Acn: orientacin diagnstico-teraputica

M.C. de Hoyos Lpez*, J.M. Pascual Prez**

*Pediatra EAP. Centro de Salud Dr. Pedro Lan Entralgo. Alcorcn. **Pediatra EAP. Centro I - Centro de Salud Juan De La Cierva. Getafe.Madrid

Resumen

Palabras clave

El acn representa una de las principales enfermedades dermatolgicas, con una prevalencia en la adolescencia casi universal. Constituye un motivo de consulta mdica cada vez ms frecuente, en el contexto de una conciencia social que apuesta fuerte por la esttica y con posibilidades teraputicas cada da ms novedosas y eficaces; exigiendo una actitud menos pasiva por parte de los facultativos en el tratamiento del acn juvenil. En este artculo, comentamos los principales grupos teraputicos relacionados con esta patologa, orientando su eficacia e indicaciones segn los mecanismos etiopatognicos y el tipo de lesin predominante, adems de sus necesidades especiales de farmacovigilancia. Finalmente, se recogen los criterios de derivacin del paciente a la atencin especializada (National Institute for Clinical Excellence, 2001). Siguiendo sus recomendaciones, la mayora de los pacientes con acn se deben manejar en Atencin Primaria, donde la figura del pediatra, desde su posicin de especialista accesible y capacitado, debe ser clave para realizar una correcta orientacin diagnstico-teraputica precoz de esta enfermedad de la adolescencia que cada vez tiene una mayor prevalencia y consecuencias en la edad adulta. Acne; Adolescente; Atencin Primaria; Medicacin.

Abstract

Key words

ACNE: DIAGNOSTIC-THERAPEUTICAL MANAGEMENT Acne represents one of the main dermatologic diseases, with a prevalence almost universal in adolescence. Actually it is a reason of medical care in progressive increase, because our society bets strong by the aesthetic and there are new more effective therapeutic possibilities every day. Our patiens are demanding a less passive medical attitude in the treatment of acne vulgaris. We reports in this article the main therapeutical drugs, management, efficacy and indications according to physiopathology and the different types of lesion, besides we must control possible adverse effects. Finally, we reports criteria of derivation to the specialized heath care (National for Institute Clinical Excellence, 2001). The guidelines state that most people with acne can be managed in primary care, where the figure of pediatrician, accessible and enabled specialist, play a key position for an early appropriate management of this adolescents disease that every time has greater prevalence and consequences in adults. Acne; Adolescent; Primary Health Care; Drug therapy.

Pediatr Integral 2004;VIII(3):235-242.

INTRODUCCIN El acn representa actualmente una de las patologas dermatolgicas ms frecuentes. Afecta en torno al 80% de los adolescentes, con un pico mximo de incidencia entre los 14 y 17 aos en las mujeres y entre los 16 y 19 aos entre los varones, en relacin con el inicio de la pubertad. Sin embargo, recientemente Torrelo y cols. han publicado un estudio prospectivo de incidencia donde registraron durante 10 aos (1990-1999) los diagnsticos nue-

vos realizados en una consulta de dermatologa peditrica, situando el acn en el quinto grupo ms frecuente. Dado su afectacin, en mayor o menor grado, casi universal en la edad puberal, estos datos podran interpretarse en el contexto de una elevada tendencia a la automedicacin y que la mayora de los adolescentes que consultan por acn son tratados por los pediatras y mdicos de familia de Atencin Primaria, limitando las derivaciones a consultas de dermatologa (y no siempre especficamente peditrica) a aquellos casos de acn ms graves (Fig. 1). Tambin

el 20% de los nios en el perodo neonatal (acn neonatorum, por paso transplacentario de andrgenos) y en los primeros aos de vida pueden desarrollarlo. La existencia de una alta concordancia en gemelos demuestra que existe una predisposicin gentica a padecer acn; incluso, alrededor de la mitad de los escolares con acn sus padres tambin lo presentan. La raza negra y japonesa muestra una incidencia menor que la raza blanca. Hasta hace bien poco, la poblacin general, e incluso gran parte del colectivo mdico, consideraba el acn como un pro-

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Frecuencia absoluta

FIGURA 1. Prevalencia de acn en un centro de salud de Atencin Primaria

Distribucin por edad y sexo 60 50 40 30 20 10 0

1 2 3 4 5 7 111213 1415 16 17 1819 20 21222324252627282930 31 32333435363738 3940414243 44 45 4748 505561 6264 6573 75 83

