Quemaduras

Objetivos
Describir las distintas causas de las quemaduras.

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Rosa Priz Campos

Objetivos

Identificar las diferencias entre los distintos tipos de quemaduras. Conocer la fisiopatologa de las quemaduras. Llevar a cabo la valoracin integral de un paciente con quemaduras. Planificar cuidados de enfermera en pacientes con quemaduras. Describir las condiciones de alta del paciente desde el punto de vista de la enfermera. Elaborar una Gua de Educacin Sanitaria para el paciente y su familia que recoja las recomendaciones que eviten secuelas y que permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes.

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ENFERMERA MDICO-QUIRRGICA

INTRODUCCIN
Vamos a estudiar bajo el mismo concepto de quemaduras aquellas lesiones provocadas por el calor y por el fro, los Rx, la electricidad, los custicos y los traumatismos por friccin o rozamiento intenso. En todos ellos, se produce un modelo de herida cuya caracterstica fundamental es la prdida cutnea, de mayor o menor magnitud en funcin de la causa que la origine, y del tiempo de actuacin del agente productor. No cabe duda que las quemaduras constituyen una de las lesiones traumticas ms graves que puede sufrir un sujeto, debido a la prdida de piel quemada, las alteraciones fisiopatolgicas que ocurren en su organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolongado de curacin, las secuelas funcionales y estticas, etc. Estos pacientes suponen un enorme reto para todo un equipo multidisciplinar de mdicos, psiclogos, fisioterapeutas y enfermeras, que requieren de conocimientos muy especficos sobre cuidados fsicos y psicolgicos del paciente y la familia.

Tabla 1.

Clasificacin de quemaduras en funcin del agente productor

TIPOS DE QUEMADURAS
Trmicas

AGENTE

PRODUCTOR

Calor: Lquidos calientes: escaldadura (Imagen 3) Fuego directo (llama) (Imagen 2) Gases inflamables Fro: Congelacin (Imagen 3) Electricidad: Atmosfrica Industrial (Imagen 4) Producto qumico: cidos Bases Gases Radiacin: Energa radiante Sol Radiaciones ultravioletas Radiaciones ionizantes: Rayos X Energa atmica Radiacin por istopos radiactivos

Elctricas

Qumicas

Radiactivas

CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Clsicamente, se deca que las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la accin del calor. Actualmente, esta definicin se hace ms amplia y se entiende por quemadura las lesiones producidas por alteraciones de origen trmico, calor o fro, sea cual sea el agente etiopatognico y la presentacin de dichas lesiones. Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en funcin de diversos criterios: el agente que las produce, la extensin de la superficie quemada, la profundidad y la localizacin de dichas lesiones. Si la clasificacin la establecemos segn el agente que las produce, nos encontramos con los tipos de quemaduras que se detallan en la Tabla 1 . En funcin de la extensin de superficie corporal quemada, hablamos de: (Ver Tabla 2 )
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Tabla 2.

Criterio de gravedad de una paciente quemado segn SCQ

SCQ > 15% SCQ < 15% Quemado crtico Quemado leve

Quemado grave. Tambin se denomina gran quemado. Es el paciente que presenta SCQ (Superficie Corporal Quemada) superior al 15%. Quemado leve. Es aquel paciente que presenta SCQ inferior al 15%. En esta clasificacin hay que considerar otros aspectos importantes, como la edad del paciente, la profundidad de la lesin, la existencia de otras enfermedades, etc., que pueden hacer que la clasificacin del paciente cambie de leve a grave, aunque la superficie quemada sea inferior al 15%.

QUEMADURAS

Imagen 3: Quemadura por congelacin

Imagen 1: Quemadura por lquido caliente (escaldadura)

Imagen 2: Quemadura por llama

Imagen 4: Quemadura elctrica

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Tabla 3.

