VENTILAO MECNICA BSICA

Introduo Assistncia ventilatria pode ser entendida como a manuteno da oxigenao e/ou da ventilao dos pacientes de maneira artificial at que estes estejam capacitados a reassumi-las. Esta assistncia torna-se importante para os pacientes submetidos anestesia geral e para aqueles internados nas unidades de terapia intensiva com insuficincia respiratria. A anestesia a situao de uso mais freqente de ventilao artificial. O uso da ventilao artificial essencial quando envolve a anestesia inalatria profunda, durante o uso de bloqueadores neuromusculares e quando o ato cirrgico exclui a possibilidade de manter a ventilao espontnea, tais como procedimentos laparoscpicos, cardacos e toracopulmonares. Outras indicaes da ventilao artificial em anestesia incluem situaes de comprometimento da ventilao devido ao posicionamento do paciente, pacientes com comprometimento acentuado da funo cardaca e pulmonar, ou ainda, pacientes com aumento da presso intracraniana. O ventilador pulmonar definido como um dispositivo automtico conectado s vias areas com o objetivo de aumentar ou prover a ventilao do paciente, enquanto o termo respirador uma denominao genrica que se destina a designar todo e qualquer equipamento que proporciona ventilao artificial em seres humanos. Os conhecimentos sobre os mecanismos de leso pulmonar e os avanos tecnolgicos dos ventiladores mecnicos permitiram o desenvolvimento de vrios modos de ventilao priorizando a manuteno de uma adequada troca gasosa e a preservao da microestrutura pulmonar. A correta compreenso das tcnicas ventilatrias fundamental para a escolha do modo apropriado de ventilao para cada situao uma vez que a ventilao mecnica inapropriada pode provocar srias leses pulmonares to ou mais graves que aquelas que justificaram o seu uso.

Princpios da ventilao mecnica A ventilao mecnica basicamente feita atravs do uso de presso positiva nas vias areas, ao contrrio do que se utilizava no incio do seu uso clnico que era a presso negativa. Desta forma, pode-se dividir a ventilao a presso positiva em quatro fases: 1. Fase Inspiratria 2. Mudana da fase inspiratria para a fase expiratria 3. Fase expiratria 4. Mudana da fase expiratria para a inspiratria 1. Fase inspiratria O ventilador dever insuflar os pulmes do paciente, vencendo as propriedades elsticas e resistivas do sistema respiratrio. Ao final desta fase pode-se utilizar um recurso denominado pausa inspiratria com a qual pode-se prolongar esta fase de acordo com o necessrio para uma melhor troca gasosa. A maneira de como tem incio a fase inspiratria depende do modo de ventilao mecnica escolhido, que ser discutido adiante. 2. Mudana da fase inspiratria para a fase expiratria Esta fase tambm chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho interrompe a fase inspiratria aps a pausa inspiratria e permite o incio da fase expiratria. A forma como o aparelho cicla ser discutida adiante.

3. Fase expiratria De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmes. Nesta fase, o ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmes mantendo uma presso positiva residual no final da fase expiratria e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivduo, este recurso denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou presso positiva expiratria final, PPEF). O PEEP utilizado a fim de se manter os alvolos abertos mesmo durante a expirao e com isso, aumentar a PaO2 e diminuir a concentrao de oxignio oferecida ao paciente ou frao inspirada de oxignio (FiO2). Apesar de muito utilizado em unidades d terapia intensiva, o PEEP no rotina na anestesia. A manuteno de uma PaO2 adequada obtida pelo uso de altas fraes inspiradas de oxignio (FiO2) sem gerar danos ao paciente uma vez que o perodo de utilizao curto quando comparado com o paciente na UTI. O ventilador ainda pode permitir o esvaziamento total dos pulmes promovendo a chamada respirao ou ventilao com presso positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respirao, ao final da expirao o pulmo atinge a capacidade residual funcional (CRF). Desde meados da dcada de 50 o uso da VPPI no modo controlado tornou-se difundido na prtica anestsica brasileira. 4. Mudana da fase expiratria para a fase inspiratria O ventilador interrompe a fase expiratria e permite o incio da fase inspiratria do novo ciclo. Esta fase de mudana pode ser determinada pelo prprio aparelho, de acordo com a freqncia respiratria pr-determinada ou pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve abrir a vlvula do ventilador ao fazer uma presso negativa ou um fluxo inspiratrio, como na respirao normal. A abertura da vlvula do aparelho que permite a entrada de ar para o paciente depende da presso negativa ou do fluxo inspiratrio que o

