 ergab jeweils 0 (null) Treffer zu den Suchbegriffen non prep AND veneer, nonprep AND veneer, non-prep-veneer, no preparation AND veneer, no-prep AND veneer, no prep AND veneer (wobei AND fr die Verknpfung
Bei Non-Prep-Veneers existiert zwangslufig keine definierte Prparationsgrenze. Damit stellt sich die Frage nach der Randgestaltung der Keramik, der Ausarbeitung der Fuge und der berschussentfernung. Durch das zwangslufig rein additive Verfahren ergibt sich eine berkonturierung mit dem Risiko der erhhten Plaqueakkumulation und den damit verbundenen Problemen.
Erstaunlicherweise existiert scheinbar keine Indikationsgrenze mehr. Es ist nicht nachvollziehbar, wie
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der Suchbegriffe steht). Zum Stichwort Cerinate (ein Produktname) fanden sich nur 4 Publikationen mit klinischem Bezug.
Zusammenfassung
Adhsive, keramische Veneers und Teilkronen stellen eine sichere Behandlungsmethode dar. Mit adhsiven Keramikrestaurationen lassen sich in einem weitgefcherten Indikationsgebiet Einzelzhne versorgen, bei denen ansonsten mit konventionellen Methoden erhebliche Nachteile in Kauf genommen werden mssten. Sie erweisen sich als sthetisch und funktionell langzeitstabile Restaurationen, die sich darber hinaus parodontologisch wie gesunde Zhne verhalten [15]. Voraussetzung fr den Erfolg ist eine przise Indikationsstellung und die metikulse Beherrschung der Adhsivtechnik. Als zahnhartsubstanzschonende und sthetische Behandlungsmethode mssen adhsive Keramikrestaurationen bei gegebener Indikation in die differenzialtherapeutischen berlegungen und die Aufklrung des Patienten ber Behandlungsalternativen einbezogen werden.
Natrlich wird von uns nicht in Zweifel gezogen, dass es grundstzlich mglich ist, eine Keramikschale ohne vorausgegangene Prparation herzustellen und auf einen Zahn zu kleben. Mit einer zielgerichteten Prparation werden sich aber przisere und funktionell bessere Ergebnisse erreichen und ein bertherapien vermeiden lassen. Letztendlich muss der jeweilige Behandler mit dem jeweiligen Patienten entscheiden, welcher Weg gegangen werden soll.
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Anhang Materialien
Tabelle 17
Abformmaterial.
Impregum soft, 3M ESPE, Seefeld Permadyne, 3M ESPE, Seefeld Protemp 4 (3M ESPE, Seefeld), Provipont (M & W Dental)
Tabelle 18
Provisorienmaterialien.
Tetric EvoCeram, Tetric EvoFlow (Ivoclar Vivadent, Schaan/ Liechtenstein)
Tabelle 19
Materialien zur Konditionierung der Zahnhartsubstanz und zum Einsetzen.
Reinigungspaste (Vivadent, Prophypaste RDA250 [CCS, Borlnge/Schweden]) oder Bimsmehl, Gumminapf oder Brste fr das Winkelstck Pulverstrahlgert mit Glycinpulver (Clin-Pro, 3M ESPE, Seefeld) Wasserspray, Luftblser tzgel (Minitip tzgel, 3M ESPE, Seefeld) Kunststoffstreifen, Stripsklemmen, Teflonband oder Matrizen zum Schutz der Nachbarzhne Dentinadhsiv (Syntac classic, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein)
Tabelle 20
Materialien zur Konditionierung der Keramik.
Keramiktzgel Ceramic Etch (Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) Silan ESPE Sil (3M ESPE, Seefeld), Monobond plus (Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) Klebewachs, Heidemann-Spatel, Kugelstopfer, Brenner
Tabelle 21
Materialien zur Ausarbeitung.
Skalpell (Klinge 12d, Aesculap, Tuttlingen)
Komposit (Variolink veneer, Tetric EvoFlow, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) Dappenglser oder Vorlegeschlchen Einmalpinsel, Microbrush Glyzeringel (Liquid Strip, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein; Airblock, DeTrey-Dentsply, Konstanz; oder aus der Apotheke) FineAir-Ansatz (KaVo, Biberach) Kofferdam, Kofferdamzubehr (Rahmen, Klammern, Gummi [Sigma, Flensburg; Hygienic], Zahnseide, Glyzeringel) Hlifsmittel (Holzkeile [Kerr-Hawe, Bioggio/Schweiz], Einmalpinsel, Kuhhornsonde, Pinzette) Scaler (LM 31 1/312 XSi Mini Sickle, LMDental, Parainen/ Finnland) Feinstkorndiamantfinierer (z. B. Composhape) Ceri-Saw (DentMat, Santa Maria, CA/USA; Vertrieb in Deutschland: American Dental Systems, Vaterstetten) Polierscheiben (So-Flex, 3 M; Vivadent, DeTrey) diamantierte Filzpolierer (Diafinish, Renfert) Polierer (Ceramiste-Polierer, Shofu Dental, Ratingen; Occlubrush, Kerr-Hawe, Bioggio/Schweiz) Polierpaste (Diabrill, Oralia GmbH, Konstanz), Gumminpfchen EVAFeilen (Dentatus) Polierstreifen (Vivadent, So-Flex, Hawe, DeTrey)
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ber die Autoren

