Medicina, Ribeiro Preto, 39 (2): 157-168, abr./jun.

2006

Simpsio: DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO Captulo I

O SONO NORMAL
THE NORMAL SLEEP

Regina Maria Frana Fernandes

Docente. Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. CORRESPONDNCIA: Disciplina de Neurologia. Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Avenida Bandeirantes, 3900. Campus Universitrio Monte Alegre. CEP 14048-900 Ribeiro Preto, SP, Brasil. Fones: 016-36022546 / Fax: 016-36330866 / email: rmfferna@fmrp.usp.br.

Fernandes RMF. O sono normal. Medicina (Ribeiro Preto) 2006; 39 (2): 157-168.

RESUMO: O sono um estado fisiolgico cclico, caracterizado no ser humano por 5 estgios fundamentais, que se diferenciam de acordo com o padro do eletrencefalograma (EEG) e a presena ou ausncia de movimentos oculares rpidos (rapid eye movements : REM), alm de mudanas em diversas outras variveis fisiolgicas, como o tono muscular e o padro cardiorespiratrio. O EEG mostra alentecimento progressivo com o aprofundamento do sono sem movimentos oculares rpidos (No-REM) e atividade rpida dominante de baixa voltagem, semelhante da viglia, durante o sono REM. Um ciclo noturno previsvel de 90 minutos marca a variao entre os 4 estgios do sono No-REM para o sono REM, descrevendo uma arquitetura caracterstica, com propores definidas de cada estgio, que variam segundo a faixa etria. Um bio-ritmo neuroqumico acompanha as variaes circadianas do chamado ciclo viglia-sono, com mudanas especficas da temperatura corporal e da secreo de diversos hormnios e neurotransmissores, relacionados aos diferentes estgios do sono e da viglia. O conhecimento dos aspectos fisiolgicos e das variaes patolgicas deste ciclo complexo deu margem ao desenvolvimento da Medicina do Sono e compe as bases do estudo dos distrbios do sono na prtica clnica. Descritores: Sono; fisiologia. Fases do Sono. Sono REM. Ritmo Circadiano. Movimentos Oculares.

1 INTRODUO O sono um estado fisiolgico especial que ocorre de maneira cclica em uma grande variedade de seres vivos do reino animal, tendo sido observados comportamentos de repouso e atividade, compondo um ciclo viglia-sono rudimentar, em animais to inferiores na escala zoolgica como os insetos. Mas, a caracterizao do sono por parmetros eletrofisiolgicos j foi feita em anfbios, rpteis e mamferos, alm do ser humano. Definir o sono no tarefa simples, seja sob o ponto de vista fisiolgico, seja com base na descrio

comportamental do indivduo que dorme. Assim, como veremos adiante, algumas fases do sono mostram caractersticas eletrofisiolgicas semelhantes s da viglia (no eletrencefalograma, no padro respiratrio, na presena de movimentos oculares e de alguns movimentos corporais), diferindo de outras etapas do sono, em que h completa quietude e elevado teor de ondas lentas no eletrencefalograma (EEG). Isto evidencia a natureza no homognea de diferentes etapas do sono, quando avaliado por registros poligrficos, dificultando uma definio simplista deste estado. Do mesmo modo, podemos dizer que, em sono, os indivduos apresentam-se imveis, ou com um re-

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pertrio limitado de movimentos, os quais so de natureza involuntria, automtica, sem propsitos definidos. A reatividade a estmulos auditivos, visuais, tcteis e dolorosos reduzida ou abolida em relao viglia, particularmente em fases de sono profundo, sendo necessrio o aumento da intensidade do estmulo para trazer o indivduo de volta viglia, o que nem sempre observado, mesmo sob estimulao intensa, particularmente nas crianas. Durante o sono, o indivduo mantm-se de olhos fechados ou entreabertos e no mostra interao produtiva com o ambiente. Nestes termos, o sono pode ser visto como um estado similar ao coma, especialmente nos casos de coma de menor profundidade, em que no h comprometimento das funes cardio-respiratrias. Assim, o grande diferencial entre tais estados, simples observao do ser que dorme, a caracterstica de reverso espontnea e mais ou menos programada ao longo do tempo do estado de sono para a viglia, o que no o caso do coma. A evoluo do conhecimento sobre o sono, tanto em mbito experimental, quanto na prtica clnica, foi possvel a partir do domnio sobre o registro das ondas cerebrais atravs do EEG, o que permitiu a discriminao objetiva entre viglia relaxada e sono, bem como, entre os seus diferentes estgios. Tal conhecimento culminou, ao longo do sculo XX, com o desenvolvimento de registros poligrficos, valendo-se de outras variveis funcionais alm do EEG, para a documentao da fisiologia do sono e a melhor caracterizao dos seus distrbios, com o nascimento da Medicina do Sono. 2- DADOS HISTRICOS O primeiro registro das ondas cerebrais na superfcie do crnio foi obtido pelo neuropsiquiatra alemo, Hans Berger, em 1929 (apud Niedermeyer E, 2005)1, marcando o incio da eletrencefalografia, que foi incorporada prtica clnica partir de 1930. Berger j havia ressaltado as diferenas entre as ondas cerebrais registradas na viglia e durante o sono, no qual dominavam ondas lentas e de amplitude crescente, conforme se dava seu aprofundamento. Assim, do ponto de vista do EEG, o sono era vinculado a uma atividade eltrica cerebral mais lenta e de padro sincronizado, em comparao com a atividade mais dessincronizada e de baixa voltagem da viglia. Estes dados foram reforados pelos trabalhos bsicos desenvolvidos em gatos por Frederick Bremer, em 1935 158

e 19362. O autor fez duas preparaes nestes animais, uma com seco da parte inferior do bulbo, denominada encphale isol, e outra com seco em nvel mesenceflico, logo acima da origem dos nervos oculomotores, a que denominou cerveau isol. Na primeira preparao, foi observada manuteno de uma atividade eltrica cortical dessincronizada, com ritmos rpidos e irregulares, em resposta a estmulos visuais, olfativos, vestibulares, auditivos e msculo-cutneos. No cerveau isol, os estmulos ficaram restritos s esferas olfativa e visual, no sendo suficientes para elicitar um padro de viglia no EEG, que mostrava atividade lenta sincronizada, como num sono profundo. Assim, o autor postulou que o sono seria a reproduo de um estado de deaferentao cortical reversvel. Ao mesmo tempo, estudos em controles normais e pacientes com queixas diversas relativas ao sono estavam sendo realizados por Kleitman e colaboradores, na Universidade de Chicago, desde o ano de 19382. Estes autores faziam diversas tomadas do EEG durante a noite, na tentativa de avaliar os padres encontrados no decorrer da mesma, em associao com o comportamento observado do indivduo. Kleitman passou a se interessar pelo registro dos movimentos oculares, juntamente com o EEG, buscando um outro marcador de profundidade do sono. A razo disto era o grande campo eltrico produzido no escalpo pelos movimentos dos globos oculares, muito superior a qualquer atividade motora detectvel na superfcie do crnio. Em 1951, Kleitman designou a funo de observar os movimentos corporais e oculares durante o sono a seu aluno de graduao, Eugene Aserinsky. Estes pesquisadores observaram a presena de movimentos oculares em momentos nos quais o paciente parecia dormir profundamente, em associao com movimentos corporais e irregularidade respiratria, inferindo a possvel associao de tais episdios com a ocorrncia de sonhos. Posteriormente, esta observao foi comprovada atravs do registro dos movimentos oculares pelo eletro-oculograma (EOG) e do tono muscular na regio submentoniana, o qual se mostrava extremamente reduzido, ou abolido, nestes perodos em que o indivduo freqentemente referia estar sonhando, caso fosse despertado. Assim, Aserinsky e Kleitman caracterizaram pela primeira vez a ocorrncia de um estgio particular durante o sono em que ocorriam os sonhos, sendo marcado pela presena de movimentos oculares, alm de atonia ou hipotonia muscular, o que foi documentado na revista Science, em 19533. Somente dois anos mais tarde, tais

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autores estabeleceram diferenciao entre movimentos oculares do sono, numa publicao de 19554, discriminando os movimentos oculares rpidos (do Ingls: Rapid Eye Movements, ou REM), associados com o estgio de sono em que ocorriam sonhos, dos movimentos oculares lentos, registrados no incio do sono, ou fase I, no-REM. A publicao de 1953 sugerindo a existncia do sono REM no mereceu crdito do mundo cientfico, uma vez que o sono era classicamente associado presena de atividade lenta e sincronizada no EEG e a idia de um sono profundo de padro eletrogrfico rpido, dessincronizado, parecia inconcebvel. Aserinsky e Kleitman, associados a Dement, persistiram em sua pesquisa, desenvolvendo estudos poligrficos sistemticos do sono, com registro contnuo durante a noite. Demonstraram a marcada hipotonia do sono REM, documentando a ausncia do reflexo H nesta fase e diferenciando-a definitivamente da viglia, do ponto de vista eletroneuromiogrfico. Em 1957, Dement, Aserinsky e Kleitman descreveram a existncia de um ciclo bsico de sono noturno, caracterizado pela ocorrncia de sono REM a cada 90 minutos, aps uma seqncia dos estgios do sono No-REM, repetindo-se 5 a 6 vezes durante a noite, o que resultou na publicao do trabalho seminal destes autores com a clssica descrio do sono REM5. O estudo poligrfico do sono, batizado de polissonografia, foi inicialmente aplicado a quadros de sonolncia excessiva diurna vinculada especialmente hiptese de Narcolepsia. Entretanto, em 1965, a descrio da sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono, por dois grupos independentes, (Gastaut, Tassinari e Duron, na Frana6; Jung e Kuhlo, na Alemanha)7, abriu um campo vasto no conceito de Medicina do Sono, sendo este um dos distrbios do sono mais prevalentes, ainda na atualidade. Na verdade, esta sndrome foi caracterizada em pacientes com quadros clnicos j de longa data conhecidos pelos pneumologistas e genricamente citados como Sndrome de Pickwick. O conhecimento sobre os distrbios do sono levou formao de sociedades mdicas internacionais, devotadas Medicina do Sono e elaborao das classificaes internacionais dos distrbios do sono, surgindo a primeira em 19908, seguida por outra em 19979 e, finalmente, pela mais atual classificao, proposta no ano de 200510. Com esta breve histria sobre a evoluo do conhecimento referente ao sono e sua aplicao na Medicina, passaremos a uma descrio mais objetiva de aspectos relevantes sobre a fisiologia do sono no ser humano.

3- ESTGIOS DO SONO A caracterizao das fases do sono pode ser feita com base em 3 variveis fisiolgicas que compreendem o EEG, o EOG e o eletromiograma (EMG) submentoniano (Figura 1). Atravs delas so caracterizados 2 padres fundamentais de sono: sem movimentos oculares rpidos (NREM) e com movimentos oculares rpidos (REM). O sono NREM composto por 4 etapas em grau crescente de profundidade, os estgios I, II, III e IV. No sono NREM, h relaxamento muscular comparativamente viglia, porm, mantm-se sempre alguma tonicidade basal. O EEG exibe aumento progressivo de ondas lentas, conforme se avana do estgio I para o estgio IV do sono NREM.

Figura 1: Parmetros essenciais para o estadiamento do sono. EEG: eletrencefalograma; EOG: eletro-oculograma: EMG: eletromiograma submentoniano.

Durante a viglia, predomina o ritmo alfa, uma atividade eltrica cerebral em freqncia de 8 a 13 ciclos por segundo (Figura 2), que passa a se fragmentar, surgindo em menos de 50% dos trechos analisados, conforme se inicia a sonolncia superficial, a qual j se caracteriza como estgio I do sono NREM. Em seguida, o ritmo alfa desaparece, dando lugar a uma atividade mista nas faixas de freqncia teta (4 a 7 ciclos por segundo) e beta (acima de 13 ciclos por segundo), com poucos componentes delta de mdia amplitude, surgindo as Ondas Agudas do Vrtex, que marcam a sonolncia profunda, ainda designada de estgio I do sono NREM (Figura 3). Com o aprofundamento para o estgio II, alm de um certo aumento 159

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no componente de ondas delta no traado, surgem os Fusos de Sono (surtos de atividade rtmica de 12 a 14 ciclos por segundos, com durao mdia entre 1 e 5 segundos) e os Complexos K (ondas lentas bifsicas de alta amplitude, acompanhadas, ou no, de fusos do sono, ambos registrados na regio do vrtex e frontal sagital) (Figura 4). Outros grafoelementos de destaque so os chamados POSTS (do ingls, Positive Occipital Sharp Transients of Sleep: elementos transientes positivos agudos occipitais do sono), que podem se manter em todos os estgios. As fases III e

IV compem o chamado sono delta ou de ondas lentas, devido ao elevado teor de ondas na faixa de freqncia delta (0,5 a 3,5 ciclos por segundo) de alto potencial (> 70 microvolts). No estgio III, o EEG ocupado por 20 a 50% destas ondas (Figura 5), que passam a se registrar em mais de 50% do traado no estgio IV (Figura 6), sendo esta a fase mais profunda do sono NREM. As caractersticas gerais do sono NREM so resumidas no Quadro I. Mais detalhes sobre estes componentes podem ser vistos no captulo deste simpsio referente Polissonografia.

Figura 2: Trecho de 30 segundos de viglia em traado polissonogrfico. Observe o predomnio de ritmo alfa nos canais de EEG. EOG-1 = Eletro-oculograma do olho esquerdo; EOG-2 = Eletro-oculograma do olho direito; EMG = eletromiograma submentoniano; EEG = canais de eletrencefalograma

Figura 3: Trecho de derivaes EEGrficas (EEG1 e EEG2) em estgio I do sono NREM. EOG-1 e EOG-2= Eletro-oculograma do olho esquerdo e direito; EMG = eletromiograma submentoniano; Seta = Ondas Agudas do Vrtex.

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Figura 4: Trecho de derivaes EEGrficas (EEG1 e EEG2) em estgio II do sono NREM. EOG-1 e EOG-2 = Eletro-oculograma do olho esquerdo e direito; EMG = eletromiograma submentoniano; Seta escura = Complexo K; Seta clara = fuso de sono.

Figura 5: Trecho de derivaes EEGrficas (EEG1 e EEG2) em estgio III do sono NREM. EOG-1 e EOG-2 = Eletro-oculograma do olho esquerdo e direito; EMG = eletromiograma submentoniano. A atividade do EEG gera ondas amplas em 20% a 50% de traado.

Figura 6: Trecho de derivaes EEGrficas (EEG1 e EEG2) em estgio IV do sono NREM. EOG-1 e EOG-2 = Eletro-oculograma do olho esquerdo e direito; EMG = eletromiograma submentoniano. A atividade do EEG gera ondas amplas em mais de 50% do traado.

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O sono REM recebe tambm as denominaes de sono paradoxal e de sono dessincronizado. Apesar de ser um estgio profundo no tocante dificuldade de se despertar o indivduo nesta fase, exibe padro eletrencefalogrfico que se assemelha ao da viglia com olhos abertos, ou mesmo do sono NREM superficial (estgio I), sendo este um dos seus aparentes paradoxos. Alm disto, apesar da atonia muscular que acompanha este estgio, observam-se movimentos corporais fsicos e errticos, de diversos grupamentos musculares, principalmente na face e nos membros, bem como, emisso de sons. Ou seja, mesmo em meio a inibio motora, h liberao fsica de atividade muscular de localizao multifocal, outro aparente paradoxo. O padro predominantemente rpido e de baixa voltagem das ondas cerebrais neste sono justifica o

termo dessincronizado para o mesmo (Figura 7). Encontram-se nesta fase as chamadas ondas em dente de serra, atividade rtmica na faixa delta a teta (habitualmente, 2 a 5 ciclos/segundo) de aspecto serrilhado, que so uma das marcas do EEG no sono REM. As caractersticas gerais do sono REM so descritas no Quadro II. No sono REM, a atividade metablica, avaliada por mtodos funcionais e de medida de fluxo sangneo cerebral encontra-se aumentada em comparao com a da viglia, em diversas reas do encfalo. Isto demonstra que o sono no pode ser entendido necessriamente como um estado de repouso, para economia energtica, em comparao com a viglia, como se postulava inicialmente.

Figura 7: Trecho de derivaes EEGrficas (EEG1 e EEG2) em sono REM. EOG-1 = Eletro-oculograma do olho esquerdo; EOG-2 = Eletrooculograma do olho direito; EMG = eletromiograma submentoniano. A atividade eltrica no EEG constituida por ondas de baixa voltagem. Seta = movimentos oculares rpidos.

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4- ARQUITETURA DO SONO Movimentos oculares de padro lento e ondulante marcam o estgio I do sono NREM (Figura 3), Em condies normais, um indivduo inicia o sono enquanto os movimentos rpidos do sono REM so noturno pelo estgio I do sono NREM, aps um tempo salvas de abalos amplos e multidirecionais dos globos de latncia aproximada de 10 minutos. Uma latncia oculares (Figura 7). A respirao regular partir da muito baixa para incio do sono NREM pode ocorrer fase II do sono NREM, atingindo-se mxima regularinos indivduos privados de sono, ou muito cansados, dade cardio-respiratria no sono profundo de ondas sendo tambm encontrada em sndromes que cursam lentas, fase IV. Por outro lado, o sono REM marcacom sono no reparador, como os distrbios respiratdo por irregularidades do padro respiratrio, com rios do mesmo. Aps uns poucos minutos em sono I, episdios de bradipnia, alternados com taquipnia e h o aprofundamento para o sono II, em que se torna pausas centrais, inferiores a 10 segundos, em que h mais difcil o despertar do indivduo. Aps 30 a 60 miinterrupo transitria do esforo respiratrio. Uma nutos, instala-se o sono de ondas lentas, respectivairregularidade fisiolgica na freqncia cardaca comente, os estgios III e IV, com interpenetraes de mumente acompanha a variabilidade respiratria do ambos no decorrer desta etapa mais profunda do sono sono REM. Neste, ocorre tambm tumescncia peNREM. Passados aproximadamente 90 minutos, aconniana e clitoriana, que no so documentadas em retece o primeiro sono REM, que costuma ter curta dugistros polissonogrficos de rotina. rao no incio da noite (5 a 10 minutos), completanOs sonhos so uma manifestao de contedo do-se o primeiro ciclo NREM-REM do sono noturno visual, auditivo, verbal, somestsico e emocional, em (Figura 8). A sada do sono REM pode se fazer com geral, com enredo seqencial, passvel de rememoraintruso de microdespertares (3 a 15 segundos de duo pelo paciente e de ativao autonmica, relaciorao), sem um despertar completo do paciente, munada ao seu contedo (Exemplo: ativao simptica dando-se para o estgio I e, em seguida, o estgio II em sonhos que elicitam sensaes de medo ou apredo sono NREM, ou passando diretamente para este enso). Pode haver emisso de sons ou de fala duranltimo estgio e, em seguida, aprofundando-se novate os mesmos e a possibilidade de recapitulao dos mente nos estgios III e IV. Desta forma, cumpremsonhos varivel, dependendo da durao do perodo se cerca de 5 a 6 ciclos de sono NREM-REM, duranREM em que ocorrem (maior quanto mais longo o te uma noite de 8 horas de sono. Os despertares poperodo), ou de seu significado do ponto de vista afetidem ocorrer a qualquer momento durante o sono, a vo, referente a memrias relevantes do indivduo e, partir de qualquer estgio, seja de forma espontnea, ainda, na dependncia de ocorrer um despertar consou eventualmente provocada por fatores extrnsecos ciente no decorrer ou no final do perodo REM em que o sonho se manifesta. A exata funo e significado dos sonhos ainda no pde ser explicada de forma objetiva pela medicina, havendo, contudo, evidncias de que ele seja importante na reorganizao sinptica e processamento de funes plsticas, referentes homeostase em reas Fase I cerebrais relacionadas com memria, aprendizado e funes psquiFase II cas. A interpretao dos sonhos, Fase III baseada nas relaes causais enFase IV tre determinantes internos e externos da vida psquica do indivduo e do chamado inconsciente, foi e ainda motivo de grandes especulaes e pesquisa clnica na rea de Psiquiatria. Porm, tal aprofundaFigura 8: Hipnograma do sono noturno mento foge ao escopo deste texto. 163