Masculino Femenino

Edad Fuente: C.S. Juan dela Cierva Getafe (Madrid). Fecha de corte: 31 agosto 2003

TABLA I. Tipos de lesiones acneicas

1. Lesiones no-inflamatorias Comedones cerrados (puntos blancos o microquistes) Comedones abiertos (puntos negros o barrillos) 2. Lesiones inflamatorias superficiales Ppulas Pstulas 3. Lesiones inflamatorias profundas Ndulos Quistes Mculas 4. Lesiones residuales Hiperpigmentacin Cicatrices

ceso fisiolgico, sin necesidad de terapia salvo en casos muy graves. La importancia que la concepcin actual otorga a la calidad de vida del adolescente con acn ha ido incrementando la iniciativa de los pediatras a tratar, incluso las formas ms leves de acn, en prevencin de posibles secuelas fsicas y psicolgicas. ETIOPATOGENIA Es una enfermedad inflamatoria crnica de la unidad pilosebcea que se caracteriza por la formacin de comedones, ppulas eritematosas, pstulas, ndulos, quistes y/o cicatrices. La patogenia del acn parece ser multifactorial, con distinta implicacin de los siguientes factores en cada paciente: a. Aumento de la secrecin sebcea.

b. Hiperqueratosis ductal. c. Colonizacin bacteriana por Propionibacterium acnes. d. Inflamacin secundaria. El exceso de secrecin sebcea y la hiperqueratosis ductal producen una obstruccin de los folculos sebceos y originan los comedones abiertos y cerrados. El acn no es un proceso infeccioso, pero s existe colonizacin de Propionibacterium acnes, que condiciona la aparicin de mediadores de la inflamacin. Existen adems otros factores que pueden agravar el acn, como son la menstruacin, la aplicacin tpica de productos muy grasos o la exposicin al cloro. En cambio, la dieta (chocolate, etc.) y el estrs emocional no han mostrado evidencias de influir sobre el acn. DIAGNSTICO Es de gran utilidad comenzar por una anamnesis detallada sobre: duracin y cambios en las lesiones, tratamientos previos y su efectividad (muchos pacientes ya se han automedicado), medicamentos y productos qumicos (anticonceptivos orales, alquitranes, clorados, corticosteroides, andrgenos...), as como, grado de aceptacin o afectacin psicolgica en el adolescente. En el abordaje diagnstico del acn, se deben considerar cuatro aspectos fundamentales: 1. Tipo de lesin: de predominio inflamatorio o no inflamatorio. 2 Gravedad: intensidad- estadio de las lesiones.

3. Extensin: afectacin de cara, pecho y/o espalda. 4. Factores asociados. Tipo de lesin El acn es un trastorno polimorfo, en el que pueden aparecer distintos tipos de lesiones al mismo tiempo o evolutivamente. Se diferencian dos tipos de lesiones: inflamatorias y no inflamatorias (Tabla I). El comedn cerrado o punto blanco es una lesin puntiforme, microqustica y blanquecina o del color de la piel en la que no se aprecia el orificio folicular. Representa una dilatacin del conducto pilosebceo por la obstruccin ductal. Los comedones cerrados o microquistes son las lesiones acneicas ms frecuentes en los pberes. El comedn abierto o punto negro constituye una lesin plana o levemente sobreelevada, de menos de 3 mm de dimetro habitualmente, y abierta al exterior con un tapn crneo central marrn o negro (por el depsito de melanina). Su contenido es duro y seco (Fig. 2). La ppula se presenta como una lesin sobreelevada, eritematosa y sin acmulo de lquido visible. Su tamao oscila entre 1-5 mm de dimetro y es levemente dolorosa a la palpacin, al tratarse de una lesin inflamatoria. Habitualmente, se origina a partir de un comedn abierto y raramente de un comedn cerrado.