Lothar Prbster
Jahrgang 1958, Prof. Dr. med. dent.; Studium bis 1983 in Wrzburg. 1985 1997 Wissenschaftlicher Mitarbeiter bei den Professores Krber und Weber an der Poliklinik fr Zahnrztliche Prothetik der Universitt Tbingen. Oberarzt 19921997. Habilitation 1995. 1997 Niederlassung in Privatpraxis mit Dr. Bettina Prbster in Wiesbaden. 1998 Anerkennung als Spezialist fr Prothetik der Deutschen Gesellschaft fr Zahnrztliche Prothetik und Werkstoffkunde. 2001 Ernennung zum auerplanmigen Professor an der Universitt Tbingen. 1998-2004 Beirat im Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie. Redaktionsbeirat der Zeitschriften Implantologie und sthetische Zahnmedizin. Verfasser des wissenschaftlichen Statements der DGZMK zu vollkeramischen Kronen und Brcken (2001). Gutachter fr die Deutsche Forschungsgemeinschaft. Arbeitsgebiete: sthetische, minimalinvasive und vollkeramische Restaurationen, Adhsivprothetik, Implantologie und Implantatprothetik, Werkstoffkunde. Das Publikationsverzeichnis umfasst ca. 110 Zeitschriften- und Buchbeitrge, 1 Buch (12 Auflagen), ber 25 zitierbare Abstracts, ber 90 Vortrge und Poster bei wissenschaftlichen Tagungen und 275 Fortbildungsvortrge und -seminare.
niken in der klinischen Prothetik, klinische Dokumentation. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Planung, Design, Durchfhrung und Auswertung klinischer Studien, vollkeramischer Zahnersatz, Regularien und Richtlinien klinischer Prfungen von Medizinprodukten in der Zahnheilkunde. Autor/Koautor zahlreicher wissenschaftlicher Publikationen, vorrangig zur Vollkeramik und verwandter Themengebiete, Handbuch ber Klinische Studien in der Zahnheilkunde (Clinical investigations in dentistry) in englischer Sprache. Dr. Groten ist Mitglied folgender Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), Deutsche Gesellschaft fr Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW), International Association of Dental Research (IADR), International College of Prosthodontists (ICP).
Korrespondenzadresse Prof. Dr. Lothar Prbster Praxis fr Zahnmedizin in der Wilhelm-Fresenius-Klinik Dr. B. Prbster und Prof. Dr. L. Prbster Aukammallee 39 65191 Wiesbaden Telefon: 06 11/52 12 46 Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. Martin Groten Poliklinik fr Zahnrztliche Prothetik mit Propdeutik Osianderstrae 28 72076 Tbingen
Martin Groten
Jahrgang 1965, Priv.-Doz. Dr. med. dent.; Studium der Zahnmedizin 1988 1993 in Tbingen. 19932010 Mitglied der Poliklinik fr Zahnrztliche Prothetik und Sektion Medizinische Werkstoffkunde und Technologie (rztlicher Direktor: Prof. Dr. Heiner Weber) am Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universitt Tbingen. 1999 Ernennung zum Oberarzt. 20062007 Gastwissenschaftler an der Klinik fr Kronen- und Brckenprothetik (rztlicher Direktor: Prof. Dr. Christoph H.-F. Hmmerle) des Zentrums fr Zahn-, Mundund Kieferheilkunde der Universitt Zrich. 1999 Habilitation und Erlangung des Titels eines Privatdozenten. Seit 1993 in der studentischen Ausbildung ttig, 19992006 leitende Funktion in der Zahnrztlichen Vorklinik, 20072010 leitende Funktion in der klinisch-prothetischen Ausbildung der Tbinger Studenten. Seit 1. 7. 2010 bei der Firma DENTSPLY Friadent in Mannheim als Leiter Klinische Forschung und Fortbildung. Klinische Schwerpunkte: festsitzender und implantatgesttzter Zahnersatz, Vollkeramik, Adhsivtech-
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Literatur