Clasificacin de quemaduras segn profundidad

TIPO
Y GRADO

CARACTERSTICAS
MICROSCPICAS

CARACTERSTICAS
MACROSCPICAS

SENSIBILIDAD
DE LA ZONA

CURACIN
Espontnea 4-5 das No secuelas Espontnea 7-10 das No secuelas (si no se infecta)

Epidrmica (1er. Grado)

Destruccin de la epidermis

Eritematosa No exudativa No flictenas o ampollas S flictenas. Al retirarlas su base es: Roja brillante Exceso de exudado Conserva folculos pilosebceos S flictenas. Al retirarlas su base es: Blanca o gris Menor exudado No conserva folculos pilosebceos Negruzca Vasos saguneos trombosados

Muy dolorosa (hiperestesia)

Drmicosuperficial (2 Grado superficial)

Destruccin de la epidermis ms la dermis superficial

Muy dolorosa (hiperestesia)

Drmicoprofunda (2 Grado profundo)

Destruccin de la epidermis ms la dermis

No dolor (hipoestesia)

Tratamiento quirrgico S secuelas

Subdrmica (3er. Grado)

Destruccin de todo el espesor de la piel y zonas profundas

Prdida de sensibilidad y anestesia

Tratamiento quirrgico Secuelas importantes

Para calcular la extensin de una quemadura, se utilizan distintos mtodos: Esquema de Lund y Browder. Este esquema da valores porcentuales a las distintas partes del cuerpo, estableciendo diferencias si el paciente quemado es un lactante, un nio o un adulto. El inconveniente de este esquema es el no poder tenerlo siempre a mano. Ms fcil de recordar es la regla de los nueves (Mtodo de Pulaski y Ten|nison). Segn este mtodo, se divide la superficie corporal en zonas que representan 9 o mltiplos de 9 (expresados en porcentaje). El 1% restante se asigna al perin. La ms sencilla de recordar es la regla de la palma de la mano. Si pensamos que en el adulto la palma de la mano, contando los dedos, equivale al 1 % de superficie corporal, bastar con una sencilla operacin de superposicin de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura (no la de la enfermera) para obtener el clculo aproximado de la SCQ (Ver Imagen 5).
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Clasificando las quemaduras en funcin de la profundidad que abarca la lesin, tradicionalmente se establecan grados (1, 2, 3 y 4). Hoy en da, se considera ms correcta su clasificacin segn las capas de piel afectadas. En la Tabla 3 , se exponen las caractersticas de cada una de ellas. Segn la localizacin de las reas quemadas, se consideran graves y de gran importancia las quemaduras situadas en cara y cuello, manos, genitales y pliegues flexoextensores, debido a su repercusin futura, tanto funcional como esttica (Ver Tabla 4 ). En la Tabla 5 se expone la clasificacin de aquellos pacientes con quemaduras que sern trasladados rpidamente a una Unidad de Quemados, bien por su situacin crtica, bien por el elevado riesgo de secuelas estticas y funcionales.

QUEMADURAS

Tabla 4.

reas especiales de localizacin de quemaduras

Cara Cuello Manos Genitales Pliegues flexoextensores
Imagen 5: Regla de la palma de la mano

Tabla 5.

ETIOPATOGENIA
La agresin trmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenmenos fisiopatolgicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros (Ver Imagen 6) En relacin directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposicin, los ms importantes son: Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electroltico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si ste presenta un elevado tanto por ciento de SCQ. Destruccin tisular: se produce prdida de la barrera cutnea, lo que provoca aumento de las prdidas de agua por evaporacin. Esta prdida de agua puede ser de 200 g/m 2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolmico caracterstico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulacin de cido lctico. Hemoconcentracin al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destruccin de hemates. Disminucin y lentificacin del volumen circulante, con disminucin del volumen minuto y por tanto disminucin del gasto cardiaco. Infeccin, ya que la prdida de piel constituye una va de entrada de grmenes en el organismo. Alteraciones en la funcin pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

Pacientes graves que sern trasladados a Unidades de Quemados

Con quemaduras elctricas Con SCQ > 15% Con quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas Con sospecha de inhalacin de humos Localizadas en reas especiales Patologa previa asociada

Imagen 6: Fenmenos fisiopatolgicos ante una agresin trmica

QUEMADURA

Aumento de la permeabilidad capilar Vasodilatacin

Prdida barrera cutnea

Extravasacin

Evaporacin de agua

EDEMA

SHOCK HIPOVOLMICO

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VALORACIN Patrones funcionales de salud

Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
El paciente refiere el lugar donde se produjo el accidente, tiempo transcurrido y agente que lo provoc. Puede manifestar tener otras enfermedades coexistentes, como diabetes, cardiopatas, enfermedades neurolgicas, etc. Tambin podra padecer alergias y estar tomando alguna medicacin. La edad avanzada es un dato que puede empeorar el pronstico del paciente.