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La pstula es una lesin derivada de la ppula, pero ms blanca y profunda, con un punto purulento central que se deseca en pocos das. Puede evolucionar a mculas o cicatrices residuales (Fig. 3). Los ndulos son lesiones inflamatorias profundas, dolorosas, recubiertas de piel normal o eritematosa (Fig. 4). Los quistes, de tamao variable y contenido purulento, suelen evolucionar a la formacin de cicatrices. Las cicatrices pueden ser deprimidas o hipertrficas (queloides). Son tpicas del acn ndulo-qustico. Habitualmente, se localizan en pecho y espalda (en forma de mculas atrficas) y en el ngulo mandibular. Tambin es frecuente una pigmentacin postinflamatoria crnica residual (Fig. 5). Finalmente, es importante realizar el diagnstico diferencial con las reacciones acneiformes, las cuales suelen ser monomorfas y no presentan puntos negros. Oros posibles diagnsticos diferenciales se recogen en la tabla II. Gravedad - estadio de las lesiones (Tabla III) Es muy importante registrar en la historia clnica la intensidad del acn en el momento del diagnstico, lo cual permitir realizar una valoracin mucho ms precisa de la respuesta al tratamiento y su evolucin. Extensin El acn afecta casi fundamentalmente a la cara (99%), pero tambin a la espalda (60%) y pecho (15%). Por tanto, no debemos limitarnos a la inspeccin facial nicamente. Factores asociados Existen algunas variantes clnicas de acn secundarias a factores exgenos: Acn excoriado: suelen ser mujeres con trastornos psicolgicos que pinzan su piel exacerbando incluso las lesiones ms leves. Erupciones acneiformes por frmacos: corticoides orales y tpicos (acn esteroideo), andrgenos, fenitona, fenobarbital, isoniacida, rifampicina y otros. Alteraciones endocrinas: sndrome del ovario poliqustico, sndrome de

Cushing y sndrome adrenogenital pueden inducir acn. Acn exgeno: por cosmticos, aceites, alquitranes, hidrocarburos clorados e incluso traumatismos (acn mecnico). ABORDAJE TERAPUTICO DESDE ATENCIN PRIMARIA Una terapia pactada y consensuada con el propio adolescente incrementar el grado de adhesin teraputica y por tanto las posibilidades de xito. El tratamiento del acn debe ir dirigido a corregir los factores etiolgicos implicados; es decir, regular la secrecin sebcea, evitar la obstruccin folicular y formacin de comedones y eliminar la proliferacin bacteriana y la inflamacin. El enfoque teraputico ha de ser individualizado, considerando la forma clnica del acn y su gravedad, las circunstancias sociales del paciente, edad, sexo y la percepcin de la enfermedad por parte del adolescente. Una terapia pactada y consensuada con el propio adolescente incrementar el grado de adhesin teraputica y por tanto las posibilidades de xito. As pues, el pediatra del Equipo de Atencin Primaria representa el especialista ms accesible e idneo para atender la mayora de los casos de acn juvenil; realizando un abordaje diagnstico-teraputico precoz y con un estrecho seguimiento evolutivo que garantizar unos resultados satisfactorios, minimizando la posibilidad de secuelas fsicas y/o psicolgicas. Medidas generales: Explicar al paciente claramente la naturaleza de la enfermedad, los posibles efectos adversos de la terapia y su duracin habitualmente prolongada, para evitar las expectativas a corto plazo y el abandono teraputico. Detectar posibles factores agravantes o predisponentes (medicamentos, sustancias qumicas...). Desaconsejar la manipulacin de las lesiones e insistir en una adecuada limpieza e higiene cutnea. Evitar el uso de cosmticos comedognicos (cremas, lociones, geles, maquillajes...) y recomendar como alternativa interesante los cosmticos libres de grasa (oil-free).

FIGURA 2. Comedones

FIGURA 3. Ppulo-pstulas

FIGURA 4. Ndulos y quistes

FIGURA 5. Cicatriz (queloide)

Tratamiento tpico El tratamiento tpico es el pilar fundamental en el que se debe basar el manejo del acn en Atencin Primaria. Est indicado en formas leves y moderadas, tanto no inflamatorias como in-

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TABLA II. Diagnstico diferencial de acn

Roscea: ms frecuente en mayores de 30 aos y se asocia con telangiectasias y eritema difuso Foliculitis y fornculo: frotis de cultivo con Staphylococcus aureus Sicosis de la barba: persistente seudo-foliculitis del rea de la barba, por incarnacin del pelo hacia dentro, en varones de raza negra Quistes de millium: son pequeos quistes de queratina, ms comunes alrededor de los ojos, que no tienen un punto central Dermatitis perioral: eritema y pequeas ppulas alrededor de la boca, zona nasolabial y, a veces, prpado inferior

