Construyendo Redes Sociales en Torno A La Salud de Los Pueblos

Construyendo redes sociales en torno a la salud de los pueblos
SOBRE EL MARCO GENERAL DEL PROYECTO

Por lo tanto la Promocin de la Salud es un proceso poltico continuo de movilizacin social mediante el cual el equipo de salud y los actores sociales en corresponsabilidad asumen tareas para enfrentar las determinantes sociales, econmicas, culturales y ambientales de la salud. Poltica de Salud en Bolivia Con el objetivo global de Contribuir a la implementacin del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), apoyando la participacin social de las comunidades rurales, en procesos de coordinacin interinstitucional, toma de decisiones y gestin de proyectos en el mbito municipal y comunitarios, el Programa de Coordinacin en Salud Integral (PROCOSI), junto a la Fundacin Ayuda en Accin, presentaron a la Unin Europea, el proyecto denominado Implementacin de sistemas de salud comunitaria y municipales en redes rurales de extrema pobreza del Departamento de Potos, para su implementacin en los municipios de Betanzos, Cotagaita, Tinguipaya, Tacobamba y Puna. La poblacin meta estuvo constituida por los grupos de poblacin vulnerable (mujeres, adolescentes, nios y nias), Agentes Comunitarios de Salud (ACS), autoridades municipales y comunales, as como personal de los servicios de salud de las comunidades.
El proyecto fundamentalmente, estuvo dirigido a:

I. Apoyar la implementacin del modelo nico intercultural y comunitario en salud, en el marco de la calidad, la interculturalidad, la integralidad y los enfoques de gnero y generacional. II. Coadyuvar a la participacin social como incentivo a la gestin y control social, en alianza con las organizaciones comunitarias, y el establecimiento de consejos de salud, en el mbito municipal. III. Promocionar la calidad de vida mediante el cambio de comportamiento respecto a la salud, dentro de las prioridades del individuo, la familia y la comunidad. IV. Contribuir a la participacin democrtica y equitativa de comunidades, municipios y redes de salud, para la toma de decisiones. V. Mejorar el acceso al conocimiento a travs de la informacin, educacin y comunicacin, que permita a las comunidades y grupos vulnerables, desarrollar nuevas capacidades.
Para la implementacin del proyecto se plantearon cinco componentes de intervencin: Coordinacin institucional: estableciendo alianzas para mejorar la promocin, prevencin y prestacin de servicios de salud materna, salud infantil, desarrollo integral del nio sano y Tuberculosis. Fortalecimiento en participacin y gestin de proyectos: desarrollando capacidades de grupos de la poblacin vulnerable en planificacin, abogaca, gestin y administracin de proyectos, generando micro-proyectos comunales en salud integral. Integracin de los servicios de salud pblicos y comunitarios: para fortalecer y mejorar el acceso a los servicios en las reas rurales con calidad y calidez e incidiendo en las determinantes que ponen en riesgo la salud de la poblacin. Informacin, educacin y comunicacin en salud: para generar cambios en los conocimientos, actitudes y prcticas de vida ms saludables. Socializacin de aprendizajes: que promover la participacin, difusin y apropiacin de las metodologas y experiencias generadas por el proyecto. Para el logro de los objetivos, el proyecto inicialmente, concentr sus esfuerzos en la aplicacin de metodologas validadas (Warmi, gestin social) en proyectos anteriores, que ante la promulgacin de la nueva poltica de salud, fueron sustituidas por el contenido metodolgico del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Bajo este marco general, han sido tres las organizaciones ejecutoras del proyecto, la Asociacin de Promotores de Salud de rea Rural (APROSAR) que ha trabajado en los municipios de Betanzos y Puna; el Instituto Politcnico Toms Katari (IPTK) en Tacobamba y Tinguipaya; y Ayuda en Accin en el municipio de Cotagaita.
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SOBRE EL MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI)

El nuevo modelo de salud SAFCI se est implementado poco a poco, es un proceso largo, pero importante. Antes estbamos un poco aislados, la educacin era a parte, salud a parte. Ahora la salud es un todo colectivo que se coordina con el personal de salud, gobierno municipal, los agentes comunitarios de salud y las comunidades. Ninoska Cabrera Municipio de Tinguipaya
El modelo SAFCI se constituye, en Bolivia, en el eje central del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, incorporando un nuevo paradigma en la atencin de la salud, centrada en la familia y en la comunidad, con un enfoque integral e intercultural de promocin y prevencin, tanto en los servicios como en la comunidad. Este modelo es operacionalizado en las redes de servicios y en los propios establecimientos de salud, con la coparticipacin de la comunidad en la toma de decisiones. Este modelo no slo considera la enfermedad, sino todo el proceso saludenfermedad a partir de las relaciones con su entorno ambiental y las determinantes sociales. En este proceso fue necesaria la creacin de puentes de entendimiento entre la medicina bio-mdica, la tradicional y aquellas prcticas de medicina alternativa existentes en cada regin, situacin que apoya la complementariedad cultural y de respeto a las diferentes cosmovisiones. La propuesta del proyecto era incidir en la demanda de los servicios de salud, a partir de la puesta en vigencia y consolidacin del modelo de salud comunitaria y municipal, con el fin de mejorar el acceso de los grupos ms vulnerables de la poblacin (mujeres, nios/as, adolescentes y ancianos) que viven en las comunidades, a estos servicios.
..El SAFCI es una respuesta a los modelos anteriores que ha habido en salud, que estaban ms enfocados a atender la enfermedad desde un punto de vista tcnico, de ah que la intervencin de los mdicos y de todo el personal de salud era muy importante, pero ah se encontraban con varias barreras, creo que la principal era que la gente, las familias y principalmente las mujeres no podan o tenan dificultades de acceder a los servicios, por esta relacin distante, podramos decir, entre el personal de salud que estaba enfocado a trabajar por especialidades (el internista, el o la ginecloga, etc.) y esos son algunos elementos que ocasionaban esta dificultad, porque por supuesto en el rea rural, ms aun las mujeres, tienen una visin ms integral, por no decir una cosmovisin ms amplia de lo que es la salud, eso podemos decir en cuanto al personal tcnico y los mdicos. scar Aguilar Director de Cooperacin Ayuda en Accin
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MUNICIPIO DE BETANZOS Aproximacin al municipio

El municipio de Betanzos se encuentra en la provincia Cornelio Saavedra, que es parte de la mancomunidad de Gran Centro Potos y est conformada por los municipios de Chaqu, Tacobamba, Puna, Beln de Urmiri, Tinguipaya, Tomave, Caiza D, Potos, Vitichi, Porco y Yocalla. Limita al este con la provincia Zudaez del Departamento de Chuquisaca, al oeste con los municipios de Chaqu Potos y Tacobamba, al norte con la provincia Oropeza y Yamparaez, tambin del departamento de Chuquisaca y al sur con los municipios de Puna y Chaqu. Tiene una extensin de 1,934.9 Km., distribuida en 10 cantones. Betanzos cuenta con 40.450 habitantes, segn los datos estadsticos del Instituto Nacional de Estadstica (INE), con una tasa anual de crecimiento del 1.41 %, siendo este valor el mayor provincial y departamental. Por otra parte la densidad poblacional es de 18.8 habitantes por Km2. Est conformado en su generalidad por gente en edad laboral, comprendida entre las edades de 19 a 59 aos, seguida por los nios de 6 a 18 aos, los preescolares de 0 a 5 aos y por ltimo est la tercera edad, comprendida por los mayores de 60 aos. La principal vocacin productiva en este municipio es la agropecuaria. Por la diversidad de pisos ecolgicos que presenta desarrolla una gran variedad de productos agrcolas, pecuarios y frutcolas. Tambin cuenta con la crianza de ganado, para beneficiarse de la carne, como fuente de fuerza de traccin y para aporte de abono natural. La comercializacin se efecta mediante la venta en un gran porcentaje y mediante el trueque en menor escala.
IMPLEMENTACIN DEL PROYECTO

