GUA PRCTICA PARA EL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Esta gua trata de resumir la mejor informacin disponible y realizar una serie de recomendaciones para la toma de decisiones en el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda. Es probable que en el futuro, nuevos trabajos prospectivos randomizados o nuevas experiencias, cambien algunas de las recomendaciones de esta gua. La pancreatitis aguda es una enfermedad con una gran variabilidad y por lo tanto no puede ser manejada de manera efectiva siguiendo ciegamente esta o cualquier otra gua. Por ltimo, es importante recalcar que esta gua no tiene la intencin de ser el equivalente legal en el manejo de la pancreatitis aguda. Los temas a tratar son: Manejo inicial (Dr. Ocampo Carlos); clasificacin de las lesiones locales y tratamiento de la necrosis pancretica estril e infectada (Dr. Zandalazini Hugo); opciones teraputicas en el seudoquiste agudo (Dr. Pekolj Juan) y manejo de las complicaciones alejadas de la necrosectoma (Dr. Ferraina Pedro y Dr. Kohan Gustavo). Por cuestiones de impresin esta es una versin resumida de la gua. La versin completa con la bibliografa se encuentra disponible en la pgina web del Club del Pncreas de la Repblica Argentina (www.pancreasclub.com.ar)

1. MANEJO INICIAL
1.a. DIAGNSTICO El diagnostico actual de la pancreatitis aguda se basa en el cuadro clnico, el laboratorio y las imgenes. El cuadro clnico incluye dolor abdominal, nauseas y vmitos. Entre 40 a 70% de los pacientes tienen el dolor tpico en el epigastrio con irradiacin hacia la espalda. En el laboratorio existe elevacin de amilasa y/o lipasa. El pncreas es responsable de la produccin de aproximadamente 40% de la amilasa srica total, el resto se origina principalmente en las glndulas salivales. La elevacin de la amilasa no es especfica de pancreatitis aguda, existe un nmero considerable de patologas

abdominales y extraabdominales que producen elevacin de la amilasa srica. En relacin a la utilidad de la lipasa, no existen datos que sugieran que la lipasa tenga mejor exactitud diagnstica que la amilasa. La lipasa esta elevada en todas las condiciones clnicas que tienen hiperamilasemia y simulan una pancreatitis aguda. La nica utilidad prctica de la lipasa es en el diagnstico de pancreatitis aguda evolucionada, ya que tiene una vida media ms prolongada que la amilasa. Una vez realizado el diagnostico de pancreatitis aguda, medir la amilasa o lipasa diariamente no tiene ningn valor para evaluar el progreso clnico o el pronstico. Una variedad de otras enzimas pancreticas pueden ser medidas en el suero o la orina y pueden tener utilidad como herramienta diagnstica. Estas incluyen la isoamilasa pancreatica, la fossolipasa A2, la elastasa 1, el tripsinogeno anionico (el tripsinogeno 2) y otros. Aunque algunos estudios han mostrado resultados impresionantes, estas pruebas no estn disponibles en la actualidad para uso clnico de rutina El cuadro clnico y la hiperamilasemia no hacen por s slo el diagnstico de pancreatitis aguda. Existen varias patologas biliares (colecistitis aguda y la colangitis aguda) y no biliares (ulcera perforada, isquemia mesentrica, etc), que pueden presentar hiperamilasemia y un cuadro clnico similar a la pancreatitis aguda. La sospecha de pancreatitis aguda generada por la clnica y el laboratorio, debe ser confirmada mediante el diagnstico morfolgico realizado por los mtodos por imgenes. La confirmacin morfolgica de pancreatitis aguda es particularmente til en pacientes con abdomen agudo y sndrome de respuesta inflamatoria aguda severa. En estos pacientes se debe diferenciar la pancreatitis aguda de tratamiento mdico, de otras patologas abdominales (ulcera perforada, isquemia mesentrica) que requieren ciruga de urgencia. El primer estudio por imgenes que se realiza en todo abdomen agudo es la ecografa abdominal, la misma puede confirmar la enfermedad mostrando un pncreas aumentado de tamao, con disminucin de su ecogenicidad y eventualmente colecciones liquidas peripancreticas. Cuando la ecografa no confirma el diagnstico de pancreatitis aguda ni da un diagnstico alternativo, se debe realizar TAC de abdomen para confirmar o excluir la pancreatitis aguda. El objetivo de la TAC inicial es realizar el diagnstico de pancreatitis aguda y no evaluar la presencia de necrosis pancretica y por lo tanto no es necesario que sea dinmica. En algunos casos el diagnstico es obvio con importantes alteraciones en la morfologa pancretica, en otros, slo se puede observar como nico signo de pancreatitis aguda un engrosamiento de la fascia pararrenal anterior derecha. Recomendaciones: 1. El diagnstico actual de la pancreatitis aguda se base en la sospecha clnica, la presencia de hiperamilasemia (ms

de tres veces del valor normal) y la confirmacin morfolgica por ecografa y/o Tomografa Axial Computada (TAC). 2. La ecografa es el mtodo por imgenes inicial para confirmar o descartar una pancreatitis aguda. 3. Si la ecografa no provee el diagnstico se debe realizar TAC. La finalidad de la TAC al ingreso es diagnosticar la enfermedad y no evaluar la presencia de necrosis pancretica, y por lo tanto no es necesario que sea dinmica. 1.b. PRONSTICO La evaluacin de la severidad es una de los aspectos ms importantes en el manejo de la pancreatitis aguda. Aproximadamente el 80% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan un ataque leve, que solo requieren para su tratamiento 2 o 3 das de supresin de ingesta oral e hidratacin parenteral. El 20% restante presenta formas graves de la enfermedad con el desarrollo de complicaciones sistmicas y/ o locales. En estos pacientes, ocurre una amplificacin de la respuesta inflamatoria local, producindose el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y finalmente complicacin sistmica y/o local. Las complicaciones sistmicas se manifiestan por el desarrollo de disfunciones o falla orgnicas, mientras que las complicaciones locales son la necrosis pancretica infectada, el sudoquiste y el absceso pancretico. La utilidad principal de los sistemas pronsticos son: deteccin temprana de las formas graves, seleccin de pacientes para asignacin de tratamiento, derivacin de pacientes a centros especializados, comparacin de paciente entre diferentes series y reclutamiento de pacientes para nuevos tratamientos. Hoy se acepta que la pancreatitis aguda tiene dos tipos de gravedad, la gravedad clnica inicial y la gravedad local tarda. La gravedad clnica inicial se manifiesta entre la primera y la segunda semana, el factor desencadenante es la respuesta inflamatoria hiperintensa y las consecuencias son el desarrollo de disfunciones o fallas orgnicas. La gravedad local tarda se inicia a partir de la segunda a tercera semana, el factor desencadenante es la necrosis pancretica o peripancretica y las consecuencias son el desarrollo de complicaciones locales. Si bien hay relacin entre las dos gravedades, no es infrecuente encontrar pacientes que desarrollan una pero no la otra. Tambin es importante establecer la diferencia entre lesin local y complicacin local. La lesin local es la necrosis pancretica y/o peripancretica, esta lesin es el sustrato a partir del cual se desarrollan las complicaciones locales. Pero, no toda lesin local desarrolla finalmente una complicacin local

Gravedad clnica inicial: La pancreatitis aguda es una enfermedad que evoluciona por etapas y algunos pacientes requieren 1 a 2 das para el desarrollo de complicaciones sistmicas. Esta particular forma de evolucin permite realizar la deteccin temprana de las formas graves a travs de la utilizacin de sistemas pronsticos. Al ingreso se evala la gravedad clnica inicial y se trata de pronosticar la aparicin de disfunciones o fallas orgnicas. Hay que diferenciar criterio pronstico de criterio de severidad. Los pacientes que ingresan con disfunciones o fallas orgnicas presentan criterio de severidad y no necesitan de ningn sistema pronstico. Estos ltimos son tiles para detectar en forma precoz a pacientes que van a desarrollar una forma grave con el transcurso de la evolucin. Los criterios clnicos (examen fsico, laboratorio, etc.) para predecir las formas graves tienen muy poca sensibilidad, es por eso que se han ideado diversos sistemas pronsticos. Los ms utilizados son los sistemas pronsticos mltiples, como el de Ranson, de Glasgow y el Apache II, que tienen en cuenta una serie de parmetros clnicos y de laboratorio. Un inconveniente tanto de los criterios de Ranson como los criterios de Glasgow es que solo pueden ser determinados despus de 48 horas, un hecho que limita su utilidad como sistema predictivo. La escala Apache II proporciona informacin pronstica igualmente til y tiene la ventaja de poder ser calculado en cualquier momento de acuerdo a las condiciones clnicas. La exactitud pronstica del score de Apache II depende del momento del clculo del score y el punto de corte elegido. Al ingreso, la sensibilidad de un puntaje de apache II > 7 para predecir pancreatitis aguda severa es de 65%, con una especificidad de 76%, un Valor predictivo positivo (VPP) de 43% y un Valor predicitivo negativo (VPN) de 89% . A las 48 horas, la sensibilidad de un puntaje de apache II > 7 para predecir pancreatitis aguda severa es de 76% con una especificidad de 84%, un VPP de 54% y un VPN de 93%. El aumentar el punto de corte a > 9 mejora la especificidad y el VPP, pero a costa de una menor sensibilidad. Existen otros sistemas pronsticos publicados como los marcadores biolgicos individuales: Protena de fase aguda y de respuesta inflmatoria (protena C reactiva, citokinas, elastasa polimorfonuclear, procalcitonina), marcadores de activacin de enzimas pancreticas (TAP. Peptido de activacin del tripsinogeno), marcadores de injuria pancretica (fosfolipasa A2), obesidad, derrame pleural, Ureaglucemia, HTO, etc. Ninguno de los sistemas pronsticos mencionados tiene clara superioridad sobre los factores pronsticos mltiples. La desventaja principal de todos los sistemas pronsticos es que tiene un ndice elevado de falsos positivos. Por ejemplo, muchos pacientes con un score de Apache II > 8 (o un score de Ranson > 3) no desarrollan complicaciones sistmicas ni mueren. Esto es una