TABLA III. Estadios del acn

Grado 0: pre-acn (se caracteriza por una hiperqueratosis folicular) Grado 1: comedones y ppulas (acn comednico) Grado 2: ppulas y pstulas superficiales Grado 3: pstulas profundas y ndulos Grado 4: ndulos y quistes (acn ndulo-qustico)

Perxido de benzoilo Es un agente oxidante con accin bactericida, comedoltica moderada y antiinflamatoria. Se comercializa en forma de pomada, gel, crema y solucin jabonosa a concentraciones del 2,5, 5 y 10%. La reduccin de la inflamacin, su principal efecto, se consigue incluso a bajas concentraciones; por lo que, ante la falta de respuesta en acn leve o moderado, generalmente es preferible asociar otro anti-acneico comedoltico que incrementar la concentracin. Puede producir ocasionalmente eritema, descamacin o irritacin (peeling) y el 1-2% pacientes presentan dermatitis alrgica de contacto. Inicialmente, se aplica una vez al da, y si se tolera bien dos veces al da; aunque es conveniente no aplicarlo simultneamente con otros preparados tpicos para evitar irritaciones. Conviene advertir al paciente que el perxido de benzoilo puede decolorar el cabello y la ropa. cido azelaico Es un inhibidor competitivo de la conversin de testosterona en 5-dehidrotestosterona. Tiene efecto bactericida (sobre P. acnes y S. epidermidis) y queratoltico. Se aplica al 20% y puede producir irritaciones (aunque con menor frecuencia que el perxido de benzoilo) y excepcionalmente fotosensibilizacin. Alfa-hidroxicidos Son cidos orgnicos naturales (cido gliclico, lctico, ctrico, mlico...) que rompen la cohesin de los queratinocitos y producen un efecto peeling superficial. Indicados sobretodo en acn comedognico. El ms utilizado es el cido gliclico al 5 y 10% en crema, gel o solucin, 1-2 veces diarias. Sus efectos irritantes son escasos. Retinoides tpicos Son derivados naturales o sintticos de la vitamina A. En Espaa, se comercializan el cido retinoico al 0,025, 0,05 y 0,1%, la isotretinona y el adapaleno (este ltimo con actividad retinoide-like). Su efecto fundamental es anti-comedognico, evitando la formacin del tapn crneo en el canal folicular. Los retinoides estn indicados especialmente en el acn de predominio comedognico y ppulo-

pustuloso leve. Pueden combinarse con antibiticos tpicos a diferentes horas del da. Suelen tardar en mostrar resultados de 6 a12 semanas y adems se debe advertir al paciente que su acn puede empeorar inicialmente. Sus efectos adversos ms comunes son semejantes a una quemadura solar leve (irritacin local, sequedad, quemazn y eritema). Para minimizarlos, especialmente en pacientes con piel muy sensible, se pueden usar inicialmente cada 2-3 noches, incrementando la frecuencia hasta una aplicacin diaria. Tambin, pueden producir fotosensibilidad, por lo que se debe recomendar su aplicacin nocturna, utilizar fotoprotectores y evitar la exposicin solar. Los retinoides son teratognos y estn contraindicados durante el embarazo. En aquellas mujeres en edad frtil que reciban dicha terapia se recomendar utilizar un mtodo de anticoncepcin efectivo. Antibiticos tpicos Adems de su efecto bacteriosttico o bactericida frente a P. Acnes, tienen un efecto antiinflamatorio directo. Son tiles en las formas leves y moderadas de acn inflamatorio, pero son poco eficaces en los comedones no-inflamatorios. Eritromicina al 2% y clindamicina al 1% son los antibiticos tpicos ms ampliamente utilizados, ya que las tetraciclinas pueden manchar la piel y la ropa de amarillo. Pueden usarse 1 2 veces al da, pero suelen obtenerse mejores resultados si se aplican 1 vez al da en combinacin con perxido de benzoilo u otros agentes queratolticos. Otros agentes tpicos El lavado con un jabn suave o un limpiador antes de la aplicacin de los preparados tpicos contribuye a eliminar el exceso de sebo superficial y los detritus celulares, actuando como agentes coadyuvantes en el tratamiento del acn. Los mejor tolerados son los jabones neutros o cidos. La higiene facial conviene realizarla dos veces diarias. Los preparados que contienen sulfuros y cido saliclico presentan habitualmente una eficacia inferior al resto de tratamientos tpicos ms modernos. Sin embargo, el cido saliclico puede ser una opcin en algunos pacientes con acn co-