El proyecto se desarroll con el apoyo del APROSAR desde el ao 2008 y han participado del mismo la poblacin (mujeres, nios/as, adolescentes y ancianos), Agentes Comunitarios de Salud (ACS), el personal de salud de los centros, las familias de las comunidades y el equipo tcnico local, conformado por una Coordinadora del proyecto y cuatro facilitadores, quienes eran responsables de llegar a todas las comunidades del Municipio de Betanzos. Los hallazgos encontrados reflejan que la atencin en los servicios de salud ha mejorado a travs de: el involucramiento de las Autoridades Locales de Salud (ALS). la gestin a nivel municipal de parte de los Comits Locales de Salud (CLS). el trabajo de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y los Comits Locales de Salud en los CAI de cada sector y municipal. la participacin del personal de salud y de la comunidad. la conformacin de la Organizacin Comunitaria de las Mujeres (OCM). el respeto de los usos y costumbres de cada comunidad.
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las visitas domiciliarias y rplicas comunales. el trabajo coordinado de las autoridades comunales, el personal de salud, los ACS y los facilitadores. Los hbitos de vida saludable que en las familias y en la comunidad se han cimentado, como efecto del proyecto son: la poblacin y la comunidad accede y asiste a los servicios de salud con mayor frecuencia. las mujeres acuden a los establecimientos de salud al percibir seales de peligro de ocurrencia de una Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) o de una Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) en los nios menores de cinco aos. las mujeres realizan sus controles prenatales. las mujeres manipulan los alimentos con cuidado. las familias consumen agua segura. las familias incorporan hbitos de limpieza. Se ha logrado generar capacidades de gestin compartida en salud entre los actores locales, fortaleciendo los CLS, donde los actores sociales participan en los Comits de Anlisis de la Informacin (CAI) de sector para la identificacin de necesidades, problemas y soluciones, adems de la elaboracin de proyectos que beneficien a sus comunidades. Una de las fortalezas ms grandes del proyecto, es el rol de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), en lo que se refiere a la vigilancia comunitaria, a su participacin en el CAI comunitario y en el CAI institucional del puesto o centro de salud; en las visitas domiciliarias a las familias, en las sesiones educativas grupales, en los procesos de capacitacin en temas de salud vigente en las comunidades, la validacin de su trabajo por las autoridades comunales y el personal de salud. Otra fortaleza importante de marcar, es la participacin de las mujeres en los Organizacin Comunitaria de Mujeres (OCM), en los CLS, en los CAI y en las movilizaciones comunitarias, desarrollando un rol ms protagnico en las acciones y decisiones.
Las debilidades se han centrado principalmente en que por el carcter voluntario de los ACS, los mismos no reciben remuneracin por su trabajo, y por otra parte existe una elevada tasa de migracin en esta zona, lo que muchas veces no ha permitido que su trabajo se consolide en las comunidades. Sobre el modelo SAFCI, se pueden mencionar logros, como el hecho de que los CLS son reconocidos por el personal de salud, lo que les permite realizar la gestin municipal de manera conjunta. El comit de salud municipal ha sido renovado y fortalecido, existiendo un trabajo coordinado con la jefatura mdica. Los indicadores que muestran que el proyecto ha alcanzado sus objetivos, pese a no contar con un diagnstico real de la situacin de las comunidades al inicio del proyecto, son los siguientes: se cuenta con convenios firmados para la ejecucin de 32 micro-proyectos. el 50% del presupuesto para la ejecucin de los proyectos es contraparte municipal. los ACS se han capacitado en diversos temas.
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se tienen 89 propuestas elaboradas por las OCM y de stas, 32 han sido elaboradas con el personal de salud. han mejorado su atencin los servicios de salud. los ACS realizan visitas domiciliarias. Las acciones que pueden dar sostenibilidad y hacer que este proyecto sea replicable son: la elaboracin de los micro-proyectos a partir de la identificacin de las necesidades y demandas en las comunidades, as como la organizacin de las mujeres.
LOGROS ALCANZADOS
Uno de los logros ms importantes es haber iniciado el proceso de empoderamiento de los actores sociales, sobretodo de las mujeres y los ACS, concebido este como la transferencia de conocimientos, capacidades y habilidades para que las comunidades puedan tomar acciones a favor de su salud y desarrollo en forma autnoma. Se han generado procesos de movilizacin comunitaria, en los cuales el accionar colectivo de las familias, comunidades, ayllus y municipios han logrado un cambio favorable en la calidad de sus vidas. Se ha logrado generar participacin social, lo cual ha permitido el involucramiento de la poblacin en diferentes niveles en la implementacin del proyecto, desde la planificacin, ejecucin y administracin del mismo. Se han establecido las condiciones para que el enfoque de interculturalidad permita el encuentro activo entre los miembros de diferentes culturas. Se ha logrado avanzar en un proceso de relaciones equilibradas, de mutuo respeto y que revalorizan la cultura de esta regin respetando sus usos y costumbres. Se ha conseguido introducir el enfoque de gnero, concebido como el derecho a participar, acceder a beneficios y asumir responsabilidades en forma equitativa e igualitaria entre hombres y mujeres. Se ha alcanzado democratizar los espacios de participacin institucionalizados y comunitarios, como condicin para lograr los cambios esperados en el tema de salud a nivel local.
HALLAZGOS
La mirada de los diferentes actores sobre el curso del proyecto, ha sido recogida por medio del proceso de capitalizacin de experiencias, desarrollado en los cinco municipios. Este enfoque ha permitido recuperar aquellos aspectos primordiales que hacen a la vida de las comunidades y su relacin con la salud, a travs de las acciones impulsadas por el proyecto. Para un mejor ordenamiento, se han establecido siete aspectos que hacen al logro de los resultados propuestos por el proyecto y que se mencionan en forma de hallazgos respaldados por testimonios de los actores de este proceso.
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a) Desarrollo de mejores condiciones de salud El Proyecto ha mejorado las condiciones de salud en las comunidades, este ya no es ms, un tema alejado y extrao a sus vidas. A travs de los talleres, los procesos de capacitacin, las rplicas de los ACS, las visitas domiciliarias, los materiales que les entregan y la confianza que se ha generado entre los diferentes actores a nivel local, se han cambiado las condiciones de salud y su visin de lo que es vivir mejor y con ms calidad.
En mi caso la doctora siempre nos est apoyando y la licenciada Sandra cuando puede siempre est ah, nos ayudan en el pesaje y cuando hay charlas la doctora siempre est ah en las charlas educativas. Nos han capacitado, en salud reproductiva, peligros del nio, peligros de la mujer embarazada, en todos los talleres que hemos llevado hasta la Tuberculosis, en todo nos apoyan, a veces nosotras no recordamos algo, y con las lminas nos apoyamos para explicar cmo son las cosas. ACS Comunidad Trojapampa nos hemos capacitado mucho y esto hace la diferencia con el tiempo presente y con el tiempo anterior, nos han proporcionado muchos materiales, los cuadernos de registro, las boletas de referencia y otras cosas ms. Cuando hacemos visitas domiciliarias ya tenemos el material para que podamos referir al servicio de salud, llegamos a todo los cantones y a la comunidades. ACS Comunidad Huaiquillo Una mejora importante ha sido en la prevencin de riesgos en las mujeres embarazadas, as como tambin en la deteccin temprana de enfermedades infecciosas en nios. Las mujeres embarazadas antes tenan miedo, no iban a ver al mdico, pero ahora se cuidan a s mismas y tambin a sus hijos, los llevan a vacunar para prevenir enfermedades. Nosotros las orientamos y ellas van noms. Ya hay mayor atencin a los signos de enfermedades. Autoridad Kuraka Originario Comunidad de Potobamba
La ejecucin de las diferentes actividades ha logrado que los establecimientos de salud y la Gerencia de Red se involucren en la implementacin del proyecto, aunque todava muestra debilidades. Se conocen mejor las necesidades y demandas de las comunidades, en cuanto a salud. El trabajo de los ACS ha creado el puente de inicio entre la medicina tradicional y la biomdica, por lo que algunas acciones han sido beneficiosas para la poblacin.
nosotras nos capacitamos, y el agente comunitario hace las rplicas a la comunidad, a las organizaciones comunitaria de mujeres y ellas van replicando tambin a sus familias, a sus esposos a sus nios y de tal manera sus esposos ya las comprenden a ellas, que cada mes lleven a su peso a los nios o a sus nias, que no le hagan faltar al seguimiento de sus nios, si esta desnutrido que le den sus vitaminas o algn tratamiento que el personal de salud da. La talla baja, est disminuyendo poco a poco. OCM Potobamba
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Es necesario desarrollar y fomentar acciones de fortalecimiento en todos los niveles intermedios del sistema de salud, de manera que asuman y se apropien del proceso de cambio que vive el pas en el tema de salud. La convivencia con la comunidad permite conocer mejor las necesidades y demandas, propiciando que su accionar no est alejado de la realidad o se quede en un discurso, sino que genere un cambio de actitud real.
sobre la salud, antes de que llegue APROSAR, no haba capacitaciones, ahora hay talleres y ya se est mejorando un poquito con los ACS, coordinando con los auxiliares o con los comits locales de salud, conjuntamente hemos empezado a trabajar para participar en los talleres como en los comits locales de salud, vienen a informar en reuniones, todo lo que han aprendido y eso estn yendo adelante, todos participamos, el proyecto nos ha enseado que la salud es un tema para todos. Autoridad Originaria Potobamba
b) Desarrollo de la participacin comunitaria El proyecto ha generado una dinmica particular en la intervencin de las mujeres. Participan activamente en las acciones que se desarrollan, ya sea desde el cargo de ACS, en su organizacin (OCM), en la ejecucin de los micro-proyectos o en otros cargos comunales. Su compromiso y responsabilidad, es con sus comunidades y la vida de las familias; es un proceso que ha permitido trascender el proyecto.
El apoyo de APROSAR es bueno, han apoyado a las mujeres de las comunidades que siempre estaban relegadas. Tambin con los micro- proyectos que se han enfocado en las necesidades de las comunidades, les han preguntado y en base a eso se construyen los micro - proyectos. Los hacen en las comunidades, el personal de salud, el consejo social de salud. Consultora del Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin (COMAN) Municipio de Betanzos A veces cuando somos dirigentes lloramos, yo lloro pero digo que estoy llevando adelante a mi comunidad y estoy encontrando muchas ideas, y con mi marido a veces los dos lloramos viendo cmo vamos a llevar adelante a nuestra comunidad. Ese es el sufrimiento que llevo en mi corazn. ACS Municipio de Betanzos
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Se sienten felices de estar organizadas, pero al mismo tiempo se sienten tristes porque no tienen un saln adecuado donde se puedan reunir. Ellas se renen en la plaza debajo de las plantas y al mismo tiempo ellas ya participan en las reuniones generales de la comunidad. Piensan hacia el futuro, que sus hijos sean profesionales, que vayan a estudiar y para eso quieren buscar un oficio donde puedan rescatar sus tejidos que ellas puedan exportar tal vez a otro lado y as pueden tener un ingreso y a sus hijos ya les pueden mantener. El tiempo ya no les acompaa por tal motivo buscan un oficio y proyectos tambin. OCM Comunidad Potobamba
Los logros invisibles (cambios de actitudes, enfoques, miradas, etc.) son los que conducen al empoderamiento de las personas, ese es el objetivo general de los logros intangibles; es decir, que la comunidad realmente se apropie del nuevo enfoque de salud. Si hay empoderamiento hay sostenibilidad. Asimismo, la identificacin de otros determinantes y condicionantes, coadyuvan estratgicamente a que la salud sea percibida y entendida ms all de que sea una atencin de la enfermedad.
Los talleres de capacitacin nos ha servido, nos ha fortalecido, ahora ya estamos ocupando otros cargos, mi persona es corregidora cantonal y muchas gestiones estoy haciendo. Una debilidad es que las mujeres mismas nos discriminamos, a veces ya nos quieren dar un cargo y no aceptamos, decimos que nuestra ovejita, mi hijito, tengo que estar en la casa, por tal motivo nosotras mismas nos estamos discriminando aparte de eso tambin menciona que faltan todava talleres y solicita que se realicen ms, porque ustedes estn viendo que la gente humilde todava tiene miedo y todava no lo puede perder. OCM Comunidad Potobamba los nios tienen derecho a la salud, a la educacin, a tener certificado de nacimiento, a no ser maltratados, ac todava la mayora de los jvenes no estn acabando el colegio, no estn saliendo bachilleres, uno porque no hay colegio, otro por los bajos recursos econmicos, por tal motivo nosotros estamos pidiendo algunos proyectos productivos que lleguen a esta comunidad para que despus hagamos estudiar a nuestros hijos. El padre o la madre no tiene que dar mal ejemplo a los nios, ya no hay que pelear a su lado del hijo o enojarnos entre pareja en presencia de los hijos, eso es un mal ejemplo. Madre de Familia Comunidad Potobamba
Se ha observado una buena participacin de las comunidades para establecer sus necesidades y demandas, adems de la priorizacin, diseo y gestin de los micro-proyectos para resolver las dificultades inherentes a las causas que usualmente generan los problemas de salud.
Para hablar de salud, antes siempre ponan en las reuniones como ltimo punto, ahora en nuestra gestin siempre ponemos primero salud, primero se tratan los puntos de salud, despus sigue cualquier otro punto, eso yo creo que estamos haciendo bien y
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no cuando ya est cansada la gente y ya no le dan importancia; en cambio cuando es primero siempre estn con ganas de escuchar. Autoridad Originaria Comunidad de Potobamba
La relacin construida por el equipo de APROSAR, ha generado una participacin comunitaria ptima, que ha sido la base para que la gestin del personal de salud, las comunidades, las autoridades comunales e institucionales, los ACS y las OCM, sea fuerte, slida y eficiente en el beneficio a las comunidades. c) Liderazgo y formacin de las y los ACS Ser elegido ACS y recibir capacitacin en salud, ha cambiado la vida de estas personas, han aprendido sobre temas de salud, como la deteccin de riesgos en el embarazo, hbitos saludables, cuidado de los nios, higiene, etc. Se sienten tiles e importantes, son el nexo con los servicios de salud, las comunidades y las familias; los capacitan, orientan y escuchan. Esto ha logrado que su trabajo sea valorado, respetado y se conviertan en una referente en la comunidad, lo que les ha permitido liderizar otros procesos y asumir otros cargos en la estructura de autoridades originarias.
ser un Agente Comunitario de (ACS) es una responsabilidad en la comunidad. Nos capacitamos en talleres y nos ponemos ms fuertes, si fracasamos se van a rer en nuestra cara, entonces tenemos que seguir adelante, tenemos un compromiso con la comunidad, nos ganamos la confianza y apoyamos en muchas actividades, como las ferias de salud; seguimos incentivando y orientando a que las personas participen en sociodramas (tienes que hablar, tienes que moverte, tienes que participar bien, tienes que hacer rer a la gente). Les decimos, les ayudamos a componer cantos para los festivales de salud, entonces se vuelve importante nuestra actividad en la comunidad. ACS Comunidad de Trojapampa Yo soy de la comunidad de Abra San Miguel, del cantn Millares. He sido elegido como ACS en mi comunidad, nadie me desprecia y quieren que siga, porque la salud es importante. Siempre estoy actuando en la comunidad con las visitas domiciliarias, estoy promocionando en las comunidades actividades educativas, orientando sobre la salud, por ese motivo me ven con voluntad. ACS Comunidad de Abra San Miguel
El hecho que en las comunidades elijan a los y las ACS, legitima su trabajo como apoyo al personal de salud, siendo el puente entre la comunidad y su entorno. Asimismo, han desarrollado capacidades y destrezas a travs de la capacitacin en varios temas de salud comunitaria, lo cual ha mostrado resultados importantes para mejorar la salud en el rea rural.
Yo he sido elegida en las reuniones de madres. Yo no saba de salud, desde que soy ACS conozco ms de salud y he tenido experiencias, ya se sobre las enfermedades, por eso voy y les digo a las mams, que se cuiden ellas y tambin a sus hijos, en
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s toda la familia. La comunidad te reconoce, as es ms fcil hablarles. Ahora hay mucho cambio, porque antes las autoridades nos discriminaban. Yo he luchado para que nos permitan asistir a las reuniones y participar. Ahora las mujeres somos lderes, hay hartas que estn ocupando otros cargos. Crculo de inteligencia de ACS Municipio de Betanzos Yo no trabajo directamente con los ACS pero su trabajo es muy importante, porque ellos conocen a la gente de las comunidades y tambin al personal de salud; considero de verdad que aplican lo aprendido y transfieren la informacin a las dems personas. S que ellos hacen las visitas domiciliarias y en caso de que encuentren alguna persona enferma la derivan a los centros de salud. Enfermera Responsable Municipio de Betanzos
Todos concuerdan sobre la importancia del trabajo de los ACS en las comunidades, los esperan y valoran, debido a que ellos colaboran a que las circunstancias de salud cambien y mejoren. Son un punto de conexin entre las personas de las comunidades y los centros de salud, debido a la confianza depositada en ellos y ellas. Esto ha permitido que las referencias a los centros de salud sean reales y que est necesidad se incremente y que por ende sean ptimas las condiciones de salud en general. El trabajo de los ACS tambin ha enfrentado problemas, como el cambio de trabajo por la falta de remuneracin y por la migracin debido a la pobreza. Sin embargo, hoy existen varios ACS que han asumido otros cargos en sus comunidades, producto de su trabajo y su compromiso con sus familias y comunidades.
hay alta rotacin dentro de los agentes comunitarios de salud, un tiempo estn, luego se pierden, los que han quedado estn participando, pero hay mucho cambio, creo que un 50% han tenido que volver a reciclar, han tenido que volver a capacitar, son zonas de alta migracin. En Cotagaita, por ejemplo, la gente se va a la Argentina, tiene sus pocas y temporadas y se van, pero los agente comunitarios que han quedado, an se mantienen. A m me dijeron que este seor Bazualdo por ejemplo, que es de la red social departamental, se ha iniciado como agente comunitario y ahora es el presidente de la red social departamental, esto es un avance. Tcnico Planificacin Servicio Departamental de Salud (SEDES) Potos
d) Construccin de Alianzas Locales Se han fortalecido las competencias tcnicas y organizativas de las redes sociales (grupos vulnerables, organizaciones comunitarias, etc.) lo que ha generado que se inicie un proceso de empoderamiento, una participacin ms efectiva y decisiva de sus representantes en los espacios de toma de decisiones, permitiendo que la construccin de alianzas sea real y efectiva a travs de acciones equitativas tanto en representacin como en participacin de los Comits Locales de Salud (CLS), Comits Municipales de Salud (CMS) y Directores Locales de Salud (DILOS).
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El trabajo es bien coordinado por las alianzas que se han hecho dentro de la comunidad, nosotros trabajamos con la enfermera auxiliar y con toda la comunidad, hacemos pues control social; orientamos a todos los comunarios para que vayan al puesto de salud y lleven tambin a sus hijos. Encargado del Comit Local de Salud Comunidad Potobamba
Socializar el proyecto con las autoridades municipales, involucrarlos y comprometerlos con el nuevo enfoque, garantiza la incidencia de la gestin en salud.
La mayor fortaleza es que la puesta en marcha del proyecto ha sido conocida por todos los que iban a participar en l. Se ha trabajado adecuadamente con el municipio, el servicio de salud y los tcnicos del proyecto, las autoridades originarias, se han constituido importantes equipos de trabajo, es una muestra de lo que son las verdaderas alianzas para llevar adelante un proyecto. Tcnico Planificacin SEDES Potos
e) Participacin del Gobierno Municipal En el Municipio de Betanzos, el Alcalde y los Concejales estn comprometidos con el desarrollo de las comunidades rurales, para el efecto, coordinan con las instituciones que trabajan en este escenario. La debilidad es que estos han sido elegidos con una temporalidad reciente y an no estn completamente enterados y empapados del proyecto.
hemos trabajado en la parte de equipamiento, que es lo que ms necesitbamos en nuestras comunidades donde tenemos puestos de salud y eso ha sido para nosotros una buena ayuda como gobierno municipal, porque a veces exigimos trabajo a nuestros mdicos y si no hay equipamiento ellos nos pueden trabajar de acuerdo a las exigencias que nosotros como autoridades podemos pedir. Julio Salas, Concejal Municipal Comisin de Salud y Educacin Municipio de Betanzos
El haber involucrado desde un inicio al Gobierno Municipal, ha permitido que se valore aun ms la salud. Una accin tangible de ello, es que los micro-proyectos que dan equipamiento a los establecimientos de salud, han sido incluidos para su financiamiento en el POA.
El Gobierno Municipal est vigilando los puestos de salud, advirtiendo las necesidades de salud que tienen y nosotros siempre estamos viendo qu necesidades tiene la comunidad, a eso responde la alcalda, y as se organizan los talleres, y as coordinamos. La mxima autoridad es el curaca originario, despus hay corregidor y hay alcaldes de costumbres, tambin hay comit cvico y en el comit local de salud tambin est el responsable, que tiene que vigilar como estn trabajando, que necesidad tienen en el puesto. Mi funcin es velar como est trabajando la enfermera auxiliar, si est saliendo o no, velar para que la comunidad participe, para que traigan a sus nios, hago control social Comit Local de Salud Comunidad de Potobamba
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f) Participacin de la mujer Uno de los logros ms visibles con la implementacin del proyecto es la participacin de las mujeres, ya sea como Agentes Comunitarios de Salud (ACS) o en la Organizacin Comunitaria de Mujeres (OCM), estos aspectos han cambiado su dinmica en las comunidades, ellas son las administradoras de la salud en sus familias, lo que las lleva a estar muy activas, emprendedoras y entusiastas; generando a partir de esto que sean valoradas, respetadas y sean elegidas como lderes en otros cargos de la comunidad.
Definitivamente uno de los cambios que se ha visto en las comunidades en todos estos aos es la participacin de la mujer, que ha aumentado mucho, han sido capacitadas y ahora saben ms de salud, por lo que se cuidan ms. Las mujeres son muy activas, dinmicas y estn muy incentivadas; tambin identifican los sntomas y refieren a los centros de salud sobre todo las emergencias obsttricas y de los nios. Han cambiado sus hbitos de salud, en cuanto a la higiene, as que s ha mejorado en ese aspecto; es un gran avance. Consultora del Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin COMAN Municipio de Betanzos
Las mujeres estn organizadas en las (OCM), lo que les ha dado una visin diferente de la situacin de las comunidades y de sus necesidades y demandas. El acceso a la informacin y a nuevos conocimientos les est permitiendo tener un rol ms poltico. Sin embargo, este es un proceso todava de largo aliento.
APROSAR ha orientado sobre los derechos de las mujeres como de los hombres. Antes peleaban el marido y su esposa a golpes, a puetes, ahora ya sabemos nuestros derechos y las mams ya saben sus derechos y ahora ya nadie puede pegarlas porque sabiendo sus derechos pueden venir a la defensora. A los nios hay que dar buena educacin, ya no hay que pelear al lado del nio y tambin en las escuelas, a veces pide unos minutos del profesor para dar pequeas charlas para que los nios no peleen en las escuelas. ACS Municipio de Betanzos Sobre la violencia en las familias, los agentes comunitarios de salud, mucho nos han enseado, nos dan ideas, como educar a nuestros hijos, para que no tengan, en menor edad sus hijitos y que estn embarazadas. El agente comunitario de salud tanto como la presidenta, siempre en nuestras reuniones nos ha informado para que nuestras hijas sean como nuestras amigas y educarlas para que tengamos confianza en nuestras hijas. Ellas tambin tienen sus certificados, tienen derecho a estar en la escuela, a aprender, tambin en la casa les enseamos todo lo que a nosotros nos han enseado, sobre la limpieza, como estar ms aseadas, esas cosas. OCM Comunidad Potobamba
El proyecto, a travs de la Organizacin Comunitaria de Mujeres (OCM) y de las Agentes Comunitarias de Salud (ACS), est cambiando las vidas de las personas. En las reuniones de su
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organizacin y de la comunidad en general, las mujeres participan, hablan sobre sus necesidades, demandas y sueos. Sin embargo, todava es una estructura frgil, y muy vulnerable. Necesita de mayores impulsos, para que permita a las mujeres a participar de manera ms sostenida y desde acciones que fomenten la equidad de gneros en los diferentes cargos; no slo en la (OCM), sino en la toda estructura comunitaria. g) La salud como corresponsabilidad de todos El proyecto ha trabajado con el enfoque integral de atencin de la salud centrada en la familia y la comunidad, tanto en la promocin como en la prevencin, en los servicios de salud y en las comunidades. Esta manera de concebir la salud, no considera slo a la enfermedad, sino a todo el proceso de salud-enfermedad, en relacin con su entorno ambiental y social. En este proceso, se han creado los puentes de acercamiento entre la medicina biomdica y la medicina tradicional existentes en el municipio de Betanzos, lo que ha facilitado en muchos momentos complementariedad cultural y respeto a las cosmovisiones.
Nosotros nos capacitamos y despus capacitamos en las comunidades y a las organizaciones de las madres, les enseamos todo sobre salud y ellas aprenden; yo creo que hay un trabajo de coordinacin con las enfermeras auxiliares y con la comunarios en general. Si todos hacen su trabajo entonces, se puede hacer bien las referencias a los puestos de salud y las personas tambin van. Autoridad Kuraka Originario Comunidad de Potobamba Es una necesidad el poder complementar, tanto la medicina tradicional como la medicina occidental, dando mi punto de vista y dando el punto de vista de ellos, viendo ambas partes vamos a sacar algo. As juntamos el conocimiento mo y el conocimiento de ellos, por ejemplo, en un parto, cuando hay una situacin donde la guagua est mal colocada, se hace el manteado, pero hay que saber hacer el manteado y esto significa que hay cosas que se pueden hacer y que pueden resultar.. Mdico Establecimiento de Salud Comunidad Potobamba
De manera general se ha logrado construir un tejido social con todos los actores del municipio: autoridades originarias, personal de salud, mdico tradicional, facilitadores del proyecto, los ACS, las OCM y se puede decir que la puerta hacia la comprensin de que la salud es una corresponsabilidad de todos, est abierta. Sin embargo, se debe fortalecer sostenidamente la participacin de las instituciones como el Gobierno Municipal y el SEDES, que son las instancias encargadas de bajar las polticas nacionales al nivel local.
Se ha trabajado con la interculturalidad. La medicina tradicional y el personal de salud deben ir coordinados, los dos deben trabajar juntos. Aqu los dos mdicos coordinan para trabajar con toda la comunidad y con las madres; los dos hacen todas sus posibilidades. Comit Local de Salud Comunidad de Potobamba
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Como gobierno municipal estamos de acuerdo que la salud es lo primordial, as estamos trabajando, por ejemplo, si hablamos de desnutricin cero, tenemos que trabajar el tema de salud, coordinando con todas las instituciones que estn trabajando con el gobierno municipal; para ver desnutricin cero, hay que hablar de desnutricin y hay que hablar de alimentacin, hay que hacer proyectos de produccin, en eso estamos comprometidos, a m me han nombrado en esa comisin para trabajar en el Municipio de Betanzos Julio Salas, Concejal Municipal Comisin de Salud y Educacin
FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL PROYECTO