paciente faz e isto regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade do ventilador. Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforo que o paciente precisa fazer para abrir a vlvula inspiratria e iniciar novo ciclo. A sensibilidade um recurso que s est presente nos modos de ventilao assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu mnimo possvel, porm evitando-se que ventilador fique excessivamente sensvel e deflagre ciclos inspiratrios com qualquer turbulncia no circuito do aparelho, sem que o paciente tenha feito esforo inspiratrio. Modos de ventilao mecnica Como foi dito no item fase inspiratria, a maneira como a fase inspiratria tem incio determinada pelo modo de ventilao escolhido. Existem 4 modos bsicos de ventilao: 1. Controlado 2. Assistido 3. Assistido-controlado 4. Mandatrio intermitente 1. Ventilao controlada Neste modo de ventilao no h participao do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilao. Este o tipo de ventilao mais utilizado na anestesia. O incio da inspirao determinado de acordo com um critrio de tempo, ou seja de acordo com a freqncia respiratria regulada. Neste modo, geralmente a sensibilidade do aparelho est desligada. O volume corrente determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhido. O tempo expiratrio (TE) determinado por: TE = 60/f - TI

Sendo f a freqncia respiratria em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratrio em segundos. Este modo permite o clculo da complacncia e da resistncia pulmonar atravs dos valores obtidos com as curvas de presso traqueal x tempo e fluxo x tempo, respectivamente. Estes valores so importantes principalmente na avaliao de pacientes com doena pulmonar grave, tanto na determinao dos parmetros ventilatrios quanto no acompanhamento da evoluo destes pacientes durante a internao na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador. 2. Ventilao Assistida Neste modo de ventilao, o aparelho determina o incio da inspirao por um critrio de presso ou fluxo, mas o ciclo s iniciado com o esforo do paciente. Nas duas situaes, o disparo feito pelo esforo inspiratrio do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade prdeterminada. Se o critrio de presso, o aparelho detecta uma queda na presso expiratria dentro do circuito e se o critrio de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentao de ar em direo ao paciente dentro do circuito, permitindo o incio de novo ciclo. Na ventilao totalmente assistida, o tempo expiratrio e, portanto, a freqncia respiratria, determinado pelo drive respiratrio do paciente. O volume corrente determinado de acordo com a ciclagem escolhida. 3. Ventilao assistida-controlada O modo assistido-controlado permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurana para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente no disparar o ciclo assistido. Assim, h um mecanismo deflagrado a tempo que o do aparelho e um mecanismo deflagrado a presso que depende do esforo inspiratrio do paciente. Por exemplo, se ajustarmos a freqncia do aparelho em 20 ciclos

por minuto o aparelho inicia um ciclo a cada 3 segundos se o paciente no se manifestar, porm se o paciente estiver fazendo um ciclo a cada 1,5 segundos o aparelho far 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum controlado, a no ser que a o comando freqncia respiratria seja ajustado para um valor maior que 40 ciclos por minuto. Assim, neste modo de ventilao preconiza-se utilizar freqncias respiratrias ligeiramente abaixo da freqncia espontnea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceo. 4. Ventilao mandatria intermitente Neste tipo de ventilao h uma combinao de ventilao controlada e/ou assistida intercalada com ventilaes espontneas do paciente dentro do prprio circuito do aparelho, atravs de vlvulas de demanda. Os ciclos controlados ou assistidos so volumtricos, ou seja, garantem um certo volume corrente para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, nos quais o intervalo de tempo entre um ciclo e outro constante independente se o paciente est inspirando ou expirando. Este modo de ventilao denominado ventilao mandatria intermitente (IMV) e tambm pode ser utilizado na anestesia. Os ciclos volumtricos tambm podem ser desencadeados por um mecanismo misto de presso/tempo em que o aparelho no entra durante um perodo em que o paciente esteja expirando, ou seja, ele sincronizado com a respirao do paciente e por isso recebe o nome de ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV), pode-se, portanto dizer que o ciclo do SIMV assistido-controlado. A respirao espontnea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (presso positiva contnua nas vias areas) e presso de suporte. O CPAP mantm uma presso positiva durante todo o ciclo respiratrio espontneo do paciente. Neste tipo de ventilao, a freqncia