TABLA IV. Principales tratamientos tpicos antiacneicos

No inflamatorias Retinoides tpicos / Adapaleno Perxido de benzoilo Alfa-hidroxicidos Inflamatorias Perxido de benzoilo cido azelaico Antibiticos tpicos

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flamatorias. Las principales opciones de terapia tpica se recogen en la tabla IV. La eleccin de la formulacin (presentacin) viene determinada por el tipo de piel y preferencias personales: gel o solucin para pieles grasas, crema para secas y locin para grandes superficies. La aplicacin debe realizarse sobre todo el rea afecta, no slo sobre las lesiones. Algunos tratamientos tpicos pueden ser irritantes inicialmente, produciendo sequedad cutnea que puede minimizarse con una crema hidratante no comedognica, oil-free. Conviene utilizar una concentracin baja del principio activo durante los primeros das, indicando al paciente lavar la zona aplicada al cabo de algunas horas. La tolerancia de la piel va aumentado con tiempo.

medoniano que no toleran los retinoides. Los limpiadores abrasivos y el frotado vigoroso estn contraindicados, ya que pueden agravar el acn, promoviendo el desarrollo de lesiones inflamatorias. Tratamiento sistmico El tratamiento sistmico del acn est indicado en las formas inflamatorias intensas y en aqullas en las que no hay una respuesta adecuada al tratamiento tpico. Antibiticos orales Son efectivos en el acn inflamatorio, pero no en el comedoniano puro, ya que no inhiben la secrecin sebcea ni alteran la composicin del sebo. Tienen efecto bacteriosttico y contribuyen a inhibir la quimiotaxis de neutrfilos, generando un efecto antiinflamatorio. Se reservan generalmente para las formas severas, debido al desarrollo de resistencias y por sus potenciales efectos adversos sistmicos. Sus posibles indicaciones son: Fracaso o falta de aceptacin del tratamiento tpico en acn leve y moderado; Si la afectacin de hombros, pecho o espalda dificulta la aplicacin tpica; o Si existe riesgo elevado de cicatrices o cambios pigmentarios. Las resistencias a los antibiticos se estn incrementando en todo el mundo. La eritromicina es la primera en frecuencia e incluso muchas de estas cepas tambin son resistentes a clindamicina. La resistencia a tetraciclinas es menos comn, pero si la presentan suele ser cruzada con doxiciclina. Sin embargo, existen escasas evidencias de que el fracaso teraputico sea ms frecuente cuando existen cepas con resistencia in-vitro demostrada, dado que la eficacia clnica de los antibiticos ha demostrado ser mayor que la respuesta in vitro; por tanto, no estn indicados estudios microbiolgicos de rutina. La ausencia de respuesta tras 2 meses de terapia o el empeoramiento del acn puede indicar la aparicin de resistencias bacterianas o, ms raramente, el desarrollo de una foliculitis por Gram-negativos (Proteus, Enterobacter, Pseudomona o Klebsiella). En general, se debe esperar 2 meses antes de asumir un fracaso teraputico. Aunque an es discutido, parece re-