Fortalezas
El haber trabajado con un enfoque participativo y en coordinacin entre el mdico tradicional y el personal de salud, ha fortalecido un sentimiento de compromiso y responsabilidad con la construccin del enfoque intercultural y el respeto a las diferentes cosmovisiones del proceso de salud enfermedad. El hecho de que los micro-proyectos hayan sido pensados, elaborados y gestionados por las propias personas de las comunidades, ha permitido fortalecer sus habilidades y destrezas creando capacidades para otros mbitos de la vida de la poblacin. La capacidad y voluntad de las mujeres para organizarse y participar de manera activa y militante en el desarrollo de sus comunidades y en la construccin de sus familias, bajo otros paradigmas de equidad, sin violencia, con respeto. El sentimiento de dignidad y responsabilidad que los ACS han internalizado, permite afirmar que a pesar de que el proyecto concluya, seguirn trabajando de manera voluntaria en salud y en sus comunidades. Adems de incursionar en otros cargos polticos de la comunidad. El proyecto ha logrado alcanzar sus objetivos, por el compromiso, entrega y responsabilidad del equipo tcnico local. Ellos vienen del rea rural, conocen la idiosincrasia de las personas en las comunidades, hablan el idioma, cuentan con mstica y valenta, nada los detiene ni los asusta a la hora de cumplir su trabajo. El proyecto ha logrado incidir y trabajar en un tema que era tab en las comunidades. Muchas mams y muchas mujeres tenan miedo y vergenza de hablar de su aparato genital y tenan miedo de hacerse el Papanicolau. Esto ha cambiado gracias a los talleres en salud sexual y reproductiva, y a la orientacin en las visitas domiciliarias. Ahora las mujeres acuden a hacerse el Papanicolau con sus esposos y a pesar de que stos siguen teniendo actitudes machistas, las mismas han ido cambiando paulatinamente. Esos son los frutos tangibles del proyecto.
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Debilidades
Siendo un municipio con 135 comunidades dispersas y cuatro distritos, el proyecto solo ha contado con cuatro facilitadores, lo que ha significado un esfuerzo muy grande para llegar a muchas comunidades; la frecuencia de visita se reduca y repercuta en la transferencia de los conocimientos en salud, seguimiento y apoyo a todo el proceso. La falta de claridad de los operadores del proyecto, en la elaboracin de los micro-proyectos, sobre los rubros que podan lograr el cofinanciamiento del Gobierno Municipal, ha causado cierta frustracin en las comunidades, ya que sus proyectos no se han realizado por no contar con recursos para el rubro de produccin, que soluciona otras determinantes relacionadas a la salud, como agua y saneamiento bsico, ingresos, mejor alimentacin, etc., pero que no estaban contemplados en esta fase. Una debilidad del proyecto, es no haber llegado con procesos sostenidos de formacin a los nios/as y adolescentes y con ms nfasis a las mujeres ms jvenes de las comunidades. Esta poblacin tiene mayor disponibilidad a modificar hbitos, actitudes y costumbres que pueden traducirse en una mejor salud. El contar con muchas poblaciones meta: ACS, OCM, familias, comunidad, puede ocasionar una sobrecarga de actividades, especialmente en poblaciones tan dispersas como las existentes en el municipio de Betanzos.
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MUNICIPIO DE COTAGAITA Aproximacin al municipio

El municipio de Santiago de Cotagaita es la primera seccin de la Provincia Nor Chichas del departamento de Potos, ubicada a 180 Kms. de la ciudad de Potos, sobre la ruta interdepartamental Potos-Villazn. De acuerdo al Censo 2001, la poblacin alcanza a 24.025 habitantes, de los cuales 12.600 son mujeres y 11.425 son hombres. El 50 % de la poblacin est comprendida entre los 0 a los 19 aos. El municipio de Cotagaita est ocupado por 150 comunidades rurales dispersas y 2 comunidades urbanizadas. Su economa es eminentemente agrcola con la produccin hortcola, frutcola y pecuaria con tierras comunales de pastoreo. En cuanto a los aspectos organizativos e institucionales (polticos), en la parte norte su caracterstica de organizacin poltica es tradicional (Ayllu), mientras que en el sector sur es el Corregidor, auxiliar de corregimiento, etc. Las principales autoridades en relacin a su forma de organizacin son: Presidente del Comit de Vigilancia del Distrito. Sub Alcalde. Albasiri: encargado de ayudar al Corregidor y vigilar los hitos de la comunidad. Cacique: es la mxima autoridad comunal; su funcin es velar los intereses de la comunidad, hacer cumplir el reglamento interno de la comunidad. Jilakata, es una de las autoridades mximas de un Ayllu ( existen ocho); su funcin es velar por los intereses de la comunidad y el Ayllu, colaborador directo del Curaca. Curaca: es el que maneja y administra el Ayllu y la comunidad, resuelve los problemas de la comunidad y vela por los intereses del Ayllu. Las formas ms comunes de eleccin son por voto democrtico, aclamacin, turno, designacin directa y rotacin. En cuanto a las organizaciones sociales funcionales, se tiene a la Junta Escolar, Centro de Madres y Organizacin de Mujeres. De acuerdo al Plan de Desarrollo Municipal (PDM) 2009-2013, el principal problema del municipio es la deficiente implementacin de polticas de apoyo al sector productivo para el desarrollo de las comunidades y por ende, para mejorar su calidad de vida.

Se consider que este municipio forme parte del proyecto por ser uno de los ms pobres del
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departamento de Potos y por tener una amplia trayectoria en procesos de gestin compartida en salud. De acuerdo a la propuesta marco del proyecto, la oficina de Ayuda en Accin con base en Cotagaita fue la encargada de la implementacin del proyecto desde el ao 2008. Las primeras expectativas sobre las demandas a las que deba dar respuesta el proyecto fueron: Promover la equidad de gnero y la autonoma de la mujer. Iniciar la participacin de grupos de poblacin vulnerable (mujeres, adolescentes, nios y nias) en procesos de participacin, gestin de proyectos, control social y la mejora del acceso a la salud. Reducir la mortalidad infantil. Mejorar la salud materna, promoviendo la participacin en la decisin de la calidad de atencin en salud bajo consenso entre el servicio y la comunidad. Prevea alcanzar los siguientes resultados: Que la poblacin vulnerable del municipio adquiera capacidades para la gestin de microproyectos de mejoramiento de la salud en sus comunidades. Que los ACS capacitados en destrezas bsicas en salud brinden atencin en sus comunidades. Que todos los actores sociales en salud coordinen, para mejorar la salud materna e infantil. Que la red de salud cuente con unidades de gestin de calidad participativas en todo lo referente al mejoramiento de la salud. Que los miembros de las comunidades adquieran conocimientos sobre hbitos saludables de vida. Los participantes del proyecto fueron: el Gobierno Municipal, la Red de Salud del Municipio, los Agentes Comunitarios de Salud , la Organizacin Comunitaria de Mujeres y los pobladores de las comunidades. Habiendo nacido el modelo SAFCI en el municipio de Cotagaita, se convirti en uno de los mayores desafos, as como una de sus fortalezas la implementacin del proyecto. Entre los principales problemas, al inicio del proyecto se puede mencionar: la falta de vehculos para el desarrollo de las actividades en el municipio; algn personal de salud que no conceba la esencia del proyecto, los cuales obstaculizaban las actividades; sumado a esto, un gobierno Municipal inestable. Actualmente, con el desarrollo del proyecto se puede afirmar que a travs de la referencia y contrarreferencia que existe entre el personal de salud y los ACS, se ha fortalecido la coordinacin en el trabajo para mejorar la salud de las comunidades. Las comunidades ms dispersas cuentan con asistencia en salud, gracias a la vigilancia comunitaria de los ACS y han adquirido capacidades para gestionar proyectos en salud que contribuyen en la prevencin de enfermedades.
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Por otro lado, los miembros de las comunidades reconocen los signos de peligro durante el embarazo, parto, puerperio, signos de las enfermedades prevalentes (enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas y Tuberculosis) y un buen porcentaje de familias han incorporado en sus vidas hbitos de higiene, sobre todo en las comunidades que cuentan con sistemas de agua. La gestin y ejecucin de los micro-proyectos a travs de la administracin directa de los beneficiarios, ha permitido que todos se involucren en favor de la salud de las familias de las comunidades. Los nexos creados entre el personal de salud, ACS, y los comits de salud de las diferentes comunidades ha propiciado que se prioricen los problemas de salud.
LOGROS ALCANZADOS
La informacin relevada en campo a partir de las diferentes entrevistas, reuniones y testimonios, de los participantes en el proyecto, los tcnicos y los miembros de las comunidades, muestra que los objetivos del proyecto estn siendo cumplidos, por los siguientes aspectos: El modelo SAFCI implementado, se apoya en el hecho de que la capacitacin, a travs de las y los ACS est llegando, no slo a los grupos vulnerables como son las mujeres y los nios, sino a las familias en su conjunto. La eleccin de los y las ACS es comunitaria, lo cual implica tener mayores posibilidades de aceptacin a su trabajo por parte de las familias, son parte de las costumbres, modo de vida e idioma. Las y los ACS juegan un papel preponderante en la instauracin de hbitos saludables de vida. Los ACS se han constituido en un nexo entre el personal de salud y las comunidades y estn generando conjuntamente capacidades de gestin compartida en salud. Se ha visto, por ejemplo, que las visitas domiciliarias son realizadas entre los y las ACS, comit local de salud, auxiliar de enfermera, biomdico y en algunos casos con el mdico tradicional. La participacin social, se refleja en la priorizacin de sus necesidades plasmadas en los micro - proyectos, como una muestra de la toma de decisiones y gestin de proyectos en el mbito municipal y comunitario. Empoderamiento de la mujer en sus derechos fundamentales. A parte de los mdulos de capacitacin definidos por el Proyecto, existi demanda de las mujeres en otros temas, como fue el de los derechos de las mujeres, lo cual ha permitido abrir espacios, antes vedados para ellas, para su participacin activa en la toma de decisiones comunales y en el desarrollo de las mismas.
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La capacitacin a la comunidad en el diseo de perfiles de proyectos, no slo ha servido para que se ejecuten los micro-proyectos, sino tambin que se ha desarrollado esta capacidad para encarar el diseo y la gestin de nuevos proyectos en busca de mejorar el desarrollo de las comunidades.
Antes mis compaeras y yo pensbamos que era venir y dar oficios y nada ms, sin embargo, he aprendido a hacer perfiles y a travs de ellos, puedo conseguir financiamiento, y si no es con usted, entonces voy a tener que ir a tocar otras puertas y me gustara que usted me colabore y me diga dnde puedo ir. Eso muestra que la comunidad no slo se ha basado en el financiamiento de AeA, sino que va ms all y que hemos hecho algo. Ayuda en Accin
HALLAZGOS
a) Desarrollo de mejores condiciones de salud De acuerdo a lo referido en las diferentes entrevistas y reuniones, existe menor prevalencia de enfermedades tales como IRA y EDA respecto al inicio del proyecto el ao 2008. Existe deteccin oportuna de la Tuberculosis y las mujeres embarazadas buscan ms un parto limpio y asistido, sea por el mdico tradicional o el biomdico.
En la capacitacin a las familias que replican los ACS se explica lo que es la tuberculosis higiene, casa limpia, ahora se ve menos enfermedades, ahora mantenemos limpia la casa. Tapamos el agua para que no se contamine. Hervimos el agua antes de consumirla. Nuestros hijos se enferman menos. Comunidad de Tablaya Palca
b) Desarrollo de participacin comunitaria Se deleg a la comunidad la responsabilidad de generar respuestas para implementar acciones especficas para el cuidado de su salud. Existe una participacin activa de las comunidades en la priorizacin, diseo y gestin de los micro-proyectos para resolver los problemas que, usualmente generan el deterioro de la salud. La participacin activa de las comunidades (hombres y mujeres) en la ejecucin de sus microproyectos, con un alto grado de responsabilidad y compromiso al momento de ejecutar los proyectos generados y gestionados por ellos mismos.
Se est demostrando que a pesar de que el rea de salud siempre es la ms marginada al momento de elaborar los POA municipales, la comunidad informada y consciente de los problemas de salud de sus regiones, puede lograr la asignacin de recursos financieros para desarrollar proyectos que mejoren el estado de salud de su regin. Coordinadora de Ayuda en Accin Municipio de Cotagaita
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c) Liderazgo y formacin de las y los ACS Si bien las y los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) fueron concebidos conceptualmente como apoyo instrumental al personal de salud con el nombre de Responsables Populares de Salud (RPS), hoy este personal comunitario, no solo se ha constituido en un enlace entre el personal de salud y la comunidad, tambin ha adquirido habilidades y destrezas a travs de la capacitacin en varios temas de salud comunitaria; lo cual ha mostrado resultados importantes a nivel salud preventiva e interventiva (rplica y socializacin de lo aprendido a las familias, visitas domiciliarias, referencia de pacientes al personal de salud o al mdico tradicional, entre otros). La debilidad ms grande es que algunos se ven obligados a migrar temporalmente por problemas econmicos. Son reconocidos y aceptados los ACS por las comunidades, porque han sido elegidas y elegidos por ellas, lo cual les permite mayores posibilidades de acceso a las casas. En su labor han enfrentado tambin dificultades, porque al principio no todas las familias aceptaban el ingreso a sus vidas, para algunos temas de socializacin (por ejemplo en temas de salud sexual y reproductiva); no tenan buena acogida por las barreras que an existen en la temtica; sin embargo, estas se van superando paulatinamente.
los ACS coadyuvan en lo que es la salud comunitaria, porque incluso estn haciendo visitas domiciliarias, revisan la higiene de las casas, entonces ayudan. Lo que debera volver a hacerse en otros programas posibles es capacitar ms a los ACS, porque como es su misma gente en el lugar donde uno vive, entonces existe mayor confianza con el personal de salud, pero si confan en el ACS, para analizar un problema de salud. Debera seguir apoyndose y replicando lo que son los ACS, para que ellos puedan seguir. Lo ms importante es la capacitacin a los ACS. Se est demostrando que el trabajo de los ACS con las comunidades y las familias, es un factor importante en la prevencin, la deteccin temprana y el cuidado de las enfermedades ms frecuentes que se presentan en el rea rural de nuestro pas (EDA, IRA, Tuberculosis, problemas relacionados con el embarazo, parto y puerperio). Coordinadora de AeA Es muy importante, hacer las visitas domiciliarias, llevamos a la prctica lo que hemos aprendido, tienen ms cuidados con los nios. Llenamos un cuadernillo de todas las visitas que hacemos. Por ejemplo, si una compaera tiene miedo de acudir al centro de salud, entonces nosotros concientizamos, decimos que no deben tener miedo, y avisamos de enfermedades al mdico. Concejala del municipio de Cotagaita y ACS de la comunidad de Cornaca A las ACS las eligieron las bases, el centro de madres porque est reconocida por la comunidad. Con la incorporacin de los ACS ha cambiado mucho, porque se ve la limpieza en las casas, les hablan para prevenir las enfermedades. Crculo de inteligencia Colectiva con Autoridades Comunales Comunidad de Thapi
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d) Construccin de Alianzas Locales La implementacin del proyecto ha permitido desarrollar importantes niveles de coordinacin que se han traducido en alianzas entre los actores del municipio. Entre las ms importantes se pueden mencionar la relacin entre el personal de los establecimientos de salud y los mdicos tradicionales, las comunidades y las autoridades comunales con el personal local de salud, stos con los ACS, el Gobierno Municipal y los Gerentes de Red con la Organizacin No Gubernamental (ONG) Ayuda en Accin. e) Participacin de Gobierno Municipal De acuerdo a lo reportado en las entrevistas y reuniones, el anterior Gobierno Municipal no particip en el proyecto. Sin embargo, la actual gestin municipal tiene un buen nivel de involucramiento reflejado a travs de la contraparte para los micro-proyectos, presta asistencia tcnica y apoyo logstico para el traslado de materiales de construccin.
Los gobiernos municipales adecuadamente informados, tienen la predisposicin necesaria y la capacidad tcnica y financiera para asignar recursos suficientes para la solucin de los problemas de los sistemas locales de salud. Enfermera Municipio de Cotagaita
f) Participacin de la mujer El proyecto ha generado mayor participacin de las mujeres, la eleccin de ACS, ha recado fundamentalmente en ellas. Esto les ha permitido no solo acceder a nuevos conocimientos a travs de los cursos de capacitacin, sino tambin mayores posibilidades de acceso a los hogares de las familias en las comunidades. El acceso al conocimiento en salud, ha permitido que las mujeres se conviertan en lderes en sus comunidades, y lleguen en algunos casos a constituirse en autoridades dentro el municipio de Cotagaita.
Las diferencias entre las ACS mujeres y los ACS hombres es que las mujeres son ms constantes en sus comunidades, ms responsables, y una mujer tiene ms facilidad de acceso a las viviendas, porque las mujeres tienen ms reparo de abrir sus puertas a los hombres. Crculo de Inteligencia Colectiva con ACS Municipio de Cotagaita Yo he sido nombrada como ACS en mi comunidad de Cornaca. Como mujeres con la capacitacin hemos ido aprendiendo por lo menos a expresarnos en el tema de salud. Por esto a nosotros nos ha cooperado mucho esta ONG. Ellos entraban a capacitarnos y nosotros capacitamos a las bases. Nos ha ido muy bien y gracias a eso estamos aqu sentadas como concejalas del municipio. Concejala del Municipio de Cotagaita y ACS de la comunidad de Cornaca
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Antes los hombres nos humillaban, no nos dejaban hablar, pero eso ha cambiado y ms an con la entrada de Ayuda en Accin. Por eso, hemos pedido temas de Derechos de la Mujer. Crculo de Inteligencia Colectiva con ACS Municipio de Cotagaita
g) La salud como corresponsabilidad de todos Haber logrado coordinacin de los actores polticos, sociales y tcnicos en torno a la salud. Antes las familias de las comunidades conceban la salud como responsabilidad de ellos mismos. Ahora, adems de entender que es una corresponsabilidad de varios actores, tambin la relacionan con aspectos como el de contar con agua potable y saneamiento bsico; con la prctica de hbitos saludables, y con la conviccin de que la enfermedad se puede prevenir.
con la incorporacin de los ACS ha cambiado mucho, porque se ve la limpieza en las casas, les hablan para prevenir las enfermedades. Con eso ya sabemos que la salud es responsabilidad de cada uno. Crculo de Inteligencia Colectiva con Autoridades Comunales Comunidad THAPI
La coordinacin entre el mdico tradicional y el biomdico, permite sinergias entre ambos actores, reflejada a travs de visitas domiciliarias compartidas, referencia mutua de pacientes de acuerdo al tipo de dolencia, participacin compartida en la elaboracin de los micro - proyectos.
hemos logrado coordinar bien entre el mdico tradicional y el biomdico. Nos mandamos pacientes mutuamente y hacemos talleres conjuntos. Presidente del Consejo de Medicina Tradicional Alternativa Municipio de Cotagaita
FORTALEZAS Y DEBILIDADES
Fortalezas Desarrollo de capacidades a nivel comunitario para gestionar proyectos en salud, que contribuyan en la prevencin de enfermedades prevalentes. Desarrollo de capacidades de los ACS para ser el enlace con el personal de salud y ejercer la vigilancia comunitaria. Se han respetado las formas propias de organizacin, por ejemplo los ACS estn conformados en el marco de la organizacin local (comunitaria y/o comunal) existente. El acceso al conocimiento y los procesos de formacin hacia las mujeres tienen un efecto multiplicador, ya que son replicadoras en el hogar y ms aun tienen la capacidad de reproducir
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lo aprendido a nivel comunal. Las mujeres son las ms interesadas en lograr el cambio en sus familias y su comunidad. Debilidades A nivel del diseo del proyecto, no haber contemplado una etapa de monitoreo y transferencia paulatina de las diferentes actividades implementadas. Recursos limitados a nivel financiero, de infraestructura y personal, para el desarrollo de las actividades. Falta de recursos humanos para cubrir la totalidad de la regin, dando sobrecarga de comunidades a cargo de los facilitadores de Ayuda en Accin. Al transversalizar el enfoque de gnero e intercultural, puede correrse el riesgo de no visibilizar claramente las metas e indicadores que permitan evaluar las medidas implementadas y realizar comparaciones.
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MUNICIPIO DE TACOBAMBA Aproximacin al municipio