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(exemplo: rudo) ou eventos patolgicos (como apnias, conforme citado em captulos seguintes). comum que o indivduo no tenha conscincia destes despertares, especialmente quando de curta durao e no relacionados com eventos anormais (pesadelos, quadros respiratrios, etc...). Na primeira metade da noite, ocorre sono de ondas lentas, estgios III e IV, em alternncia com os demais estgios, como se pode observar no hipnograma da Figura 9. Porm, o sono delta, III e IV, tende a no mais ocorrer na segunda metade da noite e no amanhecer, quando h alternncia entre os estgios I, II e REM, especialmente nos adultos. Em crianas at o perodo escolar, comum a ocorrncia de sono de ondas lentas ainda no final da madrugada, em geral, de menores durao e profundidade do que na primeira metade da noite. Nos idosos, pode haver mudanas na arquitetura do sono, de tal forma que o sono IV no mais se registra, havendo reduo de sono III e aumento do nmero de despertares noturnos. Isto explica em parte porque alguns idosos so mais sonolentos durante o dia, em vista de mudanas na fisiologia do sono com a idade, sem relao necessria com patologia definida. Por outro lado, esta no uma regra geral e muitos idosos podem manter uma arquitetura relativamente preservada como no padro do adulto. Alm disto, a avaliao cuidadosa costuma identificar a presena de alteraes psquicas (depresso, ansiedade), fsicas (dores, distrbios respiratrios do sono,

problemas urinrios, quadros neurolgicos) provocando a fragmentao do sono do idoso, com aumento dos despertares e superficializao do sono. Assim, este conceito geral sobre mudanas do hipnograma com o envelhecimento deve ser aceito com ressalvas. As propores de cada estgio do sono durante uma noite tpica, sem fenmenos anormais e com durao compatvel com as necessidades do indivduo so: 5 a 10% de estgio I, 50 a 60% de estgio II, 20 a 25% de estgios III e IV, em conjunto, e 20 a 25% de estgio REM. A chamada eficincia de sono compreende a proporo do tempo em que um indivduo dorme, em relao ao tempo total e que se manteve na cama para o sono noturno. considerada normal a partir de 85%. Entretanto, uma eficincia de 100% rara, considerando-se a presena de despertares noturnos, mesmo que inconscientes. A necessidade diria de sono varia de acordo com a idade e de forma individual. O recm-nascido prematuro, at a idade ps-concepcional de 32 semanas, apresenta apenas o sono REM. Ao nascer, este ainda predomina sobre o NREM, que aumenta progressivamente em propores no decorrer dos primeiros meses de vida, at atingir as propores do adulto, por volta do segundo ano. O neonato dorme cerca de 80% do perodo das 24 horas de um dia, intercalando a viglia de acordo com seu ciclo alimentar, mais ou menos a cada 3 ou 4 horas. No decorrer do primeiro ano, h aumento no tempo de viglia durante o dia e do

Figura 9: Curva de variao da temperatura corporal ao longo das 24 horas do dia.

