Captulo 19

Tcnicas de reproduccin asistida

Aunque las tcnicas de lo que se ha dado en llamar reproduccin asistida1 son actualmente admitidas como una parte del arsenal teraputico del mdico, continan existiendo en ellas elementos que son objeto de discusin y, en algunos casos, de oposicin radical por una parte considerable de los profesionales de la sanidad. En esta captulo intentaremos mostrar, aunque sea de modo general, una visin de la prctica real de dichas tcnicas de reproduccin asistida, una muestra del desarrollo paralelo de las ideas ticas, y una evaluacin desde el punto de vista de la tica mdica, para terminar con una evaluacin conclusiva. El desarrollo debe llevar este orden para poder juzgar las tcnicas tal como se realizan, y no juzgar ticamente casos hipotticos que no se dan realmente en la prctica. humano fue la inseminacin articial. Su idea de fondo resulta muy intuitiva: si en la relacin conyugal, lo que biolgicamente sucede es la introduccin del semen en el tracto genital femenino, esta introduccin se puede realizar por mtodos distintos a la relacin conyugal, concretamente, mediante la inyeccin del semen en el interior de la cavidad uterina (ver gura 19.1).

19.1. Resumen de las tcnicas

Para mostrar el modo de realizar las tcnicas de reproduccin asistida, quiz lo ms adecuado sea seguir el hilo de los acontecimientos histricos que llevaron a su prctica. Esto nos permitir entender los porqus de una actuacin tcnica que a veces puede parecer poco sensata.

19.1.1. Inseminacin articial

Una de las primeras tcnicas de reproduccin Figura 19.1: Esquema de la inseminacin artiasistida que fue llevada a la prctica sobre el ser cial
El trmino se deriva de la expresin inglesa assisted reproduction, procreacin ayudada. Es un anglicismo deplorable, pero lo conservamos por ser una terminologa que se ha impuesto ampliamente.
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Su empleo est muy difundido en veterinaria, pues evita tener que mantener un semental en ganaderas pequeas, en las que su coste sera prohi-

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CAPTULO 19. TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

bitivo, bastando comprar semen a ganaderas que s lo posean por un precio mucho ms econmico, que los pequeos ganaderos s pueden afrontar. En el caso del ser humano, su empleo se ha difundido para la solucin mdica a esterilidades masculinas. En algunos casos, dicha esterilidad se debe a la ausencia total de espermatozoides (azoospermia); en dichos casos, se suele recurrir a semen de donante, con la que se realiza la inseminacin articial de la mujer, y se establece la ccin legal de que el nio nacido es hijo del esposo de la mujer inseminada. En otros casos de esterilidad masculina, en que existen espermatozoides en el varn, estos pueden ser muy escasos (oligospermia) o estar alterados (teratospermia); o pueden alterarse en el semen debido a la presencia anmala de anticuerpos antiespermatozoide. Para estos casos, se recolecta el semen del marido, y se trata de modo adecuado (concentrando los pocos espermatozoides de varias muestras, o lavndolos para eliminar anticuerpos), para posteriormente inseminar a la mujer con ellos en el momento adecuado del ciclo menstrual. Actualmente, la existencia de bancos de semen donado permiten la adquisicin de semen de hombres con las caractersticas fsicas que se desee2 , para la inseminacin de la mujer que desee tener un hijo, independientemente de si est o no casada. Este es, indudablemente, un paso coherente dentro de la lgica de las tcnicas de reproduccin asistida: si hay derecho a que una pareja tenga un nio mediante un procedimiento tcnico (en este caso, la inseminacin articial), por qu se ha de negar este derecho a la mujer sola? Esta tcnica, sin embargo, es prcticamente incapaz de proporcionar un nio a parejas que desean tener un hijo biolgicamente suyo, y el marido tiene un nmero muy escaso o nulo de espermatozoides; en estos casos, habr que recurrir a la fecundacin in vitro complementada con la ICSI, que explicaremos ms adelante.
Conocer las caractersticas fsicas del donante de semen no garantiza en absoluto que el hijo nacido por la fecundacin con ese semen vaya a tener unas caractersticas iguales o muy parecidas, como es obvio a poca biologa que se sepa.
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19.1.2. Fecundacin in vitro

Los trabajos que llevaron a la aplicacin humana de la fecundacin in vitro fueron desarrollados inicialmente por Steptoe y Edwards, gineclogo y bilogo ingleses, que aplicaron al hombre tcnicas ya conocidas en el mbito de la veterinaria. Sus trabajos, iniciados a nales de los aos 60, culminaron en 1978 con el nacimiento de Louise Brown como resultado de un embarazo obtenido implantando un embrin, resultado de fecundar in vitro un vulo de un ciclo normal de su madre.

19.1.2.1.

Idea inicial

La idea de partida era inicialmente bastante clara: en los casos de esterilidad de origen tubrico (obstruccin o estenosis severa de la trompa de Falopio: vase gura 17.1) se poda esquivar el obstculo, tomando el vulo de un extremo de la obstruccin, fecundndolo in vitro, para despus implantarlo en su lugar de destino, el tero, detrs de la obstruccin causante de la esterilidad. La tcnica, despus de muchos intentos fallidos, dio resultado. Antes hubo que descubrir el procedimiento necesario para capacitar los espermatozoides in vitro, pues este procedimiento esquivaba, no slo la trompa obstruida, sino tambin el proceso natural de capacitacin que ocurre en el cuello uterino, donde los espermatozoides recalan antes de ascender por el cuerpo uterino, en su camino para la fecundacin. La lentitud en obtener los primeros resultados tiene su origen, entre otros factores, en que la obtencin de un vulo de un ciclo natural de la mujer es una operacin que puede fallar fcilmente: dicha clula debe ser obtenida cuando en el ovario hay un folculo maduro, que ya tenga el vulo desprendido de su pared, y que todava no se haya roto a la cavidad abdominal para ser captado por la trompa (vase gura 19.2). Esto da un marco de tiempo de unas cuatro horas al mes para la obtencin: antes la clula est adherida a la pared del folculo y al puncionar y aspirar slo se obtendra lquido; despus, es imposible rastrear y encontrar el vulo por la cavidad abdominal.