El municipio de Tacobamba est entre los municipios ms pobres de todo el pas, consta de ms de 100 comunidades, est situado en la Provincia Cornelio Saavedra, a 85 Km de la ciudad de Potos. Ms del 90% del camino que comunica con Potos es de tierra y accidentado. En situaciones normales (dependiendo del estado del camino, por ejemplo), dos veces a la semana, sale de Potos una movilidad de transporte pblico que llega hasta la cabeza del municipio. La cabeza del municipio, es el pueblo de Tacobamba, es pequeo, ubicado en un valle y a orillas de un ro, que por su amplio cauce, muestra ser caudaloso en poca de lluvias, dificultando la llegada al municipio. Su poblacin estable no sobrepasa las 15 familias, segn opinin del Presidente del Consejo Municipal. La gran sequa de aos atrs oblig a gran parte de la poblacin a emigrar: algunos fueron a Potos o a Santa Cruz y otros fuera del pas. Producen trigo, papa, haba, maz y algunas frutas en las zonas ms bajas. Esta produccin es, casi nicamente, de subsistencia. Los animales sirven para el trabajo (burros, llamas y bueyes) y para alimento (ovejas, cabras, llamas). El municipio de Tacobamba est organizado en sindicatos. En el caso de las mujeres, est presente la organizacin Bartolina Sisa y en el de los varones su organizacin matriz es la Confederacin Sindical nica de Trabajadores Campesinos de Bolivia (CSUTCB). En lo que al proyecto de salud se refiere, las mujeres se agruparon en la Organizacin Comunal de Mujeres (OCM). Las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que trabajan en este municipio en la actualidad son NORSUR e IPTK.

El Instituto Politcnico Toms Katari (IPTK) es la ONG ejecutora del proyecto en el municipio de Tacobamba. Este proyecto tiene una peculiaridad, porque siendo uno solo abarca dos municipios al mismo tiempo: el de Tacobamba y el de Tinguipaya. Los dos municipios tienen en comn que son de remoto acceso desde Potos y ambos tambin estn entre los cinco municipios ms pobres del pas. Que sea un solo proyecto significa que ambos han compartido un administrador, un coordinador y tres facilitadores. La experiencia, es decir el desarrollo del proyecto en los dos municipios, al ser dirigida e implementada por las mismas personas, tiene a momentos muchas coincidencias y a momentos las variantes son mayores. Entre las fortalezas del proyecto en Tacobamba est la relacin positiva y productiva con el alcalde del gobierno municipal, lo que ha facilitado la firma del convenio y significado gran apertura y apoyo hacia el proyecto. Tambin la actitud del personal del centro de salud ha sido positiva, es decir, tanto el gobierno municipal como el centro de salud han tenido una buena predisposicin y ganas de trabajar en este propsito. Los objetivos del proyecto al comenzar eran, al mismo tiempo sencillos y ambiciosos, por un lado, cambiar prcticas especficas en salud (que se practiquen los Doce hbitos, que se conozcan
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sntomas de IRA Y EDA y formas de prevenirlas), capacitando a la comunidad a travs de los ACS y promoviendo la (re)organizacin de las mujeres y por otro lado, mejorar la gestin con el gobierno municipal, haciendo que la comunidad se apropie de su destino en lo que a salud se refiere. Los problemas al inicio de la implementacin fueron de dos tipos. El primer tipo corresponde a las propias caractersticas de la propuesta: un proyecto para dos municipios, lo que signific trabajar con personal limitado (un coordinador y tres facilitadores) y cuyas comunidades son dispersas. El otro tipo de problema fue ms bien en la ejecucin: por un lado las movilidades (motos y jeep) estuvieron disponibles slo ocho meses despus de iniciado el proyecto; por otro lado, dadas las caractersticas del municipio de Tacobamba, no fue fcil encontrar un espacio para habilitar la oficina. Algo que se debe tomar en cuenta el momento de la elaboracin de este tipo proyectos, es la difcil accesibilidad que presentan algunas comunidades, as como la dispersin geogrfica que obstaculiza la reunin de las personas para procesos de capacitacin.
LOGROS ALCANZADOS
Actualmente los resultados y los logros que se han alcanzado son claros y demuestran un cambio positivo en la salud de las comunidades. La relacin entre el centro de salud y la comunidad ha cambiado cualitativamente. Los ACS juegan un papel preponderante en este cambio, la coordinacin entre ellos y el personal de salud para las diferentes actividades en el centro (talleres de capacitacin) y en la comunidad (CAI comunitarios) son decisivas. Las autoridades de la comunidad y los ACS se organizan con los centros de salud para preparar y llevar adelante los CAI comunitarios, en los que se discuten y resuelven los problemas particulares de las comunidades; su presencia facilita la entrada de los mdicos a las familias (a veces hasta la entrada a las mismas casas). El ACS tambin refiere a miembros de su comunidad con problemas que necesitan atencin mdica y su autoridad ya es reconocida. La participacin comunitaria en salud ha encontrado varias formas para expresarse. Una de ellas, bastante slida, es a travs de la OCM. Es importante subrayar el cambio que se ha visto en la valoracin, de parte de la comunidad en general y de los hombres/maridos en particular, en relacin a la participacin organizada de las mujeres.
hablando del machismo, las primeras veces los hombres no queran mandar a sus esposas: estn cocinando decan, slo los varones venan a las reuniones. Decan que sus mujeres tienen que ir con las ovejas y estar con los hijos; entonces nuestra estrategia ha sido que vengan hombres y mujeres. En los talleres les decamos que en las mujeres estn los mayores peligros. Les sealbamos que manden a sus mujeres y poco a poco las mandaron y ellos se quedaron con las ovejas. As hemos formado las OCM. Facilitadora IPTK
Las mujeres de Tacobamba estn muy agradecidas, porque antes del proyecto no haba ninguna institucin que trabajara con ellas. Valoran que se les haya enseado la importancia de la higiene,
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el lavado de manos y la limpieza de la casa, adems, ahora pueden ayudar a las otras mujeres embarazadas si estn en problemas. De hecho hay ACS que son mujeres y son respetadas tanto como los hombres.
La ACS del lado de Zopotea la respetan, le hacen caso, ella hace sus visitas; cuando vamos a esa comunidad siempre est limpiecita, porque ella siempre va y hace ronditas. Una vez yo fui con ella a una visita domiciliaria, yo tena algunas cositas, sardinas y esas cosas, y fuimos. El mejor cuarto, el que est ms limpio lo vamos a premiar, dije yo y cuando vimos, toditos limpiecitos y no nos alcanz el premio. Ellas se han empoderado, la respetan, s, ellas se hacen respetar. Lo que les enseamos ellas replican, aunque no estemos. Facilitadora IPTK
Los ACS, al estar en contacto permanente con las familias, con la comunidad, con los facilitadores del proyecto y el personal de salud, se constituyen en el eslabn que une a todos con la medicina tradicional y con la bio-medicina. Al mismo tiempo les es ms fcil determinar los lmites entre ambas prcticas y reconocer la necesidad de una o la otra dependiendo el caso especfico. Los avances en capacidad de gestin, gracias al proyecto implementado se han visto reflejados en dos aspectos. El primero es la toma de conciencia de la necesidad de poner la salud como tema importante en las reuniones regulares de la comunidad. El segundo es entender que un problema que enfrenta la comunidad puede plasmarse en un micro-proyecto que se lo puede resolver. En lo poltico, se ha tenido un ambiente positivo y favorable al proyecto. Destaca el apoyo del gobierno municipal desde un principio. En Tacobamba se prepararon siete micro-proyectos, aunque en un principio fue un poco difcil ejecutarlos debido a problemas administrativos y a que el desembolso fue lento, porque hubo un congelamiento de cuentas, actualmente, los siete estn en proceso de ejecucin. Los micro-proyectos son los siguientes: 1 silln odontolgico para Tacobamba y otro para Colavi; equipamiento del centro de salud en Tirina; y la refaccin del puesto de salud en las comunidades de Migma, Cerca Cancha, Huerta Mayu y Rodeo. Un logro no previsto que tuvo el desarrollo del proyecto fue despertar el compromiso militante de muchos ACS para mejorar la salud de sus comunidades. Un ejemplo de compromiso es el de un mdico tradicional que haba emigrado, junto con su familia, a Santa Cruz, y luego de un tiempo decidi volver a su comunidad y su regreso coincidi con su designacin como ACS.
Mis hijos y mi mujer estn en Santa Cruz, yo aqu vivo solito. Pero yo no puedo olvidarme de mi comunidad, no puedo vivir con calor, tena enfermedad de calor. No poda olvidarme de mi comunidad, entonces a mi vuelta estaba IPTK. Mi comunidad me ha dicho ya sabes de salud, nosotros no sabemos esas cosas. Entonces he vuelto y voy a continuar; yo tengo mi inters para estas cosas, tengo mi voluntad. ACS y mdico tradicional Comunidad Peregira Pampa
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La valoracin a la capacitacin que les brindaron los talleres del IPTK y el deseo de ms y ms capacitacin, verbalizado una y otra vez en los contactos realizados, muestra el xito del programa. Es decir, que la capacitacin ha respondido a necesidades reales y urgentes de las comunidades.
lo que me gusta es capacitarme. Algunos no tienen inters y hay que despertarlos y dales ms cursos de capacitacin. Del proyecto todo me ha gustado. Solo aprender ms. Para explicar ms a las mams. ACS y mdico tradicional Comunidad Peregira Pampa
Una de las razones para la valoracin de los ACS a la capacitacin recibida tiene que ver con la posibilidad de replicar con xito las enseanzas en sus comunidades. Sin duda el material didctico, primordialmente visual, proporcionado por PROCOSI ha hecho esto posible.
HALLAZGOS
a) En el desarrollo de mejores condiciones de salud Para el personal del centro de salud el proyecto es un apoyo importante. El problema es la fuerte rotacin en estos puestos, salvo la enfermera que tena slo un ao en el puesto, el resto del personal tiene muy poco tiempo en su puesto de trabajo. Una consecuencia de esta rotacin continua puede ser la falta de compromiso de estos importantes agentes de salud con las comunidades. Existe un trato cordial a las y los pacientes de los centros de salud, gracias a la implementacin del proyecto. Es un producto del fortalecimiento con las acciones del proyecto al modelo SAFCI.
ha habido un cambio en los mdicos del centro de salud, veo que tratan mejor a las mujeres, antes no les respetaban y a veces no les gustaba mucho sus costumbres. Madre de Familia de Tacobamba
b) Desarrollo de la participacin comunitaria Segn los responsables de salud, donde no haba participacin, ahora la hay. Para ellos es a travs de los micro-proyectos que se ha materializado la participacin comunal. Los responsables del gobierno municipal reconocen la importancia de la participacin de la comunidad, lo cual se expresa en que el gobierno incentiva ese ejercicio as como la interculturalidad.
nosotros trabajamos con las comunidades ellas nos apoyan mucho con el voto, tanto el Alcalde y el Consejo somos mayora del MAS, as que trabajaremos sin problema para beneficio de ellas. Presidente del Consejo Municipal de Tacobamba
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Las mujeres dicen que gracias al proyecto se han podido organizar. Antes no tenan ni voz ni voto. Ahora en las ferias de salud se puede ver la participacin de mujeres, quienes explican cada vez con ms soltura los nuevos hbitos de higiene y prevencin de enfermedades.
Ha habido un gran cambio en la participacin de las mujeres. Las mujeres eran bien tmidas, no participaban, no queran reunirse. Gracias a los facilitadores esto ha cambiado; se ha reunido a las mujeres y se ha hecho que las mujeres participen, que tengan voz y voto, que no tengan miedo. Hemos hecho una feria la anterior semana. Antes no participaban y ahora ellas han propuesto participar, competir en concursos entre municipios. Ese ha sido un logro muy importante de nosotros. Especialmente con las mujeres, la participacin de ellas, participacin en la formacin de lderes, de querer estar en su comunidad como lderes. Tenemos mujeres ACS y para mejorar su misma comunidad. Administrador IPTK
c) Liderazgo y formacin de las y los ACS Al referirse a los talleres que recibieron los ACS, los mismos sealan que stos los han formado muy bien, pero que lamentablemente muchos de ellos migran, ocasionando una disminucin del nmero de personas capacitadas.
Todos hemos aprendido. La primera vez que hemos hecho la formacin de los ACS ha sido favorable porque hubo participacin de bastante gente, pero slo por un tiempo. Sabemos que nuestra poblacin es migrante, no permanece todo el tiempo, tal vez esa ha sido la dificultad, que pueda disminuir. En Tacobamba al principio se form 30 ACS. Ahora tenemos funcionando activamente a 2 personas. Enfermera Municipio de Tacobamba
Para las mujeres organizadas del municipio, los ACS cumplen la funcin de puente entre ellas y los responsables de salud. A la mayora las orientan y si es necesario las acompaan a las visitas mdicas, cuando se requiere, al centro de salud. Las controlan para prevenir cualquier tipo de problemas y hablan con los esposos para explicarles los peligros de dejar los controles prenatales. Los ACS siempre tienen que hacernos referencia de pacientes. El mo es muy activo,
se llama Dionisio Martnez; tienen la boleta de referencia; trimestralmente nos hacen llegar la informacin. l me dice: Licenciada, tengo tres embarazadas. Tienes escrito, pero yo no las he visto, le digo, entonces no puedo firmar lo que ests poniendo en tu informe. Pero ya le he dado las charlas de los riesgos, ya les he hablado, pero tienes que convencerlas, si las convences, te voy a poner buen puntaje. Y esos das viene l y me dice Licenciada contrlamela a mi paciente, la he trado, la he convencido, haba estado de siete meses. Y la seora me dice: este ACS tanto me habla, tanto me dice que me voy a morir si no me hago controles prenatales. A mi esposo tambin le ha hablado, por eso he venido, por su delante me ha trado. Enfermera Municipio de Tacobamba
Cuando el ACS es mdico tradicional, combina sus conocimientos, ayuda a la comunidad dando recetas de hierbas para las dolencias especficas y refiere a los pacientes a los centros de salud en caso necesario.
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En Tacobamba hay dos generaciones de ACS, los mayores entre los 40 y 60 aos, que anteriormente eran llamados promotores de salud, pero, ahora, con sus capacidades fortalecidas gracias a la nueva capacitacin del proyecto, en este grupo de ACS se encuentran adems lderes antiguos de las comunidades, autoridades, mdicos tradicionales que no tienen ya la necesidad de emigrar, lo cual es un desafo que enfrentan las comunidades hoy. Uno de los problemas con los que se enfrentan estos ACS de mayor edad, es el analfabetismo, pero gracias al material didctico del proyecto esta falencia pudo ser superada en un buen porcentaje. El otro grupo de ACS lo componen jvenes entre 16 y 20 aos, el analfabetismo no es un problema con estos jvenes, de hecho, su formacin en la escuela es una de las razones por las que la comunidad los ha elegido. El nivel de compromiso de esta generacin es alto, pero pese a ste, existe una tendencia de los jvenes en general de emigrar a la ciudad, que puede representar el punto dbil de este grupo etreo. d) Construccin de alianzas locales Las alianzas entre la comunidad, los ACS, los responsables de salud y los tcnicos del programa se han ido dando de manera natural gracias al convivir cotidiano, al compartir un espacio (en este caso en el municipio de Tacobamba) con sus problemas especficos y sus bondades. Otro tipo de alianza entre el gobierno municipal, los centros de salud y las comunidades, es la que ha funcionado para que el proyecto se lleve a cabo, permitiendo que el apoyo sea general y exista menos resistencia. Fue importante que los representantes del IPTK, juntamente con los ACS, expliquen lo que se estaba haciendo, los objetivos y alcances del proyecto, en cabildos de ayllus. El proyecto tuvo gran aceptacin en esos espacios, lo cual no era algo fcil ni estaba previsto. El gobierno municipal reconoce su papel como co-financiador y sobre todo como fiscalizador de los proyectos en ejecucin. El gobierno municipal percibe la necesidad de trabajar en salud e intuye que el proyecto es importante para la salud de sus comunidades y por lo tanto existe gran predisposicin de trabajar para financiar ms micro-proyectos. Sin embargo, su conocimiento sigue siendo muy general; tal vez esto se deba a que estas autoridades estn en ejercicio de sus funciones hace pocos meses.
Se est trabajando bien en salud, hay avances, la ONG IPTK se ha movido bastante por este sector, siempre vienen aqu, tienen su oficina y coordinan con el Alcalde y el Consejo, apoyaremos tambin a los micro-proyectos. Presidente del Consejo Municipal de Tacobamba
Con la experiencia de campo en Tacobamba se puede afirmar que existe una valoracin y respeto a la labor que cumple la partera en las comunidades. El doctor asiste, en lo posible, a partos como apoyo, si este es necesario.
En Tinguipaya tienen su centro referencial de mdicos tradicionales, o sea tienen todo all. Pero en Tacobamba existe cooperacin. Yo creo que ms atienden los partos las parteras, en el servicio casi no se producen partos. Facilitador IPTK
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e) Participacin de las mujeres El personal de salud consultado seala que en algunas comunidades las mujeres han comenzado a reunirse por la intervencin de las facilitadoras del IPTK y en estos grupos se les ha dado charlas sobre la higiene y la importancia de realizar controles regulares a las mujeres embarazadas.
El Municipio de Tacobamba es muy pobre y ahora las OCM estn bien agradecidas porque generalmente de algunas enfermedades ellas no conocan o no saban cmo tratarlas o que anlisis hacerse para prevenirlas, por ejemplo el Papanicolau ellas no saban y ahora se sorprenden, todo esto se les ha dado charlas en las reuniones de las OCM. Facilitadora IPTK
Los ACS tambin han incentivado que las mujeres conformen una organizacin o refuercen las organizaciones ya existentes. Ellos han motivado a las mujeres de su comunidad y tambin a los esposos para que participen de los procesos de capacitacin.
ha habido un gran cambio en la participacin de las mujeres. Las mujeres eran bien tmidas, no participaban, no queran reunirse. Gracias a los facilitadores esto ha cambiado: se ha reunido a las mujeres y se ha hecho que las mujeres participen, que tengan voz y voto, como se dice. Que no tengan miedo. Facilitadora IPTK
Las mujeres organizadas en los OCM y tambin a nivel personal, saben cada vez con ms claridad, cundo usar slo la medicina tradicional y cundo acudir al ACS o al puesto de salud, aunque esto implique el sacrificio de caminatas, que pueden ser de horas para llegar al centro de salud.
En mi comunidad nos curamos con hierbas, pero a veces los nios se ponen muy mal y ya las hierbas no les ayudan, por eso le he trado a mi hijita hasta aqu, para que me la vea el doctor. Madre de Familia Municipio de Tacobamba
f) La salud como corresponsabilidad de todos El personal de salud ha dejado, al menos parcialmente, de sentirse como nica autoridad en lo que a salud se refiere y acepta compartir esta responsabilidad con el ACS, con la comunidad, con el mdico tradicional. El espacio para un intercambio de saberes es mayor pues la relacin entre los tres participantes es ms horizontal, aunque todava la consolidacin de este proceso requiere de tiempo. Lo cultural y la otra medicina todava estn alejadas. Todava le falta un poquito ms,
porque siguen creyendo aqu su cultura, sus mates, sus yerbas y que la enfermedad ha sido producida por un ser maligno que desaparece. Sera mejor adentrarse a los cuentos tradicionales. Hay que aceptar que existen enfermedades, a veces hay gente que prefiere la medicina tradicional, pero si les cura est bien. En s, un poquito
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tambin combinamos con la base cientfica, no siempre es un deseo, a veces es una enfermedad, entonces hay que curarla; entonces l nos ayuda con esta yerba o esta otra. Tal vez sera bueno combinar, que se tome su analgsico con una yerba que tambin le va ayudar. Doctor centro de salud Tacobamba Algunas ACS tambin son mdicos tradicionales y parteras, algunas mujeres saben de medicina tradicional, de yerbitas. Cuando damos los talleres las mujeres, cuando hablamos de IRA, EDA, ellas tambin comentan esta yerbita tambin cura esto con esta yerba tratamos, esta yerbita sirve para esto. Hay esa interculturalidad. Facilitadora del IPTK de Tacobamba
Fortalezas Una fortaleza indudable del programa es que los ACS han sido capacitados con una metodologa acertada en temas especficos de salud, cuentan con material didctico visual prestando sus servicios en mejores condiciones lo que facilitara su permanencia cuando el Proyecto concluya. La ejecucin de los micro-proyectos en salud, por haber sido elaborados en y por la comunidad y por haber logrado comprometer al gobierno municipal con fondos de contrapartida considerables, es sin duda una fortaleza. Debilidades Siendo el municipio tan extenso y con comunidades tan dispersas, el proyecto design pocos facilitadores. Al momento de iniciar la capacitacin para la elaboracin de proyectos, no se dej en claro que los micro-proyectos a ser elaborados por las comunidades, slo deban concentrarse en el tema de salud.
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MUNICIPIO DE TINGUIPAYA Aproximacin al municipio