comendable mantener la terapia antibitica oral al menos 6 meses, si la respuesta clnica es favorable. Algunos autores recomiendan ciclos de antibiticos orales de 6 meses hasta conseguir la respuesta mxima, seguido de un tratamiento tpico de mantenimiento con perxido de benzoilo o retinoides (para reducir las posibles cepas resistentes). No obstante, sern necesarios ms estudios para determinar las mejores opciones teraputicas y su duracin. Tetraciclinas: son los antibiticos de eleccin, aunque estn contraindicados en gestantes o mujeres con expectativas de embarazo y en nios menores de 10 aos, pues producen alteraciones seas y pigmentacin dentaria. Los ms utilizados son doxiciclina y minociclina, a dosis de 100 mg/da, mantenidos 2-3 meses y despus se reduce dosis segn respuesta clnica. Como efectos adversos, pueden producir fotosensibilidad, pigmentacin dentaria e hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebri). La minociclina, adems, causa trastornos gastrointestinales, vmitos, cefalea, mareos, vrtigos y ataxia. Tpicamente, produce pigmentacin azulada de las cicatrices previas de acn y ms raramente coloracin negruzca de la piel sana y mucosas. La doxiciclina no produce pigmentacin cutnea ni alteraciones vestibulares y presenta similar eficacia clnica. Eritromicina: es de segunda eleccin en caso de intolerancia, alergia o falta de respuesta a tetraciclinas. Se emplea a dosis de 1 g/da, repartida en dos tomas, reduciendo la dosis segn respuesta. Tiene menor eficacia que las tetraciclinas y causa frecuentes molestias gastrointestinales. Una alternativa sera la Josamina, macrlido con espectro de accin y efecto teraputico similar. Retinoides orales: isotretinona El cido 13 cis-retinoico es un derivado de la vitamina A cuya accin radica en reducir significativamente la secrecin sebcea, la cornificacin ductal y la inflamacin. El efecto sebosttico y comedoltico de la isotretinona persiste durante

aos despus de suspender el tratamiento, consiguiendo en muchos pacientes remisiones completas durante aos. La posologa empleada es de 0,5-1 mg/kg/da segn la gravedad y localizacin del acn, hasta alcanzar una dosis total acumulada de 120 mg/kg. De hecho, recientes investigaciones parecen demostrar que dosis totales acumuladas superiores a 120 mg/kg se asocian a una alta tasa de curacin del acn sin recadas. La duracin del tratamiento suele ser de 4-6 meses, aunque algunos pacientes precisan hasta 10 meses de terapia para conseguir una remisin. La isotretinona constituye un tratamiento muy eficaz en casos de acn intenso, acn moderado resistente a otros tratamientos y aqullos con gran tendencia a formar cicatrices. Es necesario realizar una minuciosa seleccin de los pacientes a tratar, dado que los efectos secundarios son numerosos: pseudotumor cerebri (contraindica su asociacin con tetraciclinas), cefaleas, polialtralgias, mialgias, fotosensibilidad y sequedad cutnea, hemeralopia, vulvitis, depresin, elevacin de los niveles de colesterol y triglicridos (no suele ser necesario reducir dosis ni suspender tratamiento) e hipertransaminasemias. Es recomendable realizar una analtica que incluya colesterol, triglicridos y transaminasas al inicio del tratamiento y despus de un mes. El principal inconveniente de la isotretinona oral es su elevada teratogenicidad, por que se debe realizar un test de embarazo inicialmente y no comenzar el tratamiento hasta el da 2 del siguiente perodo. Las mujeres en edad frtil debern tomar anticonceptivos orales antes del inicio de la terapia y mantenerlo hasta 2 meses despus de suspenderla, ya que el efecto teratgeno persiste un mes despus de suspender la isotretinona. A pesar de su elevado coste, los retinoides orales han demostrado ser altamente efectivos y rentables a largo plazo, e indudablemente han supuesto una verdadera revolucin en el tratamiento del acn. Tratamiento hormonal De eleccin en adolescentes con acn e hiperandrogenismo (sndrome del ovario poliqustico, sndrome SAHA: seborrea, acn, hirsutismo, alopecia andro-