19.1. RESUMEN DE LAS TCNICAS

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Figura 19.2: Esquema de la extraccin de vulos. Figura 19.3: Esquema de la fecundacin in vitro y transferencia de embrin. 19.1.2.2. Hiperestimulacin hormonal y condo prcticamente intil. El problema se solvengelacin de embriones t al descubrir que los embriones resistan meEsto llev rpidamente a una modicacin de jor el proceso de congelacin-descongelacin que la tcnica inicial: en vez de intentar obtener un los vulos (aunque el procedimiento dista mucho vulo de un ciclo normal, se intent la administra- de ser inocuo para ellos, pues moran una tercecin de distintas combinaciones de medicamentos ra parte o ms en el proceso). Esto determin el y hormonas a la mujer, de modo que se produ- procedimiento estndar: obtener muchos vulos, jera la maduracin de varios vulos simultnea- fecundarlos todos, transferir a la mujer un nmemente. As, si se fallaba en la extraccin de al- ro limitado (3 aproximadamente, para mejorar las guno de ellos, se segua disponiendo de otros con posibilidades de xito sin arriesgarse demasiado los que efectuar el procedimiento tcnico (vase a un embarazo mltiple), y congelar el resto para gura 19.3). Normalmente, la administracin de futuras transferencias, si la inicial fallaba. Como clomifeno y gonadotropinas, en distintas pautas y resultado de esta normalizacin del procedimiencombinaciones, permiti obtener con comodidad to, aparecen los excedentes de embriones congeuna docena de vulos de la mujer que se some- lados, que llenan los depsitos de todas las clta al procedimiento, aunque en algunas mujeres nicas de fecundacin in vitro. Aunque posteriorla administracin de estos productos produce un mente se han desarrollado tcnicas mejores para sndrome iatrognico de hiperestimulacin, debe la congelacin-descongelacin de vulos, est desuspenderse la medicacin, y no se pueden obte- mostrado que se deterioran en el proceso, y por este motivo en algunos pases est prohibido conner vulos propios en gran nmero. El paso siguiente era delicado. Por una parte, gelar los vulos, y es bastante raro que se empleen no se podan fecundar e implantar todos los vu- vulos descongelados en las tcnicas de reproduclos, pues si anidaban demasiados embriones, un cin asistida. embarazo mltiple haca peligrar el resultado que se buscaba, el hijo. Por otra, si dichos vulos se 19.1.2.3. Difusin de la tcnica intentaban conservar con las tcnicas de criopreservacin existentes en los aos 80, era segura la Una vez normalizada la tcnica de este modo muerte de cuatro quintas partes de ellos en el pro- en los primeros aos 80, comenz una carrera deceso de congelacin-descongelacin, con lo que senfrenada de los diversos equipos y clnicas que la obtencin de un excedente de vulos habra si- realizaban fecundacin in vitro para mejorar los

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CAPTULO 19. TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

resultados. Y es que, con esa tcnica, slo se consegua que salieran con un hijo en brazos aproximadamente el 15 % de las mujeres que acudan. Las variaciones en el medio de cultivo del vulo o del medio donde realizar la fecundacin, del tratamiento de capacitacin de los espermatozoides, del tiempo que se tiene el embrin in vitro antes de transferirlo a la mujer, del procedimiento tcnico de transferencia, y otros muchos factores, fueron ensayados por el procedimiento de ensayo y error en una carrera encaminada a atraer la clientela de parejas estriles a la propia clnica. La multiplicacin de clnicas dedicadas a la fecundacin in vitro, especialmente en lugares con libertad de mercado, como Estados Unidos, fue asombrosa. A pesar de los intentos por mejorar dichos resultados, los progresos fueron muy pobres: las cifras de xito medio fueron creciendo lentamente, alcanzando el 20 % ya en los aos 90. Como es de suponer, estos resultados se obtuvieron, en muchas ocasiones, con variaciones en los datos iniciales; si la tcnica fue concebida al comienzo como tratamiento de la esterilidad tubrica, al estar normalizada, progresivamente fue ampliando su espectro de aplicaciones: esterilidad de origen masculino con semen de donante, esterilidad de origen ovrico con vulos donados, esterilidad de origen desconocido, etc. Por otra parte, se establecieron criterios de seleccin de las parejas que acudan a la tcnica, que inuyeron notablemente en unos mejores resultados, al menos en comparacin con el nmero de parejas que se sometan al procedimiento, no si se toma como trmino de referencia quienes acudan a la consulta con problemas de esterilidad o infertilidad. Adems, se introdujeron otras prcticas, como la maternidad de alquiler, aunque slo en ciertos pases que no le pusieron trabas legales. 19.1.2.4. Seleccin embrionaria

Figura 19.4: Embrin recin formado, mostrando los dos proncleos sin fusionar. clulas se reproducan normalmente. Los embriones que mostraban una vitalidad menor eran directamente desechados; no es que existieran datos dedignos acerca del signicado de esa menor vitalidad del embrin en esas primeras fases del desarrollo, pero la simple sospecha de que algo pudiera ir mal era razn suciente para su destruccin. El razonamiento para realizar esta seleccin es sencillo: la pareja ha acudido al mdico para tener un hijo; si puedo darle uno sano, por qu darle uno enfermo (o que sospeche que pueda estarlo)? La lgica implacable de la ecacia tcnica ha hecho que este razonamiento se aplique con todo rigor hoy que ya existen tcnicas de diagnstico gentico realizables en los momentos iniciales del desarrollo: el desarrollo de la PCR (reaccin de cadena de polimerasa), anlisis que permite estudiar pequesimas cantidades de ADN mediante su multiplicacin previa hasta conseguir cantidades signicativas, ha posibilitado el estudio gentico de los embriones obtenidos in vitro. Se procede del modo siguiente: una vez realizada la fecundacin in vitro, se deja desarrollarse al embrin hasta el estado de mrula (vase gura 19.5), en que extraemos una de sus clulas (vase gura 19.6), mientras que el resto del embrin se con-

Desde el primer momento, la realizacin de las tcnicas de reproduccin asistida llev aparejada la seleccin de los embriones que se iban a implantar. As, ya en los primeros aos 80, los embriones recin formados (vase gura 19.4) eran examinados al microscopio, y se examinaba si sus

19.1. RESUMEN DE LAS TCNICAS

121 dad en sus hijos; la tcnica selecciona los sanos; dicho de otro modo, destruye los enfermos. De este modo, hemos podido leer recientemente en la prensa el gran avance que supuso la seleccin embrionaria del hijo de una pareja en que el padre padeca hemolia: se seleccion un hijo que no transmitiera la enfermedad a su descendencia, de modo que los nietos de esa pareja no padecern hemolia; o sea, se destruyeron otros hijos de esa pareja que s la iban a padecer o transmitir. 19.1.2.5. Ecacia

Figura 19.5: Embrin en estado de mrula, antes de la compactacin de sus clulas.

Figura 19.6: Extraccin de un blastmero a un embrin de pocas clulas para su anlisis. gela. Con esa clula se realiza la tcnica PCR y, sobre la muestra amplicada de ADN, se realiza un estudio gentico para despistar una enfermedad hereditaria. Si se demuestra que el embrin no la padece, se descongela y se transere a su madre; si la padece, es destruido. De este modo, los padres tienen garanta de un hijo sano (pues, segn el argumento antes visto, ya que han acudido en busca de un hijo, mejor que se lleven uno sano). Este procedimiento, con las necesarias variantes, se emplea tambin para despistar sndrome de Down si se trata de madres aosas o con antecedentes que hagan sospechar dicha enferme-

Como es lgico suponer, la aplicacin de estas tcnicas suplementarias disminuye las posibilidades de xito de la fecundacin in vitro: los embriones son lo sucientemente frgiles para morir con gran frecuencia sin realizar sobre ellos ninguna manipulacin; si a esto se suma una manipulacin agresiva, como es la extraccin de un blastmero, las posibilidades de supervivencia disminuyen drsticamente. A pesar de los escasos resultados que ofrece esta tcnica, incluso cuando no se emplean tcnicas de anlisis embrionario para una posterior seleccin, quienes se dedican a ella insisten en que se trata de un procedimiento al menos tan ecaz como la naturaleza, si no ms. Para realizar esta armacin, toman los peores datos de xito de la fecundacin natural (25 a 65 % segn los diversos estudios3 ), y los comparan con las mejores series de fecundacin in vitro (la realizada en mujeres jvenes sin patologas especialmente complicadas, en las que se llega a alcanzar el 45 % de parejas que terminan llevndose un hijo consigo). La conclusin, aunque parta de datos sesgados, es
Las grandes variaciones existentes entre estos diversos estudios se derivan de la complejidad de saber cundo ha habido fecundacin pero no ha habido nidacin del embrin, producindose una menstruacin que lleva un embrin muerto consigo. Uno de los procedimientos consiste en examinar al microscopio los restos de la menstruacin en busca de restos de tejido corial, pero esta bsqueda, dada la degradacin de dichos tejidos, es muy probable que resulte negativa aunque s hubiera embrin. Para apuntar otras cifras orientativas entre las que moverse, se juega con estudios de marcadores muy iniciales de la existencia del embrin. De todos modos, esta es una cuestin que merecera un estudio ms pormenorizado.
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CAPTULO 19. TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

pre queda la posibilidad de que los gametos se unan y el nuevo embrin as formado pueda dar lugar al deseado embarazo. Esta aplicacin es posible porque, como ya hemos mencionado, las indicaciones de la fecundacin in vitro, una vez que la tcnica se encuentra relativamente normalizada, se han ido ampliando progresivamente a casos distintos a los que se ponan inicialmente como indicacin, incluyendo muchos de esterilidad meramente presunta, en que las trompas de Falopio se encuentran en buenas condiciones.

aplastante: la fecundacin in vitro ha superado a la naturaleza. Sin embargo, si se examina con ms detalle la cuestin, llegaremos con facilidad a la conclusin opuesta: la naturaleza obtiene un 25 a 65 % de resultados positivos por fecundacin, mientras que la tcnica ofrece (con suerte) un 45 % de resultados positivos por pareja. Si estos resultados se reducen a la ecacia con respecto a la fecundacin, los nmeros resultantes son muy distintos. Tomando como pauta la empleada en la clnica del Dr. Edwards (cinco transferencias de tres embriones a cada mujer que se somete al procedimiento), y sus resultados (45 % de xitos en mujeres jvenes sin otra patologa, que aumentaremos a 50 % para ms facilidad de clculo), tenemos los datos expuestos en la tabla 19.1, suponiendo que el embarazo se produzca en la tercera transferencia de las 5, un trmino medio.

19.2. Tcnicas complementarias y alternativas

Ya en los aos 80, a la vista de la baja tasa de xitos, se intentaron otros enfoques con posible mejor resultado. Concretamente, si el problema consiste en que la transferencia de embrioPareja Transferencias Prdidas nes formados in vitro no llega a prender, podemos aumentar dichas posibilidades aumentando el nSin hijo 5 x 3 embriones 15 embriones mero de embriones que se transeren. Una conseCon hijo 2 x 3 embriones 6 embriones cuencia indeseada de este modo de proceder, que + 1 x 3 embriones 2 embriones llega a transferir diez o ms embriones, reside en Total 23 embriones la aparicin de un embarazo mltiple, difcil de Cuadro 19.1: Clculo de embriones perdidos en la llevar a trmino si es ms que gemelar. Quienes fecundacin in vitro iniciaron la tcnica tambin previeron la solucin: la reduccin embrionaria. Por tanto, para obtener un nio, se han precisado 24 embriones, de los que han quedado en 19.2.1. Reduccin embrionaria el camino 23. Reducido a porcentaje, signica un xito de poco ms del 4 %, cifra en absoluto comEste procedimiento, que se pone en marcha tras parable al xito natural de la fecundacin que, en una transferencia de gran nmero de embriones, los peores supuestos, tal como hemos menciona- de los que prenden ms de los convenientes, condo, se cifra en el 25 %. siste en puncionar el cordn umbilical de alguEsta baja tasa de resultados ha hecho plantear- nos de ellos bajo control ecogrco (tcnica bien se a muchas clnicas o equipos de fecundacin in conocida desde cuando haba que practicar exsanvitro la adopcin de procedimientos complemen- guinotransfusin en los casos de incompatibilidad tarios para conseguir un aumento sustancial de los Rh), y realizar la exsanguinacin sin transfusin. xitos. En esta lnea, es frecuente que, simult- El embrin o feto muere desangrado y sus restos neamente a la realizacin de fecundacin in vi- son reabsorbidos, quedando un embarazo con un tro con transferencia del embrin as formado, se nmero razonable de hijos, es decir, o bien que practique transferencia de gametos a las trompas puede ser llevado a trmino sin especiales problede Falopio (GIFT, gamete intra fallopian trans- mas, o bien que se adecua a los deseos de la pareja fer, y tcnicas variantes), para aumentar la tasa de (estn perfectamente documentados casos de rexitos: si el embrin transferido no prende, siem- duccin de embarazos gemelares porque la pareja

19.2. TCNICAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS

quera slo un hijo).

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19.2.2. ICSI
Dentro de las tcnicas emprendidas para aumentar la ecacia de las tcnicas de reproduccin asistida, se encuentran algunas que fueron iniciadas para satisfacer los deseos de paternidad de la pareja, pero sin intervencin de donantes. Aqu cabra contar casos de oligospermia, teratospermia o incluso azoospermia. Para las dos primeras patologas, se ha puesto en marcha la inyeccin intracitoplasmtica de gametos (ICSI, intra citoplasmic sperm injection): se trata de seleccionar, de entre los pocos espermatozoides sanos del varn, uno de ellos e introducirlo forzadamente en Figura 19.8: ICSI: la micropipeta penetra la zona el vulo (vanse guras 19.7, 19.8, y 19.9). pelcida. la GIFT. Tambin se ha aplicado en centros catlicos para arbitrar un procedimiento que no est condenado por la doctrina catlica. (vase gura 19.10) La idea consiste en trasladar vulos y espermatozoides a la trompa de Falopio, lugar natural de la fecundacin, donde sta tendr ms posibilidades de suceder, por ser su ambiente natural. Como puede comprenderse, su prctica es compatible con la introduccin en la cavidad uterina de un embrin confeccionado mediante fecundacin in vitro. Quienes la practican intentando ser respetuosos con la sexualidad humana se limitan a la introduccin de vulos, obtenidos de la mujer mediante hiperestimulacin hormonal, y de espermatozoides de su marido4 , sin que se mezclen antes o durante la introduccin, mediante el procedimiento de cargar la jeringa de modo sucesivo con uno y otros, pero separados con una burbuja de aire. Podramos extendernos ms ampliamente sobre las diversas tcnicas y variantes que se han postulado o se llevan a cabo por distintas clnicas o equipos pero, con lo que queda expuesto, tenemos material suciente para una reexin tica

Figura 19.7: ICSI: la micropipeta con el espermatozoide se acerca por la derecha. La fecundacin es forzada mecnicamente, como una especie de empeo del equipo mdico en que esa fecundacin tenga lugar, sin que existan datos serios de la causa por la que no tiene lugar, ni se haya seleccionado un espermatozoide por algo ms que una morfologa aparentemente normal. En el caso de la azoospermia, se ha conseguido obtener espermatogonias del varn, y se ha conseguido que maduren in vitro, para posteriormente realizar la fecundacin del vulo, sea de modo pasivo, sea mediante inyeccin forzada.

19.2.3. GIFT

4 Este procedimiento fue iniciado para mejorar, Obtenidos mediante un procedimiento compatible con con una tcnica complementaria, los resultados de el respeto debido a la dignidad de la unin conyugal.

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CAPTULO 19. TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

so que reeja bien el estado psicolgico de quienes emprendieron el desarrollo de la reproduccin asistida. Se vean, repentinamente, con un poder inusitado entre las manos, incomparablemente superior al que haban disfrutado hasta entonces5 . Tenan entre sus manos el comienzo de la vida humana. Todas las argumentaciones posteriores que pretenden quitar la calicacin de nuevo ser humano a ese vulo recin fecundado no hacen justicia a lo que han pensado quienes lo han manipulado en su laboratorio. Su intuicin no estaba en absoluto equivocada. La proliferacin de clnicas y equipos dedicados a la realizacin de la recin nacida fecundaFigura 19.9: ICSI: la micropipeta introduce el es- cin in vitro trascendi rpidamente al mbito ppermatozoide en el citoplasma del vulo. blico. De noticia en primera plana, se converta en una cuestin tcnica nueva, que se practicaba cada da con ms frecuencia, y en la que, a todas luces, no toda actividad tcnicamente posible era ticamente refrendable: era necesaria la reexin tica. Por mencionar los dos hitos ms conocidos al respecto, haremos mencin del documento que eman el comit ingls que dirigi Mary Warnock (1984) y, en violento contraste con sus conclusiones, la Declaracin Donum Vit de la Congregacin para la Doctrina de la Fe (1987). Todas las reexiones, normativas y leyes que se han hecho posteriormente pueden ser reducidas a los principios de fondo de una u otra, por lo que no es necesario que nos entretengamos en mencionar estas Figura 19.10: Esquema de la GIFT (gamete intra otras en detalle. Fallopian transfer)

19.3.1. El Informe Warnock

sobre estas tcnicas. Para la elaboracin del Warnock Report, el comit encargado de su elaboracin cit ante su presencia a personas especialmente sealadas de 19.3. Desarrollo de la reexin todas las tendencias religiosas o ideolgicas, para que expusieran su parecer al respecto. En el protica pio informe se detalla cmo el resultado fue desDesde el primer momento, la aparicin de es- corazonador: haba opiniones para todos los gustas tcnicas fue tema de discusiones ticas. Es tos, desde la negativa radical a todo tipo de interfrecuente encontrar en esos primeros aos 80 ar- vencin tcnica sobre la sexualidad humana (ms tculos con la reexin de que, con estas nuevas 5 A este respecto, baste recordar que, a mediados de los tcnicas, estamos jugando a ser Dios, seores de aos 70, los embrilogos podan contar con los dedos de una la vida y de la muerte. Aunque esta reexin no mano el nmero de preparaciones histolgicas de embriones deja de ser relativamente poco articulada, pien- humanos jvenes, de pocas clulas.

19.3. DESARROLLO DE LA REFLEXIN TICA

o menos razonada o argumentada sobre fundamentos antropolgicos o religiosos), hasta quienes vean en dichas tcnicas un paso ms de avance en la liberacin del hombre de las normas de la naturaleza, dentro de una visin del mundo tpicamente ilustrada. Ante semejante dispersin de opiniones, el comit opt por una solucin salomnica: dado que no pareca posible el acuerdo entre posiciones tan encontradas, y dado que el comit fue reunido para que su informe sirviera de orientacin para la elaboracin de una ley, opt por una solucin de tipo no terico, sino prctico. Establecer arbitrariamente un momento en el desarrollo embrionario a partir del cual el embrin sera merecedor de un respeto absoluto6 . Antes de dicho momento, el embrin sera acreedor de respeto, pero no tan completo. Dicho momento fue establecido en el da 14 tras la fecundacin. Como cualquiera que haya estudiado embriologa sabe sobradamente, el da 14 del desarrollo embrionario no sucede nada digno de especial mencin que permita trazar una lnea neta delimitando un antes y un despus, y el propio informe reconoce que el establecimiento de dicha fecha no responde a dato embriolgico alguno. Si se quiere considerar un argumento, el comit mencionaba que, a partir del da 14, en que aparece la lnea primitiva (origen del futuro sistema nervioso), ya queda anulada la posibilidad de la divisin embrionaria para dar gemelos. Esto establecera un periodo previo al da 14, en que tendramos un ser humano en potencia, pero no individuo humano todava, pues podra dividirse en dos. Tras el da 14, en que no puede dividirse, ya s tendramos un individuo humano. Este argumento es inconsistente, tanto desde el punto de vista embriolgico como desde el punto de vista losco. Desde el punto de vista embriolgico, porque la lnea primitiva aparece en el

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embrin hacia el da 9 de desarrollo; dicha estructura no se transformar en el futuro sistema nervioso, y no se sabe su relacin exacta con el desarrollo del surco neural, que aparece ms tarde, y que s ser el futuro sistema nervioso. Desde el punto de vista losco, porque nada impide que lo que se va a dividir para dar dos seres humanos sea ya de hecho un ser humano: como vimos anteriormente, que todava no sea algo no permite armar ni negar nada acerca de lo que efectivamente es. El propio comit no debi considerar su propia argumentacin de mucho peso, pues menciona explcitamente que el problema es conseguir el acuerdo prctico para orientar una normativa legal, no resolver qu es o deja de ser ese ser que llamamos embrin antes o despus del da 14. Dicho de modo poco acadmico: la realidad no nos interesa, nos interesa elaborar una ley para ponernos una normativa que satisfaga a cuanta ms gente mejor. Pero no estamos dispuestos a dejarnos controlar por la realidad, queremos poder hacer nuestra voluntad a capricho. La armacin del da 14 como fecha lmite qued establecida a partir de este informe como un dato indiscutido en la mayora de los desarrollos legales posteriores. Tanto la ley espaola como las de otros pases establecen explcitamente dicho da 14 como el lmite a partir del cual el embrin merece ser respetado. Antes de dicho da, eso sera un material humano, pero no un individuo humano, por lo que merecera un cierto respeto, pero no un respeto absoluto. Si en la manipulacin necesaria para obtener un hijo para la pareja estril se pierden algunas de esas entidades, es un precio adecuado que se puede pagar para satisfacer los deseos de paternidad de la pareja. El informe Warnock insiste en que el embrin de menos de 14 das7 debe tambin ser respetado. Sin embargo, examinando las legislaciones de los distintos pases, es evidente que su valor ha 6 Este establecimiento arbitrario est expresamente men- quedado reducido casi a cero. Antes de esa fecha cionado en el informe: si no se puede llegar a un acuerdo se puede hacer casi cualquier cosa con los emterico, establecemos un acuerdo prctico de lo que se puede hacer, a nivel meramente poltico, de consenso, siempre que consideremos consenso establecer una postura que contrara abiertamente el sentir de muchos de los participantes en dicho consenso. O preembrin, como se le ha llamado a veces, aunque con un xito bastante reducido, si nos guiamos por la revisin de la frecuencia de aparicin de esta palabra en el MedLine.
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CAPTULO 19. TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

el desarrollo tanto fsico como psicolgico y humano del hijo. Para que dicha tcnica fuera admisible, debera respetar siempre ambos valores. Aunque el documento menciona ms, recogeremos solamente dos de las aplicaciones prcticas que se derivan de estos principios. En primer lugar, dado que estas tcnicas ponen en peligro de muerte a la mayor parte de los embriones humanos que producen, no se respetara la vida de cada embrin individual (ser humano embrionario8 ), y por este hecho seran condenables. Y si las tcnicas de reproduccin asistida se realizaran de modo que se garantizara el respeto por la vida humana? Entonces, arma la Instruccin, queda en pie la alteracin de aspectos esenciales a la transmisin de la vida humana, que no es algo meramente biolgico, sino humano, que debe respetar ciertos valores inherentes al ejercicio de la sexualidad humana. Estos valores ya fueron tratados en documentos como la Encclica Human Vit, pero la Instruccin detalla algunos aspectos: el ejercicio de la sexualidad humana slo tiene sentido pleno cuando sucede dentro del matrimonio y con apertura a la vida. En las tcnicas de reproduccin asistida, por el contrario, se comienza obteniendo los espermatozoides necesarios por medio de la masturbacin del varn, acto que est desconectado de la unin conyugal. Adems, no se realiza acto conyugal alguno, separando la unin matrimonial de la generacin de los hijos, en una actuacin que viene a ser la inversa de la contracepcin hormonal9 ; por esta razn, aunque no hubiera atentado alguno a la vida humana en la realizacin de estas tcnicas, seran moralmente condenables. El informe Warnock, resumido sumariamente ms arriba, carece casi completamente de esta re8 El documento, como vimos, no entra a denir que el embrin de una clula, producto de la fecundacin del vulo por el espermatozoide, sea un hombre o una persona humana, pero hace una pregunta retrica al respecto: si se reconoce que esa entidad biolgica es humana, cmo un individuo humano podra no ser persona humana?. Que es una manera indirecta de armar que, a todas luces, lo es. 9 La contracepcin es ejercicio de la sexualidad sin apertura a la generacin de nuevas vidas, mientras que las tcnicas de reproduccin asistida son posibilidades de nuevas vidas sin ejercicio de la sexualidad.

briones, que slo tras el da 14 hay que tratar con ciertos miramientos. La legislacin que ms se ha opuesto a esta curiosa imposicin dogmtica del da 14 es la alemana. Afectada por todos los sucesos previos y contemporneos a la segunda guerra mundial, la opinin pblica alemana es mucho ms sensible que la de otros pases en las cuestiones relativas al respeto a los ms dbiles, y el embrin humano se encuentra entre ellos. Consecuentemente, la ley alemana prohibe fabricar ms embriones de los que vayan a ser transferidos a la mujer, y permite la congelacin solamente en el caso de que la mujer, en el momento de la transferencia, se encuentre enferma o indispuesta; en dicho caso, se permite congelar los embriones por un plazo mximo de un ao y, antes de nalizar dicho plazo, los embriones congelados deben ser transferidos a su madre. El legislador alemn no fue ms estricto en sus limitaciones por meras razones prcticas: no se pueden poner puertas al campo, y la tcnica de fecundacin in vitro se haya tan difundida que sera peor intentar combatirla hasta la supresin total.

19.3.2. La Declaracin Donum Vitae

La Declaracin Donum Vit, de la Sagrada Congregacin para la Doctrina de la Fe, tiene un esquema radicalmente distinto. Entra a las cuestiones tericas, a las que da una respuesta cumplida y, a partir de ella, establece los principios ticos que deben ser tenidos en cuenta. Comienza estableciendo cmo el progreso tcnico es algo bueno, siempre que se ponga al servicio del hombre y de sus valores fundamentales. Esto vige tambin en el caso de las intervenciones tcnicas sobre la sexualidad humana. Qu valores son los implicados en la aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida? Fundamentalmente dos: la vida humana biolgica, que es parte integrante del ser humano, y es imprescindible para el posible desarrollo de cualquier otra virtualidad humana; y el modo peculiar de la transmisin de la vida humana, que implica de un modo muy especial a los padres, a la vez que crea el ambiente adecuado (la familia) para

19.3. DESARROLLO DE LA REFLEXIN TICA

ferencia a la naturaleza de la sexualidad. Parece considerarla, como se hace hoy habitualmente, una cuestin meramente privada, placentera, controlable a voluntad mediante la contracepcin con nes negativos y con la reproduccin asistida con nes positivos. Desde ese punto de vista, hacer un nio es igual a que venga un nio como fruto del amor de los padres. La Instruccin vaticana, por el contrario, acude a un trasfondo de ideas morales que sirve de base para poder entender su modo de razonar. Por desgracia, la difusin incontrolada de la contracepcin hormonal en la sociedad contempornea ha potenciado una rudeza moral en cuestiones de tica sexual que diculta notablemente la comprensin de sus argumentos. Como consecuencia, las recomendaciones de ideas para las normativas sobre reproduccin asistida que hace a los gobernantes no han sido acogidas en las legislaciones de los diversos pases, que se han sumado mayoritariamente a la idea del da 14 como lmite tico de manipulacin del embrin, segn lo expona el informe Warnock. De todos modos, aunque no se trate de una postura general, algunas clnicas y equipos mdicos han intentado realizar tcnicas de reproduccin asistida que no violen los valores que la Instruccin Donum Vit considera que deben ser siempre respetados. Como vimos anteriormente, la tcnica que se practica habitualmente comporta una gran mortalidad embrionaria. La alternativa que se sugiri, y se practica en algunos lugares, es la GIFT (gamete intra fallopian transfer, anteriormente descrita, aunque tiene muchas variantes), pero no como tcnica complementaria de la fecundacin in vitro, sino aislada, y tomando los espermatozoides de una relacin conyugal normal en que se emplea un preservativo perforado para retener los que se van a transferir a la trompa. De todos modos, este procedimiento (con sus variantes) no ha sido aceptado por bastantes autores; stos suponen que, ms que ayudar a la naturaleza a alcanzar su n, realmente esta tcnica est sustituyendo al acto conyugal y sera, por tanto, ticamente reprobable. En el momento actual, el problema tico capital de las tcnicas de reproduccin asistida re-

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side en el problema de los embriones sobrantes. Tal como mencionamos anteriormente, el procedimiento normal de llevarla a cabo deja muchos embriones congelados sin transferir a sus madres (excepto donde dicho procedimiento est prohibido, como hemos mencionado respecto a Alemania). En algunos pases, la ley establece que dichos embriones deben ser destruidos al cabo de un plazo; as, lo establece la ley inglesa, y all los embriones son destruidos pasados 5 aos de conservacin. En Espaa, la ley establece un periodo de conservacin de 10 aos, pero no se pronuncia sobre lo que se ha de hacer tras dicho tiempo. Tanto en legislaciones similares a la inglesa, como en las parecidas a la espaola, el razonamiento pragmtico se ha abierto paso: si esos embriones se van a destruir, o se van a estropear por estar muchos aos conservados, por qu no emplearlos en la prometedora investigacin de las clulas madre embrionarias, que parece la esperanza para tantas enfermedades degenerativas? Evidentemente, este problema slo se plantea como cuestin de discusin porque existe una conviccin subjetiva generalizada de que estamos manejando al ser humano en sus primeros momentos de vida. Si esta conviccin no existiera, discutir sobre el asunto sera superuo. Nuevamente se muestra que toda la argumentacin destinada a privar de humanidad al embrin en sus primeros momentos tiene que luchar contra evidencias muy claras en sentido opuesto.

19.3.3. Cuestiones tico-mdicas

Las tcnicas de reproduccin asistida, aparte de las cuestiones de principios mencionadas en los dos apartados anteriores, afectan de modo decisivo a los profesionales de la sanidad y a los tcnicos (muchos de ellos bilogos) que trabajan en las clnicas especializadas en estas tcnicas. Por este motivo, parece conveniente ver las tcnicas de reproduccin asistida desde el punto de vista de los principios ticos que deben regir la atencin clnica.

128 19.3.3.1. Fundamento cientco

CAPTULO 19. TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

a la fecundacin in vitro son solamente presuntas). Ofrecer la reproduccin asistida a las pareUna de las primeras cuestiones que surge an- jas estriles es una prctica mdica que raya en el te el examen imparcial de las tcnicas, tal como charlatanismo, pues promete algo que difcilmense desarrollan de hecho, es su fundamento cien- te puede proporcionar. tco. La idea inicial parece razonable (esquivar el obstculo de una trompa de Falopio obstruida). Pero su aplicacin posterior a otros tipos de es- 19.3.3.3. Informacin terilidad tiene ms que ver con intentos empriOtra cuestin tica imprescindible en la relacos de ensayo y error, pero sin ningn protocolo cin mdico-enfermo es la informacin adecuada experimental claro para comprobar la ecacia del sobre la tcnica que se va a emplear y sus prinexperimento. De hecho, las publicaciones de los cipales implicaciones. No es infrecuente, sin emaos 80 son ms bien una muestra de la carrera de bargo, que se omitan informaciones muy relevanlas distintas clnicas y equipos por mejorar resul- tes a quienes acuden a las clnicas de fecundacin tados para atraer clientela; en ninguno de ellos se in vitro. As, muchas parejas no son informadas menciona la comparacin con un grupo control, de la cuestin de los embriones sobrantes, de la o con un grupo a quien se estuvieran aplicando seleccin embrionaria (con destruccin de los emtcnicas alternativas para recuperar la fertilidad. briones enfermos) que se va a realizar, de las seEs ms, probablemente dicho estudio con un gru- rias molestias que implica la realizacin del propo control no se hubiera podido realizar, pues es cedimiento tcnico en la mujer, etc. As, ha resulms que probable la negativa de la pareja a caer tado una sorpresa para muchas parejas el conocer aleatoriamente en el grupo de pacientes que s- que tienen hijos en un depsito de la clnica donlo recibiran apariencia de tratamiento: al n y al de hace aos intentaron la fecundacin in vitro. cabo, si la pareja est en una clnica especializa- Y no es difcil encontrar en las libreras obras esda es porque sta dispone de una nueva tcnica critas por mujeres que acudieron inicialmente a la para tener un hijo, y quiere que se la apliquen. Es- fecundacin in vitro llenas de optimismo y termito va en contra un principio mdico bsico: toda naron completamente desengaadas al verse contcnica mdica debe tener un fundamento cient- sideradas como mquinas reproductoras y termico; adems, atenta contra los principios de tica nar desquiciadas tras mil manipulaciones tcnicas de la investigacin, que obligan a comprobar los sin conseguir el objeto de sus anhelos. procedimientos antes de proponerlos como tcniEsta mala prctica mdica parece ligada en mucas mdicas aceptadas. Todo el comienzo de la fe- chas ocasiones al inters econmico: las clnicas cundacin in vitro ha sido un extenso experimento de fecundacin in vitro tienen un gran mercado realizado sin protocolo ni control alguno. potencial y pueden constituir un pinge negocio. 19.3.3.2. Ecacia Sin embargo, el inters excesivo por el aspecto crematstico de la tcnica es fcil que lleve al descuido de aspectos que, desde ese punto de vista, resultan secundarios. As, el control e inventariado exacto de los embriones congelados pasa a segundo plano una vez que la pareja tiene el hijo, y hemos conocido en la prensa ancdotas lamentables de confusin de embriones. Ese inters crematstico, o quiz el afn de aparecer como el mejor tcnicamente, ha llevado a realizar la fecundacin in vitro en casos extremos, como pueden ser los de las abuelas que gestan su nieto porque su hija no puede llevar adelante el embarazo. Obce-

Los mdicos tienen tambin, entre sus obligaciones, la de emplear solamente procedimientos tcnicos que sean ecaces para conseguir la curacin o el alivio de sus pacientes. Ya vimos, sin embargo, la baja ecacia de los procedimientos de fecundacin in vitro; esta baja ecacia se ve conrmada por el hecho de que las parejas que estn en la lista de espera de las clnicas de reproduccin asistida tienen hijos (pues ya vimos que muchas de las esterilidades que acuden hoy