El municipio de Tinguipaya se encuentra en la Provincia Toms Fras, a 80 Km de la ciudad de Potos. Cuenta con 28.716 habitantes. Su economa se basa netamente en actividades agrcolas. Los productos que producen son: trigo, papa, haba, maz y en las zonas de los valles algunas frutas como el durazno. Algunas comunidades, las ms cercanas a las carreteras interdepartamentales comercian sus productos, sin embargo, la mayora de las familias campesinas tienen una economa de subsistencia. En las comunidades que habitan las zonas altas se cra ovejas y llamas. El municipio est organizado en ocho ayllus, cada uno con sus respectivas autoridades: curacas, jilacatas, corregidores y lderes. Tambin coexisten sindicatos afiliados a la Confederacin Sindical nica de Trabajadores Campesinos de Bolivia (CSUTCB) y la organizacin de mujeres Bartolina Sisa. Tinguipaya tambin cuenta con los Ayllus Originarios de Tinguipaya (AOT). Las organizaciones no gubernamentales que trabajan en el municipio son Pastoral Social Critas Potos (PASOCAP), Apoyo a Pueblos Originarios Marcas Qara Qara (APOMAQQ), el Instituto Politcnico Toms Katari (IPTK, Artesanos del Sur (ASUR), ARADO y Asociacin del Haba (ASOHABA). En Tinguipaya funciona un hospital cuyas caractersticas responde a prcticas interculturales. Por ejemplo, para los partos el hospital cuenta con 2 salas -una al lado de la otra- para que la paciente escoja entre un parto atendido por el biomdico o uno atendido por una partera de su comunidad. Este hospital cuenta adems con el primer laboratorio de medicina tradicional de la zona.

El IPTK es la instancia ejecutora del proyecto. Teniendo en cuenta que los dos municipios que le toc intervenir eran extensos y con comunidades muy dispersas, para tener fcil acceso a las comunidades, estableci una alianza institucional con Apoyo a Pueblos Originarios y Marcas Qara Qara (APUMAQQ) institucin que trabajaba en la zona, para de esta forma poder beneficiarse del conocimiento y la experiencia de la misma. El personal destinado para realizar el proyecto constaba de un coordinador y dos facilitadores. Es importante recalcar que la accesibilidad a las comunidades es muy difcil y el hecho de no disponer de vehculo y motocicletas retraso el ingreso a las mismas. Las metas que se trazaron estaban dirigidas a que se practiquen los doce hbitos de higiene en las familias de la comunidad, capacitar a los ACS y organizar a mujeres en salud.
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Son varios los resultados obtenidos durante el programa, entre algunos se puede mencionar: La solicitud de atencin del servicio de salud tiene mayor afluencia de pacientes de acuerdo a su lnea de base. Adems el personal de salud informa a la comunidad de actividades en los CAI comunitarios. La presencia del ACS tiene varios efectos positivos: coordina la relacin del personal de salud con la comunidad, facilita la entrada del personal de los centros de salud en la comunidad, refiere al puesto de salud a pacientes que necesitan atencin. Los hbitos de higiene paulatinamente estn siendo adoptados como prcticas regulares en las comunidades. La participacin comunitaria se da a travs de las OCM, las reuniones que organizan las autoridades juntamente con el personal de salud permiten coordinar acciones de los CAI comunitarios, donde adems se discuten los problemas de salud y otros de ndole general. Las capacidades de gestin se han ido desarrollando a partir de las reuniones del personal de salud, ONG, ACS y coordinadores para la planificacin y la elaboracin de los microproyectos. Una de las fortalezas, explican los tcnicos del proyecto, es que los ACS han sido elegidos por las comunidades y son reconocidos como una especie de autoridad por stas. Los avances que los responsables del IPTK sealan, en relacin al nuevo plan de salud del modelo SAFCI muestran que: La comunidad evidentemente participa en temas de salud, un gran ejemplo de participacin conjunta y comprometida de toda la comunidad y el centro de salud es el de Challamayu. En el centro se realizan reuniones no solamente con los ACS de las comunidades, sino con las comunidades mismas para dar orientacin en temas que ellos requieren, como ser planificacin familiar. El personal de salud est tratando de incorporar la interculturalidad en su quehacer cotidiano. En lo poltico, durante la implementacin del programa, hubo antagonismos que fueron a momentos fuertes. Esto sin duda repercuta en el accionar de los facilitadores, porque en algunas comunidades exista un celo a posibles definiciones (o a ninguna definicin) polticas de ellos. Este celo se constat en que los facilitadores tuvieron que dejar de usar chamarras de identificacin de proyecto porque eran del color identificado con algn partido poltico. Uno de los mayores logros fueron los micro-proyectos, se elaboraron nueve, de los cuales cinco fueron aprobados y ejecutados. Se ha entregado hasta la fecha uno, los otros estn en proceso de ejecucin. Los micro-proyectos aprobados son: conclusin de puestos de salud en Pujllupampa, Pucapunta y en Ulca Alta. En Leas se realiz la construccin nueva del puesto de salud y en Sayaca la construccin de una vivienda para el personal de salud. En el proyecto, la participacin de la mujer es primordial. Por esto, se ha fortalecido las
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organizaciones ya existentes, y se ha promovido la creacin de organizaciones de mujeres en las que no haba ninguna. Las alianzas que han funcionado para que el proyecto se lleve a cabo son las que se han producido entre el gobierno municipal, los centros de salud y las comunidades. Para que el apoyo sea general y haya menos resistencia, los representantes del IPTK, juntamente con las y los ACS explicaron lo que se estaba haciendo, los objetivos y alcances del programa en los cabildos de ayllus. Para el personal del IPTK, algo que se debe tomar en cuenta el momento de la elaboracin de este tipo proyectos es que los datos sean reales y los planificadores tengan un mayor o un profundo conocimiento de la zona a intervenir.
LOGROS ALCANZADOS
Las autoridades de la comunidad y los ACS se organizan con los centros de salud para preparar y llevar adelante los CAI comunitarios, en los que se discuten y resuelven los problemas particulares de las comunidades. La presencia de los ACS facilita, en la mayora de las comunidades, la entrada de los mdicos a las familias (a veces hasta la entrada a las mismas casas, porque no hay desconfianza).
Habido una mejora, a nivel de este sector, la gente es cada da ms consciente que la salud es importante y que se puede prevenir enfermedades. Han tomado conciencia que la higiene es importante y que las mujeres embarazadas tienen que realizarse controles peridicos. El IPTK ha coadyuvado con esta labor, capacitando a los ACS de las comunidades. Responsable del seguimiento al Modelo SAFCI Gobierno Municipal
En casos en los que el ACS ve la necesidad de atencin mdica, manda al paciente (o si es necesario lo acompaa personalmente) al centro de salud. La respuesta positiva de la comunidad a las sugerencias del ACS respecto de su salud slo es posible gracias al respeto y confianza que el ACS se ha ganado.
Va a visitar las casas, ve cmo est la limpieza. Me gusta. Vivo ahsito de su oficina. Es mi vecino. Tengo confianza. Madre de familia Comunidad Kaquena Baja
Este mayor contacto de los centros de salud con la comunidad a travs de los ACS ha hecho que la atencin de los centros de salud a las comunidades haya mejorado. Resultado de esto es una mayor afluencia de usuarios en los centros, de acuerdo a las lneas de base. La comunidad ha tomado inters en mantener la infraestructura del centro, lo que muestra el compromiso con dicho centro. Gracias a la mejor y mayor relacin entre los centros de salud y las comunidades, ha sido posible transmitir la informacin sobre: a) los Doce hbitos de higiene; b) la importancia
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de reconocer y prevenir las EDA y las IRA; y finalmente c) la importancia de detectar los signos de peligro durante el embarazo. Toda esta informacin ha repercutido en cambios positivos en las prcticas cotidianas. La participacin comunitaria en salud ha expresa en la OCM, por cuanto la participacin organizada de las mujeres ha sido un ejemplo de coordinacin, reconocido por los varones y por las otras personas que conforman la comunidad en general.
Mi marido me apoya. Anda aprender, me dice. Antes no era as. Ha cambiado. Ahora me deja y me dice que vaya a las reuniones. Poco a poco l est aprendiendo y yo estoy aprendiendo. Madre de familia, Comunidad Kaquena Baja.
La apreciacin a la capacitacin que les brindaron los talleres del IPTK y la necesidad de contar con similares procesos, muestra que el proyecto ha tenido xito. Las capacitaciones han respondido a las necesidades y al contexto donde se ejecuta el proyecto.
Todo lo que nos ha capacitado el IPTK a m me gusta, pero quiero capacitarme ms, queremos ms proyectos, nos dan libros, queremos que PROCOSI siga viniendo, porque mi comunidad ya est bien capacitada, sabe de limpieza y lavar las manos, tambin nosotros. Cuando en mi comunidad hay tos, diarrea, tenemos un cuadernito, y le damos pastillas, y les mandamos a la posta sanitaria. Por eso las huahuitas ya no estn tan enfermas, estn recuperadas, antes cuando no estaba PROCOSI, las mams se moran de parto. ACS Comunidad Kaquena Baja
Una de las razones para la valoracin de los ACS a la capacitacin recibida, tiene que ver con la posibilidad de replicar con xito las enseanzas en sus comunidades. Sin duda el material didctico, primordialmente visual, proporcionado por PROCOSI ha hecho esto posible. Algunas de las organizaciones de mujeres no slo se renen para el proyecto de salud, sino que tienen otro tipo de requerimientos, ellas quieren constituirse en un grupo productivo.
Hemos hecho una reunin con las mams y los varones juntos, despus las mams han ido a la reunin y los maridos han ido a cuidar las ovejas; han hecho un microproyecto de telares, pero la alcalda no les ha dado. Ahora las mams se han desanimado, muchas ya no vienen por eso ACS Comunidad de Kaquena Baja
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HALLAZGOS
a) Desarrollo de mejores condiciones de salud En este punto se ve un cambio cualitativo. El personal del centro de salud opina que el programa que ha implementado el IPTK para mejorar las condiciones de salud en las comunidades es un xito. Sealan que los ACS vienen a ser como representantes de ellos en la comunidad, derivan los casos de riesgo al centro.
Tengo a todos los ACS aqu en mi pared, en estos cuadros. Aqu estn sus fotos, sus casas, su comunidad. La relacin desde el primer momento ha sido muy buena. Yo les agradezco mucho por haberme ayudado, porque ellos son mi mano derecha. A cada comunidad que llego, ellos son los que me lo renen a la gente. Antes les rogbamos que se hagan atender, ahora son los ACS los que les exigen. Les dice la doctora ya va venir y cuando llego ya estn todos listos. Responsable del hospital de Challamayo
Los ACS han sealado que las mujeres de su comunidad han aprendido prcticas saludables para mejorar la salud. Estas prcticas son concernientes a la higiene personal, a la de sus hijos y el barrido de su casa. Ellos sealan que antes las mujeres no contaban con informacin tan simple como que la higiene tiene que ver con prevenir las enfermedades. En Kaquena Alta se ha encontrado a una ACS mujer que opina que lo que ms demandan las mujeres, es informacin sobre la planificacin familiar, por lo que no es de extraarse que, a las mujeres de su comunidad les resulte ms fcil hablar de este tema con ella.
Antes que venga el PROCOSI las seoras no conocan nada de higiene, ahora como nosotros les hemos capacitado, en la limpieza, vienen ms limpias y limpian sus casas. Tambin les he capacitado en planificacin familiar y de mujer a mujer hablamos, es ms fcil, porque las mujeres no hablan de esos temas as noms. ACS Comunidad Kaquena Alta
Las mujeres de la OCM de Tinguipaya afirman que las embarazadas ya no estn en peligro porque saben cundo estn en riesgo. Ellas dicen que no conocan algunas enfermedades y no saban cmo prevenirlas, tambin sealan que la atencin en salud ha mejorado, porque el personal de salud las atiende mejor. b) Desarrollo de la participacin comunitaria Los responsables del gobierno municipal estn conscientes de que la participacin comunitaria es la base del nuevo modelo de salud. Sin embargo, todava no tienen en claro cmo el gobierno municipal va ha contribuir y fortalecer esta participacin.
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Los responsables de salud coinciden en sealar que la participacin comunitaria es decisiva para el programa y que los ACS y la enseanza en la elaboracin de los micro-proyectos han hecho que la participacin comunal sea decisiva para el xito del proyecto.
Lo que ms hemos conseguido es la unidad de la comunidad. El IPTK me ha ayudado a unificar la comunidad y a capacitar. Responsable del hospital de Challamayo
En la reunin con los ACS, sealan que su labor es muy importante para que la participacin de la comunidad se cristalice. Sostienen que al ser uno de la comunidad asume la responsabilidad y es la comunidad la que juzgar sus actos, si lo hacen bien, reciben el respeto de la comunidad entera. Las mujeres de la OCM sienten que participan intensamente en su organizacin y que el programa ha hecho que se organicen, que los maridos han cambiado y que las dejan venir a las reuniones porque ya saben todo lo que harn de acuerdo a la informacin del ACS. Dicen que el miedo que sentan para hablar ha disminuido y estn ms seguras de ser escuchadas. En el tema de mejorar la salud, su participacin activa en la comunidad ha hecho que se sientan ms valoradas. c) Liderazgo y formacin de los ACS El personal de salud afirma que los ACS los ayudan mucho en la comunidad. Son ellos los que citan a la gente cuando la doctora va a visitar la comunidad. Durante esas visitas, son los ACS los que realizan el control de peso y talla a los nios menores de cinco aos con la supervisin de la doctora, e informan de determinados casos de mujeres con posibles problemas de embarazo. En el caso concreto de Kaquena Alta, el apoyo de la ACS ha sido sobre dar informacin de planificacin familiar. En pocas palabras son el pilar de su trabajo en las comunidades.
Ha habido un cambio grande con la capacitacin de los ACS porque por primera vez se est viendo un comunario que les pueda charlar de salud, en su idioma, en sus maneras, con sus cuadros. Con dibujos que vayan acordes a la comunidad, que la comunidad lo acepte y lo respete como autoridad. Responsable del hospital de Challamayo
Para los ACS la capacitacin ha sido muy importante, principalmente porque les han enseado a ensear, han podido replicar las enseanzas en sus comunidades y este hecho ha ocasionado que en las comunidades los respetan ms. Por otra parte han aprendido cmo detectar los riesgos que pueden atravesar las mujeres embarazadas, y consideran esto una ayuda muy grande y efectiva para contribuir a mejorar la salud de su comunidad y disminuir los porcentajes de muerte por maternidad. d) Construccin de alianzas locales El personal de salud entrevistado siente que los tcnicos del IPTK estn colaborando estrechamente con su labor, esta alianza se ha ido construyendo lentamente. Los tcnicos del
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IPTK coordinan todas las acciones que llevan a cabo en el municipio con el personal de salud. Los ACS entrevistados realizan la coordinacin entre su comunidad y el centro de salud, adems de estar en constante relacin con los tcnicos del proyecto. Las mujeres de la OCM se relacionan con la facilitadora del programa y con el ACS de su comunidad, para coordinar futuras actividades. Se puede decir que tambin constituyen una alianza entre ellas.
El centro de madres no haba. Lo hemos organizado juntamente con la licenciada y el Mariano (facilitadora y coordinador del IPTK) en varias comunidades, no slo en esta comunidad. Yo me siento bien satisfecho, porque tengo centro de madres donde puedo darles alguna orientacin. Porque yo al mismo tiempo me califico tambin juntamente con los ACS. Auxiliar de enfermera del Centro de Salud.
e) Participacin del Gobierno Municipal Es importante sealar que las autoridades actuales (diciembre 2010) estn en ejercicio apenas hace cuatro meses, debido a diferentes razones y se pudo constatar que existe un conocimiento incipiente del proyecto. Sin embargo, un punto de partida para propiciar la participacin del Gobierno Municipal, es el rea de los micro - proyectos, a la cual las autoridades han prestado su apoyo y estn al tanto del progreso, de las dificultades que se enfrentan y sobre todo, existe un marcado inters en la pronta entrega de los mismos.
Nosotros como gobierno municipal ya hemos desembolsado lo que tenemos que cumplir. Esperamos que esos micr - oproyectos se concluyan rpido. De ambas partes tenemos que asegurarnos que este micro - proyecto se concluya, nosotros exigimos la conclusin del mismo. Presidente del Consejo Municipal de Tinguipaya
Se percibe como un resultado positivo que los micro - proyectos, permitan que exista una mejor infraestructura y equipamiento. Ven la necesidad de tener especialistas en salud y ms tems para los Centros de Salud. Las autoridades estn conscientes de que una de las fortalezas del municipio est en que hay una base slida en los conocimientos y prcticas de medicina tradicional. Las comunidades cuentan con parteras y mdicos tradicionales. Adems, Tinguipaya es uno de los pocos municipios que goza de la existencia de un hospital que practica ambos enfoques y cuenta con un laboratorio que puede producir medicinas tradicionales.
los mdicos tradicionales estaban encargados en atender las patologas que les compete, los sustos, mal de nimo. Y ellos nos los referan a nosotros si haba alguna patologa IRA, EDA, pero ellos llaman tambin el estmago revuelto o la falta de sangre o la falta de nimo, entonces les referimos a ellos. La referencia y la contra-referencia
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estn funcionando, prueba de ello son nuestras notitas de referencia y con eso mismo nos hacen llegar los pacientes. Responsable del hospital de Challamayo
f) Participacin de la mujer Las mujeres reconocen los cambios en los que ellas participan, tal vez por primera vez. Sus parejas ven la necesidad de la activa participacin de la mujer en temas como la salud y otros problemas que incumben a su familia y a toda la comunidad. Parecera que el viejo rol que relega a la mujer slo al espacio domstico est quedando atrs.
Ms antes nuestros maridos no nos dejaban organizar, ahora las cosas han cambiado y ya nos dejan venir a las reuniones. Hemos dejado nuestras ovejas en corrales. OCM Comunidad de Taquena Baja En algunas comunidades ellas no estaban formadas, nosotros las hemos formado y como hemos dicho de los micro-proyectos, ya pueden hacer sus requerimientos, ellas ya ven qu se requiere en la comunidad. Ya no se quedan calladas, las mams son muy activas, y dicen. Con este problema de la silla, ellas insistan ms que los varones. Ellas eran las que impulsaban a los paps. Las mujeres ya se han dado su lugar. Pero todava hay machismo: qu dir mi esposo, si queremos hacer vacunar a un nio, tenemos que preguntar primero al esposo, hay todava eso en Tinguipaya. Le falta mucho, mucho por hacer. Facilitadora IPTK
g) Salud como corresponsabilidad de todos En los tres estamentos que conviven cotidianamente (el personal del centro de salud, los ACS y las comunidades) se han propiciado cambios que demuestran la comprensin de que la salud es una responsabilidad de todos. En el caso del personal del centro de salud, poco a poco se comienza a reconocer y respetar la importancia del rol del mdico tradicional en la salud de la comunidad. Los ACS aceptan su rol de responsables de la relacin activa y positiva entre sus comunidades y los centros de salud; y finalmente las mujeres y madres reconocen el rol primordial que tienen en mantener su propia salud y la salud de sus hijos y de sus familias.
Yo aqu hago de todo, como soy el nico. A m me dicen hasta doctor a veces. Me dan toda la responsabilidad. Por ejemplo, si hay un asustado, yo lo curo y le doy el medicamento respectivo, si no funciona le mando a un mdico tradicional. Tenemos dos, uno es de la comunidad de Kumata, Mamerto Condori y el otro es Luciano Acarapi, son los dos que trabajan. Cuando hay talleres tambin los llamamos. Si ellos no pueden solucionar un caso, tambin me lo mandan a m. A veces estamos trabajando juntos, si voy a su comunidad ellos me dicen si hay un enfermo, le he hecho esto y esto y no ha funcionado, me dicen. A ver, lo veremos, le pondremos por lo menos una penicilina, digo yo. A todo medicamento ellos le llaman inyeccin. Entonces iremos a ver, vamos a colocarle inyeccin, as les digo cuando ellos ya no pueden. Si no podemos solucionar tampoco nosotros, entonces lo referimos a Potos. Auxiliar de enfermera
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Fortalezas Una fortaleza indudable del programa se encuentra en la capacitacin de los ACS y su relacionamiento con la comunidad y con el personal de salud. La ejecucin de los micro-proyectos en salud (desde su elaboracin hasta su conclusin) es sin duda una fortaleza. Esto se debe por una parte, a que han sido elaborados por la comunidad y por otra, han logrado comprometer al gobierno municipal con fondos de contrapartida considerables. Se reconoce la importancia de la capacitacin en salud, ya que la multa a la no asistencia en acciones comunitarias de la mujer y/o del ACS, debido a alguna jornada de capacitacin o gestin ligada a la salud y en beneficio de la comunidad, es asumida por toda la comunidad, es decir que la persona no es castigada por su ausencia. El programa realizado por el IPTK con todas las actividades desarrolladas en las comunidades, asienta las bases para la implementar el nuevo modelo SAFCI en el municipio de Tinguipaya. El personal de salud conoce sobre la metodologa que se ha usado en la implementacin del proyecto y lo seguirn utilizando, garantizando la formacin de otros ACS en otras comunidades. Debilidades Las OCM todava no se han consolidado, la mayora de ellas son organizaciones estructuralmente dbiles. Dada la situacin econmica de subsistencia en las que se encuentran la mayora de las mujeres de las comunidades, la palanca para reunirse ha sido la de elaborar micro-proyectos. Al no plasmarse los mismos, es muy posible que las mujeres ya no asistan a las reuniones. Una debilidad referente a la ejecutora, es que no se informa a las comunidades que el proyecto se acaba y ellas tienen las esperanzas de conseguir los micro-proyectos que no fueron aprobados, lo cual se puede convertir en una amenaza para el futuro del proyecto. El hecho de que los tcnicos del IPTK al momento de iniciar la capacitacin para la elaboracin de proyectos, no dejaron en claro que los micro-proyectos que deban elaborar, solo deban referirse a temas de salud. El Gobierno Municipal todava no reconoce su rol protagnico en la implementacin del modelo SAFCI, lo cual limita el apoyo que podra ser ms decidido para mejorar la salud de las comunidades, a nivel intercultural y participativo.
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MUNICIPIO DE PUNA
Salud para que todos vivamos bien (Allin sumaj kausananchejpaj)
APROXIMACIN AL MUNICIPIO
El municipio de Puna, forma parte de la provincia Jos Mara Linares, la cual est localizada al noreste del departamento de Potos, Bolivia; de los 3 municipios que corresponden a esta provincia, Puna es la primera seccin con una poblacin de 42.332 habitantes. El municipio limita al norte con la provincia Cornelio Saavedra Municipios Betanzos y Chaqui; al este y sureste con el departamento de Chuquisaca, municipios de Icla, Tarvita y San Lucas; al oeste con la segunda seccin de la provincia Jos Maria Linares el municipio de Caiza D y parte de la Provincia Toms Fras; y finalmente al sur limita con la Provincia Nor Chichas. Tanto administrativa como polticamente, Puna est dividida en doce Cantones, 198 comunidades y 352 secciones. La principal actividad econmica es la produccin agropecuaria y para esto, el manejo espacial de los territorios comunales tiene un ordenamiento que permite la produccin de cultivos anuales bajo riego y a secano, frutales y forrajes para la cebada, avena y otros. Es as que por las condiciones micro-climticas que caracteriza a Puna, la poblacin ha desarrollado una tecnologa propia para la produccin de una diversidad de especies y variedades anuales y perennes. Tambin es importante mencionar que el acceso a la regin es va carretera, la cual est parcialmente asfaltada desde la capital y el resto del camino es de tierra; asimismo, los caminos a cantones y comunidades son va carretera vecinal. El municipio de Puna es esencialmente quechua, aunque se puede advertir una pequea minora aymara (93.64% quechua, 6.10% castellano, 0.08% aymara). La situacin de pobreza de este municipio, segn el INE, se expresa principalmente en la falta de acceso de la poblacin a los servicios bsicos, el 42.94% muestra una pobreza moderada mientras que el 41.76 % vive en la indigencia.