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gentica femenina) y tambin en aqullas sin respuesta clnica tras 3 meses de terapia antibitica, aunque no presenten alteraciones hormonales detectables. Se utiliza el acetato de ciproterona asociado a estrgenos (etinilestradiol), con el objetivo de frenar la accin andrgnica a nivel perifrico. Solo est indicado en mujeres >15 aos y con 2 aos de menarquia, al menos. Corticoides orales Los corticoides orales estn indicados como coadyuvantes en el tratamiento del acn en lo siguientes supuestos: Cuando el estudio hormonal confirma una elevada liberacin de andrgenos suprarrenales (se administrarn a bajas dosis). Y en el acn grave con afectacin del estado general (a dosis altas y ciclos cortos para reducir el componente inflamatorio del acn ndulo-qustico o del acn fulminans). CRITERIOS DE DERIVACIN Si bien la mayora de los pacientes con acn se pueden manejar en el mbito de la Atencin Primaria, es obvio que algunos casos se deben derivar al especialista en dermatologa. Atendiendo a las recomendaciones del National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2001), los criterios consensuados de derivacin del paciente acneico seran lo siguientes: Formas severas, tales como acn fulminante o foliculitis por Gram-negativos. Formas ndulo-qusticas que se puedan beneficiar de isotretionina oral. Grave repercusin social o psicolgica, como el miedo patolgico a la deformidad (dismorfofobia). Riesgo o desarrollo de cicatrices a pesar de las terapias de primera lnea. Formas moderadas con ausencia de respuesta al tratamiento, que incluyan 2 ciclos de antibioterapia oral de al menos 3 meses cada uno, siendo el propio paciente quien probablemente mejor valore este fracaso. Sospecha de trastorno endocrinolgico subyacente (sndrome del ovario poliqustico) que precisen estudios complementarios y valoracin. Dudas diagnsticas.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Bonet R. El acn: qu es y cmo combatirlo. Offarm, 08 2002; 21: 92-100. Disponible en: http://db2.doyma.es/pdf/ 4/4v21n08a13035869pdf001.pdf Artculo de dermocosmtica desde el prisma farmacutico, con inters sobre todo en lo referente a los cuidados generales de la piel acnica. 2.*** Bveda E, Dez B, Fernndez M, Fernndez P, Garea N, Hidalgo E, et al. Acn. Farmacia profesional, 10 2001; 15: 52-68. Disponible en: http://db2. doyma.es/pdf/3/3v15n10a13021203pdf0 01.pdf Protocolo de atencin farmacutica muy interesante, porque presenta algoritmo de derivacin al mdico, excelentes y exhaustivas tablas de productos de dermofarmacia, presentaciones, interacciones, embarazo y lactancia. 3.* Buenda-Eisman A, Ruiz Villaverde R. Acn: diagnstico y tratamiento. Medicine, 89 2002; 08: 4791-6. Disponible en: http://db2.doyma.es/pdf/62/62v08n89a 13040385pdf001.pdf. Correcta revisin del tema de un nivel muy asequible. 4.* Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2003. Revisin Cochrane sobre el uso de espironolactona frente a placebo o en combinacin con esteroides en el hirsutismo y/o acn. La eficacia del tratamiento para el acn vulgaris no puede ser determinado debido a las poblaciones pequeas de la muestra implicadas en los ensayos. Su valor en prctica clnica es difcil de determinar a partir de la investigacin actualmente disponible. Poca repercusin en Atencin Primaria. 5.*** Finnish Medical Society Duodecim. Acne. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2001 Apr 30. Various p. Resumen en The National Guideline Clearinghouse [consultado 23/12/2003]. Disponible en: http://www. guideline.gov/summary/summary.aspx?ss =15&doc_id=3389&nbr=2615&string=ACNE Gua clnica de recomendaciones con niveles de evidencia. El resumen es de libre acceso en internet. Propone el tratamiento de las cicatrices acneicas mediante abrasin o lser (nivel D) slo cuando la actividad de la enfermedad haya concluido totalmente. 6. *** Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2003.