consecuencia inevitable del hecho de que la enfermedad severa (falla orgnica, complicaciones locales, muerte) no es altamente prevalente (aproximadamente 15% de los pacientes). En esta situacin, aun las pruebas que posean alta especificidad tendrn un VPP bajo. Gravedad local tarda: La necrosis pancretica ha sido reconocida desde hace mucho tiempo como un factor de pronstico adverso en la pancreatitis aguda. Sin embargo, hoy se sabe que existen muchos pacientes con necrosis pancretica que no desarrollan complicaciones sistmicas o locales. Un nmero importante de estudio ha documentado que aproximadamente 50% de los pacientes con necrosis pancretica no desarrollan disfunciones orgnicas. Adems, entre 30 a 40% de los pacientes con necrosis pancretica no desarrollan complicaciones locales. En estos pacientes la necrosis permanece estril y en general no requiere tratamiento. La TAC dinmica realizada a los 7 a 10 das de evolucin puede pronosticar el desarrollo de complicaciones locales futuras. Balthazar produjo un sistema de puntaje para la pancreatitis aguda basado en la presencia o ausencia de necrosis pancretica y/o peripancretica. De acuerdo al monto y extensin de la necrosis pancretica y peri pancretica se estable el clculo de un ndice denominado ndice de severidad tomogrfica. En varios estudios, se report que un ndice de severidad tomogrfica > 5 se correlacion significativamente con la estada prolongada, necesidad de necrosectoma, morbilidad y mortalidad. Recientemente se public una serie de factores tomogrficos predictivos de complicaciones locales en pancreatitis aguda (Ocampo, Pancreas 2009). En ese trabajo, se estableci que la necrosis pancretica y peripancretica extensa predice la aparicin de necrosis pancretica infectada y la necrosis transparenquimatosa con pncreas viable en la cola de pncreas y poca necrosis peripancretica predice el desarrollo de seudoquiste. En los ltimos aos, se ha reconocido la presencia de disfunciones orgnicas como uno de los factores pronsticos ms importante de mortalidad. Los pacientes con disfunciones orgnicas tempranas persistentes tienen un riesgo significativamente mayor de morir que los pacientes sin disfunciones orgnicas o disfunciones orgnicas transitorias. Recomendaciones: 1. No existe ninguna prueba o sistema especfico altamente sensible que pueda medir con exactitud el pronstico al ingreso de un paciente con pancreatitis aguda. Los trabajos que evalan la exactitud de los diferentes sistemas pronsticos tienen resultados contradictorios. Es por esto que para evaluar el pronstico, en la prctica clnica diaria, se debe incorporar

toda la informacin disponible (juicio clnico, sistema de puntaje de factores mltiples, TAC, exmenes de laboratorio, etc.) 2. La escala de Apache II al ingreso es un score razonable para la toma de decisiones clnicas. Este sistema tiene un VPN relativamente bueno (los pacientes con score bajo son muy poco propensos a desarrollar pancreatitis severa), pero slo un modesto VPP (muchos pacientes con score elevado no desarrollan pancreatitis aguda severa). A pesar de estas dificultades, el score de Apache II es un sistema pronstico razonable para determinar si los pacientes deben ser manejados en UTI o en sala general. 3. La gravedad clnica inicial se predice con la utilizacin de sistemas pronsticos mltiples, el ms utilizado es el Apache II. La gravedad local tarda se predice con la TAC dinmica. En la misma, hay que tener en cuenta la presencia y monto de necrosis pancretica y peripancretica, y la presencia de necrosis transparenquimatosa con pncreas viable izquierdo. 1.c. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar y el alcohol. La etiologa biliar se establece ante la presencia por ecografa de litiasis vesicular y/o litiasis coledociana, en ausencia de otras causas de pancreatitis aguda. El abuso del alcohol es la segunda causa de pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda raramente ocurre en pacientes alcohlicos sin cambios subyacentes de pancreatitis crnica ya establecida (es decir, es poco probable que una ingesta aguda de alcohol resulte en pancreatitis aguda). No hay ningn mtodo definitivo para hacer una prueba del alcohol como causa de pancreatitis aguda y ningn umbral mnimo de consumo de alcohol debajo del cual no cause pancreatitis aguda. La mayora de los pacientes, sin embargo, tienen una historia de uso prolongado y sustancial de alcohol ms que una ingesta aguda importante de alcohol. En pacientes sin litiasis vesicular o en quienes ya se les ha extrado la vescula biliar y que obviamente no toman alcohol, las principales causas de pancreatitis aguda son: anormalidades anatmicas de los conductos pancreticos y biliares ( pncreas divisum, quistes de coldoco), obstrucciones mecnicas del conducto pancretico (adenomas y carcinomas ampulares, clculos pancreticos, estenosis benignas y malignas, mucina de la neoplasia intraductal papilomucinosa), duplicacin duodenal, parsitos y disfuncin del esfnter de Oddi. En pacientes con una vescula biliar intacta, la litiasis o microlitiasis oculta es la etiologa mas probable. La litiasis oculta (no detectada por ecografa inicial) se puede detectar con mayor sensibilidad en

ecografas repetidas o por ecoendoscopa o colangioresonancia nuclear magntica. El estndar de oro para el diagnstico de microlitiasis es el anlisis de la bilis de la vescula biliar obtenido mediante sondeo duodenal. No hay un mtodo universalmente aceptado para analizar la bilis y ningn criterio universal para determinar una prueba como anormal. El hallazgo de barro biliar en la vescula biliar en la ecografa transabdominal puede ser difcil de interpretar porque el barro puede formarse con ayuno prolongado (comn en pancreatitis aguda) y puede representar la consecuencia en vez de la causa de la pancreatitis aguda. Dada la falta de un mtodo estandarizado para el diagnstico de microlitiasis, puede considerarse la colecistectoma emprica en pacientes con vescula in situ y con pancreatitis aguda recidivante inexplicable, en quienes se han descartado las etiologas ms comunes (alcohol, metablico, estructural). Tanto el adenocarcinoma ductal como el tumor neuroendcrino pueden producir pancreatitis aguda. El episodio de pancreatitis aguda puede predecir el desarrollo de malignidad manifiesta en el pncreas por varios meses. Una pancreatitis recurrente inexplicable en pacientes mayores de 60 aos debe hacer sospechar una enfermedad maligna subyacente , la cual debe ser buscada cuidadosamente. Las anormalidades metablicas que predisponen a la pancreatitis aguda incluyen la hipercalcemia (casi siempre como resultado del hiperparatiroidismo) e hipertrigliceridemia (tpicamente con niveles sricos de triglicridos > 1000 ng/ml). Se debe recordar que la pancreatitis aguda puede causar elevacin de trigliceridos, pero no a niveles tan alto. Ms de 300 medicamentos han sido asociados con ataques de pancreatitis aguda. Los antimetabolitos, tales como la azatioprina y la 6-mercaptopurina, son particularmente propensos a causar pancreatitis aguda. Tambin se han reportado varios trabajos sobre pancreatitis aguda causada por las drogas utilizadas en el tratamiento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (por toxicidad directa o indirectamente al producir hieprtrigliceridemia). Se ha observado que las toxinas, tales como los pesticidas organofosoforados, causan pancreatitis aguda a travs de la hiperestimulacin colinrgica. Los traumatismos contusos o penetrantes pueden causar pancreatitis, se incluye en esto la instrumentacin de la glndula, como en la colangiografa endoscpica retrgrada (CPRE). Afortunadamente la pancreatitis post-CPRE habitualmente es leve, sin embargo, en 2-3% de los casos la enfermedad es severa (asociado a necrosis pancretica) y eventualmente fatal. La isquemia del pncreas asociada a hipotensin, la inflamacin arterial (arteritis, como en el lupus eritematoso sistmico) y el embolismo arterial sistmico (por ej.

despus de cateterizaran cardaca) tambin pueden ser causas de pancreatitis aguda La infecciones por ciertos virus, como el de la parotiditis, coxsackie A y el virus de la inmunodeficiencia adquirida pueden causar pancreatitis aguda, as como tambin ciertas infecciones bacterianas, incluyendo aquellas causadas por Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias y micoplasma. Los venenos de ciertos arcnidos y reptiles (la araa, y escorpiones) pueden ser txicos para el pncreas, causando pancreatitis aguda por hiperestimulacin colinrgica. Se han descripto recientemente dos causas de pancreatitis aguda, la pancreatitis autoinmune y las formas genticas de pancreatitis aguda. A partir de los trabajos de Whitcomb que describi una mutacin que afecta al tripsingeno catinico, se describi una forma de pancreatitis crnica familiar. Esto pacientes en forma temprana, puede presentarse con una pancreatitis aguda inexplicable. Estas mutaciones del tripsingeno son autosomicas dominantes y la historia familiar usualmente es sugestiva de este tipo de herencia. El escrutinio gentico para estas mutaciones no se recomienda en pacientes con pancreatitis aguda inexplicable por su complejidad, costo y un rendimiento relativamente bajo. Su utilidad, se restringe a un pequeo grupo de pacientes con alta sospecha clnica de enfermedad gentica. Recomendaciones: 1.Una historia clnica detallada, pruebas de laboratorio sencillos y estudios de imagenes como la ecografa abdominal , revelan en la mayora de los casos, las dos causas ms frecuentes de pancreatitis aguda, la litiasis biliar y el alcohol. 2. En ausencias de litiasis vesicular y alcohol, la historia clnica puede identificar una historia de hiperlipemia, exposicin a medicamentos, antecedentes de CPRE, o trastornos autoinmunes asociados que pueden proporcionar pistas importantes sobre la etiologa. 3. Cuando estas etiologas potenciales ms comunes se excluyen, se deben considerar las condiciones raras o inusuales. Las causas mecnicas como alteraciones anatmicas de los conductos y neoplasias periampulares o intrraductales, pueden descartarse con una colangioresonancia o ecoendoscopa. 1.d. ROL DE LA PAPILOTOMA ENDOSCPICA TEMPRANA En la actualidad, la relacin entre litiasis y pancreatitis aguda biliar est firmemente establecida. En 1901, Opie , un estudiante de medicina y posteriormente anatomopatlogo del Johns Hopkins fue el primero que postul que la pancreatitis era el resultado de la impactacin de un clculo en la ampolla de Vter. Para causar pancreatitis, el clculo necesita migrar de la vescula, atravesar la va

biliar e inducir una obstruccin temporaria de la ampolla. Esta obstruccin biliopancretica es actualmente aceptada como el gatillo para la produccin de una pancreatitis biliar. En la mayora de los casos la obstruccin biliopancretica es transitoria ya que el clculo responsable de la pancreatitis pasa rpidamente al duodeno (migracin litisica transpapilar), en los restantes persiste la obstruccin biliopancretica. Esta obstruccin biliopancretica persistente se debe a la continua presencia del clculo en la va biliar o en la ampolla, o a la disfuncin del esfnter de Oddi, despus de la migracin litisica transpapilar. Para demostrar la migracin litisica transpapilar en pacientes con pancreatitis aguda, Acosta y Ledesma, estudiaron la presencia de litiasis en el tamizado de la materia fecal. Comprobaron que ms del 70% de los pacientes con pancreatitis aguda tenan litiasis en materia fecal, a diferencia del grupo control en los cuales slo el 10% tenan litiasis en el tamizado de materia fecal. La asociacin de pancreatitis aguda y colangitis aguda no es frecuente. La presencia de ictericia, dolor abdominal y fiebre mayor a 38 C en el contexto de una pancreatitis aguda debe hacer sospechar la presencia de una colangitis aguda asociada. La incidencia de esta asociacin en nuestro medio es del orden del 2%. El tratamiento de la colangitis aguda, independientemente de la gravedad del ataque, es la papilotoma endoscpica. Bases racionales para la desobstruccin biliar temprana: La gran pregunta en pancreatitis aguda biliar es si el clculo impactado en la papila solamente inicia el ataque de pancreatitis aguda o ese clculo tambin contribuye a la progresin de la inflamacin pancretica. Una explicacin de la patognesis de la pancreatitis aguda biliar severa es que la obstruccin biliar persistente fomenta la inflamacin pancretica progresiva. Para apoyar este concepto numerosos estudios clnicos y experimentales han mostrado que la duracin de la obstruccin biliopancretica se correlaciona con la severidad de la injuria pancretica. Acosta, por ejemplo, ha dicho que la obstruccin ampular persistente es el nico factor que agrava la inflamacin pancretica. Esta hiptesis implica que hay una ventana de oportunidad para liberar la obstruccin del conducto pancretico ante que la inflamacin pancretica se desarrolle en una enfermedad sistmica que afecta a rganos distantes. Consecuentemente, las bases racionales para la intervencin endoscpica temprana en pancreatitis aguda biliar est basada en la hiptesis que la liberacin temprana de la obstruccin biliopancretica limita la progresin de la injuria pancretica. Para que la desobstruccin temprana endoscpica tenga efecto debe hacerse dentro de la ventana teraputica, esto es dentro de las 72 horas de iniciado el ataque. Para probar esta hiptesis se han realizado estudios prospectivos randomizados comparando la desobstruccin biliopancretica temprana versus el tratamiento conservador.