El inicio real del proyecto se establece en mayo del 2008 con la Asociacin de Promotores de Salud de rea Rural (APROSAR) como instancia ejecutora. Es importante mencionar que este proyecto se desarroll bajo un modelo de cogestin, el cual asegur la participacin de todos: servicio de salud, Gobierno Municipal, agentes comunitarios de salud ACS, movimientos sociales, organizaciones de base, sindicatos agrarios, agencias de cooperacin y organizaciones de desarrollo.
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La claridad de roles que cada uno debi cumplir y las responsabilidades en la implementacin del proyecto, asegur una participacin activa en el desarrollo e implementacin del mismo y a su vez dio lugar a la sostenibilidad en el tiempo, por el fuerte compromiso social que implica este modelo de participacin comunitaria. Gracias a los procesos de capacitacin a los ACS y a toda la comunidad, se pudo observar una mayor participacin de las mujeres, lo que a la vez permiti que se mejoren algunos hbitos de salud, como el mantener limpios los alimentos, tener mayor higiene, prevenir enfermedades e infecciones, etc.; estos procesos de capacitacin, concientizaron a las personas sobre algunos aspectos de salud olvidados, no practicados o no aprendidos. Al mismo tiempo se sensibiliz a la poblacin en la temtica del proyecto, generando movilizacin comunitaria en torno a la salud, lo que permiti comenzar un proceso de empoderamiento1. A lo largo de este proceso el ACS fue considerado como un elemento de absoluta necesidad en el municipio, ya que fue el gestor de la movilizacin comunitaria. Como parte de las acciones se ha exigido que los ACS, el personal de salud y los Comits Locales de Salud ejerzan sus roles, por ejemplo, en lo referente a la realizacin de los CAI y la aplicacin de las matrices de planificacin del modelo SAFCI como un elemento de planificacin conjunta en la gestin participativa. Es fundamental mencionar que a lo largo de la implementacin del proyecto, se han suscitado diversos momentos polticos, que de diferentes maneras han influenciado en la ejecucin del mismo. La rotacin de alcaldes, sobre todo en Puna, ha retrasado a las contrapartes para la ejecucin de micro-proyectos y el trabajo conjunto en general. Por otro lado, la participacin de la mujer, que en un principio y por mucho tiempo ha sido relegada en la dinmica de las comunidades, ha aumentado despus de los procesos de sensibilizacin y capacitaciones, convirtiendo a las mujeres en replicadoras y multiplicadoras de informacin en el seno de sus familias.
Las principales alianzas2 que se han fortalecido en el proyecto, han sido las que se han realizado con los gobiernos municipales como contrapartes, con el personal de salud para el desarrollo de actividades y con la red social para el ejercicio de roles. Igualmente se ha encontrado un aliado inesperado pero altamente gratificante en los miembros de la Unidad Nutricional Integral (UNI), que han permitido coordinar actividades de seguimiento y supervisin, adems de su colaboracin en la seleccin de micro-proyectos. Algunos resultados no esperados, estn relacionados con el fortalecimiento de las acciones del Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin (COMAN) en el municipio, el apoyo a sus actividades suma esfuerzos para el logro de los objetivos del proyecto Desnutricin Cero del Ministerio de Salud y Deportes.
1 Sin embargo, hay situaciones que estn fuera del alcance de los logros del proyecto, como por ejemplo, el hecho de pedir condiciones de higiene a una poblacin que no cuenta con agua potable. 2 Un aliado importante en el proceso de mejora en las comunidades fue Plan International Inc. con quien se han llevado adelante actividades de manera conjunta y ordenada.
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Otro resultado inesperado fue la organizacin de los ACS en una asociacin que cuenta con reglamentacin y estatutos consensuados; desean ser socios de APROSAR en un futuro prximo, por lo que se han organizado, eligiendo una directiva. Entre las primeras acciones se encuentran los aportes que stos otorgan para el funcionamiento de la directiva y tambin la evidencia del aporte que realizan al logro de los indicadores en el municipio. Entre los indicadores de cumplimiento del proyecto est la coordinacin con las contrapartes efectivizadas por el Gobierno Municipal de Kcohas para la ejecucin, con un aporte importante a la ejecucin presupuestaria. Es importante aclarar que el proyecto, inicialmente comprendan slo cinco municipios: Betanzos, Cotagaita, Puna, Tacobamba y Tinguipaya. A partir de junio de 2010, se incluye al municipio de Kcochas, creado y constituido a expensas de la poblacin y territorio de una parte del municipio de Puna, por tanto, la inclusin de este municipio, no alter la cifra de poblacin ni el espacio geogrfico inicial. Tambin todo lo relacionado con capacitacin de ACS que ha sido cumplido al 100%, ejecutando talleres con los 280 ACS en temas de primeros auxilios, lo cual no fue realizado en ningn otro municipio. Por lo tanto, la realizacin de talleres comunales como motivadores, generados de demandas de los servicios de salud y sensibilizadores en las diferentes temticas, fueron acciones positivas y efectivas para el desarrollo de las comunidades. As tambin, el trabajo con el personal de salud y el apoyo a sus actividades, permitieron mayor cobertura, adems de un buen trabajo coordinado con ellos y con los ACS y los Comits locales de salud. Entonces, se identific una buena prctica, ya que al lograr la participacin de todos los actores en las toma de decisiones en los comits de anlisis de informacin, brind los primeros pasos para la aplicacin absoluta del nuevo modelo SAFCI. Del mismo modo, permiti que las mujeres se organicen y ejerzan sus derechos, pudiendo ser capaces de generar proyectos desde el punto de vista de las necesidades sentidas de las poblaciones y con un enfoque de realidad desde el punto de vista de sus familias y por ende de sus necesidades.
LOGROS ALCANZADOS
Los logros que se han obtenido a lo largo de los tres aos estn enfocados en los resultados que fueron delimitados al inicio del proyecto. Estos logros se han reflejado en distintos aspectos, puntualizados a continuacin: Los resultados de la implementacin del proyecto en cuanto a los servicios de salud, ha generado cambios en las comunidades, reflejados en el mayor acceso a servicios de salud de los grupos de la poblacin ms expuestos y vulnerables, quienes anteriormente se encontraban en alto riesgo, debido a la falta de acceso a los servicios bsicos. A raz de la implementacin del proyecto tambin se ha incidido en la mejora del modelo SAFCI, apoyando a las personas de las comunidades a mejorar las condiciones de vida, a travs del diseo, la planificacin, ejecucin, organizacin y coordinacin en la toma de decisiones y en la gestin de proyectos, tanto a nivel comunitario como municipal.
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Uno de los logros ms significativos ha sido la promocin de la igualdad y equidad de gnero, traducido en la organizacin y el aumento de la participacin de las mujeres, en talleres, capacitaciones, reuniones, etc., donde ahora son visibilizadas y consideradas como parte fundamental de la comunidad. Asimismo, se ha incidido en la mejora de la salud materna, a raz del inters y la asistencia de las mismas a las capacitaciones. Ha sido un trabajo conjunto donde ellas formaron parte fundamental en la toma de decisiones sobre la calidad de la atencin en salud. Destaca el acceso a los servicios de parto, donde las mujeres son atendidas por personal calificado, bajo condiciones sanitarias adecuadas y con el equipamiento apropiado, lo que ha contribuido a una disminucin en la mortalidad materna y neonatal que antes se generaba en las comunidades. Estas actividades se han desarrollado de manera coordinada entre los agentes comunitarios de salud, los servicios de salud fortalecidos por el proyecto y las autoridades locales de salud. Las y los ACS cuentan con un gran reconocimiento por parte de las comunidades y del sistema de salud, lo que les permite tener mayor acceso a las poblaciones e incidir en ellas. La creacin de alianzas sociales entre los actores involucrados coordinadores, facilitadores, Agentes Comunitarios de Salud (ACS), Comits Municipales de Salud (CMS), Comits Locales de Salud (CLS), Organizacin Comunitaria de Mujeres (OCM)- ha permitido que se genere un importante proceso de coordinacin, que ha influido en la implementacin de acciones integrales y conjuntas en salud. Todo lo mencionado ha generado que haya cambios sustanciales en cuanto a la percepcin de las comunidades sobre la salud y su importancia, reflejado en las modificaciones de actitudes, hbitos y prcticas saludables.
HALLAZGOS
a) Desarrollo de mejores condiciones de salud En trminos generales se puede constatar que la implementacin del programa ha incidido de manera positiva, importante y significativa en las comunidades, brindndoles mejores servicios y condiciones de salud. Esto ha permitido que los cambios de conductas sean fortalecidos y percibidos como beneficiosos para las personas mismas de las comunidades; y a partir de esta nueva forma de percibir la salud en sus vidas, le ha dado la oportunidad de concebir la idea de una mejor calidad de vida.
Hubo una buena implementacin del proyecto en general, que foment a las comunidades a cambiar hbitos de salud, uno de los cambios ms importantes es referente a la asistencia a los centros de salud; cada vez ms personas acuden a stos. Para que se desarrollen mejores condiciones de salud fue necesario un equipamiento de los centros, lo cual ayud a que las personas reciban un mejor servicio. Presidenta del Consejo Social Municipal Municipio de Puna
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En el municipio de Kcochas en la ejecucin del proyecto he podido conocer y pasar muchas experiencias, conociendo el lugar ms lejano y muchas comunidades que hay en lugares muy dispersos y a la gente ms humilde, con muchas ganas de aprender en el tema de salud. Tambin mi persona ha podido trabajar con muchas clases de personas, donde he podido ver sus culturas, sus usos y costumbres y se ha ido avanzando, realizando charlas educativas. Los personales de los puesto de salud han ido aumentando, las mujeres y madres embarazadas, ms han asistido a los puesto de salud, para hacerse el Papanicolau y los controles prenatales, por lo cual los personales de diferentes puestos de salud me han apreciado mucho. Ms que todo he podido aprender la socializacin con diferentes personas y he aprendido como se puede hacer entender a diferentes personas y a coadyuvar en las diferentes necesidades de cada comunidad. Facilitador Municipio de Puna
Todas las acciones de mejora que han sido implementadas, ha permitido que las comunidades se desarrollen y procuren ptimas condiciones de vida, no slo para los pobladores que viven en stas actualmente, sino para futuras generaciones. Por lo tanto, depender de ellos nicamente que los cambios se mantengan en el tiempo y continen dando buenos resultados para sus propias comunidades.
El proyecto ha ido mejorando las condiciones de vida y salud, hemos aprendido mucho sobre los hbitos saludables, y sobre preparar sus alimentos, lavando las verduras, lavndose las manos, hacer hervir el agua, hacer el SODIS para consumir, porque no hay agua de caera en las comunidades, entonces este proyecto ha capacitado para mejorar eso, ya no se enferman las huahuas con diarrea, ni las personas grandes, entonces ya previenen las enfermedades. ACS Comunidad Huara Huara
Uno de los motivos del xito del proyecto y de los cambios que se han generado dentro de las comunidades, es el hecho de que todas las personas de las mismas comunidades hayan contribuido a que se implemente el proyecto, a travs de su participacin. Seguramente sin esta participacin, los resultados no hubieran sido los mismos, porque son igualmente importantes las capacitaciones que reciben, como las retroalimentaciones de las personas que asisten a stas.
Las numerosas capacitaciones, en diferentes temas, motivaron a que las personas se interesen en el proyecto. La gente conoce cada vez ms de salud, de las buenas prcticas, de prevencin de enfermedades; tambin sobre una buena alimentacin, ya que empezaron a consumir los vegetales y hortalizas que producen, siendo que anteriormente stos eran solo para la venta. Asimismo, hubo un gran apoyo al proyecto contra la tuberculosis, para la identificacin de sntomas. Encargada de la Unidad Nutricional Integral UNI APROSAR ha capacitado en diferentes temas, esto ltimo ha sido que les ha capacitado en primeros auxilios y les ha enseado como atender a la persona que est fracturada y a hacer un torniquete y cmo trasladar a una persona que esta fracturada
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de la columna. Ellos siempre estn trabajando en sus comunidades, en sus terrenos tienen trabajo e indica que este proceso, necesitan ms capacitacin, que sigamos capacitando y que no se quede ah. Padre de familia Comunidad Huara Hura La compaera de Vilacaya, la ACS, indica que ha mejorado las condiciones de vida, ya no existe violencia familiar en su comunidad, antes les pegaban mucho a los nios, eran muy machistas los hombres, pero ahora ya no, ellos se han capacitado tambin y con esto va mejorando; participan de esas capacitaciones el hombre y la mujer y los nios tambin participan y los capacitan a ellos, su higiene ha mejorado. Las mujeres ahora van a hacerse el control prenatal y su parto en el puesto de salud, ya no en sus casas, ha ido mejorando eso; y al ser su ACS, sus visitas domiciliarias, hacen la vigilancia comunitaria, todos los ACS. Madre de familia Comunidad Huara Hura
Estos cambios no se hubieran generado de igual modo, de no haber sido por el trabajo que realiz APROSAR, el cual es reconocido y valorado por los comunarios, los facilitadores y los coordinadores de los proyectos. b) Desarrollo de la participacin comunitaria La participacin de la comunidad fue impulsada por APROSAR, la relacin fue estrecha y su apoyo fue fundamental para que las personas se involucren en el trabajo que se realiz.
La experiencia que tuve durante el transcurso del trabajo, fue al inicio del primer taller programado, fue algo sorprendente, porque al socializar el proyecto en muchas comunidades lo rechazaron. Pero al primer taller asistieron todas las comunidades programadas y esta asistencia fue un indicador de que tienen confianza en mi persona para as poder ensearles y yo me sent muy satisfecha y con mucho valor para seguir. Facilitadora Municipio de Puna
Los micro-proyectos fueron esenciales para conseguir buenos resultados a nivel de todo el proyecto en general, porque adems de generar motivacin en los pobladores, reflej que tienen una gran capacidad de gestin. Con algo de ayuda y orientacin pudieron plasmar varias ideas para un mejor desarrollo de las comunidades.
En las comunidades no saban hacer gestin, pero despus del apoyo de APROSAR y tambin de los CAIs comunitarios, las capacitaciones y los talleres, los comunarios han aprendido y se han ido concientizando. Cada vez ha habido mayor participacin, sobre todo para la creacin de los micro - proyectos, los que fueron realizados por la misma gente de la comunidad, recibiendo apoyo y orientacin. Facilitador Comunidad de Kcochas
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La relacin con APROSAR es estrecha y se ha fortalecido ms todava con los micro - proyectos, que han incentivado a las poblaciones de las comunidades a participar ms; con esto se ha visto que los micro - proyectos son importantes. Las necesidades en las comunidades son bastantes y los proyectos siempre pueden generar cambios para que todo mejore dentro de las comunidades. Encargado del Gobierno Municipal Municipio de Puna
c) Liderazgo y formacin de las y los ACS Claramente hay una coincidencia en la opinin sobre los ACS y el trabajo importante que realizan y cumplen en las comunidades, es reconocido y valorado por las poblaciones, pero tambin por el personal de salud, con quin coordinan. Su labor ha influenciado mucho para que la situacin en relacin a la salud cambie y se modifiquen conductas; esto gracias a las capacitaciones que han recibido, a las visitas domiciliarias que llevan a cabo y que despus transmiten al resto de las personas y al trabajo comprometido en s que muestran.
Los ACS fueron imprescindibles en la implementacin del proyecto, ya que cumplieron un rol muy importante en la comunidad, por lo que es importante que sigan capacitndose y recibiendo ms informacin, adems de lo que ya saben. Un trabajo esencial de los ACS fueron las rplicas que realizaron en sus comunidades y las charlas a las organizaciones de mujeres. Tambin cumplen con la vigilancia epidemiolgica y las visitas domiciliarias, transfiriendo a los centros de salud a las personas que lo necesitan. Facilitador Comunidad Huara Hura Yo en mi comunidad, que es una poblacin grande, alrededor de 800 habitantes, yo soy ACS y estoy trabajando cerca de dos aos, yo me estoy dedicando al tema de la limpieza, al tema de la higiene. Entonces est trabajando en el tema de la limpieza, tenemos ms basura, hay mucha contaminacin ms arriba y abajo y estamos trabajando en ese aspecto y APROSAR que es este proyecto, nos ha ayudado de gran manera en la basura exclusivamente. Como hay colegio, hay ms de 160 alumnos en la escuela, en el hospital, generamos mucha basura entonces en ese tema estamos trabajando con la ayuda de APROSAR estamos mejorando y ya contamos con servicios bsicos, ya tenemos baos, algunos, ya tienen construido y en ese campo yo como ACS me estoy dedicando. ACS Comunidad Huara Huara
Tambin, los ACS fueron un elemento conector entre las personas de las comunidades y los centros de salud, debido a la confianza depositada en ellos/as. Esto permiti que las referencias a los centros de salud sean posibles y aumenten en todo este tiempo.
Yo tambin como el resto de los compaeros vamos a seguir trabajando si es que se va APROSAR, con la ayuda del centro de salud y de las autoridades vamos a seguir trabajando como ACS en el tema de la salud, la higiene y la limpieza y todo eso; ya estamos decididos a seguir. Pero yo rogara que todava siga APROSAR, que siga
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apoyando ms, porque falta todava, es una institucin que ayuda de gran manera, especialmente mi persona que se ha capacitado, que ha tenido cursos, siempre he sido de llegar rpido y me ha gustado eso y a mis compaeros igual. Claro algunos tenemos dificultades con el tiempo, pero nos hacemos espacio. ACS Comunidad Hura Hura Su trabajo es coordinado con la comunidad, con el personal de salud, con el consejo local de salud, con los facilitadores, etc. Responden a la comunidad y se comprometen con sta, sin embargo el hecho de que haya un cambio constante de ACS, es porque no hay una remuneracin econmica que les permita dedicarse exclusivamente a eso; muchos de ellos necesitan trabajar para alimentar a su familia. Algunos ACS son voluntarios por lo que hay mayor compromiso hacia la comunidad por parte de stos, sin embargo, hay otros que son elegidos por su comunidad y en estos casos el compromiso y la voluntad disminuyen. Presidenta del Consejo Social Municipal Municipio de Puna
d) Construccin de alianzas locales A nivel local la construccin de alianzas ha sido uno de los puntos fuertes del proyecto, todos los actores involucrados han aportado de distinta manera a que se lleve a cabo una buena gestin del mismo. Todas las personas entrevistadas han coincidido en la idea que las alianzas entre el coordinador, los facilitadores, los ACS, las autoridades originarias, las OCM, el personal de salud, han permitido que se realice una buena ejecucin del proyecto. Probablemente las alianzas fueron ms fuertes entre unos y otros actores y en unas comunidades ms que en otras, sin embargo, si esto no hubiera funcionado no se observaran cambios visibles dentro de las comunidades.
En general hay una buena coordinacin de alianzas locales, ya que sin esto no se podra haber llevado a cabo una buena implementacin del proyecto. Tambin, es importante mencionar en relacin a las alianzas, que el comit local de salud coordina con el resto de los actores, adems de que vigilan a la comunidad y a los auxiliares de salud; notifican cuando las madres no asisten a sus controles. Presidenta del Consejo Social Municipal El mayor impacto en las comunidades son las visitas domiciliarias que hacemos junto al personal de salud, autoridades, ACS y una representante de la OCM, dando a conocer los temas y poniendo las banderas roja, amarillo y verde. Tambin en la comunidad el ACS, OCM, el personal de salud estn empoderados para tomar decisiones en diferentes actividades de la comunidad, como en los CAIs y en reuniones generales de la comunidad. Facilitador Municipio de Puna
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Nosotros siempre vamos agarrados de la mano del personal de salud, ya tienen unas fechas establecidas para poder ir a visitar a su comunidad, siempre estn coordinando, siempre estn hablando, entonces nosotros tampoco podemos dejar ni nosotros podemos alejarnos del personal de salud. ACS Comunidad Huara Huara
e) Participacin del Gobierno Municipal Los cambios de gestin en el Gobierno Municipal que se han dado en el municipio de Puna, se han traducido en una falta de coordinacin y una ausencia en la ejecucin y el seguimiento de las actividades a lo largo de la implementacin del proyecto.
el gobierno municipal no se ha metido mucho, hay falta de coordinacin con el gobierno municipal y con el SEDES. Uno de los problemas de esto, es el cambio de direccin, gestin y por ende de personal, lo que causa retraso en la implementacin de micro - proyectos, que obliga a empezar todo de nuevo. Adems que no hay seguimiento del trabajo que se hace. Encargado de la Unidad Nutricional Integral Municipio de Puna la alcalda no ha facilitado, slo a los ACS, que estn con una institucin que es la ONG, APROSAR Y PLAN, bueno el otro proyecto ya se ha terminado. Lo que ms ha dado APROSAR han sido las capacitaciones para salud. Madre de familia Comunidad Huara Hura
f) Participacin de la mujer En definitiva uno de los avances y de los cambios ms significativos a partir de la implementacin del proyecto, ha sido el aumento de la participacin de las mujeres y madres de familia dentro de sus comunidades. Antes ellas no podan participar, no sentan ni saban que tenan los mismos derechos que los hombres, pero esto ha cambiado desde que se constituyeron como una organizacin. La Organizacin Comunitaria de Mujeres (OCM), aporta mediante la difusin de informacin, transfiriendo los conocimientos a partir de lo que ellas aprenden gracias a las capacitaciones recibidas. Es evidente que las mujeres son muy valientes, entusiastas y comprometidas con sus comunidades y su organizacin les ha dado la fortaleza necesaria para cambiar su situacin y de las futuras generaciones.
A partir de la implementacin del proyecto ha habido un cambio importante y significativo en la participacin de la mujer, que ha mejorado y aumentado, se han concientizado y estn en proceso de empoderamiento, antes les prohiban participar, no podan hablar en las reuniones, no podan dar su opinin sobre nada. Pero ahora todo eso es ms diferente, sienten motivadas a asistir a las capacitaciones, porque eso las prepara en temas de salud y les permite prevenir enfermedades. Despus de eso ellas tambin transmiten informacin. Facilitador Comunidad Kcochas
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El 2003 yo era promotora de salud y he conocido a una mujer viuda con cuatro hijos pequeos y ella no tena nada para darles, no saba qu hacer, era muy tmida, sumisa y no hablaba mucho; como no tena nada quera regalar a alguno de sus hijos, porque no saba cmo mantenerlos. Yo la he ayudado y le hablaba y despus se uni a una organizacin y a partir de eso ha mejorado y ha sacado adelante a sus hijos. En sus capacitaciones ha aprendido y desde ah noms ha empezado a mejorar y ha sacado adelante a sus hijos. Ahora ellos ya son grandes. Presidenta del Consejo Social Municipal
El resultado evidente del xito del proyecto en cuanto a la formacin de mujeres se ve reflejado en el compromiso que stas muestran con sus comunidades, adems en el hecho de poder acceder a cargos superiores, lo que les permite ser visibilizadas como nunca antes, tanto por su comunidad, como por su propia familia. A travs de este proceso han aprendido a valorarse y a sentirse ms importantes, con las mismas capacidades que los dems.
Hay mayor conocimiento sobre temas como salud sexual reproductiva, planificacin familiar, vacunas, mayor uso de anticonceptivos. Tambin se ha orientado y capacitado a las mujeres en cuanto a sus derechos, para que los conozcan y los hagan respetar; al igual que en temas sobre violencia de gnero y familia. Presidenta del Consejo Social Municipal Antes las mujeres tenan miedo de poder opinar en las reuniones, o por lo menos participar de alguna reunin, pero con la organizacin que se ha ido conformando ahora ya no; por lo menos hablan algo y dicen haremos, mejoraremos, nos capacitan los promotores, hacen sus visitas domiciliarias y all orientarnos sobre la higiene, ya limpiamos nuestras casas, por lo menos ya barremos, lavamos la ropa, hemos aprendido a criar a nuestros hijos, con la higiene, ahora ya no ponemos paales sucios, sino lavaditos y siempre estn lavados los nios. Antes se compraba fruta de Beln y se coma ese rato sin lavar, ahora ya no, tenemos que hacer comer a nuestros hijos y nosotros lavando. Y eso es lo que la institucin APROSAR les ha enseado y les ha ayudado a mejorar. Madre de familia Comunidad Huara Huara
Este cambio tambin ha generado que de alguna manera se reduzcan algunas actitudes machistas. Los padres de familia y esposos de las mujeres de las OCM se estn concientizando y empezado a aceptar el hecho de que las mujeres tienen los mismos derechos que ellos, de reunirse y participar. Este apoyo que es reconocido por las mujeres de las comunidades ha permitido, tambin, que se mantengan y fortalezcan las OCM. Ahora, este cambio implica un desafo grande y a largo plazo, pero lo importante es que este proceso ya ha empezado y las mujeres de estas comunidades estn seguras de que no van a volver a su situacin anterior; lo que aporta al rol de las futuras generaciones de mujeres.
La organizacin de las mujeres ha permitido que se formen lderes en las comunidades, las cules hacen difusin, vigilancia, socializan y transmiten los temas aprendidos, etc. La presidenta de la organizacin de mujeres, informan en una reunin general lo hablado en los talleres. Ahora, cuando no hay seguimiento a veces decae la organizacin, las
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mujeres no se renen tan seguido. A veces quieren algo a cambio por reunirse, sino, dejan de hacerlo y disminuye la asistencia. Presidenta del Consejo Social Municipal Lo que ha generado las reuniones que hacamos con las organizaciones de mujeres es que ellas se interesen mucho y cuenten lo que hablbamos en sus casas; ellas hablan sobre la informacin que han recibido en esas reuniones. Entonces desde ah sus hijos tambin se han empezado a interesar y algunas veces ha asistido y se han acercado a las reuniones. Facilitador Comunidad de Huara Huara
g) La salud corresponsabilidad de todos El proyecto ha generado que todas las personas de las comunidades se involucren, sean partcipes de este proceso y formen parte sustancial de toda la implementacin del mismo, es decir que se produjo una concientizacin que ha permitido que todos los actores se sientan parte y responsables del proyecto. Entonces, con esto se puede inferir que hubo coordinacin y gestin participativa por parte de los de la comunidad, los ACS, el personal de salud, las mujeres, las autoridades, etc. El hecho de que haya habido una buena coordinacin entre los distintos actores, ha logrado un fortalecimiento del proyecto mismo y por ende de las mismas comunidades.
Al principio ha sido difcil que todos se involucren, para esto se ha hecho primero una socializacin y se ha facilitado en temas sobre salud, tanto a las autoridades originarias (Kurakas), como a las mujeres y al personal de salud. Despus, poco a poco la comunidad se ha apoderado del proyecto, en especial de los micro - proyectos, donde se ha visto mayor voluntad. De algn modo en las comunidades ms alejadas ha sido ms fcil la implementacin del proyecto, porque necesitan ms apoyo. Facilitador Comunidad Kcochas La coordinacin bien noms, ha sido, el coordinador y los facilitadores se encargaban de capacitar a las autoridades, a los ACS y al personal de salud. Con esto se puede decir que ha habido noms una buena gestin participativa por parte de todos. Pero yo no estoy bien enterada de todo porque recin comenzamos a trabajar con esto en esta gestin. Entonces tampoco puedo dar ms datos sobre eso. Responsable de la Participacin Social de Salud Comunitaria SEDES
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Fortalezas Una fortaleza que identifica a este municipio es el xito que han tenido las ferias, ya que a travs de stas la difusin de informacin ha sido mayor y ms efectiva, porque las enseanzas en temas de salud eran transmitidas a travs de diferentes actividades, las cules eran dinmicas y atractivas para toda la poblacin. Esto ha generado que las personas se interesen y sean parte del proceso de aprendizaje. Esta actividad debe ser considerada una herramienta fundamental y positiva para transmitir y difundir informacin, adems de hacer prevencin en salud. Con esto se podra decir que adems de las capacitaciones, actividades y de la educacin formal en s, es importante tomar en cuenta otros mtodos no formales para la transmisin de informacin; como las ferias. La gestin participativa ha sido importante y definitiva para la implementacin de un modelo de salud diferente en las comunidades rurales de Potos, ya que toma en cuenta las necesidades, demandas y propuestas desde los actores locales; esto ha permitido generar cambios importantes en el imaginario de las personas y por ende en sus conductas en relacin a la salud. Debilidades
Una debilidad es que no les pagan nada a los ACS, lo que los desmotiva y no permite que se queden en su puesto de trabajo, ya que necesitan mantener a su familia. Por eso a veces los ACS dejan la comunidad y se ocupan de otras cosas. Hay tambin dificultades en cuanto a la falta de accesibilidad y problemas de comunicacin con algunas comunidades debido a la lejana de stas, por lo tanto no asisten a las reuniones y talleres. Esto se deba a la falta de medios de transporte para ingresar a estas comunidades, por lo que se dificulta el ingreso a las mismas. Facilitador Comunidad de Huara Huara Hay debilidad en cuanto al trabajo desde una visin intercultural porque a veces no quieren aceptar las opiniones diferentes. Coordinan por encima, pero en realidad la relacin es difcil. As en muchos casos no hay trabajo articulado. No hay capacitaciones conjuntas a los mdicos tradicionales y al personal acadmico de salud, lo cual debera darse. Por lo tanto, trabajar con una visin intercultural es difcil. Encargada de la Unidad Nutricional Integral Creo que debera haber ms seguimientos a los trabajos y actividades que se realizan, sobre todo falta mejorar la coordinacin de arriba, con las instancias como el SEDES. Uno de los problemas para eso, es que hay mucho cambio de autoridades, entonces cuando entre uno nuevo ya no saben lo que hemos hecho y como volver a comenzar. Tambin creo que se debera dar un incentivo, un reconocimiento a los ACS porque su trabajo es muy importante, pero como son voluntarios no reciben nada y creo que se les debera dar algo. Presidenta del Concejo Social Municipal Municipio de Puna
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La comunidad y las autoridades no han establecido un reconocimiento en base a estmulos e incentivos a la labor del ACS. Por ejemplo: reconocimiento institucional o social mediante un diploma, suministro de medicamentos sin costo, apoyo en vivienda, entre otros. La falta de movilidades para el ingreso a las comunidades lejanas, la escasa coordinacin entre los mdicos tradicionales y el personal de salud. Estas coincidencias de opiniones reflejan que las debilidades son marcadas, especficas y repetitivas, por lo que deben ser tomadas en cuenta. Un elemento importante para resaltar y en el que se pudo haber trabajado con mayor nfasis, fue el trabajo conjunto entre el mdico tradicional y el biomdico (medicina asistencial). Varios de los entrevistados mencionan que las capacitaciones se hicieron por separado, por lo que dificult aun ms la coordinacin entre estos dos. Si se pretende aplicar una visin intercultural en salud es importante replantear el trabajo en este aspecto, haciendo capacitaciones a ambos mdicos de manera conjunta. La dbil coordinacin con el Gobierno Municipal, ha incidido de manera negativa en el trabajo de los establecimientos de salud y las necesidades y demandas de las comunidades. Es importante que las autoridades conozcan, se identifiquen y reconozcan el nuevo enfoque de salud y la inclusin prioritaria de sus actividades en el POA municipal.
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ALCANCE DE LOS RESULTADOS PREVISTOS POR EL PROYECTO