Revisin Cochrane sobre la seguridad y eficacia de la minociclina en el acn vulgar. Sus conclusiones indican que es probable que sea un tratamiento eficaz para el acn moderado; pero no encontraron ninguna evidencia para justificar su uso en primera lnea de tratamiento, basndose en su mayor coste y las preocupaciones que todava sigue habiendo sobre su seguridad. Su eficacia en comparacin con otras terapias del acn no puede ser determinada con fiabilidad debido a la pobre calidad metodolgica de los ensayos y de la falta de medidas del resultado comparables. Destaca la falta de ensayos con buena calidad sobre el acn en general, animando a su realizacin y divulgacin. 7.*** Grimalt R. Acn. En: Moraga F, editor: Protocolos de Dermatologa (I) 2002. [consultado 30/01/2004]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/dermatologa/uno/acne.pdf Protocolo on-line en la web de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), sencillo y claro, con gran utilidad prctica. 8.** Jordan RE, Cummins CL, Burls AJE, Seukeran DC. Laser resurfacing for facial acne scars (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2003. Revisin Cochrane sobre el tratamiento de cicatrices faciales acneicas mediante lser. La falta de evidencia de estudios de buena calidad no permite extraer conclusiones sobre su eficacia. Se necesitan urgentemente comparaciones entre el lser de dixido de carbono versus el Erbium: Yang mediante estudios controlados aleatorizados. 9.*** Practical Support for Clinical Governance (PRODIGY) Guidance. Acne vulgaris. 2003 [consultado 30/01/2004]. Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=acne vulgaris Gua de Prctica Clnica del Therapy Guidelines and Audit Sub-committee of the British Association of Dermatologists, actualizada en febrero de 2003. Magnfica revisin sobre el acn vulgar, con metodologa basada en la evidencia, clara y concisa. Adems de la exhaustiva revisin de las diferentes posibilidades teraputicas, destacamos las guas de manejo de los diferentes escenarios (leve, moderado, severo y mujeres con terapia hormonal). Imprescindible. 10.* Torrelo A, Zambrano. Frecuencia de las enfermedades cutneas en una consulta monogrfica de Dermatologa Peditrica (1990-1999). Actas Dermo-Sifiliogrficas 2002; 93: 369-78. Segn los autores, presentan la serie ms amplia y de mayor duracin de la literatura en lo que concierne a la frecuencia relativa de las enfermedades cutneas en una consulta de dermatologa peditrica. El eccema fue el grupo diagnstico ms frecuente. El acn se incluy en el grupo que ocup el quinto lugar. No obstante probablemente presenta un grave sesgo de seleccin.

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Caso clnico
Madre de una adolescente de 14 aos que acude a consulta sin la nia solicitando recetas de DIANE 35 DIARIO (ciproterona-etinilestradiol) para continuar tratamiento antiacneico prescrito por el dermatlogo. En la revisin de la historia clnica, destacan: antecedentes familiares: madre mastopata fibroqustica, hermano de 17 aos que ha sido tratado con ROACUTAN (Isotretonona). Antecedentes personales: 4 manchas caf con leche (una de ellas de 30 mm) estudiada en dermatologa peditrica: no presenta criterios de neurofibromatosis tipo I (TAC craneal, serie sea y valoracin oftalmolgica normales). En la revisin del nio sano a los 11 aos, la intensidad de su acn fue valorado en

un grado 0 (pre-acn), dndose recomendaciones sobre higiene facial. Hace 3 meses, presentaba acn comedoniano puro, instaurndose tratamiento tpico con perxido de benzoilo al 5% (2 aplicaciones diarias). Se concierta una cita para valorar la situacin actual de la paciente. En la exploracin fsica, se aprecian comedones abiertos y cerrados en frente y nariz, con ppulo-pstulas superficiales de distribucin predominantemente en la zona de la barba (Fig. 6). No presenta afectacin de pecho ni espalda. Aporta informe del dermatlogo donde se indica si inflamacin: isotrex-eritromicina (isotretinona + eritromicina tpicas): 1 aplicacin /12h. En la anamnesis, la paciente reconoce no haber utilizado este ltimo medicamento, por considerar que no tena inflamacin y adems desco-

FIGURA 6. nocer la posibilidad de combinar ambos medicamentos. Tambin refiere que su acn no ha mejorado en el ltimo de mes desde que toma anticonceptivos. Tiene prevista nueva revisin en un mes en consultas de dermatologa.

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ALGORITMO: ORIENTACIN DIAGNSTICOTERAPUTICA DEL ACN EN ADOLESCENTES

ORIENTACIN DIAGNSTICO-TERAPUTICA DEL ACN EN ADOLESCENTES

ACN LEVE-MODERADO

INFORMACIN Y MEDIDAS GENERALES (higiene, cuidados, medicaciones)

INFLAMATORIO (ppulo-pustuloso)

NO INFLAMATORIO (comedoniano)

PERXIDO DE BENZOILO Antibiticos tpicos cido azelaico

RETINOIDES TPICOS Alfa-hidroxicidos Perxido de benzoilo

Ausencia de respuesta Riesgo cicatrices reas extensas (pecho, espalda)

ACN INFLAMATORIO GRAVE

ANTIBITICOS ORALES Doxiciclina Alternativa: eritromicina

DERIVACIN ESPECIALIZADA

Ausencia de respuesta

RETINOIDES ORALES Isotretionina

Eleccin en ovario poliqustico

ANTICONCEPTIVO ORAL Ciproterona

Afectacin estado general

CORTICOIDES ORALES

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