El paciente siente miedo a la posible desfiguracin de su aspecto por las secuelas que puedan quedarle tras el tratamiento de las quemaduras (en caso de quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas).

Patrn de rol-relaciones El paciente muestra sentimientos de rechazo, trastornos del sueo por el dolor, vergenza, y problemas para relacionarse con otras personas. Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Con frecuencia, el paciente que ha sufrido quemaduras importantes muestra desamparo, desesperanza, mal concepto de s mismo, e incluso intento de suicidio.

Patrn de actividad-ejercicio
El paciente necesita ayuda de personas para cuidar de s mismo, debido a las quemaduras, sobre todo si stas se localizan en miembros superiores e inferiores. Es posible que el paciente refiera haber sufrido el accidente en un lugar cerrado, o bien encontrarnos alterado el nivel de conciencia con desorientacin y confusin, lo cual puede indicar que ha habido inhalacin de humos recalentados y txicos para la va area.

Hallazgos fsicos
Cardiovasculares
Temperatura disminuida (hipotermia). Aparece tanto en quemaduras trmicas por calor como por fro, debido a la prdida de proteccin y abrigo que ofrece la piel. Debido a la ansiedad, angustia y dolor, es frecuente que en los primeros momentos encontremos pulso y frecuencia cardiaca elevados y tensin arterial disminuida.

Patrn nutricional-metablico El paciente puede referir:

Sensacin de fro y escalofros, debido a prdidas de calor por las reas quemadas (en quemaduras trmicas). Sed intensa por evaporacin de agua y aumento del consumo calrico. Sudoracin profusa (ser mayor cuanta ms SCQ presente el paciente).

Pulmonares
Si el paciente ha inhalado humos, podemos encontrar prdida de conciencia, frecuencia respiratoria disminuida y alteraciones en la gasometra arterial (con retencin de CO2). Tenemos que observar si existen quemaduras circulares en trax y cuello, ya que las escaras que se forman, si son profundas, pueden comprometer la respiracin y provocar interrupcin de la ventilacin.

Patrn cognitivo-perceptual Los pacientes con quemaduras drmicosuperficiales y epidrmicas refieren dolor intenso de las reas quemadas. En quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas, el paciente puede no referir dolor. Patrn de autopercepcin-autoconcepto
El paciente muestra ansiedad e inquietud como consecuencia de la descarga excesiva de adrenalina, hipovolemia, hipoxia y dolor. Recuerda el suceso y sus consecuencias.
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Dermatolgicos
Encontramos las reas que han sufrido la lesin trmica, ya sea calor o fro, con las siguientes caractersticas: Si la quemadura es epidrmica, la superficie quemada estar eritematosa, no tendr exudado y no formar flictenas o ampollas.

QUEMADURAS

Neurolgicos
Podemos hallar alteraciones del nivel de conciencia por lesiones respiratorias tras haber inhalado humos y gases muy calientes. El habla puede ser poco clara, con ronquera y cambios de voz, debido a la posible inhalacin de humos.

Musculoesquelticos El paciente deja de mover las reas afectadas por las quemaduras, ya que le provoca dolor y tirantez.

Tcnicas y medios diagnsticos

Para diagnosticar y controlar lesiones por inhalacin, se deben realizar las siguientes pruebas diagnsticas: Radiografa de trax. Broncoscopia. Gasometra arterial. Estudios con xenn radiactivo. En pacientes gran quemado o quemado crtico, se deben hacer las siguientes determinaciones: Hemograma completo. Gasometra arterial. Bioqumica. Iones. Estudio de coagulacin. En pacientes que tienen cualquier tipo de quemadura, debemos realizar distintas pruebas para medir y controlar la contaminacin y posible infeccin, como: Cultivos de esputo y orina Cultivos de catteres Hemocultivos Cultivo de reas quemadas Cultivo de reas no quemadas Cultivo de orificios naturales del paciente (nasal, farngeo, rectal)