Estudios prospectivos randomizados: El primer estudio prospectivo randomizado en pancreatitis aguda biliar fue el de Kelly en 1988. Un total de 165 pacientes con sospecha de pancreatitis aguda biliar fue estratificado de acuerdo a la severidad y randomizado para ciruga temprana (< 48hs) o ciruga diferida. La ciruga temprana no afect a los pacientes con enfermedad leve, pero se asoci a un significativo incremento de la morbilidad (83% vs 18% en el grupo de ciruga tarda) y mortalidad (48% vs 12%) en pacientes con enfermedad severa. Posteriormente, se argument que estos efectos desalentadores de la liberacin quirrgica de la obstruccin biliar eran debidos en parte a la morbilidad de la ciruga. La atencin fue puesta entonces, en el manejo endoscpico menos invasivo. Hasta la actualidad se han publicado 4 trabajos prospectivos randomizados que evalan la utilidad de la desobstruccin biliar mediante CPRE (colangiografa endoscpica retrgrada) en pancreatitis aguda biliar. En el cuadro se detallan los 4 estudios prospectivos randomizados y sus resultados. Estudios prospectivos randomizados comparando CPRE versus tratamiento conservador En base a la evidencia expuesta podemos inferir que: 1) la mayora de la litiasis que inician un ataque de pancreatitis aguda pasan espontneamente (migracin litisica transpapilar), 2) la persistencia de la litiasis en la va biliar no contribuye por si misma a la persistencia o al agravamiento de la inflamacin pancretica y 3) los eventos que determina la severidad del ataque en pancreatitis aguda biliar son determinados en forma muy temprana. Si existiese esa ventana de oportunidad teraputica (el momento de oro); es probable que ya haya pasado al momento que el paciente ingresa al sistema de salud. Recomendaciones: 1) Si el paciente con pancreatitis aguda no tiene origen biliar, no se recomienda realizar una CPRE. 2) Si el paciente tiene una pancreatitis aguda de origen biliar, hay que evaluar la presencia de colangitis aguda o ictericia progresiva, si existe estas condiciones se debe realizar CPRE de urgencia. 3) En pacientes con pancreatitis aguda biliar con obstruccin biliar pero sin colangitis aguda ni ictericia progresiva, la CPRE temprana no es mandatoria. 1.e. OPORTUNIDAD DE LA COLECISTECTOMIA EN PANCREATITIS AGUDA La oportunidad de la colecistectoma en la pancreatitis aguda biliar depende de la severidad de la pancreatitis y del desarrollo de complicaciones locales. En pacientes con pancreatitis leve la

colecistectoma se debe realizar cuando el paciente este asintomtico, esto generalmente ocurre luego de 3 a 5 dias de tratamiento mdico. En pacientes con lesiones locales se debe esperar entre 2 a 3 semanas para definir el destino de las mismas. Si el paciente no desarrolla complicaciones locales y las lesiones estan estables, se debe realizar colecistectoma a partir de la 4 semana. Si el paciente desarrolla complicaciones locales el tratamiento de la litiasis biliar se debe hacer en el mismo momento que el tratamiento de las complicaciones locales. En todos los casos, la colecistectomia se debe hacer en la misma internacin que el ataque de pancreatitis aguda. No se recomienda diferir la colecistectoma despues del alta del paciente, dado que en ese tiempo de espera el paciente tiene posibilidades de recaidas de la pancreatitis aguda o complicaciones biliares. En pacientes que no estan en condiciones para la cirugia, la esfinterotomia endoscpica proporciona aceptable proteccin de ataques subsecuentes de pancreatitis aguda biliar. En ocho series de casos que comprenden 320 pacientes con pancreatitis por calculo biliar o coledocolitiasis y vesicula biliar in situ manejado por CPRE y esfineterotomia, solo tres (1%) desarrollaron pancreatitis biliar recurrente, pero 56 (17%) desarrollaron otros sintomas biliares o complicaciones (tales como colecsititis aguda o clico biliar). Esta tasa de sntomas biliares y complicaciones es lo suficientemente alta para ameritar una colecistectoma laparoscpica si el paciente es apto para cirugia. En el pasado, la falta de experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar obligaba a realzar una CPRE sistemtica en todo paciente con antecedentes de panceatitis aguda, para descartar y/o tratar litaisis en la va biliar, previa a la colecistectoma laparoscpica. Esto llevaba a un numero significativo de CPRE innecesarias (sin litiasis coledociana) con la consiguiente morbilidad del procedimiento. En la actualidad la mayor experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar y la mejora en los mtodos por imgenes permitieron disminuir las indicaciones de la CPRE. En centros con experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar se recomienda colangiografia intraoperatoria con tratamiento laparoscpico de la eventual litiasis coledociana. En centros sin experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar se recomienda realizar colangioresonancia, en pacientes con sospecha clnica y ecogrfica de litiasis coledociana, para confirmar la presencia de litiasis en la va biliar y enviar slo a esos pacientes a CPRE teraputica. Recomendaciones: 1) En pacientes con adecuado riesgo quirrgico, se debe realizar tratamiento de su litiasis biliar en la misma internacin que el ataque de pancreatitis aguda. Esta conducta evita ataques de pancreatitis reecurrente y complicaciones biliares. 2) En pacientes con riesgo quirrgico elevado se puede realizar profilaxis de episodios de pancreatitis recurrente mediante papilotoma endoscpica

3) No se recomienda CPRE diagnstica en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda 4) En centros sin experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar, se recomienda realizar CPRE teraputica, previa a la colecistectoma laparoscpica, ante la evidencia de litiasis coledociana en la colangioresonanacia. 1.f. TRATAMIENTO CLINICO INICIAL El tratamiento clnico incial consiste en una resucitacin adecuada con liquidos, correccin de desquilibrios electrolticos y metablicos y control efectivo del dolor. Uno de las primeras desiciones en un paciente con pancreatitis aguda es definir si va a ser tratado en sala general o UTI. Las indicaciones de pase a UTI son la presencia de SIRS severo, falla orgnica, comorbilidades severas o ataque pronosticado como grave por los sistemas pronsticos. Cuando la calidad de enfermeria en sala general no es buena, tambien puede ser indicacin de pase a UTI las siguientes situaciones: hipoxia, taquipnea, delirio, sangrado gastrointestinal significativo, signos clnico de perdida liquido al tercer espacio (hipotension, taquicardia, hemoconcentracion marcada ). La reanimacin con lquidos en forma temprana y agresiva es una de las medidas teraputicas ms importante en el manejo de la pancreatitis aguda. Aun en pancreatitis aguda relativamente leve, la perdida de liquido puede ser significativa. En pancreatitis aguda severa, son frecuentes la necesidad de reposicin de 5 litros o ms diariamente. En modelos animales, la reanimacin adecuada con liquidos reduce la morbilidad y mortalidad. La hemoconcentracin, un marcador directo de perdida de liquido al tercer espacio, esta asociado en algunos estudios a una mayor probabilidad de necrosis pancretica y falla orgnica. La hipotension o shock puede ocurrir no solo como consecuencia de perdidas masivas de liquidos, sino tambien debido a un disminucin en la resistencia vascular pulmonar y a un aumento compensatorio del ndice cardaco, similar al sindrome de sepsis. La hipoperfusin, dado la alteracin de la microcirculacin pancretia, puede producir isquemia y finalmente necrosis pancretica. Es claro entonces, el papel central de la reanimacin vigorosa con liquidos en la pancreatitis aguda. En la mayora de los casos se prefiere los cristaloides, los coloides pueden ser considerados en situaciones especficas. Una adecuada reanimacin con lquidos debe producir un gasto urinario de cuando menos 0,5 ml/kg de peso corporal, en ausencia de insuficiencia renal. Las complicaciones de la terapia con lquidos incluyen alteraciones electrolticas y sobrecarga de lquidos. En pacientes con disfuncin cardiovascular o sindrome de distress repiratorio del adulto la reposicin de lquidos debe ser controlada con la colocacin de un cateter venoso central o en la arteria

pulmonar. La hipoxia es bastante comun en la pancreatitis aguda debido a la restriccin respiratoria por dolor, atelectasias, derrames pleurales y la apertura de derivaciones intrapulmonares. En estos pacientes es importante una adecuada oxigenacion tisular mediante la administracin de oxigeno suplementario. Un numero de anormalidades electrolticas y otras metablicas pueden desarrollarse en el entorno de la pancreatitis aguda. La hipocalcemia es relativamente comun y se incluye en algunos de los sitemas de puntaje de factores mltiples como marcador de pobre pronstico. La hipoalbuminemia es el factor ms importante que causa niveles sricos de calcio bajos, dado que la mayoria de los pacientes tienen niveles normales de calcio ionizado. La correccin de la hipocalcemia usualmente no se necesita a menos que los niveles inicos de calcio sean bajos o que desarrollen signos de inestabilidad neuromuscular (tetania, signo de Chvostek o signo de Trousseau). Los niveles de magnesio tambien frecuentemente estan bajos en esta situacin y pueden de hecho explicar algo de la hipocalcemia. La hiperglucemia tambien es frecuente y como el calcio, se incluye como marcador de pobre pronstico en sistemas de puntaje de factores mltiples. La insulina, cuando menos de manera temporal, se necesita en la mayora de los pacientes con pancreatitis aguda severa y en muchos con enfermedad leve. La hiperglucemia empeora la funcin neutroflica y puede aumentar el riesgo de infecciones pancreticas secundarias, es por esto que los pacientes deben tener monitoreo cuidadoso de los niveles de glucemia. La pancreatitis hiperlipmica requiere un adecuado control de los niveles de triglicerdios. La mayora de los pacientes presentan descenso pronunciado con el ayuno, sin emabrgo, algunos pueden requerir plasmaferesis e insulina para controlar los niveles sricos de trigliceridos. El control adecuado del dolor es importante para un manejo apropiado. Usualmente se necesitan analgsicos parenterales. Los analgsicos usados con mayor frecuencia son: meperidina, morfina, hidromorfina y otros. En el pasado, la morfina se evitaba debido a la preocupacin de que pudiera causar espasmo del esfinter de Oddi y as empeorar la pancreatitis aguda, aunque no hay evidencia en humanos de que esto sea cierto. La meperidna no esta exento de efectos colaterales, incluyendo la acumulacin de un metabolito neurotxico (normoperidina), una duracion de accin relativamente corta y disponibilidad limitada. Recomendaciones: 1) El monitoreo clnico continuo combinado con una resucitacin lquida temprana y vigorosa son los aspectos ms importante en el manejo inicial de la pancreatitis aguda. 2) El tratamiento del dolor se puede realizar utilizando meperidina, morfina, hidromorfina y otros