Son seis los resultados que el proyecto pretenda alcanzar: Que el Consejo Municipal de Salud (CMS) y los Comits Locales de Salud (CLS), liderados por los Directores Locales de Salud (DILOS), coordine y realice acciones para mejorar la atencin de la salud materna, neonatal e infantil y la Tuberculosis en los servicios de salud. Que los grupos de la poblacin ms vulnerables se organicen y adquieran capacidades para gestionar proyectos (identificacin, elaboracin, presentacin, negociacin y ejecucin), de mejoramiento de la atencin en salud con cofinanciamiento del Gobierno Municipal y otras instituciones. Que los ACS, adquieran conocimientos y destrezas bsicas en salud, para brindar prestaciones probadas y efectivas en el mbito comunal y domiciliario, en coordinacin con los servicios de salud. Que los servicios de salud establezcan unidades de gestin de calidad en salud, con participacin de la comunidad, brindando atencin con calidad y calidez. Que las personas, familias y comunidades adquieran conocimientos sobre hbitos de vida saludables, que les permita tomar decisiones, para mejorar su calidad de vida. Que las Organizaciones Gubernamentales y No Gubernamentales que implementan planes, programas y proyectos de salud, conozcan las metodologas exitosas del proyecto. A travs de la informacin recogida por medio del conocimiento de las vivencias, sentires y pensares de los actores del proyecto, se puede concluir que los resultados muestran, que la vida de las comunidades en el tema de salud ha sido tocada sustancialmente y que los cambios que se han generado son irreversibles. El tejido social construido entre los diferentes actores autoridades comunales, familias, mujeres, ACS, mdicos, enfermeras, gobierno municipal, ONG, para confrontar el proceso de salud enfermedad, ha permitido recuperar saberes, construir puentes entre la medicina tradicional y la biomdica y mejorar la vida de las personas y las familias. El proyecto ha logrado incidir en la demanda de los servicios de salud a partir de la puesta en vigencia y consolidacin del proyecto de salud, el cual ha resultado en el acceso a los servicios de salud de los grupos de la poblacin ms vulnerable que vive en las comunidades del municipio y que posee altos niveles de exclusin social y de salud. Se ha contribuido a la implementacin del modelo SAFCI, apoyando a la poblacin de las comunidades en mejorar sus capacidades de organizacin, planificacin, coordinacin y liderazgo, para la toma de decisiones y la gestin de proyectos en el mbito comunitario y municipal.
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Se ha logrado promover de manera inicial la equidad de gnero, y la participacin de grupos de poblacin vulnerable (mujeres, nios, nias y adolescentes) en procesos de participacin, gestin de proyectos, control social y la mejora del acceso a la salud. Se ha mejorado la salud materna, apoyando en la gestin y participacin de la poblacin en las decisiones sobre la calidad de la atencin en salud; se ha alcanzado el reconocimiento de las comunidades y del sistema de salud de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS). Se ha logrado articular alianzas sociales que han llevado adelante el funcionamiento y de los Comits Municipales de Salud (CMS) y de los Comits Locales de salud (CLS). De igual manera se ha alcanzado generar un proceso de coordinacin interinstitucional y de gestin concurrente en salud, para la implementacin de acciones integrales y conjuntas en salud. Se ha incidido significativamente en el acceso a los servicios de parto (limpio y seguro), lo que ha repercutido en la reduccin de la mortalidad materna y neonatal, estas actividades se han desarrollado de manera coordinada entre los agentes comunitarios de salud, los servicios de salud y la autoridades locales de salud. Se ha fortalecido la relacin servicio de salud-comunidad, generando cambios en actitudes, hbitos y prcticas saludables y se han desarrollado capacidades en los grupos vulnerables en abogaca, gestin y administracin de proyectos.
los ACS, primero, estn cumpliendo un rol, un papel de vigilancia, segundo, en el marco del proyecto, a travs de lo que es la referencia y la contra referencia, han llegado o por lo menos estn integrando, lo que decamos donde hay esta brecha, los servicios de salud con la poblacin y finalmente hay un tercer aspecto que seguramente lo han notado y que ha salido durante la ejecucin del proyecto, que es el liderazgo, un ACS asume un liderazgo bien importante en la comunidad, que en algunos casos veces va ms all de lo que es la funcin propiamente dicha de lo que es un ACS en el aspecto o mbito de la salud y finalmente tambin es un vehculo, es un agente que transmite conocimiento, quiz entre la vigilancia familiar y la transmisin de conocimiento, es un agente de conocimiento hacia la comunidad, quiz esos dos son los roles ms permanentes, ms cercanos a la gente y probablemente cmo la poblacin tambin los identifica. scar Aguilar Director de Cooperacin Ayuda en Accin
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IMPACTOS DEL PROYECTO