Imagen 7: Quemadura drmico-superficial en mano

Si la quemadura es drmicosuperficial, s forma flictenas o ampollas, y al retirarlas su base est muy roja y con abundante exudado. Conserva los folculos pilosos, de modo que una traccin de alguno de ellos le provoca mucho dolor ya que est adherido (Ver Imagen 7). Si la quemadura es drmicoprofunda, tambin provoca flictenas o ampollas como el anterior, pero al retirarla, se observa una superficie blanco-griscea, con menor exudado que en las drmicosuperficiales. Los folculos pilosos se ven afectados por la profundidad de la quemadura, y si traccionamos de uno de ellos, se desprende con suma facilidad, sin sentir nada el paciente. Si la quemadura es subdrmica, podemos observar vasos trombosados, afectacin de msculos, huesos, tendones, por destruccin de todo el espesor de la piel. Observaremos que en las zonas de lesin y adyacentes aparecen edemas, que sern muy importantes y puede comprometer la circulacin de la zona, pudiendo encontrar cianosis, parestesias y palidez de reas distales a la quemadura.

MEDIDAS TERAPUTICAS
Si el paciente presenta quemaduras importantes que requieran la hospitalizacin en una Unidad de Quemados (Ver Tabla 5 ), se procede de inmediato a la reposicin hidroelectroltica. Para ello, se administra Ringer lactato hasta conseguir unas diuresis horarias efectivas, que se reflejan en la Tabla 7 .
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Digestivos En pacientes con mucha SCQ, podemos encontrar distensin abdominal, nuseas, vmitos e leo paraltico.

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Tabla 7.

Diuresis idnea para rehidratacin urgente

35-50 ml/h en pacientes adultos 15-25 ml/h si el paciente es un nio 80-100 ml/h en pacientes con quemaduras elctricas

Si fuera necesario, por sospecha de inhalacin de humos, se administrar oxgeno humidificado y se practicar intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica. En pacientes con quemaduras circulares y profundas en extremidades, trax y cuello, se debe practicar tratamiento quirrgico de urgencia, con la realizacin de escarotomas (incisiones hasta fascia) y fasciotomas (las incisiones abarcan tambin la fascia subyacente) (Ver Imagen 8). Este tratamiento evita que aparezca sndrome compartimental en extremidades o dificultades a la respiracin en trax y cuello. Analgsicos y sedantes: se usan en caso de que el paciente presente quemaduras epidrmicas y drmicosuperficiales. Si precisa de este tratamiento,

se aconseja que en las primeras horas se administre por va intravenosa, para mejorar su absorcin. Pasadas las primeras 24 horas, se comienza con tratamiento y profilaxis antibitica, por va tpica y/o sistmica. Nunca se administran antibiticos por ningn tipo de va con carcter de urgencia (antes de las 24 horas), ya que las infecciones de las quemaduras se producen por la flora bacteriana del propio paciente, y ser preciso conocer dicha flora mediante las pruebas de cultivos, antes de proceder a administrar el tratamiento antibitico adecuado. En quemaduras subdrmicas y drmicoprofundas, es preciso para su curacin el tratamiento quirrgico, con el fin de liberar al enfermo de la piel quemada y reparar la prdida cutnea mediante la colocacin de colgajos e injertos libres de piel (Ver Imagen 9). Este tratamiento quirrgico consiste en el desbridamiento o escarectoma, en la que se retira o separa la piel quemada, con ayuda de instrumental quirrgico (dermtomo abrasivo o tangencial, pinzas y tijeras). Todos los desbridamientos van seguidos de la aplicacin de injertos laminares o mallados, fijados con puntos de sutura (Ver Imagen 10). Para la realizacin de estos injertos,

Imagen 8: Escarotoma en dedo pulgar

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QUEMADURAS

si el paciente dispone de piel y sus condiciones generales lo permiten, se tomar piel de cualquier parte sana del cuerpo (zona dadora o donante), excepto de la cara, manos y genitales. En pacientes con mucha SCQ, se recurre al cultivo de piel en unidades destinadas a ello, o bien se usan sustitutivos biolgicos de piel, usados de modo provisional (Ver Imagen 11).