1.g. SOPORTE NUTRICIONAL En pancreatitis aguda se debe consierar el apoyo nutricional cuando existe la probabilidad de que los pacientes no puedan comer durante cuando menos 7 das. En el pasado, el uso de nutricion parenteral total (NPT) se consideraba estandar. Se creia que la NPT permitia la alimentacion sin estimular el pncreas evitando empeorar la pancreatitis aguda. La NPT, sin embargo, esta asociado a un numero significativo de complicaciones, particularmente hiperglucemia y sepsis asociada al catter. Las ventajas de la alimentacin enteral y el conocimiento que la alimentacin elemental al yeyuno no estimula la secrecin pancretica, hicieron que sea utilizada con mayor frecuena en pacientes con pancreatitis aguda. Se publicaron un nmero importante de trabajos propsectivos randomizados que comparan la terapia nutricional enteral con la parenteral en pacientes con pancreatitis aguda. La mayora de los trabajos randomizados favorecen la nutricin enteral en pancreatitis aguda. Un metanlisis de seis ensayos aleatorios de NPT versus nutricin enteral a travs de una sonda nasoyeyunal colocado ms all del ligamento de Treitz observ una reduccion general de infecciones y una reduccin en la necesidad de ciruga pancretica en pacientes tratados con alimentacin enteral. Sin embargo, no hubo diferencias entre los dos tipos de alimentacin en relacion a incidencia de fallas orgnicas o mortalidad. Todos estos estudios tambien han mostrado que la nutricin enteral es menos costosa que la NPT. La desventaja de la alimentacion enteral es que su tolerancia puede estar limitada por la presencia de ileo severo y que en algunos pacientes se requiere una endoscopa para colocar la sonda nasoyeyunal . A pesar de estas deventajas, en la actualidad, la va de eleccin para el soporte nutricional de pacientes con pancreatitis aguda es la nutricin enteral. Estudios propspectivos randomizados comparando NPT y nutricin enteral va nasoyeyunal Mientras que la mayoria de los estudios han incorporado la alimentacion nasoyeyunal, algunos en su lugar han utilizado la alimentacion nasogstrica o nasoduodenal. Existen 3 estudios prospectivos randomizados entre alimentacin nasogstrica y nasoyeyunal, dos no mostraron diferencias y en el tercero, los pacientes con alimentacin nasogstrica aumentaron las complicaciones totales y pulmonares. Estos estudios no son definitivos, y se necesitan estudios confirmatorios en grupos ms grandes de pacientes antes de aceptar la alimentacin nasogstrica o nasoduodenal en la prctica clnica diaria.

Recomendaciones : En relacin al suplemento nutricional, es til dividir a las pancreatitis aguda en leves, moderadas y graves. Las leves son aquellos pacientes que no tienen ni lesiones locales en la ecografa o Tac ni disfunciones orgnicas. Las moderadas son aquellas que tienen lesiones locales en la TAC y no han desarrollado disfunciones orgnicas o tuvieron disfunciones orgnicas rpidamente reversibles. Las graves son aquellos pacientes que tienen lesiones locales en la TAC y disfunciones y fallas orgnicas persistente 1) Pancreatitis aguda leve (50% de los ataques) Sin lesiones locales ni disfunciones organicas: A) Causa biliar: das 1 4: ayuno / das 5 7 : tratamiento de la litiasis / Realimentacin oral luego de la ciruga o de la papilotoma endsocpica ( dieta rica en carbohidratos y pobre en protenas y grasas) B) Otras causas: das 1 4: ayuno / >de 4 das: realimentacin oral (misma dieta) 2) Pancreatitis aguda moderada (40% de los ataques) Con lesiones locales y sin disfunciones organicas Todas las causas: Ayuno inicial / alimentacin nasoyeyunal (25 Kcals/Kg/d; 1,5g/Kg/d aminocidos; dietas suplementadas) / Observar evolucin de las lesiones locales (TC) / Si la evolucin local es favorable, ciruga de la litiasis y luego realimentacin oral / Si las lesiones requieren ciruga, agregar yeyunostoma 3) Pancreatitis aguda severa (10% de los ataque) Con lesiones locales y disfunciones organicas Todas las causas: Soporte de rganos en UTI / Alimentacin parenteral una vez estabilizado el paciente / Ensayar la alimentacin enteral (modulacin de la respuestas inflamatoria e inmune) / Suspenderla o disminuirla en caso de intolerancia (distensin abdominal, diarrea, proctorragia) 1.h. PROFILAXIS ANTIBITICA La infeccin de la necrosis pancretica es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda despues de la primera semana de enfermedad. Dado que la mayora de los pacientes desarrollan infeccin de la necrosis pancretica a partir de la tercer semana, la hipotesis de la profilaxis es tratar con antibiticos desde el ingreso y durante 2 semanas, para evitar la infeccin de la necrosis. Los trabajos randomizados inciales comparando profilaxis antibitica versus placebo son cuestionables dado que utilizan antibiticos que tienen una penetracin inadecuada en el tejido pancretico. Varios ensayos aleatorizados recientes han evaluado la eficacia de la profilaxis con antibiticos utilizando agentes con mejor penetracin en los tejidos pancreticos. Estos ensayos han utilizado

diferentes criterios de seleccin de pacientes, diferentes antibiticos, diferentes medidas de resultados y diferente duracion de tratamiento. El primer trabajo que utiliz antibiticos que penetraban el tejido pancretico fue Pederzoli, en ese estudio se obtuvo una disminucin significativa de la incidencia de necrosis pancretica infectada, pero no hubo diferencias en la incidencia de ciruga ni en la mortalidad. En el trabajo de Sainio no hubo diferencias en la incidencia de necrosis pancretica infectada, pero si hubo una disminucin significativa de la incidencia de ciruga y en la mortalidad a favor de los pacientes tratados con antibiticos. Estos dos trabajos tienen numerosas fallas metodologicas y por lo tanto su interpretacin debe realizarse con cuidado. Los dos ultimos trabjos publicados, que en realidad son los nicos doble ciego y con correccin de las fallas metodolgicas de estudios anteriores, son los trabajos de Isenmann y Dellinger. En el trabajo de Isenmann se estudiaron 114 pacientes, de los cuales 76 tenian necrosis pancretica por TAC, se randomizaron a tratamiento antibitico (ciprofloxacina y metronidazol) o placebo. No hubo diferencias en relacin a la incidencia de necrosis pancretica infectada, ciruga o mortalidad. Idntico resultado obtuvo Dellinger, en 100 pacientes con necrosis pancretica tratadas con meropenen o placebo. En un metaanlisis reciente de Bai, que incluye los ultimos dos trabajos randomizados, no encontr diferencias entre el grupo tratado con antibitico y el grupo placebo en relacin a la incidencia de necrosis pancretica infectada y mortalidad. El uso prolongado de antibiticos esta asociado con el desarrollo de organismos resistentes, en especial gram positivos e infeccion mictica. Una de las observaciones ms interesantes del tratamiento antibitico sistemtico es que los pacientes tratados con antibiticos tienen en forma significativa necrosectomas ms tardas que los pacientes tratados con placebo. Es decir que los antibiticos podran retardar la indicacin quirrgica, aprovechando de esa forma las ventajas de las necrosectomas tardas (ver ms adelante). En el cuadro estan detallados los estudios propsectivos randomizados de profilaxis antibitica versus placebo. En recuadro se observan los resultados con diferencias significativas, el resto de los resultados no mostraron diferencias significativas. (NPI: Necrosis Pnacretica infectada) Recomendaciones: 1) No se recomienda el uso sistemtico de profilaxis antibiticas para prevenir el desarrollo de necrosis pancretica infectada 2) Se recomienda tratamiento selectivo con antibiticos ante las siguientes situaciones: infeccin pancretica o extrapancretica demostrada, sospecha clnica de infeccin, nuevo desarrollo de SIRS o sepsis y nuevo desarrollo de disfuncin de dos o ms rgano.

3) Los antibiticos recomendados son imipenen, meropenen o una quinolona con metronidazol. 1.i. SUPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA En un intento por disminuir la gravedad de la pancreatitis, se ha utilizado un nmero importante de estrategias para disminuir la estimulacin pancretica, inhibir la actividad de enzimas pancreticas o suprimir la respuesta inflamatoria. Para disminuir la secrecin pancretica se utilizaron sonda nasogstrica, antagonista de los receptores de H2, inhibidores de la bomba de protones, atropina, somatostatina y octeotride. En los trabajos prospectivos randomizados que evalan estas estrategias ninguno mostro que fueran eficaces para disminuir la morbilidad o mortalidad. En el pasado, se crea que las proteasas eran centrales en la produccin de complicaciones sistmicas de la pancreatitis aguda severa. Datos ms recientes sugieren que la respuesta inflamatoria hiperintensa con liberacin de citoquinas proinflamatorias son los responsables ms importantes del desarrollo de disfunciones orgnicas. Las modalidades teraputicas utilizadas para inhibir la actividad de las enzimas pancreticas son: aprotinina (una antiproteasa sinttica), plasma fresco congelado ( para proporcionar antiproteasas naturales) y lavado peritoneal ( para remover proteasas). La evidencia muestra en forma concluyente que ninguna de estas modalidades disminuye la gravedad de la pancreatitis aguda. Recientemente se ha estudiado la antiproteasa de bajo peso molecular llamada gabexato mesilato. En varios estudios prospectivos randomizados su uso no logro disminuir la morbilidad ni mortalidad en relacin al placebo. La liberacin de citoquinas proinflamatorias con un sndrome tipo sepsis (SIRS) y la falla orgnica mltiple son responsables de considerable morbilidad y mortalidad temprana en la pancreatitis aguda severa. Una citoquina que fue propuesta como el protagonista central en el SIRS es el factor activador de plaquetas. Un un antagonista del factor activador de plaquetas, denominado lexipafant, ha sido probado en varios estudios prospectivos randomizados. Aunque estudios iniciales tenan buenos resultadodos, un ensayo randomizado posteior con ms de 1500 pacientes no observo ningn efecto benfico con el uso del lexipafant. Estudios propsectivos randomizados evaluando Gabexato, Octeotride y Lexipafant con placebo. RECOMENDACIONES: No se recomienda la utilizacin de inhibidores de la secrecin pancretica (octeotride), inhibidores de las proteasas pancreticas (gabexato) ni supresores de la respuesta inflamatoria (lexipafant).

2. COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS AGUDA

2. a. CLASIFICACIN Las lesiones locales en pancreatitis aguda presentan una gran variabilidad, algunas presentan reas predominantemente lquidas, otras tienen reas de necrosis sin lquido, mientras que otras tienen una combinacin de reas slidas y lquidas. Es por esto que uno de los desafos ms importante en el manejo de la pancreatitis aguda es clasificar adecuadamente las lesiones. Desde hace ms de diez anos, la comunidad mdica argentina ha decidido utilizar por su sencillez y aplicabilidad prctica, las definiciones de las complicaciones de la pancreatitis aguda surgidas de la Reunin de Consenso sobre Pancreatitis Aguda realizada en el marco del Club del Pncreas Argentino. Para la confeccin de estas guas prcticas se decidi continuar con el mismo criterio y utilizar las mismas definiciones. Seudoquiste agudo: Es una coleccin de jugo pancretico originada en una pancreatitis aguda con ms de cuatro semanas de evolucin y rodeada por una pared no epitelizada. Los seudoquistes agudos se asocian frecuentemente con la presencia de necrosis pancretica en diferentes proporciones, con o sin fragmentos necrticos en las paredes. Necrosis infectada: Es la presencia de necrosis pancretica y peripancretica con bacteriologa positiva, limites imprecisos y escaso componente liquido, en un contexto clnico caracterizado por una mercada respuesta inflamatoria temprana seguida de sepsis. Absceso: Es una coleccin intraabdominal circunscripta de pus, originada en exudados inflamatorios, con mnima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos del pncreas. En la literatura internacional se ha publicado la Clasificacin de Atlanta con una revisin reciente que difiere de la nuestra en algunos aspectos. En esta clasificacin se hace referencia a las complicaciones locales usando una nomenclatura diferente Una de las diferencias ms importante es en la definicin de seudoquiste, en la clasificacin de Atlanta revisada se lo define como una coleccin liquida de ms de 4 semanas de duracin, limitada por una pared bien definida" con mnima o ninguna necrosis en su interior". A su vez, para diferenciar al seudoquiste de una lesin que contiene liquido y necrosis en proporciones variables, utilizaron el trmino coleccin aguda post necrtica. Con el tiempo esta lesin se modifica y adquiere una gruesa pared que la separa de los tejidos viables, proceso similar al que ocurre con el seudoquiste. Esta complicacin fue descripta inicialmente con varios nombres, entre ellos: necroma, necrosis pancretica organizada, secuestro pancretico, hasta que en

el ltimo consenso se la denomin wall off necrosis o necrosis parietalizada. 2. b MANEJO DE LA NECROSIS PANCRETICA A. Necrosis estril El tratamiento de la necrosis estril, ha sido un tema controvertido y de permanente discusin durante las ltimas tres dcadas. El mayor conocimiento sobre la historia natural de la pancreatitis aguda, as como la evaluacin de los resultados de mltiples ensayos teraputicos realizados, han permitido clarificar esta controversia planteada. De manera que en la actualidad, no existen razones que justifiquen el tratamiento quirrgico temprano de la necrosis estril. Por lo tanto, una vez evaluada la gravedad clnica del ataque, el paciente recibir tratamiento inicial conservador. Para evaluar el destino final de la necrosis pancretica (estril o desarrollo de complicaciones locales) es necesario realizar un seguimiento clnico y control ecogrfico o tomogrfico de las lesiones locales. Recomendaciones: 1) Los enfermos con necrosis pancretica estril deben ser tratados inicialmente en forma conservadora, independientemente de la gravedad clnica inicial. 2) los enfermos que adems de necrosis pancretica hayan sufrido un ataque de pancreatitis categorizado como moderada o grave, debern ser evaluados en forma diaria con el objetivo de detectar algn cambio clnico en su evolucin que pueda indicar infeccin. 3) para evaluar el destino final de la necrosis pancretica se debe realizar seguimiento semanal tomogrfico de las lesiones locales. B. Necrosis pancretica infectada La infeccin de la necrosis pancretica es la complicacin local ms grave de la pancreatitis aguda. La mxima incidencia de infeccin se produce entre la segunda y tercera semana. Existe mayor riesgo de infeccin cuanto mayor sea el volumen de necrosis glandular, as como el nmero de espacios peripancreticos afectados por necrosis. Segn diferentes series publicadas, se infectan el 40 al 70% de los enfermos con necrosis pancretica. 1) Diagnstico temprano de necrosis pancretica infectada (entre la segunda y cuarta semana): En contadas situaciones la tomografa computada puede hacer el diagnstico de infeccin. La presencia de gas retroperitoneal asociado a la necrosis, sin evidencias de perforacin hacia el tubo digestivo, determina el diagnstico de infeccin. Sin embargo, el nico mtodo concluyente para hacer el diagnstico de infeccin de la necrosis es la bacteriologa percutnea guida por imgenes. La puncin se realiza con agujas de fino calibre

para aspirar material de las areas necrticas bajo gua ecogrfica y tomogrfica. De esta forma se logra una va de acceso segura para abordar la lesin y se minimizan las eventuales complicaciones del mtodo. Posteriormente, el material obtenido se remite al laboratorio para el estudio bacteriolgico de grmenes aerobios, anaerobios y hongos. Segn estudios publicados la sensibilidad y especificidad de este procedimiento para el diagnstico de infeccin es de 88 y 90 % respectivamente. Este procedimiento est indicado especialmente en aquellos enfermos que presentan respuesta inflamatoria persistente ms all de los 10 das de iniciado el ataque. Ante un resultado negativo para grmenes en la bacteriologa en un enfermo con clnica compatible de infeccin el estudio deber repetirse. 2) Diagnstico tardo de necrosis pancretica infectada (ms all de la cuarta semana): Otra situacin clnica en la que puede plantearse la realizacin de una bacteriologa percutnea, es cuando el paciente presenta una reactivacin de la respuesta inflamatoria luego de la mejora clnica. En este caso la clnica y las imgenes son elementos suficientes para hacer el diagnstico de infeccin. Un paciente con lesiones locales, que desarrolla un cuadro clnico de sepsis, ms all de la cuarta semana de evolucin es altamente sugestivo de infeccin pancretica, siempre y cuando se descarte infeccin extrapancretica. En esta situacin clnica la bacteriologa no es imprescindible para el diagnstico de infeccin, sin embargo es til para confirmarlo. Recomendaciones: 1) La sospecha de infeccin pancretica se puede hacer en forma temprana ante la persistencia de la respuesta inflamatoria inicial o en forma tarda ante la recidiva de la respuesta inflamatoria luego de la cada del pico inflamatorio inicial. 2) Ante la persistencia de la respuesta inflamatoria, la clnica y las imgenes no pueden confirmar la presencia de infeccin, en estos casos, para realizar el diagnstico diferencial entre necrosis estril o infectada es necesario realizar una bacteriologa percutnea.3) El cuadro clnico de sepsis y las imgenes son suficientes para el diagnstico tardo de infeccin pancretica, siempre y cuando se descarte infeccin extrapancretica. Tratamiento de la necrosis pancretica infectada Durante la dcada del ochenta la nica opcin teraputica para el tratamiento de la necrosis pancretica infectada era la ciruga convencional. El mayor conocimiento adquirido sobre la historia natural de esta enfermedad, as como el desarrollo de los mtodos de diagnstico permitieron la incorporacin paulatina de nuevas tcnicas quirrgicas, en especial aquellas denominadas miniinvasivas. La principal ventaja de estos nuevos procedimientos, que los hace aptos

para el manejo de pacientes con patologas graves, es la mnima respuesta inflamatoria que generan comparada con la ciruga convencional. La indicacin de ciruga de urgencia ante el diagnstico de infeccin de la necrosis, independientemente del momento en que se encuentra la evolucin de la pancreatitis, fue un concepto que domin la escena durante las dos ltimas dcadas. La experiencia surgida al poner en prctica esta modalidad teraputica, demostr una gran diferencia en las cifras de mortalidad entre el grupo de pacientes operados tempranamente (alrededor del 50%) comparados con el grupo de enfermos que fueron intervenidos en forma tarda (alrededor del 10%). La menor mortalidad en necrosectoma tarda se debe a que los pacientes estn clnicamente ms estables y las lesiones locales son extradas con mayor facilidad ya que con el tiempo se reblandecen y se desprenden de los tejidos vivos. Por tal motivo, se intent mejorar los resultados difiriendo la indicacin quirrgica ms all de la cuarta semana desde el inicio del ataque de pancreatitis aguda, siempre que las condiciones clnicas del paciente no se deterioren. Se puede diferir o posponer la indicacin quirrgica mediante: a) el tratamiento antibitico especfico en base a los grmenes aislados con la puncin percutnea de la necrosis (bacteriologa percutnea). Existen experiencias al respecto con buenos resultados, como la realizada por Runzi et al, en la que se utilizo tratamiento antibitico especifico y pudo diferirse con xito la ciruga, as como tambin, en un porcentaje no despreciable de pacientes se logr la curacin sin necesidad de una intervencin quirrgica ulterior. b) el drenaje percutneo o endoscpico. Ambos procedimiento actan como puente o contemporizacin del enfermo hasta la realizacin de la ciruga definitiva. El objetivo buscado con estas tcnicas es mejorar la condicin clnica del paciente mediante la evacuacin del componente lquido que rodea a la necrosis. Opciones teraputicas en el diagnstico temprano de infeccin 1) Necrosectoma convencional: Cuando la indicacin quirrgica surge durante las tres primeras semanas y no es posible posponer la ciruga, el tratamiento de eleccin es la necrosectoma con taponamiento del retroperitoneo y necrosectomas programadas complementarias. La necrosectoma convencional o abierta se inicia con una incisin subcostal bilateral, cuya extensin estar en relacin directa con la cantidad de espacios retroperitoneales que deban explorarse. El acceso al retroperitoneo para realizar la exploracin y necrosectoma de los espacios comprometidos se realiza a travs del epipln gastroclico. Luego de

finalizada la extraccin de los tejidos necrticos, se taponan los espacios explorados con gasas vaselinadas, de manera tal, de conservar la ruta de acceso a los mismos para que puedan ser reexplorados en una prxima ciruga. 2) Necrosectoma guiada por imgenes Este procedimiento quirrgico es una variante tcnica que se desprende de la necrosectoma abierta. Persigue los mismos objetivos, con los mismos fundamentos, es decir abordar el retroperitoneo, realizar la necrosectoma y drenar los espacios explorados con gasas vaselinadas. Sin embargo, a diferencia de la tcnica original en la que se utiliza una nica incisin para abordar simultneamente todos los espacios retroperitoneales, en este procedimiento se realizan pequeas incisiones emplazadas en proyeccin directa sobre la lesin a drenar utilizando como gua a la ecografa. De esta forma se evita una gran incisin, tal vez en muchas ocasiones sobredimensionada, para abordar los espacios retroperitoneales afectados, con menor morbilidad, recuperacin ms rpida y mejor resultado esttico. Recomendaciones: Cuando el diagnstico de infeccin surge tempranamente, entre la segunda y tercera semana de iniciado el ataque, en un paciente con necrosis difusa e imposibilidad de diferir la ciruga definitiva se recomienda realizar una necrosectoma convencional. Una alternativa vlida, es la necrosectoma guiada por imgenes. Sin embargo en este procedimiento es necesario un amplio dominio de la ecografa. Opciones teraputicas en el diagnstico tardo de infeccin Cuando la indicacin quirrgica surge ms all de la cuarta semana de iniciado el ataque de pancreatitis aguda, la necrosis pancretica infectada admite un tratamiento quirrgico miniinvasivo. Con la utilizacin de estas tcnicas se produce una mnima agresin sobre el enfermo consiguiendo de esta forma una escasa respuesta inflamatoria. Tal vez esta ventaja, hizo que desde su desarrollo inicial, se las incluyera dentro de las opciones teraputicas disponibles para tratar esta patologa. Sin embargo, fue muy dificultoso evaluar los resultados surgidos del ensayo de los diferentes procedimientos por haber sido utilizados indistintamente para tratar las mltiples formas que pueden asumir las lesiones necrticas. 1 ) Drenaje percutneo La mnima injuria quirrgica que genera el drenaje percutneo lo convierte, al menos a priori, en un procedimiento ideal para tratar pacientes con disfunciones orgnicas, sin que las mismas se agraven. Por esta razn, comenzaron a ampliarse sus indicaciones, primero se evacuaron las colecciones liquidas relacionadas a la necrosis con

buenos resultados. Hasta llegar a la actualidad en que se lo utiliza para el tratamiento de las lesiones necrticas propiamente dichas. Un trabajo multicntrico reciente, denominado con la sigla Panter, recomienda el drenaje percutneo inicial a todos los pacientes con necrosis pancretica infectada y si no se logra una respuesta favorable progresar con una terapia ms agresiva, que puede ir desde la colocacin de otros drenajes, hasta la realizacin de una necrosectoma miniinvasiva retroperitoneal. Con la aplicacin de esta estrategia, los autores refieren, haber curado a un tercio de los pacientes solo con drenaje percutneo, as como obtener cifras globales de mortalidad comparables con las de la necrosectoma convencional, incluso con menor morbilidad. Sin embargo este trabajo presenta sesgos, entre ellos el hecho de incluir una poblacin de pacientes seleccionada, ya que alrededor del 40% de los enfermos tenan escasa cantidad de necrosis, menos de 30% del total de la glndula. En la actualidad el desafo no es determinar que pacientes se beneficiaran con el drenaje percutneo, sino detectar signos precoces que indiquen la falta de respuesta al mismo. De manera que ante esta situacin y sin prdida de tiempo que pueda deteriorar la condicin clnica del enfermo, se debe continuar con la realizacin de un procedimiento ms agresivo que permita remover la necrosis. 2) Necrosectoma endoscpica transgstrica El acceso a la necrosis por va endoscpica fue descripta y difundida por Baron T. La tcnica original consiste en realizar con electrocauterio un orificio en la cara posterior del estomago que permita el drenaje de la lesin y luego introducir en la cavidad un catter para mantener la comunicacin permeable y una sonda nasoqustica para lavado. En una experiencia posterior, el mismo autor, aadi al procedimiento la colocacin de un stent transpapilar en aquellos pacientes en que se confirmara la ruptura del sistema ductal. Se trata de un procedimiento que requiere solo sedacin, es de breve duracin con mnima injuria y recuperacin rpida. A pesar de haber logrado resultados alentadores con la utilizacin de este mtodo, publicaciones recientes muestra un xito del 72% con un 37% de complicaciones y 29% de recurrencia. Estas cifras reportadas, sumadas a la larga estada post operatoria (20 das) hacen que sea indicado en casos seleccionados y en especial en pacientes con disfunciones orgnicas... 3) Necrosectoma miniinvasiva retroperitoneal Inicialmente este procedimiento fue utilizado solo en aquellos casos de lesiones compuestas por lquido y necrosis bien circunscriptas, limitadas preferentemente a un espacio con ms de 4 semanas de

evolucin. Luego se ampliaron las indicaciones y se la utilizo en todos aquellos pacientes en los que era posible colocar un drenaje percutneo en la lesin por va retroperitoneal. La principal ventaja de este procedimiento miniinvasivo es que permite realizar la necrosectoma sin atravesar la cavidad peritoneal y as evitar la contaminacin de este espacio. El procedimiento consiste en la colocacin inicial de un drenaje percutneo y posteriormente dilatacin del trayecto hasta introducir una ptica para guiar la necrosectoma. 4) Necrosectoma Laparoscpica En la actualidad esta tcnica est siendo cuestionada. El motivo principal es la contaminacin del peritoneo durante el procedimiento, ya que el acceso al retroperitoneo y las maniobras para remover la necrosis infectada se realizan mediante trocares ubicados en el interior del cavidad abdominal. Recomendaciones: Las tcnicas de ciruga miniinvasivas estn indicadas para el tratamiento de la necrosis infectada cuando: a) el diagnstico de infeccin surge tardamente, es decir ms all de la cuarta semana de iniciado el ataque, b) en infecciones tempranas cuando es posible posponer la indicacin de la ciruga mas all de la cuarta semana mediante tratamiento antibitico especfico o utilizando la endoscopia o el drenaje percutneo, c) La eleccin de la tcnica depender de la localizacin de la lesin, de la proporcin de componente lquido y de la presencia de disfunciones orgnicas.

3. OPCIONES TERAPUTICAS EN EL PSEUDOQUISTE AGUDO DE PNCREAS

El pseudoquiste agudo de pncreas (PAP) es considerado una complicacin local de la pancreatitis aguda y hasta el 10% de los pacientes con un episodio agudo de pancreatitis presentarn en su evolucin el desarrollo de un pseudoquiste. 3.a DIAGNSTICO: El diagnstico se basa en la aparicin de una imagen qustica lquida en el rea pancretica, en un contexto clnico de antecedentes de cuadros compatibles de pancreatitis aguda. El diagnstico diferencial principal superadas las 4 semanas de evolucin y persistencia de la coleccin, son los tumores qusticos del pncreas. Este diagnstico debe sospecharse frente a lesiones qusticas del rea, sin antecedentes claros de pancreatitis aguda, ausencia de cambios inflamatorios en las reas vecinas, y presencia de tabiques en el interior del quiste.

El dosaje elevado de amilasa en el lquido del quiste, no es patognomnico de pseudoquiste, ya que los tumores qusticos pueden estar comunicados con los conductos pancreticos y tener amilasa elevada. La presencia de contenido slido (necrosis) y no de tabiques fijos inclina la presuncin diagnstica al de pseudoquiste. Hasta un 10% de los PAP no tienen historia previa de pancreatitis, y la presencia de una lesin qustica hace presumir que se trata de una neoplasia qustica, y se procede a la reseccin pancretica y no a la derivacin interna. El estudio antomo patolgico de la pieza confirmar que se trata de un pseudoquiste. La combinacin de mtodos por imgenes resulta fundamental en esta patologa. La ecografa dar informacin inicial respecto a la presencia del pseudoquiste y necrosis en su interior. La tomografa con contraste ev. permitir definir el diagnstico de necrosis pancretica y su monto, as como el compromiso inflamatorio de reas vecinas. Finalmente la RM permitir evaluar la presencia de necrosis en el interior del pseudoquiste y evaluar el sistema canalicular pancretico y biliar. 3.b OPORTUNIDAD TERAPUTICA La persistencia de los PAP, el incremento de su tamao, la aparicin de sntomas o complicaciones justifican su tratamiento. El tratamiento de un pseudoquiste en forma electiva o frente a complicaciones es completamente diferente, y por ello lo describiremos en diferentes apartados. 3.b.1 Pseudoquistes no complicados: La discusin se centra en el momento adecuado para el tratamiento. Se considera en la actualidad que un pseudoquiste de ms de 5 cms de dimetro y ms de 6 semanas de evolucin debe ser tratado antes de que se presenten complicaciones. Se describe que el 40% de los pseudoquistes se reabsorben espontneamente dentro de las primeras 6 semanas. Entre las 6-12 semanas la resolucin es poco probable, mientras que luego de las 12 semanas el ndice de complicaciones es alto. De all se estableci que el tratamiento del pseudoquiste agudo deba llevarse al cabo de la 6 semana. En cuanto al tamao, se determin que es un buen predictor de la evolucin. Mientras que el 67% de los pseudoquistes 6 cm requirieron ciruga, solo fueron a ciruga el 40% de los que medan < 4 cm. Por lo tanto se considera oportuno el tratamiento expectante de los pseudoquistes menores de 4 cm y asintomticos, mientras que los pseudoquistes mayores de 6 cm y/o sintomticos deben ser tratados.

Clsicamente, el tratamiento para los pseudoquistes de pncreas fue el drenaje interno del pseudoquiste mediante ciruga abierta. La premisa del tratamiento quirrgico es evitar en primera instancia la infeccin del tejido necrtico. Este riesgo aumenta an ms luego de la apertura de la cavidad y su posterior comunicacin con una vscera hueca. Por eso la completa necrosectoma de la cavidad debe ser una regla estrictamente respetada, ya que el tejido necrtico no removido es fuente segura de infecciones posteriores. La asistencia intraoperatoria con video endoscopia de la cavidad del pseudoquiste como fuera publicada por Ora y colaboradores, resulta de extrema utilidad para obtener una necrosectoma completa. El segundo objetivo del tratamiento es evitar la persistencia o recidiva de la cavidad. Ya que la comunicacin con los conductos pancreticos sigue permeable por lo general al momento de la ciruga, se debe generar una comunicacin interna para lograr el colapso sostenido del pseudoquiste. Con ese fin se han utilizado clsicamente las derivaciones con el estmago y las yeyunales en Y de Roux. La eleccin entre una y otra tcnica se basa fundamentalmente en las caractersticas anatmicas de la lesin. En los casos de pseudoquistes de localizacin alta, en contacto con la pared posterior gstrica, la quistogastroanastomosis est indicada.En los casos de pseudoquistes que protruyen por debajo del mesocolon transverso, la quistoyeyunostoma es considerada la tcnica de eleccin. Describir en forma sucinta las posibilidades teraputicas actuales y un algoritmo para la aplicacin de las mismas, siendo los principales factores de eleccin: estabilidad del paciente, caractersticas de la pared del pseudoquiste, localizacin del pseudoquiste, monto de necrosis asociada, experiencia con los distintos procedimientos del grupo tratante, disponibilidad tecnolgica. Tratamiento percutneo Las principales indicaciones de este tratamiento en las distintas series publicadas, las constituyen el alto riesgo quirrgico y la presencia de infeccin del PAP. La puncin aspiracin del PAP cuenta con una alta tasa de recurrencia por lo que su uso no est aconsejado. La puncin de un pseudoquiste debe ser seguida rutinariamente de la colocacin de un drenaje. Las vas de abordaje descriptas son la transperitoneal, retroperitoneal o a travs de una vscera hueca como el estmago. Conceptualmente cuenta con el riesgo de generar la persistencia de la comunicacin del conducto pancretico con el exterior, constituyendo una fstula pancretica externa de difcil resolucin. Por tal motivo, algunos autores prefieren el uso casi sistemtico de la va