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cados en el procedimiento tcnico, los mdicos corrupcin de una elevada misin profesional11 . parecen perder de vista que estn realizando abe- Por poner un paralelismo, no es lo mismo que un ladrn robe o que un polica robe: en el segunrraciones. do caso se incluye una corrupcin de su misin profesional, que hace ms grave el mal realizado. 19.3.3.4. No es tratamiento Por decirlo con otras palabras: el respeto y la ayuSimultneamente con el gran desarrollo de las da del ms dbil debe estar siempre presente en tcnicas de fecundacin in vitro, hemos asistido a el trabajo profesional del mdico (o de cualquier un frenazo ostensible de la investigacin en cues- profesional sanitario); y no existe probablemente tiones de infertilidad o esterilidad, que slo pare- ser humano ms dbil y desvalido que el embrin ce estar revirtiendo desde los aos 90. La razn es joven, que merece siempre nuestra ms exquisita sencilla de entender: si se encauzaba a las pare- atencin y respeto. jas estriles que iban al mdico hacia las tcnicas Esta falta de respeto se inscribe dentro de la de reproduccin asistida, lo que se les proporciocorriente dominante en la sociedad occidental acnada es un nio producido con ayuda de dichas tual, que antepone los intereses particulares al tcnicas, pero no se trataba en absoluto su esteribien de los dems con demasiada facilidad. As, lidad o infertilidad. Dicho de otro modo: las tcnidel mismo modo que no se duda en llevar a cacas de reproduccin asistida son un procedimienbo tcnicas abortivas precoces (pldora del da sito falsamente teraputico, que no cura nada. Son, guiente, DIU) para evitar un embarazo no deseams bien, un procedimiento de fabricar un hijo do, tampoco se duda en que mueran otros embriopara la pareja que lo desea. La cuestin de la esnes para conseguir un embarazo deseado. Los mterilidad es marginal al procedimiento tcnico: la dicos, al prestar sus conocimientos y habilidades pareja que sale de estas clnicas o servicios con tcnicas a esta dinmica social, traicionan su proun nio en brazos sale tan estril o infrtil como fesin. entr10 . En suma, no es propiamente una tcniEn esta misma lnea habra que situar la calica mdica, sino una tcnica de apariencia mdica, cacin tica a la seleccin embrionaria, que se llevada a cabo por mdicos, gracias a sus conocipractica sistemticamente en los centros donde se mientos tcnicos; pero no responde a lo que todo realiza la reproduccin asistida: se considera que paciente debe esperar del mdico: tratamiento paexisten vidas de menor valor, que no merecen la ra su enfermedad. pena ser vividas (a pesar de que, como vimos, slo tengamos en muchos casos lejanas sospechas 19.3.3.5. Respeto por el dbil de que tendrn problemas), y se las destruye. El Visto desde el punto de vista de la tica mdica, ethos mdico pide justamente la accin opuesta: la muerte de numerosos embriones a lo largo del precisamente porque son los ms dbiles y desvadesarrollo de la tcnica de fecundacin in vitro lidos, el mdico debe prestarles especial atencin adquiere caractersticas peculiares. En efecto, es y cuidar especialmente de ellos, del mismo modo distinto que dicha muerte se derive de la accin de que hace con sus pacientes adultos, tal como lo una persona cualquiera, a que est realizada por recoge la ltima edicin publicada del Cdigo de alguien que tiene, por misin profesional, velar tica y Deontologa Mdica espaol. Este tipo de por la salud y la vida de los dems miembros de la eugenesia es radicalmente opuesto a la tica msociedad. En el primer caso no es siquiera discul11 Esta reexin se reere solamente a la realidad objetipable, pero en el segundo constituye una penosa
Por si quedan dudas al respecto, uno de los lugares en la red dedicado a las tcnicas de reproduccin asistida, que aparece de los primeros en las bsquedas por los buscadores ms usuales, tiene como direccin la siguiente: http://www.babymakers.com
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va, y no entra a juzgar la intimidad de quienes se ven involucrados en las tcnicas de reproduccin asistida: su grado de conocimiento exacto de lo que estn haciendo o de sus implicaciones, o de voluntariedad, es muy variable y, consecuentemente, vara la calicacin moral de sus acciones personales.

130 dica. 19.3.3.6. Seguridad y molestias

CAPTULO 19. TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

del procedimiento es la misma que averiguando los das de mxima fertilidad de la mujer y procurando mantener relaciones conyugales en esas fechas. El comentario detallado del trato mdico a las parejas con problemas de esterilidad sera por s solo suciente para elaborar otro trabajo. Como nica idea que quisiera resear a este respecto, indicar que la negativa tica a practicar la fecundacin in vitro no debe ser nunca frialdad ni rechazo de la pareja que ve pasar los aos sin que llegue una razonablemente deseada descendencia. Debe, ms bien, ser atencin solcita, estudio puesto al da de las teraputicas reales para su padecimiento, y estmulo poderoso para llevar a cabo una seria investigacin de las causas de la infertilidad y su tratamiento.

Por mencionar una ltima cuestin entre otras muchas posibles, el mdico debe procurar que los tratamientos que aplica sean razonablemente seguros y, si producen molestias, que stas sean tolerables o, al menos, proporcionadas con el objetivo que persigue el tratamiento. En las tcnicas de reproduccin asistida, que han sido difundidas como un procedimiento de proporcionar hijos, no slo se alcanza difcilmente el objetivo (como ya vimos), sino que se logra normalmente a costa de innumerables molestias para la pareja, y muy especialmente para la mujer. Probablemente, si existiera otra tcnica mdica o medicamento disponible con su misma tasa de ecacia y efectos secundarios, no habra sido admitida en la teraputica ordinaria de los pacientes por ser sencillamente desaconsejable.

Bibliografa
1. Report of the Committee of Inquiry into Human Fertilisation and Embryology, HMSO, July 1984 (Warnock Report). 2. Ratzinger J, et al. El don de la vida. Instruccin y comentarios. Palabra: Madrid, 1992; 174. 3. Herranz G. Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Pamplona: Eunsa, 1992; 260.

19.4. Ideas conclusivas

Resumiendo brevemente algunas ideas de las que acabamos de ver, podemos decir que las tcnicas de reproduccin asistida, tal como se practican realmente, son un procedimiento tcnico que se ha introducido en la prctica mdica sin una experimentacin y estudio previos serios, de ecacia dudosa, mortal para muchos embriones, que produce muy serias molestias a la mujer, y que altera radicalmente el contexto normal en el que se ha de vivir la sexualidad humana. Este juicio negativo sin paliativos no signica, en absoluto, despreocupacin por el problema humano de la esterilidad matrimonial. De hecho, como hemos sealado anteriormente, una correcta atencin mdica pasa por la preocupacin por solucionar los problemas de salud de quienes acuden en busca de ayuda; pero la falsa ayuda de la fecundacin in vitro no debe cegar al mdico que intenta lo mejor para sus pacientes. En efecto, existe bibliografa mdica que demuestra que, cuando se aplica la fecundacin in vitro a parejas con esterilidad de causa desconocida, la ecacia