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REPUESTA ALRGICA EN PACIENTES CON ESTOMATITIS SUBPROTSICA Y CULTIVO NEGATIVO PARA LEVADURAS.

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Trabajos Originales:

THE ALLERGIC RESPONSE IN PATIENTS WITH DENTURE STOMATITIS AND NEGATIVE CULTURE FOR YEAST. Recibido: 11/10/1999 Aceptado para publicacin: 09/11/1999 Prof. Elio Dinatale Prof. Agregado, Ctedra de Microbiloga de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central Venezuela

RESUMEN: En este estudio se determin la respuesta alrgica a la resina acrlicas de las dentaduras, en pacientes con ESTOMATITIS BPROTSICA (ES) y cultivo negativo para levaduras. De un total de 60 pacientes evaluados con diagnstico presuntivo de 68.3%) presentaron cultivo positivo para levaduras (en 32 de estos cultivos (78%) se identific Candida albicans mediant ebas de formacin de tubos germinales y clamidosporas) y 19 (31,7%) resultaron con cultivo negativo. A estos 19 pacien es realiz la prueba alrgica del parche presentndose positividad en 2 casos (10,5 %). Por otro lado se tomaron 10 pacie rtadores de prtesis dentales acrlicas sin evidencia de ES (grupo control), encontrndose 2 cultivos positivos para levadur (20%), identificndose C. albicans en ambos casos, y resultando en los 10 pacientes (100%) la prueba alrgica del parche negativa. Los resultados indican que la respuesta alrgica debe ser considerada como factor etiolgico de la ES. Palabras Claves: Estomatitis Subprotsica, Candida albicans, Levaduras, Alergia.

ABSTRACT: his work the allergic response to denture resin in patiens with DENTURE STOMATITIS (DS) and negative culture for yeast n determined. Of a total of 60 patients evaluated with an allerged diagnosis of DS, 41 (68.3%) presented a positive culture ast (in 32, 78%, Candida albicans was identified with the germinal tube formation and chlamydospore test) and 19 (31.7% d a negative culture. The allergic patch test was administered to this 19 patients , and 2 cases (10.5%) were positive. On her hand, out of 10 patients with acrylic dental prothesis without evidence of DS (control Group), 2 were found with positi ture for yeast (20%), with C. albicans identified in both cases, and with all 10 patients (100%) resulting in a negative aller patch test. The results indicate that the allergic response must be considered as an etiological factor for DS. Keys Words: Denture Stomatitis, Candida albicans, Yeast, Allergic.

INTRODUCCIN. Estomatitis Subprotsica se define como un proceso inflamatorio localizado en la mucosa bucal que est en contacto con esis. Esta entidad representa el motivo principal de consulta de los pacientes que acuden al Servicio de Clnica Estomatol

de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela.

Laboratorio de la Ctedra de Microbiologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, se proc a diario muestras tomadas a partir de lesiones en la cavidad bucal de pacientes con diagnstico presuntivo de Estomatitis protsica, con el objeto de aislar especies pertenecientes al Gnero mictico Candida. De acuerdo a los resultados obtenido reporta un alto porcentaje de cultivos negativos sin establecer una etiologa precisa en estos casos.

iteratura no expresa en forma precisa la etiologa de esta patologa, ya que, algunos investigadores sealan a la alergia co usa de la Estomatitis Subprotsica (Fisher, 1956; Nyquist, 1964; Love y cols, 1967; Stungis y Frik, 1969; Mc Cabe y Bask 6; Giunta y cols, 1979; Weaver y Goebel, 1980; Tucker, 1981; Serpico y cols, 1987; Tommasini y cols, 1987; Rafaelli y c 1; Hochman y Zalkind, 1997). Otros trabajos publicados sealan a la infeccin como factor etiolgico de dicha entidad (Na ols, 1993; Radford y Radford, 1993; Aldana y cols, 1994; Edgerton y cols, 1995; Mathaba y cols, 1995; Ottman y cols, 19 Shinada y cols, 1995; Kulak y cols, 1997).

a bsqueda de definir la etiologa en estos pacientes con diagnstico presuntivo de Estomatits Subprotsica y cultivo nega ra levadura, se plante como objetivo fundamental realizar, en los mismos, pruebas alrgicas mediante la tcnica del parc ch -test). De esta manera se puede determinar si estos casos se presentan como resultado de una respuesta alrgica o de a otros factores distintos.

LA ALERGIA COMO FACTOR ETIOLGICO DE LA ESTOMATITIS SUBPROTSICA. a alergia se define como una reaccin de hipersensibilidad a agentes externos (alergenos). La respuesta alrgica puede se ediata o tarda. La respuesta inmediata en la mucosa bucal puede ser causada por diferentes drogas o alimentos, mientras espuesta tarda puede ser generada por el monmero acrlico ocasionando una reaccin en piel o mucosa, denominada ale de contacto o eccema (Nyquist, 1964).

s repercusiones en los tejidos debido a las propiedades fsicas y qumicas de los materiales dentales, deben ser atentamen uadas por el odontlogo que se dispone a realizar una reconstruccin protsica u otras modalidades terapeticas en el pac (Serpico y cols, 1987). De los requisitos que deben poseer los materiales dentales para ser utilizados en individuos, el ms mportante es la biocompatibilidad (Miotti y cols, 1982). Puntualizan estos autores que la hipersensibilidad por contacto en cavidad bucal se manifiesta por la presencia de reacciones esencialmente locales, que consisten en alteraciones de orden histolgico e inmunolgico.

a Estomatitis Subprotsica Alrgica en la mayora de los casos est relacionada con el uso de prtesis dentales, en donde stancia sensibilizante est representada por el monmero de metacrilato de metilo de la resina que polimeriza en fro (Fish 54, 1956; Stungis y Frik, 1969; Giunta y Zablotsky, 1976); aunque tambin la sensibilizacin puede presentarse por prte polimerizadas por calor (Crissey, 1965; Mc Cabe y Basker, 1976), debido a procedimientos incorrectos que inducen a una iciente reaccin de radicales del monmero con el polmero permaneciendo hasta 0,1 a 0,2 % de monmero no neutraliza nivel de la superficie protsica en estrecho contacto con la mucosa bucal de soporte (Raffaelli y cols, 1991).

a polimerizacin total del metacrilato de metilo no causa reaccin alrgica de contacto (Mc Cabe y Basker, 1976). Diverso investigadores establecen que la Estomatitis Subprotsica Alrgica es inducida por el monmero residual formado por la merizacin incompleta de la resina acrlica (Fisher,1954; Nyquist, 1964; Love y cols, 1967; Stungis y Frik, 1969; Giunta y 1979; Weaver y Goebel, 1980; Catalan, 1984; Serpico y cols, 1987; Raffaelli y cols 1991; Hochman y Zalkind, 1997).

LA INFECCIN COMO FACTOR ETIOLGICO DE LA ESTOMATITIS SUBPROTSICA. nque diversas especies del Gnero Candida habitan en la cavidad bucal, C. albicans representa la especie ms comnmen slada a partir de procesos infecciosos de origen mictico. Esto se debe a las propiedades de adherencia y un mayor grado patogenicidad. La superficie papilada de la regin dorsal de la lengua y la mucosa palatina en contacto con la dentadura presentan los lugares preferidos de este hongo para desarrollarse. El uso de dentaduras removibles causa alteraciones en roflora bucal. Para algunos autores, esta nueva situacin es responsable del establecimiento de una Estomatitis Subprots

(Girard y cols, 1996).

z-Jrgensen en 1974 y 1976 fue uno de los pioneros en establecer la relacin entre el Gnero Candida y las dentaduras co matitis Subprotsica. Esta patologa se caracteriza por la presencia de un eritema crnico y/o edema en la porcin del pal ue est en contacto con la dentadura, el paciente puede referir dolor leve, aunque en algunas ocasiones puede no present sntomas.

ner y cols, (1979), demostraron a partir de muestras tomadas en pacientes portadores de prtesis con cuadro de Estoma protsica y en pacientes portadores de prtesis sin lesin que, existe una mayor poblacin de especies del Gnero Candid pacientes portadores de prtesis con Estomatitis subprotsica.

dentadura superior sirve de reservorio a las levaduras en pacientes con Candidiasis Subprotsica Crnica (Samaranayake MacFarlane, 1980).

Estomatitis Subprotsica se puede originar debido a prtesis mal adaptadas, lo cual ocasiona un trauma primario a la muc bucal aadindose secundariamente un cuadro infeccioso (Ritchie y cols, 1969; Avila, 1984).

n estudio realizado por Love y cols, en 1967, se determin que la etiologa de las lesiones inflamatorias de la mucosa buca soporte en contacto con la dentadura, fue relacionada con ciertos hbitos bucales y condiciones locales. La remocin de las aduras durante la noche y la higiene adecuada reduce la inflamacin de la mucosa bucal de soporte, por lo que, el odont debe indicar estas conductas al paciente portador de prtesis dental removible.

uso de dentaduras representa un factor importante en la etiologa de la Estomatitis Subprotsica. Olsen y Bondevik, 1978 kir y cols, 1983, experimentando en ratas; Budtz-Jrgensen, 1973; y Olsen y Haanaes, 1977, trabajando con monos, logr reproducir la Estomatitis Subprotsica al someter a estos animales al contacto de aparatos acrlicos con el paladar.

a concentraccin y prevalencia de levaduras en los pacientes con Estomatitis Subprotsica, se encuentra elevada, tanto e ientes con sintomatologa en el paladar (Jacobsen y cols, 1979), como en pacientes que no se retiran la prtesis para dor (Ritchie y cols, 1969; Arendorf y Walker, 1979).

MATERIALES Y MTODOS. ra este estudio fueron seleccionados entre los aos de 1994 y 1995 un total de 70 pacientes, de los cuales 60 provenan d icio de Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela con diagnstico presu Estomatitis Subprotsica, localizada en todos los casos en el maxilar superior; y los otros 10 pacientes, portadores de prt dentales acrlicas sin evidencia de Estomatitis Subprotsica, provenientes de la consulta privada.

estos pacientes se les tom una muestra a partir de la regin del paladar y la misma se sembr en medio de cultivo AGAR OURAUD, incubndola en condiciones de aerobiosis a una temperatura de 37 C. Pasadas 48 horas se evalu el cultivo y d ositivo, a partir de las colonias obtenidas se realiz un examen directo entre lmina y laminilla, observndolo al microscop ptico de luz; las levaduras resultantes se sometieron a la prueba de formacin de tubos germinales y produccin de clamidosporas, diferenciando de esta forma Candida albicans de otras especies de este Gnero mictico.

pacientes con diagnstico presuntivo de Estomatitis Subprotsica que resultaron con cultivos negativos para levadura y lo entes portadores de prtesis sin evidencia de lesin, se les tomaron muestras raspando con un bistur una pequea porci uperficie de la prtesis, preferiblemente en la regin que estaba en contacto con la lesin. Posteriormente utilizando el m parche (Patch-test), se tomaron dos parches elaborados con un trozo de papel de filtro de aproximadamente un centmetr metro y los humedecidos ligeramente con agua, para depositar sobre los mismos limaduras de acrlico en uno y una peque idad de vaselina en el otro, que sirvi de testigo para la prueba. Una vez confeccionados los parches, stos se colocaron s superficie de la piel en la regin escapular del paciente y para mantenerlos en posicin, los fijamos con una cinta adhesiv Micropore hipoalergnica (3M)

la evaluacin de los resultados, se retiraron los parches 48 horas despus de haberse colocado sobre la superficie de la p rocedi a realizar una primera lectura. En los casos considerados como negativos no se registr cambio alguno en la super piel correspondiente a la regin de aplicacin del parche y stos se sealaron con un signo negativo (-). En los casos pos dentificacin se realiz colocando una cruz (+) si se observ la presencia de un eccema ppulo-eritematoso sin vesculas e o de aplicacin del parche, dos cruces (++) si se observ la presencia de un eccema ppulo-eritematoso con vesculas, y t cruces (+++) si se observ la existencia de un eccema ppulo-eritematoso con vesculas y exudado.

zada esta primera lectura, se procedi a realizar una pequea marca con tinta indeleble alrededor del eccema, la cual sirv rencia para efectuar una segunda lectura transcurridas 96 horas. En esta segunda lectura, de prevalecer el eccema registr n la primera lectura, se confirm la positividad de la prueba y de continuar sin repuesta se consider negativa. En el caso d desaparecer el eccema registrado previamente, es posible estar en presencia de una respuesta dbil, o simplemente, es e ultado de una reaccin inflamatoria como respuesta al microtrauma, ocasionado por la presin que puede ejercer sobre la las limaduras de acrlico y se design con las siglas R.I (Respuesta Inflamatoria).

ltimo, se pudo presentar el caso de que la prueba resultara negativa en la primera lectura y diera positiva durante la segu tura como resultado de una respuesta alrgica tarda. En estos casos se tom en cuenta la segunda lectura y se design c una, dos, o tres cruces dependiendo de la intensidad de la reaccin. RESULTADOS.

1. Positividad de los cultivos. De los 60 pacientes con diagnstico presuntivo de Estomatitis Subprotsica, a quienes se les tom muestras de la les localizada en todos los casos (100%) en la regin del paladar, se pudo demostrar cultivos positivos en 41 de stos (68, constituyendo el grupo 1, en tanto que en los 19 restantes (31,7%), los cultivos resultaron negativos al no evidenciar crecimiento microbiano, conformando el grupo 2 (Tabla 1).
Tabla 1. Resultado de los cultivos de pacientes con diagnostico presuntivo de estomatits subprotsica

Fuente U.C.V. Facultad de Odontologia. Catedra de Microbiologia

2. Con respecto a los 10 pacientes del grupo control, a quienes de igual forma se les tom muestras del paladar sin evide de lesin, el cultivo fue positivo en 2 casos (20%); y en los 8 restantes (80%), los cultivos resultaron negativos (Tabla
Tabla 2. Resultado de los cultivos de pacientes del grupo control

Fuente U.C.V. Facultad de Odontologia. Catedra de Microbiologia

3. En la distribucin segn el sexo de estos pacientes con diagnstico presuntivo de Estomatitis Subprotsica 57 (95% resultaron del sexo femenino, y 3 (5%) fueron del sexo masculino (Tabla 3). La edad promedio fue de 53 aos con un r entre 28 y 79 aos.
Tabla 3. Distribucion segn el sexo en pacientes con diagnstico presuntivo de Estomatitis subprotsica

Fuente U.C.V. Facultad de Odontologia. Catedra de Microbiologia

4. 5. Identificacin de levaduras en pacientes con cultivos positivos (Grupo 1). En la Tabla 4 se puede observar el resultado obtenido en relacin a la identificacin de levaduras en los 41 pacientes Grupo 1. En todos los casos (100%) fue posible la identificacin de levaduras, tanto con la observacin macroscpica, c con la observacin microscpica.
Tabla 4. Identificacion de levaduras en pacientes con cultivos positivos (Grupo !) mediante observacin macrocspica y microcspica

Fuente U.C.V. Facultad de Odontologia. Catedra de Microbiologia

6. La observacin macroscpica se realiz a simple vista a partir de las colonias obtenidas sobre la superficie del medio cultivo y fueron caracterizada en base a forma, color y consistencia. En todos los casos las colonias resultaron de form redondeada, color blanco, de consistencia blanda y cremosa, con un olor caracterstico a levadura (Fig.1).
Figura 1: Observacin a simple vista de crecimiento de colonias en medio de cultivo Agar Sabouraud.

7. En la observacin microscpica al fresco se visualizaron clulas de forma oval con gemacin simple confirmndose de e forma la presencia de levaduras (Fig.2).
Figura 2: Observacin en fresco de levaduras. Aumento 40X.

8.

9. Pruebas para la identificacin de Candida albicans.

3.1 Produccin de Tubos Germinales. En la tabla 5 se observan los resultados de acuerdo a la observacin al fresco, realizada mediante el empleo del microsc ptico de luz con un aumento de 40X, evidencindose la formacin de tubos germinales en 34 muestras (83%), provenientes de los cultivos de los pacientes del grupo 1 (Fig. 3).
Figura 3: Observacin en fresco de tubos germinales. Aumento 40X

10.

3.2 Produccin de Clamidosporas. En la tabla 5 se presentan los resultados de acuerdo a la observacin al fresco, realizada mediante el empleo del microscopio ptico de luz con un aumento de 40X, demostrndose la presencia de clamidosporas en 32 pacientes (78% grupo 1 (Fig. 4).
Tabla 5. Resultados de la pruebas de produccin de tubos germinales y glamidosporas en pacientes con diagnostico presuntivo de estomatitis subprotsica y cultivos positivos

Fuente U.C.V. Facultad de Odontologia. Catedra de Microbiologia

En 32 pacientes del grupo 1 (78%) se confirm la presencia de Candida albicans mediante las pruebas de produccin Tubos Germinales y Clamidosporas. En 2 pacientes del mismo grupo no se identific la especie, ya que solamente presentaron positividad para la prueba de produccin de Tubos Germinales (Tabla 6).

11.

En 9 pacientes no fue posible identificar C. albicans, ya que, en 7 de stos (17%) las pruebas rpidas realizadas para identificacin de esta especie resultaron negativas, y en los otros 2 (5%) solamente result positiva la prueba para produccin de tubos germinales (Tabla 6).
Tabla 6. Identificacin de C. Albicans en pacientes con cultivos positivos (Grupo 1), mediante las pruebas de formacin de tubos germinales y clamidosporas

Fuente U.C.V. Facultad de Odontologia. Catedra de Microbiologia

En los 2 pacientes del grupo control, que resultaron con cultivos positivos, se pudo confirmar la presencia de C. albican acuerdo a los resultados positivos obtenidos en las pruebas de produccin de tubos germinales y clamidosporas

12.

13. Pacientes con cultivos negativos (Grupo 2) En la tabla 1 se puede notar que un total de 19 pacientes (31,7%) presentaron cultivos negativos para levaduras conformando el grupo 2; a estos pacientes se les realiz la prueba alrgica del parche (patch test) observndose positiv en slo 2 casos (10,5 %) (Tabla 7).
Tabla 7. Resultados de la prueba del parche (Patch-Test) en pacientes con diagnstico presuntivo de Estomatitis Subprotsica y cultivos negativos (Grupo 2)

Fuente U.C.V. Facultad de Odontologia. Catedra de Microbiologia

14. Los 2 pacientes (10,5%) que resultaron positivos a la prueba del parche presentaron una intensidad de reaccin de una cruz (+).

15. Pacientes del grupo control. En la Tabla 8 se puede observar que en la totalidad de los pacientes de este grupo (100%) result negativa la prueba parche (100%).

Tabla 8. Resultados de la prueba del parche (Patch-Test) en los pacientes del grupo control

Fuente U.C.V. Facultad de Odontologia. Catedra de Microbiologia

DISCUSIN. l prese nte estudio, se obtuvo un reducido nmero de casos de respuesta alrgica en pacientes con Estomatitis Subprots ltivo negativo para levaduras; estos pacientes presentaron reaccin sensitiva paralela en piel demostrable con la prueba d he; lo cual coincide con los resultados obtenidos de diversas investigaciones (Jadassohm, 1900; Sulzberger y Goodman 19 Torchinsky, 1976).

esultados positivos en relacin con la prueba del parche (patch test) han sido reportados por Fischer (1954), quien luego d ealizarla directamente en la boca de un grupo de pacientes observ reaccin alrgica a los componentes del acrlico de las dentaduras, causando Estomatitis Subprotsica. Estos pacientes presentaron adems reaccin sensitiva paralela en piel mostrable con dicha prueba. Otros resultados similares fueron reportados por Nyquist (1952) y por Forlen y Stuettgen (196

zs el bajo nmero de pacientes con reaccin positiva se deba al efecto de detersin contnua de la saliva sobre las mucos dems de la accin de los componentes enzimticos y anticuerpos presentes en la saliva (Inmunoglobulina A), y en el flud crevicular (Inmunoglobulina G), que protege a la cavidad bucal de agresiones externas (Torchinsky, 1976).

En esta investigacin se encontr una elevada frecuencia de cultivos positivos para levaduras en pacientes con Estomatitis Subprotsica, identificndose Candida albicans en un elevado porcentaje de casos. Estos resultados coinciden con las investigaciones realizadas por otros autores (Mata 1993; Mathaba y cols, 1995; Rodriguez-Archila y cols, 1996).

Mathaba y cols, (1995) establecen que la Estomatitis Subprotsica se debe a un exagerado crecimiento de C. albicans, sin mbargo, el solo aislamiento de esta especie mictica a partir de muestras tomadas en la cavidad bucal, sin un cuadro clnic ciado a una patologa existente, dificulta el diagnstico, ya que, la misma forma parte de la flora residente de la boca, y pu portarse como un microorganismo oportunista, dependiendo de la presencia de diversos factores para producir la enferme s afirmaciones explican los resultados obtenidos en los pacientes del grupo control, a quienes se les tom muestras del pa videncia de lesin, presentando 2 cultivos positivos para levaduras. En ambos casos se confirm la presencia de C. albican

acuerdo a los resultados positivos arrojados en las pruebas de produccin de tubos germinales y clamidosporas.

En la presente investigacin, durante la observacin a simple vista de los cultivos positivos se obtuvieron colonias de forma ondeada, de consistencia blanda y cremosa, con un olor caracterstico a levadura; descripcin similar a la realizada por No (1986), en relacin a las colonias de las especies del Gnero Candida. A pesar de que las colonias obtenidas presentaron ctersticas similares, stas resultaron ser diferentes, ya que, correspondieron en algunos casos a especies micticas distin lo cual coincide con lo expuesto por Thomas (1986), quien establece que las especies del Gnero Candida no pueden ser diferenciadas sobre la base del aspecto de sus colonias.

a diferenciar las especies del Gnero Candida de otras especies del mismo Gnero, se realizaron las pruebas de produccin tubos germinales y clamidosporas, de la misma forma que las sugieren Sheperd, (1992); y Mizrachi, (1997).

positividad de estas dos pruebas confirmaron la presencia de C. albicans, mientras que el resultado negativo de una de es bas indic la presencia de una especie distinta a C. albicans, cuya identificacin definitiva requiere de la realizacin de dive pruebas bioqumicas, las cuales no son objetivo de este trabajo.

os resultados demostraron un elevado porcentaje de casos de pacientes con Estomatitis Subprotsica en el sexo femenino coincide con los estudios realizados por Davenport (1970), y Challacombe (1986); y difiere de los resultados presentados guez-Archila y cols, (1996), donde no se estableci predileccin por sexo en cuanto a esta patologa se refiere. Esto podr licado, debido a que existe una mayor afluencia de pacientes de este sexo a la consulta odontolgica, quienes por razones esttica le dan mayor importancia al cuidado dental.

imismo, una mayor prevalencia de la enfermedad en este grupo de pacientes coincide con sus afirmaciones reseadas en storia clnica, quienes sealan no retirarse la prtesis para dormir por razones de cuidado de su apariencia, y en ocasiones desconocimiento de la pareja del uso de la misma.

os grupos evaluados, la edad promedio en los pacientes con Estomatitis Subprotsica result de 53 aos, con un rango en 28 y 79 aos.

os resultados fueron similares a los obtenidos por Rodriguez-Archila y cols, (1996), quienes reportaron que la edad prome de 58,4 aos con un rango entre 35 y 74 aos. Adems de los aspectos etiolgicos que originan dicha entidad, es importa destacar la condicin socioeconmica del paciente que acude a nuestros servicios, que sumado a una mala higiene bucal, contribuye a que en edades muy temprana sean portadores de prtesis.

s los casos de Estomatitis Subprotsica se presentaron en el maxilar superior. Este resultado coincide con afirmaciones he Love y cols, (1967), donde establece que dicha patologa es rara en el maxilar inferior. Diversos factores pueden contribu ltimo aspecto incluyendo: los procedimientos normales de coccin de la resina revestida en muflas con yeso, lo que ocas distribucin heterognea del calor, resultando menos polimerizadas las zonas del paladar y rebordes alveolares por estar ertas de yeso, originando mayor cantidad de residuo libre del monmero (Tommasini y cols, 1987); otro factor es referido rard y cols, (1996), al establecer que Candida sp se desarrolla preferiblemente en la regin dorsal de la lengua y la mucos palatina en contacto con la dentadura. CONCLUSIONES.

1. En los pacientes con Estomatitis Subprotsica se encontr una alta proporcin de casos con cultivos positivos para levaduras.

2. Candida albicans se identific en un elevado porcentaje de casos de pacientes con Estomatitis Subprotsica y cultivo positivos para levaduras.

3. La respuesta alrgica evaluada mediante la prueba del parche (patch test) result positiva en un reducido nmero d

pacientes con Estomatitis Subprotsica y cultivo negativo para levaduras, siendo la intensidad de la reaccin en estos c de una sola cruz (+). BIBILIOGRAFA

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PRIVACIDAD | ACCESIBILIDAD UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA - FACULTAD DE ODONTOLOGA Fundacin Acta Odontolgica Venezolana - RIF: J-30675328-1 - ISSN: 0001-6365 Av. Los Ilustres, Ciudad Universitaria, Edif. Facultad de Odontologa, Los Chaguaramos. Telef.: (+58-212)605.3814 - Cdigo Postal 1051 - E-mail: fundacta@actaodontologica.com Caracas - Venezuela

RESUMEN: En este estudio se determin la respuesta alrgica a la resina acrlicas de las dentaduras, en pacientes con ESTOMATITIS SUBPROTSICA (ES) y cultivo negativo para levaduras. De un total de 60 pacientes evaluados con diagnstico presuntivo de ES., 41 (68.3%) presentaron cultivo positivo para levaduras (en 32 de estos cultivos (78%) se identific Candida albicans mediante las pruebas de formacin de tubos germinales y clamidosporas) y 19 (31,7%) resultaron con cultivo negativo. A estos 19 pacientes se les realiz la prueba alrgica del parche presentndose positividad en 2 casos (10,5 %). Por otro lado se tomaron 10 pacientes portadores de prtesis dentales acrlicas sin evidencia de ES (grupo control), encontrndose 2 cultivos positivos para levaduras (20%), identificndose C. albicans en ambos casos, y resultando en los 10 pacientes (100%) la prueba alrgica del parche negativa. Los resultados indican que la respuesta alrgica debe ser considerada como factor etiolgico de la ES. Palabras Claves: Estomatitis Subprotsica, Candida albicans, Levaduras, Alergia.

ESTOMATITIS SUBPROTSICA

Trabajos Originales:

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Lazarde Janet. Odontlogo. MSc en Medicina Estomatolgica. Profesora Agregado de la Ctedra de Clnica Estomatol de la Facultad de Odontologa. U.C.V. Recibido: 14/02/2001 Aceptado para publicacin: 14/05/2001

RESUMEN universo de estudio estuvo representado por todos los pacientes portadores de prtesis dentales removibles que acudieron vicio de Patologa Clnica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela durante un perodo de 11 a (1987-1997). Se evaluaron 456 historias clnicas de los pacientes que presentaban Estomatitis Subprotsica, 91,88% orrespondi al sexo femenino y 8,11% al masculino, con una edad promedio de 51,68 aos. Se encontr que 382 paciente 83,78%) eran no fumadores y 74 pacientes fumadores (16,22). Los pacientes que usaban prtesis dental total fueron 345 epresentando el 75,66% y con prtesis parcial removible 111 (24,34%). Al evaluar los resultados de la toma de muestra vos se pudo evidenciar que 236 fueron positivos (51,76%) y 220 negativos (48,24%). Al realizar la identificacin de levad ultivos positivos, se comprob que Candida albicans fue la especie ms frecuente con 211 casos (89,40%). Esta investigac ealiz con el propsito de conocer la frecuencia de aparicin de la Estomatitis Subprotsica en el Servicio de Patologa Cln de la Facultad de Odontologa de la U.C.V. por un perodo de 11 aos.

ABSTRACT Denture stomatitis is a common oral disease in denture wearers. The purpose of this study was to assess the prevalence o nture stomatitis in an elderly Venezuelan population. The study group consisted of 456 patients, 91,86% female and 8,14 le, the main age was 51,68 years, wearing a removable maxillary denture (75,66% wearing maxillary complete denture a 24,34% partial denture), who were examined in the Oral Medicine Service-School of the Central University of Venezuela. I ture wearers with denture stomatitis the frequency of positive cultures was 51,76% and negative culture 48,24%. The res show that the prevalence of Candida albicans was in 89,4%. This study demonstrates a significant level of oral mucosal mycotic infections in denture stomatitis in Venezuelas elderly population.

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIN Estomatitis Subprotsica (E.S.P) es un trmino que ha sido aplicado a la inflamacin de la mucosa de soporte de las prte afectando principalmente a la poblacin de edad avanzada portadores de prtesis dentales1,2,3.

ta condicin fue descrita como: Mucosa Inflamada Subprotsica4, Palatitis Subprotsica Crnica5, Estomatitis Subprotsica stomatitis Venenata7, Candidiasis Atrfica Crnica8, Estomatitis con relacin a prtesis9, Estomatitis Protsica10. Citados po Arendorf y Walker, 1987.11 El trmino Estomatitis Subprotsica ha sido universalmente aceptado por muchos autores3,11,12,13,14,15,16,17

wton en 196218, propuso una clasificacin de esta entidad basada en la apariencia clnica de inflamacin de la mucosa de maxilares por debajo de la prtesis, a saber: Tipo I: puntos eritematosos o reas hipermicas localizadas.

Tipo II: zona difusa hipermica en los tejidos de soporte de la prtesis. Tipo III: lesin de aspecto papilomatoso.

revalencia de Estomatitis Subprotsica en los pacientes que usan prtesis ha sido reportada entre un 25 a 65%.3,11,19,20,21. patologa es ms comn en pacientes con edades comprendidas entre 25 y 90 aos y del sexo femenino.1,11,13,19,21,22,23,24,25,2

mayora de los estudios realizados reportan que la etiologa de la Estomatitis Subprotsica es multifactorial2728,29. Sin emba mencionan como causas las siguientes: Trauma ocasionado por la dentadura (incluyendo uso continuo de la prtesis). Higiene de la prtesis (incluyendo reaccin a la placa dental). Reaccin irritante y alergia al material de la base de la prtesis. Factores dietticos (incluyendo los que causan deficiencias hematolgicas). Infeccin mictica. Factores sistmicos (incluyendo factores predisponentes).

trauma producido por la dentadura ha sido frecuentemente citado como un posible factor predisponente en la etiologa de matitis Subprotsica y las prtesis mal ajustadas con una incorrecta relacin de los maxilares pueden causar dao a los te de soporte20.

mala higiene de la prtesis es tambin citada como un factor etiolgico local.30,31,32 Aunque la misma ha estado bien implica o recientemente se le ha prestado atencin a la placa dental y a la asociacin de microorganismos en la patognesis de es entidad, cuyos componentes biolgicos pueden actuar como factores irritantes14,33.

ten reportes ocasionales acerca de reacciones alrgicas a los materiales de la base de la prtesis34,35. Una accin irritante alta concentracin del monmero residual de la base puede explicar cierta reaccin de sensibilidad en algunos pacientes11.

quist en 195236, compar la positividad de la prueba del parche (Patch Test) realizada en piel y en mucosa bucal, mediante eccin de una placa protsica receptora de los agentes sensibilizantes que estn en contacto con el paladar, logrando rea prueba en la mucosa bucal. De un total de 18 pacientes que resultaron positivos a la prueba drmica con diversos agente sensibilizantes, 17 presentaron resultados positivos cuando se les realiz directamente en la mucosa bucal.

tale en 199837, realiz un estudio en 60 pacientes que presentaban Estomatitis Subprotsica, de los cuales 41 eran positiv dida y 19 eran negativos. A estos pacientes con cultivo negativo se les realiz la prueba alrgica del parche (Patch test) y en 2 casos la prueba result positiva. La infeccin producida por Candida albicans, es una de las principales causas de E.S.P.

ata en 199338, report la presencia de C. albicans en pacientes con Estomatitis Subprotsica portadores de prtesis totales parciales en un 60%.

odrguez-Archilla y cols en 199616, realizaron una investigacin en 44 pacientes que usaban prtesis dental, de los cuales 2 tenan Estomatitis Subprotsica y en 19 de ellos se logr aislar a C. albicans, los 10 restantes resultaron negativos.

Si se sospecha en un paciente de una infeccin candidisica, es recomendable indagar si existe la presencia de una posible ermedad sistmica, ya que stas actan como factores predisponentes en el desarrollo de las enfermedades micticas. En algunas de las patologas sistmicas que deben tomarse en consideracin estn: Infeccin por VIH, Sndrome de Sjgren, Diabetes, Hipotiroidismo, Neoplasias, Deficiencias de minerales y vitaminas3,39,40.

Estomatitis Subprotsica es frecuentemente asintomtica, no obstante, algunos pacientes pueden quejarse de sangramien macin de la mucosa de soporte de las prtesis, sensacin de ardor, halitosis, sabor desagradable y sequedad de la boca3

mbin se ha podido demostrar que adems de C. albicans, otros microorganismos pueden estar implicados en la etiologa .P.41. Es as como Lamey y Samaranayake en 1988,42 sugirieron que Candida en conjunto con Staphylococcus aureus esta

implicados en la etiologa de esta enfermedad.

un estudio realizado por Angulo en 1993,43 en pacientes portadores de prtesis parcial removible se estableci que, el nive eptococcus mutans y Streptococcus sanguis en saliva aument luego de haber transcurrido 3 meses despus de la instalac de las mismas. En 1997, Kulak y colaboradores21 encontraron en pacientes con Estomatitis Subprotsica la presencia de C. albicans y de Streptococcus alfa hemoltico.

iagnstico de una infeccin candidisica en pacientes con Estomatitis Subprotsica es fcil y se confirma mediante la toma muestra y siembra de la misma en medio de cultivo para observar la posibilidad de crecimiento microbiano2.

dida albicans crece en Agar-Dextrosa Sabouraud, formando colonias redondas, elevadas blanco-cremosas a 37C por 48 h Existen varias pruebas especficas para identificar a C. albicans:

Prueba del tubo germinal o filamentacin precoz, la cual consiste en incubar la levadura en suero a 37C durante 2 ho Solo C. albicans formar un brote del micelio (tubo germinal) en este perodo de tiempo.

La formacin de clamidosporas en presencia de medios de cultivo conteniendo Agar - Harina de maz o Agar-Arroz co Tween 80. En esta prueba, se observa el desarrollo de un micelio verdadero a lo largo del cual aparecen esporas redondeadas de pared gruesa, lisa, refringente; siendo su presencia muy sugestiva de C. albicans.

Sistemas para estudios metablicos como API20C, Vitek, Microscam, ID32C, permiten identificar las levaduras de una f ms precisa y sencilla que los mtodos convencionales44,45,46.

han sugerido numerosas formas de tratamiento para la Estomatitis Subprotsica. Hay autores que aconsejan como princi edida el retiro de las prtesis durante la noche, el uso de material acondicionador de tejido y la limpieza de las prtesis co pillo y un agente desinfectante, la confeccin de prtesis nuevas, cuando las que est usando, se encuentren en mal estad por lo menos realizar un rebasado de las mismas14,47.

son y cols en 198948, realizaron un estudio donde comprobaron que la administracin de Nistatina en tabletas que se disue en boca, constitua una medida teraputica eficaz para erradicar a Candida cuando este hongo se encontraba asociado a omatitis Subprotsica. Demostraron adems, que esta terapia era ms eficaz cuando se acompaaba de una buena higiene la prtesis o de su reemplazo si estaba en mal estado.

a erradicacin de C. albicans de los tejidos se ha hecho aproximadamente por 30 aos con Nistatina tpica, administrada e suspensin, ungento o tabletas, por 5 minutos 3 o 4 veces al da durante dos o tres semanas49,50.

so de cido Benzoico en solucin tiene buenos resultados cuando se desinfecta la superficie de la prtesis y de esta maner erradica a C. albicans.51,52

ulak y cols en 199414, compararon los efectos teraputicos de Fluconazol y de Fluconazol ms Clorhexidina en pacientes co matitis Subprotsica y pudieron comprobar que los pacientes medicados con la segunda modalidad de tratamiento present mejora notoria de la inflamacin del paladar y una significativa reduccin en la colonizacin de Candida en comparacin co aquellos pacientes a los cuales solo se les medic con Fluconazol o a los que solo se les confeccion nuevas prtesis sin medicacin.

Martn-Mazuelos y cols en 199753, realizaron un estudio para conocer la eficacia clnica y microbiolgica del tratamiento con uconazol e Itraconazol en 115 pacientes afectados con Estomatitis Subprotsica asociada a Candida spp. Los pacientes qu esentaron cultivos positivos fueron tratados con Fluconazol, a los 15 das se les realiz otra toma y cultivo de la muestra, y sentaban positividad eran medicados con Itraconazol. Despus del tratamiento con Fluconazol hubo mejora clnica de 100

crobiolgica de 77%. Los casos de resistencia microbiolgica al Fluconazol fueron tratados con Itraconazol obtenindose u mejora clnica de 100% y microbiolgica de 77%. Estos resultados muestran la poca correlacin en la respuesta clnicamicrobiolgica despus del tratamiento con estos antimicticos en E.S.P.

Miconazol laca result ser un efectivo agente antimictico cuando fue usado en pacientes geritricos hospitalizados, los cua presentaban Estomatitis Subprotsica por Candida13.

ozo y cols en 199626, en un estudio realizado en 20 pacientes con Estomatitis Subprotsica causada por Candida comprob cacia de la Anfotericina B tpica (Vencidin) en el tratamiento de esta patologa. Los pacientes fueron medicados cuatro v al da durante 15 das, y se aplic en la mucosa del paladar duro afectado y sobre la superficie de la prtesis.

Nikawa y cols en 199717, estudiaron in vitro la incorporacin de un agente antimicrobiano como Ag-Zeolite a un material ondicionador de tejido comercial. Estos investigadores comprobaron que esta combinacin puede facilitar el control de pla dental en la prtesis, adems de tener propiedades antimicticas.

cNeill y cols en 199754, realizaron un estudio in vitro, para comprobar el efecto del Hidrocloruro de Tetraciclina y Gluconato orhexidina en el crecimiento y viabilidad de Candida albicans. Los resultados demostraron que el Hidrocloruro de Tetracicli do en altas concentraciones, permiti inhibir el crecimiento de C. albicans mientras que el Gluconato de Clorhexidina inhibi crecimiento y replicacin celular.

uliana y cols en199755, realizaron un estudio in vitro, para conocer las propiedades antimicticas de siete enjuagues bucal comerciales los cuales contenan agentes antimicrobianos tales como: Cloruro de Cetilpiridinio al 0,05%, Digluconato de lorhexidina al 0,2%, Hexetidina al 0,1%, Sanguinarina al 3% y Triclosan al 0,045%. Se usaron seis especies de levaduras ndida albicans, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida guilliermondii, Torulopsis glabrata y Saccharomyces cerevisi enjuagues que contenan Cloruro de Cetilpiridinio y Digluconato de Clorhexidina presentaron mayor actividad fungicida. E investigadores sugieren que los enjuagues bucales que contienen antimicrobianos pueden representar una alternativa de amiento contra la terapia convencional para la Candidiasis bucal Sin embargo, se requiere de una mayor evaluacin clnica estos productos.

uliana y cols en 199956, realizaron un estudio in vitro para determinar la actividad antimictica y fungicida de cuatro agent timicrobianos: Cloruro de Cetilpiridinio, Digluconato de Clorhexidina, Cloruro Sanguinarina y Hexetidina contra Candida sp os los agentes antimicrobianos mostraron actividad antimictica. El Cloruro de Cetilpiridinio present mayor actividad fung mientras que el de menor actividad fue el Cloruro Sanguinarina contra las levaduras aisladas.

Valle y cols en 199957, realizaron un estudio en 20 pacientes con Estomatitis Subprotsica causada por Candida y comprob la eficacia del Miconazol (Daktarin ) en gel, con una medicacin tpica de 4 veces al da durante 15 das. A todos se les recomend descanso nocturno de las prtesis dentales.

dozo en 199958, realiz un estudio en 30 pacientes que presentaban Estomatitis Subprotsica inducida por Candida. Se rea a de muestra del paladar y de las prtesis de los pacientes, identificndose C. albicans en 76,6% en paladar y en 83,3% e esis. Los pacientes se dividieron en tres grupos: Grupo A se medicaron con Miconazol tpico (Daktarin Jalea Oral) 4 vece durante 21 das. Grupo B se indic el tratamiento 3 veces al da por 21 das. Grupo C se us placebo, 4 veces al da durant s. A las tres semanas de tratamiento se observ mejora en los pacientes del grupo A y B en 100% de los casos. A los 37 d despus de haber iniciado el tratamiento, se encontr recidiva en el grupo A en 3 pacientes y en el grupo B en 1 paciente.

MATERIALES Y MTODOS universo de estudio estuvo representado por todos los pacientes portadores de prtesis dental removible parcial y total q dieron al Servicio de Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela desde 1 hasta 1997.

Se examinaron 456 Historias Clnicas de pacientes cuyo motivo de consulta a dicho servicio era porque presentaban zonas eritematosas en el paladar y que fueron diagnosticadas como Estomatitis Subprotsica.

datos fueron obtenidos de las historias clnicas complejas de la Ctedra de Clnica Estomatolgica donde se recogen todos datos bioestadsticos, antecedentes personales, descripcin clnica de la lesin, exmenes complementarios, diagnstico provisional, diagnsticos diferenciales y diagnstico definitivo.

tos pacientes se les indic toma de muestra para cultivo de hongos. El medio de cultivo usado fue Agar - Dextrosa Sabour cual fue preparado en el Laboratorio de Microbiologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuel

RESULTADOS ealiz un estudio retrospectivo de las Historias Clnicas de los pacientes que acudieron al Servicio de Clnica Estomatolgic Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela los cuales presentaban Estomatitis Subprotsica desde 19 hasta 1997, obtenindose un total de 456 Historias Clnicas.

I FRECUENCIA DE ESTOMATITIS SUBPROTSICA EN PACIENTES EXAMINADOS POR AO SEGN SEXO a tabla 1, se puede evidenciar que de 456 pacientes examinados, 419 (91,86%) correspondi al sexo femenino y 37 (8,14 al masculino.

respecto al sexo femenino, se pudo comprobar que en el ao 1992 asistieron a la consulta de Estomatologa el mayor nm pacientes (60) correspondientes a 13,16% del nmero total de la muestra y el menor nmero fue en 1987 con 18 (3,94%

En cuanto a los pacientes masculinos, en 1990 se presentaron 5 (1,10%) y en 1987 no asistieron pacientes de dicho sexo
TABLA N 1 FRECUENCIA DE E.S.P. EN PACIENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE CLINICA ESTOMATOLGICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA. U.C.V. EXAMINADOS POR AO SEGN SEXO AOS 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 11 Aos F 18 54 25 31 42 60 34 49 55 24 27 419 % 3,94 11,84 5,48 6,81 9,22 13,16 7,44 10,74 12,06 5,25 5,92 91,86 M 0 4 4 5 3 4 4 2 4 4 3 37 % 0 0,88 0,88 1,10 0,66 0,88 0,88 0,44 0,88 0,88 0,66 8,14 TOTAL 18 58 29 36 45 64 38 51 59 28 30 456 % 3,94 12,72 6,36 7,91 9,88 14,04 8,32 11,18 12,94 6,13 6,58 100,00

FUENTE: CTEDRA DE CLNICA ESTOMATOLGICA. FAC. ODONTOLOGA. U.C.V. F: FEMENINOS. M: MASCULINOS.

II. FRECUENCIA DE E.S.P. EN PACIENTES EXAMINADOS POR AO SEGN EDAD hizo una evaluacin de los pacientes examinados cada ao, donde se agruparon segn las edades encontradas, como pue observarse en el grfico I.

GRFICO I DISTRIBUCIN DE PACIENTES CON E.S.P. EXAMINADOS POR AOS SEGN EDADES

el ao 1987 se pudo observar que el nmero total de pacientes fue de 18 (100%), encontrndose que en el grupo de 51 a s se presentaron 8 pacientes (44,40%) y en el grupo de 20 a 30 aos el menor nmero de pacientes, ya que solo se obse un paciente (5,55%).

especto al ao 1988, se pudo evidenciar que el nmero total de pacientes fue de 58 (100%), en el grupo de 51 a 60 aos present la mayor cantidad con 16 (27,58%) y en el grupo de 71 a 80 aos slo se observ un paciente (1,72).

el ao 1989, el nmero total de pacientes fue de 29 (100%), observndose que el grupo de 51 a 60 aos era el mayor co pacientes (31,03%) y el grupo de 71 a 80 aos con slo 2 pacientes (6,89%).

Para el ao 1990, se evidenci que el nmero total de pacientes fue de 36 (100%), de los cuales el grupo de 41 a 50 aos present la mayor cantidad con 14 pacientes (38,88%) y el grupo de 20 a 30 aos con slo un paciente (2,77%).

1991, donde es posible evidenciar que el nmero total de pacientes fue de 45 (100%), y los grupos de 51 a 60 y de 61 a presentaron la mayor cantidad con 11 pacientes cada uno (24,44%). El grupo de 20 a 30 aos con slo un paciente (2,22

992, se presentaron 64 pacientes (100%), de los cuales el grupo de 61 a 70 aos fue el que present el mayor nmero co entes (28,12%), y el que present menor nmero de pacientes fue el grupo de 81 a 90 aos con slo 1 paciente (1,56%) portante sealar que el grupo de pacientes con edades comprendidas entre 81 y 90 aos, se encontr presente solamente este ao evaluado. Adems se observ el mayor nmero de pacientes estudiados.

n el ao 1993, se evidencia que el nmero total de pacientes fue de 38 (100%), el grupo de 51 a 60 aos present la may cantidad con 14 pacientes (36,84%), y el grupo de 71 a 80 aos con 3 pacientes (7,89%) el de menor nmero.

n respecto al ao 1994, se evidencia el nmero total de pacientes de 51(100%), el grupo de 41 a 50 aos present la ma cantidad con 18 pacientes (35,29%) y el menor nmero fue el grupo de 20 a 30 aos con slo un paciente (1,96%).

l ao 1995, se evaluaron 59 pacientes en total (100%), el grupo de 51 a 60 aos present el mayor nmero de pacientes

27,11%) y el menor al grupo de 71 a 80 aos con 7 pacientes (11,86%). No se presentaron pacientes en la categora de 30 aos.

Con respecto al ao 1996, se evaluaron un total de 28 pacientes (100%), donde se evidencia que el grupo de 51 a 60 ao esent el mayor nmero con 11 (39,28%) y el grupo de 31 a 40 aos con slo 1(3,57%). No se presentaron pacientes en categora de 20 a 30 aos.

el ao 1997, se observaron un nmero total de 30 pacientes (100%), los grupos de 41 a 50 y de 51 a 60 aos presentaro yor cantidad con 9 (30%) cada uno. El menor nmero se encontr en el grupo de 20 a 30 aos con slo un paciente (3,33

III. RELACIN ENTRE HBITO DE FUMAR Y PRESENCIA DE ESTOMATITIS SUBPROTSICA todos los pacientes examinados es posible evidenciar que el mayor nmero correspondi al grupo de no fumadores con 3 (83,78%). En cuanto al grupo de fumadores solo se encontraron 74 (16,22%).En el ao de 1992, el grupo de pacientes no adores fue de 58 (12,73%) y el menor nmero se encontr en 1987 con 16 (3,50%). En los aos 1991 y 1995, se evaluar mayor cantidad de pacientes fumadores con 10 (2,20%) cada uno y en 1987 el menor con slo 2 (0,44%).
TABLA N 3 RELACIN ENTRE HBITO DE FUMAR Y PRESENCIA DE E.S.P. EN PACIENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE CLINICA ESTOMATOLGICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA. U.C.V. (1987 1997) AOS 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 11 Aos F 2 9 4 9 10 6 6 7 10 7 4 74 % 0.44 1.98 0.87 1.98 2.20 1.31 1.31 1.53 2.20 1.53 0.87 16.22 NF 16 49 25 27 35 58 32 44 49 21 26 382 % 3.50 10.74 5.49 5.93 7.68 12.73 7.01 9.65 10.74 4.60 5.71 83.78 TOTAL 18 58 29 36 45 64 38 51 59 28 30 456 % 3.94 12.72 6.36 7.91 9.88 14.04 8.32 11.18 12.94 6.13 6.58 100.00

FUENTE: CTEDRA DE CLNICA ESTOMATOLGICA. FAC. ODONTOLOGA. U.C.V. F: FUMADORES. NF: NO FUMADORES

IV. TIPO DE PRTESIS PRESENTE EN LOS PACIENTES CON ESTOMATITIS SUBPROTSICA otal de pacientes portadores de prtesis total fue de 345 (75,66%) y los que usaban prtesis parcial fue de 111 (24,34%) os aos 1992 y 1995, se observ el mayor nmero de pacientes portadores de prtesis total con 46 (10,10%) en cada uno Tambin en 1992 se encontr el mayor nmero de pacientes portadores de prtesis parcial con 18 (3,94%).
TABLA N 4 TIPO DE PRTESIS PRESENTE EN LOS PACIENTES CON E.S.P. QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE CLNICA ESTOMATOLGICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA. U.C.V. (1987 1997)

AOS 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 11 Aos

P.T. 17 43 21 30 33 46 25 35 46 24 22 345

% 3.72 9.43 4.61 6.57 7.23 10.10 6.14 7.68 10.10 5.26 4.83 75.66

P.N. 1 15 8 6 12 18 10 16 13 4 8 111

% 0.22 3.29 1.75 1.34 2.65 3.94 2.18 3.50 2.84 0.87 1.75 24.34

TOTAL 18 58 29 36 45 64 38 51 59 28 30 456

% 3.94 12.72 6.36 7.91 9.88 14.04 8.32 11.18 12.94 6.13 6.58 100.00

FUENTE: CTEDRA DE CLNICA ESTOMATOLGICA. FAC. ODONTOLOGA. U.C.V.

V. TOMA DE MUESTRA Y CULTIVO EN LOS PACIENTES CON ESTOMATITIS SUBPROTSICA resentan los resultados obtenidos de la toma de muestra y cultivo de los pacientes con E.S.P., donde se evidencia que el cultivos negativos fue de 220 (48,24%) y el total de positivos fue de 236 (51,76%). En los aos de 1992 y 1995 se obtuv ayor cantidad de cultivos negativos con 35 (7,67%) en cada ao, y el menor nmero se present en 1987 con slo 3 caso 66%). En cuanto a los resultados de cultivos positivos, fue en el ao de 1988 donde se obtuvo el mayor nmero con 39 ca (28,55%) y el menor nmero en 1997 con slo 11 casos (2,41%).
TABLA N 5 RESULTADO DE LA TOMA DE MUESTRA Y CULTIVO EN PACIENTES CON E.S.P. QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE CLINICA ESTOMATOLGICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA. U.C.V. (1987 1997) AOS 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 N 3 19 13 10 16 35 24 31 35 15 19 % 0.66 4.17 2.85 2.20 3.51 7.67 5.26 6.79 7.67 3.28 4.17 P 15 39 16 26 29 29 14 20 24 13 11 % 3.28 8.55 3.51 5.71 6.37 6.37 3.06 4.39 5.26 2.85 2.41 TOTAL 18 58 29 36 45 64 38 51 59 28 30 % 3.94 12.72 6.36 7.91 9.88 14.04 8.32 11.18 12.94 6.13 6.58

11 Aos

220

48.24

236

51.76

456

100.00

FUENTE: CTEDRA DE CLNICA ESTOMATOLGICA. FAC. ODONTOLOGA. U.C.V.

VI. IDENTIFICACIN DE LEVADURAS y CULTIVO POSITIVO EN PACIENTES CON ESTOMATITIS SUBPROTSICA puede evidenciar de acuerdo a los resultados obtenidos en relacin con la identificacin de levaduras en pacientes con E.S vo positivo que Candida albicans fue la especie ms frecuentemente encontrada con un total de 211 casos (89,40%). En e de 1988 se observ el mayor nmero con 39 casos (16,53%) y en 1997 con slo 8 (3,39%). Los dems casos, en total 25 (10,60%), correspondieron a Candida spp. , y es a partir de 1992 cuando se puede evidenciar casos de otras especies de levaduras que no son identificadas como albicans.
TABLA N 6 IDENTICACIN DE LEVADURAS Y CULTIVO POSITIVO EN PACIENTES CON E.S.P. QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE CLNICA ESTOMATOLGICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA. U.C.V. (1987 1997) Candida spp 0 0 0 0 0 3 5 8 5 1 3 25

AOS 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 11 Aos

C. albicans 15 39 16 26 29 26 9 12 19 12 8 211

% 6.36 16.53 6.78 11.01 12.29 11.01 3.83 5.08 8.05 5.08 3.39 89.40

% 0 0 0 0 0 1.28 2.11 3.39 2.11 0.42 1.28 10.60

TOTAL 15 39 16 26 29 29 14 20 24 13 11 236

% 6.36 16.53 6.78 11.01 12.29 12.29 5.94 8.47 10.16 5.50 4.67 100.00

FUENTE: CTEDRA DE CLNICA ESTOMATOLGICA. FAC. ODONTOLOGA. U.C.V.

DISCUSIN La Estomatitis Subprotsica es una de las lesiones ms frecuentes en la consulta de Estomatologa, se observa como una inflamacin de la mucosa que recubre a los maxilares donde asienta la prtesis2,3.

Moreira y cols en 198923, proponen una modificacin a la clasificacin de la E.S.P. sealada por Newtonen 196218 la cual es

ado I: lesiones clnicas caracterizadas por signos inflamatorios mnimos, generalmente asintomticos. Pueden aparecer r hipermicas localizadas o en forma de pequeos puntos eritematosos.

ado II: lesiones francamente inflamatorias, pueden llegar a observarse los contornos de la prtesis. La superficie mucosa

roja brillante, aparecen reas eritematosas difusas.

Grado III: lesiones constituidas por una mucosa gruesa de grnulos irregulares, que pueden tener aspecto aterciopelado papilar.

Cabe destacar que en el Servicio de Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la U.C.V., se usa el trmino rplasia Papilar Inflamatoria como una entidad aparte y no se incluye entre los tipos de Estomatitis Subprotsica propuesto Newton, tal como la describen Shafer y cols en 197759, Regezi y Sciubba en 199525 y Sapp y cols en 199860. Estos autores oinciden en sealar que la Hiperplasia Papilar Inflamatoria, se observa como mltiples excrecencias papilares eritematosas dematosas, frecuentes en mucosa palatina de pacientes portadores de prtesis y suele relacionarse con la presencia de C albicans y el uso de prtesis mal adaptadas. Es importante que el Odontlogo realice un examen clnico minucioso de la cavidad bucal y estar en conocimiento de las caractersticas clnicas de esta lesin.

han sealado diversos agentes etiolgicos en la E.S.P., pero el uso continuo de la prtesis, aumenta la posibilidad de que produzca trauma local, y ste a su vez se incrementa por el tiempo de exposicin con la placa dental11.

feccin mictica, especialmente por Candida albicans es frecuentemente sealada como agente causal de E.S.P. Sin emba tudios recientes cuestionan que solo este microorganismo sea responsable de esta lesin, ya que otras especies microbian pueden estar implicadas47.

valuaron un total de 456 Historias Clnicas, y al estudiar las edades de estos pacientes, se pudo comprobar que el promed dades fue de 51,68 aos. Con respecto al sexo de los pacientes evaluados, 91,88% de los mismos eran del sexo femenino

concuerda con otros estudios donde diversos autores sealan que la Estomatitis Subprotsica es ms comn en paciente edad avanzada y del sexo femenino3,11,19,20,21,22.

1989, Moreira y colaboradores23 realizaron un estudio epidemiolgico en 6.302 pacientes con E.S.P. y demostraron que e entidad era ms frecuente en los pacientes del sexo femenino (50,47%) que en los del sexo masculino.

e y colaboradores en 196730, sealan que el hecho de que la E.S.P. sea ms frecuente en pacientes del sexo femenino se d una parte, a cierta tendencia de las mujeres a perder los dientes ms tempranamente y por la otra, a que la mucosa pala del hombre sea probablemente ms resistente que la de la mujer en cuanto al uso de las prtesis.

otra parte, Dorey y cols en 198522, sealan que quizs la alta incidencia de E.S.P. reportada en mujeres, se deba a que s acuden con ms frecuencia que los hombres a la consulta odontolgica para resolver sus problemas dentales.

do se mencionan las posibles causas de E.S.P. se dice que esta entidad puede ser multifactorial, pero no se ha citado el h umar como factor etiolgico. En el presente estudio se encontr que 83,78% de los pacientes evaluados correspondi al g de pacientes no fumadores, por lo que se descarta una posible relacin directa de este hbito con la aparicin de la lesin.

ecuencia de E.S.P. en pacientes portadores de prtesis total, fue superior (75,66%) con respecto a los pacientes portadore prtesis parcial removible (24,34%).

s circunstancias pueden contribuir a explicar estos resultados. Por lo general, en las dentaduras parciales permanecen alg entes en boca, que proporcionan soporte y evitando contacto directo de las prtesis con la mucosa, lo que de cierta mane liga al paciente a la higiene de sus dientes con ms frecuencia y que este tipo de prtesis posee retenedores que le dan m estabilidad a la misma23.

dozo y cols en 199626, reportan lo citado por otros autores22,23,47, referente al hecho de que las porosidades de la superficie crlico presente en las prtesis, favorece la adhesin de placa dental, pudiendo de esta forma penetrar los microorganismo

tro de la resina, y mantenerse por largo tiempo, constituyndose la prtesis en un reservorio para causar este tipo de les

Candida spp puede colonizar la superficie de la dentadura, y debido a que este hongo puede cohabitar con el hospedero en ausencia de sntomas, nicamente se considera que hay una infeccin verdadera cuando existen signos y sntomas clnicos asociados a aislamiento positivo del microorganismo61.

n 1993 Mata38, report 58,33% de positividad a C. albicans en pacientes portadores de prtesis parcial removible a nivel d dar y 50% de positividad en las prtesis. En el grupo de pacientes portadores de prtesis total, el porcentaje de aislamient C. albicans fue ms elevado siendo de 81,82% en paladar y 63,64% en las prtesis.

l evaluar la toma y cultivo de las muestras provenientes de los pacientes con E.S.P., se pudo evidenciar que 236 paciente (51,76%) presentaron cultivos positivos y 220 pacientes (48,24%) cultivos negativos.

t ampliamente reportado en la literatura que la infeccin por Candida juega un papel importante en la E.S.P.1,11,13,21,28,63,64

ha encontrado una asociacin de E.S.P con infeccin por Candida spp, la cual es observada sobre todo en aquellos pacien que usan prtesis dental mal adaptadas, con mucho tiempo de uso o cuando presentan la dimensin vertical disminuda3.

valuar la identificacin de levaduras y cultivo positivo de los pacientes con E.S.P. se pudo evidenciar que Candida albicans la especie mayormente encontrada (89,40%).

tos resultados y los del presente estudio, coinciden con la mayora de los trabajos realizados al respecto, donde se ha pod emostrar que Candida albicans es la especie que se encuentra con mayor frecuencia asociada a Estomatitis Subprotsica presente en cavidad bucal.

La frecuencia relativamente alta de casos de E.S.P. y cultivo negativo (48,24%) encontrada en los pacientes evaluados, es significativo de que sta lesin puede suscitarse por otras causas que no impliquen necesariamente la presencia de microorganismos del gnero Candida.

ulak y colaboradores en 1997 (21) sealan a C. albicans y en menor proporcin a otros microorganismos (Streptococcus a hemoltico, Neisseria, Staphylococcus aureus) como responsables de causar Estomatitis Subprotsica.

mbin hay que pensar en una posible causa alrgica, como lo reporta Dinatale en 199837, en un estudio realizado en pacien n E.S.P. y cultivo negativo, donde se pudo evidenciar que de 19 pacientes en sta condicin, 2 casos resultaron positivos a prueba alrgica del parche (Patch test). CONCLUSIONES

La edad promedio de los pacientes evaluados con Estomatitis Subprotsica en el presente estudio fue de 51,68 aos La Estomatitis Subprotsica fue ms frecuente en los pacientes del sexo femenino que en los del sexo masculino. El hbito de fumar no influy en la aparicin de Estomatitis Subprotsica en la poblacin estudiada.

Los pacientes con Estomatitis Subprotsica portadores de Prtesis Total fueron ms frecuentemente afectados por es lesin que los portadores de Prtesis Parcial Removible.

Candida albicans fue la especie ms frecuentemente identificada en los pacientes con Estomatitis Subprotsica que fue evaluados en este estudio.

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PRIVACIDAD | ACCESIBILIDAD UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA - FACULTAD DE ODONTOLOGA Fundacin Acta Odontolgica Venezolana - RIF: J-30675328-1 - ISSN: 0001-6365 Av. Los Ilustres, Ciudad Universitaria, Edif. Facultad de Odontologa, Los Chaguaramos. Telef.: (+58-212)605.3814 - Cdigo Postal 1051 - E-mail: fundacta@actaodontologica.com Caracas - Venezuela

Los pacientes portadores de prtesis dental con frecuencia son afectados debido a la agresin fsica que sufren los tejidos bucales, acompaados de otros factores negativos como los traumas y las infecciones, dentro de las cuales la estomatitis subprotsica es la de mayor aparicin, y se caracteriza por una proliferacin fibroepitelial provocada por la interaccin de la mucosa con la base acrlica o metlica de la prtesis. 1 Los tratamientos empleados convencionales y tradicionales en las alteraciones bucales asociadas con el uso de prtesis dental son diversos, pues estos constituyen trastornos de alta prevalencia que

resultan cada vez ms preocupantes para las autoridades sanitarias encargadas de la salud en la comunidad. 2 El tratamiento convencional de esta afeccin es efectivo cuando el paciente cumple correctamente las indicaciones como la retirada del aparato protsico, enjuagatorios de agua fra, vitaminoterapias, aunque en muchos casos fracasa el tratamiento, pues el paciente no admite un desdentamiento prolongado, por lo que el personal de salud debe emprender su tarea dando solucin a los males que afectan la salud bucal con la utilizacin de terapias alternativas como fitoterapia, laserterapia, apiterapia y otras tcnicas. Basados en la premisa de sanar al doliente se contina investigando con otras tcnicas que respondan a las preocupaciones de nuestros pacientes. Por esto nos dimos a la tarea de emplear la terapia antiinflamatoria del extracto de Vimang en enjuagatorios mediante su infusin, por ser un producto de eficacia comprobada y de muy baja frecuencia de efectos adversos con ms de 25 aos de evidencia prctica efectiva en la mejora de las enfermedades (Martnez Snchez G, Delgado Hernndez R. Vimang. Nuevo producto natural. Ministerio de Salud Pblica. Ciudad de La Habana; 2003. pp. 3-40. MINSAP. Vimang. Nuevo producto natural antioxidante. Mitos y realidades de la terapia antioxidante. La Habana; 2003). 3 Por lo expuesto anteriormente realizamos este estudio con este producto natural, a fin de lograr resultados ptimos similares a los alcanzados por otros investigadores en el tratamiento de la estomatitis subprotsica grado I.

Presentacin del caso


Paciente masculino de 62 aos de edad, desdentado total superior e inferior, portador de prtesis por 15 aos, algo desajustada, hbito de fumar y con preocupaciones estticas de no admitir un desdentamiento prolongado para no afectar su integridad psquica. Refiere inters en mejorar su estado inflamatorio, para poder iniciar la nueva rehabilitacin. Se procede a indicar una nueva tcnica alternativa de Medicina Natural y Tradicional, mediante los enjuagatorios con infusin de Vimang, realizndose las siguientes indicaciones:

Retirada del aparato protsico para higienizar la cavidad bucal. Enjuagatorios de la infusin de Vimang a temperatura ambiente, preparado segn indicaciones de la frmula farmacutica (una cuharadita en un vaso de agua hirviendo y dejndolo reposar para ser colada posteriormente). Colocacin de la prtesis. Repetir los enjuagatorios 3 veces al da con previa higienizacin. Descanso en el horario nocturno de las dentaduras, una vez realizado el ltimo enjuagatorio. Colocacin de la prtesis en un vaso de agua (antes de dormir). Comenzar el da siguiente con todo lo orientado.

Visita a los turnos de control a los 3, 5 y 7 das, para ver evolucin de la lesin. Comentario
La terapia antiinflamatoria de la infusin con Vimang, en forma de enjuagatorios en la cavidad bucal, constituy una alternativa de tratamiento ante un paciente con estomatitis subprotsica grado I. No se observaron reacciones adversas y s la curacin total de la lesin a los 5 das. El paciente manifest sensacin de recogimiento desde el primer da de tratamiento; qued rehabilitado inmediatamente y satisfecho ante sus preocupaciones estticas y de salud por las que acudi a nuestro servicio.

Summary
Vimang for the treatment of first degree denture stomatitis. A case presentation. A cross-sectional descriptive study was carried out to evaluate the therapeutic results of the anti-inflammatory therapy based on mouthwashes with Vimang extract infusion and applied to a female patient who worn an acrylic denture and had her mucosa affected by first degree denture stomatitis. The natural product served to eliminate the lesion because of its great anti-inflammatory capacity; she was advised to use it four times a day and to take her denture out at night before going to sleep. Curing was observed 5 days after Vimang application; the main sign was the feeling of oral mucosa retraction. No adverse effects were noted, so a long-term use of this product was recommended. Key words: Vimang, first degree denture stomatitis.

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Tradicional. 3 Especialista de II Grado en Prtesis Estomatolgica. 4 Especialista de I Grado en Prtesis Estomatolgica. MSc. en Atencin Comunitaria de Salud.

2011 1995, Editorial Ciencias mdicas Calle 23 # 177 entre N y O - Edificio Soto, Piso 2 Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba

ecimed@infomed.sld.cu

QU ES?
El fluconazol es un medicamento utilizado para el tratamiento y prevencin de infecciones por hongos y levaduras que pueden aparecer en lugares como la boca, garganta, esfago, abdomen, pulmones, sangre, vagina, piel, uas, ojos, prstata, entre otros. El fluconazol puede encontrarse en presentaciones orales e intravenosas. Se le emplea tambin como tratamiento profilctico en pacientes con VIH o cncer. Tambin en pacientes con meningitis o en aquellos que han sido sometidos a cirugas y trasplantes de rganos.

ANTES DE USAR
Notifique a su mdico si es alrgico, si est embarazada o piensa quedarlo mientras utiliza el medicamento o si est tomando otras medicinas recetadas o no.

USO APROPIADO

Para evitar sntomas recurrentes, use el medicamento por el plazo completo del tratamiento. Recuerde que muchas infecciones por hongos requieren tratamiento continuo y prolongado aunque los sntomas hayan desaparecido. Tire las jeringas usadas a la basura, tal como se lo indic su mdico. Conviene usar cada dosis a la misma hora. En caso de olvido no doble la cantidad del medicamento. Si es casi hora para su prxima dosis, deje pasar la dosis olvidada y vuelva a su horario regular de dosificacin. Guarde el medicamento fuera del alcance de los nios, lejos del calor, la luz directa y la humedad.

PRECAUCIONES
No se debe emplear fluconazol junto a otros medicamentos como astemizol (Hismanal), cisaprida (Propulsid), terfenadina (Seldane) o medicamentos que contengan terfenadina (Seldane-D), ya que podran presentarse efectos secundarios serios que pueden poner en peligro la vida. El consumo de alcohol mientras est en tratamiento con fluconazol, aumenta el riesgo de efectos adversos. Si despus de unos das, sus sntomas no mejoran o empeoran, consulte con su mdico. Su profesional de la salud deber revisar su progreso mediante visitas regulares.

EFECTOS LATERALES
Los siguientes efectos secundarios deben ser notificados de inmediato a su mdico: fiebre o escalofros; salpullido y comezn. Orina oscura o heces plidas; enrojecimiento; fiebre con dolor de garganta; prdida del apetito; ampollamiento, descamacin o aflojamiento de la piel y las membranas mucosas (adentro de la boca); dolor de estmago; sangrado o moretones inusuales; cansancio inusual; ojos o piel amarillos. Los efectos secundarios que generalmente no requieren atencin mdica son: Estreimiento, diarrea, mareos, sueo, dolor de cabeza, nuseas y vmitos.

: La estomatitis subprtesis es una patologa asociada al uso de prtesis dentales removibles. Su diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en el reconocimiento de sus lesiones, siendo una de la clasificacin de Newton una de las ms aceptadas. Adems, el diagnstico debe ser confirmado por la observacin microscpica de Candida en las muestras orales. El objetivo de este estudio fue determinar las especies de Candida ms frecuentes en la mucosa del paladar y determinar la susceptibilidad in vitro de estas cepas a Nistatina y a Fluconazol. Se examinaron un total de 100 pacientes portadores de prtesis removibles determinando la presencia o ausencia de ES segn la clasificacin de Newton. A cada paciente se le tom una muestra de la zona palatina y se le realiz el examen microbiolgico. El 75 por ciento de los pacientes present alteraciones en la mucosa palatina compatibles con ES (33 por ciento present ES tipo I, 42,7 por ciento tipo II y 24 por ciento tipo III; mientras que un 25 por ciento present una mucosa sana. EL 53,3 por ciento de los pacientes con ES present cultivo positivo

para Candida, mientras que un16 por ciento en la mucosa normal. Las especies de Candida albicans fueron las ms frecuentemente aislada (75 por ciento), seguida por la C. tropicallis (15 por ciento) y en el resto de los cultivos se presentaron ambas especies (10 por ciento). El 100 por ciento de las cepas estudiadas fueron sensibles a Nistatina y Fluconazol, lo que se evidenci por la formacin de un halo de inhibicin amplio entre las levaduras. Existe una correlacin positiva entre la ES y la presencia del gnero Candida, siendo la especie C. albicans quien se aisl conmayor frecuencia desde la mucosa palatina de pacientes con ES y sin ella. Todas las levaduras encontradas fueron susceptibles a Nistatina y Fluconazol in vitro, demostrando su efectividad fungicida ante especies del gnero Candida. (AU) Denture stomatitis (DS) is a condition associated with the use of removable dentures. Its diagnosis is mainly clinical and based in recognition of their injuries, being the Newton's one of the most accepted classifications. It stresses that the diagnosis should be confirmed by microscopic observation of Candida in oral samples. The aim of this study was to determine the species of Candida more frequent in the palatal mucosa and determine in vitro susceptibility to Nystatin and Fluconazole of these isolated strains. A total of 100 patients were examined by identifying the removable prosthesis presence or absence of DS according to the classification of Newton. Each patient had a complete sample of the area and palate was carried out microbiological examination. 75 percent of patients had abnormalities in the palate mucosa compatible with DS (33 percent presented DS type I, type II 42.7 percent and 24 percent Type III), while 25 percent filed a healthy mucosa. In 53.3 percent of patients with DS presented positive culture for Candida, only 16% had positive culture in the normal mucosa. The species of Candida albicans were the most frequently isolated (75 percent ), followed by C. tropicallis (15 percent ) and the rest of the crops were presented both species (10 percent ). 100 percent of the strains were sensitive to Nistatina and Fluconazole, which was evidenced by the formation of inhibition area in yeast. There is a positive correlation between the DS and the presence of Candida, being C. albicans the kind who was isolated most frequently from the mucosa of patients with DS palate and healthy patients. All yeast were found susceptible to Nystatin and Fluconazole in vitro, demonstrating its effectiveness in Candida. (AU) Descritores: Estomatite sob Prtese/microbiologia Candida albicans/isolamento & purificao Candida albicans/efeitos de drogas Antimicticos/farmacologia Farmacorresistncia Fngica -Nistatina/farmacologia Fluconazol/farmacologia Prtese Dentria/efeitos adversos Limites: Humanos Masculino Adulto Feminino Meia-Idade Idoso Idoso de 80 Anos ou mais Responsvel: CL1.1 - Biblioteca Central
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Recibido para arbitraje: 26/11/2001 Aprobado para publicacin: 18/01/2002 RESUMEN: En el presente artculo, se hace una revisin bibliogrfica general sobre las diferentes modalidades de tratamiento de la Estomatitis Sub-Protsica, particularmente en aquellos tipos de lesiones donde el agente etiolgico principal es de origen microbiano, particularmente debido a los microorganismos del Gnero Candida y en especial Candida albicans. PALABRAS CLAVE: Estomatitis Sub-Protsica, tratamiento, drogas antimicticas, Candida. ABSTRACT: In this article, we have refered some considerations about treatment of Denture Stomatitis, mainly in those lesions where microorganisms of the Genus Candida, in particular C. albicans has been demostrated to be the etiological agents. KEY WORDS: Denture Stomatitis, treatment, antimycotic drug, Candida.

La Estomatitis Sub-Protsica (E.S.P.) puede definirse como una inflamacin de la mucosa de soporte que est en contacto con la superficie interna de la prtesis, siendo sta ms frecuente en el maxilar superior1,2,3,4. Se han sealado diversos agentes implicados en la etiologa de esta entidad. Entre estos se destacan: Alergia a los materiales de base de las prtesis5,6,7,8, traumatismos causados por las prtesis desajustadas9,10,11,12, as como la infeccin causada por microorganismos del Gnero Candida, principalmente Candida albicans, la cual ha sido objeto de numerosos estudios4,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26. Particularmente interesante han resultado los hallazgos relativos a la existencia de un tipo especial de placa dental, cuyos componentes biolgicos pueden actuar como factores irritantes fundamentales que determinan la aparicin de la lesin27,28,29. Por otra parte, tambin se le ha conferido importancia al estrs30,31,32 y a factores exgenos relacionados con enfermedades sistmicas y cardiovasculares32.

Esta patologa ha sido clasificada por Newton33 en tres etapas de acuerdo a la apariencia de severidad clnica de los tejidos de soporte de la prtesis, a las cuales denomin: TIPO I: INFLAMACION SIMPLE LOCALIZADA: Caracterizada por la presencia de petequias, inflamacin de pequeas reas delimitadas en la superficie palatina, causada por el mal ajuste de la prtesis; TIPO II: INFLAMACION SIMPLE GENERALIZADA: Inflamacin difusa en toda la superficie de la mucosa de soporte de la prtesis. Esta rea aparece con edema, eritema y puede presentar sangramiento. Es el tipo ms comn de E.S.P y es demarcada por los mrgenes de la prtesis y TIPO III: INFLAMACION GRANULAR O PAPILAR HIPERPLASICA: Caracterizada porque la mucosa palatina presenta un aspecto inflamatorio granular. Esta inflamacin puede presentarse en toda la mucosa o solamente en la parte central del paladar. Posteriormente han surgido algunas modificaciones a la clasificacin propuesta por Newton, entre las cuales destacan las propuestas por Bergendal e Isacsson34, quienes emplearon los trminos: 1) Inflamacin Local: Para referirse a la presencia de mculas rojas encontradas usualmente alrededor de las glndulas salivales menores del paladar y la cual est asociada con trauma producido por prtesis; 2) Enrojecimiento Difuso: Referido a la mucosa del paladar hipermica, brillante y atrfica, extendindose debajo de toda el rea de la prtesis y est asociada con el incremento de levaduras; y 3) Estomatitis Sub-Protsica descrita como Granulomatosa, caracterizada por la presencia de una mucosa hipermica con apariencia nodular en el centro del paladar y cuya etiologa est relacionada tanto con trauma como con infeccin por Candida, y ms recientemente, Moreira y colaboradores32, quienes clasificaron a la E.S.P. en tres grados (denominados I,II y III, de forma similar a la clasificacin de Newton), siendo el grado I el de menor severidad, el grado II de severidad moderada y el grado III el de mayor severidad. Refiere Wilson4 que el diagnstico provisional de E.S.P. est basado en los signos clnicos, aunque los sntomas son raros. Seala este autor que la E.S.P. se presenta como eritema o edema de la mucosa subyacente a la dentadura y que se halla confinada al rea cubierta por la misma. Ocasionalmente se pueden presentar placas blancas, indicando la proliferacin de Candida. Si se sospecha de proliferacin de hongos, debe realizarse el diagnstico micolgico de la lesin, que permita la identificacin de dichos microorganismos, ms an si se va a prescribir algn antimictico. Las muestras deben ser tomadas tanto de la mucosa afectada como de la superficie interna de la dentadura4. Seala Schroder35 que la eliminacin de los factores traumticos y mecnicos, as como una higiene bucal constante y la aplicacin de terapia antimicrobiana local conducen a la eliminacin de la inflamacin presente en casi todos los casos de E.S.P. Se han empleado diversos mtodos para el tratamiento de la E.S.P. Estos incluyen entre otros: El uso de drogas antimicticas, como Antibiticos Polinicos (Nistatina y Anfotericina tpica)36,37,38,39,40,41, Imidazoles (Ketoconazol y Miconazol 41,42,43,44,45,46,47 tpico) y Triazoles (Itraconazol y Fluconazol)41,48, el uso de antispticos y desinfectantes como Clorhexidina13,49,50,51, compuestos derivados del fenol como Listerine52,53 e Hipoclorito de Sodio41,49,54,55, incorporacin de drogas antimicticas a los materiales acondicionadores de tejidos38,41,56, desinfeccin de las prtesis a travs de la irradiacin en horno microondas57,58,59 y el uso de compuestos antimicrobianos derivados de plantas (fitoqumicos), los cuales se han demostrado que, unidos a un esqueleto de chalcona (1,3 Difenil-2-Propeno-1-Propano) inhiben el crecimiento de C.

albicans y de diversas bacterias de la cavidad bucal como Streptococcus, Staphylococcus y Lactobacillus 60. Por su parte, Budtz-Jrgensen13 considera tres alternativas de tratamiento para la E.S.P. Estas son: a) Terapia Antimictica: Tanto la Nistatina como la Anfotericina, han sido usadas con xito en el tratamiento tpico de la E.S.P. Generalizada Simple (Tipo II de Newton) y de la Hiperplsica Granular (Tipo III), con evidentes manifestaciones bucales como Queilitis Angular y Glositis1,9,13. Sin embargo, la E.S.P. Localizada Simple (Tipo I, segn Newton), no ha mostrado modificacin alguna con el tratamiento antimictico9. En un estudio, donde se emple una solucin de Clorhexidina al 2% como desinfectante de la prtesis dental, se observ mejora de la inflamacin de los tejidos subyacentes y sta fue asociada con la eliminacin del hongo tanto de la mucosa como de la dentadura13. En este estudio se concluye que el Gluconato de Clorhexidina , es una alternativa apropiada para el tratamiento de la prtesis en pacientes con E.S.P. Sin embargo, es importante sealar que aunque la Clorhexidina es biolgicamente aceptable para hacer enjuagues bucales, debera emplearse principalmente como un desinfectante de la dentadura, mientras que para erradicar a las diversas especies de Candida presentes en la mucosa bucal infectada, es ms conveniente administrar una droga antimictica especfica1,13. b) Tratamiento protsico: Diversos investigadores1,4,15,23, quienes consideran al trauma como un factor etiolgico significativo de la E.S.P., sealan que la construccin de prtesis dentales nuevas puede mejorar las condiciones del tejido subyacente. Por su parte, Budtz-Jrgensen y Bertram9 demostraron que, eliminando el trauma, las lesiones de E.S.P. Localizada pueden eliminarse parcial o totalmente. c) Remocin de la prtesis: Algunos autores refieren que no usar las prtesis dentales por 2 semanas, promueve la curacin de la inflamacin de los tejidos, independientemente de la causa que haya originado la E.S.P.1,4,13,15,23. Segn Budtz-Jrgensen13, es necesario tener presente que para tener una cura permanete es esencial erradicar a Candida, tanto de la mucosa bucal como de la prtesis. No obstante, la alternativa de remover las prtesis, aunque puede mejorar la inflamacin, no es la ms aceptable, ya que los pacientes estaran renuentes a mantenerse por tiempo prolongado (dos semanas) sin sus prtesis. Cataln15, expresa que el tratamiento de la E.S.P. debe ser seleccionado segn el tipo de lesin, de acuerdo a la clasificacin de Newton. Seala este autor que, las diferencias teraputicas propuestas en la literatura y empleadas corrientemente para cada caso, son: a) Teraputica exclusivamente antimictica, sin modificacin de la superficie interna de la prtesis; b) Teraputica antifngica bucal, combinada con enjuagues con soluciones desinfectantes como Clorhexidina en concentraciones que oscilan entre 0,2 y 2%, Hipoclorito de Sodio o solucin de Salicilato de Sodio al 1%; c) Tratamiento exclusivamente protsico, ajustando solamente la prtesis o colocando material acondicionador de tejido; d) Teraputica Mixta que incluye: Ajuste de la prtesis con desgaste de la superficie interna de la misma, rebasado, colocar material acondicionador e incorporacin de antispticos o antimicticos en la mezcla y e) Educacin del paciente.

La descripcin de la Teraputica Mixta mencionada anteriormente paso a paso es la siguiente: 1. Diagnstico de la lesin o de la inflamacin. 2. Para detectar los puntos de presin, debe tomarse una impresin al paladar con alginato, usando la prtesis como cubeta. 3. Rebasado: Rebajar 1 mm. toda la superficie interna de la prtesis y luego rebasar.

4. Preparacin del material acondicionador de tejido: Para ello, a una dosis del
monmero, agregar 0,7 ml. de Clorhexidina al 5% o 2 ml. de Nistatina o Micostatina en suspensin de 400.000 U.I., combinar con esta mezcla una dosis del polvo y mezclar con una esptula hasta lograr una pasta homognea. Una vez preparada la resina, distribuir sobre toda la superficie de la prtesis incluyendo los primeros 6 milmetros del reborde vestibular. Luego proceder como si se tratara de una impresin secundaria o anatomo-funcional. De esta forma, el paciente deber morder en relacin cntrica, despus modelar los bordes y permitir que haga diferentes movimientos. El paciente ser citado regularmente hasta la desaparicin de la inflamacin, para ello el material acondicionador de tejido con el antimicrobiano debe ser cambiado cada 5 a 7 das hasta lograr la desaparicin de la inflamacin15. Al mismo tiempo que se le hace al paciente el procedimiento descrito anteriormente, se debe preparar para la instalacin de la prtesis definitiva, ensendole a la vez, la tcnica de cepillado. De la misma forma, cada 15 das, debe colocar la prtesis en agua con Clorhexidina al 5% (1 cucharadita en un vaso de agua). Seala adems que al desaparecer la lesin se deber: a) Hacer un rebase definitivo con resina acrlica termopolimerizable. y b) Hacer una nueva prtesis15. La teraputica propuesta por Cataln15, actuara sobre los principales factores etiolgicos de la E.S.P. a saber: El trauma: que se suprime debido al empleo del material acondicionador de tejido. La infeccin: los materiales de preparacin tisular no disponen de propiedades antispticas suficientes, por lo que es importante incorporar una sustancia que acte contra C. albicans, principal responsable, as como sobre otros microorganismos. De esa manera, el antisptico incorporado al material podr ser liberado progresivamente, manteniendo un efecto antimicrobiano ms prolongado del que se obtiene por un simple enjuague bucal. En aos recientes, se han realizado estudios comparativos en relacin con diferentes mtodos de tratamiento de la E.S.P. localizada y generalizada61,62. Los sujetos seleccionados en estos estudios, con evidencia clnica de E.S.P. fueron divididos en tres grupos con fines de tratamiento: El primer grupo fue tratado con Fluconazol en tabletas de 50 mg. una vez al da por 2 semanas. Al segundo grupo se le dieron instrucciones para que aplicaran sobre la superficie interna de la prtesis solucin de Clorhexidina dos veces al da, adems de ser tratados con Fluconazol en la misma forma que a los sujetos del primer grupo. A los sujetos del tercer grupo le fueron confeccionadas prtesis nuevas y stos, no fueron medicados. Se pudo demostrar que el tratamiento de la E.S.P. con Fluconazol en conjunto con la solucin de Clorhexidina

result ms eficaz que el tratamiento slo con Fluconazol o la confeccin de prtesis nuevas sin medicacin, ya que hubo una mayor disminucin de la inflamacin del paladar, as como una reduccin ms significativa de la colonizacin del paladar por parte de Candida. Tambin se ha comprobado recientemente que el Itraconazol preparado tanto en cpsulas como en solucin, son igualmente efectivos para el tratamiento de la E.S.P.63. Asimismo, se ha podido demostrar en otro estudio de data reciente64 que el cido undecilnico, incorporado a los materiales acondicionadores de tejido empleados frecuentemente en el tratamiento de la E.S.P., inhibe la transformacin de la forma de levadura a la forma de hifa en C. albicans, lo cual resulta particularmente importante, ms an si se toma en consideracin, tal y como lo sealan Pendrak y Klotz65 que, la formas filamentosas (miceliales) del hongo son ms virulentas que las formas de levadura. En la Facultad de Odontologa de la U.C.V., se han realizado estudios en relacin con el tratamiento de la E.S.P. inducida por Candida, mediante el empleo de Anfotericina tpica (Vencidin)66,67 y Miconazol tpico (Daktarin Jalea Oral) 68. Ambos medicamentos resultaron efectivos para el tratamiento de esta patologa, ya que se evidenci la mejora y en muchos casos, la curacin de los pacientes tratados, as como la erradicacin del hongo. No obstante, hay que tomar en cuenta que Candida se aloja tanto en el paladar como en la prtesis de estos pacientes, por lo que ambos deben ser tratados ya que, si hay curacin del paladar sin erradicar al hongo de la prtesis, el paladar puede reinfectarse66. Adems del uso de drogas antimicticas, as como de las otras alternativas de tratamiento mencionadas anteriormente, es importante sealar que el tratamiento habitual de la E.S.P. debe incluir tambin el control de la placa dental, as como la toma de conciencia por parte del paciente sobre la necesidad de remover las prtesis en la noche antes de dormir41. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. BUDTZ-JORGENSEN, E. (1990): Etiology, pathogenesis, therapy and prophylaxis of oral yeasts infections. Acta Odontol Scand. 48: 61-69. 2. JENNINGS, K.J.; MAC DONALD, D.G. (1990): Histological, microbiological and haematological investigations in denture-induced stomatitis. J Dent. 18: 102106. 3. IACOPINO, A.M.; WATHEN, W. (1992): Oral Candidal Infection and Denture Stomatitis: A Comprehensive Review. JADA. 123: 46-51. 4. WILSON, J. (1998): The aetiology, diagnosis and management of denture stomatitis. Brit Dent J. 185: 380-384. 5. NYQUIST, G. (1964): The effect of monomeric acrylic. Int Dent J. 14 (2): 242245.

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CANDIDA ALBICANS Si usted padece Candida o Tordo entonces este artculo es esencial para usted. Por Lindsay Duncan, CN que apareca in "Opcin Consciente", noviembre de 1996 Candida Albicans es un hongo que est presente en todos nosotros. Se encuentra en las membranas superficiales y en las mucosas. En cantidades pequeas es indemne pero cuando su crecimiento aumenta drsticamente puede estar devastando su salud. Es considerada una de las enfermedades todava no-reconocidas que ms prevalece del hombre moderno. En un cuerpo saludable la Candida Albicans est en forma de levadura en nuestro organismo y est bajo control por las bacterias amistosas. Sin embargo, los antibiticos teraputicos y los que se encuentran en las carnes que perturban el equilibrio delicado que existe en nuestros cuerpos. Estos antibiticos reducen y debilitan a las bacterias amistosas y permiten a la Candida florecer. Las pldoras anticonceptivas, la cortisona tambin perturban este equilibrio. La Candida se alimenta de azcar, hidratos de carbono, comidas fermentadas como la cerveza, el vinagre y los embutidos. El hongo Candida suelta toxinas en el torrente sanguneo que tiene un efecto devastador en el sistema nervioso y el sistema inmune. Esto crea una variedad de sntomas como: deseo de comida (dulces, bebidas alcohlicas, chocolate, etc.) alergias excesivas problemas vaginales depresin alergias a ciertos alimentos cansancio extremo migraas irritabilidad falta de memoria obesidad o prdida de peso excesiva gas e hinchazon abdominal diarrea o estreimiento

PMS- sindrome premenstrual dolores de odos entumecimiento y dolor de articulaciones mente nublada y muchos otros.

La Candida afecta al bienestar fsico, mental y emocional. Hoy la Candida puede ser una de las primeras causas de enfermad y obesidad en EEUU porque crea una escalera de caracol de salud descendente. Cuando la Cndida se aduea de nuestro cuerpo, nos pide de manera ansiosa hidratos de carbono y dulces lo que an la alimenta ms y consigue proliferar de tal manera que agota al sistema inmunolgico y crea toda una variedad de sntomas entre los que se puede encontrar el exceso de peso. La infeccin de Candida es difcil diagnosticar puesto que en forma de levadura est presente en cada uno de nosotros. La manera mejor de determinar si usted est afectado por este hongo es mirar su dieta y sus sntomas. Si usted tiene la necesidad de comer azcar, pan u otros hidratos de carbono, y est experimentando cualquier otro sntoma o simplemente no se siente bien, las opciones de que usted est afectado por Candida es muy elevada, por lo que tiene que considerar un cambio en su dieta. Bsicamente, este cambio es comer verduras y protenas como pescadoy carnes biolgicas, evitar los hidratos de carbono, azcares, bebidas alcohlicas, las comidas fermentadas e incluso la fruta y zumos de frutas incluso aquellos que contienen fructosa, un azcar de la fruta natural. Deben usarse productos lcteos en cantidades pequeas porque contienen lactosa, un azcar de la leche. Siendo preferible en un primer paso no tomar estos productos. Este cambio en la dieta no es tan simple como puede parecer porque los deseos por tomar azcar e hidratos de carbono son sumamente fuertes. Una vez usted se ha desenganchado del azcar y de los hidratos de carbono durante unos das, empezar a sentirse de nuevo al mando. Despus de unos meses podr introducir nuevamente las frutas frescas a su dieta. Deben comerse frutas exclusivamente con el estmago vaco. La fruta es muy fcil de digerir y se mueve rpidamente a travs del cuerpo. Sin embargo, si se come con una comida ms

pesada como la protena, grasa o almidon, la fruta dulce permanecer en el estmago fermentando y creando una mala digestin. Los fermentos de la fruta pueden entonces agravar el problema de la Candida. Esto es por qu la Candida se alimenta tambin de las vitaminas existentas en la fruta. Usted tambin puede aadir arroz integral a su dieta. Contine evitando durante unos meses comidas que contengan levadura (como el pan, vino y cerveza) para mantener bajo control el crecimiento del hongo. Un programa de suplementos herbarios y nutritivos es tan importante como el cambio en dieta. Hay varios hongos naturales que inhiben a la Candida Albicans y son muy tiles en su tratamiento. Una vez la Candida se limpia del organismo, el equilibrio de las bacterias amistosas puede restaurarse con acidophilus (en yoghurt y en suplementos). Los beneficios de recobrar nuevamente la salud con un estilo de vida saludable son tremendos. Sus pensamientos vuelven a ser claros nuevamente, su cuerpo empieza a sentirse saludable y capaz para proceder con una vida feliz. En el futuro, cuando usted vea que sus sntomas se repiten, se dar cuenta ms rapidamente que su dieta y estilo de vida han de ser los apropiados para generar su propia salud y bienestar. Un poco de Candida es bueno ya que se encarga de comerse los restos de las digestiones. La Candida albicans cuando nuestro organismo est sano se encuentra bajo el control de las bacterias amigas y del sistema inmunolgico manteniendo un equilibrio estable en nuestro organismo. Las infecciones severas pueden producir inflamacin, rojez, y todos los sntomas ya explicados ms arriba. Las infecciones de Cndida son difciles de luchar. Y tener un sistema inmunolgico fuerte es primordial para poder luchar contra la Cndida. Las infecciones por Cndidas pueden causar vaginitis. Esto produce quemazn de los genitales externos e internos y a menudo un flujo blanquecino que puede ser espeso. Se recomienda utilizar ropa interior de algodn y aceite de Pompeya y baos vaginales con unas gotas de rbol de T. Dejar de utilizar antibiticos porque tienden a matar a todas las bacterias amigas que simbioticamente viven con nosotros y la Cndida se vuelve ms virulenta y se desarrollarn infecciones recurrentes. Si usa antibiticos, siempre tome un suplemento de probioticos. Los suplementos de lactobacillus tomados durante el uso de antibiticos pueden reducir el riesgo de vaginitis

por Candida tras la ingesta de antibiticos- . Eschenback H. Infeccin vaginal. Clin Ob Gyn 1983; 26:186-202. Vincent J, Voomett R, y Riley R. La actividad Antibacteriana asociada con acidophilus de Lactobaccillus. J Bact 1959; A78:477-484. Las drogas hormonales: los contraceptivos Orales y los esteroides contribuyen a menudo a infecciones de Candida. El Embarazo, la Diabetes mellitus y la infeccin de HIV son asociados con un riesgo muy grande de padecer infecciones de Candida. Las alergias pueden causar vaginitis crnica o recurrente por Hongos y pueden ser resueltas evitando los alergenos y tratando las alergias. Kudelco N. Alergia en vaginitis del monilial crnico. Ana Alergia 971;29:266-267. Si nuestra dieta tiene un alto consumo de azcares simples y almidones ayuda a la proliferacin de la Cndia. Horowitz BJ, Edelstein SW, Lippman L., Estudios de chromatography de azcar en vulvovaginitis de Candida recurrente. J Reproduc Med 1984;29(7):441. Las mujeres que tienen una infeccin por hongos (o estn predispuestas a tales infecciones) deben evitar comidas muy refinadas que son las que alimentan al hongo Cndida. Tambin deben evitar azcar refinado, frutas, zumos de fruta, hidratos de carbono refinados y alcohol. Mejore su digestin tomando protenas. El cido del estmago es una defensa importante contra los patogenos. Un suplemento de cido HCl puede ser til. Evite los antacidos.

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