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perodo de sono sustentado noite. O lactente dorme 13 a 15 horas por dia, contando com uma mdia de dois perodos de sono diurno; o pr-escolar dorme entre 12 e 13 horas, habitualmente com um perodo de sono diurno. A necessidade diria de sono da criana escolar situa-se entre 10 e 12 horas, no perodo noturno, havendo grande resistncia ao sono no decorrer do dia, nesta faixa etria. Isto resulta em dificuldade de se observar sonolncia excessiva diurna em crianas escolares com distrbios que reduzem a quantidade total de sono. Nestes contextos, mais comumente elas manifestaro irritabilidade, dficits de ateno e de aprendizado do que franca sonolncia diurna. A necessidade diria de sono do adolescente situa-se em torno de 8 e 10 horas, sendo este mais propenso ao sono no perodo da tarde do que o escolar. Entre os adultos, a necessidade diria de sono varia de 5 a 8 horas, em mdia. A maioria dos adultos no se sente completamente refeito de sua necessidade de sono com menos de 7 horas por dia, embora as demandas socio-culturais habitualmente o impinjam a dormir menos do que sua necessidade endgena. Pessoas com necessidade de sono muito reduzida como 3 horas/dia, sem qualquer comprometimento fsico, mental ou intelectual, so raras. A privao total do sono em uma noite leva ao fenmeno de rebote de sono, nas duas noites seguintes: assim, h tendncia a aumento nas propores de sono REM, na noite seguinte privao, e aumento do sono NREM na segunda noite, voltando-se arquitetura normal do sono noturno somente na terceira noite. Isto algo problemtico para trabalhadores noturnos, que mudam de turno freqentemente, sem um esquema fixo. Eles podem exibir uma arquitetura de sono sempre conturbada, alm de sintomas de cansao, irritabilidade, alteraes de intelecto e sonolncia excessiva diurna, alternada com insnia.
5- CRONOBIOLOGIA E CICLO CIRCADIANO

A capacidade do indivduo de adequar seu ciclo de sono e viglia ao ciclo noite-dia da terra guiada por diversos elementos externos e internos que interagem para a manuteno de um ciclo circadiano (do latim: circa = em torno de; dies = do dia). Assim, a luminosidade e o calor do dia, a escurido e a reduo da temperatura ambiental noite, as variaes de incidncia de luz no decorrer do dia, os relgios, os sons das cidades e de animais (galo, pssaros, etc...) so elementos que nos condicionam a manter um rit-

mo de atividade alternada com repouso e intercalada com funes de ingesto e eliminao, dentro do padro circadiano. Experimentos com voluntrios humanos em ambientes dos quais so retirados todos estes elementos indicadores do ciclo dia-noite mostram que, no ser humano, o ciclo endgeno situa-se em torno de 25 horas, no obedecendo necessariamente as 24 horas do dia geolgico. Tais ambientes experimentais eram inicialmente cavernas com acampamento improvisado com luz artificial, ou, mais modernamente, apartamentos fechados e isolados de qualquer som ou luz externos, bem como, desprovidos de relgio, TV ou Internet, que possam dar pistas ao indivduo sobre os horrios do dia. Nesta situao, observa-se que os sujeitos comeam a organizar suas atividades de modo a iniciar seu sono noturno com atraso de uma hora a cada dia, em relao ao dia anterior, perfazendo um perodo de 25 horas, a contar do momento do despertar aps perodo de sono sustentado, correspondente ao sono noturno, at o prximo despertar. No final de um perodo de 25 dias, o sujeito entra novamente no horrio em que comeou o experimento. Este o chamado ciclo livre ou free running cycle, como citado na literatura em Ingls. Algumas pessoas tm dificuldades de sincronizar seu ciclo circadiano de repouso-atividade, ou viglia-sono com o ciclo geolgico e social, mesmo diante de todos os parmetros de condicionamento encontrados no ambiente. Assim, tm um perodo de sono irregular, com tendncia a sempre atrasar uma hora a cada dia em relao ao momento do incio do sono noturno. Tal dificuldade, quando endgena e no provocada por m-higiene do sono, tem sido classificada como um distrbio do ciclo circadiano, designado ciclo diferente de 24 horas. Do ponto de vista endgeno, o organismo humano apresenta ciclos complexos de secreo hormonal e de neurotransmissores, bem como, padres de atividade de determinados centros enceflicos, que se acoplam aos sincronizadores externos para permitir uma variao do bio-ritmo de repouso e atividade, em sintonia com o ciclo circadiano da terra. Um dos centros enceflicos mais importantes nesta sincronizao o ncleo supra-ptico, no hipotlamo anterior, que recebe impulsos luminosos carreados pelo nervo ptico, tendo a luz como um dos elementos que controlam o funcionamento deste centro. Os estmulos luminosos tambm atuam sobre a glndula pineal, que secreta a melatonina, um neuro-hormnio implicado na cronobiologia do ciclo viglia-sono. A secreo de 165

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melatonina segue um padro programado, influenciado pela luminosidade ambiental, com seu pico mximo nas primeiras horas da noite, participando da tendncia do indivduo a conciliar o sono. Este pico considerado um dos portes de entrada no sono. Assim, se um indivduo fora o estado de viglia, lutando contra o sono neste momento propcio, perde a entrada atravs deste porto determinado pelo pico de secreo de melatonina, tendo dificuldades de conciliao do sono aps. Obviamente, a melatonina no o nico elemento determinante desta periodicidade do ciclo viglia-sono no ser humano, mas certamente reconhecida como um dos neuro-hormnios mais importantes. Alguns hormnios e neurotransmissores tm sua secreo vinculada ao ciclo viglia-sono, facilitando o estado de viglia ou o estado de sono. Assim, nas primeiras horas da manh, h aumento da secreo do hormnio tireoideano, de cortisol e de insulina, que so facilitadores da viglia, seja por aumento da taxa metablica para a iniciao das atividades do dia, ou indiretamente pelo aumento da glicemia e da utilizao de glicose pelas clulas11. O hormnio do crescimento tem seu pico de secreo durante o sono NREM de ondas lentas, assim como a testosterona. Distrbios que levam fragmentao do sono em crianas (como asma brnquica e distrbios respiratrios do sono) podem ter repercusses negativas no crescimento pondo-estatural das mesmas. Tambm, os sintomas de disfuno ertil masculina encontrados no contexto da Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono, embora de fisiopatogenia complexa, que tambm envolve ativao simptica repetitiva durante as apnias e fatores psicognicos, podem ter em parte relao com dficit de testosterona decorrente de privao crnica de sono. O hormnio antidiurtico tambm tem seu pico de secreo noturna, o que, numa viso teleolgica, pode se relacionar com a necessidade de se reduzir a produo de urina durante a noite, evitando-se o despertar causado pela plenitude vesical. Especula-se que crianas com enurese noturna idioptica possam ter imaturidade neste controle da secreo noturna do hormnio antidiurtico. Alguns peptdeos produzidos no trato gastro-intestinal, durante o processo de digesto, como a colecistocinina e a bombesina, atingem a circulao sangnea e so comprovadamente indutores do sono NREM. Isto explica em parte a sonolncia ps-prandial, alm da mar alcalina do sangue provocada pelo aumento da secreo gstrica. Outros neuro-transmissores so importantes na induo do sono, como a hipocretina, ou orexina, a 166

beta-endorfina, a encefalina, a dinorfina e a prostaglandina D2, e da viglia, como a substncia P, o fator de liberao da corticotrofina (CRF), o fator de liberao da tireotrofina (TRF) e o peptdeo intestinal vasoativo (VIP). Maior aprofundamento neste tema foge aos objetivos deste texto11. Dentre tantos mecanismos endgenos sincronizadores do ciclo viglia-sono, destaca-se a curva de variao da temperatura corporal interna. Esta sofre mudanas em torno de meio grau centgrado nas 24 horas, o que suficiente para facilitar ou dificultar a ocorrncia de sono, conforme se observa na Figura 9. Nas primeiras horas da manh, a curva comea a ascender, facilitando a manuteno da viglia. A temperatura interna mxima atingida no perodo da tarde, entre as 16:00 e 18:00 horas, comeando a decair lentamente partir do incio da noite. Esta queda facilitadora da conciliao do sono. Na madrugada, o indivduo atinge a temperatura corporal interna mais baixa, o que favorecedor do sono REM. Esta queda trmica ocorrer mesmo que a pessoa se mantenha acordada em determinada noite. A seguir, partir das 6:00 horas da manh, a temperatura comea a ascender, facilitando o despertar matinal11. Um indivduo que mude subitamente para um fuso horrio muito diferente ter que se ajustar do ponto de vista neuroqumico e da curva trmica a um novo bio-ritmo. Enquanto isto, tender a sentir sonolncia excessiva em horrios em que deveria estar desperto e insnia no perodo destinado ao sono. Um exemplo banal a ocorrncia de despertar, com sensao de calor, por volta das 2:00 da manh, em indivduos que viajaram de So Paulo para a Califrnia nos meses de vero do Brasil, quando h diferena de 6 horas entre os dois locais. Mesmo cansados do processo de viagem e atividades dirias, tais indivduos tendem a despertar por volta das 2:00 horas da manh, que corresponderia s 8:00 horas de seu horrio original, em decorrncia de elevao de temperatura corporal, pico de cortisol, de hormnio tireoideano e insulina neste horrio. Por outro lado, existe grande chance destas pessoas sentirem sonolncia insuportvel por volta das 16:00 horas, que corresponderiam s 22:00 horas do seu horrio original. Os sintomas decorrentes dos desajustes de fusos horrios so considerados ainda mais intensos em viagens no sentido do leste. Isto ilustra o fato de que o ciclo viglia-sono regido por bio-ritmo neuroqumico e funcional complexo, que no tolera desajustes abruptos e requer um tempo de adaptao s mudanas impostas por novos hbitos ou por grandes mudanas de fusos horrios.