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CMEFragen
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Welche Aussage trifft nicht zu? Keramische Veneers A B C D E zeigen ein schmelzhnliches Abrasionsverhalten. bilden mithilfe von Befestigungsmaterialien einen langzeitstabilen Verbund mit dem Zahnschmelz. sind im oralen Milieu formkonstant. sind auf Dauer nicht farbkonstant. knnen mit unterschiedlichen keramischen Formgebungsmethoden hergestellt werden.
2
Die Belastbarkeit adhsiv befestigter Restaurationen ist gegenber konventionell zementierten Restaurationen erhht um A B C D E das 2- bis 3-Fache das 2- bis 4-Fache das 3- bis 4-Fache das 3- bis 5-Fache das 5- bis 6-Fache
3
Welche Aussage trifft nicht zu? Zu den Indikationen adhsiver Veneerkonstruktionen gehrt A B C D E Stellungsanomalie schlechte Schmelzqualitt Diastema Zahnfraktur Abrasion
4
Welche Aussage trifft nicht zu? Ein Vorteil des Einsatzes von Kofferdam ist A B C D E der Schutz der Gingiva vor mechanischer Verletzung. die verbesserte bersicht. die Verhinderung von Kontamination des Arbeitsfelds mit Speichel. Zeitgewinn. die verbesserte Nasenatmung des Patienten.
5
Welche der Aussagen trifft nicht zu? A B C D E Bei der indirekten Methode zur Herstellung von Veneers kommt die Suretztechnik zum Einsatz. Ein Nachteil der Verwendung adhsiver keramischer Veneers ist der hohe zeitliche Aufwand. Keramische Veneers werden hufig durch Heipresstechnik hergestellt. Komposite zeigen im Vergleich mit Keramik eine hhere Abrasionsfestigkeit. Gesinterte Keramiken weisen eine geringere Eigenfestigkeit auf.
6
Die definitive Lichtpolymerisation des Veneers sollte wie folgt vorgenommen werden: A B C D E 30 s Beleuchtung von lingual, 30 s von vestibulr. 20 s Beleuchtung von lingual, 30 s von vestibulr. 50 s Beleuchtung von lingual, 40 s von vestibulr. 40 s Beleuchtung von lingual, 40 s von vestibulr. 20 s Beleuchtung von lingual, 20 s von vestibulr.
CME
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CMEFragen
7
Welche Aussage trifft nicht zu? Die Anfertigung einer provisorischen Restauration A B C D E unterscheidet sich in der Technik wesentlich von jener herkmmlicher Kronen. ist in jedem Fall erforderlich. aus Komposit kann direkt im Munde durchgefhrt werden. kann mithilfe einer Tiefziehfolie, die als Schablone dient, erfolgen. beugt einer fehlenden okklusalen Absttzung nach der Prparation vor.
8
Welche Aussage trifft nicht zu? Die Einprobe A B C D E dient der berprfung der Passgenauigkeit. zur Bewertung der sthetik bercksichtigt auch den Faktor Oberflchentextur. des Veneers im unbemalten/unglasierten Zustand ist nicht zu empfehlen. muss unbedingt ohne grere Kraftanwendung vorgenommen werden. wird ggf. durch auf der Innenseite haftende Glasurmasse erschwert.
9
Welche der Aussagen trifft nicht zu? B C D E A Ziel der Prparation ist u. a. die Eingliederung einer sthetischen und dauerhaft funktionellen Restauration. Eine Beschrnkung der Prparation auf den Zahnschmelz ist wnschenswert. Die Prparation wird unter Narkose durchgefhrt. Prparationen werden stets mit feinkrnigen Instrumenten vorgenommen. Zu den wichtigsten Prparationsinstrumenten gehrt der Rundkopfzylinder.
10
Welche Aussage trifft nicht zu? Keramiktzgel A B C D E sollte bei herkmmlichen Silikatkeramiken 60 s einwirken. ist die aggressivste anorganische Sure. macht bei seiner Handhabung den Einsatz von Handschuhen und Schutzbrille obligat. enthlt 35 % Phosphorsure. tzt auch emaillierte Waschbecken an.
CME

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Zahnerhaltung, Prvention und Restauration

Adhsive Keramikveneers und teilkronen im Frontzahngebiet

2010 453 480 DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1250244

Adhsive Keramikveneers und teilkronen im Frontzahngebiet

Veneers, Verblendschalen, adhsive Keramikteilkronen

Abb. 2 Adhsive Frontzahnteilkronen aus IPS Empress nach 11,5 Jahren.

Zahnerhaltung, Prvention und Restauration

CAD, Ivoclar Vivadent).

Formsinterung auf feuerfesten Stmpfen

Adhsive Keramikveneers und teilkronen im Frontzahngebiet

sentlichen nur fr das Cerec-Verfahren (Sirona, Bensheim) beschrieben [10].

Indikation und Kontraindikation adhsiv befestigter, keramischer Veneers

Zahnerhaltung, Prvention und Restauration

Abb. 5 a und b a Multiple Schmelzbildungsstrungen. b Versorgung mit adhsiven Keramikrestaurationen.

Adhsive Keramikveneers und teilkronen im Frontzahngebiet

Zahnerhaltung, Prvention und Restauration

Differenzialdiagnose und therapie

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Alte und unbekannte Fllungen

Zahnerhaltung, Prvention und Restauration

Abb. 17 Minimales Prparationsinstrumentarium: feinkrnige Rundkopfzylinder und Separierkonus.

sehbares Prparationsergebnis zu erzielen (Tab. 5 u. 6, Abb. 18).

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Abb. 19 Mit dem Rundkopfzylinder angelegte vertikale Orientierungsrillen.

Zahnerhaltung, Prvention und Restauration

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Zahnerhaltung, Prvention und Restauration

Verfahren zum Herstellen provisorischer Veneers

Direkt im Munde modellierte Kompositprovisorien

Verwendung einer Tiefziehfolie als Schablone

Adhsive Keramikveneers und teilkronen im Frontzahngebiet

Befestigung provisorischer Veneers

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Einsatz von Miniplastschienen bei Provisorien

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5 Farbgruppen (VITAclassic- oder Ivoclar-Farbsystem: weilich-rtlich, gelblich, gelblich-rtlich, brunlich-rtlich, grulich-rtlich)

Bestimmung mit dem VITA-3D-Master-Farbraumsystem (Helligkeit, Farbtiefe, Farbton)

d) Optimum Nur durch Prsenz des Zahntechnikers!

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Trockenlegung des Arbeitsfelds

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Konditionierung der Keramik

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Konditionierung der Zahnhartsubstanz

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Einsetzen der Restauration

Zahnerhaltung, Prvention und Restauration

Ausarbeiten der Restauration

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Klinische Erfahrungen mit Keramikveneers

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