respiratria e o volume corrente so totalmente dependentes do paciente. Assim como o PEEP, o CPAP mantm os alvolos abertos durante todo o ciclo respiratrio como medida de controle da hipoxemia arterial, a diferena entre ambos conceitual. O PEEP a manuteno de uma presso positiva nas vias areas ao final da expirao, aps uma fase inspiratria ter ocorrido a cargo do ventilador mecnico no modo controlado, assistido ou assisto-controlado, enquanto o CPAP um modo de ventilao no qual o paciente respira espontanemente em nveis pressricos maiores. Outro recurso presente em alguns ventiladores a presso de suporte (PSV) que, assim como o CPAP pode ser um modo de ventilao espontneo. A presso de suporte consiste no oferecimento de nveis pressricos positivos predeterminados e constantes na via area do paciente, aplicada somente durante a fase inspiratria do ciclo a fim de diminuir o trabalho da musculatura inspiratria. Neste tipo de ventilao, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratrios e a freqncia respiratria. Apesar de ser considerada uma ventilao espontnea, a presso de suporte um modo assistido de ventilao, pois necessita que o aparelho reconhea uma queda de presso no circuito para ativar a presso de suporte. A desativao do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratrio do paciente, ou seja, a presso de suporte desativada quando o fluxo inspiratrio cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxo mximo alcanado durante a inspirao ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho. A grande vantagem da presso de suporte que o paciente no briga com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos inspiratrios o ventilador responde suplementando o fluxo e se o paciente resolver exalar durante a inspirao o ventilador j ter suprimido a presso de suporte assim que a musculatura inspiratria tenha comeado a ser inativada. Desta forma, a PSV um excelente modo de ventilao para os pacientes em desmame do ventilador, mas deve-se levar em considerao

que ela no garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instveis. Quando so necessrios outros modos de ventilao diferentes do VPPI e do IMV, controlados, o anestesiologista precisar utilizar ventiladores designados para o uso intensivo, adaptados para a administrao de anestsicos inalatrios. Ciclagem do ventilador A ciclagem do ventilador determina a mudana da fase inspiratria para a expiratria. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, presso ou fluxo. 1. Ciclagem a tempo A transio inspirao/expirao ocorre de acordo com um tempo inspiratrio predeterminado, no importando as caractersticas elsticoresistivas do sistema respiratrio do paciente. Normalmente os aparelhos ciclados a tempo so limitados a presso, ou seja, existe uma vlvula de escape impedindo altos nveis de presso inspiratria. Os ventiladores infantis e aqueles com ventilao com presso controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de ciclagem no garante o volume corrente, sendo este uma resultante da presso de escape aplicada, da complacncia e do tempo inspiratrio programado. 2. Ciclagem a volume Neste modo de ciclagem o final da fase inspiratria determinado pelo valor de volume corrente ajustado. H um sensor no aparelho que detecta a passagem do volume determinado e desliga o fluxo inspiratrio. A presso inspiratria no pode ser controlada e depende da resistncia e da complacncia do sistema respiratrio do paciente, de modo

que este tipo de ventilao pode provocar barotrauma. Ao mesmo tempo, este tipo de ventilao bastante segura uma vez que garante o volume corrente para o paciente, principalmente para aqueles em que se deve fazer um controle rigoroso da PaCO2, como nos pacientes portadores de hipertenso intracraniana. 3. Ciclagem a presso A fase inspiratria determinada pela presso alcanada nas vias areas. Quando o valor predeterminado alcanado interrompe-se o fluxo inspiratrio, independente do tempo inspiratrio ou do volume utilizado para se atingir esta presso. Desta forma, este tipo de ventilao tambm no garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja grandes vazamentos de ar como nos casos de fstulas bronco-pleurais. Os ventiladores ciclados a presso so representados pela srie BirdMark 7, 8 e 14, possuindo como vantagens o fato de no dependerem da eletricidade e serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de pacientes. 4. Ciclagem a fluxo Neste tipo de ciclagem, o tempo inspiratrio interrompido quando o fluxo inspiratrio cai abaixo de um valor pr-ajustado como foi descrito na ventilao com presso de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o tempo e fluxo inspiratrios e sobre o volume corrente. Outros modos de ventilao mecnica Existem outros modos mais avanados de ventilao mecnica que no sero abordados no momento, pois so utilizadas somente em algumas situaes especficas nas unidades de terapia intensiva:

1. Ventilao de alta freqncia 2. Presso controlada e inverso da relao I:E 3. Presso de suporte com volume garantido (VAPS) 4. Ventilao com escape de presso nas vias areas (APRV) 5. Ventilao com presso negativa 6. Ventilao com oxido ntrico 7. Ventilao mecnica no invasiva Efeitos da anestesia na funo respiratria no perioperatrio Como regra geral, todos os anestsicos gerais diminuem a ventilao, deprimem a resposta ventilatria ao CO2 e deslocam o limiar de apnia para nveis mais elevados de PaCO2. Os anestsicos inalatrios diminuem o volume corrente e aumentam a freqncia respiratria medida que ocorre aumento da PaCO2. O xido nitroso tem escassa interferncia nestes nveis, sendo til sua combinao com os halogenados para minimizar o aumento da PaCO2. Durante a anestesia geral, a excurso da caixa torcica quase abolida e os msculos intercostais esto inativos, de forma que h uma resposta ventilatria diminuda ao aumento da PaCO2 e diminuio da capacidade residual funcional, podendo comprometer a relao ventilao/perfuso (V/Q) em algumas reas e inclusive ocorrer atelectasias destas reas. Devido a essas alteraes presentes durante a anestesia e no psoperatrio imediato, principalmente aps cirurgia de abdome superior ou torcica, torna-se freqentemente necessrio o controle parcial ou total da ventilao. Regras gerais do suporte ventilatrio

1. Testar e regular o ventilador antes de conecta-lo ao paciente. 2. Estabelecer os parmetros ventilatrios do paciente: volume corrente, freqncia respiratria e relao entre a durao das fases inspiratria e expiratria. 3. Manter a ventilao e a oxigenao do paciente em nveis adequados, de acordo com o exigido pelo ato cirrgico ou pela fisiopatologia da doena. 4. Avaliar a necessidade de repouso da musculatura respiratria. Na suspeita de fadiga muscular, propici-lo por 24 a 72 horas. Em condies de instabilidade hemodinmica, manter repouso at a estabilizao do quadro. 5. Caso o repouso no seja necessrio, iniciar atividade da musculatura respiratria o mais rapidamente possvel, utilizando um modo assistido de ventilao. 6. Manter o nvel de trabalho muscular apropriado. Adequar sensibilidade e fluxo inspiratrio demanda do paciente. 7. Evitar ao mximo as possveis leses estruturais do sistema respiratrio escolhendo o modo ventilatrio adequado. 8. Avaliar as possveis repercusses negativas da ventilao mecnica sobre o sistema cardiovascular. Verificar se a introduo de droga vasoativa pode ser til para a otimizao da oferta de oxignio aos tecidos. 9. Evitar complicaes como infeco pulmonar, atelectasias, barotrauma e toxicidade do oxignio. 10. Preparar o organismo para reassumir o mais breve possvel e com segurana as funes de ventilao e oxigenao espontneas. Otimizar o suporte nutricional e a condio hemodinmica. Corrigir distrbios eletroltico e cido-bsico. 11. Desmamar o paciente do ventilador progressivamente, utilizando uma tcnica adequada que evite a fadiga e a sobrecarga.

12. Nos pacientes com dificuldades de desmame, avaliar a necessidade de monitorizao das condies do drive neural, trabalho muscular e medidas de capacidade ventilatria. Referncias Bibliogrficas 1. BARBAS, C.S.V.; ROTHMAN, A.; AMATO, M.B.P.; RODRIGUES Jr.,M. Tcnicas de assistncia ventilatria. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. So Paulo. Atheneu, 1994. p.312-346. 2. FORTIS, E.A.F.; MUNECHIKA, M. Ventiladores em anestesia. In: MANICA, J. e colaboradores ANESTESIOLOGIA Princpios e Tcnicas. Porto Alegre. Artmed, 1997. p. 142-167.