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES Diagnsticos de enfermera

Imagen 9: Injertos mallados de piel del paciente

Alto riesgo de lesin relacionado con efectos trmicos sobre las reas lesionadas Prioridad: detener el avance de las quemaduras en el paciente. Intervenciones Si el accidentado est envuelto en llamas, hacerle rodar por el suelo o envolverle en una manta. Si la quemadura est producida por lquido caliente, se les echa agua fra para neutralizar el calor. En cualquier quemadura cubierta por ropa, debemos retirarla (cortndola, no tirando de ella), para evitar que contine quemando. En congelaciones, se retira la ropa para evitar que la humedad profundice en la zona de lesin. En quemaduras qumicas por cal o por fsforo, no se debe aplicar agua como primera medida. En primer lugar, hay que cepillar la zona. Si es producida por electricidad, separar a la vctima de la fuente elctrica (ayudndonos de un objeto no conductor o bien cortando la corriente). Alto riesgo de alteracin de la funcin respiratoria, relacionado con depresin del sistema nervioso central y presencia de humo o aire calentado por las llamas (en pacientes con sndrome de inhalacin de humos) Prioridad: el paciente deber respirar sin dificultad. Intervenciones Observar si el accidentado respira y si tiene pulso carotdeo (si es as, se realizar RCP).

Imagen 10: Injertos mallados colocados en zona quemada

Imagen 11: Sustitutos biolgicos de la piel

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Valorar la frecuencia respiratoria. Vigilar el nivel de conciencia. Auscultacin de los campos pulmonares. Administrar oxgeno humidificado a travs de un nebulizador. Valorar signos clnicos que podran indicar sndrome de inhalacin, como: quemaduras faciales (lengua, cara, cavidad oral), vibrisas nasales quemadas, esputos negruzcos, ronquera, afona, cambio de voz, tos seca, etc. Ante la sospecha de lesiones por inhalacin, se considerar la realizacin de intubacin endotraqueal y administracin de oxigenoterapia. Realizar gasometra arterial para evaluar la oxigenacin tisular. Fomentar la realizacin de respiraciones peridicas incentivadas. Colocar al paciente en posicin de Fowler, con la cabecera de la cama elevada 30, si no existe contraindicacin.

Pesar al paciente, ya que existen frmulas que indican la cantidad de lquido que debe perfundirse en das posteriores. Fomentar el reposo en cama y limitar la actividad.

Dolor, relacionado con traumatismo (en pacientes con quemaduras epidrmicas y drmicosuperficiales) Prioridad: aliviar o eliminar el dolor del paciente. Intervenciones Rehidratacin inmediata del paciente y de las reas quemadas. Administrar analgsicos potentes que no depriman el sistema respiratorio, por ejemplo el clorhidrato de petidina y evaluar su eficacia. Las primeras 24 horas se administran de modo intravenoso. Pasadas stas, si el paciente est hemodinmicamente estable, pueden administrarse por cualquier tipo de va. Ansiedad relacionada con traslado, hospitalizacin, suceso ocurrido y procedimientos invasivos Prioridad: el paciente deber experimentar un aumento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicolgico. Intervenciones Valorar el nivel de ansiedad. Proporcionar seguridad en las acciones de enfermera. Permanecer junto al paciente. Ensear al paciente tcnicas de relajacin, como respiracin lenta y profunda. Proporcionarle baos de agua fra que le calmarn. Administrar tratamiento farmacolgico si fuera necesario. Alto riesgo de hipotermia relacionado con exposicin a ambiente fro, deshidrataci, y prdida de cobertura cutnea (en pacientes con quemaduras provocadas por el fro y pacientes con tanto por ciento de SCQ elevado) Prioridad: el paciente deber mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales, y reducir los factores de riesgo de la hipotermia.

Dficit de volumen de lquidos relacionado con evaporacin y paso de lquidos del espacio intravascular al intersticial, secundario a quemaduras (en pacientes con quemaduras drmicoprofundas o subdrmicas y con elevado tanto por ciento de SCQ) Prioridad: el paciente mantendr ausencia de signos y sntomas de shock hipovolmico. Intervenciones Colocar rpidamente va venosa, del mayor calibre posible, preferentemente un Drum, que nos permitir medir la Presin venosa central (PVC). Administrar Ringer lactado en abundancia, adaptndose siempre a la diuresis (Tabla 7 ). Hacer balances de entradas y salidas de lquidos, prestando especial atencin a las prdidas de lquidos por evaporacin. Control analtico del hematocrito, que en las primeras horas despus del accidente estar elevado por hemoconcentracin. Medir PVC. Colocar sondaje vesical para realizar un buen control del balance hdrico. Es sta una intervencin de enfermera prioritaria si el accidentado presenta las quemaduras en genitales, pues el edema posterior impedir su colocacin (Ver Imagen 12).
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QUEMADURAS

Intervenciones Una vez retiradas las ropas, envolver al paciente en una sbana limpia, o si es posible cubrirle con sbana isotrmica aluminizada, que mantiene hasta el 80% de la temperatura corporal. La sala de curas debe tener una temperatura ambiental no inferior a 24, y el agua debe ir aumentando la temperatura paulatinamente. Elevar la temperatura ambiente a 31 por medio de lmparas de calor. Suprimir el dolor, ya que aumenta el gasto metablico y energtico. No empapar al paciente con suero ni aplicar hielo, ya que aumenta la profundidad de las lesiones y el riesgo de hipotermia. Medir frecuentemente la temperatura corporal. Remplazar vestidos y ropas hmedas por otras secas. Administrar lquidos calientes. Recalentar gradualmente e ir elevando la temperatura de 20 a 40 (en caso de congelacin). No frotar ni hacer presin en las reas quemadas (sobre todo en caso de congelacin). No aplicar calor por radiacin directa (en caso de congelacin).

Alto riesgo de infeccin relacionado con prdida de proteccin cutnea e inmunosupresin, secundario a quemaduras Prioridad: practicar precauciones para prevenir la infeccin de las reas quemadas, y ensear al paciente cmo evitar los factores asociados al riesgo de infeccin. Intervenciones Administrar la dosis de toxoide y/o gammaglobulina segn historial de inmunizacin antitetnica, independientemente de la gravedad de la quemadura. Realizar punciones venosas en reas no quemadas, para evitar manipulaciones innecesarias de las reas de lesin. Respetar todas y cada una de las medidas de asepsia recomendadas. Hacer lavados de las reas quemadas mediante ducha de arrastre y nunca por bao de inmersin. Vigilar tejido de granulacin de las reas lesionadas en busca de signos de infeccin: edematoso, plido, seco, etc. En caso de que los grmenes sean pseudomonas, tendremos que buscar un aspecto verde, con material purulento en las reas quemadas.

Imagen 12: Quemadura subdrmica en genitales

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ENFERMERA MDICO-QUIRRGICA

Vigilar temperatura en busca de picos febriles. Realizar hemocultivos y analticas de sangre en busca de signos de infeccin. Recorte de flictenas y retirada de esfacelos. Manipular lo menos posible la sonda vesical, siguiendo pautas de asepsia habitual, evitando el reflujo y las desconexiones. Lavado de manos sistemtico antes y despus de atender al paciente y colocacin de guantes (Ver Imagen 13). Uso de mascarilla por el personal de enfermera cuando la quemadura est en exposicin. Todo el material empleado para el paciente (instrumental, tubuladuras del respirador, cuas, etc.) debe ser esterilizado y/o desinfectado correctamente. Toma de muestras para seguimiento microbiolgico del paciente dos veces por semana (frotis nasal, rectal, farngeo, SQ, SNQ). Administracin de antibiticos de manera profilctica con el objeto de evitar la sobrecolonizacin de cepas resistentes del propio paciente (despus de las primeras 24 horas). Se aplicar mediante tratamiento tpico y/o sistmico. Limpiar, desbridar y retirar de forma precoz las escaras y material necrtico de las reas quemadas. Rasurado y lavado de reas cercanas a las quemaduras con soluciones antispticas no colorantes.