Uno de los impactos que se ha generado a raz de la implementacin del proyecto, es el inicio de un proceso de empoderamiento de los distintos grupos vulnerables. Este proceso debi ser entendido como la transferencia de conocimientos, capacidades y habilidades para que las comunidades se apoderen del proyecto y puedan tomar acciones a favor de su salud y desarrollo en forma autnoma. Se ha producido una gran movilizacin comunitaria, que son las acciones llevadas a cabo por las familias colectivamente, comunidades, ayllus y municipios. Tambin, se ha generado un cambio importante en cuando a la participacin social, en cuanto al involucramiento de la poblacin con sus diferentes niveles en todos los procesos del proyecto, desde la planificacin, ejecucin y direccin, hasta la evaluacin. La interculturalidad que es un elemento esencial del proyecto, ha permitido un encuentro proactivo de personas de diferentes culturas, interactuando en un proceso de relaciones simtricas y de recproco respeto y que revalorizan la cultura de esta regin respetando sus usos y costumbres en un proceso de mutua convivencia.
Por ltimo, se ha incidido de manera significativa en el enfoque de gnero, que ha sido internalizado por los y las pobladores de las comunidades, como el derecho a participar, acceder a beneficios y asumir responsabilidades en forma equitativa e igualitaria entre hombres y mujeres.
. lo que han podido ver con el proyecto, es que la gente est respondiendo, a uno como ejecutor siempre le queda la duda de que lo que estoy manifestando, hasta donde. Porque uno tiene un objetivo como ejecutor y participante del diseo del proyecto, que puede lograr cambios ms fuertes, ms profundos, ms duraderos, pero eso es lo importante, para m son dos aspectos que quisiera destacar de este proyecto, uno, que verdaderamente los ACS pudieran permanecer, prestando un servicio a la comunidad, a la poblacin, de tener a alguien que mira por su salud, en un futuro proyecto ira por fortalecer a los ACS, yo creo que en el pas deberamos discutir ms esto, para encontrar un camino para que quede establecido este rol. A pesar de que el SAFCI tiene una base tan grande, que es la gestin social compartida de la salud, sin embargo, no mira a los ACS como actores centrales, sino lo hace la organizacin comunal. Por ltimo, apoyar a la gente, a travs de los micro - proyectos, que son tan pequeos pero al final de cuentas tan importantes para las vidas de las personas. scar Aguilar Director de Cooperacin Ayuda en Accin
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LECCIONES APRENDIDAS EN LA IMPLEMENTACIN DEL PROYECTO

La implementacin del proyecto en los municipios focalizados: Betanzos, Cotagaita, Tinguipaya, Tacobamba y Puna, ha desarrollado un proceso de mucha riqueza, del que se pueden extraer las siguientes lecciones aprendidas: La gestin participativa ha sido importante y definitiva para la implementacin de un modelo de salud diferente en las comunidades rurales de Potos, ya que toma en cuenta las necesidades, demandas y propuestas desde los actores locales; esto ha permitido generar cambios importantes en el imaginario de las personas y por ende en sus conductas en relacin a la salud. Cambiar la concepcin de lo que es la salud ha sido un punto fundamental, ya que antes la salud era considerada una responsabilidad del mdico tradicional - en menor proporcin- o del biomdico y estaba ligada nicamente al proceso de enfermedad. Ahora, despus de la implementacin del proyecto se ha contribuido a cambiar esta idea, para que la salud sea concebida como corresponsabilidad de todos los actores en las comunidades y que adems est relacionada a otros aspectos que son determinantes para no enfermarse, como contar con agua potable y saneamiento bsico, educacin, produccin y condiciones que generen ingresos para las familias. Las mujeres estn organizadas en las comunidades donde el proyecto ha sido implementado. Esto ha permitido que se generen cambios en relacin a su situacin anterior, donde no eran visibilizadas y no tenan la oportunidad de ser parte de ningn proceso; ahora esto se est modificando y su situacin est cambiando. No obstante, es importante mencionar que a pesar de los avances en este aspecto, el proceso es largo para que pueda consolidarse en su totalidad, porque aun falta trabajar en el rol de las mujeres, tanto en el mbito pblico como en el privado; para que su empoderamiento sea sostenible. As mismo, es importante trabajar en el rol del hombre, porque stos juegan un papel determinante para el desarrollo de la mujer. Si existe una coordinacin activa con el Gobierno Municipal, la misma va a incidir de manera positiva en el trabajo entre los establecimientos de salud y las necesidades y demandas de las comunidades. De manera, que se reconozca el nuevo enfoque de salud y la inclusin prioritaria de sus actividades en el POA municipal. Para que se puedan compartir las acciones del proyecto, se tienen que transformar en conocimientos y resultados tangibles para todos los involucrados. Este es un desafo para capitalizar las experiencias y que puedan tornarse en capital al servicio de todos, de manera que puedan ser compartidas y enriquezcan el enfoque como la prctica. Se trata entonces, de contribuir a la recomposicin global de los saberes y prcticas, teniendo como base la interculturalidad. La participacin de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) ha sido esencial, porque proponen a la comunidad una forma renovada de acercamiento y tratamiento de la salud, lo que es valorados por los pobladores de las comunidades y tambin por el personal de salud con quienes
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coordinan. Sin embargo, el trabajo de la estructura del servicio de salud, todava necesita generar procesos sostenidos donde se incorpore este nuevo enfoque en acciones concretas en el nivel local. Establecer un sistema de estmulos a los ACS permitira reconocer y motivar su trabajo ya que es de carcter voluntario. En situaciones de pobreza, en las que es de esperarse que el imaginario de todos est concentrado en mejorar sus ingresos, es importante realizar proyectos y programas enfocados a otros aspectos que hacen a la salud y que puedan tener una correlacin directa con la generacin de ingresos. Todo esto har que se logren mejores condiciones de vida. Es fundamental que los proyectos sean claros y especficos, en relacin a lo que se espera o qu se quiere lograr con su implementacin. En relacin a esto hubo dificultadas con los micro - proyectos, ya que estos en un principio, fueron enfocados hacia el tema de productividad y no tanto as hacia el tema de salud, aspecto que despus fue modificado. Esta falta de claridad gener frustraciones y desmotivacin en las comunidades. Trabajar en municipios donde la pobreza, la marginalidad, la desatencin, el olvido, son las certezas que cruzan la existencia de las personas, apostar al tema de salud que es fundamental para reproducir la vida, ha sido un acierto, adems de trabajar con un enfoque integral y participativo. Hombres y mujeres se apropian de un proyecto, en la medida en que participan, se involucran y construyen el mismo como parte de las necesidades de salud que la misma comunidad ha identificado. El respeto a las formas propias de organizacin, por ejemplo los ACS estn conformados en el marco de la organizacin local (comunitaria/ comunal) permite practicar la interculturalidad. Parte del xito de la implementacin de un proyecto ejecutado por terceros (ONG), tiene que ver con la capacidad y compromiso de los tcnicos de campo que, en este caso y de acuerdo a los testimonios recogidos, el equipo de profesionales de las ONG ejecutoras, han contado con el apoyo y respaldo de todos los actores locales, por su compromiso y responsabilidad con su trabajo y con la vida de la gente que han tocado.
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Construyendo Redes Sociales en Torno A La Salud de Los Pueblos

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SOBRE EL MARCO GENERAL DEL PROYECTO

El proyecto fundamentalmente, estuvo dirigido a: