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Facultad de Enfermera

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Alumna: Trelles pareja Tutora: Lic. Rita Quispe Ruffner Ao: Tercero VI ciclo 06 diciembre

Indice
Dedicatoria Introduccin Captulo I

Valoracin y recoleccin de datos 1.1


1.2

Datos de Filiacin Datos Orientacin Situacin problemtica Recoleccin de Datos 1.4.1 1.4.2 1.4.3 Examen Fsico cfalo Caudal Recoleccin de Datos Segn Dominio Marco terico segn secuencia clnica y comparacin con el caso real II

1.3 1.4

Capitulo

Diagnstico de Enfermera 1.1 1.2 Proceso Diagnstico Priorizacin de diagnsticos

Capitulo

III

Planeamiento de Cuidados de Enfermera 1.1 Captulo seleccin de Intervenciones de enfermera IV

Ejecucin del Plan de Atencin de Enfermera

Captulo

Evaluacin del Proceso Bibliografa

INTRODUCCIN

Las estudiantes de enfermera debemos tener como misin Cuidar con calidad humana, cientfica, tcnica y tica a las personas en estado de salud o enfermedad, en forma individual o en unidades grupales, sea la familia o la comunidad, para mantener su salud y promover la calidad de vida, prevenir las enfermedades, as como ayudar a las personas que viven con limitaciones, a salvaguardar su dignidad como persona.

El presente trabajo tiene como objetivo la aplicacin del proceso de enfermera en la atencin integral al paciente hospitalizado que presenta problemas de carcter fsico y psicolgico teniendo en cuenta que la razn de la atencin de enfermera es la persona y no la enfermedad.

CAPITULO I VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS 1.1 Datos de Filiacin 1.1.1 nombre del paciente: 1.1.2 servicio: 1.1.3 nmero de cama: 1.1.5 fecha de Ingreso: Ramos Gmez Abilio Ciruga 2AO 264 13/08/2010

1.2 Datos Orientadores 1.2.1 edad: 1.2.2 sexo: 1.2.3estado civil: 1.2.4 Motivo de ingreso: 1.2.5 Raza: 1.2.6 grado de instruccin: 1.2.7 religin: 1.2.8Procedencia: 1.2.9Diagnstico mdico: PO de Gastrectoma Radical, Desnutricin Calrico Proteica 68 aos masculino casado EDA, pobre tolerancia oral y Hematemesis Mestiza superior Catlica Junn- Huancayo

1.3

Situacin problemtica

Paciente masculino de 68 aos presenta HDA, melena y es hospitalizado el 1 de abril en una clnica particular de Huancayo refiere que hace aproximadamente 6 meses cursa con diarreas espordicas que ceden espontneamente .Hace 5 meses presentaba dolor en el epigastrio tipo prolongado, sensacin de llenura precoz, hiporexia, vmitos pospondriales y vmitos negruscos .el 09/04/2010 presenta EDA y le detectan gastritis invasiva crnica , metaplasma intestinal completa difusa ,congestin de vescula y hemorragia superficial y no observan NM.Por lo que el paciente viaja a Lima y persiste con cuadro clnico con mayor intensidad con pobre tolerancia oral, agregando vmitos con contenido sanguinolento. Siendo hospitalizado de emergencia al HOSPITAL NACIONAL

GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN donde le realizan una Gastrectoma radical el 24/08/2010 transfirindose al 3BE y actualmente se encuentra en el servicio de ciruga desde el 13/08/2010. 1.4 Recoleccin de Datos A la evaluacin: Funciones Vitales

T: 36.2 (axilar) FC: 62 pulsaciones por minuto FR: 22 respiraciones por minuto PA:90/50 Peso: 60 Kg

Paciente adulto mayor post operado mediato de gastrectoma radical orientado en tiempo espacio y persona, ventilando espontneamente en posicin semifowler en aparente mal estado nutricional, con palidez marcada. Presenta SNY clampada y va perifrica en miembro superior derecho, abdomen blando con incisin quirrgica sellado con apsitos limpios y secos en Flanco Derecho presenta una bolsa de colostoma adaptada a un punto de contrabertura con escasa secrecin serosa blanquecina,micciona a voluntad, Tolera dieta.

1.4.1 Examen cfalo caudal


Cabeza/Crneo: no presenta malformacin Cabellos Cara Ojos

: : : :

un poco largo y seco de forma triangular, adelgazada. simtricos, color negro, sin lesiones Isocricos reactivos a la luz plidas : permeables, sin secreciones ,presenta SNY

Pupilas

Conjuntivas :
Fosas nasales

Boca
Cuello Abdomen

: : :

simtricas labios secos mvil ,normal blando, depresible y excavado, doloroso al palpar en zona de herida operatoria

Neurolgico: consciente Miembro superior

: adelgazados y con va perifrica , en

miembro Superior derecho


Miembro inferior Piel

: adelgazados

plida, tibia hidratada, elstica

A la entrevista paciente refiere: Me duele la zona donde tengo la herida operatoria Me siento cansado por el tratamiento, dbil y fatigado de estar aqu

Recibiendo Tratamiento farmacolgico: Dextrosa 5% , 2 frascos cada 24 horas NaCl ,kCl

Exmenes: Hemoglobina 9.8 1.4.2 Recoleccin de Datos segn Dominios Dominio 1: Promocin de la Salud Paciente de 68 aos refiere ser operado de Gastrectoma radical tambin tener crisis econmica. Dominio 2: Nutricin e Hidratacin Paciente de 68 aos varn con peso de 60kg, se encuentra con sonsa

nasoyeyunal para alimentacin y con dieta blanda, recibiendo hidratacin por va perifrica dextrosa al 5% Dominio 3: Eliminacin Paciente adulto mayor de sexo masculino miccionando espontneamente en cantidad normal de orina y heces normales Dominio 4: Actividad/Reposo Paciente adulto mayor se moviliza solo pero a veces necesita ayuda, se siente dbil cansado y fatigado, realiza sus actividades de higiene solo y a veces con los cuidados de enfermera que se brinda. Dominio 5: Percepcin y Cognicin Se observa al paciente orientado en tiempo espacio y persona .Presenta una comunicacin oral poco colaboradora y no es fluida Dominio 6: Auto percepcin Paciente adulto mayor de 68 aos sin descuido en su imagen corporal y conforme con su identidad personal, se encuentra algo incomodo por su situacin Dominio 7: Rol/Relaciones Paciente de 68 aos de sexo masculino con asociacin a su familia, recibe continuamente visita esposa Dominio 8: Sexualidad

Paciente post operado mediato de 68 aos, identifica su sexo, Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs Paciente de 68 aos no se muestra ansioso pero si incomodo a la hora de la entrevista, refiere estar cansado de su situacin Dominio 10: Principios Vitales El paciente profesa la religin catlica, refiere creer en dios, aunque no asiste regularmente a la iglesia Dominio 11: seguridad y proteccin Paciente de 68 aos de sexo masculino, se encuentra en posicin semifowler, presenta va perifrica en miembro superior derecho para tratamiento, la piel se encuentra plida, hidratada, con hematomas por procesos invasivos, tambin presenta herida operatoria en abdomen por gastrectoma y un punto de contrabertura para drenaje. El personal de enfermera cuida un entorno seguro para l por tener riesgo a infeccin. Dominio12: Confort Paciente se encuentra en reposo, Refiere dolor en herida operatoria. Tambin refiere estar fatigado sobre su situacin. Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo Paciente adulto mayor aparentemente normal.

1.4.4 Marco terico

CANCER GASTRICO

Definicion: El cncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento descontrolado de las clulas con invasin local de los tejidos y metstasis sistmica. Son cancerosos o malignos ms de 100 tipos de tumores que se desarrollan en individuos de ambos sexos y de cualquier edad, raza o grupo tnico o socioeconmico. Nadie est exento de la posibilidad de padecer cncer. Anatoma: El estmago es la porcin del tracto digestivo, que se expande considerablemente entre el esfago y el intestino delgado. Tiene una forma de J en la mayora de las personas, acta cmo lugar de mezcla y reserva de los alimentos; los jugos gstricos digieren los alimentos. Es extraordinariamente distensible. Cuando est vaco, tiene un calibre ligeramente mayor que el intestino grueso, pero se puede expandir considerablemente y almacenar hasta 2 o 3 litros de alimento. Se divide en 3 porciones: el fondo, el cuerpo y el antro. En su lmite superior est unido al esfago por el cardias y en el posterior, al intestino, especficamente al duodeno, por el ploro. Est cubierto totalmente por peritoneo excepto en sus curvaturas, por donde discurren los vasos sanguneos y en una pequea regin desnuda de peritoneo, situada por detrs del orificio del cardias.

Fisiologa: La mucosa gstrica contiene mltiples glndulas profundas; en las regiones del ploro y el cardias, estas glndulas secretan moco. En el cuerpo del estmago, incluyendo al fondo, las glndulas contienen clulas parietales y clulas principales. Las clulas parietales secretan cido clorhdrico en el cuerpo del estmago. Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestin protenica, proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestin de las protenas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancretico. El moco, que es secretado por las glndulas profundas en el cardias y el ploro, est constituido por glucoprotenas llamadas mucinas. El moco forma un gel flexible que recubre la mucosa. Las clulas superficiales de la mucosa secretan bicarbonato (HCO3-). Este es atrapado por el gel, de manera que se establece un gradiente de pH que va de 1 a 2 en el lado luminar, a 6 a 7 en la superficie de las clulas epiteliales. As se evita que el cido provoque daos en la pared. Fisiopatologa: Todos, o casi todos los casos de cncer se deben a una mutacin o

activacin anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos genes anormales se llaman ONCOGENES. La probabilidad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces cuando una persona se expone a ciertos factores: Qumicos: Los carcingenos qumicos son compuestos electrfilos que se unen a los sitios ricos en electrones de los cidos nucleicos del ADN. Ej. Cigarrillo. Biolgicos: Se cree que los virus causan cncer por mutaciones directas del ADN o insertando material gentico en la clula, que produce mutacin. El proceso de la carcinognesis viral no esta claro; al parecer, los virus de ADN necesitan un cofactor. Ej. Infeccin por hepatitis B en el carcinoma hepatocelular

Fsicos: no se conoce tan bien como la carcinognesis qumica.

Se supone que los daos pueden ser causados de dos formas: 1) la energa radiante daa directamente las molculas de ADN, o 2) la energa transmitida hace que las molculas pierdan electrones y se tornen electrfilas, de manera que actan como carcingenos qumicos. Ej. rayos x, rayos gamma y partculas provenientes de sustancias radioactivas e incluso la luz ultravioleta. Epidemiologia: Las enfermedades cancerosas son la segunda gran causa de muerte en Peru, luego de las enfermedades cardiovasculares. Aproximadamente una de cada 5 personas fallece como consecuencia de un cncer, y un cuarto de ellas afectan al aparato digestivo. El cncer del estmago (o cncer gstrico) es uno de los dos cnceres ms frecuentes en nuestro pas, considerando nmero de personas por cada rgano por separado. Es tal la frecuencia del cncer gstrico, que algunos otros pases latinoamericanos tambin presentan las tasas de mortalidad ms altas de esta enfermedad en todo el mundo. La distribucin de los cnceres vara segn el sexo. Cncer Gstrico: La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de stas la ms

frecuente es el carcinoma. Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y plipos. Carcinoma: Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago y la primera causa de muerte por cncer en Chile. Es un adenocarcinoma que se presenta la mayora de las veces como una masa irregular con una profunda ulceracin central que protruye en la luz e invade las paredes del estmago. Adenocarcinoma: es un tumor maligno que afecta principalmente a las glndulas secretoras de la pared gstrica

CARCINOMA INCIPIENTE

CARCINOMA AVANZADO

Etiologa:

Se han descubierto diferentes factores asociados con la aparicin del cncer gstrico, en especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con alto contenido de nitritos y nitratos, que por accin bacteriana se convierten en nitrosaminas que es un agente cancergeno altamente conocido. Estas sustancias causan dao a la mucosa gstrica apareciendo gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma. Otros factores asociados con la aparicin del cncer gstrico son:
Historia familiar de cncer gstrico.

Tabaquismo. Anemia perniciosa. Grupo sanguneo A.


Gastrectoma previa para tratamiento de enfermedades benignas.

Virus de Epstein Barr. Factores de Riesgo: Los factores de riesgo del cncer gstrico son: antecedentes familiares de esta enfermedad, infeccin por Helicobacter pylori, grupo sanguneo tipo A, antecedentes de anemia perniciosa, antecedentes de gastritis atrfica crnica, una condicin de disminucin del cido gstrico, y antecedentes de plipos gstricos adenomatosos. Signos y Sntomas: Prdida del apetito.
Dificultad al tragar, en particular cuando se incrementa con el

tiempo. Llenura abdominal vaga. Nuseas y vmitos.


Vmitos con sangre. Dolor abdominal.

Eructos excesivos.
Mal aliento (halitosis).

Exceso de gases (flatulencia).


Prdida involuntaria de peso.

Deterioro de la salud en general. Llenura abdominal prematura despus de las comidas. En las fases tempranas los sntomas son leves, vagos e inespecficos, similares a los sntomas de enfermedad benigna, stos pueden ser: Ardor " En la boca del estomago", agrieras, indigestin, pesadez abdominal. El examen fsico de los pacientes con cncer gstrico temprano generalmente es normal y en los casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del permetro abdominal. La presencia de ganglios palpables en la regin intraclavicular izquierda es indicativa de enfermedad muy avanzada e incurable. Tcnicas de Diagnostico:

Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el cncer EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que muestren el cncer CSC que revele anemia (aunque hay muchas otras razones para la Un examen de materia fecal positivo para sangre. Los mejores mtodos de comprobacin diagnostica permiten visualizar

gstrico. gstrico. anemia).

completamente el interior del estmago con documentacin. Fotografas y vdeo. Permiten la toma de biopsias para confirmar con patologa la presencia del cncer gstrico. Otros medios diagnsticos. Radiologa Ecografa Ultrasonografa endoscpica Tomografa axial computarizada (TAC) Resonancia nuclear magntica (RNM)

Tratamiento: La extirpacin quirrgica del estmago (gastrectoma) es el nico procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiacin y la quimioterapia pueden traer beneficios. Un estudio reciente mostr que para algunos pacientes, la radioterapia y la quimioterapia administradas despus de la ciruga mejoran las posibilidades de curacin. Para los pacientes en los cuales la ciruga no es una opcin, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los sntomas. En algunos pacientes, un procedimiento de derivacin (bypass) quirrgica puede brindar alivio a los sntomas. Radioterapia: Se utiliza como mtodo complementario paliativo si hay tumor microscpico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervencin para ampliar los mrgenes siendo esta la conducta ms adecuada. Quimioterapia: Se utiliza como terapia neoadyubante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una reseccin interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida. Cirugia: La teraputica quirrgica es efectiva en los pacientes con cncer gstrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada contina teniendo una baja sobrevida, alta morbilidad y mortalidad. El 80 % de los pacientes con cncer son sometidos a ciruga, si existen metstasis. No debe intentarse ciruga radical; solo se actuar en caso de obstruccin y hemorragia, se har gastrectoma parcial y aun gastroenteroanastomosis. La ciruga curativa arroja un 11% de mortalidad mientras que la ciruga paliativa tiene una tasa de mortalidad del 24%. La gastrectoma total est indicada de acuerdo a la localizacin del tumor (subcardiales, del techo gstrico y del fundus). Si no hay evidencias de metstasis y no hay extensin extragstrica, pueden intentarse cirugas gstricas subtotales distales en las lesiones prepilricas o en las lesiones pequeas del cuerpo gstrico

GASTRECTOMIA: INDICACIONES En caso de problemas gstricos crnicos como lceras, estmago. obesidad o cncer, se puede recomendar la extirpacin parcial o total del

INSICION

Se hace una incisin en la piel sobre la regin pilrica del del estmago y llamada otras Incisin mediana supraumbilical usada para operaciones estmago estructuras del hemiabdomen superior.

PROCEDIMIENTO Se extirpa la parte afectada del estmago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Despus de la ciruga, el paciente permanece con sonda nasogstrica para mantener el estmago vaco y en reposo. Al cabo de algunos das, cuando el estmago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta lquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.

ALIMENTACION Definicin Alimentacin enteral es el trmino para el mtodo de entrega de nutrientes mediante una sonda de alimentacin en pacientes que no pueden recibir alimentos y nutrientes a travs de sus bocas debido a una condicin de salud. Tipos de Alimentacin Enteral

Las sondas nasogstricas o nasoenterales se colocan en condiciones a corto


plazo. Estas sondas se colocan manualmente a travs de la nariz.

Las sondas de gastrostoma y yeyunostoma se colocan en personas que


requieren alimentacin durante ms de 30 das. DESNUTRICION CALORICO PROTEICA La desnutricin, una deficiencia de nutrientes esenciales, resulta de una ingestin inadecuada debido a una dieta pobre o a un defecto de absorcin en el intestino (mala absorcin); a un uso anormalmente alto de nutrientes

por parte del cuerpo; o a una prdida anormal de nutrientes por diarrea, prdida de sangre (hemorragia), insuficiencia renal o bien, sudor excesivo Causas que originan la desnutricin proteico calrica La ingesta inadecuada de alimentos bajos en protenas esta asociada a factores sociales, econmicos, biolgicos y ambientales, lo cual ha originado una pobre calidad nutricional.

factores socio-econmicos: problemas sociales tales como el abuso infantil, alcoholismo, drogas, abandono de nios, etc., pueden resultar en desnutricin proteico - calrica

factores biolgicos: la desnutricin maternal antes y durante el embarazo produce nios nacidos bajos de peso.

las

enfermedades

infecciosas:

constituyen

un

contribuyente

mayoritario a la desnutricin, tales enfermedades son: diarreas, tuberculosis y otras infecciones, dando como resultado un balance negativo de protenas y energa.

dietas con baja concentracin de protenas y energa pueden degenerar en desnutricin en nios y jvenes, en quienes la capacidad gstrica no les permite ingerir grandes cantidades de alimentos. las dietas pobres en protenas y ricas en carbohidratos producen desnutricin proteica.

Pacientes afectados por la desnutricin proteica calrica

puede afectar a grupos de todas las edades; pero con ms frecuencia a infantes y jvenes quienes estn en crecimiento, debido a que sus requerimientos nutricionales son superiores.

a las personas que viven bajo condiciones de pobreza e higiene deficiente quienes constantemente sufren afecciones tales como diarreas, parsitos, gastroenteritis, etc.

a los nios que nacen prematuros debido a la desnutricin de las madres.

severa desnutricin ocurre en condiciones de enfermedad tales como: cncer, sida, mala absorcin, enfermedades endocrinas, enfermedades hepticas, alcoholismo, drogas, etc.

Afecciones metablicas provocadas por la desnutricin:

la pobre disponibilidad de protenas reduce la sntesis de las mismas. la gradual e inevitable prdida de protenas del cuerpo como resultado de una dieta prolongada inadecuada en protena afecta primariamente a la masa muscular. las protenas son recirculadas o rehusadas para la sntesis de las mismas y el 25 % son usadas para otros propsitos metablicos. cuando la disminucin de las protenas es muy severa, disminuye las concentraciones de las protenas viscerales, tales como la albumina.

cambios endocrinos: las hormonas juegan un papel importante en el proceso del metabolismo adaptivo. los niveles circulantes de hormonas no siempre explican los cambios endocrinos en la desnutricin (pcm), porque la respuesta celular para la estimulacin hormonal puede ser alterada.

Clasificacin de la desnutricin: existen tres tipos de desnutricin proteico-calrica, las cuales son: severa, moderada y medianamente moderada.

desnutricin severa: esta desnutricin es medida por antropometra, basada en las mediciones de peso, altura y records de edad para calcular dos ndices peso por altura que es el ndice del estado de la nutricin actual y el ndice altura por edad como ndice de la historia de la pasada nutricin. el diagnostico de severa desnutricin se basa principalmente en la historia de la dieta y el comportamiento clnico del paciente. esta usualmente asociada con severos problemas en la alimentacin, constituyendo una alimentacin pobre en protenas. en estos casos existen diarreas e infecciones como consecuencia.

desnutricin medianamente moderada y moderada: esta desnutricin se caracteriza por prdidas de peso (una disminucin en el tejido adiposo), la cual puede ser aparente. cuando la desnutricin es

crnica, los nios muestran un retardo en el crecimiento en trminos de altura. en adultos la desnutricin moderada y medianamente moderada provocan una reduccin en los tejidos subcutneos. el cambio mas comn en la composicin corporal es una reduccin en la adiposidad entre un 12% en los hombres y 20 % en las mujeres (. la capacidad para el trabajo fsico prolongado se reduce. Tratamiento para la desnutricin Severa: Los pacientes con una desnutricin infecciones oportunistas.

no complicada pueden ser tratados

fuera del hospital, ya que la hospitalizacin incrementa el riesgo de

la desnutricin severa en nios con seales de prognosis pobre u otras complicaciones, en aquellos que viven bajo condiciones sociales deplorables que no permite adecuado tratamiento medico y nutricional, deben ser hospitalizados.

la estrategia de tratamiento debe dividirse en tres etapas:

1. resolviendo condiciones de tratamiento de vida. 2. restaurando estado nutricional sin homeostasis.


3. rehabilitacin nutricional

Rehabilitacin nutricional: La ltima etapa del tratamiento usualmente comienza dos o tres

semanas despus de la admisin, cuando el nio no esta en serias complicaciones, come satisfactoriamente y gana peso. Esto puede comenzar en el hospital y continuar preferiblemente en centros de rehabilitacin nutricional o centros similares que dan cuidados de da. Los pacientes pueden continuar comiendo adecuadas cantidades de

protenas, energa y otros nutrientes especialmente cuando los alimentos tradicionales son introducidos en la dieta. CONCLUSION EL PACIENTE DEBIDO A LA GRASTRECTOMIA TOTALGENERA UNA DESNUTRICION CALORICO PROTEICA

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS SEGN DOMINIO

DOMINIO 2: nutricin Desequilibrio nutricional por defecto R/C Intervencin quirrgica evidenciado en sonda nasoyeyunal

DOMINIO 11: seguridad y proteccin Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos evidenciado en sonda nasoyeyunal y va perifrica

DOMINIO 11: seguridad y proteccin Riesgo de cadas R/C Debilidad y dificultad en su movilizacin

DOMINIO 4: actividad y reposo Riesgo de deterioro de la movilidad fsica R/C Acto quirrgico evidenciado en la dificultad de movilizarse cuando va a los servicios

CAPITULO II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DOMINI O BASE TERICA ANALISIS E INTERPRETACION La nutricin: hace referencia a los nutrientes que
- Paciente de 68 aos.

INDICADORES

PROBLEM A

FACTOR

- T: 36.2
- FC: 62 x - FR: 18 x

Dominio 2 nutricin Clase 1 ingestin

componen los alimentos y comprende un conjunto de fenmenos involuntarios que suceden tras la ingestin de los alimentos, es decir, la digestin, la absorcin o paso a la sangre desde el tubo digestivo de sus componentes o nutrientes, y su asimilacin en las clulas del organismo

Desequilib rio nutricional por defecto

Intervencin quirrgica

- P.A:90/50 - Plido, adelgazado - Herida quirrgica y punto de contrabertura para drenaje en abdomen
- Alimentacin

La desnutricin: una deficiencia de nutrientes esenciales, R/C resulta de una ingestin inadecuada debido a una dieta pobre o a un defecto de absorcin en el intestino (mala absorcin); a un uso anormalmente alto de nutrientes por parte del cuerpo; o a una prdida anormal de nutrientes por diarrea, prdida de sangre (hemorragia), insuficiencia renal o bien, sudor excesivo.

por

sonda nasoyeyunal - Dieta blanda

INDICADORES

DOMINIO

ANALISIS E INTERPRETACION La infeccin es una invasin del organismo por grmenes

PROBLEMA

FACTOR

- Paciente

de

68 aos. - T: 36.2
- FC: 62 x - FR: 18 x

Dominio 11 Seguridad Proteccin Clase 1 Infeccin

patgenos que se reproducen y multiplican, produciendo una enfermedad por lesin celular local, secrecin de y toxinas o reaccin antgeno-anticuerpo en el husped. La canalizacin de una va perifrica es una Tcnica teraputica que requiere la apertura de una cavidad corporal y que si no se brinda el adecuado cuidado y aseo podra complicarse y originar una infeccin ya que esta directamente en contacto con el vaso sanguneo. Al ser el la sangre un tejido celular tambin se descompone. La presencia de un tapn con restos hemticos tambin podra ser un riesgo de infeccin ya que si no se cambia a tiempo el tapn este seguir en contacto con el paciente y al ser la sangre un tejido celular tambin se descompone El estado inmunodeprimido tambin predispone al

Riesgo infeccin R/C

de procedimientos invasivos evidenciado herida operatoria, sonda nasoyeyunal y va perifrica en

- P.A:90/50 - Herida operatoria con secos - va perifrica permeable en mano derecha. - presencia de sonda yeyunal -Hb:9.8 apsitos y limpios

paciente a sufrir este riesgo.

INDICADORES

DOMINIO

ANALISIS E INTERPRETACION

PROBELMA

FACTOR

- Paciente adulto de 53 aos. - T: 36.2


- FC: 62 x - FR: 18 x

Dominio 11 Seguridad Proteccin Clase 2 Lesin fsica y

La nutricin es el conjunto de procesos Riesgo mediante cuerpo al encontrase una deficiencia de nutrientes se producen como diversos trastornos funcionales, en el una modificaciones significativas produciendo los cuales obtenemos de los cadas R/C alimentos los nutrientes que requiere nuestro

de Dificultad movilizacin refiere dbil.

en

su y

sentirse

- P.A:90/50 - Refiere sentirse cansado - Refiere sentirse dbil - Se moviliza con dificultad para ir SS.HH

metabolismo

muscular,

disminucin de la capacidad de desarrollar un ejercicio o trabajo prolongado, ocasionado tambin por los mismos sntomas de debilidad fatiga. Lo que pone en riesgo al paciente a sufrir algn traumatismo cuando ste realice sus actividades

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

el paciente ser DOMINIO 11: o lavado de manos antes y despus de ENFERMERIA capaz de no presentar OBJETIVOS ANALISIS E INTERPRETACION INTERVENCIONES Seguridad SEALES y DOMINIO ser invadido cada procedimiento utilizando equipos riesgo de Proteccin estriles y medidas de bioseguridad. por microorganismos

DIAGNOSTICO DE

patgenos. Riesgo de infeccin las DOMINIO 2:NUTRICIONPrevenir Fomentar o observar permeable. insercin del del de alimentos en forma adecuada. El movimiento coordinado zonastodas las partes la de de cuerpo y la la R/C procedimientos o para evitar mayores complicaciones y catter Y zona de sonda nasoyeyunal para aparicin alimentacin corporal adecuada favorecen el funcionamiento de un - Paciente de 68 alineacin ver ysi hay presencia al paciente en disminuir la exposicin a infecciones. la sonda o invasivos evidenciado de signos de o Asistir o Para evitar desconexin Acto Desequilibrio nutricional por 4 infeccioso Dominio Riesgo de de proceso en aos. herida operatoria, bebida del seordiferentesmomento. del organismo, encargados correcto de infeccin (rubor, calor, dolor). los sistemas todo alguna frecuencia de infeccin aumenta si complicacin por mala manipulacin durante o La defecto R/C Intervencin la estada del Deterioro quirrgico sonda nasoyeyunal y su de catter se - T: 36.2 seor en el Actividad NNNN mantenimiento de catter perifrico cada 72 Poder lamoverse deja ms de 4 a 5 das y del duranteo cambiar el las funciones vitales. un misma. via periferica quirrgica . o Alimentarlo segn dosis de la evidenciado hospital. horas periodo libremente es de o menos para llevar del material p gran dependiendo del material de la va. esencial dependiendo a cabo un nmero de - FC: 62 x Reposo o Por lo general, la alimentacin por y horario prescritos. movilidad en la presencia de complicaciones. recuperacin cotidianas que cada persona realiza normalmente y posibles obstrucciones. persona. actividades - FR: 18 x o para evitar sonda debe realizarlaR/C tercera fsica una dificultad de Clase 2 peridicamente hospitalaria. o observar o Pesar adaptarse al medio y relacionarse que le son imprescindibles para al paciente launa - P.A:90/50 o La buena higiene mantiene movilizarse un buen permeabilidad del catter. o Esto permite conocer si la dietoterapia vez por semana. con su entorno y con los dems individuos. - Refiere estado de la piel evitando la proliferacin Actividad esta microorganismos, eliminando clulas va del favoreciendo la recuperacin cuando a o SNY El paciente sentirse o Llevar un control escrito de ejercicio paciente o si debe reevaluarse en caso La necesidad Rotar la sonda peso y talla no solamente muertas y evitando malos olores. los servicios de el caminar, del peridicamente. conocer el otipo movimiento incluyedel paciente. contrario. cansado

Mantener

SNY

o Las tcnicas aspticas reducen al FUNDAMENTO cruzada mnimo el riesgo PROBELMA de contaminacin FACTOR y propagacin de la contaminacin o Para administracin de medicamentos bacteriana.

- Se moviliza solo pero tiene dificultades cuando va a los servicios higinicos.

sentarse, acostarse o mantener una postura, sino tambin los de alimentacin o Verificar o mantener permeabilidad de de y Evaluar el aumento o Esto evita gestos y las expresiones faciales necesarias para la comunicacin. la Neumona por aspiracin, que recibir la sonda. peso del paciente. y lo que es una complicacin grave y de entera aplicara en suovida el contenido de la sonda. Evaluar del profesional de La prdida de la movilidad, aunque sea parcial o dure responsabilidad o Acomodar al paciente en poco tiempo, diaria . posicin evitar que esta se es suficiente Fijar la sonda persona deba modificar sus hbitos y o para que la para Fowler durante las Enfermera. salga. comidas 2 horas un cierto grado de modo de vida, lo cual va a y suponerle despus o Para facilitar el procedimiento y depaciente le rodean. estas. a no manipular dependencia o Educarpersonas que de las al principalmente para la informacin del innecesariamente la sonda. paciente en cuanto a los procedimientos o Educar al paciente invasivos o no que se le realizan. o Herida operatoria respecto de la alimentacin
o Realizad curacin con uso y manejo correcto de la tcnica asptica. o Uso de apsito que mantenga integridad fisiolgica de la herida.

enteral que esta recibiendo.

la

o valorar el sitio de incisin en busca de

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO La movilizacin del paciente en intervalos de tiempo permite que la funcin muscular no se deteriore por tiempo de inmovilidad. Los ejercicios activos permiten mantener saludables los msculos y articulaciones, mediante la participacin autnoma de la persona. Las posturas fisiolgicas nos ayudan a evitar el endurecimiento como tambin de las articulaciones, brindar

DOMINIO 4: Actividad y reposo Riesgo de deterioro de la movilidad Acto evidenciado fsica en R/C la

Paciente capaz de movimientos intencionados.

ser realizar

Movilizar

al

paciente en intervalos de tiempo constante.

quirrgico

Conservar fuerza muscular Incrementar actividad del personal y el

la tono la y de

Realizar ejercicios e

activos de miembros superiores inferiores o Mantener al

dificultad de movilizarse cuando va a los servicios

deambulacin con ayuda enfermera.

paciente en posturas adecuadas en cama. o Realizar masajes por cada

comodidad y prevenir lesiones cutneas. Los masajes circulares sirven para la buena circulacin sangunea y para conservar el tono muscular.

circulares

movilizacin.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS Evitar lesiones por accidentes. Mantener entorno seguro cadas y en su Brindar cuidados en la movilizacin. un INTERVENCIONES FUNDAMENTO

DOMINIO Seguridad Proteccin Riesgo R/C muscular dificultad movilizacin de

11: y

Ayudar de

al si

paciente es que

a lo

La movilizacin con silla de ruedas reduce las posibilidades de algn accidente y tambin el esfuerzo corporal. Brindar compaa al paciente permite que este tenga un apoyo fsico para la realizacin de sus actividades.

movilizarse con ayuda de silla ruedas requiere. o Mantener la comodidad del paciente evitando con esto la realizacin por parte de este de cualquier tipo de movimiento brusco y fuerza innecesarias o Acompaar al paciente a los servicios higinicos.

Debilidad

Otros diagnsticos: Riesgo de alteracin del patrn de higiene y vestuario r/c dependencia de terceros para realizar actividades higinicas Alteracin de la movilizacin: dficit r/c dependencia de

procedimientos postoperatorios Alteracin del patrn de la comunicacin: ansiedad r/c sensacin de incertidumbre por el resultado real de la intervencin y su implicancia para la realizacin de las actividades de la vida diaria

PLANIFICACION DE ENFERMERIA CAPITULO IV

EJECUCION DEL PLAN DE ENFERMERIA

Luego de haber realizado la valoracin del paciente se en todo momento las medidas adecuadas de

procedi a ejecutar las intervenciones de enfermera planificadas utilizndose invasivos. Se realiz diariamente el control de las funciones vitales que bioseguridad en cada intervencin, en especial en los procesos

fueron graficadas en la historia clnica. Se le administraron los medicamentos segn prescripcin

mdica. Se fomenta la alimentacin y bebida del seor NN durante su

periodo de recuperacin hospitalaria. Se educ al paciente sobre las terapias que deba realizar

para conservar la circulacin y estimular la funcin muscular de los miembros superior e inferior del paciente, a travs de ejercicios pasivos y activos con ayuda, segn requerimientos del paciente. Se le brind comodidad y confort y ayuda para satisfacer sus necesidades bsicas de higiene y vestido.

BIBLIOGRAFA Enfermera Medico Quirrgico

Tratado De Enfermera Prctica Mc. Graw-Hill interamericana Guia para elaborar proceso registros, protocolo y cuidado

de

enfermeria de gloria cortez y francisca castillo.