transgstrica. De ese modo, se puede colocar un drenaje doble cola de chancho interno que comunica la cavidad con una vscera hueca. Las principales complicaciones descriptas del abordaje percutneo son la sepsis, celulitis, obstruccin del catter y dolor. En nuestra experiencia, el drenaje percutneo constituye la primera opcin para el tratamiento de los pacientes con pseudoquistes infectados. La segunda indicacin del abordaje percutneo es en pacientes de alto riesgo con lesiones sin posibilidad de abordaje endoscpico. Tratamiento endoscpico Se ha indicado este abordaje en pseudoquistes de localizacin alta, en contacto con la cara posterior del estmago o eventualmente duodeno. No se aconseja su implementacin si el espesor de la pared es mayor a 1 cm por el elevado riesgo de sangrado. De presentar escaso contenido necrtico en su interior la resolucin definitiva ser la regla. En caso de poseer mucho tejido necrtico las chances de xito estarn asociadas a la habilidad del endoscopista para removerlo, al tamao de la anastomosis realizada y a la disponibilidad de instrumental adecuado para la necrosectoma completa. El ingreso del videoendoscopio flexible a la cavidad qustica permitir evaluar la calidad de necrosectoma lograda. El desarrollo de ciruga NOTES transgstrica permitir resolver en forma satisfactoria la mayora de estos pseudoquistes en contacto con el estmago, obviando las quistogastroanastomosis que se realizan hoy con ciruga abierta, miniinvasiva o laparoscpica. Se han descripto diversos abordajes endoscpicos: transgstrico, transpapilar y transduodenal. Sin embargo la tcnica ms difundida entre los endoscopistas es la transgstrica. Baron present una serie de 138 pacientes tratados por endoscopa por pseudoquistes agudos, necrosis peripancretica y pseudoquistes crnicos.. A pesar de tener excelentes resultados en las tres poblaciones reconoce que la presencia de necrosis es el principal factor de fracaso de esta tcnica. Por otra parte, la mediana de tiempo para la completa resolucin vara entre 30 y 60 das, cifra que en una encuesta internacional entre endoscopistas vara de 2 a 30 semanas. La opcin de abordaje transduodenal es muy til en aquellas lesiones ceflicas con protrusin marcada a la luz duodenal, donde la comunicacin con el pseudoquiste puede realizarse con mnimo riesgo. Finalmente la otra variante tcnica descripta es la va transpapilar. Consiste en realizar una esfinterotoma del conducto pancretico para evacuar el contenido qustico a travs de la papila. Esta tcnica es ms utilizada en el tratamiento de los pseudoquistes crnicos de retencin, donde la comunicacin de la lesin con el conducto de Wirsung es observada frecuentemente.

Tratamiento laparoscpico Distintas variantes tcnicas aparecieron para el tratamiento quirrgico mini-invasivo del PAP. La mayora de los trabajos hablan de la cisto-gastroanastomosis con los distintos abordajes para esta ciruga, a saber: anterior, posterior, transgstrico y trasgstrico minilaparoscpico Si bien la cistogastroanatomosis laparoscpica es ms fcil tcnicamente que la cistoyeyunoanastomosis (menor diseccin, menor tiempo operatorio, menor prdida de sangre intraoperatoria, menor estada), en la era de la ciruga abierta se estableci que esta tcnica est acompaada con un mayor ndice de complicaciones. Estas complicaciones son: hemorragias digestivas altas y mayor ndice de recurrencia (relacionado con el menor tamao de las anastomosis). Algunas localizaciones, tamaos o falta de adherencias a la pared gstrica posterior imposibilitan la confeccin de una quistogastroanastomosis. La quistoyeyunoanastomosis en Y de Roux permite realizar una anastomosis en el sitio ms declive y los alimentos no ingresan a la cavidad qustica. En las distintas tcnicas laparoscpicas, es comn a todas ellas el menor tiempo de internacin, la rpida recuperacin, el menor consumo de sangre, el menor ndice de morbimortalidad, la mnima agresin parietal; todo ello acompaado de un bajo ndice de recidiva, por lo cual determina en algunos grupos quirrgicos al abordaje laparoscpico como de eleccin para el tratamiento del PAP. En nuestra experiencia la ciruga laparoscpica se ha constituido en la primera opcin teraputica. Ella nos permite reproducir todos los pasos quirrgicos de la tcnica convencional y obtener los mismos resultados alejados. Tiene la ventaja sobre el abordaje endoscpico y percutneo de poder realizar en el mismo acto el tratamiento de la litiasis biliar en pacientes donde qued pendiente la colecistectoma por la gravedad del cuadro inicial. En comparacin con la ciruga abierta, aporta todos los beneficios conocidos para los abordajes mini invasivos. Es as que en los ltimos aos solamente hemos operado a cielo abierto aquellos pacientes en los cuales el diagnstico inicial no era claro, con sospecha de patologa tumoral qustica. En la figura 1 presentamos el algoritmo del manejo electivo de los pseudoquistes de pncreas a ser empleado en un centro que cuente con todas las opciones teraputicas. Ciruga abierta

Pseudoquiste Agudo de Pncreas No Complicado Duda diagnstica (Tumor ?) Laparoscopa/Ciruga abierta

Percutneo
Confirmado Contacto con estmago o duodeno

Endoscopa
Bajo riesgo Alto riesgo Laparoscopa / Ciruga abierta SI SI NO SI Considerada como el patrn de oro con la que se debieron comparara los procedimientos previamente descritos, en la actualidad creemos que cuenta con indicaciones limitadas frente al advenimiento y avance de las otras modalidades teraputicas. La sospecha de una lesin qustica neoplsica como diagnstico diferencial plantea su abordaje abierto o eventualmente una laparoscopia diagnstica y posterior reseccin pancretica por dicha va o por va abierta. La presencia de complicaciones principalmente hemorragias intraqusticas y rupturas del pseudoquiste son de resolucin con ciruga abierta. Finalmente las contraindicaciones, fracasos y complicaciones de los otros mtodos, encuentran en la ciruga abierta una forma de resolver definitivamente el pseudoquiste. 3.b.2 Tratamiento del pseudoquiste complicado:

La presencia de complicaciones en la evolucin de un pseudoquiste agudo de pncreas se ve grabada por una elevada morbi mortalidad. Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin, la hemorragia y la ruptura. La repercusin de las complicaciones en el estado general del paciente, es variable y condiciona distintas tcticas teraputicas que las que se emplean en los casos electivos. La infeccin se presenta en aproximadamente el 30% de los pacientes con PAP, y la forma ms efectiva de manejarla en los pacientes con compromiso del estado general es el drenaje percutneo de dicha coleccin, mtodo que aporta una elevada efectividad altsima como mtodo contemporizador. En esos pacientes, habitualmente el cuadro sptico presente se acompaa de marcada respuesta inflamatoria sistmica, con deterioro del estado general. Nuestra postura es el rpido drenaje del foco, con mnima agresin quirrgica, y soporte multiorgnico junto al tratamiento antibitico. Una vez recuperado el paciente, si persiste o recidiva el pseudoquiste, se realizar su tratamiento en forma definitiva de acuerdo a los lineamientos planteados en prrafos anteriores. En los casos leves, donde solo el paciente presento fiebre sin compromiso del estado general, la ciruga electiva podr realizarse en dicha internacin. De no disponer de abordaje percutneo, el tratamiento por endoscopa tambin es efectivo para drenar el contenido purulento directamente hacia el tubo digestivo. En una reciente publicacin, Ocampo y colaboradores describen el tratamiento de 13 pacientes con PAP infectados y fallo multiorgnico. En 11 de ellos, el drenaje de urgencia percutneo y endoscpico result til para estabilizar a los pacientes y someterlos, en forma diferida, a resolucin quirrgica definitiva. La hemorragia se manifiesta por dolor abdominal y cambios bruscos en las caractersticas del contenido del pseudoquiste. Si la repercusin hemodinmica es importante en la actualidad la posibilidad de realizar una angiografa y embolizacin si la estructura sangrante es arterial es vlida. De no ser as, se impone la exploracin quirrgica. La ruptura puede realizarse a la cavidad peritoneal o hacia estructuras del tubo digestivo. En el segundo caso prcticamente resulta en la curacin espontnea. En el caso de ruptura al peritoneo se deber drenar y lavar la cavidad sea x va percutnea, laparoscpica o abierta. En la Figura 2 se presenta el algoritmo para el manejo de los pseudoquiste de pncreas publicado por Ocampo y colaboradores.

Recomendaciones: 1 El tratamiento de los PAP debe realizarse en condiciones electivas cuando su tamaa supera los 5 cms de dimetro y ya pasaron 6 semanas del episodio agudo de pancreatitis.

Pseudoquiste Agudo CT + SOFA Sin Falla orgnica

Ciruga (Necrosectomia c/s anastomosis)
Persistencia de sepsis y/o necrosis pancretica extendida

Falla orgnica Leve Severa

Tratamientos temporizadores SI NO Control 2. La observacin ms prolongada expone a los pacientes al desarrollo de complicaciones, hechos que se ven grabados de una elevada morbi mortalidad. 3 En la actualidad existen alternativas teraputicas a la ciruga abierta de elevada efectividad. 4 El tratamiento multidisciplinario y la categorizacin de la gravedad de los pacientes son mandatorios para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente. 5. La ciruga abierta est indicada ante la duda diagnstica o frente a complicaciones severas que no puedan ser resueltas por laparoscopa. 6. La ciruga laparoscpica es una excelente opcin de tratamiento en pacientes electivos con riesgo quirrgico aceptable.

7. El abordaje endoscpico debera plantearse en todo paciente donde el pseudoquiste tiene un buen contacto con el estmago y duodeno. 8. El drenaje percutneo constituye la primera opcin en pacientes con pseudoquistes infectados y en mal estado general, y para los pacientes de alto riesgo sin opcin a un tratamiento endoscpico.

4.COMPLICACIONES ALEJADAS DE LA NECROSECTOMA PANCRETICA

La necrosectoma pancretica es un procedimiento que tiene asociada una elevada morbimortalidad. Los avances en reanimacin redujeron la mortalidad temprana en la pancreatitis aguda grave logrando de esta forma una mayor sobrevida alejada. Este aumento de la sobrevida facilit la observacin de las complicaciones tardas de la necrosectoma pancretica. Los pacientes sometidos a necrosectoma pueden presentar distintas complicaciones tardas incluyendo la insuficiencia pancretica endcrina y excrina, el conducto pancretico desconectado, los defectos de pared abdominal y la hipertensin portal segmentaria.. 4.a INSUFICIENCIA PANCRETICA La insuficiencia pancretica endcrina y excrina es una complicacin que puede ocurrir hasta en el 50% de los casos de los pacientes sometidos a necrosectoma. Esta complicacin puede aparecer durante la internacin o manifestarse incluso meses despus de necrosectoma. La insuficiencia endcrina se manifiesta por intolerancia a la glucosa y el desarrollo de diabetes mellitus. La insuficiencia excrina es consecuencia de una disminucin en la secrecin de enzimas pancreticas al tubo digestivo. El diagnstico de la insuficiencia excrina se sospecha cuando el paciente presenta diarrea y esteatorrea. Se debe estudiar y confirmar con el test de Van de Kamer, el cual es positivo cuando el valor es superior a 7gr de grasa/24hs. Otro test utilizado es el dosaje de elastasa-1 en material fecal. El test de mayor sensibilidad para el diagnstico de insuficiencia excrina es el test de secretina. El tratamiento es la administracin por via oral de enzimas pancreticas, con una dosis variable en cada paciente. La dosis de lipasa pancreatica puede oscilar entre 10000 a 20000 unidades cada doce horas. Esta dosis est regulada en funcin de la clnica del paciente. Cada dosis de enzimas pancreticas por va oral debe acompaarse de la administracin de anticidos (inhibidores de la bomba de protones o ranitidina) para lograr un medio alcalino, necesario para su mejor efecto.

Recomendaciones: 1. La insuficiencia excrina y endcrina ocurre hasta en el 50% de los casos luego de la necrosectoma pancretica, 2. La insuficiencia endcrina debe ser tratada con hipoglucemiantes orales o con insulina y la insuficiencia excrina con el aporte de enzimas pancreticas dosificadas segn el requerimiento de cada paciente 4.b. DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL La necrosectoma con packing y curaciones seriadas se acompaa de eventracin postoperatoria en un 80% de los casos. Estos defectos de pared deben ser resueltos una vez que la respuesta inflamatoria haya sido superada, que haya disminuido el edema, que el paciente tenga un buen estado nutricional y que no exista fstula de intestino delgado o de colon. En general estas condiciones se dan a los 12 meses de la ciruga. Antes de realizar la eventroplasta es necesario realizar una TAC de abdomen para descartar enfermedad pancretica residual. Recomendaciones: . La necrosectoma con packing se acompaa en el 80% de los casos de eventracin. Este defecto de pared debe ser solucionado a los 12 meses de la ciruga, una vez que haya sido superada la respuesta inflamatoria y descartado patologa residual con una TAC de abdomen. 4.c CONDUCTO PANCRETICO DESCONECTADO Se define como la ausencia de continuidad ductal entre un sector de pncreas viable y el tubo digestivo. Luego de algunos ataques graves de pancreatitis aguda se producira una necrosis completa en zonas vulnerables del pncreas como son el istmo y la parte proximal del cuerpo pancretico. La necrosis en ese sector provoca la necrosis del Wirsung con la consecuente desconexin del sistema ductal. El pncreas proximal se mantiene viable con la eliminacin de jugo pancretico por la va natural. Este jugo pancretico pasa en un pequeo porcentaje hacia la cabeza del pncreas y luego hacia el duodeno, ya que su continuidad no est afectada. Pero la mayor parte del lquido pancretico se dirige hacia el retroperitoneo generando las complicaciones que caracterizan al conducto pancretico desconectado. El tipo de complicacin que se desarrolla depende de la respuesta inflamatoria que genera el paciente, de la forma de cicatrizacin y la extensin de la necrosis. Los tipos de complicaciones incluyen el seudoquiste postnecrosectoma, la fstula pancretica externa y el desarrollo de pancreatitis crnica. El diagnstico se hace con Tomografa Axial Computada (TAC), colangiopancreatorresonancia y con fistulografa (en caso de existir una fstula pancretica externa). En la TAC dinmica se observa la

ausencia de parnquima pancretico en la regin central del pncreas (cuello o porcin proximal del cuerpo del pncreas) o la presencia de una coleccin lquida centropancretica y la visualizacin de un segmento pancretico viable distal. En la pancreatorresonancia, la identificacin de una falta de continuidad del conducto pancretico principal que produce una desconexin de la porcin proximal con la distal. En la fistulografa, la demostracin del relleno de la porcin distal del conducto pancretico sin comunicacin con la porcin proximal ni con el tubo digestivo El tratamiento consiste en resecar el sector de pncreas izquierdo desconectado o en redireccionar el jugo pancretico hacia el tubo digestivo por va endoscpica o quirrgica. Si el pncreas izquierdo viable es pequeo puede llegar a atrofiarse en forma espontnea. 4.3.a Seudoquistes post necrosectoma: Se los define como toda coleccin lquida con tamao superior a 4 cm. Estos seudoquistes post necrosectoma se caracterizan por la ausencia de necrosis pancretica en su interior y por presentar paredes finas debido que su origen no es de causa inflamatoria. Estos seudoquistes aumentan de tamao en forma paulatina debido a que se encuentra alimentado directamente por el pncreas izquierdo viable. Esto tambin explicara la tendencia a su perforacin espontnea y a la recidiva. El diagnstico se realiza con ecografa, TAC y colangiopancreatorresonancia. En estos estudios se evidencia la coleccin lquida y la presencia de un sector de pncreas proximal con buena perfusin. El tratamiento consiste en el drenaje del seudoquiste hacia el tubo digestivo mediante anastomosis endoscpica o quirrgica. Recomendaciones: 1. Se los define como toda coleccin lquida con tamao superior a 4 cm. Estos seudoquistes se caracterizan por su pared fina y por la ausencia de necrosis en su interior, 2. El diagnstico se realiza con TAC y ecografa. 3. El tratamiento consiste en el drenaje del seudoquiste hacia el tubo digestivo. 4.3.b Fstula pancretica externa: Otra de las formas clnicas que caracterizan al conducto pancretico desconectado es la fstula pancretica externa. El diagnstico es con la clnica y siempre se debe realizar una fistulografa para evaluar el sistema ductal, determinar si es una fstula lateral o terminal y evaluar la presencia o no de cavidades intermedias. La fstula lateral se origina por una necrosis que afecta a ramas laterales del sistema ductal, existiendo pasaje de jugo pancretico hacia el duodeno. Esta fstula en general se agota en forma espontnea o bien con el uso de octetride. Si con este tratamiento la fstula persiste, se puede intentar la colocacin de un stent en el

conducto de Wirsung para disminuir el dbito. Es poco frecuente que la fstula lateral requiera tratamiento quirrgico para su resolucin. La fstula terminal es causada por una lesin del sistema ductal principal y est caracterizada por una ausencia de comunicacin de la porcin viable de parnquima con el tubo digestivo. Esta fstula difcilmente cierre en forma espontnea, por lo tanto el tratamiento quirrgico es de eleccin. Las opciones teraputicas incluyen la reseccin del pncreas izquierdo viable y la derivacin de la fstula hacia el tubo digestivo (trayectogastroanastomosis o trayectoyeyunoanastomosis en Y de Roux). Las condiciones para realizar este tratamiento es un trayecto fistuloso bien formado, sin fugas de contraste en la fistulografa y una comunicacin franca con el sistema ductal. El tiempo necesario para que esto ocurra debe ser superior a 25 semanas. Recomendaciones: 1. La fstula pancretica externa puede ser lateral o terminal, 2. El diagnstico se realiza con una fistulografa por el trayecto. Fistuloso, 3. La fstula lateral se soluciona con tratamiento mdico, mediante la administracin de octetrido (0.3 ml/da separados en 3 dosis) o en algunos casos con la colocacin de un stent en el conducto de Wirsung para disminuir el dbito, 4. Las opciones teraputicas para la fstula terminal incluyen la reseccin del pncreas izquierdo viable y la derivacin de la fstula hacia el tubo digestivo (trayectogastroanastomosis o trayectoyeyunoanastomosis en Y de Roux). 4.3.c Pancreatitis crnica: El bloqueo de la salida del lquido pancretico del segmento de pncreas izquierdo viable provocada por la estenosis del conducto, lleva al desarrollo de pancreatitis crnica. La obstruccin crnica del conducto genera una inflamacin progresiva del pncreas proximal con la consecuente atrofia del mismo. El diagnstico se realiza con colangiopancreatorresonancia, donde se observa estenosis y dilatacin proximal del conducto de Wirsung y de sus ramas laterales. El tratamiento depende de la dilatacin del conducto pancretico. Se realiza pancreaticoyeyuno anastomosis cuando el conducto mide ms de 6mm o reseccin del muon izquierdo enfermo cuando no existe dilatacin ductal. Recomendaciones: 1. La pancreatitis crnica es secundaria a una obstruccin crnica del sistema ductal llevando a la atrofia del parnquima. 2. El diagnstico se realiza con colangiopancreatorresonancia, donde se observa estenosis y dilatacin proximal del conducto de Wirsung y de sus ramas laterales.

3. El tratamiento quirrgico de esta complicacin es la reseccin del segmento de pncreas izquierdo con inflamacin crnica o la anastomosis del Wirsung con el yeyuno.

Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda 1. Cuando 3 o ms de los siguientes estn presentes a la admisin, un curso severo y complicado por la necrosis pancretica puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%: Edad mayor de 55 aos. Recuento de glbulos blancos mayor 16.000/uL. Glucemia mayor 200 mg/dL. Lactato deshidrogenasa (LDH) srica mayor 350 unidades/L. Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L. 2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronstico: Descenso de hematocrito ms de 10 puntos porcentuales. Ascenso de la urea nitrogenada srica (BUN) mayor de 5 mg/dL. PO2 arterial menor de 60 mm Hg. Calcio srico menor de 8 mg/dL. Dficit de bases mayor de 4 meq/L. Secuestro estimado de fluidos mayor de 6 L. 3. Mortalidad correlacionada con el nmero de criterios presentes: Nmeros de criterios ndice de Mortalidad 0-2 1% 3-4 16% 5-6 40% 7-8 100%

ndice de Severidad en la TC de Balthazar para Pancreatitis Aguda Grado Tomogrfico Puntos Necrosis Puntos ndice de Mortalidad (%) Adicionales Severidad (%)

A- Pncreas normal BAgrandamiento pancretico C- Inflamacin pancretica y/o grasa peripancretica D- Coleccin lquida peripancretica nica E- Dos o ms colecciones lquidas o aire retroperitoneal

0 1 2

0 0 < 30

0 0 2

0 1 4

0 0 0

30-50

> 17

> 50

10

El ndice de severidad de la TC sin contraste es igual puntuacin de la TC ms puntuacin de la necrosis (basado en la TC con contraste): mximo = 10, >/= 6 = enfermedad grave.