O sono normal

6- CENTROS ENCEFLICOS GERADORES DO SONO Em linhas gerais, o estado de viglia promovido pela ativao constante do sistema reticular ascendente do tronco enceflico, em decorrncia de estmulos diversos que adentram a formao reticular. Todos os estmulos somato-sensoriais, como o prprio fato do indivduo estar em posio ereta, com a estimulao proprioceptiva caracterstica, bem como, os estmulos visuais, auditivos, olfativos, gustativos e vestibulares, so carreados ao tlamo e ao crtex cerebral, promovendo a viglia. Outros centros que conduzem estimulao ao crtex promotora da viglia so: o hipotlamo posterior, que contm neurnios histaminrgicos, cuja inibio pelos anti-histamnicos induz ao sono; -o ncleo basal de Meynert e o ncleo septal, nas pores basais e anteriores do diencfalo. A atividade tnica de neurnios catecolaminrgicos e colinrgicos da substncia reticular ativadora ascendente modula a ativao de neurnios destes centros subcorticais e do crtex cerebral, promovendo a viglia. O sono NREM, ou sincronizado, iniciado pela ativao de neurnios serotoninrgicos da rafe no tronco enceflico, que inibem a transmisso de impulsos sensoriais para o crtex cerebral, diretamente, ou atravs do tlamo, assim como inibem a atividade motora. A transmisso sinptica atravs do tlamo obliterada durante a sonolncia e bloqueada no sono de ondas lentas. Neurotransmissores como a adenosina e o GABA (cido gama-amino-butrico), os opiides endgenos, a somatostatina e o hormnio alfa-melanoctico-estimulante facilitam o sono NREM. Neurnios que contm adenosina, situados no hipotlamo, so

sensveis a bloqueadores do receptor de adenosina, como a cafena e as xantinas, que atuam inibindo o sono. Os benzodiazepnicos ligam-se a receptores gabargicos ps-sinpticos, facilitando o sono NREM. O sono REM caracterizado por uma cascata de fenmenos, desencadeados principalmente na poro lateral do ncleo reticular pontino oral, situado ventralmente ao locus ceruleus (rea peri-locusceruleus). No sono REM, a inibio talmica sobre o crtex revertida, como na viglia, gerando o padro dessincronizado no EEG. Neurnios da rea perilocus-ceruleus estimulam clulas inibitrias do ncleo reticular magnocelular da ponte que, atravs do trato tegmento-reticular, inibem os motoneurnios medulares, causando a atonia muscular. A rede de neurnios do tronco enceflico que promovem a inibio do tono muscular no sono REM usa acetilcolina e glutamato como seus principais neurotransmissores. A ativao de neurnios das pores dorso-laterais da ponte, adjacentes ao brao conjuntivo, conhecida como rea peribraqueal X, estimula a produo de potenciais eltricos no corpo geniculado lateral, relacionados com funes visuais, e no crtex cerebral, principalmente occipital. Este sistema, relacionado com a produo de potenciais eltricos conhecidos como ondas ponto-geniculo-occipitais, parece estar envolvido na produo dos movimentos oculares rpidos e na gerao do contedo visual dos sonhos. A complexidade dos sistemas enceflicos geradores da viglia e dos sonos NREM e REM ainda vem sendo elucidada atravs de pesquisa bsica e os dados acima citados fornecem apenas uma viso simplista do conhecimento atual sobre os centros enceflicos controladores do sono e da viglia11,12.

Fernandes RMF. The normal sleep. Medicina (Ribeiro Preto) 2006; 39 (2): 157-168.

ABSTRACT: Sleep is a cyclic state characterized in the human being by 5 fundamental stages, based on the electroencephalogram (EEG) pattern and the presence or absence of rapid eye movements (REM), as well as changes in other physiologic variables, like muscle tonus and cardio-respiratory pattern. The EEG shows progressive slowing with the deepening of the sleep without rapid eye movements (Non-REM) which evolves into REM sleep each 90 minutes during night sleep, comprising a predictable nocturnal sleep architecture, with definite proportions of each sleep stage. A neurochemical bio-rhythm follows sleep-wake cycle, with changes in body temperature and variations in the secretion pattern of neurotransmitters and hormones, related to different stages of sleep and wakefulness. The knowledge about physiological features and pathological variations of this complex cycle has enabled the development of Sleep Medicine and has given basis to the study of sleep disorders. Keywords: Sleep; physiology. Sleep Stages. Sleep, REM. Circadian Rhythm. Eye Movements.

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REFERNCIA
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