Imagen 13: Lavado de manos antes y despus de atender al paciente

Deterioro de la integridad hstica relacionado con traumatismo cutneo en dermis profundae hipodermis (en pacientes con quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: el paciente participar en el plan que evite la infeccin de las reas de lesin y realizar de forma precoz el tratamiento quirrgico. Intervenciones Realizar desbridamiento de las reas quemadas lo antes posible para acelerar el proceso de cicatrizacin y evitar la infeccin. Aplicar en las reas de lesin compresas empapadas con agente antimicrobiano y desbridante que arrastre el tejido necrosado (Ver Imagen 14). Cubrir las reas con colgajos o con injertos libres de piel (Ver Imagen 15).
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Evitar complicaciones derivadas de los injertos, como prdida o desprendimiento, aparicin de bridas retrctiles, discromas, etc. Administrar dieta mediante nutricin parenteral o enteral, rica en hidratos de carbono, lpidos y vitaminas, para una mejor regeneracin cutnea.

Deterioro de la integridad cutnea relacionado con traumatismo cutneo en epidermis y dermis superficial (en quemaduras epidrmicas y drmicosuperficiales) Prioridad: el paciente participar en el plan que promueva la cicatrizacin progresiva de los tejidos. Intervenciones Realizar las curas de modo asptico para evitar la infeccin. Lavar con jabn antisptico (no colorante) y suero salino. Proceder al recorte de las flictenas. Aplicar sustancia tpica hidratante. Recomendados los productos que contengan urea y cido lctico.

QUEMADURAS

Imagen 14: Realizacin de la cura de las quemaduras

Imagen 15: Injertos de piel prendida

No soplar y evitar corrientes de aire durante la realizacin de las curas. No administrar antibiticos que podran entorpecer el proceso de cicatrizacin. En caso de congelacin, nunca sumergir la zona quemada en agua caliente. Dieta nutritiva que acelere la cicatrizacin.

Animarle a que se mire las reas quemadas, pidindole que participe en los cuidados lo mximo posible. Ensearle modos de ocultar las cicatrices. Proporcionar apoyo psicolgico. Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.

Trastorno de la imagen corporal relacionado con traumatismo cutneo y ciruga (en quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: el paciente deber demostrar aceptacin de su aspecto, identificar mecanismos de afrontamiento positivo, iniciando nuevos sistemas de apoyo. Intervenciones Animar al paciente a hacer preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso y pronstico. Proporcionar intimidad y ambiente seguro. Favorecer el movimiento de las reas de lesin para evitar secuelas funcionales. Promover el contacto con otras personas con un problema de salud similar. Potenciar su autoestima. Evitar manifestaciones negativas sobre s mismo e intentos de autolesin y suicidio. Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

Problemas interdependientes
Edemas asociados con extravasacin de lquidos (del espacio intravascular al espacio intersticial)

Prioridad: evitar complicaciones derivadas del edema y favorecer su reabsorcin en el menor tiempo posible. Intervenciones Retirar objetos de zonas prximas a las quemaduras que puedan comprometer la circulacin perifrica debido al edema, como por ejemplo anillos, pulseras, relojes, etc. Rehidratar de forma precoz al paciente. Elevar las reas quemadas. Si las quemaduras son circulares y profundas, la prdida de elasticidad de la piel quemada y el aumento progresivo del edema pueden provocar problemas isqumicos y/o respiratorios. En este
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ENFERMERA MDICO-QUIRRGICA

caso, ser preciso hacer incisiones de relajacin como escarotomas y fasciotomas para dar espacio a las reas de edema y facilitar su reabsorcin al mejorar la perfusin. Observar posibles signos de deterioro circulatorio, como: palidez, cianosis, parestesias, dolor profundo, retraso del relleno capilar, etc. Pesar al paciente a diario para comprobar que se estn reabsorbiendo los edemas. Insuficiencia renal aguda asociada con quemaduras elctricas.

Prioridad: evitar y controlar la aparicin de insuficiencia renal aguda. Intervenciones Conseguir diuresis de 80-100 ml/h (Ver Tabla 7 ). Observar el color de la orina continuamente. Si es de color rojo muy oscuro, nos indica la presencia de hemocromgenos en la circulacin renal, debiendo mantener hiperdiuresis hasta conseguir que esta orina sea clara. Administracin de diurticos osmticos para forzar la diuresis. Realizar pruebas de orina, sedimento y de funcin renal. Vigilar diuresis insuficiente (inferior a 30 ml/h) e hipertensin. leo paraltico asociado con hipoxia e hipovolemia, que reduce el peristaltismo (en pacientes con SCQ superior al 15%) Prioridad: evitar y controlar la aparicin de leo paraltico. Intervenciones Observar signos de distensin abdominal, malestar abdominal, disminucin o ausencia de ruidos intestinales, los cuales nos pueden indicar complicaciones. Mantener dieta absoluta. Colocar sonda nasogstrica en aspiracin (es prioritaria su colocacin si hay quemaduras en boca). Secuelas postquemaduras asociadas con traumatismo cutneo profundo (en quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: evitar o disminuir al mximo la aparicin de secuelas en las reas quemadas.
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Intervenciones Buena higiene y limpieza de las reas quemadas. Evitar el sol y el aire en reas quemadas cicatrizadas por el riesgo de discromas. Se recomienda el uso de filtros solares con elevado ndice de proteccin (superior a 25). Aplicar de forma precoz el tratamiento quirrgico. Inmovilizar las reas de injerto durante 3 4 das para evitar su desprendimiento. Rehabilitacin y movimiento de las reas quemadas (si no existe contraindicacin), tan pronto como sea posible, evitando rigideces articulares por posturas antilgicas. Utilizacin de presoterapia (trajes compresivos) para evitar secuelas hipertrficas. Deben comenzar a utilizarse al finalizar el periodo de cicatrizacin. El uso de frulas ortopdicas en zonas articulares, tanto estticas como dinmicas, refuerza el efecto beneficioso de la presoterapia. Posteriormente se realizar ciruga reparadora de las cicatrices, con injertos de piel, plastias, expansores tisulares (en alopecias), colgajos microquirrgicos y reconstruccin. Vigilar posibles secuelas psicolgicas con recuerdos reiterados, sueos y pesadillas repetitivas, inquietud, irritabilidad, etc., que deben ser vigilados desde el momento en que se producen las quemaduras.

ALTA DE ENFERMERA Criterios de alta de enfermera

En el momento del alta, la documentacin demostrar: Ausencia de infeccin. El paciente respirar con normalidad, sin signos de dificultad respiratoria. Dolor controlado mediante frmacos analgsicos. Buena temperatura corporal. Quemaduras en proceso de cicatrizacin. Absorcin de edemas. Aceptacin por parte del paciente de su aspecto fsico. Adaptacin del paciente a mecanismos de afrontamiento alternativo.

QUEMADURAS

Gua de mantenimiento de la salud

Documentar que el paciente y su familia han comprendido: Los factores desencadenantes de las quemaduras y medidas para evitarlas. La importancia de seguir una dieta nutritiva para mejorar la cicatrizacin.

Factores de riesgo de infeccin que debe evitar. Tratamiento de las reas quemadas ya curadas. No airear ni exponer al sol las reas quemadas. La importancia de seguir tratamiento de presoterapia para evitar las secuelas. Tratamiento de ejercicios de rehabilitacin prescritos y las consecuencias del incumplimiento. Los recursos de la comunidad disponibles para la asistencia en el domicilio.

Resumen
Denominamos quemadura a la prdida cutnea provocada por agresin trmica (calor o fro), Rx, electricidad, sustancias qumicas y por friccin o rozamiento. En toda quemadura se produce prdida cutnea de mayor o menor magnitud. Las quemaduras localizadas en reas especiales (Ver Tabla 4 cusin funcional y esttica. ) son importantes y graves por su reper-

Todo paciente en el que se sospeche inhalacin de humos ser trasladado a una Unidad de Quemados para su tratamiento. Durante la manipulacin del paciente quemado, debemos utilizar todas las medidas de asepsia como regla de oro. Es importante concienciar al personal de enfermera y al paciente de la importancia de llevarlas a cabo. Las quemaduras son accidentes que pueden ser evitados.

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